Universidade Federal de Minas Gerais Instituto Alfa de Gastroenterologia Programa de ps-graduao em Cincia de Alimentos

Avaliao Nutricional do Paciente com Cncer

Belo Horizonte, outubro de 2009

Cncer e desnutrio

A desnutrio associada ao cncer, e a progressiva perda de peso, so caractersticas comuns da maioria dos cnceres, com taxas de prevalncia variando de 9% a 85%, dependendo do tipo de tumor e do estgio da doena

Cutsem, 2005

Causas da desnutrio associada ao cncerCncerTratamento contra o cncer Necessidades do tumor e produtos secundrios ao tumor Metabolismo CHO PTN LIP

At. Fisica Psicolgica

Anorexia

Obstculos mecnicos

Inadequada Ingesto vs gasto energtico

Ingesto reduzida

Distrbios metbolicos

CaquexiaAdaptado de Nitenberg and Raynard, 2000

Caquexia

A caquexia uma forma especfica de desnutrio no cncer avanado. A condio caracterizada pela progressiva e involuntria perda de peso com diminuio da gordura corporal e reservas musculares, mesmo com nutrio adequada

MacDonald et.al., 2003

Fisiopatologia da CaquexiaFator mobilizador de lip.

Liplise

Anorexia e GER

Insulina

CortisolGlucagon

PTN de fase aguda

ProteliseFator indutor de protoliseAdaptado de Barber et al., 2000

Consequncias da desnutrio no cncerReduo da qualidade de vida Reduo da resposta quimioterapia Aumento do risco de toxicidade induzida pela quimioterapia Reduo da capacidade funcional Longo tempo de internao

Menor sobrevida

Custem et.al.,2005

Avaliao do estado nutricional do paciente com cncerO estado nutricional de pacientes com cncer pode ser avaliado pela combinao de mtodos, como:

Antropometria Mtodos clnicos Mtodos biofsicos

Exames bioqumicos

Dias, 2005

Antropometria

Peso Altura ndice de massa corporal (IMC) Pregas Circunferncias

Dias, 2005

Avaliao ClnicaAvaliao Global Subjetiva (AGS)

um mtodo baseado na histria clnica e no exame fsico

A AGS um mtodo simples, seguro e baratoUsada para avaliao nutricional e predio de complicaes em uma srie de diferentes grupos de pacientes, incluindo pacientes com cncer

Detsky, 1987; Ottery,1994

Avaliao global subjetivaDeve ser utilizada como uma avaliao inicial, mas no tem utilidade durante o perodo de acompanhamento (Escribano,2005)

Complementao da AGS com outras tcnicas no possui sensibilidade adequada para identificar pequenas variaes no estado nutricional (Barbosa-Silva, 2002)

A sua acurcia depende da experincia do observador (BarbosaSilva, 2002)

Avaliao ClnicaAvaliao Global Subjetiva Produzida Pelo Paciente (AGS - PPP)

um mtodo adaptado da AGS e especificamente para pacientes com cncer

desenvolvido

Inclui informaes adicionais sobre sintomas que comumente acometem pacientes com cncer e a primeira parte do questionrio e preenchida pelo paciente

Ottery, 1994

AGS - PPP1- Peso Consideraes sobre o meu peso atual e sobre a evoluo do um peso nas ltimas: Atualmente peso ao redor de ______ Kg Tenho 1metro e ______ centmetros de altura H um ms pesava aproximadamente ______ Kg H seis meses pesava ao redor de ______Kg Durante as duas ltimas semanas meu peso: ( ) Diminuiu1

2- Ingesto Em comparao com meu estado habitual, qualificaria a minha alimentao durante o ltimo ms como: ( ) Sem mudana 0 ( ) Maior que o habitual 0 ( ) Menor que o habitual 1 Agora como: ( ) Alimentos norais mas em menor quantidade que o habitual 1 ( ) Poucos alimentos slidos 2 ( ) Somente liquidos 2 ( ) Somente suplementos nutricionais 3 ( ) Muito pouco, quase nada 4 ( ) Somente alimentao por nutrio enteral ou parenteral 0Considerar como marcador final o de maior pontuao

( ) No mudou 0

( ) Aumentou 0

1

2

AGS - PPP3. Durante as ltimas 2 semanas, eu tenho tido os seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que estiver sentindo): ( ) Sem problemas para me alimentar 0 ( ) Sem problemas, apenas sem vontade de comer3

4. Capacidade funcional Durante o ltimo ms, eu considerava a minha atividade como: ( ) Normal, sem nenhuma limitao 0 ( ) Quase sempre acamado,raramente fora da cama 1 ( )Sentindo-me incapaz para a maioria das coisas, mas permanecendo na cama por menos da metade do dia 2 ( ) Capaz de fazer pouca atividade e passo a maior parte do dia na cadeira ou na cama 3 ( ) No no meu normal, mas capaz de realizar satisfatoriamente minhas atividades normais 3 4

( ) Nusea 1 ( ) Vmito 3 ( ) Constipao 1 ( ) Diarria 3 ( ) Leses na boca 2 ( ) Boca seca 1 ( ) No sinto gosto nos alimentos 1 ( ) Problemas de deglutio 2 ( )O cheiro da comida me enjoa 1 ( ) Saciedade rpida 1 Dor (onde?) 3____________________________ Outros **1_______________________________** Como depresso, problemas dentais, econmicos

Somar as pontuaes de cada um dos sintomas marcados

Considerar como marcador final o de maior pontuao

3

Soma das pontuaes de 1+2+3+4

A

AGS - PPP5. Histria Ver tabela 2 na folha de instrues Doena e sua relao com as necessidades nutricionais Diagnstico principal (especificar) _____________________________________________________ Estadiamento, se conhecido I, II, III, IV Outro: __________________________________________ Idade _________________ B

6. Demanda metablica

C

Ver tabela 3

Pontos tabela 2

B

( ) Sem estresse metablico ( ) Estresse metablico leve ( ) Estresse metablico moderado ( ) Estresse metablico elevado

Pontos tabela 3

C

7. Avaliao fsica

D

Ver tabela 4Pontos tabela 4 D

AGS-PPPAvaliao nutricional subjetiva A: bem nutrido C: gravemente desnutrido B: moderadamente (ou suspeita) desnutridoPontuao total

A+B+C+D

Ver recomendaes abaixo

interveno nutricional recomendada: 0 1 pontos - No necessita de interveno nutricional no momento. Reavaliar a rotina durante o tratamento. 2 3 pontos - Educao nutricional para o paciente e famlia, feito pelo nutricionista com interveno farmacolgica quando verificada a necessidade por exames e indicadores laboratoriais. 4 8 pontos - Requer interveno nutricional realizado pelo nutricionista, em conjunto com enfermeiro ou mdico como indicado pelos sintomas (Caixa 3). 9 pontos - Indica importante necessidade de controlar os sintomas e/ou verificar outra opo de interveno nutricional.

AGS-PPP um mtodo rpido, confivel e vlido

Permite a identificao de pacientes desnutridos e a triagem para adequada interveno nutricional

Identifica uma maior quantidade de sintomas que podem afetar o estado nutricional

Bauer, 2002

Mtodos BiofisicosBioimpednciaA anlise de bioimpedncia tcnica objetiva, no-invasiva, de fcil uso e reprodutvel, a qual tem sido usada para avaliar a composio corporal de pacientes com cncer

Gupta, 2008

BioimpednciaA BIA se baseia na insero de uma corrente eltrica alternada de intensidade muito baixa (Piccoli, 2002)

Mede a oposio das clulas e tecidos corporais passagem da corrente eltrica alternada, que alta em tecidos gordurosos e ossos, e baixa em tecidos magros (Ellis, 1999)

BioimpednciaPossui dois componentes: Resistncia e Reatncia Resistncia: relacionada aos lquidos extra e intracelulares2004) (Kyle,

Reatncia: efeito resistivo devido capacitncia produzida pelas interfaces teciduais e membranas celulares (Piccoli, 2002) A reatncia est relacionada estrutura e funo das membranas celulares (Baumgartner, 1988)

BioimpednciaA avaliao da composio corporal atravs da BIA baseiase em equaes

As equaes so especficas para uma determinada populao, no havendo uma equao universal

(Kyle, 2004)

ngulo de FaseO ngulo de fase, calculado pela bioimpedncia, reflete contribuies relativas ao fluido celular (resistncia - R) e membrana celular (reatncia - Xc). Calculado como arco tangente da razo Xc/R em graus (Baumgartner, 1988 )

Barbosa-Silva, 2005

ngulo de FaseRelacionado como ndice prognstico e indicador nutricional(Scheunemann, 2008)

ngulos de fase baixos sugerem morte celular ou decrscimo na integridade celular, enquanto ngulos de fase elevados sugerem grandes quantidades de membranas celulares intactas (Selberg,2002)

ngulo de FaseForte indicador prognstico em cncer de mama, coloretal e de pncreas (Gupta et.al., 2004; Gupta et.al., 2008) Marcador global de desnutriao em pacientes infectados por HIV e Cirrose heptica (Schwenk et.al., 2000; Selberg, 2002)

Uma associao positiva entre o ngulo de fase e vrios tipos de doenas graves sugere que este pode ser um importante instrumento para estimar resultados clnicos ou monitorar pacientes crticos (Barbosa-Silva et.al., 2005)

Exames bioqumicos

Deteco precoce das alteraes nutricionais, antes que medidas antropomtricas e o exame clnico possam faz-lo, permitindo antecipar a interveno

Os parmetros bioqumicos podem ser alterados pela doena de base e/ou pelos tratamentos

Dias, 2005

Exames bioqumicosAlbuminaMeia vida longa no detecta mudanas agudas. H forte correlao entre baixas concentraes sricas de albumina e mau prognstico em pacientes com cncer

Transferrina, pr-albumina e protena ligadora de retinol Menor vida mdia, mais indicadas para avaliao de mudanas agudas. Porm, dosagem no rotineira e seu custo mais elevado

Dias, 2005

Exames bioqumicosBaixos nveis de protenas sricas podem estar refletindo resposta a injria ou ao estresse (MacDonald, 2003)

Associar com a dosagem de uma protena de fase aguda positiva Protena C reativa Escore Prognstico de Glasgow

Escore Prognstico de GlasgowA combinao de PCR e albumina gerou o Escore Prognstico de Glasgow

Albumina

Protena C reativa (PCR)

Escore de Glasgow2 1 0

Albumina menor que 35 PCR maior que 10 mg/L g/L Ou albumina menor que Ou PCR maior que 10 35 g/L mg/L Albumina normal PCR normal

Forrest et.al. 2003

Escore Prognstico de GlasgowA presena da resposta inflamatria sistmica, refletida pelo EPG, foi capaz de predizer a sobrevida de pacientes com cnceres gastroesfagico, de mama, pulmo, coloretal (Crumley,2006; Murri, 2006; Forrest, 2004; McMillan, 2007)

Avaliar a presena da resposta inflamatria sistmica, refletida por escore prognstico, como o de Glasgow, pode ser de extrema importncia, j que est associada com perda de peso aumentado, elevado gasto energtico e declnio funcional(McMillan, 2009)

Consideraes finaisTodos os mtodos de avaliao nutricional possuem limitaes

Para um diagnstico nutricional mais completo e necessria a associao de mtodos

A terapia a ser indicada deve ser baseada na interpretao conjunta dos dados disponveis

Dias, 2005

Consideraes finaisAvaliao do estado nutricional

Diagnstico nutricional

Interveno nutricional

Monitorao e educao nutricional