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volume 12 — nº 4 — 2004 ISSN - 0104-3579

Artigos• Profissionais da saúde, que assistem pacientes com Acidente Vascular

Cerebral, necessitam de informação especializada

• O estresse como possível fator desencadeante de surtos de EscleroseMúltipla de acordo com 48 pacientes

• Respiração de Cheyene-Stokes é pouco reconhecida no paciente internado

• Agonistas Dopaminérgicos no tratamento da Doença de Parkinson

• Hipnóticos

• Forame Oval Patente e Acidente Vascular Cerebral – Tendências atuais

• O organismo como referência fundamental para a compreensão dodesenvolvimento cognitivo

• Tratamento Hidroterápico na Distrofia Muscular de Duchenne

171NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências

REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004

revista

NeurociênciasEditorial

ÍndiceARTIGOS ORIGINAIS

ARTIGOS DE REVISÃO/ATUALIZAÇÃO

ABRASPI: Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – (Brazilian Restless Legs Syndrome Association)

Restless legs syndrome (RLS) is a highly prevalent disease and almost in the entire world such syndrome is on focus. Treatmentsavailable at the present time are quite efficient and there is no reason for a further torment to a great deal of patients. In USA anational foundation (Restless Legs Syndrome Foundation) covers almost all issues regarding patients needs, providing them a lot ofinformation that they can even handle to their Doctors at the office visits. This spirit of open and frank disposition to carry data bypatients, families, and volunteers was remarkable to broad all over the US those red flags that feature the essence of RLS clinicalpicture.

Besides, Brazilian Doctors already have under their skins a kind of “European culture” resembling aphorisms like “L’État c’estMoi”, what seems to be an obstacle to spread free information by lay people, we believe that such civil organization like the recentlycreated ABRASPI will bring another way to shed lights, concerns, and knowledge to health professionals on this issue. Probably wewill have a tremendous improvement on diagnosis and treatment of RLS patients in the years to come, and we also hope that somehealth services all around this big country make an effort to keep some patient-based organization helping them to rich those healthprofessionals, mainly Orthopedists, Rheumatologists, Vascular Surgeons, General Practitioners, and also Neurologists andNeurosurgeons with alerts related to RLS diagnosis and treatment.

The ABRASPI goals at this time are: 1) to gather patients in a common cause; 2) to rise in their minds a sense of responsibilityto others; 3) to promote meetings and to invite speakers to help attendees understand the scope of the new discoveries and theimplications of ongoing research; 4) to hear suggestions on a large range of complaints that are bothering the patients; 5) toproduce all sort of handles to patients and health professionals 6) to keep a close relationship with medical ongoing researches inanother countries; 7) and among others, to encourage research of our own interest regarding those important themes associated to RLS.

For this accomplishment I would like to register my gratitude to Dr Christopher Earley and Dr Richard Allen at The Johns HopkinsHospital for the opportunity and time spent in training and teaching me in the field of RLS. Without it the ABRASPI would take a littlebit more time to show out in our country. Their initiative, support, dynamism, and enthusiasm with RLS patients and research arecontagious and have given me strength to face peculiar difficulties to achieve basic goals here in Brazil.

Gilmar Fernandes do PradoEditor

Profissionais da saúde, que assistem pacientes com Acidente Vascular Cerebral, necessitam de informaçãoespecializadaPriscila Parochi Neves, Sissy Veloso Fontes, Márcia Maiumi Fukujima, Sandro Luis de Andrade Matas,Gilmar Fernandes do Prado. ............................................................................................................................................................................ 173

O estresse como possível fator desencadeante de surtos de Esclerose Múltipla de acordo com 48 pacientesAna Cláudia Pimenta Barbosa, Luciane Oliveira Amaral, Verônica dos Santos Coelho, Yára Dadalti Fragoso. .................................... 182

Respiração de Cheyne-Stokes é pouco reconhecida no paciente internadoSara Regina Delgado de A. Franco, Esther A. Kubo, Lucila B. F. Prado, Gilmar F. Prado.. ............................................................................................. 186

Agonistas Dopaminérgicos no tratamento da Doença de ParkinsonHenrique Ballalai Ferraz. ................................................................................................................................................................................. 192

HipnóticosAlexandre Pinto de Azevedo, Flávio Alóe, Rosa Hasan. ......................................................................................................................................... 198

Forame oval patente e acidente vascular cerebral – Tendências atuaisMarcia Maiumi Fukujima, Solange Bernardes Tatani, Gilmar Fernandes do Prado. ............................................................................... 209

O organismo como referência fundamental para a compreensão do desenvolvimento cognitivoBarros, Carlos Eduardo, Carvalho, Maria Imaculada Merlin, Gonçalves, Vanda Maria Gimenes, Ciasca, Sylvia Maria,Mantovani de Assis, Orly Zucatto. ............................................................................................................................................................ 212

Tratamento hidroterápico na Distrofia Muscular de Duchenne: Relato de um casoGilmara Alvarenga Fachardo; Sayonara Cristina Pinto de Carvalho; Débora Fernandes de Melo Vitorino. .......................................... 217



REVISTA NEUROCIÊNCIASEditor Chefe / Editor in chief

Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP

Co-editor / Co-editorJosé Osmar Cardeal, MD, PhD, São Paulo, SP.

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Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidadeúnica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares



RESUMO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença que pode ocasionar incapacidade funcional elevar ao óbito. Sendo assim, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar, com formaçãoespecializada, para o manuseio desses pacientes. O objetivo desse estudo foi realizar pesquisa decampo, com profissionais da área da saúde, (enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, médico,fonoaudiólogo, terapeuta-ocupacional, nutricionista e psicólogo), sobre as dificuldades, dúvidas eimportância de orientações sobre os cuidados de pacientes com AVC. Foi aplicado questionário a 146profissionais da saúde, que possuem experiência no atendimento desses pacientes, nas cidades deSão Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo e São Caetano do Sul. Observou-se, nesse estudo,que a maioria dos profissionais da área da saúde apresentam dificuldades (85%), dúvidas (58%), econsideram importante receber orientações (91%), em relação aos cuidados de pacientes com AVC,através de materiais didáticos eletrônicos ou impressos, e cursos de extensão. A análise da pesquisade campo realizada mostrou a importância e necessidade de informação/formação especializada paraa maioria dos profissionais da saúde, da amostra estudada, que atendem pacientes com AVC.

Unitermos: Acidente vascular cerebral, Educação continuada, Profissionais da saúde, Cuidados especializados.

SUMMARY

Stroke can generate functional disability and death. It is necessary an intervention of a multidisciplinaryteam with specialized formation to handle those patients. The objective of this study was to accomplishfield research with professionals of health area (nursing, physiotherapy, social work, physician, speechtherapy, occupational therapy, nutritionist and psychologist) on the difficulties, doubts, and importanceof orientations on caring of patients with stroke. 146 questionnaires were applied to health professionals,

Artigo Original

Profissionais da saúde, que assistempacientes com Acidente Vascular Cerebral,necessitam de informação especializadaHealth Professionals who treat stroke patients need specializedinformation.

Trabalho recebido em 20/10/04. Aprovado em 23/11/04

Endereço para correspondência: Sissy Veloso FontesR: Francisco Tapajós, 513 apto. 122 - Jd. Santo Estéfano São Paulo - SP - CEP: 04153001Tel. (11) 50585105 - email: [email protected]

1- Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica pela UMESP2- Fisioterapeuta, Professora de Educação Física, Mestre em Neurociências e Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESPe UNISANTA3- Neurologista da UNIFESP4- Neurologista e Docente da UNIFESP

Trabalho realizado:Universidade Metodista de São Paulo -UMESP

Priscila Parochi Neves1, Sissy Veloso Fontes2, Márcia Maiumi Fukujima3, Sandro Luis de AndradeMatas3, Gilmar Fernandes do Prado4.



with experience on treatment of those patients, in Sao Paulo, Santo André, Sao Bernardo do Campoand Sao Caetano do Sul. It was observed, in this study, that most health professionals has difficulties(85%), doubts (58%), and they consider important to receive orientations (91%) regarding care of patientswith stroke, through electronic or printed didactic materials, and extension courses. This research showedthe importance and need of specialized information / formation for most of the health professionals onour sample that assist patients with stroke.

Keywords: Stroke, Continued education, Health professionals, Specialized care.

MÉTODO

Foi aplicado questionário aos profissionais:enfermeiro, médico, nutricionista, fisioterapeuta,terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogoe assistente por um mesmo entrevistador nosmeses de julho a outubro de 2002. Todos osprofissionais entrevistados, deveriam ter algumaexperiência quanto aos cuidados de pacientescom AVC e pertencer a uma das seguintesinstituições da cidade de São Paulo e região doABC: Centro de Reabilitação Lar Escola SãoFrancisco (LESF), Divisão de Medicina deReabilitação (DMR) – Universidade de São Paulo,Clínica de Fisioterapia da UniversidadeBandeirante de São Paulo – Campus ABC, ClínicaEscola de Fisioterapia da Universidade Metodistade São Paulo, Hospital São Caetano, HospitalSanta Cruz, Hospital Santa Casa de Santo André,Hospital Santa Marta, Hospital Municipal deItapecerica da Serra e Hospital São Paulo –Universidade Federal de São Paulo.

O questionário aplicado consta de 3 domínios:1 - Dados Pessoais (nome, idade, sexo, esco-laridade, profissão, local e perfil econômico doserviço que trabalha); 2 - Acidente VascularCerebral (principais dificuldades e dúvidas emrelação aos cuidados de pacientes com AVC); 3 –Orientações (Já recebeu alguma orientaçãoprofissional sobre a sua conduta específica nomanejo do AVC? Que profissionais? Utiliza ou jáutilizou alguma diretriz, guia ou manualsistematizado de orientações profissionais?Considera importante receber orientaçõesprofissionais para a sua prática? Gostaria dereceber orientações profissionais quanto àsmúltiplas áreas de atuação? Em quais aspectos?Como gostaria de receber orientação, em cursosde educação continuada, por material didático(eletrônico ou impresso) ou ambos? Você podesugerir algumas orientações específicas de sua

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é a doençaque mais ocasiona mortes em nosso país1,2 e quemais incapacita no mundo3. Esta doença podeocasionar alterações cognitivas e neuromuscu-lares, levando a problemas psicoemocionais esócio-econômicos4. Sendo assim, a atuação dediversos profissionais da área da saúde éimprescindível para assistência adequada eintegral nestes casos5.

A busca das melhores evidências disponíveis,integrada à experiência clínica, tem sido sugeridacomo a estratégia ideal e mais segura para atomada de decisão em saúde. Esta conduta éconsiderada prática baseada em evidências6. Parauma assistência favorável, por parte dosprofissionais que atendem pacientes com AVC,esta prática possibilita um manejo especializadocom base em conhecimentos científicosespecíficos, propiciando melhores resultadosterapêuticos7,8. No entanto, há indícios de que estaprática não tem sido utilizada na rotina clínica demuitos profissionais da saúde que prestamcuidados às vítimas de AVC, apesar de haveremvárias diretrizes (guidelines) publicadas naliteratura nacional e internacional.

Além da utilização de informações científicaspara guiar a prática clínica, tem-se inferido quecursos de educação continuada nas áreas dasaúde fornecem vias promissoras de ensino paraa prática clínica especializada9.

Investigar se existe rotina quanto à utilizaçãode diretrizes para guiar a prática clínica, identificaras dificuldades e dúvidas no manejo de pacientescom AVC pelos profissionais da área da saúde queatuam em instituições na cidade de São Paulo eregião do ABC e colher opiniões quanto aointeresse em receber informações e formaçãoespecializada para atuação profissional, nestescasos, são os objetivos deste trabalho.



área de atuação a serem ministradas aosprofissionais que assistem pacientes com AVC?Se, sim quais?). Este foi aplicado por meio deentrevista aos diversos profissionais nos próprioslocais de trabalho, que concordaram em participardo estudo e aprovaram a utilização dos resultadospara fins de pesquisa, desde que houvesse sigiloquanto à identificação dos entrevistados.

Os resultados quantitativos são apresentadosem percentual e os qualitativos descritivamente.

RESULTADOS

Foram entrevistados 146 profissionais da áreada saúde, sendo 34 (26%) enfermeiros (enf), 33(22%) fisioterapeutas (ft), 27 (18%) assistentessociais (ass), 25 (17%) médicos neurologistas efisiatras (md), 10 (7%) fonoaudiólogos (fo), 8 (5%)terapeutas ocupacionais (to), 5 (3%) nutricionistas(nu) e 4 (2%) psicólogos (psc).

Características Demográficas

A média das idades dos entrevistados foi de35 anos, sendo 29% do sexo masculino.

Em relação ao tempo de formação profissional32% possuem mais de 10 anos, 38% estão entre5 a 10 anos e, 30% a menos de 5 anos. Mais dametade dos profissionais, 53% eram pós-graduados (37% especialistas, 13% mestres, 3%doutores).

Quanto à via de recebimento de honorários dosserviços em que trabalham, 43% recebem dosistema único de saúde (SUS), 7% de convênios,10% de particulares e 40% por via mista (SUS +convênios + particulares).

Dados Quantitativos

Estão apresentados nas tabelas 1, 2, 3, 4, 5, 6,7 e 8.

Dados Qualitativos

A) Dificuldades

Quanto às dificuldades encontradas, osenfermeiros citaram aspectos comoposicionamentos e transferências adequadas,aspectos relacionados à imobilidade, dependênciafuncional e diminuição do nível de consciência,prevenção e tratamento de úlceras por pressão,cuidados na incontinência vesical, além deconhecimentos sobre processo e tempo derecuperação funcional, sinais preditores prévios aoepisódio de AVC, cuidados com alimentação e tipode dieta adequada, e como orientar familiares ecuidadores para prestarem assistência aopaciente.

Tanto os fisioterapeutas como os terapeutasocupacionais relataram dificuldades em lidar comsintomas clínicos inerentes a algumas síndromesneurológicas específicas como, por exemplo, nasalterações de linguagem (afasias), psicológicas(depressão e ansiedade), situação sócio-econômica baixa e falta de colaboração por partedo familiar e ou cuidador no programa terapêutico.Outro aspecto, também mencionado, foi à faltade interação entre os profissionais, como jádescrito por alguns autores19.

De acordo com os assistentes sociaisentrevistados, mais da metade relataramdificuldades em prestar assistência a pacientescom alterações emocionais e de comunicação,como também em reconhecer os preditoresprognósticos do AVC e, como poderiam orientarmelhor a família e o paciente em relação aosaspectos específicos de sua área de atuação.

Os médicos apresentaram dificuldades emcaracterizar a história da moléstia atual dopaciente, quando contada por familiares e ou

Tabela 2. Profissionais da saúde segundo dúvidas quanto à sua conduta na assistência ao paciente com AVC.

Tabela 1. Profissionais da saúde segundo dificuldades ao prestar assistência para paciente com AVC.



Tabela 5. Profissionais da saúde segundo a importância em receber orientações profissionais para a assistência ao paciente

com AVC.

Tabela 6. Profissionais da saúde que gostariam de receber orientações profissionais para a assistência ao paciente com

AVC nas diversas áreas de atuação.

Tabela 3. Profissionais da saúde segundo as orientações recebidas por profissionais da saúde em relação à assistência ao

paciente com AVC.

Tabela 4. Profissionais da saúde segundo a utilização de diretrizes, guia ou manual de orientações profissionais para a

assistência ao paciente com AVC.

Tabela 7. Profissionais da saúde segundo a preferência quanto à estratégia a ser orientada (em cursos de extensão, material

didático - eletrônico ou impresso, ou ambos) quanto à assistência ao paciente com AVC pelos diversos profissionais.

Tabela 8. Profissionais da saúde que sugeriram orientações, quanto à sua atuação profissional para os diversos

profissionais que assistem o paciente com AVC.

Tabela 5. Profissionais da saúde segundo a importância em receber orientações profissionais para a assistência ao

paciente com AVC.



cuidadores, interpretar os sintomas, eleger asmelhores estratégias de tratamento e, atender comqualidade em um curto período de tempo emserviços da saúde que apresenta grande demandae número insuficiente de profissionais médicos.Além disso, citaram dificuldades quanto a suaintervenção, quando o paciente apresenta alte-rações psicológicas, de linguagem, dificuldadesfinanceiras, e seqüelas sensório-motoras. Avaliaras disfunções deglutitórias, tratar complicaçõesclínicas, principalmente as infecções, abordar arelação paciente-familiar e, obter aderência aotratamento prescrito, também foram dificuldadescitadas.

Já os fonoaudiólogos apresentaramdificuldades quanto ao posicionamento correto dopaciente, para uma melhor emissão da linguageme para a alimentação, como abordar pacientescom alteração psicológica, como orientar a famíliapara colaborar com o programa proposto, quaisas melhores estratégias a serem utilizadas notratamento das disfagias. Além disso, tambémrelataram dificuldade na relação interdisciplinar.

Os nutricionistas apresentaram dificuldadesrelacionadas às outras áreas da saúde, porexemplo: como abordar pacientes com alteraçãode linguagem, como alimentar e orientar oscuidadores, como orientar a família na mobilizaçãoadequada desses pacientes.

Os psicólogos relataram dificuldades quanto àintervenção em pacientes com déficit delinguagem, memória, nível sócio-econômicoprecário e a falta de colaboração da família noprocesso terapêutico.

B) Dúvidas

Em relação às dúvidas dos profissionais dasaúde sobre os cuidados dos pacientes com AVC,observamos que apenas os psicólogos não asapresentaram, os demais, mais da metadeapresentaram.

As dúvidas citadas pelos enfermeiros foram,principalmente em relação à medicação,alimentação, mudança de decúbito, órteses,cuidados com a bexiga neurogênica, orientaçõesquanto à sexualidade e, como poderiam intervir,favoravelmente na melhora da auto-estima demuitos pacientes psicologicamente abalados.Como orientar a família quanto aos cuidadosdomiciliares e como identificar precocemente ossinais e sintomas do início de um novo icto,também foram citadas.

Os fisioterapeutas apresentaram dúvidas,sobre: os efeitos no sistema neuromuscular dasmedicações prescritas nos casos de AVC,indicação de adaptações (órteses) ideais emdeterminados casos, como poderiam colaborar,enquanto fisioterapeutas na melhora dasdisfunções de linguagem e de deglutição,cuidados com a traqueostomia, como melhororientar sobre a realização das atividades de vidadiária (AVD´s) e de vida prática (AVP´s) noambiente real dos pacientes, e sobre o tempoestimado para a recuperação sensório-motora. Asterapeutas-ocupacionais citaram dúvidassemelhantes aos dos fisioterapeutas, como asrelacionadas às adaptações, orientações quantoà realização correta de AVD’s e AVP´s utilizando ohemicorpo acometido, além de condutas nasalterações cognitivas e, quanto à atuação dosdemais profissionais que assistem o paciente comAVC.

As respostas dos assistentes sociais, emrelação as suas dúvidas foram: sobre o tratamentodo AVC em geral, como se relacionar com opaciente e o familiar, como transferir pacientesgravemente acometidos, as limitações físicasadvindas desta doença, quanto às possíveisintercorrências clínicas, quando devem começara fisioterapia e para que serviços encaminhar,aspectos sobre a epidemiologia da doença equestões previdenciárias.

As dúvidas indicadas pelos médicos foramsobre: qual seria a melhor conduta clínica a sertomada, quando utilizar fibrinolíticos, comopoderiam intervir nas alterações de linguagem e oprognóstico destas, a eficácia do tratamentofonoaudiológico, e fisioterapêutico, o que deveriamindicar de exercícios físicos, prognóstico sensório-motor, questões sobre o transporte público gratuitoe, se os pacientes seguem devidamente asorientações por eles ministradas.

Já as fonoaudiólogas apresentaram dúvidassobre o prognóstico funcional, tratamento médico,prevenção de úlceras por pressão, sondas paraalimentação e cuidados com a traqueostomia,principalmente.

As nutricionistas, também relataram possuirdúvidas em relação ao prognóstico funcional. Asdúvidas quanto à identificação do nível decompreensão do paciente e do tipo de disfagia,de acordo com a área da lesão, foram citadas.



C) Orientações Recebidas

Quanto às orientações recebidas, osenfermeiros foram orientados por médicos sobreos medicamentos e sobre aspectos inerentes aoAVC, por fisioterapeutas sobre como mobilizar ospacientes, por terapeutas ocupacionais sobre asAVD’S, por fonoaudiólogos sobre os cuidados coma deglutição e, por outros enfermeiros sobrecuidados de higiene.

Os fisioterapeutas receberam orientações demédicos e dos próprios colegas de profissão,seguido de fonoaudiólogos, terapeutas-ocupacionais, assistente-social, enfermagem,nutricionista e psicólogo. Estas foram,respectivamente sobre medicamentos prescritos,evolução clínica, posicionamento, transferênciase AVD’S adequados, cuidados com a deglutição,prescrição de órteses, quanto aos responsáveisem auxiliar nos tramites da aposentadoria e dotransporte gratuito, prevenção e cuidados comúlceras por pressão, sobre o uso de sondasnasoenteral e vesical e, incontinência urinária,alimentos com contra indicação relativas ouabsolutas em casos clínicos especiais, quanto àidentificação e encaminhamento de pacientesdeprimidos e ou ansiosos aos psicólogos.

De acordo com os dados obtidos, todos osterapeutas-ocupacionais já receberam orientaçõesdos próprios terapeutas-ocupacionais sobre asAVD’S, de fisioterapeutas sobre posicionamentos,exercícios de alongamento e manuseios em geral,dos fonoaudiólogos sobre a comunicação e adeglutição, dos médicos sobre o tratamentomedicamentoso e ou cirúrgico e de psicólogossobre as alterações emocionais dos pacientes comAVC.

As orientações recebidas pelos assistentessociais foram dadas por médicos no que se referiaa diagnóstico, prognóstico e tratamento clínico,enfermagem quanto ao uso de sondas, terapeuta-ocupacional e fisioterapeuta quanto aosposicionamentos.

Mais da metade dos médicos receberamorientações, principalmente de outros médicos(sobre hipóteses do diagnóstico clínico, análisedos exames complementares como a tomografiacomputadorizada de crânio, tratamento clínico eou cirúrgico e sobre os processos de recuperaçãofísica), seguido de fisioterapeutas sobre os efeitosdos exercícios físicos nesta população e, defonoaudiólogos sobre a avaliação e tratamento dedistúrbios da deglutição e de linguagem.

Em relação aos fonoaudiólogos todos, járeceberam orientações dos demais profissionais

sobre posicionamentos e posturas maisadequadas para alimentar os pacientes ou orientá-los para tal, a melhor dieta alimentar, o estadoemocional, bem como sobre a evolução clínica destes.

Os nutricionistas (mais da metade) járeceberam, de toda a equipe, principalmentefisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeiro,orientações sobre posicionamentos e mobilizaçãodo paciente, dieta e cuidados gerais.

Já os psicólogos foram unânimes em relatarterem sido orientados por médicos efisioterapeutas especialmente, e depois porterapeuta-ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogosobre diagnósticos, intervenções terapêuticas emanejo destes pacientes.

D) Interesse em Receber Orientações

Na questão sobre o interesse em receberorientações, os enfermeiros citaram aspectossobre o diagnóstico clínico, aspectos preventivose curativos da doença, do exame físico, do quadroclínico, de mecanismos relacionados à deglutição,à comunicação, à sexualidade e à recuperaçãofuncional dos pacientes, quanto aos cuidados coma pele, sondas, posicionamentos e manuseios, eoutros procedimentos gerais da enfermagem.

Mais da metade dos fisioterapeutas gostaria deser orientado por todos os demais profissionais,principalmente das áreas de psicologia e defonoaudiologia, corroborando os resultados desteestudo no concernente às maiores dificuldadescitadas por estes profissionais. Os terapeutas-ocupacionais relataram a importância de receberorientações de outras áreas correlatas quanto aosmanuseios, exercícios físicos terapêuticos, quantoa outras adaptações das AVD’S, e quanto aestratégias de estimulação da linguagem.

As orientações preferidas pelos assistentessociais constam aspectos sobre diagnóstico,etiologia, prevenção, quadro clínico, recuperaçãoe seqüelas do AVC, função do serviço social,relação terapeuta-paciente e familiar, enquanto queos médicos preferem orientações quanto àsestratégias que propiciam a recuperação motora,e sobre as intervenções psicológicas, sociais eclínicas atuais.

Fonoaudiólogos gostariam de ser orientadossobre a mobilização dos indivíduos e comoprognosticar a evolução motora, e os nutricionistasgostariam de receber informações sobre oprocesso geral de recuperação, em especialestratégias de como se deve alimentar estespacientes, em especial os disfágicos, enquantoque os psicólogos sobre os diversos diagnósticose manejos do paciente.



E) Orientações que os vários profissionaisministraram, sugeriram e aspectos queesclareceram

- Enfermagem: o enfermeiro sugere e ministrainformações sobre alimentação, hidratação,higiene, mudança de decúbitos, prevenção deescaras, massagem, orientações quanto à auto-ajuda para executar as AVD´s. Relatam seremestes, os principais aspectos dos cuidados deenfermagem. Defendem que educar e esclareceros pacientes, bem como seus familiares quantoaos cuidados gerais de saúde são quesitosbásicos da atuação desta área.

- Fisioterapia: o fisioterapeuta sugere e ministrainformações sobre prevenção e intervenção nascomplicações clínicas, recuperação motorafuncional (por meio de posicionamentos, exercíciosfísicos terapêuticos facilitadores da execuçãovoluntária das AVD´s e AVP´s ministrados eorientados), mediar processos de inclusão social,orientar, incentivar e encaminhar para práticaesportiva, de lazer e profissional. O principalobjetivo desta área é estimular funçõesneuromotoras, procurando integrar aspectosfísicos com os psicológicos e sociais, aspectosestes inerentes e indissociáveis a todos osindivíduos.

- Terapia ocupacional: o terapeuta ocupacionalministra e sugere informações sobre AVD’s, AVP´s,orientações aos familiares e ou cuidadores.

- Ação da assistente social: o assistente socialministra e sugere informações sobre orientaçõessobre a relevância do encaminhamento dopaciente com AVC para o serviço social, atençãoespecial para a interação entre os profissionaistécnicos que prestam assistência a estesindivíduos, com o paciente e seus familiaresvisando à integração social (relaçõesinterpessoais) do grupo em questão.

- Intervenção médica: o médico sugere eministra informações sobre prevenção primária esecundária (orientação e tratamento), diagnósticoclínico, terapêutica medicamentosa e, quandonecessária cirúrgica. Afirmam que a eficácia dotratamento está diretamente relacionada aoreconhecimento dos sinais e sintomas da doençae à intervenção adequada. Enfatizam a importânciados cuidados com a pressão arterial sistêmica ereconhecem a relevância de intervençãoterapêutica dos demais profissionais da saúde.

- Fonoaudiologia: os fonoaudiólogos ministrame sugerem informações sobre deglutição,comunicação (tratamento e técnicas alternativas).

- Nutrição: o nutricionista sugere e ministrainformações sobre análise e composição de dietasalimentares. Relatam ser, a orientação, primordialpara uma melhor qualidade de atendimento aospacientes e familiares.

- Psicologia: o psicólogo sugere e ministrainformações sobre funções neuropsicológicas eafetivo-emocionais e realização de dinâmicasfamiliar.

DISCUSSÃO

Mais da metade dos profissionais são formadosa mais de cinco anos e são pós-graduados. Noentanto, o fato de serem pós-graduados e teremconhecimentos em áreas específicas da ciência,não mostrou ter sido suficiente para suprirem asdúvidas e dificuldades encontradas na assistênciaaos pacientes com AVC, pois quase a totalidadedos profissionais apresentou as mais diversasdificuldades, o que pode sugerir a necessidadede formação, por exemplo, ministrada em cursosde educação continuada, e de informaçãoespecializada para atuação profissional nesta área,como descrita em diversas diretrizes (guidelines)disponíveis na literatura5,7,8,10-19.

Muitos destes profissionais relataramapresentar, várias vezes ansiosa expectativaquanto à recuperação funcional dos seuspacientes, talvez porque estes, tenham percebidoa forte relação existente entre o nível deincapacidade funcional e as alteraçõespsicológicas (depressão e ansiedade), ou seja,quanto maior a incapacidade funcional maisdeprimido o paciente pode estar. Este fato foidescrito por Carson e cols. em 2000, que relatamsignificante relação entre esses dois aspectos20.

Observou-se que muitos dos profissionaisentrevistados relataram apresentar dificuldades edúvidas relacionadas às atividades de suaspróprias áreas de atuação, o que vem a corroborarcom a afirmativa quanto à necessidade deformação e informação especializada para osdiferentes profissionais nesta área de atuaçãoneurológica específica. Um dos fatores quechamou a atenção são as dúvidas, que algunsprofissionais possuem, em relação à orientação



sobre aspectos não relacionados as suas áreasespecíficas de atuação, mostrando a dificuldadeque estes possuem em identificar ou respeitar opapel específico de cada um dos profissionais dasaúde que trabalham em uma equipemultidisciplinar. Alguns autores descrevem estadificuldade como inerente das equipesmultiprofissionais21. Os resultados descritivosdeste estudo confirmam esta afirmativa, já quemuitos dos profissionais parecem ignorar ou nãoaceitar as particularidades de atuação dos demaiscolegas profissionais.

Os assistentes sociais foram os únicos a teremsido, em minoria, orientados por seus colegas deprofissão ou, das demais profissões. Em relaçãoaos profissionais médicos, apenas a metade tevea oportunidade de ser orientado pelos diversosprofissionais. Os demais profissionais foram, ouem sua totalidade ou na grande maioria orientados,o que provavelmente os favorece a compreenderas diversas interfaces que esta doença podeacarretar, além de poder facilitá-los a compreendera relevância em trabalhar em equipes inter e nãomultidisciplinares.

Um dos dados mais relevante deste estudo foia comprovação de que a utilização de diretrizessobre atuação profissional nos cuidados depacientes com AVC e a busca das melhoresevidências científicas quanto à tomada dedecisões clínicas não é rotina para a maioria dosprofissionais entrevistados. A ausência desta rotinatalvez advenha da falta de conhecimento, por partede muitos destes profissionais, sobre a existênciade várias diretrizes publicadas e disponíveisgratuitamente em bases de dados da literaturanacional e internacional ou, por não consideraremimportante esta prática para suas atuaçõesprofissionais, podendo gerar condutas ineficientese ou inapropriadas.

A minoria cita a utilização de alguns manuais,apostilas ou guias não sistematizados para orientarsuas condutas, podendo, muitas vezes confrontare divergir das informações científicas de maiorvalidade disponíveis na literatura.

A visão, quase unânime dos diferentesprofissionais sobre a importância em receberorientações, quanto à assistência ao paciente comAVC mostrou a preocupação destes, com oaperfeiçoamento do atendimento nesta área. Deacordo com a maioria dos profissionais éimportante receber novas orientações, trocarexperiências profissionais, esclarecer dúvidasquanto aos conhecimentos pré-existentes

utilizados na prática e estar atualizado quanto àscondutas atuais mais eficientes.

A maioria dos profissionais gostaria de receberorientações quanto aos cuidados de pacientescom AVC, mostrando elevado grau de interesse,independente dos locais ou condições em queexercem sua profissão atualmente.

Em relação à preferência dos profissionaisquanto à estratégia a ser utilizada para receberemorientações foi significativa à preferência porcursos, associado a materiais didáticos eletrônicosou impressos, o que pode sugerir a necessidadede elaboração e aplicação de cursos de educaçãocontinuada com material previamente preparadopara profissionais que atuam nos cuidados depacientes com AVC nestas regiões do estado deSão Paulo.

Todos os diferentes tipos de profissionaissugeriram orientações quanto a sua atuaçãoprofissional mas, menos da metade dosentrevistados responderam o que deveria serorientado. Talvez estes não sabem como ou o queorientar, não se consideram aptos para orientar,ou simplesmente não tiveram interesse emcolaborar com este quesito do questionário.

Podemos inferir que a medida que o profissionalobtém esclarecimentos sobre outras áreas deatuação nos cuidados de pacientes com AVC, háampliação do seu conhecimento em relação àsdiversas necessidades deste tipo de paciente, oque propicia aprimoramento para sua atuaçãoprofissional específica. Deve-se enaltecer anecessidade de encaminhamento aos pacientesacometidos pelas doenças neurovasculares aoscuidados dos diferentes profissionais da saúdeque compõe a equipe de assistência (médiconeurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupa-cional, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista,psicólogo, assistente social e outros)5.

As unidades de recuperação de AVC devempromover reuniões formais entre a equipeinterdisciplinar e os pacientes, com o objetivo deidentificar e apresentar os problemas para definir,juntamente com os doentes e familiares osobjetivos a serem alcançados a curto e em longoprazo. O número total de camas deve ser calculadopela idade, sexo, tipo de incidente e populaçãoatendida no hospital. Ainda discute-se questõessobre o atendimento domiciliar, que deve envolverorientações aos profissionais, pacientes efamiliares sobre a doença, prevenção e serviçosde suporte. Um programa de treinamento paraequipe em unidades de AVC é extremamente



importante, sendo necessário abordar temascomo: atuação coordenada de uma equipeinterdisciplinar, integração do paciente e familiarescom todos os membros da equipe, inclusive ematendimentos domiciliares5.

A realização de novos cursos de educaçãocontinuada, incluindo apostilas contendo resumosdas principais diretrizes (guidelines) para o manejode pacientes com AVC parece ser emergente e,que será bem aceito pelos diferentes profissionaisda saúde nas cidades de São Paulo e Grande ABC.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa de campo nos permite concluirque a utilização de diretrizes (guidelines) paraconduzir as condutas assistenciais específicas não

é prática usual para maioria dos profissionais dasaúde (enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social,médico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,nutricionista e psicólogo) entrevistados, atuantesnos municípios de São Paulo, Santo André, SãoBernardo do Campo e São Caetano do Sul, e queestes possuem muitas e variadas dificuldades edúvidas quanto as suas atuações profissionais noscuidados dos pacientes com AVC.

A maioria concorda com a importância e anecessidade e, mostrou interesse em receberorientações por meio de informação (materiaisdidáticos eletrônicos ou impressos) e formação(cursos de educação continuada) profissionalespecializada para poderem prestar melhorassistência a esta determinada população, mesmojá as tendo recebido ou as tendo ministrado.

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Artigo Original

O estresse como possível fator desencadeantede surtos de Esclerose Múltipla de acordo com48 pacientesStress as a possible triggering factor for relapses in MultipleSclerosis according to 48 patients


Endereço para correspondência: Universidade Metropolitana de SantosRua da Constituição 374, CEP 11015-470, Santos, SP, Brasil.Fone/fax: +55-13-32731464e-mail: [email protected])

1 - Acadêmica do 6o ano de Medicina2 - Professora Titular de Neurologia, MD, MSc, PhD 2

Trabalho realizado:CEREM Litoral Paulista & Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina UNIMES, Santos, SP, Brasil.

Ana Cláudia Pimenta Barbosa1, Luciane Oliveira Amaral1, Verônica dos Santos Coelho1,Yára Dadalti Fragoso2.

RESUMO

Vários relatos da literatura sugerem que situações estressantes poderiam estar relacionadas asurtos de esclerose múltipla (EM). Os autores tiveram a impressão que muitos dos pacientes com EMrelacionavam seus surtos a situações de estresse. Para avaliação desta impressão, entrevistamosindividual e retrospectivamente um grupo de pacientes portadores de EM do tipo remitente-receorrente(EMRR). Os pacientes podiam fornecer livremente as informações, sem serem induzidos. Este grupode 48 pacientes portadores de EMRR se constituía de 37 mulheres e 11 homens, com idades variandoentre 14 e 64 anos. O diagnóstico definitivo de EMRR havia sido feito entre um e 24 anos (média = 7anos). Durante este período, o número de surtos variou entre dois e 12 (média = 4). Estresse foimencionado como principal causa de exacerbações por 27 pacientes, e como causa exclusiva por 18pacientes. Infecções virais foram mencionadas como causa de surto por sete pacientes, calor excessivopor dois, enxaqueca particularmente forte por dois, gravidez por uma, depressão por uma e poluiçãoambiental por um paciente. A identificação de fatores desencadeantes não se relacionou à duraçãoda doença, número de surtos, nível educacional, sexo ou idade dos pacientes. 56% de nossos pacientesespontaneamente mencionaram que situações de estresse eram o principal fator desencadeante desurtos de EM. Estudos prospectivos desta natureza, preferencialmente envolvendo diversos centrosde atendimento de EM, necessitam ser realizados com um grande número de pacientes.

Unitermos: Esclerose múltipla, Estresse, Infecção.

SUMMARY

Various reports in the literature suggest that stressful life events may be related to relapses of MultipleSclerosis (MS). We gained the impression that many of our patients related their bouts of MS to particularlystressful life situations. We have therefore performed a retrospective evaluation by means of individualinterviews with patients suffering from relapsing-remitting MS (RRMS). The patients were free to volunteer



information about triggering factors, without being induced. This group of 48 patients suffering fromRRMS consisted of 37 women and 11 men, aged 14 to 64 years. The definite diagnosis of RRMS hadfirst been made one to 24 years ago (average = 7 years). Since then, the number of bouts had variedfrom two to 12 (average = 4). Stress was mentioned as the main cause of exacerbations by 27 patients,being the only cause for 18 patients. Viral infections were mentioned as possible cause by sevenpatients, hot weather by two, severe migraine by two, pregnancy by one, depression by one andenvironmental pollution by one. The identification of triggering factors did not relate to duration of disease,number of bouts, educational level, gender or age. 56% of our RRMS patients spontaneously mentionedstressful life events as important triggering factors for bouts of MS. Prospective studies of this nature,preferably involving several MS centers, should be carried out with a much larger number of patients.

Keywords: Multiple sclerosis, Stress, Infection.

INTRODUÇÃO

Esclerose Múltipla (EM) é uma doença auto-imune, desmielinizante do sistema nervoso central.Em seu início, é comum o aparecimento de surtosisolados de desmielinização, que se manifestampor sinais e sintomas relacionados às viasafetadas, seguidos de recuperação funcional totalou parcial.

Frente a um novo surto de exacerbação dadoença, muitos pacientes tentam relacioná-los asituações que os precederam, criando assim umarelação causa-efeito. Charcot já relatava, há maisde um século, que situações pessoais de súbitatristeza e de mudanças sociais poderiam serdesencadeantes de surtos1. É comum observar-mos na prática clínica diária que os pacientesportadores de EM relatam situações de estressecomo desencadeantes de piora clínica. Noentanto, é necessário considerar que, apesar deuma possível relação entre o sistema imunológicoe o estresse2,3, não é fácil classificar o tipo ou oefeito do estresse sobre um determinado indivíduo.Alguns estudos mais antigos não mostraramrelação entre o estresse e os surtos de EM4,5.Estudos mais atuais, relativamente bemconduzidos, mostraram uma possível relação entreos fatos6-12. É interessante inclusive notar que umestudo mostrou que o estresse excessivo econtínuo de uma situação de guerra, não mostrourelação com exacerbação de surtos13. Embora esteúltimo estudo seja de duração relativamente curta,os achados foram interessantes, uma vez queparecia haver mesmo uma relação inversa entre oestresse intenso e crônico com a presença de

novos surtos da doença. A possibilidade daliberação de cortisol endógeno mediante taissituações foi aventada como fator protetor desurtos durante o estresse14. No entanto, outroestudo recente mostrou uma nítida relação entreo estresse da perda de um filho menores de 18anos e surtos de EM15. Continua portantoaberta à questão da relação entre estresse esurtos de EM.

Avaliamos um grupo de pacientes brasileiroscom a finalidade de observar uma possível relaçãoentre fatores desencadeantes e surtos de EM emnossa população.

MÉTODOS

Pacientes cadastrados no Centro de Referênciapara Diagnóstico e Tratamento de EscleroseMúltipla do Litoral Paulista (UniversidadeMetropolitana de Santos e DIR XIX da Secretariado Estado da Saúde de SP) foram individualmenteentrevistados como parte da anamnese. Todos ospacientes entrevistados apresentavam a formaremitente-recorrente de EM (EMRR). Os pacientespodiam fornecer livremente as informações, semserem induzidos. A entrevista não ofereciaalternativas ou opções, sendo os dados obtidosdurante a história clínica. Este grupo consistia de48 pacientes portadores de EMRR, sendo 37mulheres e 11 homens, com idades variando entre14 e 64 anos (média = 42 anos). O tempo deeducação formal destes pacientes era, em média,de 12 anos (variação = 3 a 16 anos). O diagnósticodefinitivo de EMRR havia sido feito entre um e 24



anos (média = 7 anos). Durante este período, onúmero de surtos variou entre dois e 12 (média =4). A cada paciente foi perguntado se os surtosforam precedidos por algum nítido fator quepoderia ser considerado como causal, comintervalo máximo de um mês entre talacontecimento e as manifestações clínicas.

RESULTADOS

Vinte e sete pacientes (56%) mencionaram que,quando algum fator podia ser identificado comopossível desencadeante de surto, este fatorparecia ser o estresse. Dezoito pacientes referiamque seus surtos haviam sido desencadeados porsituações de estresse moderado a intenso, comoperda do próprio emprego ou do emprego docônjuge, dívidas acumuladas, divórcio, gravidezde filha menor, uso de drogas por filhosadolescentes, e doença grave, cirurgia ou mortede familiares ou amigos próximos. Estes 18pacientes não se lembravam de outros fatores quepudessem estar relacionados a surtos da doença.Outros nove pacientes relatavam que além doestresse, outros fatores pareciam ter sidodesencadeantes de seus surtos, tais comoinfecções virais, gravidez, e fortes crises demigrânea que duraram vários dias.

Oito pacientes referiam que seus surtos tinhamse relacionado exclusivamente a infecções virais(cinco pacientes), calor excessivo (dois pacientes),poluentes ambientais (um paciente) e longoperíodo de depressão (uma paciente).

Treze pacientes não relacionavam seus surtosa qualquer fator desencadeante.

A identificação de possíveis fatores desenca-deantes de surtos não se relacionou a idade, sexo,nível cultural do paciente, tempo de doença ounúmero de surtos.

DISCUSSÃO

Estudos da relação entre estresse e surtos deEM podem, no máximo, apresentar evidênciaclasse II. A falta de um modelo biológico de EMpura em situação de estresse, e a ausência dadefinição clara de “estesse” nas publicações sobreo tema, apresentam-se como falhas metodo-

lógicas que dificultam a análise dos achados16-19.Além disso, o viés criado por entrevistasretrospectivas diminui a credibilidade dos achadosde uma possível relação entre os fatos.

O presente trabalho apresenta as mesmasdificuldades metodológicas e se propõe apenasa discutir a impressão de um grupo de pacientesbrasileiros. Apesar de todas as críticas aosmétodos utilizados por trabalhos nesta linha, nãose pode descartar uma observação clínica comuma diversos investigadores. Em estudos publicadospor diversos autores e revisados por Goodin16,56,8% a 79% dos pacientes portadores de EMrelacionavam estresse aos surtos. A meta-análisede 20 trabalhos no tema, publicada em 2004 porMohr17, também sugere associação, embora defraca evidência, entre os eventos estressantes eos surtos de EM. No presente estudo, observamosque 56% de nossos pacientes espontaneamenterelacionavam estresse a surtos de EM, dadosemelhante aos dos autores estrangeiros. Aexemplo dos casos relatados por outrosinvestigadores, nossos pacientes tambémrelacionaram outros fatores aos surtos, porémnenhum deles foi mencionado tão freqüentementecomo o estresse.

A proposta de avaliação de mudanças deimagem na ressonância magnética (RNM) dospacientes portadores de EM em situações deestresse foi aventada por Mohr em 2000 20. Noscasos estudados, foram observadas novas lesõescaptantes de gadolíneo à RNM até 8 semanasapós situações estressantes, mas não houverelação com surtos da doença. Infelizmente, talmétodo de investigação é excessivamente caro enão poderia ser executado de forma prática emnossa rotina de atendimento.

Os autores acreditam que pacientes brasileirosportadores de EM deveriam ser estudadosprospectivamente em diversos centrosuniversitários de diagnóstico e tratamento de EM.Um modelo adequado de avaliação seria aqueleutilizado por Buljevac et al em 2003 10, avaliandoporém uma população muito maior de pacientes,evitando assim parte das dificuldades naqueleestudo, causadas pelo alto índice de pacientesperdidos ao seguimento. Apesar das críticas aotrabalho de Buljevac e colaboradores18,19,21, omodelo de uma avaliação prospectiva cuidadosa



é o único que permite concluir o que Charcot jámencionava há mais de 100 anos1 e que nosparece ser a opinião de diversos profissionais quetrabalham com EM. Uma avaliação clínica desta


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natureza pode ser feita de forma prospectiva,incluindo vários centros universitários, e seguindoum grande número de pacientes por um longoperíodo.



Artigo Original

Respiração de Cheyne-Stokes é poucoreconhecida no paciente internadoCheyne-Stokes breathing is not recognized in a sampleof in-hospital patients


Correspondência: Lucila BF PradoRua Claudio Rossi, 394, Jd da Gloria, São Paulo, SP, Brasil, 01547000email: [email protected]

1- Fisioterapêuta – Ambulatório de distúrbios do Sono – Disciplina de Neurologia–UNIFESP-EPM.2- Médica - Ambulatório de distúrbios do Sono - Disciplina Neurologia – UNIFESP-EPM.3- Professor Adjunto- Disciplinas de Medicina de Urgência e Neurologia - UNIFESP-EPM.

Trabalho realizado no Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP-EPM.

Sara Regina Delgado de A. Franco1, Esther A. Kubo1, Lucila B. F. Prado2, Gilmar F. Prado3.

RESUMO

Contexto. Respiração periódica inclui uma grande variedade de padrões respiratórios. O padrãomais conhecido de respiração periódica é denominado respiração de Cheyne-Stokes (RCS), que édefinido como uma respiração em “crescendo e decrescendo” associada a dessaturação da oxi-hemoglobina. Objetivo. Analisar a prevalência da RCS nas unidades de internação do Hospital SãoPaulo, as principais doenças a que se associa, comparar a saturação de O

2 durante o repouso em

pacientes com RCS e pacientes sem RCS, verificar se a equipe médica reconhece o padrão de RCSe se os pacientes com RCS apresentam maior proporção de reinternações e mortalidade após 30dias. Método. Foram incluídos 10 pacientes com RCS e 10 sem RCS pareados segundo a idade, sexoe doenças de base, observados nas enfermarias Clínicas, de Ortopedia, UTI e Pronto Socorro. Após oreconhecimento do padrão RCS, realizava-se exaustiva busca nos prontuários dos pacientes com afinalidade de se detectar a descrição do padrão respiratório. Obteve-se a saturação de O

2 do paciente

em vigília e sono. Resultados. Nenhum prontuário mostrou qualquer descrição que sugerisse oreconhecimento da RCS pela equipe clínica onde o paciente era cuidado. A mortalidade e número dereinternações não deferiram entre os grupos com RCS e sem RCS. A saturação de O

2 do grupo de

pacientes com RCS foi menor que a do grupo de pacientes sem RCS, tanto durante a vigília quantodurante o sono.

UNITERMOS: Respiração periódica, Respiração de Cheyne-Stokes, Apnéia central, Sono, Apnéia do sono.

SUMMARY

Background. Periodic breathing refers to a variety of respiratory patterns where the most recognizedone is called Cheyne-Stokes breathing (CSB), that is defined as a “crescendo and decrescendo”breathing associated to oxyhemoglobin disaturation. Objective. To analyze the prevalence of CSB atHospital Sao Paulo wards, diseases associated with CSB, and mostly to verify if medical staff recognizedthe CSB during in-hospital stay, and also if CSB patients are more allowed to die or be readmitted in thehospital compared to non-CSB patients during 30 days follow-up. Methods. We included 10 CSB and10 non-CSB patients matched for age, gender and diseases from general, orthopedic, intensive careunit, and emergency room wards. After recognizing CSB pattern we search for any description of CSBpattern on medical records. Oxyhemoglobin saturation was recorded during sleep and wake states.Results. No medical record demonstrates CSB recognition by the clinical staff caring for those patients.Mortality and hospital readmission were not different between CSB and non-CSB. Oxygen saturationfor CSB patients was lower than for non-CSB patients, either during the wakefulness and sleep.

Keywords: Periodic breathing, Cheyne-Stokes breathing, Central apnea, Sleep, Sleep apnea.



INTRODUÇÃO

Respiração periódica inclui uma grandevariedade de padrões de respiração, a qual émodulada de uma maneira regular e cíclica. Umdos padrões mais conhecidos de respiraçãoperiódica é denominado Respiração de Cheyne-Stokes (RCS)1, identificada pelos médicos“Cheyne” (1818) e “Stokes” (1854) em pacientescom problemas cardíacos e neurológicosrespectivamente2. A Respiração de Cheyne-Stokesé definida como uma respiração em “crescente edecrescente” associada à dessaturação de O

2

3.Na Respiração de Cheyne-Stokes, a ventilação

pulmonar torna-se mais rápida e mais profundaque a habitual, fazendo com que a pressão parcialde dióxido de carbono (pCO

2) sangüínea diminua,

inibindo a ventilação e promovendo apnéia, a qualpor sua vez promove elevação da pCO

2 e nova

resposta hiperventilatória, reiniciando-se o ciclo4.As seqüelas determinadas pelas anorma-

lidades respiratórias durante o sono incluemdistúrbios cardiovasculares, como na insuficiênciacardíaca congestiva (ICC) e lesões cérebro-vasculares, freqüentemente encontradas noambiente hospitalar, sendo causa de agravamentoda doença primária com conseqüente aumentoda mortalidade5,6.

Fisiologia do controle da respiração

A freqüência, a profundidade e o padrão darespiração são determinados pela contraçãocoordenada do músculo diafragma e de músculosda caixa torácica, do abdome e das estruturascircundantes, refletindo a integração de informaçãocom origem em múltiplas regiões superiores dosistema nervoso central, em receptoresquimiossensíveis localizados dentro do sistemanervoso central e também na croça da aorta e nasartérias carótidas, em receptores neuraislocalizados no próprio pulmão, emmecanorreceptores neurais localizados na pele,faringe, laringe e vias aéreas e em outrosreceptores localizados dentro da cavidadetorácica7.

O termo controle da ventilação refere-se àgeração e regulação cíclica da respiração pelocentro respiratório no tronco cerebral e suamodificação pelo influxo de informaçõesprovenientes dos centros cerebrais superiores edos receptores sistêmicos. O componente central

desse sistema reside no bulbo e recebe adesignação de centro de controle respiratório, queé um conglomerado de vários gruposanatomicamente distintos de células nervosas queagem gerando e modificando o padrão ventilatóriorítmico básico. A atividade do córtex cerebral,hipotálamo, sistema límbico e cerebelo podemmodificar o padrão ventilatório em resposta aestímulos visuais, emocionais, dolorosos oumotores voluntários7.

Células quimiorreceptoras especializadas,localizadas nos corpúsculos aórticos e nabifurcação das artérias carótidas, captam apressão parcial de oxigênio (pO

2), a pressão

parcial de dióxido de carbono (pCO2)

e o potencial

hidrogeniônico (pH) do sangue arterial, sendotransmitida de volta aos núcleos de integraçãobulbares através dos nervos cranianos. Ainformação vinda dos corpúsculos carotídeostrafega pelo nervo do seio carotídeo, que é umramo do nervo glossofaríngeo. Os quimior-receptores localizados abaixo da superfícieventrolateral do bulbo (quimiorreceptores centrais)identificam as mudanças na relação da pressãoarterial de oxigênio e pH (PaCO

2/pH) do líquido

intersticial do tronco cerebral, determinando oimpulso (drive) ventilatório8.

O sistema de controle respiratório regula aventilação minuto na tentativa de controlar a PaCO

2

arterial e conseqüentemente o pH dentro davariação normal. Mudanças na pCO

2 arterial são

identificadas pelos quimiorreceptores tantocentrais quanto periféricos, que transmitem estasinformações aos centros respiratórios bulbares,onde são integradas pelo Sistema Nervoso Central(SNC) em uma síntese que resulta no comandoventilatório. A presença tanto de hipercapniaquanto de hipoxemia pode exercer um efeitoaditivo sobre a ação dos quimiorreceptores e aresultante estimulação ventilatória8.

Fisiopatologia

A respiração de Cheyne-Stokes é uma formade apnéia central e é freqüentemente associada àinterrupção do sono e hipoxemia9. Na RCS,numerosas condições diferentes podem sesobrepor à diminuição do mecanismo defeedback, promovendo oscilação de um padrãoventilatório anormal. A demora do tempo do fluxosangüíneo dos pulmões para o cérebro não podeatuar de modo satisfatório para bloquear o



feedback, pois os gases do sangue podem mudardrasticamente antes que o centro respiratórioidentifique esse aumento. Em conseqüência, oganho eficaz do circuito de feedback está muitoaumentado e o sistema oscila espontaneamente4.

Lesão do tronco cerebral pode gerar aumentodo ganho de feedback dos mecanismos do centrorespiratório para controle da respiração por alterara PaCO

2 e o pH sangüíneo. Isso significa que uma

alteração mínima de concentração em um ou doisfatores humorais produz uma drástica alteraçãoda ventilação. O centro respiratório, muitas vezes,encontra-se intensamente deprimido, embora oganho seja muito alto. Conseqüentemente, osistema de controle respiratório pode oscilar parafrente e para trás, entre apnéia e respiração,padrão típico da RCS. Esse efeito provavelmenteexplica porque muitos pacientes com lesãocerebral desenvolvem um tipo de RCS4.

As alterações diretas no sistema de controlerespiratório ou no sistema neuromuscularrespiratório geralmente resultam numa Síndromede Hipoventilação Alveolar Crônica, manifestadapor algum grau de hipercapnia durante o dia.Entretanto essas alterações tornam-se evidentessomente durante o sono, onde a influência deestímulos comportamentais, corticais e reticularespara células nervosas do tronco cerebral éminimizado e a respiração torna-se criticamentedependente da alteração metabólica no sistemade controle respiratório10.

O desenvolvimento da Respiração de Cheyne-Stokes em pacientes com ICC pode acelerar adeterioração na função cardíaca e elevar amortalidade, possivelmente também com oaumento da atividade do Sistema NervosoSimpático9.

Alguns fatores influenciam a produção de RCSna ICC. A circulação lenta na ICC já aumenta oretardo de tempo para transmissão de sangue dospulmões para o cérebro, diminuindo a eficácia dosistema. O volume do coração esquerdo, uma vezaumentado, aumenta o tempo de circulação dospulmões para o cérebro. Combinando esse fatorcom a velocidade lenta do fluxo sangüíneo, otempo retardado dos pulmões para o cérebro podeaumentar até seis vezes e o intervalo total aumentade 30 a 60 segundos, contrastando nitidamentecom o normal que é de 5 a 10 segundos11.

A variação na flutuação da ventilação, que sofrealterações no Sistema Nervoso Central, depende

da diferença entre os valores de PaCO2 na vigília

ou no sono. Qualquer fator que aumente essasvariáveis, aumenta a tendência para a RespiraçãoPeriódica e Apnéia Central do Sono9,12.

A perda da estimulação comportamental darespiração na transição da vigília para o sono temum papel importante na patogênese daRespiração de Cheyne-Stokes. É possível que opróprio sono seja um estado vulnerável para estespacientes que desmascara diferenças mais sutisna função cardíaca que não estão aparentesdurante a vigília9.

Considerando os eventos fisiopatológicosimplicados na respiração de Cheyne-Stokes,salientamos a necessidade de que a mesma sejareconhecida em todos os pacientes, poisintervenções terapêuticas podem ser necessáriaspara minimizar seus efeitos adversos e reduzirriscos de complicações nos pacientes. Nossahipótese é de que o corpo clínico (médicosresidentes, enfermagem, fisioterapêutas, e demaisprofissionais envolvidos no cuidado dos pacientes)apresenta uma baixa percepção deste fenômeno,expressa por ausência de condutas econsiderações específicas para tal quadro clínicoou mesmo o registro do fenômeno no prontuáriodo paciente. Este estudo tem como objetivos: 1-Analisar a prevalência da Respiração de Cheyne-Stokes nas unidades de internação e nosdiferentes diagnósticos, 2-Comparar a saturaçãode O

2 durante o repouso em pacientes com RCS

e pacientes sem RCS, 3-Verificar se a equipemédica reconhece o padrão de RCS, 4-Verificarse pacientes com Respiração de Cheyne-Stokesapresentam maior proporção de reinternações emortalidade após 30 dias.

MATERIAL E MÉTODO

Foram incluídos 20 pacientes, sendo 10 dogrupo de estudo com RCS (nove do sexomasculino e 1 do sexo feminino), com idades entre47 e 87 anos e 10 pacientes do grupo controle(oito do sexo masculino e 2 do sexo feminino),entre 47 e 88 anos de idade, pareados segundo aidade, sexo e doenças de base. Os pacientes dosgrupos estavam conscientes e em respiraçãoespontânea durante o repouso no leito. Pacientesdependentes de Ventilação Assistida, crianças epacientes comatosos foram excluídos. A avaliaçãoe os dados foram colhidos nas EnfermariasClínicas, Enfermaria de Ortopedia e UTI do Pronto



Socorro do Hospital São Paulo. Os pacientes dogrupo estudo e controle foram selecionadosdurante o período noturno, na fase de sonolênciae sono espontâneo. A avaliação foi feita atravésde observação à beira do leito, onde, após oreconhecimento do padrão respiratório (RCS),verificava-se a saturação do paciente sem apnéia,o tempo em segundos da permanência em apnéia,a saturação de O

2 mínima, a queda da saturação

de O2 mínima durante a apnéia e o número de

ciclos respiratórios em um período de cincominutos. Para avaliação da saturação de O

2,

utilizamos oxímetro Nonin Medical Inc-Model 9500.Este processo foi igual nos pacientes sem aRespiração Cheyne-Stokes (Grupo controle). Paraavaliação posicionou-se o oxímetro de pulso emuma de suas extremidades (uma falange distal deum dos membros superiores), verificou-se asaturação inicial, a contagem do ciclo de apnéia,duração em tempo das apnéias e a oximetriamínima durante a apnéia, num período total de 5(cinco) minutos. A avaliação era interrompidaquando os pacientes entrassem na fase de vigília,por causa do desaparecimento do padrãorespiratório. No grupo estudo, cinco pacienteseram dependentes de oxigenioterapia (entrequatro a sete litros de O

2 por minuto) e, durante a

contagem dos ciclos respiratórios e apnéia, nãofoi retirada a oxigenioterapia.

Para levantamento dos dados foi elaboradauma ficha de avaliação que constava de dadospessoais, diagnósticos, exames laboratoriais,número de ciclos de apnéia (em cinco minutos),duração das apnéias, oximetria inicial e final e sehavia o reconhecimento do padrão respiratóriopela equipe multidisciplinar.

Após um período de trinta dias, os dados decada paciente foram novamente colhidos para averificação dos desfechos reinternação emortalidade, tanto do grupo estudo quanto dogrupo controle através de contato telefônico comos pacientes e familiares (Tabelas 1 e 2).

Os dados foram analisados através deestatística descritiva e as médias dos valores desaturação durante o sono e vigília foramcomparadas através do teste T de Student. O nívelde significância adotado foi p≤0,05.

RESULTAD0S

A saturação de O2 (Tabela 1) durante a

avaliação inicial do paciente em vigília com RCSfoi em média 95,8% e durante a sonolência e sono(fase apnéica) 89,4% (p<0,0001).

Os valores de Saturação de O2 (Tabela 2)

durante a vigília obtidos nos pacientes com RCSfoi em média de 95,8% e nos pacientes sem RCSde 92,1% (P=0,007). Durante o sono a Saturaçãode O

2 nos indivíduos com RCS (Tabela 3) foi em

média de 89,4% e nos pacientes sem RCS de92,1% (P=0,02).

Os diagnósticos dos pacientes com RCS e semRCS foram bastante diversificados, havendopacientes com doenças cardíacas, neurológicase pulmonares. Devido ao pareamento propostoinicialmente para composição dos grupos estudoe controle, não houve, como esperado, diferençasentre os grupos relativamente às doenças de base.O número de pacientes do sexo feminino com RCSfoi menor comparado ao número de pacientes dosexo masculino (1 e 9 respectivamente). Emnenhum prontuário encontrou-se qualquerdescrição que sugerisse o reconhecimento pelaequipe médica do padrão respiratório de Cheyne-Stokes (Quadro 1).

Média

Erro Padrão

Saturação de O2 (%)

Vigília

95.80

0.5333

Sono (apnéia)

89.40

0.6532

P

P < 0,0001

Tabela 1. Média e erro-padrão dos valores de saturação de O2

obtidos nos pacientes com Cheyne-Stokes (RCS) durante a

vigília e fase apneico do sono.

Média

Erro Padrão

Saturação de O2 (%)

Com RCS

95.80

C.5333

Sem RCS

92.10

1.0050

P

P=0,0074

Tabela 2. Média e erro-padrão dos valores de saturação de O2

obtidos nos pacientes com Cheyne-Stokes (RCS) e sem RCS

durante a vigília.

Média

Erro Padrão

Saturação de O2 durante o sono

Pacientes com RCS

89.40

0.6532

Pacientes sem RCS

92.10

1.0050

P

P=0,0221

Tabela 3. Comparação da média e erro-padrão dos valores de

saturação de O2 obtidos nos pacientes com Cheyne-Stokes

(RCS) e sem RCS durante o sono.



DISCUSSÃO

O presente estudo teve como proposta detrabalho a avaliação de pacientes internados nasunidades de enfermarias do Hospital São Paulo, parao reconhecimento do padrão respiratório (RCS).,Admitimos que nesse estudo não houve oreconhecimento da Respiração de Cheyne-Stokesnos pacientes avaliados pela equipe multidisciplinar,levando em consideração o fato de tal fenômeno nãoestar registrado no prontuário do paciente.Independentemente de a equipe clínica terconhecimento do padrão respiratório do paciente,alertamos que o fato de não ter sido registrado noprontuário demonstra certo grau de despreocupaçãocom a possível gravidade de tal achado. Talvez omotivo mais importante relacionado à não detecçãodo padrão respiratório de Cheyne-Stokes sejamesmo a despreocupação com sua relevânciaclínica, entretanto devemos considerar que apropedêutica física abreviada e rápida (seja pornegligência ou excessiva quantidade de pacientesnos hospitais públicos) também deve ser um fatorrelevante na explicação destes achados. Os mesmosmotivos atribuídos à não detecção da RCS, podeser aventado para admitirmos que a equipe clínicatalvez reconheça tal padrão, mas não registrou noprontuário por questões relacionadas ao tempo,

pressa, excessivo número de pacientes ou mesmodesvalorização do achado propedêutico

Os dados disponíveis na literatura sugerem quedevamos reconhecer e tratar a RCS, pois otratamento é seguro e provê importante melhora nafunção ventricular esquerda13,14. Era esperada aqueda na saturação da oxi-hemoglobina durante osono tanto no grupo estudo quanto controle (Tabela1), com dessaturação clinicamente significativa(mesmo quando em terapia com oxigênio) no grupocom RCS, pois os períodos de apnéia variaram deseis a 30 segundos.

Em relação à saturação de O2 dos pacientes

do grupo estudo e do grupo controle durante avigília, observou-se que a média de saturação deO

2 nos pacientes com RCS na vigília foi maior

que a dos pacientes sem RCS, talvez pelo fato deos pacientes sem RCS não estarem fazendo usode oxigenioterapia.

Embora controverso na literatura, nãodetectamos diferença de mortalidade ereinternações entre os grupos estudo e controle15.Tal fato deve-se ao pequeno número de pacientesem cada grupo e ao curto período de follow-up.Sugerimos a realização de estudos em nossosserviços de saúde com maior número depacientes, para detectarmos eventuais diferenças

ICC=insuficiência cardíaca congestiva; HIC=hipertensão intracraniana; HAS=hipertensão arterial sistêmica;BCP=broncopneumonia; AVCI= acidente vascular cerebral isquêmico; ITU= infecção do trato urinário; aa=ar ambiente.

Quadro 1- Dados demográficos do grupo de estudo.



de morbidade e mortalidade não só entre gruposde pacientes com RCS, mas também com outrospadrões de respiração periódica.

O fato de termos encontrado maior número dehomens com RCS deve representar apenas umviés de amostragem, pois os dados foram colhidosem ambientes hospitalares em que não se realizouo controle de proporção de cada gênero durantea inclusão no estudo. Entretanto seria interessanteobservarmos se realmente haveria umapredominância deste padrão no sexo masculino,através de um estudo transversal de avaliaçãoequivalente de ambos os sexos.

CONCLUSÕES

Este estudo mostra que existe uma importantequeda de saturação de O

2 durante o sono de

pacientes com RCS. Os indivíduos com RCSdurante o sono apresentaram vários ciclos deapnéia que variaram de 3 a 8, durante um curtointervalo de 5 com períodos de apnéia variandode 6 a 30 segundos, provocando importantequeda de saturação.

O padrão respiratório Cheyne-Stokes não foireconhecido (ou registrado em prontuário) pelaequipe clínica multidisciplinar em nenhum dospacientes de nossa amostra.


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6. West JB. Controle da Respiração In West JB ed. Fisiologia Respiratória.São Paulo: Manole; 2002. pp117-131.

7. Lorenzi Filho G, Dajani HR, Leung RS, Floras JS, Bradley TD. Entrainmentof blood pressure and heart rate oscillations by periodic breathing.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (4pt1):1147-1154.

Pacientes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Idade

56

47

62

58

79

68

88

61

70

75

Diagnóstico

ICC, FA crônica

Hidrocefalia, Meningocefalite

Neoplasia de Pulmão, BCP

AVCI, Cardiopatia

ICC, HAS, AVCI

AVCI, ITU, BCP

TEP, BCP

HAS, IRC, DM

ICC, aneurismectomia VE

Amputação de MID

Saturação %

92

96

94

92

93

92

91

84

94

93

Reinteração

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

SIM

SIM

Óbito

Não

Sim

Não

Não

Não

Sim

Não

Sim

Não

Não

Após 30 dias

ICC=insuficiência cardíaca congestiva; FA=fibrilação arterial crônica; BCP=broncopneumonia; AVCI= acidentevascular cerebral isquêmico; HAS=hipertensão arterial sistêmica; ITU= infecção do trato urinário; TEP=trombo-embolismo pulmonar; IRC=insuficiência renal crônica; DM=diabetes mellitus; VE=ventrículo esquerdo;MID=membro inferior direito..

Quadro 2- Dados demográficos do grupo controle.

8. Cardeal M, Prado GF. Apnéia central. Revista Neurociências 2003; 10(3):125-128.

9. Khoo MCK, Yamashiro SM. Models of control of breathing. In Khoo MCK,Yamashiro SM eds. Respiratory physiology and analytical approach. 1989.pp 810-815.

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Artigo de Revisão

Agonistas Dopaminérgicos no tratamento daDoença de ParkinsonDopamine Agonists on Parkinson´s Disease treatment


Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 São Paulo – SPe-mail: [email protected]

1 -Professor Afiliado e Chefe do Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Universidade Federalde São Paulo

Trabalho realizado: Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo

Henrique Ballalai Ferraz1

RESUMO

A doença de Parkinson (DP) é a doença neurodegenerativa mais freqüente na população depoisda doença de Alzheimer e é fonte de grave incapacitação para um grande número de pessoas. Adoença é resultado de uma degeneração de neurônios da substância negra ocasionando umadeficiência de dopamina no corpo estriado. A reposição dopaminérgica com a levodopa, uma drogaprecursora da dopamina, é a pedra angular do tratamento da DP. Os agonistas dopaminérgicos (AD)são drogas que ativam diretamente os receptores de dopamina sem a necessidade de ser metabolizadapelo neurônio pré-sináptico. Há duas classes de AD, os ergolínicos e os não ergolínicos. Os derivadosdo ergot são a bromocriptina, pergolida, lisurida e cabergolina. Os não ergolínicos são a apomorfina,o pramipexol, ropinirol e o piribedil. O pramipexol e o ropinirol são mais bem tolerados que os demais.Embora menos potentes que a levodopa, os AD são eficazes na fase inicial da DP e permitem que sereduzam a incidência de complicações de longo prazo associados à levodopa, como as flutuaçõesmotoras e as discinesias. No tratamento da fase avançada da DP, são drogas úteis como coadjuvantesda levodopa minimizando as complicações. Há evidências recentes de que a utilização precoce dosAD, pramipexol e ropinirol, na DP poderia exercer um efeito neuroprotetor.

Unitermos: Doença de Parkinson, Agonistas dopaminérgicos, Levodopa, Neuroproteção.

SUMMARY

Parkinson’s disease (PD) is one of the most frequent neurodegeneration and can induce severedisabling to some of the patients. Parkinsonian symptoms come out as a result of dopamine deficiencyin basal ganglia due to neuron degeneration in the substantia nigra. Dopamine replacement withlevodopa remains the mainstay despite the availability of new efficacious drugs to treat PD. Dopamineagonists (DA) directly activate dopamine receptors and do not require metabolic conversion by thepresynaptic neuron. There are two different groups of DA: the ergoline derivates (bromocriptine,pergolide, lisuride, cabergoline) and the non-ergoline drugs (apomorphin, piribedil, ropinirole andpramipexole). The most recently launched DA, pramipexol and ropinirole, have a better tolerabilityprofile as compared to the older agents. DA are effective on early phases of PD, although not in thesame magnitude of levodopa. Early use of DA reduces the development of levodopa induced motorfluctuations and dyskinesias. Adding DA to levodopa on advanced phases of PD can minimize levodopainduced complications. There are evidences that early use of DA, particularly pramipexole and ropinirole,could exert some neuroprotective effect on PD patients.

Keywords: Parkinson’s disease, Dopamine agonists, Levodopa, Neuroprotection.



INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é, depois dadoença de Alzheimer, a doença neurodegenerativamais comum na população. Afeta indivíduos deambos os sexos principalmente na faixa de idadeacima de 50 anos, embora não seja tão incomumem pessoas mais jovens. É um transtorno motorque, se não tratado adequadamente, podeincapacitar seriamente o indivíduo acometido.

A doença foi descrita inicialmente por JamesParkinson em 1817 e caracteriza-se por, na faseinicial, sintomas motores, como tremor de repousonas extremidades e mento, rigidez muscular,acinesia e distúrbios do equilíbrio e da postura.Os sintomas costumam iniciar-se unilateralmentede forma lenta e gradual, tendendo a acometer osdois lados do corpo com o passar do tempo. Émuito freqüente que, durante todo o tempo deevolução da doença, as manifestações clínicaspermaneçam essencialmente assimétricas,sempre com um lado do corpo mais acometidoque o outro.

Na fase mais avançada os distúrbios doequilíbrio e o acometimento da voz e da deglutiçãosão freqüentes e fazem com que a qualidade devida dos pacientes seja seriamente comprometida.

Fisiopatologia da doença de Parkinson

Do ponto de vista fisiopatológico ocorre umaredução na atividade dopaminérgica no nível doestriado. Isto ocorre porque há uma degeneraçãodos neurônios pigmentados da substância negrado mesencéfalo que se projetam para o corpoestriado, estrutura dos núcleos da base constituídapelo núcleo caudado e putâmen. Estes neurôniosproduzem dopamina que é liberada na sinapse.O neurônio pós-sináptico, por sua vez, projeta-separa o globo pálido, outra estrutura dos núcleosda base1. Este neurônio do estriado é do tipoespiculado ou espinhoso e de tamanho médio.Nele estão localizados os receptores dopami-nérgicos. A razão porque ocorre a degeneraçãodo neurônio dopaminérgico ainda permanecedesconhecida, mas o tratamento dos sintomas dadoença pode ser, ao menos parcialmente, bemsucedido se fizermos a restauração da atividadedopaminérgica estriatal.

Dizemos que o sucesso no tratamentosintomático da DP é parcialmente bem sucedidoporque muitas das manifestações clínicas têmorigem não dopaminérgica. Podemos citar asalterações de postura e equilíbrio, a disartrofonia,

os bloqueios motores (“freezings”), entre outrosque são pouco responsivos à reposiçãodopaminérgica. Há certamente outras vias neuraisenvolvidas na doença, como a noradrenérgica(pela degeneração do locus ceruleus), aserotonérgica (degeneração dos núcleos da rafe)e colinérgica (degeneração do núcleo basal deMeynert). Na verdade, é possível que a maior partedas vias degeneradas na DP ainda não sejacompletamente conhecida1.

O neurônio chave para entendermos a razãodo sucesso e do insucesso da terapêutica dereposição dopaminérgica na DP é o neurônioespinhoso médio do estriado. Nele é que estãoos receptores da dopamina. Há duas famílias dereceptores dopaminérgicos: a família D1,diretamente ligada à adenil-ciclase e, portantoestimulatória e a família D2, ligada à proteína G einibindo a adenil-ciclase, dessa forma diminuindoos níveis de AMP-cíclico e com ação inibitória. Aativação dopaminérgica no estriado promovesimultaneamente a ativação da chamada via diretado circuito extrapiramidal, através dos receptoresdo tipo D1 e a inibição da via indireta através daestimulação dos receptores do tipo D2. Cadafamília de receptores, por sua vez, tem seussubtipos. A família D1 pode ser subdividida emreceptores D1 e D5, enquanto que a família D2em receptores D2, D3 e D4 2.

No neurônio espinhoso médio, existem outrosreceptores importantes para o tratamento dasintomatologia parkinsoniana. Neste neurônio hátambém receptores para o neurotransmissorglutamato, como os receptores do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) e os receptores adenosina D2A.A estimulação ou o bloqueio destes receptorestambém parece ter um papel fundamental notratamento da DP 2.

Drogas utilizadas no tratamento da doença deParkinson

Até os anos 1960 o tratamento da DP erabaseado no uso de medicamentos com açãoanticolinérgica e no tratamento cirúrgico, atravésda cirurgia ablativa de alvos localizados nosnúcleos da base. O surgimento da levodopa fezrevolucionar o tratamento3. A droga, precursorada dopamina, fez com que pacientes gravementeincapacitados voltassem a ter uma vida muitopróxima do normal. A levodopa até hoje é a pedraangular do tratamento da DP. A levodopa éabsorvida no duodeno e transportada pela corrente



sangüínea até o cérebro onde penetra e éconvertida em dopamina pela ação da enzimadopa descarboxilase (DDC). Esta conversão podeocorrer nos neurônios dopaminérgicosremanescentes na substância negra ou porneurônios não dopaminérgicos ou ainda porcélulas da glia na região do estriado. A meia vidaplasmática da levodopa é muito curta, nãopassando de 90 minutos. Na corrente sangüíneaa levodopa, antes de atingir o cérebro, é atacadapor duas enzimas, a DDC e a Catecol-Orto-Metil-Transferase (COMT). A DDC converte a levodopaem dopamina no sangue periférico, gerandomanifestações dopaminérgicas periféricas, comonáuseas, vômitos e hipotensão ortostática. ACOMT converte a levodopa em 3-O-metil-dopa.Nas apresentações comerciais de levodopasempre há a combinação com drogas inibidorasda ação periférica da DDC, como a benzerasida ea carbidopa. Há também drogas com açãoinibitória sobre a COMT, o que faz aumentar orendimento da levodopa, ou seja, aumentar aentrada de levodopa no cérebro. Há dois inibidoresda COMT, o tolcapone e entacapone, este últimotambém oferecido em comprimidos combinadosà levodopa e à carbidopa.

Outras drogas utilizadas no tratamento da DPsão a selegilina, a amantadina e os agonistasdopaminérgicos. A selegilina tem uma açãoinibidora da enzima monoamino-oxidade (MAO)que uma das enzimas responsáveis pelometabolismo intraneuronal da dopamina. Alémdisso, a selegilina tem uma ação semelhante à daanfetamina, fazendo uma estimulaçãocatecolaminérgica. A amantadina tem ummecanismo de ação não completamenteesclarecido, mas parece que sua ação antagonistade receptores NMDA é importante para sua açãoantiparkinsoniana.

Agonistas dopaminérgicos

Os agonistas dopaminérgicos (AD) exercemseu efeito através da estimulação dos receptoresdopaminérgicos localizados no neurônio póssináptico. Por terem essa ação direta sobre oreceptor não necessitam ser metabolizadospreviamente para atuarem como a levodopa. Háfortes evidências de que a ativação do receptordo tipo D2 é crucial para o efeito motor dos AD,mas a estimulação simultânea D1 e D2 parece sernecessária para que produza efeitos ótimos doponto de vista fisiológico e comportamental 4.

Os AD administrados por via oral têm uma meiavida que varia de 6 a 96 horas dependendo dadroga e, por terem uma meia vida mais longa quea levodopa, produzem uma estimulação maisfisiológica dos receptores dopaminérgicos do queesta. Há agonistas que podem ser administradospor via parenteral e estes costumam também teruma meia vida curta, como a levodopa.

A Tabela 1 mostra as duas classes de ADdisponíveis atualmente para uso clínico na DP.

Agonistas ergolínicos

São drogas derivadas dos alcalóides do ergot,tendo uma ação direta sobre os receptoresdopaminérgicos. O primeiro dos AD utilizado naDP foi a bromocriptinsa em 19745. A bromocriptinatem uma ação agonista sobre receptores D1 eantagonista sobre receptores D1. Tem uma meiavida de 6 horas e é muito pouco tolerada setentarmos iniciá-la em doses maiores. Temos queiniciar com 1,25 mg à noite ao deitar e fazerincrementos semanais de 1,25 mg atéconseguirmos atingir a dose mínima efetiva queé de cerca de 7,5 mg ao dia. Normalmente,demora-se de 6 a 8 semanas para que se consigaatingir essa dose. São prescritas, de um modogeral, três tomadas diárias da medicação. Osprincipais efeitos colaterais são as náuseas,vômitos e hipotensão postural que podem serpercebidas logo na primeira tomada. Tambémpodem ser observados sonolência, tontura equadros alucinatórios e delirantes associados aouso agudo. A partir de 7,5 mg ao dia é que seobserva algum efeito antiparkinsoniano, emboraem nossa experiência, a maior parte dos pacientesresponde bem com doses entre 10 e 30 mg aodia, podendo-se chegar a 60 mg ao dia. Na faseinicial de adaptação à bromocriptina, necessita-

Ergolínicos Não ergolínicos

Bromocriptina Apomorfina

Lisurida Pramipexol

Pergolida Ropinirol

Cabergolina Piribedil

Tabela 1. Classes de agonistas dopaminérgicos.



se administrar o antagonista dopaminérgicoperiférico, domperidona para inibir os efeitosadversos. Na fase de uso crônico são descritosedema de extremidades e derrame pleural comoefeitos diretamente relacionados.

O segundo derivado ergolínico, a pergolida,surgiu nos anos 1980 e foi lançada com avantagem de ter um perfil de tolerabilidade umpouco melhor do que o da bromocriptina6. Atuaestimulando os receptores D1, D2 e D3, emboraseja mais bem tolerada, também necessita de umatitulação da dose de forma lenta. A dose inicial éde 0,05 mg ao dia, com aumentos a cada 2 a 5dias de 0,05 a 0,1 mg até atingir a dose de mínimade 0,25 mg três vezes ao dia. A partir dessa dose,faz-se incrementos semanais de 0,25 mg ao diaaté que se obtenha o efeito desejado. Na média,há um efeito antiparkinsoniano satisfatório nasdoses entre 1 e 3 mg ao dia, podendo-se chegara 6 mg ao dia. Além dos efeitos adversosobservados com a bromocriptina, recentementeforam descritas complicações relacionadas aoaparecimento de disfunções valvares cardíacas 7,8.

A cabergolina é uma droga com uma boa açãodopaminérgica, com a vantagem de ter umaduração de efeito muito maior que os demais AD,pois tem uma meia vida entre 65 e 96 horas. Issoacaba permitindo que o paciente faça uma únicatomada da medicação ao dia e permite que aestimulação dopaminérgica obtida seja maispróxima da fisiológica. O custo da medicação éelevado não sendo ainda acessível para a maioriadas pessoas. Um bom efeito antiparkinsoniano éobtido com doses em torno de 2 mg ao dia. Osprincipais efeitos adversos são sedação, edemade extremidades e náuseas. Também já foramdescritos casos de fibrose valvar cardíacaassociados à cabergolina 7.

A lisurida é um AD que pode ser administradopor via oral ou subcutânea, tendo um perfilfarmacológico semelhante ao da pergolida, comsuas vantagens e efeitos colaterais próprios daclasse.

Agonistas não ergolínicos

Dentre os AD não ergolínicos, o mais antigo éa apomorfina, que vem sendo usada na Europadesde os anos 1950 para casos de intoxicaçãoexógena por sua ação emética. No final dos anos1960 sua ação AD foi ressaltada pelo mesmogrupo que fez os ensaios terapêuticos com a

levodopa 9. Entretanto, as dificuldades referentesà administração da substância pela via oral e asua ação emética difícil de ser superada sem quehouvesse piora dos sinais parkinsonianos, fez comque fosse colocada de lado até os anos 1980. Como surgimento da domperidona, uma drogaantagonista dopaminérgica periférica que impedeos vômitos sem que haja uma piora motora,ressurgiu o interesse pela apomorfina na DP. Amelhor ação antiparkinsoniana ocorre com a viasubcutânea, na dose de 1 a 3 mg por aplicação.O efeito antiparkinsoniano ocorre entre 10 e 15minutos depois da injeção e dura entre 40 e 60minutos. Além de náuseas e vômitos aliviados peladomperidona, podem ocorrer bocejos, sonolênciae confusão mental em alguns raros casos 10. Ainfusão contínua subcutânea por bomba deinfusão tem sido demonstrada como uma armaeficaz no controle das flutuações motoras, poisconsegue diminuir significativamente os períodos“off” dos pacientes em fase avançada 11. Aapomorfina não está disponível no Brasil, maspode ser obtida a partir de importadoresindependentes.

O piribedil é outro AD em uso desde o final dosanos 1970. Tem uma ação antiparkinsonianadiscreta e é administrada por via oral nas doses150 a 300 mg ao dia, dividida em 3 ou 4 tomadas.Atua sobre receptores D2 e D3 e sua maiorlimitação é a intensa ação nauseante e eméticaobservada nos primeiros meses de uso. O uso dadomperidona é praticamente obrigatório por 2 ou3 meses de tratamento até que o paciente adapte-se à droga. Alucinações, confusão mental ehipotensão arterial podem ser observadas emalguns pacientes. Tem a desvantagem de ter umaação antiparkinsoniana discreta se comparada aosdemais AD, mas a vantagem de ter um custo maisacessível.

O pramipexol é um AD lançado comercialmenteno final dos anos 1990 com ação essencialmentesobre receptores D2 e D3 e tendo um perfil detolerabilidade muito superior aos ergolínicos, aopiribedil e à apomorfina12. Tem uma potênciafarmacológica no mínimo igual a da bromocriptinae pergolida com a vantagem de ser bem toleradae com um tempo de titulação não maior do que 3semanas para se chegar à dose mínima efetiva. Ameia vida plasmática é de 8 a 10 horas.Recomenda-se iniciar o pramipexol com doses de0,125 mg, três vezes ao dia e dobrar a dose acada 7 a 10 dias, até se atingir a dose mínima



efetiva, que é de 0,5 mg 3 vezes ao dia. A doseútil da medicação gira entre 1,5 mg a 4,5 mg aodia, dependendo de cada paciente. Algum graude intolerância gastrintestinal pode ocorrer nosprimeiros dias de uso, mas quase nunca requer ouso de antieméticos ou de suspensão da droga.Sonolência excessiva ou ataques de sonoincoercíveis são observados em alguns pacientese requer observação cuidadosa ou mesmosuspensão da medicação.

O ropinirol tem um perfil farmacológicosemelhante ao do pramipexol sendo que a doseefetiva é de 8 a 18 mg ao dia, mas, como no casodo pramipexol, tem que se iniciar com dosesbaixas, escalando-a semanalmente até que seatinja o objetivo13. O ropinirol não está aindadisponível nas farmácias brasileiras, embora possaser adquirido através de importadoresindependentes.

Uso de AD nas fases iniciais da DP

Os AD mostraram-se eficazes para a melhorados sintomas parkinsonianos desde o surgimentoda bromocriptina. Um estudo de 1993, com 782pacientes mostrou que a bromocriptina usadaprecocemente na DP tendo a levodopa associadamais tardiamente foi capaz de diminuir a freqüênciadas oscilações motoras relacionadas à levodopase comparada ao grupo que recebe levodopa logono início da DP 14. Com o surgimento dos novosAD não ergolínicos, especialmente o ropinirol e opramipexol, com um perfil de tolerabilidadesuperior aos outros AD, aumentou-se a experiênciacom o uso dessas drogas nas fasesoligossintomáticas da doença. A despeito deserem eficazes nenhum dos AD é tão potentequanto à levodopa no controle dos sintomasparkinsonianos12,13,15,16. Já foi demonstrado que amonoterapia com AD pode ser mantida por umlongo período de tempo. Um estudo com ropiniroldemonstrou que 50% dos pacientes conseguemmanter-se em monoterapia por até três anos e 30%por 5 anos13. Resultados similares são encontradoscom o pramipexol.

O pramipexol em monoterapia ou associado alevodopa, em um estudo de dois anos, mostrouuma freqüência de complicações de longo prazodo tratamento da DP, como flutuações motoras ediscinesias, da ordem de 28%, contra 51% dospacientes em uso de levodopa isolada17. Apósquatro anos de uso contínuo a freqüência dediscinesia é de 24,5% para quem recebeu

pramipexol como tratamento inicial e de 54% paraquem recebeu levodopa. Neste mesmo períodode tempo o desenvolvimento de encurtamento dotempo de efeito da levodopa (“wearing off”)ocorreu em 47% dos pacientes que iniciaram otratamento com pramipexol e só depois tiveram aadição da levodopa ao tratamento contra 63% dospacientes que já começaram o tratamento com alevodopa18.

Uso dos AD na fase avançada da DP

Os AD são drogas úteis no controle dossintomas da fase avançada. Nos pacientes emuso de levodopa que desenvolvem flutuaçõesmotoras, como as oscilações em “on-off” e asdiscinesias costumam melhorar muito quando seadiciona o AD ao tratamento. A adição do ADpermite que haja uma redução nas doses dalevodopa sem que haja uma piora do desempenhomotor. Este efeito positivo sobre as complicaçõesde longo prazo da levodopa também parece serexercido pela meia vida maior dos AD quandocomparada à da levodopa.

Qualquer um dos AD pode desempenhar estepapel. Há estudos convincentes com a apomorfinapor bomba de infusão contínua subcutânea naredução de períodos “off ”, nas flutuaçõesrandômicas do desempenho motor e nasdiscinesias19. A bromocriptina é o AD há maistempo em uso e há uma experiência significativacom a droga na fase avançada da DP 20.Entretanto, nos últimos anos, o uso do pramipexolvem superando de longe a bromocriptina devidaà grande facilidade de uso e à menor incidênciade efeitos colaterais. Um dos poucos estudoscomparativos entre os AD revelou que tanto opramipexol (na dose de 4,5 mg ao dia) quanto abromocriptina (na dose de 30 mg ao dia) sãoeficazes no controle das complicações, com umatendência de vantagem para o pramipexol 21.

Ação neuroprotetora dos AD

Há estudos com PET scan utilizando fluorodopaou com SPECT com radioligantes nos transpor-tadores da dopamina do neurônio pré-sinápticoque conseguem mensurar a perda neuronal noestriado do parkinsoniano. Um estudocomparando a perda neuronal nos pacientes comDP mostrou que, em 34 meses de acompa-nhamento com SPECT usando beta-CIT (umradioligante da proteína transportadora dadopamina), os pacientes usando levodopa têm um



ritmo de perda neuronal de 19,6% contra 10,9%nos usando pramipexol22. A comparação da perdaneuronal com levodopa e ropinirol foi feitautilizando-se o PET scan com fluorodopa. A perdaneuronal comparando-se o exame do início dotratamento como de 24 meses depois mostrou quea perda neuronal foi de 20% no grupo que recebeulevodopa e de 13% no grupo que recebeu ropinirol 23.

A relevância clínica desses achados ainda nãoestá muito clara. De qualquer modo, há evidênciasde que o pramipexol e o ropinirol têm algum efeitopoupador de neurônios. Há diversos mecanismosque poderíamos explicar esse suposto efeitoneuroprotetor. Um deles é pelo efeito poupadorde levodopa, ou seja, seria uma neuroproteçãoindireta já que nesta hipótese a levodopa seriatóxica. Esta hipótese é difícil de se sustentar, poishá fortes evidências que a levodopa não sejatóxica. Outra possibilidade é a de que o ADestimularia os receptores pré-sinápticos, reduzindoa síntese de dopamina, portanto diminuindo ometabolismo neuronal e a formação de radicaislivres. Por último, há uma possibilidade que ocorrauma ativação de receptores com efeitos anti-apoptóticos.

Papel dos AD na doença de Parkinson

Os AD são drogas que podem ser utilizadasem qualquer fase da DP. Na experiência clínica doserviço de Distúrbios do Movimento da Disciplinade Neurologia da Universidade Federal de SãoPaulo, os AD são utilizados, quando possível, nafase inicial da DP, se os sintomas não sãoaltamente incapacitantes e se o paciente temabaixo de 70 anos de idade. Nos pacientes muitopouco sintomáticos, optamos por utilizar selegilina,amantadina ou anticolinérgicos. Nos pacientescom um alto grau de incapacitação ou se têmsintomas não tão incapacitantes, mas têm acimade 70 anos, damos preferência para a utilizaçãoda levodopa logo de início.

Na fase avançada da DP, quando ocorremencurtamento do efeito (“wearing-off”), flutuaçõesmotoras (“on-off”) e discinesias, os AD sãoindicados em associação à levodopa, porpermitirem uma redução da doses dessa última,diminuindo as complicações. Nas fases muitoavançadas, quase sempre utilizamos acombinação de levodopa, AD, inibidor da COMTe amantadina e, mesmo assim, nem sempreobtemos um sucesso terapêutico completo.


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Artigo de Revisão

HipnóticosHypnotics

Alexandre Pinto de Azevedo1, Flávio Alóe2, Rosa Hasan3


1- Médico Psiquiatra. Pós-graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e colaborador do Centro Interdepartamental paraEstudos do Sono do HC-FMUSP.2- Médico assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do HC-FMUSP.3- Médica neurologista colaboradora da Divisão de Clínica Neurológica do HC-FMUSP.

Trabalho realizado :Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (CIES HC-FMUSP).

Endereço para correspondência: Flávio AlóeRua Bergamota 326 172 - São Paulo, SP - CEP 05468-000 - Tel: 011 30710972e mail mailto:[email protected]

RESUMO

Este artigo de atualização descreve os mecanismos de ação, efeitos colaterais e usos terapêuticosdos hipnóticos agonistas GABA-A benzodiazepínicos (BZD) e dos agonistas mais modernos GABA-Anão benzodiazepínicos nas insônias de diversas causas. Novos hipnóticos não benzodiazepínicos emfase de inicial de uso clínico são igualmente relatados. Os dois tipos agonistas GABA-A produzemefeitos positivos sobre o sono anormal de portadores insônia de diferentes causas. A diversidadedeste perfil dos agonistas GABA-A proporciona uma grande flexibilidade de escolha e de administraçãopara o tratamento sintomático das insônias. Contudo, ainda não está claro se a eficácia e segurançadesta classe de medicamento e de outros agonistas do receptor GABA benzodiazepínico persistecom o uso crônico.

Unitermos: Hipnóticos, Distúrbios do Sono, Psicofarmacologia

SUMMARY

This update reviews recent developments in the mechanisms of action, therapeutics and side effectsprofile of the GABA-A agonists and it also introduces three new hypnotic drugs used for the symptomatictreatment of different types of insomnia’s. All GABA-A agonists depending on their pharmacokineticprofile improve and maintain sleep of insomniac individuals. The diversity of the pharmacokinetic profileof the BZDs and new drugs adds to the flexibility for the symptomatic treatment of the insomnia. Theimportant remaining question is whether, and how, the efficacy and safety of the GABA agonists changewith chronic use.

Keywords: Hypnotics, Sleep Disorders, Psychopharmacology.

INTRODUÇÃO

Desde de 1955 quando o primeirobenzodiazepínico, o clordiazepóxido foidesenvolvido e lançado comercialmente, osbenzodiazepínicos continuam sendo largamenteprescritos como ansiolíticos, hipnóticos, relaxantesmusculares e antiepilépticos1,2. A ausência de

efeitos tóxicos agudos combinada com eficiênciae segurança terapêutica, apesar do potencial paratolerância e dependência, torna esta classe demedicamentos útil e seguros no tratamento dediferentes transtornos1,2. O objetivo desta revisãoé fornecer uma atualização sobre novos agentespara o tratamento das insônias.



Mecanismos de ação dos hipnóticosO ácido gama amino-butírico (GABA) é o

principal neurotransmissor inibitório do sistemanervoso central3. O receptor GABA é o complexomolecular receptor-benzodiazepínico-ácido gama-aminobutírico do tipo A ou GABA-A, sendo queeste receptor contém uma região específica deligação para os benzodiazepínicos (BZDs) e paraoutras moléculas como os barbitúricos e álcool(figura 1). A ligação do GABA e de seus agonistasao receptor GABA-A produz uma modificaçãoestrutural com abertura dos canais de cloroaumentando o influxo celular deste íon gerandouma inibição sináptica rápida e hiperpolarizaçãode membrana celular3.

Existem dois tipos de sub-receptores que fazemparte do complexo GABA-A, o subreceptor ômegatipo 1, relacionado com efeitos hipnóticos ecognitivos e o subreceptor ômega tipo 2,relacionado com cognição, psicomotricidade,efeitos ansiolíticos, limiar convulsivo, depressãorespiratória, relaxamento muscular e potencia-lizarão dos efeitos do etanol. Drogas agonistasGABA-A ômega 1 e 2 exercem efeitosfarmacológicos ansiolíticos, antiepilépticos,relaxante muscular e hipnóticos. Agonistasseletivos GABA-A ômega 1 exerceriam um efeitohipnótico seletivo e efeitos cognitivos negativos.Os benzodiazepínicos e barbitúricos ligam-seinespecificamente nas subunidades ômega 1 e 2do GABA-A4.

O desenvolvimento de agonistas específicosdestas subunidades poderia resultar emcompostos com efeitos farmacológicos hipnóticosdissociados de efeitos indesejáveis, minimizandoo potencial de tolerância, abuso, dependência eabstinência – (Tabela 1)5-7. Contudo, existemoutros agentes indutores do sono não-benzodiazepínicos específicos como zaleplon,zolpidem que apresentam eficácia hipnótica similaraos benzodiazepínicos com menor potencial deefeitos colaterais8. Alguns efeitos colaterais em

comum aos BZDs, como prejuízo sobre a memóriae habilidades psicomotoras, insônia rebote esintomas de abstinência (baixo potencial dedependência e tolerância), são menos freqüentesnestas drogas. Por outro lado, os hipnóticos não-benzodiazepínicos não possuem ação ansiolíticaou miorelaxante8,9. Estes agentes hipnóticosespecíficos atuam preferencialmente sobre sub-receptores GABA ômega 1 9.

Além da especificidade por determinados sub-receptores, agentes agonistas GABA-A podem agirespecificamente em determinados sítiosanatômicos relacionados com os mecanismos dosono produzindo maior especificidade hipnóticae menor potencial de efeitos colaterais7,10. Adescoberta em 1998 dos peptídeos hipotalâmicoshipocretinas e seu papel no ciclo vigília-sono e nafisiopatologia da narcolepsia, dimensionou ohipotálamo como estrutura responsável pelocontrole do ciclo sono-vigília7,10. A regulação dosono era anteriormente atribuída apenas aestruturas localizadas no tronco cerebral e tálamo.Atualmente atribui-se aos sistemas hipotalâmicose suas respectivas interações funcionais com osistema de controle temporizador circadiano o controledo ciclo sono-vigília7,10.

CONTROLE HIPOTALÂMICO DO CICLO SONO-VIGÍLIA

Núcleo pré-óptico ventro-lateral (VLPO) dohipotálamo anterior

A região hipotalâmica pré-óptica ventro-lateral(VLPO) contém uma alta concentração deneurônios inibitórios gabaérgicos e gabami-nérgicos, sendo um local de ação dos agonistasreceptores GABA-A10. As células desta regiãohipotalâmicas anterior (VLPO) apresentam um

Figura 1 . Modelo de funcionamento do complexo

macromolecular do receptor BDZ/GABA-A

O sítio de ligação dos BDZs, do GAB-A e o inonóforo de cloro

Efeitos Alfa 1 Alfa 2, 3 e 5

sedação + -

Amnésia + +

Antiepiléptico + +

Ansiolítico - +

Relaxamento muscular - +

Coordenação motora - +

Potencialização ao etanol - +

Tabela 1. Sub-receptores alfa do GABA-A e efeitos farmacológicos



padrão de atividade específico com o máximo deatividade elétrica durante o sono NREM epraticamente silentes durante a vigília10. O VLPOfaz sinapses inibitórias de alta densidade nosnúcleos excitatórios histaminérgicos do hipotálamoposterior, serotoninérgicos dorsal da rafe,noradrenérgicos do locus ceruleus, colinérgicosdo ponte e prosencéfalo basal e com as célulashipocretinérgicas do hipotálamo lateral7,10. Essessistemas são parte do sistema reticular ascendentee responsáveis pela dessincronzação do EEG epelo estado vigília cognitiva7,10. Drogas comespecificidade GABAérgica pelo VLPO ou anti-histamínicos atuando no hipotálamo posterior sãopotenciais candidatos a indutores do sono 10,11.

Núcleos supraquiasmáticos do hipotálamoanterior

Os núcleos supraquiasmáticos (NSQ) sãoestruturas anatômicas localizadas bilateralmenteacima do quiasma óptico no hipotálamo anterior.Os NSQ representam o relógio biológico mestre esão responsáveis pela organização cíclica etemporal do organismo e do ciclo sono-vigília12.As células do NSQ transmitem a informação rítmicafoto-sincronizada para outros núcleoshipotalâmicos adjacentes que são responsáveispela periodicidade de diferentes variáveisfisiológicas e comportamentais como, porexemplo, secreção de hormônios, variações datemperatura, alimentação, ciclo sono e vigília esecreção de melatonina12.

A melatonina é um neuro-hormônio secretadopela glândula pineal responsável pela transmissãodo sinal dos NSQ para outros órgãos à distância13.Existem receptores específicos para melatonina(ML-1 e ML-2) nas próprias células do NSQ queexercem efeitos na atividade rítmica das célulasdo NSQ e conseqüentemente no ciclo sono-vigília14.

HIPNÓTICOS DISPONÍVEIS

Hipnóticos não-benzodiazepínicos agonistasômega-1

ZolpidemÉ um agonista seletivo do receptor ômega 1

de início de ação e meia vida curta (Tabela 2) queproduz alterações mínimas na arquitetura do sono

em pessoas normais, mantendo as porcentagensde estágio 2, sono delta e do sono REM enormaliza o sono em pacientes insones comalterações da arquitetura do sono15.

Os efeitos indesejáveis do zolpidem sãosonolência no dia seguinte, fadiga, irritabilidade,cefaléia e amnésia no dia seguinte. Estes efeitossão geralmente discretos e relacionam-se com adose e a susceptibilidade de cada paciente,ocorrendo nas horas seguintes à administraçãodo zolpidem, caso o paciente não vá para a camae adormeça imediatamente. O efeito clínicohipnótico do zolpidem dura geralmente por até 6meses15. O zolpidem nas doses de 5 a 10 mg ànoite por até 28 dias seguidos, não alterasignificativamente os resultados dos testesneuropsicológicos de alerta, concentração,memória e coordenação motora em populaçõesde pacientes com insônia, voluntários normaisjovens e idosos16.

ZaleplonAgonista seletivo ômega 1 de baixa afinidade

de início de ação e meia vida curta, não produztolerância ou dependência e os efeitos hipnóticospersistem por até cinco semanas. O zaleplon nãoaltera a arquitetura do sono, mas não diminui onúmero total de despertares durante a noite e nãoaumenta o tempo total de sono. Não há sintomasclínicos de síndrome de abstinência e de insônia-rebote na sua retirada15. Nas doses de 10 mg ànoite não há alteração em testes neuropsicológicosde alerta, concentração, memória e na coorde-nação em pacientes com insônia, voluntáriosnormais jovens e idosos. O zaleplon não produzefeito residual em testes de memória epsicomotores após quatro horas depois daingesta. Portanto pode ser usado até quatro horasantes do horário de levantar ou seja ser usado nomeio da noite em casos de insônia terminal17.

HIPNÓTICO NÃO-BENZODIAZEPÍNICOSAGONISTAS ÔMEGA-1 E ÔMEGA-2

ZopiclonaA zopiclona é agonista não seletivo do receptor

ômega 1 e ômega 2 produzindo uma redução donúmero e a duração dos despertares, latência eaumenta o tempo total de sono15. Os efeitosindesejáveis são sonolência, fadiga, irritabilidade,



cefaléia e amnésia e pode causas tolerância edependência. Ao contrário do zaleplon e emmenor grau zolpidem, a zopiclona que tem umameia vida mais longa, causa efeitos cognitivos nodia seguinte relacionados com a dose15.

NOVOS AGENTES HIPNÓTICOS

IndiplonO indiplon é um sedativo-hipnótico não-

benzodiazepínico não-ansiolítico, semelhante aozaleplon e ao zolpidem. É um agonista de altaafinidade atuando na sub-unidade omega-1 doreceptor GABA-A 18. É rapidamente absorvidoatingindo níveis terapêuticos em 30 minutos e

apresenta uma meia-vida de aproximadamenteuma hora e trinta minutos. O indiplon éapresentado sob uma formulação de liberaçãocontrolada que promove níveis terapêuticos docomposto por 6 a 7 horas (útil para insônia demanutenção) e a formulação de liberação imediataé útil para insônia inicial ou ingesta ao despertarno meio da noite como por exemplo o zaleplon19.

O uso do indiplon promove redução da latênciado sono e dos despertares após início do sono, alémde não apresentar efeitos residuais diurnos19-22.É uma medicação cujo metabolismo hepático nãoé afetada pelo uso de etílicos (24). Além disso,não há diferença na metabolização entre indivíduosjovens e idosos, tornando-o uma opçãoterapêutica para indivíduos idosos portadores de

Medicação Grupo Meia vida Tempo para ação Dose adultos Metabólitos

farmacológico ativos

zolpidem* imidazopiridina 1,5 - 2,5 horas 20 - 30 minutos 5 - 10 mg não

zaleplon* pirazoloprimidina 1,5 - 3 horas 20 - 30 minutos 10 - 20 mg não

zopiclone* ciclopirrolona 4 - 6 horas 20 - 30 minutos 3,75 – 7,5 mg sim

eszopiclone* ciclopirrolona 1 - 5 horas 20 - 30 minutos 3,75 – 7,5 mg sim

triazolam† BZD 0.5 - 2 horas 20 - 30 minutos 0.25 - 0.5 mg não

midazolam† BZD 1,5 - 2,5 horas 30 - 90 minutos 7,5 - 15 mg sim

estazolam† BZD 10 - 24 horas 15 - 30 minutos 1 - 2 mg não

flunitrazepam† BZD 10 - 20 horas 20 - 30 minutos 0.5 - 1.0 mg sim

flurazepam BZD 70-10 horas 15 – 30 minutos 7,5 – 15 mg não

diazepam† BZD 20 - 40 horas 20 - 30 minutos 5 - 10 mg sim

temazepam† BZD 10 - 24 horas 60 - 120 minutos 15 - 30 mg não

lormetazepam† BZD 8 - 24 horas 30 - 60 minutos 1 - 4 mg não

oxazepam† BZD 3 - 6 horas 30 - 60 minutos 15 - 30 mg não

quazepam† BZD 15 - 40 horas 25 - 45 minutos 7,5 - 15 mg sim

nitrazepam† BZD 25-35 horas 20 - 40 minutos 5 - 10 mg sim

alprazolam† BZD 6 - 20 horas 20 - 40 minutos 0.25 - 3 mg sim

bromazepam† BZD 10 - 12 horas 30 - 40 minutos 3 - 6 mg sim

cloxazolam† BZD 18 - 20 horas 20 - 30 minutos 18 - 20 mg sim

clonazepam† BZD 20 - 60 horas 20 - 30 minutos 0.5 - 2 mg sim

Tabela 2 - Agentes hipnóticos benzodiazepínicos† e nâo-benzodiazepínicos*



insônia crônica23. O indiplon diferencia-se dosbenzodiazepínicos também pela aparente ausênciade tolerância e não é degradado em metabólicosfarmacologicamente ativos21,24. As doses usuais sãode 15 e 30mg/dia e será comercializado em duasformas, uma de liberação imediata e outra deliberação mais lenta21,23.

TAK-375O TAK-375 é um agonista receptor ML1

(melatonina) seletivo em fase de desenvolvimento.Está sendo avaliado para o tratamento de insôniae transtornos dos ritmos circadianos do sono25-26.A seletividade do TAK-375 pelos receptores ML1resulta em efeito hipnótico produzindo sonofisiológico, com poucos efeitos colaterais27. O TAK-375 não causa comprometimento da memória,alterações motoras ou potencial de abuso28. Umestudo comparando os efeitos do TAK-375,melatonina exógena e zolpidem sobre o sono demacacos, revelou que TAK-375 promoveu umaredução da latência do sono sem promoversedação residual diurna29. Estudos em voluntáriosdemonstrou que não há diferenças significativasnas medidas de avaliação de sedação(observadas ou referidas), entre jovens de ambosos sexos e idosos do sexo masculino, após o usode TAK-375 30. Contudo, indivíduos idososapresentam aumento da meia-vida do TAK-375 31.

Em estudo randomizado, duplo-cego,controlado com placebo, a eficácia e segurançado TAK-375 para tratamento de insônia foi avaliada.Resultados mostraram que a medicaçãopromoveu uma redução na latência do sono32,33.Os principais efeitos colaterais relatados nosestudos são cefaléia, sonolência diurna, fadiga enáusea33. As doses terapêuticas pesquisadasencontram-se entre 4 e 64 mg/dia, sendo que adose eficaz na redução da latência do sonoencontra-se acima de 16 mg/dia quandocomparada ao placebo e quanto maior a doseutilizada, maior será a presença de efeitosresiduais diurnos33.

EszopiclonaO eszopiclone é um hipnótico não-

benzodiazepínico, reconhecido como o isômero(S) do zopiclone racêmico (S-zopiclone), sendoum agonista atuando na sub-unidade omega-1 eomega-2 do receptor GABA-A 34. Eszopiclona érapidamente absorvido e atinge o pico de

concentração em cerca de 1 hora apósadministração da dose. Seu tempo de meia vidaé de aproximadamente 5 a 7 horas34. A doseterapêutica seria entre 2 e 3 mg35. A possibilidadedo eszopiclone produzir os dois aspectos daeficácia hipnótica (indução e manutenção do sono)é particularmente importante para a insôniacrônica, uma vez que o tipo de queixa da insôniafreqüentemente muda com o passar do tempo.Portanto, demonstra eficácia com baixo risco detolerância e manutenção de seus efeitosterapêuticos a longo prazo34.

Estudos demonstram que o tratamentoprolongado com eszopiclone está associado commanutenção de diversos índices subjetivos daqualidade e continuidade do sono, sem evidênciade tolerância ou sintomas de abstinência mesmoem subgrupos diferentes de pacientes36,37. Empacientes idosos com insônia crônica, o uso doeszopiclone promove resultados consistentes demelhora das medidas globais de sono, com poucointerferência no estado de vigília diurna38,39.

O indiplon, o TAK-375 e o eszopiclone não estãocomercialmente disponíveis no Brasil.

TiagabinaA tiagabina é uma droga antiepiléptica com

efeitos hipnóticos que age pela inibição seletivada recaptura do GABA através do bloqueio daenzima transportadora GAT-1 (gama-aminotransferase) e portanto produz um aumento dadisponibilidade do GABA extracelular40,41.Apresenta rápida absorção, com pico plasmáticomáximo em cerca de 45 minutos e tempo de meia-vida de 7 a 9 horas e indivíduos sem induçãohepática40,41. Estudos demonstraram que empacientes idosos, a tiagabina apresenta efeitosconsolidadores do sono. Em doses baixas como2 mg, a tiagabina não promoveu mudanças naarquitetura do sono, contudo em doses de 4mg,já é possível observar um efeito positivo,semelhante à dose de 8 mg41. Em doses de 8 e 12mg, tiagabina promoveu uma redução dosdespertares após o início do sono e um aumentodos estágios 3 e 4 do sono. Estas doses forambem toleradas e não promoveram efeitos residuaisobjetivos40. Contudo, doses iguais ou inferiores a8mg da tiagabina parecem ser mais seguras empacientes idosos41. Além disso, a utilização datiagabina como potencial agente indutor do sononecessita de maiores investigações.



Efeitos dos hipnóticos sobre o sonoOs hipnóticos benzodiazepínicos e

principalmente os hipnóticos não-BZDs tendem anormalizar a arquitetura anormal do sono depacientes com insônia, produzindo umadiminuição do número e duração dos despertares,redução do estágio 1, diminuição da latência deestágio 2 (NREM), aumento do tempo de sonodelta e sono REM e aumento do tempo total desono as custas do aumento do tempo de estágioII do sono NREM15. Os zolpidem e o zaleploncausam poucos efeitos na arquitetura do sono emvoluntários normais enquanto os BZDs produzemuma redução do sono delta e sono REM as custasdo aumento dos sono NREM estágio II (emvoluntários)15. O EEG de sono em voluntáriosnormais e insones sob a ação de BZDs apresentaum aumento dos ritmos rápidos e dos fusos dosono42. A melhora das medidas polissonográficasproduzem no portador de insônia a percepçãosubjetiva de melhora da continuidade, qualidadee quantidade do sono e bem estar diurno15,43.

HIPNÓTICOS NO TRATAMENTO DAS INSÔNIAS

Insônia transitória ou agudaOs hipnóticos têm como objetivo aliviar os

sintomas da insônia aguda e melhorar odesempenho diurno e prevenir que se cronifique44.O uso deve ser por período limitado de 3 dias até4 semanas. Os hipnóticos de meia vida curta sãoindicados para insônia inicial, enquanto que os demeia vida intermediária e longa devem ser usadospara insônias de manutenção ou terminal. A insôniatransitória por mudança de ambiente de sonoresponde muito bem a hipnóticos de meia vidacurta em doses baixas por poucos dias45.

Insônia do trabalhador em turnosOs benzodiazepínicos devem ser usados em

conjuntos com as medidas de higiene de sono eajuste dos horários de sono e vigília no intuito deadaptar o ciclo vigília-sono do trabalhador.Medicação pode ser indicada na fase inicial maiscrítica ou uso intermitente para casos de sintomasque não são contínuos46.

Insônia por mudança de fuso horárioA duração e intensidade dos sintomas da

insônia por mudança de fuso horário são

dependentes do tipo de viagem, incluindo o tempo,o motivo e direção geográfica da mesma (maisintensas no sentido do oeste para leste do queleste para oeste ou norte-sul). Além disso, a idade,sexo, uso de álcool e condições médicas préviasdo passageiro também influenciam. Umbenzodiazepínico de meia vida curta pode serusado durante a viagem prevenindo letargia,indisposição e cansaço e ajudando na adaptaçãomais rápida do passageiro aos novos horários desono46. É importante lembrar que se deve usar umhipnótico de meia vida curta para se evitar efeitoscolaterais cognitivos (amnésia ante-rógrada),efeitos que podem ser complicadores no local ehorário de destino. A associação de álcool ehipnótico pode trazer efeitos desastrosos e deveser evitada.

O uso do hipnótico de meia vida curta por duas atrês noites respeitando os horários correntes nalocalidade de destino auxilia a adaptação aos novoshorários.

Insônia psicofisiológicaA insônia psicofisiológica ou insônia primária é

uma insônia causada por estresse e hábitosincompatíveis com sono e não relacionadasetiologicamente a transtornos afetivos ou ansiosose com causa médicas47. Os hipnóticosbenzodiazepínicos possuem um importante papelno tratamento da insônia psicofisiológica reduzindoos fatores de ansiedade relacionados com o atode dormir e induzindo ao sono43,48. Por outro lado,o zolpidem também tem bons resultados em casosonde não há o componente de ansiedade pré-sono de intensidade, mas é a primeira escolha emcasos de insônia psicofisiológica sem ansiedadepré-sono por ser igualmente eficiente causandomenos tolerância e dependência que os BZDs48.

Hipnóticos de meia vida curta são indicadospara pacientes com dificuldade para iniciar o sonocausando menos efeitos residuais no dia seguinte.Benzodiazepínicos de meia vida intermediáriapodem ser indicados em casos onde há indíciosde ansiedade e tensão durante o dia43,48. Afarmacoterapia deve realizada por curtos períodos,sempre associada a outras terapias além damedicamentosa. Alternativa-mente, o usointermitente de medicação hipnótica como porexemplo o zolpidem, reduz mais ainda os riscosde dependência e tolerância sem prejuízosimportantes da eficiência do tratamentofarmacológico15.



Insônia por transtorno de ansiedadegeneralizada

Os efeitos hipnótico e ansiolítico dosbenzodiazepínicos de meia vida intermediária oulonga são úteis para controlar a ansiedade,principal componente deste tipo de insônia. A açãoimediata do fármaco reduz a ansiedade do inícioda noite, que somado ao efeito residual serábenéfico para a ansiedade diurna43,49.

Insônia por transtornos do humorA insônia inicial ou terminal (despertar precoce)

pode ser um sintoma inicial ou até principal de umquadro depressivo melancólico47. Por outro lado,pacientes com transtornos do humor em fase deremissão ou controle podem apresentar insôniacrônica48. Hipnóticos não-benzodiazepínicos ouhipnóticos benzodiaze-pínicos ansiolíticosassociados à medicação antidepressiva podem serindicados no tratamento dos sintomas de insôniamelhorando os índices de qualidade de vida eaderência ao tratamento da depressão48. A escolhade um agente com maior grau de ação de atividadeansiolítica se faz em função da presença de sintomasde ansiedade48. Insônia é um marcador importantede co-morbidade em transtornos do humor, podendopreceder ou persistir após a remissão do quadroafetivo e o uso crônico de hipnóticos pode sernecessário do ponto de vista clínico48.

Fibromialgia e Síndrome da Fadiga CrônicaOs benzodiazepínicos são indicados como

ansiolíticos, hipnóticos e relaxantes musculares.O uso de benzodiazepínicos está indicado quandohouver necessidade de controlar a ansiedade ecomo coadjuvante para melhorar os sintomas desono e relaxamento muscular50.

Insônia relacionada ao Distúrbio dosMovimentos Periódicos dos Membros (DMPM) eSíndrome das Pernas Inquietas

As principais classes de drogas usadas noDMPM são os agentes dopaminérgicos,benzodiazepínicos, opióides e antiepilépticos51. Osbenzodiazepínicos reduzem os despertares queocorrem associados aos DMPM, melhorando aeficiência do sono. Clonazepam é obenzodiazepínico mais indicado; as doses usadasnão superam 2 mg ao dia, administrados noperíodo noturno52.

Insônia e doenças neurodegenerativasA doença de Alzheimer e outras demências

associam-se freqüentemente com alteraçõesimportantes do sono como, por exemplo sonofragmentado e despertares noturnos, podem sebeneficiar de doses baixas de hipnóticos de meiavida curta ou intermediária53. Contudo, deve-selevar em consideração os efeitos amnésticos edeletérios na coordenação motora destespacientes além da maior taxa de prevalência dedistúrbios respiratórios do sono nessapopulação53. Outras doenças neurodegenerativascom sintomas de demência como por exemplo asíndrome de Parkinson que apresenta uma altaprevalência de queixas de insônia e sonolênciaexcessiva diurna pode representar uma indicaçãopara uso crônico de hipnóticos54. Nesse sentido,o zolpidem é uma agente mais seguro para essapopulação de pacientes15.

Insônia e bruxismo durante o sonoRanger de dentes exclusivamente durante o

sono pode estar associado a sintomas deansiedade. Os benzodiazepínicos podem serusados para alívio destes sintomas, eliminaçãodos despertares e como relaxantes musculares55.

EpilepsiaPacientes com epilepsia com queixas de sono

leve, não reparador e despertares, podem sebeneficiar de uso de um hipnótico benzodiaze-pínico ou não benzodiazepínico56. A administraçãode um benzodiazepínico de meia vida interme-diária, por exemplo, elimina os sintomas de sonofragmentado, não reparador, e aumenta o limiarconvulsivo durante o sono e durante a vigília56.

Critérios para indicação dos hipnóticosA escolha do hipnótico deve ser feita em função

da idade, sexo, etiologia da insônia e tipo clínicoda insônia do paciente (inicial, intermediária outerminal), tempo de duração do quadro clínico,história de tratamentos prévios e presença desintomas de ansiedade durante o dia e história dedependência e abuso de drogas ou medicações2.Hipnóticos de meia vida curta (até 4 horas) e deinicio de ação rápida são usados para insôniainicial e causam menos efeitos residuais no diaseguinte para pacientes sem sintomas de



ansiedade42. Portanto as diferenças farma-cocinéticas de cada tipo de hipnótico produzemefeitos clínicos diferentes ou efeitos colateraisindesejáveis (Tabela 3).

O uso crônico de hipnóticos no tratamento dasinsônias é controverso e não há muitos estudosde longo prazo comprovando a eficiência peranteseu potencial de tolerância15. Alternativamente parauso contínuo e prolongado, pode se fazer uso deforma intermitente (noites alternadas ou 4 a 5 noitespor semana), minimizando a exposição ereduzindo os riscos de tolerância e dependência15.

Efeitos adversos dos hipnóticosOs efeitos colaterais cognitivos mais comuns

com os hipnóticos são sedação, sonolência,déficits cognitivos e sintomas motores. Ossintomas motores incluem alterações decoordenação motora, afasia, riscos de quedas,fraturas em idosos e acidentes. Em casos raros,efeitos paradoxais como insônia, agitação2. Osfatores que determinam efeitos residuais são meia-vida longa, metabólicos ativos, doses repetidas,idade do paciente e doenças prévias57.

Efeito residualPersistência dos efeitos sedativos no dia

seguinte após uso do medicamento é relacionadacom a duração da meia vida da droga, tempo deuso da droga (acúmulo) e metabolismo dopaciente. Uma meia-vida longa e doses altasproduzem efeitos residuais mais intensos57. Todosos benzodiazepínicos, zolpidem, zaleplon e azopiclone-eszopiclona causam potencialmentealterações cognitivas e psicomotoras durante operíodo de tempo da ação farmacológica eportanto as pessoas que eventualmente precisem

acordar durante o efeito farmacológico domedicamento não devem usar medicação ascustas de riscos57.

Amnésia anterógradaLapsos de memória podem ocorrer com

qualquer hipnótico benzodiazepínico ou nãobenzodiazepínico. Quanto maior a doseplasmática da droga, maior a probabilidade deocorrer amnésia. Quanto mais próximo do picoplasmático, maior a probabilidade de amnésiaanterógrada. O paciente não consegue reter novasinformações depois de instalado o quadro.Portanto, as pessoas que precisem acordar nomeio da noite para realizar alguma tarefa (cuidarde enfermos, atender telefonemas, conduzirveículo, etc..) não devem usar hipnóticos57.

Insônia reboteInsônia rebote é a intensificação dos sintomas

de insônia para pior do que antes do início do usoda medicação. Pode ser clinicamente muito difícilpara o clínico diferenciar se os sintomas que opaciente está apresentando são decorrentes derebote (com piora) ou a recorrência dos sintomas(sem piora) que desencadearam o início dotratamento. Insônia rebote pode estaracompanhada de ansiedade rebote também masnecessariamente não há sintomas autonômicos57.Suspensão de hipnóticos de meia vida curta ouintermediária usados por pacientes com sonoanormal em doses altas por apenas alguns diaspode causar insônia rebote por uma ou duasnoites. Não se trata de sintomas de abstinênciadevido ao desenvolvimento de dependênciaquímica porque a insônia rebote está relacionadaexclusivamente com o uso agudo do medicamentoe os sintomas são autolimitados. Doses altas, drogasde meia vida curta e pouco tempo de uso aumentamas chances de insônia rebote57.

Tolerância e DependênciaTolerância ou taquifilaxia é definida como perda

do efeito farmacológico em uma dose fixa dofármaco. Tolerância é uma reação homeostáticaesperada e caracterizada por uma redução doefeito farmacológico com uso continuado damedicação hipnótica ou ansiolítica58. Odesenvolvimento de tolerância aos benzodiaze-pínicos não é sinônimo de alto risco de drogadiçãoou alto risco para abuso de benzodiazepínicos59.A tolerância se desenvolve mais precocemente

Efeitos Alfa 1 Alfa 2, 3 e 5

sedação + -

Amnésia + +

Antiepiléptico + +

Ansiolítico - +

Relaxamento muscular - +

Coordenação motora - +

Potencialização ao etanol - +

Tabela 3. Sub-receptores alfa do GABA-A e efeitos farmacológicos



para efeitos colaterais, em segundo lugar para osefeitos hipnóticos e por último para os efeitosansiolíticos e no contexto do tratamento deansiedade com doses mais altas15. Aparentementenão há diferenças entre as drogas de meia vidamais curta ou meia-vida longa no processo dedesenvolvimento de tolerância60. O uso debenzodiazepínicos por períodos menores do quede 4 semanas gera menores riscos de tolerância.É importante mencionar que aumento de dosescom objetivo de combater a perda de efeitoscausada pela tolerância ou para obter maior efeitoterapêutico nem sempre produz o efeito desejadoe causa mais efeitos colaterais15.

Dependência bem como o fenômeno detolerância, é uma resposta homeostática deadaptação para principalmente usuários crônicosde benzodiazepínicos. A dependência pode sedesenvolver dentro de 2 a 20 semanas de acordocom da meia-vida do benzodiazepínico usado ea dose utilizada59. Desenvolvimento dedependência é mais provável com fármacos demeia vida mais curta e com agonistas omega-1 eomega-2 61. Por outro lado, a drogadição é umconjunto de comportamentos de busca pela drogacom preocupações e estratégias com a aquisição,uso compulsivo da mesma apesar dasconseqüências adversas do uso. Drogadição nãoocorre em todos os usuários crônicos debenzodiazepínicos61. Zolpidem apresenta menorgrau de potencial de desenvolvimento detolerância e dependência do que os BZDs 15.

Síndrome de abstinênciaInterrupção abrupta da droga pode resultar no

desenvolvimento da síndrome de abstinência. Estasíndrome reflete uma alteração de comportamentocom manifestações autonômicas e alteraçõespsíquicas que ocorrem quando as concentraçõesdo benzodiazepínicos diminuem em usuárioscrônicos. A síndrome de abstinência é autolimitadae deve incluir sintomas autonômicos como tremor,sudorese e sinais que não estavam presentesantes do uso da droga. Insônia e ansiedade rebotecom maior intensidade comparativamente aoperíodo pré-tratamento podem fazer parte dasíndrome de abstinência59.

AbusoO uso nocivo ou abuso de substâncias

psicoativas referem-se a um padrão de consumo

que está associado a algum tipo de prejuízobiológico, psicológico ou social 15,62. Pacientes comhistória de abuso de substâncias químicas estãomais propensos a desenvolver uso abusivo comos hipnóticos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos. Por outro lado, pacientes semhistória de abuso de substâncias químicas paraos quais são prescritos benzodiazepínicos, nãotendem a desenvolver padrões de uso de drogaassociados com o abuso. Ao contrário, estespacientes tendem a usar menos medicação doque o prescrito e reduzem as doses debenzodiazepínicos com o tempo62.

Contra-indicações para uso de hipnóticosHipnóticos devem ser contra-indicados em

pacientes com historia de abuso de álcool, abusode substâncias, mulheres grávidas, doençapulmonar obstrutiva crônica, síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono, miastenia gravis,porfiria e em pessoas com necessidade de operarmáquinas perigosas ou veículos63.

Uso crônico de hipnóticos benzodiaze-pínicose não benzodiazepínicosCerca de 2 a 10% dos pacientes com insôniafazem uso crônico de hipnóticos com uma médiade uso de cinco anos15. O uso prolongado dehipnóticos é questionado por 3 razões principais:- Efeitos adversos a longo prazo,- O risco de abuso aumenta como tempo de uso,- Desenvolvimento de tolerância e dependência.

Estudos epidemiológicos prospectivosdemonstram que o uso de hipnóticos 30 dias pormês está associado com de risco aumentado demortalidade incluindo as causas para as quais (co-morbidades) o uso crônico de hipnóticos foioriginalmente indicado15.

Existem dois tipos de padrão de abuso dehipnóticos. Os portadores de insônia podemapresentar um perfil de abuso de hipnóticos paraalívio de seus sintomas (padrão de abuso comotratamento) combinando diferentes hipnóticos eem menor grau com aumento de doses. O outrotipo de abuso é realizado por pacientes quebuscam no abuso de hipnóticos outros efeitos quenão relacionados diretamente com o alívio dossintomas de insônia (padrão de abuso comodroga). A Tabela 4 demonstra as principaisdiferenças entre os dois tipos de abuso15.



Padrão de abuso como tratamento:- Medicação ainda é clinicamente eficiente para o paciente- Duração do uso e padrão de uso (i.é, uso noturno) é limitado ao contexto do tratamento- Uso em doses terapêuticas- Associação de mais de um agente hipnótico

Padrão de abuso como droga:- Medicação é usada em detrimento de outras alternativas terapêuticas não farmacológicas- Duração do uso e padrão de uso (i.é,: uso diurno) não é limitado ao contexto de tratamento- Uso em doses acima das doses terapêuticas

Tabela 4- Uso de hipnóticos.

Estudos mostram que BZDs apresentammaior grau de desenvolvimento de padrão deabuso como tratamento do que o zolpidem e ozaleplon15.

Tolerância ocorre com mais freqüência nocontexto do tratamento de ansiedade com osbenzodiazepínicos ansiolíticos. Acredita-se quetolerância para os efeitos hipnóticos é de menorgrau do que para os efeitos ansiolíticos mas podeaparecer em alguns subgrupos de pacientes com

insônia e para alguns tipos de parâmetros comolatência de sono, tempo total de sono e oupercepção subjetiva qualidade do sono.Comparativamente, tolerância ocorre mais com oshipnóticos benzodiazepínicos sendo mínima para osnovos hipnóticos não-benzodiazepínicos15.

Em conclusão, os agonistas do receptor GABA-A são os agentes mais eficientes e mais bemestudados no tratamento da insônia comdemonstrada eficiência e segurança terapêutica.


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Artigo de Atualização

Forame Oval Patente e Acidente VascularCerebral – Tendências atuaisPatent foramen ovale and stroke – Actual Tendencys


Endereço para correspondência:Rua Dr. Diogo de Faria, 1298, ap 32 – São Paulo, SP - CEP 04037-005e-mail:[email protected]

1 - Neurologista – EPM/UNIFESP2 - Cardiologista – EPM/UNIFESP3 - Neurologista, Professor Adjunto – EPM/UNIFESP

Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

Marcia Maiumi Fukujima1, Solange Bernardes Tatani2, Gilmar Fernandes do Prado3

RESUMO

Forame oval patente (FOP) ocorre em 10 a 15% na população geral. Recentemente FOP tem sidoencontrado em 45% dos pacientes com AVC criptogênicos e em 23% daqueles com doençaaterosclerótica de grandes vasos. O mecanismo pelo qual o FOP associa-se a AVC não é bemestabelecido. Nos casos de FOP e AVC pode-se instituir tratamento clínico, cirúrgico com fechamentodo FOP, ou uma nova modalidade que é o fechamento por cateter transcutâneo.

UNITERMOS: Forame oval patente, Acidente vascular cerebral, AVC.

SUMMARY

Patent foramen ovale (PFO) occur in 10 to 15% in population. Recently PFO have been found in 45%of patients with cryptogenic stroke and in 23% of patients with atherosclerosis of large vessels. Theexact mechanism of association of PFO and stroke is not established. The treatment of stroke and PFOmay be clinical, or surgical. Recently percutaneous closure of PFO has been proposed.

KEYWORDS: Patent foramen ovale, Stroke

INTRODUÇÃO

Há mais de um século forame oval patente(FOP) tem sido relacionado a acidente vascularcerebral (AVC), porém somente há algumasdécadas seu diagnóstico tem sido feito de maneiranão invasiva pelo ecocardiograma, especialmentetransesofágico. Apresentamos alguns aspectos deatualização sobre diagnóstico e abordagensterapêuticas.

CONCEITO

FOP é um forame posicionado caudalmente no septo

secundum e cranialmente no septo primum, formandouma válvula que abre com a pressão do átrio direito(AD). Após o nascimento, a pressão do átrio esquerdo(AE) eleva-se além da pressão do AD e mantém a válvulafechada. Na maioria das pessoas o septo primum funde-se ao septo secundum fechando o forame. Ocorre FOPquando não há esta fusão (Figura 1).



FOP E AVC

FOP ocorre em 10 a 15% na população geral1.Em estudos de autópsias sua prevalência varia de17 a 35% 2. FOP foi considerado causa de acidentevascular cerebral (AVC) pela primeira vez em 1877por Cohnheim, porém tem sido mais estudado nasúltimas décadas, devido a maior freqüência dodiagnóstico pelo ecocardiograma transesofágicocontrastado. Em estudos recentes FOP foiencontrado em 45% dos pacientes com AVCcriptogênicos e em 23% naqueles com doençaaterosclerótica de grandes vasos3,4. O riscoatribuído ao FOP foi de 7% por paciente por ano5.FOP está freqüentemente relacionado a AVC emjovem6-8.

O mecanismo fisiopatológico preciso pelo qualFOP causa infarto cerebral não estácompletamente esclarecido. Acreditava-se quehouvesse embolia paradoxal através do FOP,porém na maioria dos casos não se estabelece aorigem dos trombos. O próprio FOP poderia ser ofoco de fonte embolígena, com a formação detrombos pelo sangue estagnado no túnel, porém,durante o procedimento de fechamento do FOPtranscateter não se costuma relatar deslocamentodesses trombos.

DIAGNÓSTICO

O método de escolha é o ecocardiogramatransesofágico sensibilizado por injeção desolução salina com microbolhas no final da

manobra de Valsalva sustentada. Ecocardio-gramatranstorácico pode ser usado, porém sem amesma sensibilidade4,6. Doppler transcranianotambém tem sido utilizado7, juntamente com outrosmétodos como oximetria de pulso e indicador dediluição, que constituem técnicas validadas, maspouco sensíveis. Eles não distinguem shunts deoutras regiões nem informam morfologia do septoatrial9 (Figura 2).

TRATAMENTO

TRATAMENTO CLÍNICO - O tratamento clínicoainda é o mais utilizado. Não há, porém, evidênciasa respeito do melhor esquema terapêutico. Temsido utilizado tanto antiagregação plaquetáriacomo anticoagulação oral.

FECHAMENTO CIRÚRGICO DO FOP -Tratamento cirúrgico com fechamento do FOP pelatoracotomia tem sido proposto, porém bonsresultados parecem restringir-se a pacientesjovens10.

FECHAMENTO POR CATETER TRANS-CUTÂNEO - O fechamento com catetertranscutâneo é feito por punção da veia femoralsob fluoroscopia, o FOP pode ser atravessadoescorregando o cateter ao longo do septo primum,vindo da veia cava inferior; uma bainha é locadano átrio esquerdo e um disco é colocado naposição do FOP. Complicações são raras e estemétodo tem-se mostrado seguro6,9.

Recorrência de evento vascular tem sidoestimada em cerca de 3,4 a 11% por ano, noscasos não tratados, contra menos que 4% noscasos submetidos ao fechamento do FOP.

Cujec, em estudo coorte de pacientes com AVCou Ataque Isquêmico Transitótio (AIT), concluiu quepacientes que receberam tratamento cirúrgico

Figura 1 – Esquema da passagem através do forame oval patente.

Figura 2 – FOP no ecocardiograma transesofágico



tiveram menos recorrência de evento vascular doque aqueles que receberam tratamento clínico, e,dentre os tratamentos clínicos, houve melhorevolução naqueles que receberam varfarina do quenaqueles que receberam anti-agregantesplaquetários ou não foram tratados5. Contudo,estudo randomizado duplo-cego com grandenúmero de pacientes aponta resultados semelhantestanto para anticoagulação com varfarina quanto paraantiagregação com aspirina11. Uma revisãosistemática sobre o tema mostrou que tratamentoclínico com varfarina foi superior a aspirina ecomparável ao fechamento cirúrgico12.

Recentemente vem sendo proposto ofechamento transcutâneo, com bons resultados,porém até o momento sem forte evidênciaproveniente de estudos com boa qualidademetodológica para definir se este tratamento émelhor que os tratamentos tradicionalmenteusados13,14. PC-trial (Randomized clinical trial

comparing the eff icacy of percutaneous

closure of patent foramen ovale with medical

treatment in patients with cryptogenic embolism)

é um dos ensaios clínicos randomizados,mult icêntricos, em andamento que tentaresponder esta questão.


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Artigo de Atualização

O organismo como referência fundamentalpara a compreensão do desenvolvimentocognitivoThe organism as fundamental reference for the comprehension ofthe cognitive development


Endereço para correspondência Vanda Maria Gimenes GonçalvesDepartamento de Neurologia/Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de CampinasCP: 6111; CEP: 13081-970 Campinas/São Pauloe-mail: [email protected]

1 - Pós-graduando, Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas.2 - Professora Livre Docente, Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas e do Centro de Investigação em Pediatria(CIPED).3 - Professora Assistente Doutora, Faculdade de Educação e Laboratório de Psicologia Genética.· Membros do Grupo de Pesquisa: Neurodesenvolvimento, Escolaridade e Aprendizagem, registrado no CNPq e certificado pelainstituição de origem.

Trabalho realizado:Universidade Estadual de Campinas/Campinas/São Paulo

Barros, Carlos Eduardo1, Carvalho, Maria Imaculada Merlin1, Gonçalves, Vanda Maria Gimenes2,Ciasca, Sylvia Maria2, Mantovani de Assis, Orly Zucatto3.

RESUMO

O objetivo deste estudo é estabelecer uma aproximação dos conceitos piagetianos com os avançosda neurociência, visando ratificar a compreensão do processo de construção das estruturas mentais.Pesquisadores interessados na função do cérebro têm tido oportunidade sem precedentes de examinara correlação neurobiológica do comportamento humano, contribuindo significativamente para odesenvolvimento da neurociência cognitiva, um campo de pesquisa que combina as estratégiasexperimentais da psicologia com várias técnicas que examinam como a função cerebral sustenta aatividade mental. Conceituando a inteligência como um prolongamento da adaptação biológica doorganismo ao meio e tendo sido evidenciado pela filogênese a ação precedendo a progressivacorticalização de funções, enfatiza-se o desenvolvimento cognitivo como um processo, no qual asatividades do sujeito possibilitam as trocas com o meio de uma forma dinâmica, do nível de organizaçãobiológica e neurológica até o cognitivo. Assim, a proposta deste trabalho é refletir sobre o modeloneurobiológico atual e as interpretações comuns com a psicologia genética. Neste artigo serãoestudadas algumas aproximações entre estes dois ramos do conhecimento humano, porém,considerando a diferença temporal de mais de 50 anos entre ambas teorias.

Unitermos: Psicologia genética, Neurodesenvolvimento, Inteligência, Mente.

SUMMARY

The purpose of this study is to approach the Jean Piaget’s concepts and the advances inneurosciences, in order to ratify the process in the construction of the mental structures. Researchersinterested in the function of the human brain were presented with an unprecedented opportunity to



examine the neurobiological correlation of human behavior and they contributed significantly to thedevelopment of the field of cognitive neuroscience, a field of research that combines the experimentalstrategies of psychology with techniques to actually examine how brain function supports mental activities.The concept of intelligence as an extension of biological adaptation of the human body to the environmentconfirms what we have known all along, and the action preceding the progressive corticalization offunctions has been evidenced. We emphasize the comprehension of the cognitive development as aprocess in which the man’s activity makes the exchange with the environment in a dynamic way, fromthe biological and neurological organization until the cognitive level. So, our objective is to think abouta current neurobiological model and to compare with concepts of the genetic psychology. In this paperwill be studied some interaction between the two areas, considering that it has been nearly 50 yearsbetween both.

Keywords: Genetic psychology, Neurodevelopment, Intelligence, Mind.

INTRODUÇÃO

Ao se contemplar o panorama atual dasciências que buscam explicar o homem,identifica-se a interseção de suas fronteiras. Oslimites rígidos de seus objetos e métodos sãoagora transpostos. Para se compreender ofenômeno humano nenhuma ciência basta porsi, não obstante todas serem necessárias. Comoilustra Omnès1 as raízes comuns da realidade nãorespeitam os sítios definidos de nossaspreferências. As resistências do real obrigam amodificar posições, porquanto ele não se reduzà maneira como se prefere olhar, mas exige quea pesquisa coordene várias abordagenscientíficas para explicá-lo ou pelo menos paraconstruir um modelo mais próximo da realidade.Assim, várias ciências se uniram a partir dadécada de 80 do século passado constituindoas neurociências2.

Pesquisadores interessados na função docérebro tem tido novas oportunidades semprecedentes de examinar a correlaçãoneurobiológica do comportamento humano,contribuindo significativamente para odesenvolvimento da neurociência cognitiva, umcampo de pesquisa que combina as estratégiasexperimentais da psicologia com várias técnicasque examinam como a função cerebral sustentaas atividades mentais3. A neurociência cognitivaaborda temas de importância como, por exemplo,os aspectos de normalidade e de alteração dememória, atenção, linguagem, motivação, emoçãoe consciência.

Apesar dos avanços, alguns pesquisadores têmquestionado a habilidade desta abordagem emanalisar a função cerebral, se as mesmas sãosuficientemente refinadas para verdadeiramenteesclarecer sobre a relação entre comportamentohumano e função cerebral4.

Um ponto chave para avaliar tal preocupaçãoé a habilidade de relacionar os trabalhos emneurociência cognitiva e neuroimagem comaqueles em outras áreas de neurociências. Entreas questões mais importantes está comorelacionar a neuroimagem funcional com a biologiacelular e neurofisiologia das células cerebrais esua microvasculatura. Além disso, tem sidoquestionado se a neurociência cognitiva e osinstrumentos da neuroimagem têm oferecido novacompreensão sobre a função e organizaçãocerebral, ou apenas tem confirmado o que já eraconhecido3.

Gonçalves5 refere que um dos objetivos daneurociência cognitiva é relacionar o período dodesenvolvimento cognitivo com o desenvolvimentoneural para elucidar a neurobiologia da cognição.Discussões sobre o desenvolvimento neuro-cognitivo foram por muito tempo dominados eabafados pelo debate nature-nurture. Atualmente,a maioria dos investigadores valoriza ambos: opapel do controle biológico imposto pelo genótipoe o papel da informação ambiental na expressãogênica e outros eventos químicos e fisiológicosdo desenvolvimento. O desenvolvimentoneurocognitivo depende da interface dinâmica ecomplexa entre eventos genéticos predetermi-



nados e eventos ambientais. O grau de interfaceé altamente variável nos diferentes sistemasneurocognitivos, conduzindo a diferentes graus eadequação de tempo de sensitividade àsaferências ambientais, para as diferentes funçõescerebrais.

Conforme Mesulam, a informação sensorialpassa por elaboração associativa extensa emodulação atencional na medida em que se tornaincorporada à cognição6. Esse processo ocorreao longo de um núcleo sináptico hierárquico queinclui o córtex cerebral sensorial primário, zonasunimodais, zonas heteromodais, áreas límbica eparalímbica. A organização sináptica resultantepermite que cada evento sensorial inicie resultadosmúltiplos cognitivos e comportamentais. A tarefamaior do sistema nervoso é configurar a maneiracomo a informação sensorial se torna vinculada arespostas adaptativas e experiências significativas.

Do ponto de vista cognitivo, novas estruturasestão se construindo nos diferentes estágios dedesenvolvimento como uma resposta doorganismo às estimulações ou solicitações domeio. A partir da interação fundamental entre osujeito e o meio desencadeiam-se as assimilaçõese acomodações que terminam em equilibraçõesque tendem à conservação das estruturas, masproduzem também suas modificações7.

Essas colocações introduzem a complexidadedo que seja compreender o homem a partir deuma perspectiva multifacetada: da neurobiologiaà psicologia cognitiva. É uma busca que requer acooperação interdisciplinar.

Ponderando esses aspectos, encontrou-se nomodelo neurobiológico atual sobre a menteinterpretações comuns com a psicologia genética,na medida que tenta explicá-la como resultado dainteração corpo-cérebro. Neste artigo serãoestudadas algumas aproximações entre estes doisramos do conhecimento humano, porém, comuma diferença temporal de mais de 50 anos.

O epistemólogo e psicólogo Jean Piaget,preocupado em elaborar uma teoria doconhecimento, questionou a origem sensorial doconhecimento científico8. Origem que desdeAristóteles até nossos dias tem sido aceita semquestionamentos mais profundos. Parece tãoevidente que apenas os sentidos dão conta de

toda a significação do mundo, que não nos ocorrehipotetizar a necessidade de sua participação,mas de maneira não suficiente na elaboração doconhecimento. Na verdade, esta questão compõeuma outra que tem sido discutida ao longo dosséculos por filósofos e cientistas: a naturezaobjetiva dos sistemas explicativos. Oconhecimento da física será uma cópia do real?As explicações em biologia reproduzem arealidade da vida? Vários pensadores ora seposicionaram de acordo com o empirismo comnuances próprios, ora de acordo com oracionalismo que coloca o homem como a medidado mundo.

Tentativas inúmeras de superação dessasoposições foram feitas até encontrar hoje vastopanorama epistemológico, nos vários ramos daciência que explicam que o homem, pela próprianatureza e funcionamento dos sentidos, constróirepresentações aproximativas da realidade, odenominado conhecimento. Na medida em que apesquisa avançou para o infinitamente pequeno,os átomos, e para o infinitamente distante, aorigem do universo, buscou-se modelo explicativoconstruído pela imaginação humana que sedistanciou dos dados perceptivos. Procurou-se,por trás dos efeitos, remontar ao funcionamentoda realidade não perceptível em sua causalidade.Pouco a pouco a matemática libertou-se domundo, dando-se conta de que estava tratandode relações puras, independentes de qualquerconteúdo específico. A evolução dos modelosatômicos mostrou bem o esforço aproximativo darealidade atual, sem, contudo, alçar-se à pretensãode apresentar a realidade em si mesma.

O avanço no estudo do sistema visual humanomostrou que não se tem fotografia da realidadeno cérebro, mas representações no lobo occipitalque se construíram a partir das transduçõesanalógicas e digitais ao longo do trajeto subcorticale cortical da imagem visual9. Emoção, humor emotivação modulam o impacto neural dos eventossensoriais de uma maneira que reflete o valorsubjetivo desses eventos para o indivíduo6.

Esta questão foi discutida por outro grandeautor e neurologista. Damásio referiu serem ossentimentos a representação mental de alteraçõesfisiológicas que caracterizam as emoções10. Oprincipal alvo da resposta emocional é o corpo:



meio interno, vísceras e sistema músculo-esquelético, mas há também alvos dentro docérebro, como os núcleos monoaminérgicos notegmento do tronco encefálico. O resultado daresposta do corpo é a criação de um estadoemocional, envolvendo ajustes no balançohomeostático. O resultado das respostas docérebro é uma alteração no modo de operaçãocerebral durante os ajustes emocionais do corpo,cuja conseqüência é, por exemplo, a mudança naatenção direcionada para o estimulo.

Damásio também apresentou um modeloplausível para a mente humana, esboçando umaexplicação neurobiológica11. Apresentou a idéia deque o organismo como um todo é necessário paraexplicar o pensamento. Alegou que o corpoproporciona uma referência fundamental para amente, retomando o problema da percepção quea seu ver não se reduz a receber informaçõessensoriais, mas evoca a ação do organismo sobreo meio ambiente.

Outro aspecto relevante faz convergir àsponderações de Piaget e Damásio, autores deáreas diferentes e em tempos diferentes: não éapenas a natureza biológica desta questão, masa compreensão da função adaptativa da mente eda inteligência. Em realidade, é esta proposiçãoque faz com que haja tanta identidade entre suasexplicações. Superando a dicotomia cartesianapensamento versus corpo, cada um estabelece aseu modo e em seu campo específico, umcontínuo corpo-mente no qual se encontramextremos que se tocam por uma indiferenciaçãogradativa. Essas duas realidades não sejustapõem, mas a primeira é referência para a outrasem que a última a ela se reduza. Este contínuo éum prolongamento de formas adaptativas tantoquanto os sentidos se desenvolvem e aperfeiçoampara aprimorar a ação.

Piaget descreveu a inteligência como o estadode equilíbrio para o qual tendem todas asestruturas cognitivas e não como uma faculdade12.Opinião semelhante foi referida por DavidWeschler 13. Este a considerava como “um efeito,mais do que uma causa, isto é, um resultado decapacidades que se interagem, inclusive as nãointelectivas”.

Damásio propôs um modelo interacionista paraexplicar a existência da mente11. Acreditou que o

corpo é uma referência básica para o cérebroconstruir suas representações adaptativas. Assim,observa-se em Damásio a retomada da questãopiagetiana de entender as funções mentais, aprópria inteligência como um prolongamento deformas adaptativas do organismo.

Pouco a pouco a visão fragmentada do psíquicovai sendo substituída nas ciências do homem pelavisão estruturalista14, que apontou a coordenaçãode ações como condição de aprendizado. Esseaspecto se reflete na coordenação de sistemasde Luria nas unidades funcionais15, nosneurofisiologistas que descobriram áreas desensação, associação e integração16.

A inteligência não está definida no início, masé um ponto de chegada graças às trocas eatualizações que o organismo estabelece com omeio. O conhecimento, na visão de Damásio,confirmando Piaget, não pode ser visto comoproduto dos sentidos e não está definido nogenoma; tem por base as ações do organismoque são representadas por duas vias: o sentir e osentir que está sentindo. Há interação dos mapassomatosensoriais e motores numa representaçãoe integração continuadas. Pode-se supor que umainformação já representada é assimiladarepetidamente sem alteração dos mapas eacomodada quando se diferencia.

Desde os estudos evolucionistas, compreenderas possibilidades da espécie não dispensa acomparação da ontogênese e da filogênese17. Asaquisições estruturais e funcionais ganharam novacompreensão com os estudos etológicos. Dasdescrições embriológicas históricas de Von Baercomparando as etapas estruturais dos fetos aoestudo longitudinal da inteligência humana, aadaptabilidade dos organismos se complexificautilizando recursos cada vez mais sofisticados: daespecialização sensorial às elaboraçõescomplexas da razão humana18.

Piaget propôs que a ação inteira e não asensação nem a percepção isoladas originam osnossos conhecimentos científicos. A ação, paraeste autor, é central para a compreensão dainteligência em seu caráter operatório etransformador. O conhecimento não se reduz avivência, o que seria empirismo, e nem somenteexplicação, o que seria racionalismo, mas a umaestruturação do vivido no qual o caráter



transformador da ação possibilita assimilar o realàs estruturas prévias19. No seu livro Psicologia eEpistemologia, Piaget traduz suas hipóteses daseguinte forma8:

Os nossos conhecimentos não provêm nem dasensação nem da percepção isolada, mas daação inteira da qual a percepção constitui somentea função de sinalização. O próprio da inteligêncianão é, com efeito, contemplar, mas “transformar”,e o seu mecanismo é essencialmente operatório.Ora, as operações consistem em açõesinteriorizadas e coordenadas em estruturas deconjunto (reversíveis, etc), e se quer dar contadeste aspecto operatório da inteligência humana,é, pois, da própria ação, e não apenas dapercepção, que convém partir.

Os processos de assimilação orgânicosfornecem a visão de quanto à incorporação deelementos do ambiente supõe a intensa atividadedo organismo. O simples fato de a alimentaçãorequerer um conjunto de ações orgânicas para adigestão e somente posterior integração doselementos à estrutura do organismo, mostra oquanto é simplista a visão de internalização do

meio social e ambiental, que não considere aatividade transformadora do indivíduo.

A concepção da inteligência como fenômenoevolutivo adaptativo implica a existência demecanismos funcionais assimilativos tanto quantoos outros sistemas orgânicos. Segundo Piaget ainteligência transforma o mundo modificando-o deduas maneiras8:

• Modificando as posições, o movimento ou anatureza do objeto do conhecimento para lheexplorar a natureza;

• Enriquecendo-o com propriedades ourelações novas que conservam as suaspropriedades ou relações anteriores, mas que ascompletam através de sistemas de classificações,ordenações, estabelecimentos de correspon-dência, enumerações ou medidas, etc.

São essas duas maneiras de agir sobre omundo, respectivamente ação física e ação lógico-matemática, que a par da percepção constituemas fontes dos conhecimentos científicos. A açãonaturalmente precede a encefalização tantoontogeneticamente quanto na filogênese.


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Relato de Caso

Tratamento hidroterápico na Distrofia Muscularde Duchenne: Relato de um casoHidrotherapy treatment in Duchenne Muscular Distrophy:A Case Report


Endereço para correspondência: Débora Fernandes de Melo Vitorino Rua Padre José Poggel, 506 Lavras, MG - Tel: (35)3694-8141email- [email protected]

1- Acadêmica do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS2- Fisioterapêuta, Mestre, Professora do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS

Trabalho realizado:Unilavras

Gilmara Alvarenga Fachardo1; Sayonara Cristina Pinto de Carvalho1; Débora Fernandes de MeloVitorino2 .

RESUMO

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a forma mais comum e grave das distrofias. Apresentacaráter degenerativo e hereditário, com evolução progressiva e irreversível. Objetivo: Verificar se aHidroterapia é capaz de retardar a progressão da doença. Material e Método: Participou deste estudoum menino com 9 anos de idade portador de DMD, o qual foi submetido a dois períodos de tratamento,com intervalo entre os mesmos. Em cada período foram realizadas 21 sessões, 3 vezes por semana,com duração de 40 minutos e obedecendo a um protocolo específico. O paciente foi avaliado no inícioe no término de cada período de tratamento através de um questionário elaborado pelas autoras,baseado no Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e Gross Motor Function Measure (GMFM).Resultados: De acordo com o questionário aplicado (que totaliza 63 pontos), no início do primeiroperíodo de tratamento, foi constatado um total de 32 pontos e ao final do mesmo, 30 pontos. Houveportanto, uma perda de 2 pontos neste período. Antes de iniciar o segundo período de tratamento opaciente obteve 24 pontos, havendo uma perda neste período de 6 pontos. Ao término do segundoperíodo de tratamento o paciente apresentou 23 pontos, o que representa a perda de um ponto. Paraeste trabalho foi definido como manutenção do quadro clínico uma perda de até 4 pontos no somatóriototal do questionário, quando comparado a primeira com a segunda avaliação, a segunda com aterceira e a terceira com a quarta. Conclusão: Foi concluído que a hidroterapia é um recurso fisioterápicocapaz de retardar a progressão desta doença.

Unitermos: Distrofia Muscular de Duchenne, Hidroterapia, Fisioterapia.

SUMMARY

The Duchenne´s muscular dystrophy is the most common and serious form of the dystrophy’s. Itshows degenerative and hereditary character, with progressive and irreversible evolution. Objective: Toverify if the Hydrotherapy is capable to delay the progression of the pathology. Material and method:Participated of this study a 9 years old boy with DMD that was submitted to two treatment periods, withinterval among the same ones. In each period it was accomplished 21 sessions, 3 times a week, withduration of 40 min and obeying a specific protocol. The patient was evaluated in the beginning and inthe end of each treatment period through a questionnaire elaborated by the authors, based on Pediatric



Evaluation of Disability Inventory (PEDI) and on Gross Motor Function Measure (GMFM). Results: Inagreement with the elaborated questionnaire (that totals 63 points), in the beginning of the first treatmentperiod, a total of 32 points was verified and at the end of the same, 30 points. There was therefore, aloss of 2 points in this period. Before beginning the second treatment period the patient obtained 24points, having a loss in this period of 6 points. At the end of the second treatment period the patientpresented 23 points that represents the loss of a point. For this work it was defined as maintenance ofclinical status, one loss up to 3 points in the total sum of the questionnaire, when compared the first withthe second evaluation, second with the third and the third with fourth. Conclusion: It was concluded thatit is a physiotherapic resource capable on delay a progression of these pathology.

Keywords: Duchenne Muscular Dystrophy, Hydrotherapy, Physiotherapy

INTRODUÇÃO

As distrofias musculares (DM) compreendemum grupo heterogênio de doenças de caráterhereditário e caracterizam-se por comprome-timento grave, progressivo e irreversível damusculatura esquelética, devido a um defeitobioquímico intrínseco da célula muscular e ondenão se encontra evidências clínicas ou laboratoriaisde envolvimento do cordão espinhal ou sistemanervoso periférico ou da junção neuromuscular1-3.

O grau de progressão das DM, a idade demanifestação dos primeiros sintomas e osprincipais músculos atingidos variam entre os tiposde distrofias musculares conhecidas4.

A Distrofia Muscular tipo Duchenne é a formamais comum de distrofia muscular com ocorrênciana infância. Caracteriza-se por apresentar umperíodo pré-clínico, iniciando os sinais e sintomaspor volta dos dois ou três anos, evoluindo de formaprogressiva e irreversível, com fraqueza muscular,déficit funcional, contraturas, deformidades ediminuição da capacidade vital respiratória.Acomete principalmente a musculaturaesquelética, podendo atingir a musculaturacardíaca e o sistema nervoso5,6.

Atualmente, a prevalência da Distrofia Muscularde Duchenne está estimada em torno de um paracada três mil e quinhentos nascidos vivos do sexomasculino. No Brasil, ocorrem por ano, cerca de700 novos casos da distrofia2,6,7.

Caracteriza-se pela deficiência ou ausência daproteína distrofina na superfície da membrana dacélula muscular8.

O diagnóstico da DMD pode ser estabelecido,na maioria dos casos, através da história familiar,de achados clínicos, laboratoriais e genéticos,podendo ser utilizados, eventualmente, exameseletrofisiológicos e histológicos. Os valoresenzimáticos, principalmente de CK, biópsiamuscular e análise de DNA são amplamenteexplorados na caracterização da doença4,6.

Cerca da metade das crianças adquiremmarcha independente até os dezoito meses deidade. Embora existam variações na evolução doquadro clínico, normalmente, os afetados por DMDnão são capazes de andar após os dezesseis anosde idade2.

O tratamento é extremamente limitado. Nãoexiste até o momento uma terapia efetiva embloquear ou reverter o processo da distrofiamuscular4,9-12.

A presença da fisioterapia na vida dessespacientes é de vital importância12-15.

Com a evolução da doença, uma das opçõesda manutenção de uma fisioterapia efetiva estárelacionada com a transferência da atividade físicapara o meio aquático, isto é, hidroterapia8.

A Hidroterapia é um recurso que vem crescendono Brasil e começa a ser aceito como opção detratamento para as Distrofias MuscularesProgressivas. Devido as propriedades físicas daágua, a movimentação voluntária e adoção dediversas posturas podem ser facilitadas e osexercícios de alongamento muscular podem serrealizados com alívio da dor e melhora dafuncionalidade, além de facilitar os exercícios



respiratórios, o treino de marcha e, principalmente,as atividades recreacionais5.

MATERIAL E MÉTODO

1. Amostra

Participou deste estudo uma criança do sexomasculino, virgem de tratamento fisioterápico, comidade cronológica de 9 anos compatível com aidade motora, capacidade funcional definida porLeitão e colaboradores - fase 1 e diagnósticomédico de distrofia muscular de Duchenne, desdejunho de 2002 16.

Antes de iniciar o estudo, o responsável pelacriança assinou um termo de consentimento livree esclarecido.

2. Local

O estudo foi realizado no setor de piscinaterapêutica da Clínica de Fisioterapia RisoletaNeves que pertence ao Centro Universitário deLavras, UNILAVRAS. A piscina possui 5,0 m delargura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a 1,70 mde profundidade, com barras paralelas, rampa,piso antiderrapante e temperatura entre 30°C a32°C.

3. Instrumentação

A pesquisa foi realizada utilizando os seguintesequipamentos:

- Tablado (100 cm de comprimento; 0,80 cmde largura e 0,80 cm de altura);

- Tapete de flutuação da marca ISP;

- Step da marca ISP (0,50 cm de comprimento;0,30 cm de largura e 0,20 cm de altura)

- Flutuadores em forma de macarrão e halteresda marca Slade e

- Brinquedos em geral.

4. Procedimento

Para a coleta de dados foi elaborado umquestionário de avaliação baseado nosquestionários Pediatric Evaluation of Disability

Inventory (PEDI)17 e Gross Motor Function Measure

(GMFM)18, titulado como “Avaliação das atividadesfuncionais em portadores de distrofia muscular deDuchenne”.

O PEDI, teste funcional norte-americano, criadoem 1992, foi usado para a avaliação de criançascom paralisia cerebral, por meio de entrevista comos pais para informar sobre os aspectos funcionaisdo desenvolvimento nas áreas de auto-cuidado,mobilidade e função social.

O GMFM é um instrumento de observaçãopadrão, desenhado e validado para mediralterações na função motora grave, emdeterminado tempo em crianças com paralisiacerebral.

O questionário elaborado é composto por 21itens, sendo 14 na área de mobilidade e 7 na áreade atividades de vida diária, totalizando 63 pontos.Para a avaliação é necessário que a criança realizeas atividades propostas e de acordo com seudesempenho receberá uma pontuação segundoo escore:

0 ponto – não realiza

1 ponto – realiza com auxílio

2 pontos – realiza com dificuldade

3 pontos – totalmente independente.

Para este trabalho foi definido com melhora namanutenção do quadro clínico uma perda de até3 pontos, equivalente a aproximadamente 5% dovalor total do questionário, quando comparado aprimeira com a segunda avaliação e a terceira coma quarta.

A criança foi submetida a dois períodos detratamento - de outubro a dezembro/2003 e defevereiro a maio/2004 – 71 dias de tratamento, trêsvezes por semana, 40 minutos cada sessão,totalizando 21 sessões em cada período e comum intervalo de 75 dias entre os mesmos, no qualo responsável pela criança assinou um termo deresponsabilidade.

O paciente foi avaliado pelo questionáriodescrito anteriormente no início e no término decada período de tratamento.

As sessões de hidroterapia obedeceram aoseguinte protocolo:

- Alongamento dos músculos posteriores dosmembros inferiores;

- Fortalecimento dos membros superiores einferiores;



- Flutuação com auxílio de um macarrão entreas pernas, estimulando o equilíbrio;

- Brincadeiras em ortostatismo, estimulando acriança a pegar objetos enquanto o terapeuta criaturbulência ao seu redor;

- Oscilações de lado para o outro, com a criançasegura pela parte proximal dos membrossuperiores;

- Controle de tronco e equilíbrio realizados pelacriança com movimentos ativos dos membrossuperiores unilateral, bilateralmente ealternadamente;

- Controle de tronco e equilíbrio utilizando tapeteflutuador;

- Exercícios respiratórios com a criança sentadae na horizontal enquanto flutua;

- Movimentos lentos proporcionandorelaxamento e redução da dor, com o pacienteflutuando com a ajuda do terapeuta.

RESULTADO

No início do primeiro período de tratamento, opaciente apresentou um total de 32 pontos noquestionário “Avaliação das atividades funcionaisem portador de distrofia muscular de Duchenne”,sendo 19 pontos na área de mobilidade e 13pontos nas AVD’s. Ao final do mesmo, apresentouum total de 30 pontos, sendo 18 na área demobilidade e 12 nas AVD’s. Houve, portanto umaperda de 2 pontos (Tabela 1).

No início do segundo período de tratamento, opaciente obteve um total de 24 pontos no mesmoquestionário, sendo 13 pontos na área demobilidade e 11 pontos nas AVD’s. Ao términodeste período, foi verificado um total de 23 pontos,sendo 13 pontos relacionados à área demobilidade e 10 pontos referentes as AVD’s.Houve, portanto uma perda de 1 ponto (tabela 2).

DISCUSSÃO

De acordo com os critérios definidos nesteestudo, a hidroterapia foi eficaz na manutençãodo quadro clínico do paciente com distrofiamuscular de Duchenne. Tal situação pode serevidenciada ao analisarmos os resultados onde,pode-se constatar, uma perda de 2 pontos no

somatório do questionário, quando comparado aprimeira com a segunda avaliação e uma perdade 1 ponto, comparando a terceira com a quarta.

Era previsto um período de tratamento contínuo,pois , segundo Caromano4, trata-se de umadoença de caráter progressivo2. Embora tenha sidoesclarecida ao responsável a importância dafisioterapia na qualidade de vida destes pacientes,o mesmo, ao se aproximar das férias escolares serecusou a comparecer ao tratamento (dedezembro/2003 a janeiro/2004), se propondo acontinuá-lo ao término do período de férias. Éimportante ressaltar que o tempo de tratamento –71 dias, foi semelhante ao período de intervalo –75 dias. Este intervalo foi um dos obstáculosencontrado durante a realização do estudo.

Portanto, quando se compara a segundaavaliação (final do primeiro período de tratamento)com a terceira (início do segundo período detratamento), sendo este o período em que acriança permaneceu sem tratamento, foiconstatado uma perda de 6 pontos, evidenciandoassim, uma rápida progressão da doença.

Amanajás em seu estudo, afirmou quecondutas fisioterapias adequadas, iniciadasprecocemente, podem retardar a evolução clínicadesta patologia e prevenir a instalação decomplicações secundárias, proporcionado melhorqualidade de vida5.

Quanto à classificação segundo Leitão ecolaboradores, a criança permaneceu na fase 1durante todo o período do estudo16.

A satisfação, alegria e prazer demonstrado pelacriança a cada sessão e a cada conquista emtermos de realização de exercícios e os resultadosadquiridos neste trabalho, alertam para aimportância da realização de mais estudosrelacionando a hidroterapia com a DistrofiaMuscular de Duchenne.

CONCLUSÃO

A hidroterapia é um recurso capaz de retardara progressão da Distrofia Muscular de Duchenne.

Esperamos abrir novas perspectivas e estimulara realização de novos estudos nessa área, comum número maior de pacientes para confirmaçãodestes achados.




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Tabela 2- Pontuação adquirida através do questionário

“Avaliação das atividades funcionais em portadores de distrofia

muscular de Duchenne’’ no segundo período de tratamento

Início Término Perda

Mobilidade 13 13 0

AVD’s 11 10 1

Total 24 23 1

Tabela 1- Pontuação adquirida através do questionário

“Avaliação das atividades funcionais em portadores de distrofia

muscular de Duchenne’’ no primeiro período de tratamento

Início Término Perda

Mobilidade 19 18 1

AVD’s 13 12 1

Total 32 30 2

Área PontuaçõesÁrea Pontuações

ERRATA

Na Revista Neurociências, edição “ Volume 12 nº2”, no artigo Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicosatravés do protocolo de desempenho físico Fugl-Meyer, páginas de 94 a 100,considerar: onde se lê Fulg o correto é Fugl.Apontuação total para membro superior é 66, não 24 como publicado na tabela 1.Na tabela 3,a PM de ombro-braço é 36 enão 14, e a de mão-punho é 24 e não 14.No anexo 01.Protocolo de desempenho Físico de Fugl-Meyer a escala apresentouum erro no ítem II, referente a Movimento.O correto seria dividir as tarefas em a e b, sendo que (a) seria até supinação deantebraço, recebendo o nome de sinergia flexora e (b) daí em diante, completando os três ultimos ítens, com o nome desinergia extensora.



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Exemplo Sistema-NuméricoCerri et al.(1) detectaram...Velasco et al.(2) verificaram....Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo

com o Index Medicus.

a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódicoano; volume: página inicial – final

Ex.: Lagos JC, Gómez MR. Tuberous sclerosis: reappraisalof a clinical entity. Proc Mayo Clin 1967; 42: 26-49.

b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, senão for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local depublicação: editora; ano.

Ex.: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache.2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996.

c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título docapítulo. Editor(es) do livro e demais dados sobre este,conforme o item anterior.

Ex.: Zee Ch, Go JL, Lefkowitz M. Advanced imaging ofintraventricular and paraventricular lesions involving the thirdventricule. In: Apuzzo, MLJ, ed. Surgery of the third ventricule.2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p.465-78.

d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstr]. Periódicoano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s)

Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in Parkinson’sdisease [abstract]. Lancet 1996; 34:1337.

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas notexto entre parênteses

f) Tese: Autor, título da obra, seguido por [Tese] ou[dissertação], cidade: instituição; ano.

Ex.: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderley’s access and utilization [dissertation]. St. Louis:Washington Univ.; 1995.

g) Documento eletrônico: Agentes dopaminérgicos notratamento da Síndrome das Pernas Inquietas. Disponível nosite: http//www.sindromedaspernasinquietas.com.br, com datae hora do acesso.

Categoria: O próprio autor deve indicar a qual categoriapertence seu texto.

a) artigo originalb) artigo de revisãoc) artigo de atualizaçãod) relato de caso

Endereço para enviar artigos para revista Neurociências:Prof.Dr. Gilmar Fernandes do PradoEndereço: R: Cláudio Rossi, 394 – Jardim da GlóriaSão Paulo – S.P - CEP: 01547-000Telefone: 5081-6629 – FAX: 5572-8205E-mail: [email protected]

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