Tratamento da Síndrome das

Pernas Inquietas

VIII Congresso Gaúcho de Neurologia e Neurocirurgia

CONFLITOS DE INTERESSE

n  Consultor científico da Sanofi

n  Recebeu convite dos Laboratórios Ache e Sanofi para participação em Congressos em 2015

n  Ausência de qualquer vínculo empregatício

ou participação societária relacionados à indústria farmacêutica.

Considerações iniciais

n  Confidência no diagnóstico n  Identificação dos potenciais agravantes n  Frequência dos sintomas n  Gravidade dos sintomas n  Tempo de aparecimento dos sintomas n  Idade do paciente n  Comorbidade

Sleep Med 2006;10:169-177

Metas do Tratamento

n  Eliminar ou minimizar os sintomas associados n  Manter uma boa Higiene do Sono n  Reduzir a sonolência excessiva diurna n  Melhorar as atividades da vida diária n  Limitar a terapia farmacológica a pacientes com

sintomas relevantes, distúrbios de sono, redução na qualidade de vida.

n  Melhorar a qualidade de vida

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Instrumentos de eficácia do tratamento

•  OBJETIVO PSG Polissonografia PLMI Índice de movimentos periódicos dos membros durante a permanência no leito

•  CLASSIFICAÇÃO PELO PACIENTE

IRLSSG Escala de classificação do Grupo Internacional de estudo da SPI PGI Impressão global do paciente SF-36 Levantamento de saúde por formulário abreviado de 36 itens RLSQOL Questionário Johns Hopkins de qualidade de vida na SPI ESS Escala de sonolência de Epworth VAS Escala visual analógica ASRS Escala de classificação de gravidade do aumento

•  CLASSIFICAÇÃO PELO CLÍNICO

CGI-I Impressões globais do clínico – melhora global

Tratamento Não-Farmacológico

n  Evitar álcool e estimulantes e medicações capazes de exacerbar SPI (Lítio, ISRS, tricíclicos, antagonistas da dopamina

n  Uso de CPAP em pacientes com SAOS

n  Delgado Rodriguez et al 2006

Tratamento não-farmacológico

Estratégias Potencialmente Benéficas

n  Manter um regime de sono regular n  Sono tardio no ciclo circadiano n  Realizar exercícios regulares e de forma moderada n  Tarefas mentais durante os períodos sedentários n  Massagens na hora de deitar n  Banhos quentes n  Bolsas de gelo ou compressas quentes

A Medicina é a ciência da incerteza e a arte da

probabilidade

Dr. Sidney Burwell Dean Harward Medical School 1935-1949

“De tudo o que os alunos aprendem na escola médica, a metade mostra-se completamente errada após 10 anos. E o pior é que nenhum dos nossos professores sabe qual a metade certa”.

Início da Terapia Medicamentosa

n  Rever história médica e o regime terapêutico atual

n  Monoterapia, se possível. n  Se os sintomas forem episódicos usar

medicação QN n  Usar mínima dose efetiva n  Tratamento durante primeiras horas da

noite

Tratamento Farmacológico

n  Dopaminérgicos n  Ligantes alfa-delta n  Opióides n  Ferro

n  Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic

limb movement disorder in adults-an update for 2012: practice parameters with an evidence-based systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012;35:1039-62.

n  Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L, Kohnen R, et al. European guidelines on

management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol 2012;19:1385-96.

Agentes Dopaminérgicos

n  Levodopa: n  Classe de estudo: Classe I n  Eficácia: Definida n  Efeito colateral:

n  Náusea, vômito, cefaléia, hipotensão postural, sonolência; n  Aumentação (30-80%, 60%), rebote (20-35%; 25%)

n  Diferença levodopa liberação regular versus regular + lenta: Benefício transitório, recorrência de aumentação em 60% dos pacientes

n  Experiência clínica: Eficaz em todas formas clínicas e na maioria dos pacientes mas eficiência limitada por rápido aparecimento de efeitos colaterais.

n  Recomendação: Dose ≤ 200 mg ao dia; dose única 30-60min antes de sintomas para forma regular e 60-120min para forma lenta; considerar uso intermitente; gravidez. Cautela quando ferritina/ferro séricos baixos (risco elevado de aumentação).

Levodopa

Levodopa

n  Levodopa-benserazida é provavelmente efetiva por até 2 anos em 24-40% dos pacientes que toleram a terapia e não experimentam aumentação ou perda de eficácia (B)

Agonistas Dopaminérgicos não-ergolínicos

n  Pramipexol n  efetivo por até 6 meses (A) n  provavelmente efetivo por 1 ano (B) n  Possivelmente efetivo por até 10 anos em 10-40% dos pacientes que

toleram a terapia e não desenvolvem aumentação (C) n  Ropinirol

n  Efetivo por até 6 meses (A) n  Provavelmente efetivo por 1 ano (B) n  Sem evidencias para o tratamento superior a 1 ano

n  Rotigotina n  Efetiva por até 6 meses (A) n  Provavelmente efetiva por até 5 anos em cerca de 43% dos pacientes

que toleram a terapia e não desenvolvem aumentação ou perda de eficácia (C)

Sleep Med 2012, 13:1280-1285

Ligantes alfa2 delta

n  Gabapentina enacarbil é provavelmente efetivo por até 1 ano (B)

n  Pregabalina é efetiva por 1 ano (A) n  Gabapentina sem evidência para

tratamento a longo prazo

Sleep Med 2013, 14:675-684

Gabapentina enacarbil (Horizant)

n  As drogas tratam as pernas inquietas, mas não melhoram o sono

n  Dr. Richard Allen, da John Hopkins University usou MRI para estudar imagens do cérebro e a atividade do glutamato no tálamo num grupo de 28 RLS pacientes com SPI e 20 controles.

n  Glutamato, o neurotransmissor envolvido no despertar estava com niveis anormalmente altos no grupo com SPI. Quanto mais alto o nivel de glutamato no cérebro dos pacientes com SPI, pior era o sono desses pacientes

Opióides

Opióides

n  Codeína, metadona, morfina, oxicodona, propoxifeno e tramadol: n  Classe de estudo: Classe II (oxicodona). Outros,

classes III e IV. n  Eficácia: Definida para oxicodona. n  Efeito colateral: Constipação, letargia diurna,

distúrbios respiratórios noturnos. n  Experiência clínica: Particularmente útil para

pacientes com formas refratárias e/ou aumentação. Preferência à oxicodona.

n  Recomendação: Oxicodona, dose de 5-20mg (média de 10mg) 2h antes dos sintomas. Precaução com pacientes com histórico de droga-adição.

n  Silver et al. A 10-year, longitudinal assessment of dopamine agonists and methadone in the treatment of restless legs syndrome. Sleep Med. 2011;12 (5):440-4.

Ferro n  Reposição de Ferro:

n  Classe de estudo: Classe II. n  Eficácia: Definida (ferro iv em IRC); inexistente (ferro

vo em SPI primária). n  Efeito colateral: Náusea, constipação, mudança de cor

de dentes, fratura de vértebra, fezes escurecidas, piora da SPI.

n  Experiência clínica: Uso em pacientes com SPI em anemia ferropriva, gestantes, com ferritina baixa,(<50mcg/l)IRC.

n  Recomendação: Ferro iônico, 4-6mg/kg/dia (100mg de ferro iônico em 500mg de sulfato ferroso), associado à vitamina C, fora das refeições, dose única diária. Duração do tratamento a depender da condição de base.

n  Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for Restless Legs Syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013, issue 3

Outros Fármacos

SPI EM CRIANÇAS

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Agentes Dopaminérgicos

Complicações com o uso a longo prazo: Fenômeno da aumentação (augmentation) :

n  Extensão temporal: geralmente antecipação dos sintomas n  Extensão espacial: progressão para MMSS n  Piora com o aumento da dose de LD ou AD e melhora com a

redução n  Ocorre em 60 % com LD e 30 % com AD n  Ausência de história familiar e presença de neuropatia periférica

reduzem o risco de expansão (Ondo, 2007) Diferenciar de: Progressão: intensificação lenta e gradual dos sintomas sem

expansão temporal ou espacial Tolerância: redução do efeito terapêutico e boa resposta ao

aumento da dose

Algoritmo da Aumentação

Escolha do Tratamento Inicial

n  Agonista dopaminérgico ou ligante alfa2 delta n  Considerar sintomas individuais

n  Comorbidade com dor, insônia, ansiedade e hx prévia de TCI : alfa2 delta ligantes

n  Sintomas graves, obesidade, depressão, risco aumentado de quedas: agonista dopaminérgico

n  Considerar o horário de aparecimento dos sintomas n  Considerar o tempo de ação do medicamento n  Considerar custo dos medicamentos n  Evitar tratamento farmacológico na gravidez n  Considerar tratamento combinado quando a monoterapia

falhou

IRLSSG Task Force 2012 Sleep Med 2013, 14:675-684

Fatores que impactam a escolha do agente farmacológico

n  Distúrbio diurno : usar agente de longa ação ou de curta 2x ao dia n  Insônia: ligante alfa-delta n  Risco de gravidez: evitar agentes dopaminérgicos e ligantes alfa-

delta e considerar o uso de ferro n  Risco de quedas: agonistas dopaminérgicos n  Dor: ligante alfa-delta n  Obesidade, síndrome metabólica ou AOS: agonistas dopaminérgicos n  Alcoolismo ou drogadição: agentes dopaminérgicos n  Sintomas de SPI severos: agentes dopaminérgicos n  Depressão comórbida: agentes dopaminérgicos n  Ansiedade comórbida: ligantes alfa-delta n  Sonolência excessiva, insuficiência renal, potencial aumentado para

interação medicamentosa, custo: pesquisar!

Problemas do tratamento longo

n  TCI ocorre em 6-17% dos pacientes com SPI usando agonistas dopaminérgicos (doses maiores, mulheres)

n  Insônia comórbida(50-85%): Z ou alfa2 delta

n  SPI refratária ao tratamento padrão: dose baixa de metadona

n  Perda de eficácia dos medicamentos

Sleep Medicine Reviews 18 (2014) 153-164 What treatment works best for restless legs syndrome? Meta-analyses of dopaminergic and non-

dopaminergic medications Magdolna Hornyak, Hanna Scholz, Ralf Kohnen, Juergen Bengel, Jan Kassubek, Claudia Trenkwalder

n  Embora apenas alguns poucos estudos tenham sido feitos com

ligantes alfa-delta e opióides, esses tratamentos indicam eficácia coparável aos agonistas dopaminérgicos para o tratamento a curto-prazo da SPI.

n  Os resultados dospoucos estudos com ferro são promissores, mas ainda inocnsistentes com início de ação incerto.

n  Agonistas dopaminérgicos com meia-vida longa ou sistemas de

liberação transdérmica mostraram efeitos mais sisgnificantes na gravidade da SPI e QoL relacionada à doença..

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AGUARDANDO UMA RESPOSTA

n  Por que a reposição de dopamina funciona em SPI? n  Onde agem levodopa/agonistas dopaminérigicos na SPI? n  Drogas que curam SPI?

n  Estimulação dopaminérgica contínua? n  Restauração da homeostase do ferro no SNC? n  Outro mecanismo?

Muito obrigado pela atenção geraldorizzo@gmail.com www.sonolab.com.br

Odyssey Patient Survey

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