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QRS estreito

QRS alargado

TAQUIARRITMIAS

- Alterações do ritmo cardíaco caracterizadas por FC ≥ 100 bpm, com pulso presente.

- Apresentação das taquicardias: assintomáticos, até eventos com instabilidade hemodinâmica

que podem ser fatais.

TAQUIARRITMIAS – como identificar

1. QRS: estreito ou largo?

Estreito taqui supraventricular

Largo taqui ventricular ou supraventricular com condução aberrante

2. Ritmo regular ou irregular?

3. Há onda P visível?

TAQUIARRITMIAS - QRS estreito (< 0,12 ms)

Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013

R-R REGULARES

QRS ESTREITO

R-R IRREGULARES

FA

Flutter Atrial

Taquicardia Atrial Multifocal

Taquicardia Sinusal

Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN),

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TAV),

Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013

RITMO REGULAR - ESTÁVEL

resposta fisiológica ao exercício físico e ao estresse emocional.

resposta compensatória a determinadas condições (hipovolemia, febre, sepse, anemia,

insuficiência cardíaca, embolia pulmonar etc).

Uso de cocaína, anfetamina e teofilina.

• QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmosinusal), a não ser em caso de bloqueio deramo associado.

TRATAMENTO Altas doses de betabloqueador

ou de antagonista do cálcio





Em pacientes estáveis, uma abordagem rápida e dirigida visando ao diagnóstico genérico e à

terapêutica é, na maioria das vezes, suficiente para o cenário da sala de emergência.

MANOBRA VAGAL

Manobra de Valsalva e Massagem do Seio Carotídeo



A manobra de Valsalva exige que o paciente force a expiração contra a glote fechada. Para

tanto, deve-se colocar o dorso da mão do paciente em sua boca, de modo a evitar a saída de ar,

ocluir o nariz e colocar a mão do profissional de saúde no abdome do paciente, criando

resistência e, em seguida, solicitar que ele faça o movimento de expiração contra a resistência.



A massagem do seio carotídeo (MSC): paciente em posição supina, com o

pescoço hiperestendido pressão estável em região inferior ao ângulo

da mandíbula, perto do pulso arterial carotídeo por 5 a 10 segundos.

Resposta negativa: repetir a manobra do outro lado, após 2 minutos.

Contraindicações: presença de sopro carotídeo, AVE ou AIT prévios,

IAM nos últimos 6 meses e história de arritmia ventricular grave (TV/FV)



MANOBRA VAGAL



1º adenosina 6 mg em bolus + flush (20ml SF0,9%) 12 mg;

SENSAÇÃO DE MORTE IMINENTE orientar o paciente pressão torácica importante efeitos

transitórios.

NÃO



- 2º verapamil – dose de ataque - 2,5-5 mg IV em 2min 5 mg após 15-30min;

- Ou diltiazem - 0,25 mg/kg em 2 min; pode-se repetir 0,35 mg/kg após 15 minutos da

primeira dose. Contraindicações: bloqueios atrioventriculares, insuficiência cardíaca,

choque cardiogênico, hipotensão arterial.

NÃO



3º β bloqueadores: Metoprolol: 5 mg, EV lento repetir mais 2x 5 mg ( até 15 mg).

:Propranolol: 1 mg, EV, a cada 5 minutos, até 5 mg

RITMO IRREGULAR - ESTÁVEL

• informações como fração de ejeção de ventrículo esquerdo,

• tempo de duração da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e

• presença de pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White)

Anticoagular?

Reverter ritmo


RITMO IRREGULAR – ESTÁVEL

PRIMEIRO PASSO controle da frequência cardíaca. COMO??

betabloqueadores

drogas inibidoras do nódulo AV antagonistas dos canais de Ca

digitálicos

FC < 110 bpm em repouso.


RITMO IRREGULAR –ESTÁVEL

Metoprolol:

Ataque – 5 mg IV em bolus (início de ação: 5min)

Pode repetir a dose após 5min, até 3 vezes.

Manutenção VO – 50-400 mg/dia (12/12h).

Esmolol:

Ataque – 0,5 mg/kg IV em 1min (início de ação: 5min).

Manutenção IV – infusão contínua a 0,05-0,2 mg/kg/min.



Diltiazem:

Ataque – 20 mg IV em bolus (início de ação: 2-7min). Pode repetir a dose após 15min.

Manutenção IV – em infusão contínua 5-15 mg/h.


Verapamil:

Ataque – 5-10 mg IV em 2-3min (início de ação: 3-5 min). Pode repetir a dose após 30min.




Deslanosídeo (Cedilanide): 0,4 mg IV lento 1-2x/dia.

Digoxina:

Ataque IV – 0,25 mg 2/2h até 1,5 mg.

Manutenção VO – 0,125-0,375 mg 1x/dia.



Associações bastante utilizadas são:

(1) digoxina + betabloqueador;

(2) digoxina +diltiazem.

Evitar associação de: β bloqueadores + antagonistas do cálcio bradiarritmia

: digoxina + verapamil intoxicação digitálica

PACIENTE taquicárdico: baixas doses de amiodarona inibir o nódulo AV.



SEGUNDO PASSO: anticoagular



SEGUNDO PASSO: anticoagular



pontuação > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO

não contraindica o uso de ACO, mas orienta quanto a

necessidade de cuidados especiais para tornar o

tratamento mais seguro.

Paciente portador de FA “valvar” (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar)

“ALTO RISCO CARDIOEMBÓLICO” não estratifica risco pelo CHA2DS2-VASC

ANTICOAGULADO





A FA e o flutter atrial situam-se em um grupo de maior risco para eventos cardioembólicos,

tendo, assim, suas abordagens baseadas em horas do início da arritmia, tratamento

antitrombótico prévio e decisão entre reversão do ritmo e controle de frequência.

CARDIOVERSÃO FARMACOLÓGICA na FA

Ibutilida (1 mg IV em 10min, podendo repetir uma vez), dofetilida, amiodarona, propafenona,

flecainida e sotalol.

Com exceção da ibutilida (só existe EV) , as demais também podem ser usadas na profilaxia

das recidivas (uso oral crônico).

Antiarrítmico que não é empregado na cardioversão usado na profilaxia: dronedarona

(análogo da amiodarona).

Ibutilida, Dofetilida: baixa eficácia em flutter




RITMO REGULAR ou IRREGULAR - INSTÁVEL

SEDAÇÃO: Midazolam 3-5 mg bolus (repetir até sedação);

Etomidato 20 mg bolus (2 min após Fentanil);

Propofol * 30-50 mg bolus (máximo até 200 mg).

*Não utilizar em pacientes com FE de VE reduzida.

ANALGESIA: Fentanil 1-2 μg/kg;

Morfina 1-2 mg.

desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-200 J

desfibriladores bifásicos deve variar entre 120-200 J.


RITMO IRREGULAR – INSTÁVEL

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA: 1º choque 50 J, 2º choque 100 J (flutter)

1º choque 120-200 J, 2º choque 360J (FA)

Diagn Tratamento. 2018;23(1):33-41.

TAQUIARRITMIAS - QRS alargado (≥ 0,12 ms)

- Maioria das taquicardias de QRS largo, origem ventricular (TV)

- Arritmias pode se manifestar com esse padrão morfológico (p. ex., TV, TSV com condução

aberrante, taquicardia antidrômica – via acessória, taquicardia mediada por marca-passo e

TSV com hipercalemia).

- Frequentemente é necessária terapia imediata instabilidade hemodinâmica ou a

deterioração hemodinâmica pode ocorrer a qualquer momento do curso clínico.

TAQUIARRITMIAS - QRS alargado(≥ 0,12 ms)

R-R REGULARES

QRS ALARGADO

R-R IRREGULARES

TV polimórfica

Torsades de Pointes

FA associada com WPW

TV monomórfica

Taquicardia Supraventricular

com condução Aberrante

TAQUIARRITMIAS – SINAIS SINTOMAS CLÍNICOS

Polimórfica

Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): > 30”Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS): < a 30”

Monomórfica

R-R REGULARESR-R IRREGULARES

TAQUIARRITMIAS – SINAIS SINTOMAS CLÍNICOS

Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): > 30” amiodarona ou sotalol para TVNS.

Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS): < a 30” amiodarona (1ª escolha), lidocaína e

procainamida são as drogas de “prevenção” a serem utilizadas.

TV monomórfica ≠ TSV com condução aberrante: critério de Brugada.

Quatro os critérios eletrocardiográficos – 1 resposta “sim” para uma das questões TV.

1. Ausência de ritmo sinusal (RS) nas precordiais?

2. Início do R ao nadir do S > 100 ms?

3. Presença de dissociação atrioventricular?

4. Critérios morfológicos para TV (v1, v2 e v6) - BRD e BRE?

TAQUIARRITMIAS - QRS largo(> 0,12 ms)

RITMO REGULAR – ESTÁVEL



TV monomórfica ????

Taquicardia supraventricular com aberrância de condução?????

Adenosina EV



TV monomórfica:

Procainamida: ataque 20 a 30 mg/ min até a reversão

Amiodarona: ataque 5 mg/Kg diluídos para volume final de 250ml SG5% em 20 min. EV

Lidocaína: ataque 3 mg/ kg, EV, 3 X em 3 min.

TSV com condução aberrante:

Adenosina TSV estável 6 mg, EV, em bolus + flush repetir 12 mg (dose máxima: 30 mg)

Em caso de dúvida, é melhor considerar que o paciente tem uma taquicardia ventricular,

já que a administração de uma droga para TSV (em especial o verapamil) pode matar um

paciente com TV!



1ª) Amiodarona: dose de ataque de 150 -300 mg em SG5% 100 ml em 15 minutos (podendo

ser repetido a cada 15 minutos) e a manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas e 0,5

mg/min nas próximas 18 horas. A dose máxima diária é de 2,2 g;

2ª) Lidocaína: pode ser usada em TV instáveis refratárias. É realizado o ataque de 1 a 1,5

mg/kg e após dose de manutenção de 1 a 4 mg/min. Efeitos colaterais: tonturas, parestesias,

convulsões, parada respiratória. Não tem efeito hemodinâmico importante.



RITMO REGULAR - INSTÁVEL

1- Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou choque circulatório (alteração da perfusão);

2- Dor precordial anginosa;

3- Alteração do nível de consciência;

4- Dispnéia associada a congestão pulmonar.

TERAPÊUTICA DEPENDE DA ESTABILIDADE CLÍNICA

Torsades de pointes:1ª) Sulfato de Magnésio (MgSO4): 1 – 2 g de MgSO4 50% em 5 - 20 minutos. Se necessário pode-se realizar novamente 2 g após 15 minutos. Em alguns casos, pode-se administrar uma infusão contínua de 3 - 20 mg/min;

2ª) Marcapasso Transvenoso: não respondem ao MgSO4, especialmente em pacientes bradicárdicos. Deve-se manter uma estimulação atrial ou ventricular de 100 – 120 bpm;

3ª) Lidocaína: em casos refratários.

Fibrilação atrial associada à pré-excitação ventricular: 1ª) Amiodarona: vide protocolo QRS largo e R-R regular; 2ª) Cardioversão elétrica.





- FA com condução aberrante (controle da FC),

- FA com WPW (amiodarona ou CVE) ou TV polimorfica/torsade de pointes.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

existência de uma via elétrica extra no coração que liga os átrios aos ventrículos, fazendo

com que os impulsos cardíacos se propaguem de forma anômala.

Assim como a FA , a síndrome ocorre por um aumento do ritmo cardíaco

Cerca de 10-30% dos pacientes com a síndrome de WPW desenvolvem Fibrilação Atrial

Procainamida:

15 mg/kg IV, infundir em 30min (em 50 ml de soro).

Manutenção: 1-4 mg/min IV, infusão contínua.

Ibutilida: 1 mg IV em 10min; repetir, se necessário.

NOTA na presença de instabilidade hemodinâmica não diferencia TSV de TV.

- taquicardia de QRS largo e instáveis hemodinamicamente CVE.

Em pacientes não responsivos ou TVSP - desfibrilação 360 J (monofásico) ou 200 J (bifásico).


RITMO IRREGULAR – INSTÁVEL

desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-200 J

desfibriladores bifásicos deve variar entre 120-200 J.

TAQUIARRITMIAS

REFERÊNCIAS

1. Cardio. Arritmias cardíacas e morte súbita. Vol. 1. Medyklin editora, 2017.

2. Caon B., Hsu J., Pacheco RL. Et al. Evidências de revisões sistemáticas Cochrane sobre o tratamento da fibrilação atrial. Diagn Tratamento.

2018;23(1):33-41.

3. Chierice, et al. Taquiarritmias na Sala de Urgência. Revista Qualidade HC. 2017

4. Pré hospitalar. GRAU. 1ªEd. 2013.

5. Santos ECL., et al. Manual de cardiologia Cardiopapers. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

6. Stefanini E., Kasinski N.; Carvalho AC. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar/ UNIFESP/ EPM. 2004.

7. Treinamento de emergência Cardiovasculares da SBC, 2013.

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