Autorizao de Dbito Automtico em Conta Corrente1 DADOS DO AUTORIZADOR (CORRENTISTA BRB)1.1 - AGNCIA: 1.2 - CONTA CORRENTE: 1.3 - CPF: 1.4 - TELEFONE (DDD+TEL)

1.5 - NOME COMPLETO:

2 DADOS DO CONVNIO (EMPRESA CREDORA)2.1 - ORDEM DO DBITO: 2.2 - EMPRESA: Associao nica das Praas Policiais e Bombeiros Militares do DF SindPM/DF 2.3 - CD. CONVNIO

3 VALORES A SEREM DEBITADOSATENO! Fica autorizado apenas o dbito do valor expresso no campo 3.1, para demais valores necessrio assinar outro documento! 3.1 - VALOR DO DBITO: R$ 20,00 (Vinte reais)

4 - CONDIES DO DBITO4.1 Autorizo o BRB - Banco de Braslia a debitar em minha conta corrente valores correspondentes quitao de compromissos assumidos junto empresa credora e ou pagar atravs de boleto bancrio o valor acima descrito. 4.2 Comprometo-me a manter saldo suficiente para o referido dbito (at s 21 horas) na data de vencimento, ficando o BRB isento de qualquer responsabilidade decorrente da no liquidao do compromisso por insuficincia de saldo. 4.3 Em caso de dvidas ou reclamaes sobre datas de vencimentos e/ou valores, devo solicitar esclarecimento diretamente empresa credora. 4.4 Estou ciente de que o BRB se reserva o direito de, a qualquer tempo, cancelar a presente prestao de servio, mediante comunicao por escrito empresa credora. 4.5 No caso de no processamento do dbito por insuficincia de saldo, podero ser efetuados at 05 (cinco) reprocessamentos, nas dadas imediatamente posteriores ao primeiro conforme solicitao do convnio/empresa ao BRB. 4.6 Estou ciente de que o BRB no se compromete a vincular meus dbitos data de pagamento do GDF, sendo a data de agendamento de exclusiva responsabilidade da empresa credora. 4.7 As contestaes de dbito devero ser verificadas diretamente com a empresa credora. 4.8 O BRB no se responsabiliza por possveis atrasos no envio de arquivos pela empresa credora.

5 CONCORDNCIA COM AS CONDIES ACIMA5.1 LOCAL _______________________________________ 5.2 DATA _______/______________________/__________

5.3 ASSINATURA (igual ao documento de identificao) ________________________________________________________________