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CAPÍTULO IV

ATENCION MÉDICA

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INTRODUCCIÓN La magnitud, trascendencia y posible impacto social de una pandemia de influenza vislumbra un grave problema de salud pública que representa un gran reto para el sistema nacional de salud. Este momento de prepandemia, representa la gran oportunidad de planear una respuesta sectorial organizada, establecer alianzas, comunicación y coordinación, unificar, difundir y consolidar la aplicación de los criterios de atención médica que han sido elaborados por expertos de nuestras instituciones de salud, tomando en cuenta la experiencia y el estado actual del conocimiento, con el fin de que sea un modelo o guía interinstitucional que facilitará el desempeño, la optimización de los recursos humanos, materiales y de equipamiento de toda unidad de atención médica, al identificarse en cualquiera de los niveles del sistema; al aplicar el sistema de clasificación de pacientes y medidas de atención médica, acciones que por sí mismas brindan beneficios, al lograr la sistematización de la operación asistencial y al establecer los mecanismos para asegurar la provisión de insumos y de los recursos humanos calificados en caso de necesidades extraordinarias. IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN MÉDICA Una vez iniciada la pandemia la atención médica toma prioridad dentro de las acciones de respuesta inmediata, si bien no existe un tratamiento específico, el diagnóstico oportuno, las acciones terapéuticas tendientes a limitar las complicaciones y el contagio, serán los principales coadyuvantes para mitigar el impacto directo a la salud de la población afectada, y tratar de abatir al máximo posible la mortalidad, y favorecer la rehabilitación hasta su reintegración social.

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JUSTIFICACIÓN Con los antecedentes mencionados arriba, si consideramos las proyecciones hechas por expertos es posible que seamos rebasados en la capacitad de atención médica instalada, a nivel nacional contamos con 78,643 camas censables (dirección general de información en salud, México 2005), 157,385 médicos en contacto con pacientes y 202,565 enfermeras (no incluye privados ni cruz roja). A continuación se muestra el posible impacto que podría tener una próxima pandemia de influenza en México, calculado mediante un modelo matemático con el uso de parámetros de la pandemia de 1918.

Impacto posible de una próxima pandemia en México

• Actividad pandémica: 8 semanas • 25% de la población infectada • Población con alto riesgo de complicaciones: 17%

Cuadro 1. Proyección enfermedad y de muertes en pandemia de influenza, con el uso de modelo matemático y datos de la pandemia de 1918.

Resultados con 25 % de infectados

Escenarios Consultas Número de

Hospitalizaciones Defunciones esperadas

Mínimo 11,798,789 80,727 21,522

Máximo 20,710,591 352,513 117,461

Cuadro 2. Utilización esperada de servicios y posibles defunciones en escenarios mínimo y máximo, con base el cálculo de infección en el 25% de la población.

Impacto en los servicios de salud (25% de infectados)

Tiempo Capacidad

Hospitalaria (%) Capacidad UCI (%)

Capacidad en ventiladores (%)

Primer semana 278 262 68

Semana 5 (pico máximo)

912 1220 269

Cuadro 3. Utilización esperada de servicios hospitalarios y posibles defunciones en escenarios mínimo y máximo, durante la primera semana y la semana de pico máximo. Fuente: Ejercicio de Modelaje Matemático CENAVECE 2006. Esto lleva implícito planear modificaciones de la infraestructura hospitalaria instalada, es decir reconversión hospitalaria, así como extender los servicios hospitalarios a otro tipo de instalaciones como escuelas, cines, etc., según sea necesario, y este es el momento en que

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podemos planear la organización y ejecución de estas acciones en forma coordinada entre las diferentes instituciones de atención a la salud en nuestro país.

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OBJETIVOS GENERAL Establecer las acciones prioritarias de preparación y respuesta de atención medica ante una pandemia de Influenza en humanos, a través del plan estratégico interinstitucional que permita coordinar la realización de las actividades médicas y epidemiológicas, dirigidas a limitar los daños a la salud pública. ESPECÍFICOS Involucrar a las Instituciones de Seguridad Social, a los Institutos Nacionales de Salud, a los Hospitales Federales de Referencia, a los Hospitales del Instituto de Salud del Estado de México y a los Servicios del Gobierno del Distrito Federal, los servicios estatales de salud y los servicios médicos privados a fin de unificar los criterios para la planeación y ejecución de acciones específicas de atención médica dentro del plan estratégico interinstitucional. Asegurar el cumplimiento de compromisos de coordinación interinstitucional en atención médica en su ámbito de responsabilidad. Disponer de un protocolo de atención médica para ser aplicado en forma rápida y eficiente en caso de surgir una pandemia de influenza para mitigar el daño a la salud de la población mexicana, limitar la mortalidad y facilitar la recuperación para realizar sus actividades cotidianas. Proporcionar al personal de atención a la salud, a nivel nacional, criterios estandarizados para diagnóstico y tratamiento de todo paciente que acuda a solicitar servicios médicos de urgencias con datos clínicos que sugieran influenza pandémica:

• Pacientes con síntomas sugerentes de influenza estacional, con enfermedad subyacente que pueda producir complicaciones.

• Pacientes con síntomas de influenza estacional o pandémica que pertenecen a grupos de riesgo.

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COORDINACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES SECTORES INVOLUCRADOS En la actualidad, los sistemas de salud requieren de ajustes y modificaciones ante nuevos factores de riesgo acordes con la vulnerabilidad que existe en el mundo, por lo que es imprescindible que la Secretaria de Salud, como órgano rector de este país, a través de la Dirección General Adjunta de Epidemiología, coordine las acciones del Grupo Interinstitucional, con el objeto de estar preparados con una plataforma homogénea de respuesta en salud que incluya una alerta temprana, respuesta rápida e información y seguimiento ante el surgimiento de influenza pandémica. Por lo tanto la etapa de prepandemia es la oportunidad para hacer diagnóstico situacional de recursos físicos, materiales, equipos, de personal en especial médico y paramédico, procesos de aseguramiento de abastecimiento de insumos, manejo adecuado de deshechos biológico infecciosos, revisar y reforzar procedimientos en el control de infecciones intrahospitalarias. Conocer y disponer de cada uno de los directorios de los comandos de respuesta rápida, de planear por cada unidad hospitalaria su propia estrategia operativa de respuesta, de reconversión hospitalaria, identificar recursos, difundir información, facilitar la capacitación en lo referente a la línea de atención médica, identificar posibles áreas para la ubicación de los centros de atención y aislamiento, así como los recursos necesarios (ver pagina 26), implantar el Triage para la correcta clasificación de prioridad de la atención en situaciones de sobredemanda de servicios. Organizar y planear simulacros tanto locales como interinstitucionales por regiones o a nivel nacional, que servirá no sólo de facilitar una respuesta rápida y expedita sino identificar áreas de oportunidad para mejorar acciones que redituaran beneficios también en otro tipo de contingencias al establecerse alianzas cada vez más firmes. Es importante identificar desde ahora las unidades hospitalarias que por sus características de funcionamiento, equipamiento, y personal puedan funcionar como Hospitales Centinela ante la pandemia de influenza, ya que serían los primeros en realizar las acciones de reconversión hospitalaria, al inicio de la pandemia en el país, por sus características de funcionamiento como hospitales generales, hospitales infantiles o pediátricos, de atención primordial a enfermedades respiratorias, y que cuenten con servicios de urgencias bien consolidados, así como servicios de terapia intensiva o intermedia. Al identificarse la transmisión de humano a humano a nivel mundial y en cuanto existan casos en México, la atención se centrará en la detección entre la población que presente infección aguda de vías respiratorias, a través de pruebas rápidas de diagnóstico, así como técnicas más sensibles y el aislamiento viral. Los aislamientos iniciales de influenza A con identificación del subtipo serán vitales para la confirmación de influenza pandémica; la documentación de un caso de influenza pandémica traerá como consecuencia la puesta en marcha de actividades específicas para el control de la diseminación del virus en la comunidad; particularmente las unidades de salud pondrán en marcha el plan de acción de contingencia, que incluye actividades de organización de una red de colaboración interinstitucional para influenza pandémica, el establecimiento y función de Comandos de Respuesta Rápida Integrada (CRRI). Aquí están involucradas todas las instituciones del sector salud, unidades privadas, áreas de seguridad y proveedores de insumos.

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TRIAGE El Triage es un sistema de clasificación en servicios de urgencias por niveles de prioridad que se puede describir de la siguiente forma: Prioridad: I; color rojo, estado crítico (requiere resucitación), II; color naranja, daños moderados y severos situación de emergencia, III; amarillo, daños ligeros o sin daños, situación de urgencia, IV; verde daños leves, sin urgencia, V; azul espera desarrollo de cuadro clínico, situación no urgente. Y la propuesta es como sigue: Esta forma de clasificar a los pacientes en niveles de prioridad permite optimizar los servicios que se brindan ante una gran demanda, con la identificación de quienes requieren sólo cuidados que pueden realizar en su domicilio, o bien observación intrahospitalaria y, en su caso, aplicación de medidas de supervivencia.

TIPO DE PACIENTES REFERENCIA TRATAMIENTO

PERSONAS SANAS DOMICILIO MEDIDAS GENERALES E

INFORMACIÓN

CUADRO RESPIRATORIO - NO INFLUENZA

DOMICILIO MEDIDAS GENERALES E

INFORMACIÓN

INFLUENZA SIN RIESGO DE COMPLICACIONES.

DOMICILIO MEDIDAS GENERALES E

INFORMACIÓN

INFLUENZA CON RIESGO DE COMPLICACIONES.

CENTRO DE ATENCIÓN Y

AISLAMIENTO SINTOMÁTICO Y ANTIVIRALES

INFLUENZA CON COMPLICACIONES

HOSPITALES COMPENSACIÓN DE

ENFERMEDAD Y

COMPLICACIONES INFLUENZA CON COMPLICACIONES SIN

POSIBILIDAD DE RECUPERACIÓN CAA/DOMICILIO CON TRATAMIENTO.

DEFUNCIÓN POR INFLUENZA MORGUE

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ALGORITMO DE MANEJO CLÍNICO TERAPÉUTICO DE INFLUENZA PANDÉMICA

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Manejo farmacológico hospitalario

Toma de muestras

Obtener muestras biológicas (en nasofaringe con aplicador o aspiración

en las primeras 72 horas de la enfermedad) para tipificación respectiva

Caso probable o confirmado de influenza

En lo posible tomar Muestra dentro de las primeras 48 horas o antes de iniciar el tratamiento

Dentro de las Primeras 48 horas posterior a la toma de muestras,* Deberá considerarse el inicio de antivirales

Terapéutica antiviral Adultos y niños >7 años Zanamivir inhalado 10 mg cada 12 horas

por 5 días Adultos: Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 días Niños (>1año): 15 kg = Oseltamivir 30 mg cada 12 horas por 5 días Niños (>3 años): 15-23 kg = Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5

Se agrega neumonía

SI

NO

Cuenta con estudio

microbiológico SI NO

Terapéutica antimicrobiana ** Adultos <65 años: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas por 7 a 10 días Adultos >65 años: Ceftriaxona IV 1 g cada 24 horas por 7 a 14 días Adultos: Meropenem de 0.5 a 1 g IV cada 8 horas por 7 a 10 días Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg cada 12 ó 24 horas por 7 a 10 días Niños: Meropenem IV de 20 mg/kg cada 8 horas por 10 días

Terapéutica antimicrobiana Infección por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae Adultos: Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12 horas por 5 días (máx. 4 g por día) Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/d dividir cada 12 horas por 7 a 10 días

Infección por Sthaphilococcus aureus Adulto: Vancomicina IV 500 mg c/ 6 horas (máx. 4 g por día) por 10 días Niños: Vancomicina IV 40 mg/Kg/d dividir cada 6 horas por 7 a 10 días

Evolución satisfactoria

Seguimiento Seguimiento

En su caso alta hospitalaria con tratamiento control domiciliario

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN MÉDICA USO DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES Y ANTIBACTERIANOS. La primer medida que deberá tomarse en cuenta ante la presencia de una pandemia de influenza, será la creación de una vacuna, dirigida contra el virus que se encuentra afectando a la comunidad; desafortunadamente se requiere la aparición de un primer caso de influenza pandémica para que se pueda desarrollar la primer vacuna, que en su momento tardará aproximadamente 3 a 4 meses. Ante esta situación los antivirales son la única medida médica para control de la influenza, y sobre todo que pueden estar disponibles desde el primer caso de pandemia. Se estima que el pico de enfermedad durante la pandemia ocurrirá a las 6 a 8 semanas. USO DE ANTIVIRALES EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO Y ADULTOS Para los casos que se encuentren dentro de las primeras 48 horas de inicio de los síntomas o de la exposición, deberá considerarse el inicio de antivirales, idealmente dirigidos contra el tipo viral presente durante la pandemia y con base en su patrón de susceptibilidad. Se considera que los inhibidores de M2 (rimantadina, amantadina) específicamente contra influenza A, pudieran no ser eficaces para el serotipo H5N1 que se espera durante la pandemia, debido a que registra altos porcentajes de resistencia, por lo que no son una recomendación de tratamiento y profilaxis durante la pandemia. Las recomendaciones actuales para profilaxis y tratamiento contra H5N1 son los inhibidores de neuraminidasa (Oseltamivir y Zanamivir) activos contra virus de influenza A y B, y con menor porcentaje de resistencia. Actualmente se reporta 5.7 % y únicamente contra el serotipo H1N1, que no se considera potencial causante de una pandemia. En otros países como Noruega se tiene reportado resistencia hasta de 66%. Estos inhibidores de neuraminidasa se encuentran disponibles en presentación oral e inhalada, para niños mayores de 1 año y adultos, si se administran dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas, se ha demostrado que acortan el período de la enfermedad, disminuyen las complicaciones, como neumonías bacterianas y exacerbaciones de enfermedades pulmonares previas. NEONATOS En el grupo de pacientes que incluye desde recién nacidos y hasta 12 meses de edad no se ha autorizado el uso de antivirales, debido a que se desconoce la eficacia y seguridad de los medicamentos, y existe dificultad en la vía de administración. Ante la presencia de un brote en una unidad de cuidados intensivos, por ser ésta la situación más frecuente, las recomendaciones más útiles son: prevención, como la vacunación o inicio de terapia antiviral temprana al personal de salud, a los contactos y familiares, seguir las precauciones estándares y de cuidados de gota y aérea, como son el lavado de manos, uso de guantes y cubrebocas, respectivamente; estas medidas logran disminuir la diseminación del virus. Por otro lado, existen datos de uso de amantadina en recién nacidos, sin embargo, esta medida se deberá individualizar valorando riesgo-beneficio y bajo la evaluación por un experto; los beneficios en el paciente pudieran ser mayores a los riesgo de administrar el tratamiento antiviral.

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USO DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES EN ADULTOS • Para los casos complicados que se encuentren dentro de las primeras 48 horas de

inicio de los síntomas, deberá considerarse el inicio de antivirales contra el tipo viral presente en el brote. Para los virus diferentes a los subtipos H5 y H7, podrá indicarse amantadina o rimantadina, 200 mg/día, por 3 a 7 días. En ancianos y en personas con falla renal, la dosis será de 100 mg/día por 3 días.

• Para los virus de subtipos H5 y H7 se utilizará Zanamivir (Relenza®) inhalado a 10 mg

cada 12 horas por 5 días, u oseltamivir (Tamiflu®) oral a 75 mg cada 12 horas por 5 días; en pacientes con depuración de creatinina menor de 30 mL/min, se administrarán sólo 75 mg cada 24 horas. El Zanamivir puede agravar el broncoespasmo en pacientes con asma y el oseltamivir puede ocasionar náusea y vómito, que puede moderarse cuando se administra junto con alimentos.

Uso de medicamentos antivirales en niños Para casos complicados y dentro de las primeras 48hrs de inicio de los síntomas puede indicarse:

• Zanamivir. Para el tratamiento en niños mayores de 7 años la dosis recomendada son 2 inhalaciones (blister de 5mg) 2 veces al día con 12 horas de diferencia.

• Oseltamivir. Dosis recomendada para mayores de 1 año por 5 días: o menor de 15kg/30mg/dos veces al día; o de 15 a 23kg/45mg/dos veces al día; o de 23 a 40kg/60mg/dos veces al día, y o mayores de 40kg/75mg/dos veces al día.

DESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES: Se encuentran autorizados dos tipos de antivirales anti influenza de acuerdo a su mecanismo de acción: inhibidores de la proteína M2 e inhibidores de la neuraminidasa (INA). A. Inhibidores de la proteína M2 Incluyen amantadina y rimatandina, las que han sido usadas por más de 40 años; son aminas tricíclicas simétricas que inhiben la replicación del virus de influenza a dosis bajas <1.0 mg/mL. El mecanismo de acción es la inhibición del canal iónico de la proteína M2 impidiendo la liberación del virus al citoplasma deteniendo así el proceso de replicación. Son activas sólo contra influenza A porque el virus de la influenza B no posee proteína M2, sino un substituto proteico llamado NB. La amantadina actúa en los subtipos H1N1, H2N2 y H3N2 y en el subtipo H5. Concentración: Se concentran mejor en el tracto respiratorio superior y a bajas concentraciones inhiben la función de canal de la proteína M2, con lo que impide la desenvoltura y el ensamblaje viral que sigue a la endocitosis. En el subtipo H7 inhibe sólo el ensamblaje viral. Resistencia: Puede alcanzar hasta un 30% de los pacientes que toman amantadina aparece alrededor de los 2 a 4 días después del inicio de la terapia; la resistencia se debe a cambios de aminoácidos de la proteína M2 que impiden la unión antiviral. La resistencia natural es rara pues ocurre en menos de 1% en la población general. La aparición de resistencia en pacientes inmunocomprometidos podría ser más frecuente debido a que tienen una mayor excreción prolongada del virus. Teóricamente se asume que habría un mayor riesgo de

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transmisión a sus contactos de cepas resistentes; no se ha documentado mayor virulencia de las cepas con resistencia a amantadina. La amantadina se absorbe en forma rápida y casi completamente, alcanzando su máxima concentración plasmática a las 2 horas; los niveles plasmáticos son mayores en ancianos por lo que el riesgo de toxicidad sería mayor. La rimantadina es casi completamente absorbida después de una dosis oral, pero su absorción es más lenta que amantadina, el tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima es el doble que amantandina y corresponde a la mitad de los niveles alcanzados por ésta. Toxicidad: Tanto amantadina como rimantadina son bien tolerados, especialmente en pacientes jóvenes y sanos; la amantadina estimula la liberación de catecolaminas, lo que explica los efectos colaterales en el sistema nervioso central como ansiedad, depresión, insomnio, confusión, enlentecimiento y mareo. En altas concentraciones plasmáticas pueden inducir alucinaciones y convulsiones. Los efectos adversos se relacionan con los niveles plasmáticos del medicamento y son más frecuentes en adultos mayores. La rimantandina tiene menos efectos adversos. La amantadina tiene además efectos anticolinérgicos, por lo que puede causar sequedad de boca y midriasis. Esta contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado no tratados, en hipertrofia prostática. Uso en el embarazo: Amantadina y rimantadina son fármacos que sólo deben ser usados si el beneficio potencial excede los riesgos para el feto. Eficacia: Tanto amantadina como rimantadina son efectivas para la prevención y tratamiento de enfermedad por influenza A. Múltiples estudios durante las epidemias de los años 1968-69 y 1978-79 demostraron la eficacia de Amantadina para prevenir infecciones por Influenza A, cuando se administró a poblaciones de riesgo por 3 a 7 semanas. La seroconversión fue reducida en 20 a 50 % mientras que la influenza clínica disminuyó en 70 y 90%. Estudios con rimantadina en Rusia demostraron tasa de eficacia similar. En niños la amantadina usada profilácticamente reduce en 50% la infección y entre 70-90% la enfermedad. Al ser usada como tratamiento reduce los síntomas, acorta la enfermedad en un día y reduce las complicaciones cuando es iniciada hasta 48 horas a partir del comienzo de los síntomas; también reduce el tiempo de excreción viral. B. Inhibidores de neuraminidasa (INA) En varios estudios clínicos realizados con los inhibidores de la neuraminidasa, se evidenció una reducción de 0.5 a 4 días de la duración de la enfermedad, y se observó que entre más temprana inicie el tratamiento, más días se acorta la enfermedad. A su vez se observó una reducción de la incidencia de influenza entre 68 y 92%. Los INA son oseltamivir y Zanamivir; actúan uniéndose al sitio activo de la neuraminidasa del virus influenza bloqueando su actividad y así las partículas virales no pueden ser liberadas de la célula limitando su capacidad de diseminación. Actúan en Influenza A y B, pero no en C porque no expresa la enzima. OSELTAMIVIR (Tamiflú) El fosfato de oseltamivir es una predroga que requiere hidrólisis por una estearasa hépática, para convertirse a su forma activa, carboxilato de oseltamivir, Se absorbe por vía

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gastrointestinal, pasando a la circulación el 75% en forma activa, tiene una vida media de 6-10 horas y se elimina más de 90% por vía renal. Su mecanismo de acción es inhibir la neuraminidasa, afectando la liberación de partículas virales. Efectividad en profilaxis: Post exposición: En adultos, su uso por 7 días, disminuyó la incidencia de enfermedad confirmada en 12%, contra 1% de los que recibieron placebo. En niños, su uso por 10 días, disminuyó la incidencia de enfermedad confirmada en 17%, contra 1.3% de los que recibieron placebo. Efectividad en tratamiento: En niños con diagnóstico clínico y confirmado, disminuyen de forma significativa los síntomas a 1.5 días de tiempo de enfermedad. La reducción en el tiempo de resolución de la enfermedad no logró significación estadística en el grupo de niños con asma bronquial. En adultos con diagnóstico clínico confirmado, reduce signos y síntomas 1.3 días, sin diferencia entre los que reciben 75 mg contra 150mg. Oseltamivir reduce el tiempo de retorno a actividades normales en 40% y ha demostrado también en algunos estudios reducción en la duración y severidad de la tos en 42%. En relación a las complicaciones post-influenza, oseltamivir reduce la incidencia de otitis media aguda en 50%, especialmente en menores de 5 años con un número necesario de tratar (NNT) de 5. En infecciones por Influenza B, oseltamivir demostró reducción de la mediana de la duración de síntomas pero no ha demostrado ser significativamente diferente a placebo en reducir el tiempo de resolución de enfermedad y retorno a las actividades normales. Para obtener resultados significativos oseltamivir debe ser iniciado antes de las 48 horas de iniciados los síntomas. Indicaciones de tratamiento: Se recomiendan estos criterios con base en estudios clínicos, doblemente ciegos, controlados, aleatorizados y comparativos, que mostraron disminuir por lo menos un día los signos y síntomas de la enfermedad. Adultos Se sugiere iniciar tratamiento ante la presencia de fiebre mayor a 37.7 °C, acompañada por al menos uno de los siguientes signos; tos, rinorrea o faringe hiperémica y al menos un síntoma sistémico: mialgias, escalofríos, sudoración, malestar general, o cefalea, cuando se tiene el conocimiento de que el virus de la influenza esta circulando en la comunidad.

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Niños mayores de 1 año Se recomienda iniciar ante la presencia de tos y coriza, con fiebre de al menos 37.7 °C y se tenga conocimiento de que el virus de la Influenza esta circulando en la comunidad, así como no tener más de 2 días de evolución de la enfermedad. No se ha demostrado eficacia del medicamento, si se administra 40 horas después de haber iniciado los síntomas. No se demostró que disminuya las complicaciones en pacientes con enfermedades de fondo como cardiopatía o enfermedades pulmonares. Resistencia: La resistencia a estos agentes se ha evaluado in vitro observándose el desarrollo de mutaciones de cadenas de aminoácidos de la neuraminidasa (NA) y la hemaglutinina (HA) viral. Las mutaciones de la HA, en cambio, ocurren cerca del sitio de la unión de los receptores de ácido siálico, debilitando la unión y haciéndola menos dependiente de la acción de NA. Las mutaciones de la NA afectan directamente la interacción con los inhibidores, lo que lleva a la disminución de su actividad. La resistencia a estos agentes es baja y transitoria, de aparición tardía durante el tratamiento (de 3 a 6 días). Es eliminada naturalmente y no hay evidencia de una mayor virulencia de estas cepas en humanos. Durante el periodo de influenza estacional de 2007-2008 a la fecha se encontró 5.7% de resistencia a oseltamivir, comparado con lo reportado en 2006-2007 que fue del 0.7%. Estos patrones se encontraron en los subtipos H1 N1. Hasta la fecha no se han observado en los subtipos H3N2 ni en virus de Influenza B. PRECAUCIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES Edad geriátrica Las dosis en estos pacientes son iguales a las recomendadas para los adultos. Falla renal Pacientes con depuración de creatinina mayor de 10 mL y menor de 30 mL /min., se administrarán de 30 a 75 mg cada 24 o 48 hrs, según la magnitud de la falla renal. En pacientes con diálisis peritoneal la dosis recomendada es 30 mg semanalmente. En pacientes con hemodiálisis se recomiendan 30 mg en días alternos después de ciclo de hemodiálisis. En el embarazo se considera categoría C. Puede ser utilizado durante el embarazo siempre y cuando el beneficio justifique el potencial riesgo del feto. Se ha demostrado también la presencia de la forma activa del oseltamivir en leche materna, igualmente se recomienda su uso sólo si el beneficio supera el riesgo potencial sobre el recién nacido. ESTA CONTRAINDICADO EN PACIENTES EN LOS QUE SE CONOZCA HIPERSENSIBILlDAD A LOS COMPONENTES DEL FARMACO.

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EFECTOS ADVERSOS Oseltamivir puede ocasionar náuseas y vómito hasta en 10% y trastornos neuropsiquiátricos, sobretodo en niños. Se ha documentado casos de epidermolisis tóxico necrótica, síndrome de Stevens Johnson, anafilaxia, eritema multiforme, recomendándose en estos casos la suspensión del fármaco. Se han observado trastornos neuropsiquiátricos sobre todo en niños; sin embargo, como parte de una enfermedad severa por influenza también se describe presencia de trastornos como delirium, alucinaciones, alteraciones del desarrollo, sobre todo en Japón, se han observado casos fatales en niños aún en ausencia de enfermedad grave. Hasta la fecha no se ha confirmado esta relación y se recomienda una vigilancia estrecha en los pacientes que reciben oseltamivir y que presentan trastornos neuropsiquiátricos. No se ha demostrado interacción con la vacuna trivalente inactivada. Sin embargo, con la vacuna de virus vivos, se recomienda no administrar oseltamivir dos semanas antes o 48 horas después de haber terminado el tratamiento, ya que podría interferir con la respuesta inmunitaria. Puede ser tomado con o sin alimentos. Dosis mayores a 1000 mg/día se han asociado con náuseas o vómito. La solución compuesta puede conservarse hasta 5 días a temperatura de 25 °C y durante 35 días conservada a 2-4 °C. Las cápsulas se pueden conservar a 25 °C. La suspensión, una vez constituida, deberá conservarse entre 2 y 4 °C. ZANAMIVIR (Relenza) Su mecanismo de acción es inhibir la neuraminidasa, afectando la liberación de partículas virales. Zanamivir es un fármaco que no está disponible para vía oral, únicamente en presentación inhalable. Se libera directamente al tracto respiratorio al momento de inhalar, del 10 a 20% de la droga activa alcanza el tejido pulmonar; el resto se deposita en la orofaringe. De 5 a 15% es absorbido, posteriormente eliminado vía urinaria. El efecto inhibidor inicia en 10 segundos, que es una ventaja ya que disminuye el riesgo de resistencia a los antivirales. El Zanamivir puede agravar el broncoespasmo en pacientes con asma; se recomienda evitar el uso en estos pacientes así como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Indicaciones y uso: Dirigido para el tratamiento de pacientes mayores de 7 años y adultos, con un cuadro clínico menor de 48 horas de evolución. Indicado para profilaxis en niños mayores de 5 años y adultos. No se recomienda para personas con enfermedades de la vía aérea como asma y EPOC.

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Para brotes en la comunidad se puede usar como profilaxis 10 mg, una vez al día por 28 días. Evitar su uso en pacientes con alergia a las proteínas de la leche. Los efectos adversos, que se han presentado en menos de 1 % de los casos, son fiebre, artralgias, escalofríos y sinusitis. Está contraindicado administrar Zanamivir simultáneamente y hasta dos semanas después, de aplicar vacunas de virus vivos atenuados. Se administra inhalado; al hacer dos inhalaciones se administran un total de 10 mg. Al utilizarlo en niños se sugiere supervisión de un adulto por las dificultades para inhalar el fármaco. Si sé utiliza broncodilatador se recomienda utilizarlo antes de usar Zanamivir. No ha mostrado disminuir las complicaciones bacterianas. Durante el embarazo es categoría C, es decir se utilizará sólo si el beneficio supera el riesgo ocasionado en el feto. Las diferentes dosis y presentaciones se describen en los cuadros 1 y 2.

CUADRO 1. ESQUEMAS DE USO ANTIVIRALES DURANTE PANDEMIA DE INFLUENZA: TRATAMIENTO INICIAR EN LAS PIRMERAS 48 HORAS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS.

FARMACO FORMULACIÓN NIÑOS ADULTOS Mayores de 1 año: 4 mg/Kg/día. Dividir en 2 dosis durante 5 días Menores 15 Kg 30 mg c/12 hr

15 a 23 Kg 45 mg c/12 hr 10 caps

20 a 40 Kg 60 mg c/12 hr 20 caps 30 mg

Más de 40 Kg 75 mg c/12hr 10 caps

OSELTAMIVIR (Tamiflú) Roche

cápsulas 30, 45 y 75 mg (10 caps) Suspensión 60 mg/ 5 mL (33 mL) * Solución preparada especial: 6 mL = 75 mg

75 mg c/12 hr x 5 días ( 10 caps) o 5 mL cada 12 hr x 5 días (50 mL)

ZANAMIVIR (Relenza) GSK

Disco inhalador 5 mg por cada inhalación

7 años o más 2 inhalaciones cada 12 horas (cada inhalación 5 mg, son 10 mg cada 12 horas) Durante 5 días

2 inhalaciones cada 12 horas (cada inhalación 5 mg, son 10 mg c/12 hr). Durante 5 días

1 a 9 años 9 a 12 años 5-8 mg/Kg/día cada 24 hr o c/12 hr no exceder 150 mg/día Por 7 días o hasta 24 a 48 hr de desaparecer signos y síntomas

100 mg c/12 hr Por 7 días o hasta 24 a 48 hr de desaparecer signos y síntomas

AMANTADINA Symmetrol

Tableta 100 mg Suspensión 50 mg/5 ml

200 mg/día c/ 24 hr o 100 mg c/12 hr Por 7 días o a las 24 a 48 hr de desaparecer signos y síntomas

1 a 9 años mayores de 10 años 6.6 mg/Kg/día dividir en 2 dosis (Máximo 150 mg por día)

200 mg/día c/24 hr o

100 mg c/12 h

RIMANTADINA Flumadina

Tableta 100 mg Suspensión 50 mg/5 ml

No está aprobada por FDA para su uso en niños, pero sí existen datos publicados sobre su seguridad y eficacia Por 7 días o hasta 24 a 48 hr de desaparecer signos y síntomas

200 mg/día c/24 hr o 100 mg c/12 h Por 7 días o a las 24 a 48 hr de desaparecer signos y síntomas

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CUADRO 2. ESQUEMAS DE USO ANTIVIRALES DURANTE PANDEMIA DE INFLUENZA: PROFILAXIS. INICIAR PRIMEROS DOS DÍAS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

FARMACO FORMULACIÓN NIÑOS ADULTOS Mayores de 1 año: SE RECOMIENDA POR 10 DÍAS máximo. Menores 15 Kg 30 mg 1 vez al día 10 caps

15 a 23 Kg 45 mg 1 vez al día 10 caps

20 a 40 Kg 60 mg 1 vez al día 20 caps de 30

Más de 40 Kg 75 mg A vez al día 10 caps

OSELTAMIVIR (Tamiflú) Roche

Cápsulas 30, 45 y 75 mg (10 caps) Suspensión 60 mg/ 5 mL (33 mL) niños * Solución preparada especial: 6 mL = 75 mg

75 mg 1 vez al día x 10 días (10 caps) o 5 mL 1 vez al día x 10 días (50 mL)

ZANAMIVIR (Relenza)

Disco inhalador 5 mg por cada inhalación

5 años o mayores 2 inhalaciones 1 vez al día (cada inhalación 5 mg, son 10 mg cada 24 horas) Durante 10 días

2 inhalaciones 1 vez al día (cada inhalación de 5 mg, son 10 mg c/24 hr). Durante 10 días

1 a 9 años 9 a 12 años 5-8 mg/Kg/día cada 24 hr o c/12 hr no exceder 150 mg/día Por 7 días

100 mg c/12 hr Por 7 días

AMANTADINA Symmetrol

Tableta 100 mg Suspensión 50 mg/5 ml

200 mg/día c/ 24 hr o 100 mg c/12 hr Por 7 días

1 a 9 años mayores de 10 años 5 mg/Kg/día c/24 hr No exceder 150 mg

200 mg/día c/24 hr o

100 mg c/12 h

RIMANTADINA Flumadina

Tableta 100 mg Suspensión 50 mg/5 ml

200 mg/día c/24 hr o 100 mg c/12 h

( * ) La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha recomendado a países con dificultad para la integración de una reserva estratégica, la forma en polvo para reconstituir, que será útil para tratamiento y profilaxis. Los beneficios ofrecidos sobre las cápsulas de 75mg es que ésta solución es de bajo costo. En condiciones climáticas adecuadas, el polvo sin preparar puede tener una vida de 6-8 años, es de fácil administración una vez reconstituida. El fármaco se encuentra en contenedores de 7kg en forma de polvo. Una vez reconstituido el preparado de 5 ml es equivalente a 75mg. Se entregará en frascos de 50 ml que cubren un tratamiento completo de 5 días y profilaxis postexposición de 10 días para adulto. Se han realizado pruebas de farmacocinética, encontrando bioequivalencia de la solución de 5ml con las cápsulas de 75mg. Profilaxis: Ver cuadro 1. Los medicamentos deberán administrarse de forma continua durante la presencia de virus de Influenza A en la comunidad, por la exposición repetida e inadvertida con los casos o hasta que se garantice inmunidad posterior de la vacunación, que será hasta 14 días en los adultos o 21 días en niños o pacientes inmunocomprometidos, después de la aplicación de la misma. INDICACIONES DE LA VACUNA DURANTE PANDEMIA

1. Personas mayores de 65 años, con una o más condiciones de alto riesgo. 2. Personas de 6 meses a 64 años, con dos o más condiciones de alto riesgo. 3. Personas de 6 meses o mayores con antecedentes de neumonía, influenza u otras

condiciones de alto riesgo y antecedente de hospitalización en el año pasado. 4. Mujeres embarazadas. 5. Contactos de personas con inmunocompromiso o que no puedan recibir la vacuna por

falta de respuesta inmunitaria. 6. Contactos de niños menores de 6 meses. 7. Trabajadores de la salud y de áreas de cuidados intensivos. 8. Líderes clave del gobierno. 9. Fabricantes de vacunas y antivirales. 10. Trabajadores públicos que apoyan a servicios de emergencia durante la pandemia.

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INDICACIONES DE USO DE LOS ANTIVIRALES POSEXPOSICIÓN (PE) PROFILAXIS (PX) TRATAMIENTO (TX)

Grupos de riesgo Casos aprox

Plan

1 Hospitalizados (valorar) Tx X 5 días 2 Trabajadores de la salud y trabajadores públicos

con contacto directo con pacientes. (enfermeras, médicos, terapistas, químicos).

Tx X 5 días

3 Alto riesgo ambulatorios inmunocomprometidos (postransplantados, cáncer, tx esteroides, VIH, con diálisis) y embarazadas en 2º y 3er trimestre.

Tx X 5 días

4 Responsables de trabajar en la pandemia (fabricantes de vacunas y antivirales) policías, bomberos, líderes de gobierno.

Tx X 5 días

5 Pacientes alto riesgo y riesgo de hospitalización: niños de 1 a 2 años, mayores de 65 años.

Tx X 5 días

6 Personal que atiende, responsable, en caso de brote cerrado.

PE X 10 días

7 Trabajadores de salud: urgencias, cuidados intensivos, cuartos de diálisis.

Px X 42 días

8 Trabajadores de la salud y responsables de programa de pandemia sin contacto directo con los casos.

Tx X 5 días

9 Resto de la población. Recibirá únicamente tx 48 hrs después de iniciados los síntomas.

Tx X 5 días

10 Pacientes de alto riesgo ambulatorio

Px X 42 días

11 Otros trabajadores con contacto directo con los casos

Px X 42 días

Los grupos de alto riesgo o riesgo incrementado son: niños de 6 a 23 meses y mayores de 65 años y/o enfermedad subyacente: cardiópata y neumópata.

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USO DE ANTIVIRALES ANTIINFLUENZA EN SITUACIONES ESPECIALES Compromiso del sistema nervioso central: La complicación más grave es la encefalitis necrosante aguda (ENA), con una mortalidad de 30%. No se ha logrado aislar el virus en SNC, pero sí se ha detectado parte del genoma en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento de esta complicación es de soporte y requiere de manejo intensivo. La amantadina se ha usado en algunos casos por su buena biodisponibilidad y penetración al líquido cefalorraquídeo pero como hasta ahora el virus no ha podido aislarse del LCR y no se le han descrito propiedades antiinflamatorias de la amantadina, su uso no tiene una clara justificación. En los casos de ENA en Japón y EU se usó oseltamivir, pero tampoco se ha demostrado la presencia del metabolito oseltamivir carboxilato en el LCR después de la administración, lo que también genera controversias del beneficio de su uso. Con el uso de glucocorticoides iv e IgG en altas dosis disminuyó la mortalidad de 30 a 15 % en los casos descritos en Japón. USO DE INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA EN INDIVIDUOS TRASPLANTADOS Los pacientes trasplantados tienen un mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Los estudios de influenza realizados en transplantes renales, hepáticos y cardiacos han relacionado la infección con rechazo de injerto por lo que la prevención y manejo de la infección es muy importante, considerando que la inmunización no se indica a todos y que la vacuna genera un título de anticuerpos menor que la población general. El mayor riesgo lo presentan los trasplantados cardiacos al igual que los trasplantados de médula ósea en la etapa precoz del prendimiento del injerto. En transplantes renales las complicaciones descritas son neumonía y compromiso del SNC, con una mortalidad de 20% en estos últimos. En transplantados hepáticos se asocia a falla hepática y en pacientes con trasplantes de corazón-pulmón a neumonía y bronquiolitis obliterante. El virus de influenza en estos pacientes es capaz de desencadenar mecanismos de rechazo, con la estimulación de 1L-1, 1L-6, 1L-8 y TNF-a. La medida más importante es la prevención con el uso de vacunas inactivadas. Los casos de influenza deben tratarse con antivirales por un período de 10 a 14 días, sin embargo, no hay estudios aleatorizados ni controlados realizados en esta población. El uso profiláctico de antivirales en pacientes inmunocomprometidos no está bien estandarizado. Hay reportes de uso de oseltamivir en pacientes oncológicos durante 8 semanas, con buena tolerancia y eficacia. El uso de bloqueadores M2 e INA en inmunocomprometidos por períodos prolongados, genera aparición de resistencia cuya consecuencia epidemiológica no es conocida.

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USO DE ANTIVIRALES EN ESCENARIOS PREPANDÉMICO Y PANDÉMICO 1. Epidemias estacionales normales: los antivirales se consideran un apoyo importante a

la vacunación como estrategia para reducir la carga médica y económica de la enfermedad. Su uso puede reducir la duración de la enfermedad y la probabilidad de complicaciones que requieren tratamiento y posiblemente hospitalización. Menos segura debido a la carencia de estudios, es su capacidad de reducir complicaciones serias y mortalidad en grupos de alto riesgo, incluyendo ancianos y personas con enfermedad subyacente.

2. Cuando no se ha documentado transmisión humano-humano: en esta fase, los

antivirales serían utilizados para la profilaxis de personas, tales como cuidadores de aves de corral, con alto riesgo de exposición, protección de los equipos que investigan el brote, y el tratamiento temprano de personas sintomáticas. La profilaxis de grupos de alto riesgo se debe combinar con la administración de vacunas contra las cepas circulantes de virus de influenza para reducir el riesgo de combinación que sigue a la coinfección humana con los virus aviar y humanos.

3. Cuando la transmisión humano-humano se ha confirmado y es limitada: los

antivirales debieran ser administrados a los conglomerados de casos con el objetivo de evitar casos adicionales y prevenir o al menos retrasar la propagación. Si estos conglomerados son causados por un virus que no ha establecido una transmisión humano-a-humano eficiente, puede también limitar las oportunidades para que el virus mejore su transmisibilidad.

La indicación de antivirales como profilaxis, en ausencia de la disponibilidad de vacuna, debería estar enfocada en los siguientes grupos principalmente: � Población con factores de riesgo conocidos, como mayores de 65 años, diabéticos,

pacientes con enfermedades renales crónicas, cardiopatías o con enfermedad pulmonar crónica.

� En niños mayores de 6 meses y menores de 24 meses. � Personal de salud. � Brotes en lugares cerrados como asilos de ancianos.

4. En pandemias: En casos de una eventual pandemia el virus circulante por su alta capacidad de recombinación será influenza A, por lo que agentes como amantadina y oseltamivir estarían indicados. La limitante al uso masivo sería la disponibilidad de una cantidad suficiente.

En el caso específico del virus H5N1 se ha determinado la resistencia a la amantadina por lo que bajo esas consideraciones una pandemia debería considerarse al oseltamivir para el tratamiento. El uso profiláctico en términos de impacto en la comunidad no sería de utilidad si no puede ser recibido por un porcentaje importante de la población, pero sí estaría indicado en grupos de alto riesgo. Los grupos que deberían recibir tratamiento son aquellos que desarrollan influenza grave, es decir, las personas que requieran de hospitalización. Los grupos tradicionales de riesgo como niños menores de 2 años, adultos mayores de 65 años y pacientes con enfermedad crónica, no son los únicos que desarrollan enfermedad grave durante una pandemia de influenza sino que también se suman niños y

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adultos sanos debido a la virulencia del nuevo virus y a la ausencia de inmunidad en la población. Se espera que la tasa de incidencia semanal de influenza durante una pandemia sea de 500/100,000 habitantes, lo que significa que aproximadamente 75,000 personas consultarían semanalmente por síntomas de influenza. Si el virus circulante es sensible tanto a amantadina como a oseltamivir deberá preferirse la primera por su costo. En caso de no contar con una cantidad importante de amantadina, la estrategia ideal para reducir el impacto de la pandemia sería el uso profiláctico, especialmente en niños que son los responsables de la diseminación a adultos, reduciéndose la transmisibilidad y la posibilidad de generar resistencia viral.

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ANTIBACTERIANOS DE PRIMERA LÍNEA EN ADULTOS. El uso de antibióticos debe reservarse para los pacientes en que aparece neumonía bacteriana secundaria. El inicio del tratamiento debe preferentemente estar precedido de la toma de una muestra de las secreciones respiratorias para la coloración de Gram y el cultivo. Si la etiología es poco clara luego de examinar las secreciones, o en casos en que no se cuente con el estudio microbiológico, el tratamiento deberá iniciarse conforme a lo siguiente:

• Ceftriaxona, 1 - 2 g cada 24 horas; este tratamiento también se utilizará en los casos en que se sospeche o se confirme infección por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, que son, con mucho, los agentes más comunes.

• Cefuroxima 750 mg cada 8 horas. En casos en que se sospeche o se confirme infección por Staphylococcus aureus (por cultivo o por presencia de bulas o numatoceles en la radiografía).

• Para pacientes con buena evolución y que se requiera cambio a la vía oral para manejo ambulatorio, puede indicarse amoxacilina-clavulanato 500 mg cada 8 horas.

ANTIBACTERIANOS DE PRIMERA LÍNEA EN NIÑOS En menores de 5 años, las complicaciones bacterianas más comunes son causadas por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae; con menor frecuencia se presentan gérmenes atípicos (micoplasma, chlamidya); por lo tanto, el inicio de tratamiento es de la siguiente manera:

• Ceftriaxona 100mg/kg-día/ cada12 horas. Con cobertura para S. pneumoniae y H. influenzae productor o no de betalactamasa. La toma de decisión para el inicio de ceftriaxona es en base a reportes da 48% de resistencia a penicilina en niños mexicanos.

• Cefuroxima 75-150mg/kg-día/ cada 8 horas; tiene cobertura para S. aureus y H. influenzae y se usa ante la posibilidad de una imagen sugerente de S. aureus (derrame, bulas, neumatoceles) o la posibilidad de una neumonía secundaria. La posibilidad de H. influenzae B se debe sospechar en pacientes no vacunados con el esquema nacional de vacunación o con vacunación incompleta.

• Amoxacilina-clavulanato oral 80-90mg/kg-día/ cada 8horas. En caso de buena evolución y que se requiera cambio a la vía oral para manejo ambulatorio, se pude usar suspensión de 250 y 500 mg en 5ml.

• Amikacina 22.5mg/kg-día/ cada 8 horas. En caso de gérmenes gramnegativos de tipo enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia sp.).

ANTIBACETERIANOS DE SEGUNDA LÍNEA El uso de antibióticos como meropenem, ceftazidima, vancomicina, claritromicina, quinolonas, levofloxacina y clindamicina, debe estar orientado a los pacientes hospitalizados, donde participan otros agentes bacterianos como Pseudomonas, Gram negativos multirresistentes, estafilococos resistentes a meticilina, gérmenes atípicos y anaerobios. Siempre que sea posible, se deberá solicitar la valoración del infectólogo. POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO Los factores de riesgo se relacionan con la edad, el nivel socioeconómico y el estado general de salud. Aunque todos los grupos etáreos están expuestos a la enfermedad, dependiendo de su actividad laboral y su exposición al virus (avicultores, veterinarios, personal de salud, etc.), se identifican grupos de mayor riesgo que se enuncian a continuación:

� NIÑOS ENTRE 6 Y 23 MESES DE EDAD.

� ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS DE EDAD.

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� ADULTOS MAYORES DE 50 AÑOS DE EDAD CON ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA

CONCOMITANTE.

� PERSONAS DE CUALQUIER EDAD CON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO DIABETES.

� MUJERES EMBARAZADAS.

VALORACIÓN INICIAL La valoración inicial se llevará a cabo en los servicios de urgencias o en áreas destinadas a consulta de filtro e independientemente de la prioridad de atención se evaluará la posibilidad de infección por virus de influenza pandémica. Asimismo, es necesario prevenir la presentación de complicaciones y limitar en la medida de lo posible la diseminación de la enfermedad. Sospecha clínica de influenza pandémica. Investigar los antecedentes familiares y factores de riesgo mencionados, vigilar a los pacientes que han viajado a países con antecedentes recientes de brotes de influenza. Aparición súbita de síntomas generales y respiratorios como fiebre, mialgias, cefalea, malestar general grave, tos, postración, dolor en garganta y escurrimiento nasal. Lo común es que los síntomas desaparezcan después de varios días en la mayoría de las personas y persista la tos y el malestar general por más de dos semanas. En algunas personas la enfermedad exacerba trastornos médicos subyacentes y puede conducir a complicaciones como la neumonía bacteriana secundaria o a neumonía viral por influenza. El diagnóstico de influenza pandémica es eminentemente clínico, los hallazgos del examen físico son a menudo mínimos en los casos de influenza no complicada, como eritema faríngeo y adenomegalias cervicales pequeñas. En el examen pulmonar no se encuentran signos específicos y solo en algunos casos puede haber estertores crepitantes. Los pacientes en general mejoran en un plazo de 2 a 5 días, pero en los ancianos, la debilidad y la astenia pueden mantenerse por varias semanas. Datos de Alerta: Paciente con mal estado general, con enrojecimiento de piel del rostro, escurrimiento nasal, con tosiduras aisladas o frecuentes en los que puede confirmarse la presencia de aleteo nasal o signos de insuficiencia respiratoria, fiebre y deshidratación, integración de algún síndrome pleuro pulmonar por, ejemplo, condensación, o la presencia de estertores crepitantes. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Cuadro clínico: Aparición abrupta de signos y síntomas generales y respiratorios como fiebre de inicio súbito >38º C, usualmente acompañada de postración, malestar general y debilidad; mialgias, principalmente de los músculos de la espalda; cefalea, tos seca de inicio temprano, odinofagia, rinitis y rinorrea importante. Síntomas adicionales: ardor subesternal, dolor ocular y fotosensibilidad. Procedimientos básicos para el diagnóstico de complicación bacteriana son: biometría hemática completa, cultivo de secreciones y radiografía posteroanterior de tórax DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con otras enfermedades del aparato respiratorio que producen síntomas similares, como: neumonía por otros virus.

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Caso probable.- Toda persona que presente fiebre de inicio súbito con rinorrea, tos y postración, con uno o más de los siguientes signos o síntomas: conjuntivitis, nariz congestionada, rinitis, faringitis, mialgias, artralgias, cefalea, dolor de espalda, garganta o abdomen. Caso confirmado.- Es todo caso probable, en el cual se demuestre la presencia del virus por alguna prueba de laboratorio avalada por el InDRE. Caso confirmado por asociación epidemiológica.- Es todo caso probable en el cual no se obtuvo muestra o resultado de laboratorio, pero que se encuentra asociado en tiempo y lugar a un caso confirmado. COMPLICACIONES Las complicaciones de la infección y enfermedad por el virus de la influenza ocurren con mayor frecuencia en los mayores de 65 años y en aquellos pacientes que tienen enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares o metabólicas; estos grupos presentan mayor mortalidad durante las epidemias de influenza. Las principales complicaciones que siguen a la infección por virus de la influenza son de varios tipos. En el tracto respiratorio superior se incluyen la sinusitis y otitis media. Hay exacerbación de enfermedades de fondo como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, crup, bronquiolitis, bronquitis y crisis asmáticas. También se puede presentar neumonía bacteriana secundaria o, menos comúnmente, neumonía primaria por influenza. Las infecciones bacterianas secundarias ocurren típicamente entre 5 y 10 días después del inicio de los síntomas de influenza y son responsables de la mayoría de las neumonías que ocurren durante las epidemias. La presentación de: 1) tos productiva, 2) dolor pleural y 3) calosfríos deben hacer sospechar infección bacteriana secundaria por neumococo, estafilococo, estreptococo o Haemophilus influenzae. La respuesta a los antibióticos es adecuada en la mayor parte de los casos, por lo que se debe iniciar tratamiento antibacteriano. La neumonía viral primaria de la influenza ocurre comúnmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base, principalmente la enfermedad reumática cardiaca con estenosis mitral. El paciente presenta fiebre alta entre el 3o y el 5o días y la enfermedad progresa rápidamente; se presentan tos productiva, esputo hemoptóico, evidencia de disnea importante y ansiedad. El síndrome de Reye que afecta el hígado y el sistema nervioso central es raro y se presenta en los niños que han ingerido salicilatos, afecta en mayor proporción a aquellos que están infectados por el tipo B. Las complicaciones pueden ser severas; se ha informado el caso de un varón de 27 años que desarrolló mioglobinuria aguda con insuficiencia renal asociada a la infección del llamado tipo A2 (Hong Kong). Es transitoria y se relaciona más con la infección que con alguna anormalidad genética basal en el paciente comprometido. Finalmente hay reportes de complicaciones severas asociadas a brotes de influenza, como el Síndrome de Choque Tóxico por infección estafilocócica, complicación que es infrecuente.

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Por lo tanto, aunque el uso de antibióticos está indicado en el manejo de las complicaciones, es necesario individualizarlo a cada paciente identificando además el agente etiológico presente en cada caso con el propósito de administrar el antibiótico de primera elección. TRATAMIENTO MÉDICO VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFLUENZA En situación de pandemia, la valoración deberá hacerse en consultorio designado para pacientes con sospecha de influenza. Los nuevos casos de influenza suelen ser de diagnóstico clínico relativamente sencillo, y la sola sospecha es suficiente para iniciar un tratamiento. En el adulto, el cuadro generalmente incluye fiebre, tos, disnea e infiltrados en la radiografía; una alta proporción de los pacientes sufre también diarrea. En los niños pequeños, la valoración requiere criterios específicos en caso de que llegue con datos de dificultad respiratoria, por lo que se usa la escala de Silverman-Anderson, como se muestra a continuación.

Escala de Silverman-Anderson de insuficiencia respiratoria

Ausente Moderada Severa

Aleteo nasal 0 1 2

Tiraje intercostal 0 1 2

Retracción xifoidea 0 1 2

Disociación toracoabdominal 0 1 2

Quejido espiratorio 0 1 2

La sumatoria 0-3 define dificultad respiratoria leve; 4-7 indica dificultad respiratoria moderada; y mayor de 7, dificultad respiratoria severa. MANEJO DE LOS PACIENTES NO COMPLICADOS Los casos no complicados deben manejarse en forma ambulatoria con medicamentos sintomáticos como acetaminofén (paracetamol). La tos suele ser autolimitada en pocos días y debe tratarse sólo en casos severos, con derivados de la codeína. Los pacientes deberán mantenerse en reposo en casa hasta la resolución del cuadro agudo. Y se les debe instruir incluso por escrito sobre los datos de alarma, medidas de protección y para evitar mayor contagio.

Datos de alarma En niños En adultos

• Fiebre alta y dificultad para respirar • Aumento de la frecuencia respiratoria

o Entre 2 y 11 meses: más de 50 respiraciones por minuto

o Entre 1 y 5 años: más de 40 respiraciones por minuto

• Rechazo ala vía oral • Trastornos del estado de conciencia

• Dificultad para respirar • Vómito o diarrea persistentes • Trastorno del estado de conciencia • Deterioro agudo de la función cardiaca • Agravamiento de una enfermedad

crónica

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MANEJO DE LOS PACIENTES COMPLICADOS Los pacientes complicados deben ser hospitalizados; en todos deberá efectuarse exploración física e historia clínica corta. Asimismo, se instalará una venoclisis periférica con punzocat para mantener una vena permeable. Los pacientes con dificultad respiratoria recibirán oxígeno suplementario por puntas nasales o nebulizador. Conviene solicitar los siguientes estudios: biometría hemática completa, gasometría (sí trae datos de dificultad respiratoria de moderada a severa) y telerradiografía de tórax. Siempre que sea posible, colocar oxímetro de pulso. Sí el paciente continua grave o tiende al deterioro, se valorará la necesidad de terapia intensiva; siempre que sea posible, estos pacientes deberán ser valorados por el infectólogo. Cuando se disponga de elementos de diagnósticos (local o de referencia) se confirmará el caso de influenza por los diferentes subtipos. MANEJO DE LOS PACIENTES GRAVES Y EN DETERIORO PROGRESIVO Para los pacientes con influenza complicada por fallas orgánicas, deberá considerarse el uso de medicamentos antivirales y antibióticos, así como el manejo en unidades de cuidado intensivo. Los casos graves tienden a desarrollar síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, por lo que los líquidos deben administrarse con prudencia. Estos pacientes requieren vigilancia en unidades de terapia intensiva para sostén hemodinámico y respiratorio. Los niños con un Silverman- Anderson mayor de 7 pasarán directamente a sala de choque para intubación orotraqueal o nasotraqueal. Es muy común que los pacientes graves tengan una complicación bacteriana a nivel pulmonar. La infección bacteriana secundaria debe ser fuertemente considerada en pacientes que tengan fiebre severa y deterioro de la dificultad respiratoria. Ante la sospecha de complicación bacteriana pulmonar la decisión de uso de antibióticos está basada en la edad del paciente, la epidemiología local y el conocimiento de los agentes bacterianos productores de la enfermedad. El aislamiento o conocimiento microbiológico es importante siempre que sea posible. Sin embargo, la baja frecuencia de aislamiento del agente bacteriano (8-10%) condiciona el inicio “empírico” con los antecedentes de prevalencia bacteriana. SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA El tiempo de estancia depende de la edad, el estado general del paciente, su exposición al virus, la oportunidad en la atención médica, las complicaciones y las precauciones tomadas para el control de la infección. Es por ello que el egreso podría extenderse hasta 7 días después de la resolución de la fiebre, (para el caso de los adultos y mayores de 12 años de edad no complicados); y 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de los niños menores de 12 años. Los síntomas desaparecen después de varios días en la mayoría de las personas, aunque la tos y el malestar general pueden persistir durante más de 2 semanas. Alta de pacientes: Los pacientes y sus familiares deben capacitarse sobre las medidas de precaución que deben seguirse cuando estén en contacto con aves, mercados de aves, etc.

Al egreso del paciente, realizar limpieza y desinfección de la sala.

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Si egresa directamente del servicio de urgencias, se instruirá debidamente al paciente sobre la importancia del apego a las indicaciones higiénico dietéticas y al suministro de medicamentos sistematizado y con horario. PRONÓSTICO Debe individualizarse de acuerdo con las manifestaciones clínicas, la intensidad del cuadro clínico y la presencia de complicaciones. CRITERIOS DE REFERENCIA Criterios de Ingreso a Observación y Hospitalización

� Historia clínica sugestiva de infección respiratoria aguda � Radiografía de tórax con infiltrado de predominio intersticial � Oximetría de pulso con saturación <86% � Gasometría arterial (<80 mm Hg a nivel del mar o <60 mm Hg en la Ciudad de México)

Criterios de Egreso

� Equilibrado hemodinámicamente � Recuperado a nivel hidroelectrolítico � Estable metabólicamente � Ausencia de infección � Tolerancia a la vía oral � Ausencia de hipotermia o fiebre

Transporte de pacientes Limitar al máximo el traslado de pacientes de las áreas de aislamiento; hacerlo únicamente para propósitos esenciales, e informar a las áreas donde será recibido para agilizar su llegada. Si se requiere transporte fuera del área de aislamiento pero dentro del hospital, el paciente debe usar mandil y mascarilla. Todo el personal involucrado en el transporte deberá usar equipo de protección personal (EPP). Si el transporte es fuera de la unidad de salud se requerirá que el paciente use cubre bocas y mandil. Cuando exista contacto con superficies, éstas deben ser limpiadas inmediatamente. Por ejemplo, si el paciente ha sido transportado en ambulancia, la ambulancia debe ser limpiada por dentro con un desinfectante como alcohol al 70%. Manipulación adecuada de desechos: Todos los residuos generados en las habitaciones o áreas de asilamiento deben ser colocados en bolsas y contenedores exclusivos. Todos los residuos que provengan de las habitaciones o áreas de pacientes con influenza deben ser tratados como residuos biológico-infecciosos. El personal responsable de la eliminación de rutina de desechos de las áreas o habitaciones de asilamiento debe usar EPP cuando remueva los desechos. Profilaxis antiviral y vacunación contra influenza. Se recomienda que todos los trabajadores de la salud que estén expuestos a tener contacto con el virus de la influenza, lleven a cabo los siguientes pasos:

• Ser vacunados con la vacuna contra influenza recomendada por la Organización Mundial de la Salud, tan pronto como sea posible. Los niveles protectores de anticuerpos son usualmente detectados entre dos y cuatro semanas después de la vacunación con una vacuna de influenza interpandémica. Esto no protege contra influenza A (H5N1), pero puede ayudar a evitar infecciones simultáneas de influenza humana e influenza aviar. Esto puede minimizar la posibilidad de re-combinación.

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• Tomar una tableta de oseltamivir de 75 mg cada día durante 7 días, tan pronto como sea posible, después de la exposición. La quimioprofilaxis antiviral debe iniciarse inmediatamente o hasta con 2 días de exposición y continuar hasta 6 semanas.

ÁREAS DE AISLAMIENTO: El paciente debe contar con su propio equipo de auscultación (estetoscopio, termómetro, esfigmomanómetro). Todo equipo utilizado debe ser lavado y desinfectado antes de su uso con otro paciente. Colocar a la entrada del área de asilamiento, por fuera de la puerta, el equipo de protección personal. Ubicar un contenedor apropiado, para el equipo que requiera desinfección y esterilización. Todo equipo que ha sido apropiadamente lavado debe ser enviado al departamento de esterilización. Colocar el equipamiento adecuado para limpiar y desinfectar el interior del ambiente de aislamiento. Se debe llevar a cabo la limpieza escrupulosa de la sala de asilamiento. Ingreso a la sala de aislamiento

• Colocar todo el equipamiento necesario. • Colocar el equipo de protección personal (EPP). • Recordar que al entrar a la sala se debe cerrar la puerta.

Salida de la sala de aislamiento 1º Retirar el traje protector en primer lugar y posteriormente los guantes, colocándolos en

un cubo de basura adecuado. 2º Retirar el gorro y los protectores faciales; colocar el gorro en el cubo adecuado, y si es

reutilizable, colocar el protector facial en un contenedor para su descontaminación. Al retirar el protector respiratorio no tocar la parte delantera del mismo.

3º Lavado o antisepsia de las manos usando jabón líquido, agentes antimicrobianos o agentes antisépticos líquidos como un gel para manos con base de alcohol.

4º Salir de la habitación. Medidas de precaución estándar. Las medidas de precaución pueden ser aplicadas por el personal de salud para mantener en aislamiento adecuado a los pacientes con enfermedades infectocontagiosas para evitar que se disemine la infección. Estas medidas son:

a. Lavado de manos antes y después de tener contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes.

b. Utilizar barreras de protección, tales como guantes, batas, cubrebocas (de preferencia mascarillas PR, N-95) y lentes de protección ocular.

c. Evitar el contacto con cualquier líquido, por medio de la limpieza o el uso de material desechable.

d. Manejar con cuidado cualquier instrumento punzo cortante para evitar contacto con material contaminado.

Medidas de aislamiento aéreo.

a. Los pacientes que tengan la misma enfermedad podrán compartir el cuarto; mantener una distancia mínima de un metro entre cada paciente.

b. La puerta del área de aislamiento debe permanecer cerrada.

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c. Sólo familiares esenciales pueden visitar al paciente por tiempo breve, con las barreras protectoras y bajo la supervisión de las enfermeras.

d. Una vez que el paciente esté dentro del Centro de Atención y Aislamiento (CAA; descrito en otra parte del documento), no podrá ser transportado a menos que necesite atención en cuidado intensivo.

e. En caso de transportar al paciente, éste deberá portar mascarilla e ir acompañado por personal de atención médica, utilizar un transporte y un elevador exclusivo para esta actividad.

Medidas de aislamiento por contacto.

a. Los pacientes que tengan la misma enfermedad podrán compartir cuarto.

b. Usar guantes y cambiarlos después de tocar material infectocontagioso. Retirarlos antes de salir del cuarto y lavarse las manos inmediatamente.

c. Usar bata limpia y quitársela antes de dejar el área del paciente, procurando no contaminarse la ropa.

d. Transportar al paciente sólo cuando sea absolutamente necesario y mantener las precauciones de aislamiento.

Manejo de cadáveres. Los trabajadores de la salud deben seguir las siguientes precauciones estándar cuando transporten cadáveres:

• Todo el equipo de protección personal debe ser empleado si el paciente murió durante el período infeccioso (por ejemplo, entre 7 días después de la resolución de la fiebre en adultos y 21 días después del inició de los síntomas en niños).

• El cuerpo debe colocarse en una bolsa impermeable, completamente sellada antes de ser llevada a la morgue.

• No deben ocurrir escapes de líquidos corporales y la parte exterior de la bolsa debe estar limpia.

• El traslado a la morgue debe ocurrir tan pronto como sea posible después de la muerte.

• Si la familia del paciente desea ver el cuerpo, puede hacerlo. Si el paciente murió en el período infeccioso, la familia debe usar guantes y gorro.

Post mortem El examen postmortem de quien probablemente tuvo o en el que se confirmó influenza pandémica debe ser realizado con mucho cuidado, sobre todo si el paciente murió durante el período infeccioso. Los pulmones pueden contener todavía virus, por ello cuando algún procedimiento es realizado en los pulmones del cadáver, se debe emplear todo el equipo de protección personal, incluyendo mascarilla de alta eficiencia, gorro, guantes y protector ocular. Para minimizar el riesgo en el manejo de cadáveres infectados debe observarse lo siguiente:

• Prevenir la producción de aerosoles, especialmente cuando se seccionan los pulmones. Esto puede hacerse evitando el uso de fuentes de poder, realizando procedimientos por debajo del agua y evitando salpicaduras cuando se remueven los tejidos pulmonares.

• Usar la cantidad mínima de equipo en la autopsia.

• Evitar el uso de escalpelo y tijeras puntiagudos.

• No pasar los instrumentos ni equipos de mano a mano, utilizar una bandeja. • Si es posible, utilizar instrumentos y equipos desechables.

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• Reducir al mínimo el número de personal presente en la autopsia.

Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias Cada unidad hospitalaria tiene un Comité de Infecciones Intrahospitalarias. El comité esta presidido por el Director Médico, el responsable es un médico epidemiólogo, cuenta con vocales en número variable, ente ellos representantes de enfermería. Generalmente tiene sesiones cada mes, y sus funciones son: Vigilancia, prevención y control de infecciones hospitalarias. Vigilancia, prevención y control de eventos adversos no infecciosos. Vigilancia de la calidad del agua hospitalaria. Vigilancia de la política de antisepsia y esterilización. Vigilancia del apego al lavado de manos y antisepsia con alcohol gel. Investigación Educación continua en servicio. En enero de 2007, en la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad se creó un Comité Asesor de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias, que está integrado por un representante de cada uno de los comités, y su función es apoyar a los comités en su propio funcionamiento ante necesidades específicas que surgen de sus actividades. A este comité se integró un grupo de expertos en epidemiología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y, en conjunto han creado la Guía de Procedimientos Clínicos y Hospitalarios para la Atención de Influenza Pandémica y la Guía de Control de Infecciones en el Medio Hospitalario, que serán de utilidad en el proceso de capacitación dirigido al personal, además del contenido del propio capitulo de atención médica y el Boletín Práctica Médica efectiva: acciones básicas ante una pandemia de influenza. Evaluación y seguimiento. Para la atención de la influenza pandémica, específicamente se propone un sistema de vigilancia epidemiológica que incluye lo siguiente: Monitoreo de casos: formato de estudio de caso, formato de laboratorio, Hoja de captación de información Proceso de atención ante un caso sospechoso de influenza en fase preprandemia Proceso de atención ante un caso sospechoso de influenza en fase pandémica: casos vivos. Proceso de atención ante un caso sospechoso de influenza en fase pandémica: defunciones. (fuente: Guía de Procedimientos Clínicos y Hospitalarios) Con los que se establece el seguimiento de los pacientes, la notificación inmediata en cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2, notificación a nivel directivo intrahospitalario, a nivel Jurisdiccional, con el registro en una bitácora de seguimiento diario, la generación de un boletín informativo de la coordinación de los institutos, boletín epidemiológico interno. Al finalizar la pandemia de influenza estaremos en condiciones de saber el desempeño global e impacto directo a la población mexicana. Cada unidad hospitalaria retornará en la prestación de sus servicios de igual manera que antes.

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RECONVERSIÓN HOSPITALARIA Para la atención y aislamiento de pacientes con influenza pandémica, es necesario planear desde la etapa prepandémica las áreas que se destinarán para dicho fin. En la mayor parte de los casos, deben ser designadas en los hospitales, en caso necesario deberá hacerse en escuelas, gimnasios, etc., dependiendo de la demanda de la población. A este proceso de adaptación de espacios en las unidades médicas se le denomina "Reconversión de Hospitales".

La "Reconversión de Hospitales", como estrategia, tiene como objetivo el bloquear la transmisión del virus de la influenza, al concentrar a la población enferma en áreas designadas dentro de los hospitales para que se les proporcione atención, bajo observación, y no tengan contacto con otros pacientes; de esta manera, se asegura la atención de los pacientes con influenza y se reduce la transmisión del virus en el ambiente. Para llevar a cabo esta acción es necesario designar, dentro de los hospitales, áreas donde se pueda llevar acabo el aislamiento de los pacientes. Como no deben compartir áreas con pacientes con otros diagnósticos, es necesario utilizar espacios como el estacionamiento o áreas verdes para establecer carpas para el aislamiento y atención médica de los pacientes con influenza pandémica.

Es necesario considerar estrategias que permitan disminuir la cantidad de pacientes en los hospitales, como la llamada "Operación Navidad", que consiste en dar de alta a los pacientes que no precisan de mantenerse en el hospital cuando disminuye el personal médico y paramédico que les atiende. Estas estrategias permitirán disminuir el riesgo de brotes de influenza pandémica intrahospitalarios.

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Como es de esperarse, los hospitales en caso de pandemia pueden ser blanco de conflictos y disturbios, por lo que debe establecerse un perímetro de seguridad, el cual dependerá de las características de la ubicación de cada hospital. Alrededor del perímetro descrito deben colocarse “miniclínicas” que sirvan como filtro antes de pasar al área de observación y aislamiento de los hospitales.

Debe asegurarse el apoyo de alguna instancia del orden público para salvaguardar la integridad tanto de los pacientes como del personal dentro del hospital. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS

ACTIVIDADES A REALIZAR

RESPONSABLE

FASE

1. CANCELACIÓN DE ADMISIONES HOSPITALARIAS

POR CIRUGÍAS ELECTIVAS. JEFE DE CIRUGÍA

PANDEMIA

2. EVALUAR LA DISPONIBILIDAD DE CAMAS Y LA

CAPACIDAD DE EXPANSIÓN. JEFE DE HOSPITALIZACIÓN

ALERTA PANDÉMICA FASE 5

DE INCIDENTE CRITICO OMS

3. ALTA DE PACIENTES QUE NO REQUIERAN

HOSPITALIZACIÓN. JEFE DE HOSPITALIZACIÓN

PANDEMICA INMEDIATA

4. REORGANIZACIÓN DEL PERSONAL PARA

SOLVENTAR LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS ANTE

LA PANDEMIA.

DIRECTOR MÉDICO / DIRECTOR ADMINISTRATIVO

ALERTA PANDÉMICA Y

PANDEMIA

5. APLICAR EL PLAN DE TRIAGE Y PONER EN MARCHA

LA RECONVERSIÓN DE HOSPITALES PARA LA

ATENCIÓN DE LA POBLACIÓN CON CUADRO CLÍNICO

SUGESTIVO DE INFLUENZA.

DIRECTOR MÉDICO / DIRECTOR ADMINISTRATIVO/

JEFE DE URGENCIAS

PANDEMIA CASOS DE INFLUENZA

PANDÉMICA EN EL MUNDO

EXCEPTO EN MÉXICO

6. IMPLEMENTAR MEDIDAS TENDIENTES A MEJORAR

EL CONTROL DE INFECCIONES INTRA-HOSPITALARIAS.

DIRECTOR MÉDICO / RESPONSABLE DEL ÁREA DE

EPIDEMIOLOGÍA

PERMANENTE Y REFORZAR EN

PANDEMIA

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Identificar zonas aledañas (estacionamientos, áreas verdes etc.) en las que se pueda llevar a cabo la instalación de algún Centro de Atención y Aislamiento, lo que permitirá rápido acceso a hospitalización o terapia intensiva en caso de presentarse situaciones que así lo requieran. Las actividades que se implementarán en la fase pandémica deben ser puestas en marcha dentro de las primeras 24 horas de haberse notificado por la Organización Mundial de la Salud el pase a la fase 6 de su escala de incidente, lo que dicta el inicio de la pandemia.

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CENTROS DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO (CAA) Los Centros de Atención y Aislamiento son producto de las áreas designadas en la "Reconversión de Hospitales" para la atención médica de la población. Se definen como la instancia prehospitalaria de identificación, clasificación y atención a la población, cuando ha sido afectada por una situación de crisis. En caso de demanda excesiva pueden llegar a instalarse en hoteles, gimnasios o naves industriales. Su prioridad es atender a pacientes clasificados mediante el triage en color naranja. Estos sitios deberán ser designados desde la fase prepandémica e instalados y operados durante la fase pandémica hasta el término de la misma; en caso de ser necesario, los Comandos Estatales de Respuesta Rápida serán los encargados de asegurar los insumos necesarios y la reserva de medicamentos en coordinación con los Comandos Federales de Respuesta Rápida para su adecuado funcionamiento y operación, siendo esta última responsabilidad de los Comandos Jurisdiccionales de Respuesta Rápida. Para su instalación y operación es indispensable la coordinación con otras instancias como SEDENA y Protección Civil, quienes apoyarán en las medidas de seguridad.

Características de un CAA: � Contar con un CAA por cada población > de 100 000 habitantes � Activarse en las primeras 36 horas de iniciada la fase VI, posterior a la detección

de un caso de influenza pandémica � Deberán operar las 24 horas del día distribuidos en tres turnos

Los sitios serán asignados por los Comandos Estatales y Jurisdiccionales de Respuesta Rápida, y para su elección deberán tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

A. Ser lugares amplios, que puedan dividirse en varias áreas: Los CAA podrán instalarse en lugares donde puedan ser colocadas 5 carpas de 30 m2, de lona fácil de limpiar o lavar, sin roturas, con una sola entrada.

B. Ubicados lejos de grandes concentraciones de población. C. Los sitios que se recomiendan para su instalación son escuelas, centros deportivos,

estadios, palenques, aeropuertos, etc. D. Que cuente con los siguientes servicios:

• Vías de comunicación: deberá contar con vías rápidas de comunicación, de preferencia pavimentadas para tener acceso a los hospitales de la región, las unidades de salud y las comunidades.

• Líneas telefónicas: contar con postes y cables de teléfono cercanos (menos de20 m) al inmueble, donde sea posible en pocos minutos tener acceso a una línea telefónica. Debe ser un área despejada (libre de cerros o edificios) para evitar interferencia con el uso de telefonía satelital.

• Energía eléctrica: debe contar con energía eléctrica. • Infraestructura sanitaria: debe contar con agua potable o con un depósito de 5 000

litros, drenaje y baños suficientes para hombres y mujeres (60 personas, 1 retrete por cada 15 personas) y regaderas (1 para cada 10 personas).

LOS CENTROS DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO DEBEN CONTAR CON ÁREAS DE: � Seguridad � Espera � Registro y Clasificación � Atención y Aislamiento � Lavandería

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� Alimentación y Descanso

RECURSOS MATERIALES � Cuatro consultorios � Una mesa (escritorio) para cada área � Sillas de material plástico � Unidad refrigerante � Termos con paquetes refrigerantes � Bolsas y recolectores para manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos de

acuerdo a la normatividad � Anaqueles para el almacenamiento de medicamentos y material

PERSONAL PARA EL CENTRO DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO El personal será designado por los Comandos Estatales y Jurisdiccionales de Respuesta Rápida y deberá estar conformado por médicos, enfermeras, personal de laboratorio y personal de apoyo (intendencia y administrativos). El total del personal propuesto es de 17 personas por turno (3 turnos), que podrán cubrir la consulta diaria de 192 pacientes distribuidos de la siguiente manera:

Área Personal por turno Atención de casos 4 médicos y 6 enfermeras Laboratorio clínico 2 técnicos Cocina 1 cocinera y 1 ayudante Personal de apoyo 1 administrativo y 2 intendencia

A continuación se presenta una propuesta de la organización de un Centro de Atención y Aislamiento:

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PROCESO DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO DE CASOS DE INFLUENZA PANDÉMICA EN LOS CAA En la atención de los pacientes se deber seguir el protocolo para su estudio y tratamiento, mediante el triage, para lo cual es importante que el personal de salud sea capacitado en su aplicación y seguimiento en las unidades de salud, consultorios, salas y servicios de urgencias. Debido a la posibilidad de que se presente un gran número de casos y recursos limitados durante la pandemia, se necesitan directrices para evaluar las necesidades de cada individuo de manera eficiente en una situación de crisis. El personal de triage será capaz de determinar si los pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria o si deberán ser enviados a una sala de cuidados intensivos. Dependiendo de la edad del paciente, lugar de consulta y número de casos de influenza en una comunidad dada, los niños y adolescentes pueden ser vistos por personal capacitado en estos grupos de edad o por personal que evalúa a la población adulta. No hay que olvidar que los niños y adultos mayores pueden presentar un cuadro clínico más severo o pueden contar con factores de riesgo mayores para complicarse, por lo que se deben utilizar criterios diferentes y deben estar bajo vigilancia estrecha.

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RECURSOS NECESARIOS CAPITAL HUMANO. • Médico General o Familiar • Médico Infectólogo • Médico Intensivista • Médico y técnico Inhalo terapistas • Médico Internista. • Médico Pediatra. • Médico Residente de medicina interna. • Médico Interno de pregrado. • Personal de laboratorio clínico capacitado en toma de muestras transpandemia. • Enfermera Especialista en cuidados intensivos. • Camillero. • Personal de Limpieza. • Ingeniero o Técnico Biomédico. • Personal de Mantenimiento. • Personal Administrativo. • Trabajo Social. MATERIALES. Medicamentos:

� Soluciones parenterales � Dextrosa al 5%,500 ml (clave 3630) � Dextrosa al 5%, 1 000 ml. (clave 3603) � Solución Isotónica de Cloruro de sodio 250 ml. ( clave 3608) � Solución Isotónica de Cloruro de sodio 500 ml (clave 3609) � Solución Isotónica de Cloruro de sodio 1 000 ml(clave 3610) � Solución de Hartmann 500 ml. (clave 3615) � Cloruro de sodio y glucosa 500 ml (clave 3612)

Antibióticos:

� Cefalosporina de tercera generación:

• Ceftriaxona (clave 1937) • Cefotaxima (clave 1935)

• Cefuroxima (clave 5264)

• Vancomicina sol. iny. 500 mg (clave 4251) • Levofloxacino sol. iny 500 mg (clave 4249) • Imipenem y Cilastatina Sol. iny. 500 y 250 mg (claves 5265 y 5287) • Antivirales:

• Amantadina, cápsulas 100 mg y jarabe 10 mg/ml (fuera de Cuadro básico de medicamentos del Sector Salud)

• Oseltamivir, cápsulas 75 mg (clave 4582). • Rimantadina, sol. oral 30 ml.(clave 4580) • Rimantadina, cápsulas 100 mg. (clave 4581) • Zanamivir, aerosol (fuera de Cuadro básico de medicamentos del Sector Salud)

Protectores de la mucosa gástrica:

• Bloqueadores de bomba de protones (Omeprazol)

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Analgésicos: • Paracetamol tabletas 500 mg (clave 104). • Paracetamol supositorios 300 mg (clave 105) • Paracetamol sol. oral en gotas (clave 106)

Antihistamínicos y antitusígenos:

• Loratadina gragea o tableta 10 mg (clave 2144) • Loratadina jarabe (clave 2145) • Difenhidramina jarabe (clave 405) • Benzonatato perlas 100 mg (clave 2433) • Benzonatato supositorios 100 mg (clave 2435) • Dextrometorfano jarabe (clave 2431)

Fluidificantes de secreciones bronquiales)

• Ambroxol comprimidos 30 mg (clave 2462) • Ambroxol solución oral (clave 2463) • Acetilcisteína solución al 20% ampolletas (clave 4326)

EQUIPO BIOMÉDICO • Monitores de signos vitales (monitor para ECG, y gases ), • Equipo para gasometría (Gasómetro) • Aparato nebulizador para inhaloterapia. • Ventilador • Equipo para traqueotomía • Equipo de Rayos X • Equipo de Laboratorio. MATERIAL Y EQUIPO CLÍNICO- DIAGNÓSTICO • Estuche de diagnóstico (Oftalmoscopio y Otoscopio) • Estetoscopio. • Lámpara sorda. • Esfigmomanómetro. • Termómetros clínicos (Rectal y oral) • Uniforme quirúrgico • Campos y guantes estériles. • Equipo de laboratorio y venoclisis completo: catéteres venosos periféricos y centrales

(PVC), equipo para suministro de venoclisis, cinta microporosa, gasas, torundas, ligadura. • Bata quirúrgica. • Sondas para drenaje urinario, cánulas de Guedel. drenajes, etc. • Agujas, jeringas, hojas de bisturí. • Soluciones antisépticas. • Soluciones endovenosas.

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GLOSARIO Centros de Atención y Aislamiento: Son los lugares de atención médica prehospitalaria en los que se realiza la identificación, clasificación y atención a la población, cuando ha sido afectada por una situación de crisis. Desde la etapa prepandémica las áreas designadas en la "Reconversión de Hospitales" para la atención de la población. En caso de demanda excesiva pueden llegar a instalarse en hoteles, gimnasios o naves industriales. Su prioridad es atender a pacientes clasificados mediante el triage en color naranja. Hospital Centinela: unidad hospitalaria destinada, desde la fase prepandémica para atención preponderantemente de pacientes con influenza pandémica, a donde las unidades médicas de primer contacto deben referir pacientes que necesiten atención intrahospitalaria. Numero necesario de pacientes a tratar: Índice propuesto en contexto de ensayos clínicos para evaluar el impacto de un tratamiento. Se define como el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental para producir o evitar un evento adicional respecto a los que se producirían con el tratamiento control. Profilaxis: Indicación de proporcionar antivirales a las personas que se van a encontrar trabajando estrechamente con casos de Influenza. Se dará durante la pandemia de influenza, tengan ó no contacto con una persona enferma. Los medicamentos deberán administrarse durante 42 días de forma continua mientras se encuentre circulando el virus de Influenza A en la comunidad, por la exposici6n repetida e inadvertida con los casos o hasta que se garantice inmunidad posterior de la vacunación, que será hasta 14 días en los adultos ó 21 días en niños o pacientes inmunocomprometidos, después de a la aplicaci6n de la misma. Profilaxis postexposición: Indicación de proporcionar antivirales a la persona sana, que tuvo exposición (contacto estrecho) con un caso de Influenza, que puede ser caso sospechoso o confirmado. El tratamiento se dará por 10 días en caso de oseltamivir y Zanamivir. Reconversión Hospitalaria: Proceso de adaptación de espacios en las unidades médicas para la atención y aislamiento de pacientes con influenza pandémica. Su objetivo es bloquear la transmisión del virus de la influenza, al concentrar a la población enferma en áreas designadas dentro de los hospitales para que se les proporcione atención, bajo observación y no tengan contacto con otros pacientes en condiciones de mayor seguridad y se reduce la transmisión del virus en el ambiente. De ser necesario se utilizan espacios como áreas verdes o estacionamiento para establecer carpas para el aislamiento y atención médica. Situación de emergencia: Condición que representa una amenaza potencial para la vida o función; requiere atención médica inmediata o actos delegados a enfermería en menos de 10 minutos. Situación de urgencia: Condición que potencialmente puede evolucionar a un problema más severo y requerir intervención de emergencia en menos de 30 minutos. Tratamiento: Se les proporcionará a todos los casos de influenza con sospecha clínica y caso confirmados de influenza tipo A. Deberá iniciarse las primeras 48 horas de iniciado los síntomas. Se le indican esquemas establecidos con oseltamivir vía oral y Zanamivir vía inhalada, durante un periodo de 5 días.

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Triage: sistema de clasificación en servicios de urgencias por niveles de prioridad de la siguiente forma: Prioridad: I; color rojo, estado crítico (requiere resucitación), II; color naranja, daños moderados y severos situación de emergencia, III; amarillo, daños ligeros o sin daños, situación de urgencia, IV; verde daños leves, sin urgencia, V; azul espera desarrollo de cuadro clínico, situación no urgente.