Anamnese de Afasia Adulto
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Transcript of Anamnese de Afasia Adulto
ANAMNESE - AFASIAQUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA
I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________________________________Idade: ______________________________________________________________________________________Endereço: ______________________________________________________________________________________Telefone: ______________________________________________________________________________________Nível de Instrução:______________________________________________________________________________________Profissão: ______________________________________________________________________________________Nome de quem forneceu as informações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II- DADOS SOBRE A DOENÇA
O que ocasionou o problema: _______________________________________________________________Data do início do problema: ________________________________________________________________Local onde estava: ________________________________________________________________________Hospitalização? __________________________________________________________________________Já teve outros problemas vasculares? _________________________________________________________Quantos?__________________________________ Datas: _______________________________________Medicamentos que toma atualmente: _________________________________________________________Relaxante?_________________________________ Para dormir? __________________________________Anticonvulsivos?___________________________ Outros? ______________________________________Nome e telefone do médico que atende o paciente:______________________________________________________________________________________________________________________________________Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:_________________________________________________________________________________________________________________________________
III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS
O paciente tem alguma problema visual? ______________________________________________________________________________________Usa óculos?________________________________ Com que finalidade?___________________________O paciente tem algum problema auditivo?______________________________________________________________________________________Usa prótese?_______________________________ Em que ouvido?______________________________O paciente tem algum problema para andar? ______________________________________________________________________________________Lada esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________
Qual a sua dominância manual? ______________________________________________________________________________________Deglute bem a comida?______________________ Engole logo? ________________________________
IV- DADOS PESSOAIS
Nome dos familiares: ______________________________________________________________________________________Estado civil: ______________________________________________________________________________________Esposa / Marido: ______________________________________________________________________________________Filho(s): ______________________________________________________________________________________Irmão(s): ______________________________________________________________________________________Neto(s): ______________________________________________________________________________________Com quem mora: ______________________________________________________________________________________Quem cuida do paciente? ______________________________________________________________________________________Com que pessoa relaciona-se melhor na casa ______________________________________________________________________________________Sociabilidade (associação, clubes, etc.) ______________________________________________________________________________________Lazer preferido (esportes, coleções) ______________________________________________________________________________________
V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM
Qual a língua materna? ______________________________________________________________________________________Quantas línguas fala? ______________________________________________________________________________________Hábitos anteriores de escrita: ______________________________________________________________________________________Hábitos anteriores de leitura: ______________________________________________________________________________________As pessoas compreendem o que fala? ______________________________________________________________________________________Como reagem se não compreendem? ______________________________________________________________________________________Era muito falante? __________________________E agora? _____________________________________Utiliza os gestos? ______________________________________________________________________________________Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais os resultados? ______________________________________________________________________________________De que maneira a família ajuda na comunicação? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI DADOS PSICOLÓGICOS
Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?Tímido: _________________________________ Expansivo:________________________________________Independente:____________________________ Dependente:________________________________________Amável:_________________________________ Seco:________________________________________Autoritário:______________________________ Conformado:________________________________________Interessado:______________________________ Desligado:________________________________________Medroso: ________________________________ Corajoso: ________________________________________Controla as emoções: ______________________ Tem crises de raiva: ________________________________________
Mais informações não perguntadas? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nome de quem fez a entrevista: ______________________________________________________________________________________Data da entrevista: ______________________________________________________________________________________