Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD Diretor...

Stent CarotídeoIndicações, Técnicas &

DesfechosRogério Sarmento-Leite, MD, PhD

Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica

Professor de Curso de Pós Graduação (FUC)Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul

Porto Alegre, [email protected]

V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista

V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI

Brasília, DF – Junho 2007

Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos

Potenciais conflitos de interesses

Apoios EducacionaisBoston ScientificBiotronikCordis

Bureau de palestrantesBoston ScientificB-Braun

Consultoria técnicaBiotronik




Acidente Vascular Encefálico

Magnitude do problemao 1° causa de Morbidadeo 3° causa de Mortalidadeo 800 mil AVE’S/anoo 60% secundários a doença carotídeao Menos de 200 mil endarterectomias

são realizadas por ano...




Isto devido

Estenoses assintomáticas de carótida (>80%) apresentam risco de AVE de 6% ao ano

80% dos AVE’S maiores acontecem em pacientes sem sintomatologia prévia

Estenose sintomática de carótida tem um risco de 10% de AVE em um ano e 40% em 5 anos




Indicações de Intervenção

Assintomáticoso Lesões acima de 70%

Sintomáticoso Lesões acima de 50%

A grande questão é: Qual o melhor

método?




Angiografia é o padrão-ouro diagnóstico!!!!!

Stent é o padrão-ouro terapêutico???




SAPPHIRE Study

334 pacientes Alto Risco Sintomáticos

o > 50% estenose Assintomático (70%)

o + 80% estenose Filtro de proteção 1 ano seguimento Desfechos:

morte/AVE/IAMYadav et al. N Engl J Med 2004;351:1493-501

Dias

L

ivre

de

Eve

nto

s(%

)

Endarterectomia

Stent




CochraneMorte, AVE, IAM

Coward et al. Stroke 2005;36:905-11Coward et al. Stroke 2005;36:905-11




CochraneLesão em Nervo Craniano

Coward et al. Stroke 2005;36:905-11




Anatomia complexa,

importante & variável &

vulnerável




Acesso Vascular

Femoralo Mais comum (> 95% dos casos)o Fácilo Permite adequado “Back up”o Facilita o uso dos DPD

Radial/Braquial (< 5%)o Mais difícilo Mais confortável para o pacienteo Mandatório em casos de S. Lericheo Não permite uso de cateteres guias >

7f




Seleção do Cateter: Conforme Anatomia & Experiência

Cateter x Bainha ?o Coronária direitao Mamária Internao Vertebralo Simonso Hockey sticko Amplatz

O certo é que quanto maior a manipulação, maiores as chances de complicações




Simuldores




Variações Anatômicas do Arco Aórtico

I II III




Crescimento dos stents em carótidas

Maior limitação é o custoPressão de outras especialidades

Número de procedimentos

CAVATAS

Neuroproteção




Global Carotid Artery Stent Registryn > 10.000

Cateth Cardiov interv 2003

Complicações Cerebrovasculares

AVC menores AVC maiores

Morte CV Outras mortes

Sem ProteçãoSintomáticos

n=4223

Com ProteçãoSintomáticos

n=1940

Sem ProteçãoAsintomáticos

n=2465

Com ProteçãoAsintomáticos

n=2056




FILTROS

Alternativas para proteção distal




Cristais de colesterol e

material eosinofílico

Imagens cedidas por Dr. Romualdo B Santos e Cleoni Pedron (Santa Maria-RS)




Limitações dos DPD

Intolerância do paciente Tamanhos inadequados Dificuldades de manuseio e

“navegação” Espasmos Dissecções No-reflow & slow-flow (“over-filling”) Embolização na passagem ou captura Não filtram tudo...

Debris produzidos e capturados!

Partículas capturadaspelos DPD!

Núm

ero

de P

art

ícula

s

Ressonância Nuclear Magnética (em pacientes com ausência de sintomas pós

procedimento) Stent sem proteção

Stent com proteção

Endarterectomia

J Vasc Surg 2000




Oclusão proximal com fluxo reverso




EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660

Em pacientes de risco baixo & moderadoEVA 3S Trial- desfechos em 30 dias




EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660

Em pacientes de risco baixo & moderadoEVA 3S Trial- desfechos em 6 meses




EVA-3S: Limitações

Todos pacientes eram SINTOMÁTICOS Risco semelhante Fase inicial do estudo: Nenhum sistema de proteção

embólica: 25% de taxa de AVE Após DPE: taxa de AVE 7.9% Nem todos pacientes receberam a recomendada

terapia anti-plaquetária dupla (AAS + Tienop.) no grupo STENT

Curva de aprendizado para STENT < Endarterectomia

5 diferentes stents usados; 7 diferentes DPE usados




SPACE. LANCET 2006, 368: 1239

Em pacientes de risco baixo & moderadoSPACE Trial desfechos 30 dias




Utilização de Stents

Anos

UsoClínico

1998 2001 2004 2006

Leicester

CAVATASKentuckyWallstent

SAPPHIRE

SPACEEVA-3S




ICCS-SPREAD: Consenso

Cremonesi et al. Stroke 2006;37:2400-9

Alto risco para endarterectomia:o Paralisia contralateral no nervo laringeoo Disfunção ventricular graveo Radioterapia no pescoçoo Necessidade de CRM em 6 semanaso Reestenose de endarterectomiao IAM > 24 h < 4 semanaso Anatomia desfavorávelo Angina instávelo Oclusão contralateral de carótidao Doença pulmonar graveo Lesões sequenciaiso > 80 anos




Dicas úteis AAS + Clopidogrel / Heparinização com TCA > 250 Utilizar contrastes de baixo peso molecular Iniciar sempre com aortografia Atentar para anomalias/anatomia hostil/tortuosidade Finalizar sempre com visualização da circulação cerebral Monitorar nível de consciência / manter TA sist < 140mmHg Evitar sedação excessiva Em pacientes com AVC’S recentes aguardar 3 semanas Não intervir em lesões com trombos Idealmente CT ou MRI de base Atropina na insuflação do balão/liberação do stent (2’

antes) Usar a técnica com a qual esta mais familiarizado

o Cateter guia (JR4, HS, MP, VTK) ou bainhas longas Não existem evidências que suportem o uso de inibidores

IIb/IIIa ou da trombina Ser obsessivo previnindo “ar” e embolos Começar com os casos mais fáceis




Duas questões que ainda ficam…

1) Tratamento Clínico x Percutâneo?o Comparação Inexistente

2) Endarterctomia X Stents em de baixo risco?o CREST trialCREST trial (em andamento)

• Organizado pelo NIH sem interferência da Indústria

• 2500 pacientes• Pacientes com risco semelhantes para ambos

procedimentos• Apenas 1 tipo de stent e 1 tipo de DPE

permitidos




Mensagem de casa... Confirmar diagnóstico pela angiografia Usar preferencialmente stents auto-

expansíveis de nitinol Intervenções em carótidas sempre com

dispositivos de proteção AAS + Clopidogrel sempre Os resultados são comparáveis aos da

endarterectomia (???) e superiores nos pacientes de alto risco

Resultados tardios e em pacientes de baixo risco são aguardados

O elevado custo ainda é um fator limitante Adequada indicação e experiência do operador

são fundamentaisObrigado e Boa Sorte !!!!!!

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