Tempestade elétrica em paciente com CDI

Márcio Augusto Silva

Vitória - ES

Mesa Redonda: Decisões na sala de emergência.

Conflitos de interesse

• Declaro não ter havido conflito de interesse, qualquer interferência ou suportefinanceiro de terceiros, referentes a esta apresentação.

Tempestade elétrica / arrítmica”electrical/arrhythmic storm"

”estado de instabilidade elétrica cardíaca definida por 3 ou mais episódiossustentados de TV, FV ou choque apropriado do CDI em 24 h”

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias andthe Prevention of Sudden Cardiac Death.

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society

Al-Khatib SM, et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.036.

”Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation storm is generally defined

as the occurrence of three or more episodes of VT or VF within 24 h, requiring either ATP or cardioversion/defib- rillation”….

EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias

JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%

Guerra F et al. Europace 2013: doi:10.1093/europace/eut304

13 estudos 5912 pacientes 857 ES (14,5%)

Mortalidade Total

Electrical Storm

AVID Trial – Exner DV et al. Circulation 103 (2001) 2066–2071.

457 pts / ES = 19,7% (86% ES = Taquicardia Ventricular)ES – preditor independente de mortalidade (RR = 2,4; p=0,003)> Mortalidade até 3 meses do ES (RR = 5,4; p=0,001)

MADIT II Trial – Sesselberg HW et al. Heart Rhythm. 4 (2007) 1395–1402.

711 pts / ES = 4%Maior mortalidade3 meses – HR 17,8

Significant impact of electrical storm on mortality in patients with structural

heart disease and an implantable cardiac defibrillator.

T. Noda et al. / International Journal of Cardiology 255 (2018) 85–91

Estudo multicêntrico japonês 1570 pts (CDI) 1274 pts = Cardiopatia Estrutural

CM Isquêmica (CMI) = 38%CM Dilatada (CMD) = 27%

Seguimento = 28 meses

Tempestade Elétrica = 84 (6,6%)

CMI = CMD (p = 0,52)

CMI

CMD

TempestadeElétrica

Substrato(cardiopatia estrutural)

FatoresDeflagradores

SNAAtividade Simpática

Tempestade Elétrica

ACLSSedação

Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)

IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias

Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório

(ECMO / BIA / DAVP)

BetabloqueadorAmiodarona

ProcainamidaLidocaínaMagnésio

Isoproterenol

Tratamento medicamentoso AblaçãoReprogramação do CDI

Inibir choquesATP

Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas

ModulaçãoAutonômica

Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática

Abl. Art. Renal

Fatores desencadeadores e cardiopatia

World J Cardiol 2017 June 26; 9(6): 521-530

bloqueio B1 e B2

…associada a BBAtentar para QT longo

TV Monomórfica(PROCAMIO trial)

TV/FV + Isquemia miocárdica

Associada a Amiodarona(aumento de mortalidade)

MagnésioIsoproterenolQuinidina (Brugada)

Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator

Chatzidou S et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1897–906

160 mg/24 h 200 mg/24 h

+ Amiodarona EV / 48h Livre de Eventos em 24h

A (Propranolol) = 27/30 (90%)B (Metoprolol) = 16/30 (53%)

P= 0,03

JRG, 63 anos, Masc., CMNI, FE 38%

Prolongada faixa de detecção + Amiodarona IV + Metroprolol

TV ”lenta” (110 bpm)

Amiodarona 400 mg/dia

Josephson ME. 2° Edt.:p.514

Após suspensão da Amiodarona ATP

TV Estável Monomórfica

“GAP” excitatório Chance de reversão com ATP

Josephson ME. 2° Edt.:p.514

Tempestade Elétrica

ACLSSedação

Distúrbios eletrolíticosIsquemia (reperfusão)

IC / Choque CardiogênicoPró-arritmias

Cate / ATCMP ProvisórioSuporte Circulatório

(ECMO / BIA / DAVP)

BetabloqueadorAmiodarona

ProcainamidaLidocaínaMagnésio

Isoproterenol

Tratamento medicamentoso Ablação

Reduzir atividade simpática

Reprogramação do CDI

Inibir choquesATP

Faixas de detecçãoTerapias inapropriadas

ModulaçãoAutonômica

Bloqueio Gâng. SimpáticoDenervação Card. Simpática

Abl. Art. Renal

Fatores desencadeadores e cardiopatia

Modulação Autonômica Cardíaca

Bloqueio do gânglioestrelado com Bupivacaína

Ressecção cirúrgicagânglio estrelado + T2-T4

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for

Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical

Storm: A Systematic Review

Meng L et al. JACC Clin Electrophysiol. 2017 September ; 3(9): 942–949

3.374 publicações 23 estudos 38 pacientes

12,4 1,04 10 0,05

Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias

Vaseghi M et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070–80

2009 – 2016121 pts (storm)

FE 30%81% CF II – III (NYHA)27% CMI / 71% CMNI

19% Left CSD

J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90

J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:984–90

VA burden ATPs Shocks

Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55

Ablação com sucesso (nenhuma TV reindutível) 86% sobrevida 1 ano

Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55

Vergara P et al. Heart Rhythm 2018;15:48–55

Enriquez A et al. Heart Rhythm (2017), doi: 10.1016/ j.hrthm.2017.09.005

ECMO

H.A.V.L., 67 anos, masculino

DAC grave, IAM ínfero-dorsal + Revascularização Miocárdica.

Taquicardia Ventricular (TV); EEF = TV mal tolerada

Implante de CDI em novembro/2004

ICC Classe Funcional II; Eco: FE 43%.

2016 = Tempestade Elétrica

Refratária ao tratamento clínico

Ablação de substrato

SOBRAC - 2015

ABL End

SCBainha TS

ABL Epi

ECO TE

His

Impella

Endo

Epi

Endo

RF

1,5 ano de sobrevida sem choques

PAAINESD score = 24

Mensagens finais....

Tempestade elétrica é evento grave, de alta mortalidade e

morbidade – suporte avançado.

Abordagem da cardiopatia de base, fatores desencadeadores e

reversíveis.

Drogas / Reprogramação do CDI

Redução do tônus simpático

Ablação por cateter (sem ou com suporte hemodinâmico)

Equipe de Eletrofisiologia

Márcio Augusto SilvaRicardo Rioshim KuniyoshiJorge Elias NetoErick Sessa MerçonGuilherme M. C. FuturoDebora Vasconcellos

Obrigado ...