Anais Brasileiros de Dermatologia Print version ISSN 0365-0596An. Bras. Dermatol. vol.79 no.3 Rio de Janeiro May/June 2004doi: 10.1590/S0365-05962004000300010*

ARTIGO DE REVISO

Denise SteinerI; Valcinir BedinII; Mirella Brito MoraesIII; Ricardo Tadeu VillasIV; Tatiana SteinerV I Professora Adjunta do Servio de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundia - SP II Mdico ps-graduando da UNICAMP - SP III Mdica assistente da Clnica Stckli - SP IV Residente do Servio de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina V Acadmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Fundao ABC Endereo para correspondncia RESUMO O vitiligo doena de pele de causa desconhecida que acomete cerca de 1% da populao, comprometendo de modo semelhante homens e mulheres, preferencialmente entre 10 e 30 anos de idade. Alguns fatores precipitantes para essa doena so: estresse fsico e emocional, traumas mecnicos e substncias qumicas, como derivados do fenol. Doenas auto-imunes, principalmente as tireoidianas, podem estar associadas ao vitiligo. Novas terapias tm sido propostas, como o uso de imunomoduladores tpicos, aliadas quelas j consolidadas, como os psoralenos e os corticosterides; o sucesso teraputico, entretanto, est estritamente relacionado qualidade da relao mdico/paciente. Palavras-chave: hipopigmentao; vitiligo

Vitiligo

INTRODUOO vitiligo doena cutnea adquirida, idioptica, caracterizada por mculas branconacaradas de diferentes tamanhos e formas com tendncia a aumentar centrifugamente de tamanho. Pode acometer todas as raas, ambos os sexos e aparecer em qualquer idade, com mdia de aparecimento ao redor dos 20 anos.1,2 O vitiligo atinge de 0,5 a 2% da populao mundial.1 A prevalncia da doena varia consideravelmente entre os diferentes grupos tnicos, sendo estimada em 2% no Japo, 1% nos EUA e 0,14% na Rssia. As mulheres so geralmente mais acometidas do que os homens, porm os estudos mais recentes sugerem prevalncia igual para ambos os sexos.2 Vrios fatores tm sido associados etiopatogenia da doena. Os principais so: - Herana: o fator gentico presente autossmico,3 dominante ou recessivo e multifatorial, ou seja, com provvel participao de vrios genes. Aproximadamente 20% dos pacientes com vitiligo tm pelo menos um parente de primeiro grau com a doena.4 - Auto-imunidade: o vitiligo tem sido considerado doena auto-imune devido associao positiva com algumas doenas como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata.1 Tem sido relatada associao com HLA - DR4; tambm DW7, DR1, B13, A2, B21, CW6, DR53, A19 e DR52.5,6 - Fatores ambientais: 10 a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doena a algum fator precipitante.7 provvel que o estresse, a exposio solar intensa e a exposio a alguns pesticidas atuem como fatores precipitantes da doena em indivduos geneticamente predispostos.8

Clinicamente, o vitiligo caracteriza-se por manchas inicialmente hipocrmicas notadas geralmente nas reas fotoexpostas como a face, dorso das mos e ao redor de orifcios corporais, com tendncia a distribuio simtrica. Os plos podem ser eventualmente acometidos (leucotriquia), incluindo sobrancelhas, clios e plos pubianos. O prurido ou inflamao raramente est presente. O dano na pele s freqentemente determina rea de despigmentao, fenmeno esse denominado isomrfico ou Kebner. Estudos mostram que esse fenmeno est presente em proporo que varia de 21 a 60% dos pacientes com vitiligo, apesar de no ser especfico dessa doena.9 As alteraes histolgicas do vitiligo so em geral pouco expressivas colorao de hematoxilina-eosina. eletromicroscopia, observam-se vacuolizao e degenerao dos queratincitos, melancitos e clulas de Langerhans da camada basal, acompanhadas por infiltrado inflamatrio mononuclear com pequenos linfcitos e histicitos localizados na derme papilar, principalmente margem da leso. Recentemente, Abdel-Nasser10 demonstrou que esse infiltrado linfocitrio composto principalmente por linfcitos T CD8 e que esse predomina no s no vitiligo, mas tambm em outras doenas auto-imunes. Um aspecto dessa patologia que no pode ser esquecido o psicossocial. Porter et al.11 mostraram em um estudo que mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem sofrer algum tipo de discriminao social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude. Assim, o paciente com vitiligo no deve ser encarado como possuidor de uma doena orgnica apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparncia tem grande apelo, at profissional.

ETIOPATOGENIAVrias teorias foram propostas e ainda tm sido propostas para tentar explicar o processo de despigmentao que ocorre no vitiligo. Essas teorias incluem a presena de autoanticorpos; a participao de clulas T citotxicas; a "autodestruio" dos melancitos por produtos intermedirios da melanognese; defeitos intrnsecos e extrnsecos dos prprios melancitos ou da unidade epidermo-melnica, alm de provveis alteraes nas terminaes nervosas. Essas teorias sero descritas a seguir: Teoria gentica Segundo Nath et al.,12 existe um componente gentico multifatorial para o vitiligo em indivduos predispostos doena. Provavelmente essa multifatoriedade responsvel pela complexidade da apresentao clnica da doena nesses pacientes. Majumder et al.13 postularam que pelo menos trs genes alelos diferentes esto envolvidos na expresso do vitiligo, isto , trata-se de uma desordem polignica. Estudos recentes13,14 tm demonstrado que a cultura de melancitos de pacientes com vitiligo ativo tem menor expresso de c-Kit e stem-cell-factor (SCF), que so receptores fundamentais no processo de diferenciao do melancito e posterior melanizao. Alm disso, Chen e Jimbow14 mostraram um aumento da expresso da protena "um" relacionado tirosinase (TRP - 1) na cultura de melancitos de pele lesada. A predisposio gentica tambm est relacionada ao desenvolvimento do chamado vitiligo "ocupacional". Experimentos tm demonstrado que algumas substncias qumicas ambientais, como derivados fenlicos, podem ser seletivamente txicos aos melancitos, tanto in vitro como in vivo.15 A hidroquinona um desses componentes e usada topicamente no tratamento de leses hiperpigmentadas, mostrando-se txica para aqueles indivduos geneticamente susceptveis. Teoria auto-imune Vrias observaes sugerem que o vitiligo doena auto-imune que tem como alvo as clulas pigmentares.16 Essas incluem: - A associao do vitiligo com doenas como tireoidite, anemia perniciosa, doena de Addison, diabetes mellitus, esclerodermia localizada, alopecia areata, miastenia gravis, pnfigo vulgar e nevus halo corrobora essa teoria. Auto-anticorpos tm sido demonstrados contra tireide, adrenais, clulas parietais, clulas nvicas e melanoma maligno em

pacientes com vitiligo.17,18 Recentemente, Zamani et al.19 na Universidade de Amsterdam mostraram que a associao dos antgenos do sistema HLA com o vitiligo varia em funo da etnia. Assim, o HLA-DR4 predomina entre os americanos caucasianos, o HLA-DR4 e HLADQW3 predominam nos negros, HLA-DR7 e DQW3 no norte da Itlia, HLA-DR53 na populao do Kwait e HLA-DRW12 no norte da Alemanha. - Alguns tratamentos para vitiligo, como Puva, esterides tpicos e drogas citotxicas, so imunossupressores, fato sugestivo de que os benefcios dessa terapia poderiam resultar de uma supresso das reaes imunes locais contra os melancitos. - Os auto-anticorpos presentes no vitiligo tambm esto presentes nos indivduos portadores de melanoma, o que sugere mecanismos imunolgicos semelhantes nas duas patologias.20 Entretanto, o fator mais convincente de que o vitiligo doena auto-imune a presena de auto-anticorpos contra melancitos na circulao da maioria desses pacientes. Esses anticorpos foram inicialmente demonstrados por imunoprecipitao e por imunofluorescncia indireta, e sua presena tem sido confirmada por outras tcnicas, incluindo citotoxidade complemento-dependente, citoto xidade celular anticorpodependente, imunoblotting,21 e pelo Elisa.22 A presena de auto-anticorpos no vitiligo est diretamente relacionada extenso da despigmentao e atividade da doena. Eles tm sido verificados em aproximadamente 50% dos portadores de vitiligo incipiente, enquanto naqueles com a forma extensiva da doena esse valor pode atingir 93%.23,24 Teoria autotxica de melancitos A teoria autotxica baseada na observao de que o fenol e alguns de seus derivados so capazes de lesar especificamente as clulas produtoras de pigmento, ou seja, os melancitos.1,25 Bleehen et al.26 sugeriram que a destruio dos melancitos resultava da ao de radicais livres ou de componentes fenlicos exgenos. Posteriormente, Riley27 sugeriu que o aumento na produo de fenol mais encontrado em indivduos geneticamente susceptveis e que excessiva quantidade de produtos txicos na epiderme e na derme papilar danificariam os melancitos, cuja capacidade de proliferao limitada. Lerner28 postulou ento que os melancitos tm um mecanismo de "proteo" capaz de eliminar qualquer produto txico como dopa, dopaquinona e5,6 - diidroxindol produzidos durante a sntese de melanina. Nos indivduos em que esse sistema de proteo est deficiente h acmulo de produtos melanotxicos, causando destruio das clulas pigmentares e, clinicamente, a despigmentao da pele. Teoria neural Os melancitos so clulas derivadas da mesma linhagem embriolgica que o sistema nervoso, ou seja, da crista neural.29 Assim, pode-se pensar que qualquer processo que destrua os melancitos da pele pode tambm afetar os melancitos e outras clulas relacionadas no sistema nervoso central.30 Algumas associaes que corroboram essa hiptese so: a) algumas desordens do SNC, como neurofibromatose e esclerose tuberosa, podem apresentar-se com hipopigmentao ou hiperpigmentao cutnea; b) bactrias que causam doenas como sfilis e hansenase afetam tanto a pele como o sistema nervoso; c) ocasionalmente o vitiligo compromete um ou mais dermtomos, o que a forma segmentar do vitiligo;28,30 d) o vitiligo tem sido associado a encefalites virais 31 e esclerose mltipla. Teoria bioqumica Schallreuter et al.32 demonstraram que a fluorescncia caracterstica do vitiligo luz de Wood pode ser resultante do acmulo de duas diferentes substncias chamadas pteridinas na forma oxidada, que so a 6-biopterina, com fluorescncia rsea, e a 7-biopterina, seu ismero, com fluorescncia amarelo-esverdeada. Sabe-se que a (6R) - L - eritro 5, 6, 7, 8

tetra hidropterina (6BH4) um co-fator essencial a vrias etapas do metabolismo intracelular, incluindo a hidroxilao de aminocidos aromticos como a L-fenilalanina, Ltirosina e L-triptofan.24 Alm disso, h evidncias de que as pteridinas so sintetizadas durante a ativao da imunidade celular e a hematopoiese.24 Em 1997, Lei et al.34 demonstraram a presena de 4a-OH-tetra-hidropterina-desidratase nos queratincitos epidrmicos. A partir dessa observao eles concluram que em condies fisiolgicas a presena do co-fator 6BH4 crucial tanto em melancitos quanto em queratincitos para ativao da enzima fenilalanina-hidroxilase e sntese de L-tirosina a partir da L-fenilalanina. Nos portadores de vitiligo, entretanto, observa-se uma superproduo de 6BH4 associado ao acmulo de seu ismero 7BH4. Recentemente, foram estabelecidas duas possveis causas desse aumento na produo das tetra-hidropterinas: ou por aumento na atividade da GTP-ciclo-hidrolase I, "enzima-chave" na sntese de 6BH4, ou por defeito na "reciclagem" da 6BH4 associada reduo da atividade da 4a-OH tetra-hidropterina.33 Essa hiptese foi testada usando-se um espectroscpio no invasivo em 23 pacientes portadores de vitiligo. Os resultados demonstraram que todos os pacientes tinham nveis elevados de fenilalanina nas reas lesadas em comparao com a pele normal. Posteriomente, Cormane et al.35 demonstraram no haver qualquer evidncia de acmulo perifrico desse aminocido essencial nesses pacientes, ou seja, necessrio mais estudo no que se refere s alteraes quantitativas e qualitativas desse aminocido nos pacientes com vitiligo.

DISCUSSO

Clinicamente, o vitiligo caracterizado por mculas branco-nacaradas de tamanho varivel e, de acordo com sua extenso e forma de distribuio na pele, pode ser classificado em "localizado" ou "generalizado", com alguns subtipos. Vitiligo localizado y Focal: presena de uma ou mais mculas acrmicas em uma determinada rea, sem distribuio especfica. y Segmentar: presena de uma ou mais mculas acrmicas envolvendo um segmento unilateral do corpo, freqentemente seguindo a distribuio de um dermtomo. Vitiligo generalizado y Acrofacial: presena de leses tpicas na parte distal das extremidades e face. y Vulgar: mculas acrmicas de distribuio aleatria. y Mista: acrofacial e vulgar, segmentar e acrofacial e/ou vulgar. Vitiligo universal: despigmentao de mais de 50% da pele e/ou mucosa. O vitiligo segmentar aparece precocemente na vida, entre cinco e 30 anos de idade, e no est associado s doenas auto-imunes; enquanto a forma vulgar pode aparecer em qualquer idade e evolui geralmente por surtos muitas vezes associados ocorrncia de doenas auto-imunes, principalmente as tireoidianas. A forma segmentar acomete principalmente a face na rea de inervao do trigmio, seguido pelas reas inervadas pelo torcico, cervical, lombar e sacral. Assim, comum observar-se poliose de clios e cabelos nessa forma da doena. Apresenta-se como leso nica em 75% dos pacientes, sendo que em 11,5% deles h histria familiar positiva, fato que tambm ocorre na forma no segmentar.36 Em relao teraputica, a forma segmentar do vitiligo mostra-se, em geral, mais resistente ao tratamento do que a forma no segmentar. Na criana o vitiligo tem algumas peculiaridades. O comprometimento cutneo varia de um a 80%, e os locais mais acometidos so a face e o pescoo, seguidos pela poro inferior das extremidades, pelo tronco, extremidade superior e regio perineal. A durao mdia da doena de trs anos, e as alteraes mais freqentemente associadas so as doenas tireoidianas e a alopecia areata.37

Vale a pena ressaltar o chamado "vitiligo ocupacional", que um tipo de leucodermia adquirida "vitiligo-smile" associada ao contato com substncias que podem exercer ao txica sobre os melancitos em indivduos geneticamente susceptveis; so exemplos os compostos fenlicos e catecis usados em germicidas, inseticidas e resinas, e o monobenzil ter de hidroquinona, usado na indstria da borracha. O curso da doena normalmente imprevisvel. Sua evoluo natural normalmente de progresso lenta, mas pode exacerbar rapidamente. A repigmentao espontnea das leses observada geralmente em proporo que varia de 10 a 20% dos pacientes com vitiligo, mais freqentemente nas reas fotoexpostas e pequenas em sua extenso. O diagnstico do vitiligo essencialmente clnico com mculas acrmicas e pele normal coexistindo em um mesmo indivduo. A luz de Wood uma lmpada de 351nm que ressalta uma fluorescncia branco-azulada na pele lesada decorrente do acmulo de 6-biopterina e 7-biopterina. Trata-se de um artifcio bastante importante que permite o diagnstico das leses pouco visveis a olho nu e o acompanhamento teraputico do paciente. A avaliao laboratorial da tireide faz-se relevante nos portadores de vitiligo. Em um estudo com 460 portadores de vitiligo, 14% dos pacientes apresentaram alteraes tireoidianas.2 Outros autores tambm tm observado maior prevalncia de alteraes tireoidianas naqueles com vitiligo do que nos indivduos normais.38,39,40 A bipsia pouco utilizada para diagnstico da doena uma vez que as alteraes histopatolgicas so pouco significativas.41 Ainda no h concordncia no que se refere presena ou no de melancitos na pele lesional. Le Poole et al.,42 utilizando um painel de 16 anticorpos monoclonais, concluram que no havia melancitos na pele lesada; entretanto, outros observaram que os melancitos no esto completamente ausentes na pele lesional e ainda que essas clulas retm a capacidade de retornar funo mesmo aps longo tempo de doena. Em relao cultura de melancitos de pacientes com vitiligo vrios estudos mostram que esses tm um comportamento anormal no meio, demonstrando que essas clulas esto intrinsecamente alteradas. Na pesquisa de dopa foi demonstrado que as reas com vitiligo so dopa-negativas, porm, eventualmente, alguma "ilhota" de clula dopa-positiva foi observada, menor e menos dendrtica do que os melancitos normais, o que correspondia provavelmente aos chamados melancitos "inativos".43 As principais doenas que fazem parte do diagnstico diferencial do vitiligo so: 1- Alteraes genticas: piebaldismo, hipomelanose de Ito e esclerose tuberosa. O piebaldismo uma alterao gentica autossmica dominante caracterizada por mculas hipocrmicas que em geral poupam mos e ps e que, diferente do vitiligo, luz de Wood apresenta "ilhas" de pigmentao normal ou hiperpigmentadas no interior ou na periferia da leso; a hipomelanose de Ito tem geralmente distribuio linear (linhas de Blashcko), e a esclerose tuberosa geralmente acompanhada de outros sinais cutneos, como angiofibromas e fibromas periungueais.44 2- Doenas inflamatrias como lpus eritematoso, sarcoidose e lquen escleroso. As leses tpicas de lpus so facilmente diferenciadas clinicamente pela presena de atrofia e cicatriz; j no lquen escleroso, o diagnstico geralmente histolgico. 3- Nevo halo: ocorre freqentemente no tronco, em geral ao redor de um nevo juncional ou composto. 4- Doenas malignas como a micose fungide: o diagnstico geralmente histolgico, com infiltrado de clulas mononucleares na epiderme. 5- Doenas infecciosas como pitirase versicolor, sfilis e hansenase. Na pitirase versicolor a luz de Wood revela fluorescncia amarelo-dourada, e, microscopia direta, observam-se hifas e esporos. O diagnstico diferencial com a sfilis baseado na histria de lcera genital prvia e sorologia positiva para reao treponmica. 6- Desordens idiopticas como hipomelanose gutata idioptica (HGI) e hipopigmentao ps-inflamatria. A HGI geralmente ocorre a partir da terceira dcada de vida, com leses

pequenas e de evoluo lenta, e o diagnstico diferencial da hipopigmentao psinflamatria com vitiligo faz-se principalmente pela anamnese. O tratamento do vitiligo ainda um grande desafio, uma vez que h muitas teorias que tentam explicar a doena e muitas ainda a serem propostas. A principal linha de tratamento no vitiligo consiste em estimular a produo de pigmento nas reas de pele lesadas. Starricco, em 1959,45 demonstrou que esses melancitos no sintetizavam melanina em condies normais, porm tornavam-se ativos quando estimulados pela luz ultravioleta ou pela dermoabraso. O autor concluiu que os melancitos eram capazes de se mover ao longo da epiderme e tornar-se morfolgica e funcionalmente maduros. Mais tarde, Cui et al.46 estudaram os diferentes estgios de repigmentao e confirmaram a existncia de uma reserva de melancitos nos folculos pilosos. As principais formas de tratamento descritas so: O corticosteride tpico constitui uma das primeiras opes de tratamento para os indivduos portadores de vitiligo e , eventualmente, a primeira escolha para aqueles com a forma localizada da doena e/ou aqueles que tm um componente inflamatrio mesmo que subclnico. Kandil47 estudou a eficcia do esteride tpico no tratamento do vitiligo. Leses na face foram as que melhor responderam a essa terapia, assim como nas extremidades. Kandil demonstrou que na face o aumento difuso da pigmentao ocorreu antes que a pele normal fosse acometida. A colorao da pele tambm parece ser fator importante no processo de repigmentao. Assim, as leses de vitiligo na face de pacientes de pele escura respondem melhor do que naqueles de pele clara.41 O tipo clnico do vitiligo tambm foi relatado como importante fator na eficcia do tratamento com esterides tpicos.48 Opta-se por corticides potentes e em geral observase melhor resposta em pacientes com a forma vulgar da doena, localizada ou generalizada. Por fim, a durao da doena tambm pode influenciar a repigmentao. Leses mais recentes em geral respondem melhor. A aplicao intralesional de corticosteride pode ser uma possibilidade que, entretanto, pouco utilizada em virtude da dor e dos possveis efeitos colaterais inerentes droga, como atrofia da pele, telangiectasias e hemorragias intradrmicas.47,48 O uso do corticide sistmico est fundamentado na possibilidade de a atividade da doena estar associada a auto-imunidade contra os melancitos. Foi observada uma reduo do complemento mediado pela citotoxicidade de auto-anticorpos contra melancitos e dos ttulos de anticorpos contra os melancitos em pacientes que receberam corticosteride oral.49 Entretanto, o tratamento com tais drogas pode produzir efeitos colaterais indesejveis, como epigastralgia, aumento de peso, erupes acneiformes, estrias, insnia, osteoporose e, mais raramente, necrose assptica dos ossos.50,51 A fim de minimizar esses efeitos, uma alternativa terapia com minipulso oral de betametasona ou dexametasona. Em um estudo de Pasricha e Kaitan52 com 40 pacientes portadores de vitiligo foram utilizados cinco miligramas de dexametasona em dose nica pela manh por dois dias semanais consecutivos. Foi observada parada na progresso da doena entre os meses um e trs em 32 de 36 pacientes (89%), sinais de repigmentao entre os meses dois e quatro em 32 pacientes (80%). Kim et al.53 tambm trataram vitiligo ativo com baixa dose de esteride (0,3mg de prednisolona/kg) para minimizar os efeitos colaterais. Aps quatro meses de tratamento, 57 de 81 pacientes (70,4%) obtiveram alguma repigmentao. A evoluo da doena foi controlada em 71 (87,6%) dos 81 pacientes. A fotoquimioterapia com componentes psoralnicos e subseqente exposio radiao UVA (320-400nm) comumente denominado Puva terapia. Os psoralenos so compostos

ESTERIDES

PUVA

formados pela fuso de componentes hidrocarbonetos tricclicos com benzopireno, a furocumarina. So metabolizados no fgado, com vida mdia na circulao de aproximadamente uma hora. A eliminao rpida, por via urinria principalmente, o que evita maior risco de fotossensibilidade, inerente a esse grupo de drogas. Tem sido determinado que a repigmentao ocorre mediante a estimulao de imunocitoquinas e mediadores inflamatrios que agem como "sinais" para migrao de melancitos a partir dos folculos pilosos da pele s; entretanto, a combinao de 8metoxipsoraleno com UVA parece no alterar o tamanho nem a distribuio dos melanossomas. Algumas importantes consideraes devem ser feitas antes de sugerir essa terapia:54,55 1 - O vitiligo segmentar pode no responder to bem Puva terapia como o vitiligo generalizado.56 2 - A resposta Puva depende do local anatmico da leso. A face a rea que melhor responde a essa terapia, enquanto as reas distais das extremidades e genitlia raramente respondem a ela. Isso porque so reas de pela glabra, ou seja, reas em que no existem folculos pilosos. 3 - O vitiligo rapidamente progressivo em geral no responde a esse tipo de terapia. 4 - Pacientes jovens e morenos costumam ser mais aderentes ao tratamento do que idosos de pele clara. Os psoralenos podem ser usados de trs modos: oral, tpico ou combinado. Terapia oral Esse tipo de terapia o que oferece melhores resultados e com menos efeitos colaterais.55 O psoraleno de escolha o metoxipsoralen na dose de 0,4mg/kg de peso tomados uma ou duas horas antes da exposio radiao. A dose da radiao deve ser iniciada com 1J/cm2 duas a trs vezes por semana com pelo menos 48 horas de intervalo.56 essencial proteger os olhos com lentes que filtram a radiao UVA a partir do momento da ingesto do psoraleno. O principal efeito colateral dos psoralenos o eritema produzido pela UVA, que ocorre de 24 a 36 horas depois e pode variar desde um avermelhamento da pele at a formao de bolhas e necrose da pele. Outros efeitos colaterais incluem prurido, nuseas e vmito. O prurido freqentemente controlado com emolientes e eventualmente com esterides tpicos, e as nuseas com o fracionamento da medicao. As principais contra-indicaes para seu uso so: doenas hepticas e renais, doenas fotossensveis, catarata, glaucoma e cncer de pele. O risco para carcinoma de pele , em mdia, 2,6 vezes superior ao da populao, com predomnio nas reas no fotoexpostas. Novos tratamentos utilizando 5- metoxipsoralen em vez de 8-metoxipsoralen e fototerapia com UVB de banda estreita tm mostrado bons resultados, com menor fototoxicidade e menos efeitos colaterais. Terapia tpica O metoxipsoralen na concentrao de 0,1% o mais freqente psoraleno utilizado no tratamento do vitiligo.56,57 Deve ser aplicado nas reas acometidas 30 a 60 minutos antes da exposio radiao. A dose inicial de UVA deve ser 0,25J/cm2 com aumento de 0,12 a 0,25J/cm2 at que o eritema seja atingido. A principal complicao dessa terapia o aparecimento de reaes bolhosas fototxicas nesses pacientes. Para tal, o paciente deve ser bastante esclarecido sobre a importncia do uso de fotoprotetores de amplo espectro a partir do momento da utilizao do psoraleno. Terapia combinada A retirada da epiderme associada induo de bolhas para introduo do enxerto bastante usada associada Puva terapia, assim como os corticides tpicos usados como terapia adjuvante Puva.58,59 Aproximadamente 20% dos pacientes alcanam repigmentao bastante significativa, e em torno de 50% tm repigmentao parcial, porm satisfatria. Esses ndices so obtidos aps

nmero de "sesses" que varia de 100 a 300. Uma regra geral indica que, se no ocorrer sinal relevante de repigmentao aps 30 exposies, ela provavelmente no ocorrer mais.

TERAPIA CIRRGICA

Apesar da grande variedade de terapias clnicas existentes para o vitiligo, um grande nmero de pacientes a elas no responde, talvez porque o mtodo escolhido no foi adequado para induzir a pigmentao ou porque a reserva de melancitos do folculo local foi depletada, ou ainda porque os melancitos da borda dessas leses no foram suficientemente estimulados.47,54 Assim, o enxerto ou transplante de melancitos pode ser uma alternativa de tratamento para esses casos mediante a deposio de grupamentos de clulas funcionantes no local afetado. Essa modalidade teraputica, entretanto, s vlida para doena estvel, que pode ser definida como: y ausncia de rea de despigmentao nova ou aumento das leses atuais por perodo de dois anos; y ausncia do fenmeno de Koebner durante o mesmo perodo; y repigmentao espontnea ao redor ou nas leses acrmicas; y teste de microenxerto positivo com halo de repigmentao ao redor de um a 2mm da rea transplantada.60 As melhores indicaes para o mtodo incluem: 1 - vitiligo unilateral, tanto segmentar quanto focal, estvel. Nesse caso um sucesso de 95% pode ser esperado; 2 - vitiligo bilateral quando estvel pode responder em 48% dos pacientes relacionados; 3 - a seleo do paciente tambm extremamente importante para o sucesso da teraputica. Procedimentos cirrgicos so preferveis aps a adolescncia em pacientes estveis emocionalmente e conscientes dos riscos inerentes a qualquer tcnica cirrgica, como repigmentao incompleta ou cicatrizes.61 As contra-indicaes absolutas referem-se ao vitiligo em progresso, tendncia cicatriz queloidiana e tendncia hiperpigmentao ao mnimo trauma. As tcnicas de micropigmentao drmicas permanentes com pigmento de ferro oxidado podem ser utilizadas para cobrir reas de vitiligo recalcitrantes.62 Trata-se de uma adaptao da tcnica de tatuagem definitiva dos olhos, em geral com poucas complicaes, entre elas a infeco pelo vrus do herpes simples nos indivduos predispostos. Em longo prazo, uma possvel complicao inclui a koebnerizao no local da micropigmentao com posterior aumento da borda da rea tratada.

MICROPIGMENTAO

OUTRAS TERAPIASAlm das terapias convencionais, outras terapias vm ganhando espao considervel no tratamento de patologias como o vitiligo. Sabe-se que aproximadamente um tero dos pacientes tratados atinge resultados satisfatrios, e a maioria deles em longo prazo e relativamente custosa. Assim, as terapias alternativas constituem uma nova opo para esses pacientes e incluem a pseudocatalase, a helioterapia, o UVB, o extrato de placenta humana, o Kuva, a fenilalanina tpica e sistmica, e os antioxidantes. Pseudocatalase Sabe-se atualmente que h uma tendncia ao acmulo de substncias oxidativas na epiderme de pacientes com vitiligo. Vrios estudos tm mostrado dano oxidativo precoce tanto de melancitos quanto de queratincitos da pele, caracterizado por degenerao vacuolar e depsito granular tanto da pele normal quanto da lesada.63,64 A descoberta do baixo nivel de catalase na epiderme s e lesada de pacientes com vitiligo sugeriu maior "estresse" originado a partir do acmulo de H2O2 epidrmico. Recentemente, Maresca et al.65 tambm mostraram baixa atividade da catalase nos melancitos de pacientes com vitiligo. Entretanto, a expresso de RNAm-catalase nos melancitos e queratincitos desses pacientes normal quando comparada do grupo controle.

Estudo piloto com 33 pacientes com vitiligo (12 homens e 21 mulheres) com idade mdia de 41 anos e com doena ativa, tratados com pseudocatalase tpica, clcio e exposio ao UVB, mostrou que o processo de despigmentao estabilizou em todos os pacientes e que os primeiros sinais de repigmentao foram observados aps periodo de tratamento que variou de dois a quatro meses na maioria dos pacientes.64 Helioterapia A helioterapia a maneira mais simples e antiga de tratar o vitiligo. O modo de ao dessa terapia desconhecido, mas tem sido demonstrado que a luz estimula a proliferao de melancitos na pele normal e assim provavelmente o faz na pele lesada. de fcil aceitao por adultos e crianas, de baixo custo e relativamente segura, pois no h risco significativo de dano actnico e existem poucos casos de cncer de pele relatados em pacientes com vitiligo.66 As reas lesadas devem ser expostas ao sol at que se atinja um eritema assintomtico, e as reas de pele s, protegidas com um filtro solar de amplo espectro. UVB A radiao ultravioleta B conhecida como importante fator de estimulao para a sntese de melanina na pele pelo aumento da atividade da tirosinase e do estmulo na proliferao de melancitos. Com o objetivo de reduzir a ao carcinognica e o fotoenvelhecimento, alguns estudiosos propuseram utilizar uma banda monocromtica de 311nm para tratar psorase, a princpio com resultados promissores.67 As vantagens da luz monocromtica incluem menos dermatites fotoalrgicas, menores fototoxicidade, prurido e xerose, e sesses mais curtas (usualmente inferior a cinco minutos) de exposio radiao ultravioleta. Extrato de placenta humana A melagenina foi primeiramente usada em Cuba em 1970 para o tratamento do vitiligo, psorase e alopecia. Trata-se de um extrato hidroalcolico de placenta humana cujo agente ativo a alfa-fetoprotena produzida a partir dos cotildones da placenta com 95% de etanol.68,69 O primeiro estudo, com 732 pacientes com vitiligo, mostraram que 84% deles obtiveram repigmentao total. Esses resultados, porm, no puderam ser repetidos, questio nando sua validade cientfica. Em um segundo estudo, somente 31% de 200 pacientes repigmentaram totalmente. Estudos realizados em outras partes do mundo, como nos Estados Unidos, no puderam confirmar em animais e laboratorialmente os benefcios demonstrados pelos pesquisadores cubanos. Kellin (Kuva) Trata-se do extrato de uma planta denominada Ammi visnaga. Estudos recentes tm mostrado que tal substncia parece ter estrutura qumica muito semelhante dos psoralenos, com propriedades fotobiolgicas, fotoqumicas e fototeraputicas bastante similares s desse grupo. Recomenda-se o uso oral em doses de 50 a 100mg duas horas e meia antes da exposio solar ou radiao UVA, a partir de 15J/cm2 de energia.70 Fenilalanina tpica e sistmica A fenilalanina um aminocido essencial natural e precurssor da tirosina que participa da sntese de melanina. Foi proposto para fotoquimioterapia por Cormane et al.,35 que demonstraram densa repigmentao folicular em 26,3% dos pacientes e repigmentao esparsa com a fenilalanina tpica, com UVB ou com 8-MOP. Resultados promissores tm sido mostrados em crianas, porm com algumas recidivas aps a suspenso do tratamento, variando de 12% a 64%.71,72 As principais contra-indicaes incluem fenilcetonria, cncer de pele, disfuno heptica ou renal, gravidez, lactao, radioterapia ou exposio ao arsnio. Antioxidantes Montes e colaboradores73 investigaram 15 pacientes com vitiligo e observaram reduo dos nveis de cido flico em 11 pacientes, vitamina B12 em 5 pacientes e cido ascrbico no plasma de quatro pacientes. Esses pacientes foram tratados com 2mg de cido flico e

IMUNOMODULADORES

500mg de vitamina C duas vezes ao dia e com 100mg de vitamina B12 por duas semanas administradas por via intramuscular. O resultado mostrou repigmentao significativa em oito dos 15 pacientes aps alguns anos de terapia. Mais recentemente o cido flico e a vitamina B12 tm sido usados associados exposio solar e UVB com melhores resultados se usados isoladamente. As vitaminas C e E so usadas no vitiligo com propriedades antioxidantes com base na teoria de que a formao de radicais livres poderia estar relacionada despigmentao cutnea. A vitamina C tpica tambm tem sido usada com objetivo de reduzir o eritema da radiao ultravioleta e para combater os efeitos deletrios da radiao B na imunidade cutnea.75,76

Uma nova perspectiva no tratamento de algumas dermatoses incluindo o vitiligo o uso de imunomoduladores. Vrios estudos j comprovaram sua eficcia no tratamento da dermatite atpica e psorase, e h grandes perspectivas de sucesso tambm com o vitiligo.77 Uma das teorias que buscam explicar a causa do vitiligo a de que ele ocorre por uma agresso auto-imune contra os melancitos. Assim, o uso de drogas imunomoduladoras e imunossupressoras parece bastante promissor dentro do arsenal de terapias anteriormente discutidas. A ciclofosfamida foi utilizada por Gokhale78 em 1979 na dose de 100mg/dia em 33 pacientes. Houve melhora de 82% dos pacientes, com repigmentao at de reas como dorso dos ps, calcanhares e lbios, normalmente de difcil pigmentao. Tambm o levamisole, droga anti-helmntica, foi usado, devido a sua atividade imunomoduladora, na dose de 150mg duas vezes consecutivas por semana em 64 pacientes, obtendo bons resultados. Foi efetivo quando usado isoladamente e mais ainda quando associado aos corticosterides tpicos.77 A nova gerao de drogas imunomoduladoras, como o imiquimod, o tacrolimus e o pimecrolimus, j se mostrara eficaz em dois estudos apresentados no ltimo encontro da academia americana de dermatologia em 2002. Foram apresentados dois psteres do uso do tacrolimus em pacientes portadores de vitiligo. Pearl E. Grimes et al.79 mostraram cinco pacientes tratados com tacrolimus (quatro deles com a concentrao 0,03%, e um com 0,1%) com resultados promissores. Um deles obteve repigmentao total das leses, trs obtiveram de 50 a 75% de repigmentao, e um, 25 a 50% de repigmentao. Em outro estudo preliminar, Emil A. Tanghetti80 mostrou cinco casos de vitiligo tratados com tacrolimus 0,1% por seis semanas com repigmentao parcial em todos os casos. Apesar da pouca literatura cientfica ainda disponvel, os imunomoduladores parecem constituir uma importante arma teraputica que tende a evoluir medida que se conhece mais sobre a fisiopatologia da doena.

DESPIGMENTAO

Existem duas maneiras de tratar o paciente com vitiligo. A melhor delas restaurar os melancitos "perdidos" com tcnicas que estimulem os melancitos locais e vizinhos; entretanto, isso nem sempre possvel, pois existem regies em que no h reserva dessas clulas, como as reas de pele glabra. Assim, essa constitui uma segunda linha de tratamento em que os melancitos sadios so destrudos com a aplicao de um produto qumico, o monobenzil ter de hidroquinona. Trata-se de uma tcnica simples, mas que requer a utilizao do produto por longos perodos. A principal indicao para adultos com mais de 50% de superfcie corporal acometida e, sobretudo, capazes de reconhecer que esse processo ir alterar bastante sua fisionomia e exigir cuidados especiais com o sol por toda a vida. O vitiligo uma desordem cutnea adquirida, idioptica, caracterizada por mculas acrmicas em qualquer parte da pele e/ou mucosas. A etiopatogenia desconhecida, porm

CONCLUSO

das teorias propostas os mecanismos imunes merecem destaque principalmente na forma vulgar da doena, sendo freqentemente observada a associao de vitiligo com doenas auto-imunes, como as tireoidites. Alguns fatores precipitantes so o estresse, a exposio solar intensa, traumas fsicos e a exposio a algumas substncias como a borracha e derivados fenlicos. A presena ou no de melancitos na pele lesada permanece controversa; acredita-se que eles estejam presentes, porm menores e menos ativos em relao pele normal. Novas drogas tm surgido, como os imunomoduladores tpicos que, aliados s terapias convencionais e boa relao mdico/paciente, tm permitido grandesThe image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

sucessos na teraputica dessa doena.

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topoProfa. Dra. Denise Steiner Clnica Stockli Rua Engenheiro Edgar Egdio de Souza, 420 01233-020 Pacaembu So Paulo E-mail:clinicastockli@uol.com.br

topoEndereo para correspondncia

Recebido em 03.10.2002. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 24.04.2003.

Historicamente, a medicina vem tentando integrar seus dois referenciais bsicos, o cientfico-natural e o das cincias humanas - psicologia e sociologia. Enquanto um se ocupa de um entendimento quantitativo, o outro se ocupa de um entendimento qualitativo. Do estudo da inter-relao do sistema nervoso, psique, imune e endocrinolgico, surgiu o conceito da neuropsicoimunoendocrinologia. Este artigo de reviso, apresenta as principais concluses de vrios autores sobre aspectos biopsicossociais da rea. Aspectos fundamentais: As evidncias sobre a existncia da rede neuropsicoimunoendocrinolgica so baseadas nas observaes de que certos neurotransmissores, neuropeptdeos e neuro-hormnios afetam a funo imunolgica, tanto in vivo como in vitro. Esta influncia pode ser bidirecional, j que o sistema imune (rgo sensorial para estmulos externos - bactrias, vrus ou clulas tumorais)(30) pode, pela produo de citocinas, criar um feedback negativo sobre o Sistema Nervoso Central (SNC). Tambm tem sido exposto que os estados de excitao podem ser repassados para os tecidos linfides, j que estes so inervados pelo sistema nervoso (2,3,28), Desta forma, a neuroimunomodulao envolve, por definio, numerosos componentes e atividades primariamente derivadas do sistema imune e as interconexes neuroendocrinoimunolgicas podem ocorrer em diferentes nveis deste sistema(l ). O sistema lmbico o principal promotor da adaptao do organismo ao ambiente externo, na medida em que modula as respostas aos estmulos de acordo com experincias passadas e as transfere para a situao atual, avaliando seu significado emocional. A Sndrome Adaptacional Generalizada que prepara o organismo para enfrentar situaes de estresse um exemplo disso (2). No momento em que esta acontece, o sistema imune e as funes vegetativas tendem a ser suprimidas, pois as respostas comportamentais ao estresse causam um aumento da produo de glicocorticosterides, catecolaminas, certos opiides e outras substncias. Essas respostas so mediadas pelo fator de liberao de corticotropina hipotalmico (CRH) que atua tanto no sistema nervoso simptico, como no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA). O nvel de influncia imunolgica dos agressores ambientais e emocionais so diretamente inter-relacionados com a capacidade do indivduo em enfrent-los (37). O conceito de personalidade, segundo a Psicanlise, como integrao entre diversas instncias psquicas (id, ego, superego e realidade psquica), mais o resultado da disposio herdada e da natureza das primeiras relaes interhumanas (Pai-Me-Filho), proporciona determinar, dentro de certos limites, a maneira pela qual o paciente reagir (8). H certos padres de impulso/pulso, temor e defesa; de sintoma e estilo de carter, que proporcionam o grau de adaptao do indivduo (21,22). A definio de estresse tenta traduzir a capacidade de resistncia do homem aos choques emocionais e s agresses do mundo exterior. Existem pessoas mais ou menos predispostas ao estresse: pessoas ansiosas, nervosas ou agressivas so portadoras de uma grande capacidade de "auto-estresse"; outras, que vivem no limite da passividade, so mais capazes de absorver as

agresses(30). Alguns estressores ambientais (trauma, irradiao, desnutrio, uso de lcool e drogas, temperatura e idade) podem modificar a imunocompetncia bsica do hospedeiro e precipitar uma imunodeficincia (37). Durante diversos eventos estressantes (perda, privao, culpa, aflio, situaes de dor e sofrimento), ocorre uma perturbao da inter-reIao dos processos adaptativos do sistema imuno e endocrinolgico, aumentando a vulnerabilidade do organismo s doenas em geral(12,23,31,37). Tem sido demonstrado que o hemisfrio esquerdo do crebro est envolvido no processamento de emoes positivas como tambm na estimulao do sistema imune, enquanto que o lado direito responsabilizado pelo processamento de emoes negativas e pela supresso do sistema imunolgico - tanto diretamente, como pela inibio da atividade do crebro esquerdo. Assim, a assimetria cerebral tambm pode desregular o balano do sistema imunolgico (17,37). H duas causas biolgicas principais para o desenvolvimento de doenas - predisposio gentica e ambiente - tanto quanto um componente comportamental ou psicolgico. As reaes psicolgicas podem, em qualquer caso, ser primariamente determinantes ou interagirem com os fatores biolgicos na produo da doena(37). Depresso Dor, sofrimento, situaes angustiantes e uma variedade de doenas psicossomticas, notadamente, as desordens afetivas, esto relacionadas com imunossupresso (30). Indivduos entristecidos apresentam mais freqentemente estilos de vida que os colocam em grande risco e estes comportamentos afetam a imunidade (17). Indivduos socialmente isolados tm maiores taxas de mortalidade e de morbidade (7), mesmo que eles sejam menos expostos a patgenos, devido falta de contato com outras pessoas (30). Os glicocorticides so reguladores fisiolgicos do sistema imune, porque os imuncitos induzem a sua produo atravs de substncias estimuladoras, principalmente em perodos de estresse nos quais, uma estimulao excessiva causaria danos ao organismo. Nos deprimidos com hipercortisolemia, parece haver uma diminuio do nmero e da sensibilidade dos receptores aos glicocorticides, com conseqente prejuzo na retroalimentao negativa (feedback inibition) e ausncia de efeitos sistmicos caractersticos, como a falta de ao sobre o sistema imunolgico. Tambm tem sido relatado que a desregulao noradrenrgica e serotoninrgica central est relacionada a transtornos depressivos e ansiedade. H um aumento nas concentraes do CRH no SNC de deprimidos. Os pacientes suicidas apresentam um decrscimo na ligao do CRH ao crtex frontal, provavelmente refletindo um menor nmero de receptores devido presena de estmulos excessivos (28). Tem-se associado a depresso a pequenos graus de imunodebilidade (2,28,30-34,37,38) muitas vezes no detectveis em nvel laboratorial, porque a diminuio da reatividade imunolgica primria, principalmente evidenciada pela atividade ltica da clula Natural Killer (NK), nem sempre acompanhada da reduo do nmero total dessas clulas. Existem hipteses relatando que a diminuio da atividade ltica da clula NK devido a pequenas diferenas, dentro de valores normais, dos nveis sanguneos perifricos desta clula, entre o grupo em estudo (nveis

relativamente menores) e o grupo controle (16). De qualquer forma, o comprometimento imunolgico facilita aos microorganismos, que compem a flora orgnica normal, tornarem-se potencialmente patognicos (6), bem como propicia o surgimento de neoplasias (28,31). Deve-se valorizar a depresso como fator predisponente para vrias doenas infecto-parasitrias. No s indivduos deprimidos, mas tambm aqueles sem distrbios psicopatolgicos evidentes, em momentos estressantes, podem apresentar imunocomprometimento (I2,I4,18,30,3I,35). Como cincia auxiliar para percepo de pequenos transtornos relacionados s habilidades sociais e emocionais, surge a psicolingstica, em particular a anlise de coeso e a anlise do discurso, j que conversao requer uma integrao da comunicao com estas habilidades (6,36). Neoplasias A etiopatogenia multifatorial neoplsica associa teorias genticas, virais e fatores psicossomticos. Estes ltimos seriam coadjuvantes ou precipitantes do processo maligno (25). Estudos sobre neoplasias so dbios porque o medo, a raiva e o desespero atual dos pacientes distorcem os resultados das pesquisas (37). Nas pesquisas oncolgicas h necessidade de escolher pacientes com o mesmo tipo e estgio de cncer, para haver uma anlise confivel dos dados (17). Foi evidenciado que h maior probabilidade de haver altos ndices de depresso na escala MMPI em pacientes oncolgicos, bem como um risco de 2,5 vezes maior de depressivos desenvolverem cncer futuramente (37). Entretanto, existe baixa incidncia de cncer em doentes mentais, sendo que, praticamente, inexiste nos portadores de psicoses endgenas (25). A respeito da personalidade do canceroso, vrias especulaes tm sido propostas, sugerindo uma histria pessoal para malignidade, com relatos de isolamento afetivo e intenso sentimento de rejeio, desesperana e desespero. Ressalta-se a importncia dos perodos de molde e a inabilidade de expressar o dio acompanhado de culpa e depresso como os principais traos de personalidade oncolgica (25). H relatos de que quanto maior o nvel de descredibilidade do paciente com a sua vida, menor a sua sobrevida (25). Entretanto, com intervenes psicolgicas estruturadas tem-se alcanado resultados estimuladores. Por exemplo, o relato sobre os efeitos imediatos e no imediatos de um grupo sob este modelo teraputico, em um perodo de 6 semanas: educao saudvel, aumento das habilidades de resolver problemas e tcnicas de manejo de estresse (relaxamento e suporte psicolgico), foi constatada reduo do sofrimento psicolgico e alteraes imunolgicas significativas, com imunopotencializao acima de 25%. Em contraste, somente um tero do grupo controle mostrou tais alteraes. Os pacientes apresentavam melanoma em estgio I ou II de malignidade e no receberam outro tratamento depois da exrese do cncer. Estavam em grupos de 7 a 10 pacientes que se encontravam 90 minutos toda semana (I7). Doenas auto-imunes Durante os meses que precedem o quadro agudo de artrite reumatide e lpus eritematoso sistmico (LES), foi reportado aumento na incidncia de estresse ou uma sensao de infelicidade crnica acompanhando de modo surdo o incio da doena (1,10,17,24). Os estudos

que examinaram os traos de personalidade destes indivduos demonstraram elevaes significativas no teste MMPI para depresso, histeria e hipocondria (37). LES uma doena onde h histria de estreita correlao temporal entre os aspectos emocionais e seu incio e/ou exacerbaes, e com caractersticas de ser multissistmica, crnica, de curso imprevisvel, repercutindo psicologicamente nos pacientes (11), alterando de modo direto sua vida de relao (10,24). Entre os aspectos psicolgicos evidenciados no curso clnico de uma paciente lpica est a incorporao da doena, havendo regresso, negao de responsabilidades e dependncia (1,10,14,39,40). A dependncia reconhecidamente um atributo personalidade que carrega consigo uma aumentada predisposio para a depresso (4,27). Estas duas doenas so consideradas psicoimunolgicas porque so complexos imunes mediando a doena em que o ambiente e fatores virais, hormonais, genticos e mentais interagem com hiperatividade imunolgica para produzir a doena (29,37) e freqentemente os pacientes manifestam caractersticas de outras doenas auto-imunes (20). Descanso e relaxamento o tratamento de escolha para estes pacientes (37). A freqncia do reumatismo psicognico est intimamente relacionada a fatores constitucionais, experincias dolorosas passadas ligadas ansiedade infantil e tambm ao estado atual do sistema nervoso (irritabilidade, fadiga exagerada, sugestionabilidade). Esses fatores predisponentes agem alterando o limiar da dor. Isto ressalta a necessidade de acompanhamento psicolgico para estes pacientes (25) . Distrbios respiratrios Tem sido demonstrada uma forte associao entre sintomas respiratrios e indicadores de estados psicolgicos (5,13,15,14,25) bem como de distrbios psicolgicos e desordens respiratrias (15,25). A sndrome da hiperventilao, geralmente sutil, definida por uma variedade de sintomas somticos induzida por hiperventilao inapropriada. freqentemente relatada como uma expresso somtica da ansiedade e do estresse, mesmo que ocorra em pacientes sem anormalidades psquicas detectveis (15). Historicamente, a asma brnquica tem sido vista como uma condio psicossomtica que a literatura psicanaltica explica atravs de duas hipteses. A hiptese clssica sobre o perfil psicodinmico prevalente consiste em um padro emocional peculiar, cujo ncleo seria um conflito inibitrio em torno do choro, devido ao repdio figura materna, percebida como sedutora e rejeitadora, associada a uma figura paterna fragilizada. Uma segunda hiptese psicanaltica baseia-se em padres de expresso especficos, adquiridos inconscientemente (15,24,25). O componente emocional pode influir no desencadeamento das crises, na persistncia ou agravamento do sofrimento durante as crises ou perodos intercrticos e na resistncia ao tratamento. Em humanos, isto foi demonstrado pela sugesto induzindo broncoespasmo e broncodilatao, atravs de nebulizaes apenas com soro fisiolgico (24). Atualmente tem sido demonstrado que tal sugesto pode ser prevenida com o uso de anticolinrgicos (15). Apesar de relatos no evidenciando que asmticos tenham mais ndices de ansiedade e depresso do que a populao geral (l5), a psicoterapia continua um sendo um excelente coadjuvante no

tratamento, principalmente aps a constatao de que asma severa associada morbidade psicoclnica. Os objetivos da ao psicoterpica em asmticos consistem em restabelecer um convvio saudvel com a doena e evitar resistncias ao tratamento (24). Deve ser considerada a incluso de indicadores sobre os estados psicolgicos em protocolos de sintomas respiratrios (5,13,15). Doenas infecciosas como tuberculose, brucelose e gripe so relacionadas s condies psquicas conscientes e inconscientes dos indivduos. Cada vez mais se refere a importncia do inconsciente, porque os seus conflitos so causas comuns de imunossupresso (25). Futuras pesquisas H centenas de informadores bioqumicos potenciais como neurotransmissores, hormnios, neuropeptdeos, fatores de crescimento e linfocinas que carregam mensagens entre o SNC, o sistema endcrino e o sistema imune (37). Entre os artigos revisados, existem discordncias e confuses em relao conceitualizao, mtodos, delineamento das pesquisas e seus resultados. A heterogeneidade metodolgica e as diferenas nas tcnicas laboratoriais utilizadas prejudicam ainda mais as comparaes (9,34). Uniformizar as pesquisas auxiliar a busca de um consenso entre os autores e uma melhor divulgao dos resultados. Terapias psicolgicas e/ou comportamentais so as metas cada vez mais pesquisadas e a adio de mensuraes imunolgicas na terapia nos prximos anos certamente produzir timos resultados. Os estudos sobre neuropsicoimunoendocrinologia em populaes HIV positivos ou oncolgicas apresentam seus prprios sets metodolgicos de avaliao. Est claro que os fundamentos imunolgicos para AIDS e para estados oncolgicos so diferentes, mas ambas as reas so grandes fontes para pesquisadores (17). Concluses Continuamente procurando novas informaes sugeridas pela neuropsicoimunoendocrinologia, anseia-se pelo controle do estresse e da depresso. Enquanto isso buscam-se tcnicas e terapias que possam induzir imunocompetncia. Intervenes de comportamento podem potencializar e otimizar a funo imune, bem como a noo de que uma conexo positiva e estvel com um grande grupo social ou uma comunidade (37). Os estudos de intervenes neuropsicoimunoendocrinolgicas tm utilizado vrias estratgias, incluindo hipnose, imaginao mental (18), relaxamento, condicionamentos clssicos, dietas apropriadas, exerccios, exposies a estressores fbicos, autoconhecimento e terapias cognitivocomportamentais. Habilidades hipnticas podem alterar o sistema imune, especialmente em doenas psicocutneas (17). Em discusses sobre terapias alternativas para cncer e AIDS (dietas macrobiticas, terapias com animais, terapia musical) foi concludo que qualquer um desses tratamentos serve somente para resgatar falsas esperanas e nunca deveriam ser usados corno alternativas para tratamento clnico padronizado, mas corno um adjunto para a reduo da ansiedade e da depresso (37).

De acordo com as experincias clnicas, o estilo educacional padronizado de famlias psicossomticas (fortes ligaes entre pais/criana, superproteo materna, figura paterna suave e passiva, menor encorajamento da independncia, sendo a educao mais caracterizada pela deteriorao e a suavidade do que pela severidade) pode ser parte de uma reao doena prvia pelos pais, apesar de ser tpico este estilo antes da instalao da doena (19). Como as mais freqentes caractersticas dos pacientes psicossomticos so, inibio agressiva, pronunciada inclinao para a conformidade e alexitimia (dificuldade de perceber adequadamente seus prprios sentimentos e verbaliz-Ios), a construo de personalidade "do vigor" (por exemplo, compromisso, controle e provocaes) e a interao de exerccio podem ajudar a diminuir a doena em momentos estressantes da vida (37). H evidncias de que o uso de servio de sade mental associado com menor utilizao de servios clnicos, incluindo menos consultas e hospitalizao. Infelizmente, esses estudos no se preocuparam em fornecer modelos padronizados sobre a motivao das consultas, nem informaes especficas sobre as doenas (l7). Deve haver uma conscientizao da classe psicoclnica de que, ao expor estes conhecimentos aos pacientes, existem grandes possibilidades de iatrogenias clinicas psicolgicas (por exemplo, a confuso de agresso auto-imune com autoagresso psicolgica) (24). O estudo da neuropsicoimunoendocrinologia certamente potencializar a compreenso sobre os aspectos epidemiolgicos, clnicos, psicolgicos, diagnsticos, neurobiolgicos, bem corno fornecer novas noes para opes de tratamentos (23). Conclui-se que no h personalidades predispostas s doenas auto-imunes, ao cncer ou infeco, mas personalidades com potenciais imunossupressores variveis (33,37). Referncias 1. ARAJO GRB - De "Lupus" et Homine: Contribuies a um Espao de Atuao do Psiquiatra em Hospital Geral. Tese de Mestrado da UFRJ, 1989. 2. BLACK PH - Central nervous system - Immune system interactions: Psychoneuroendocrinology of stress and its immune consequences. Antimicrob Agents Chemother, 38(1): 1-6, 1994. 3. BLALOCK JE - The immune system as a sensory organ. J Immunol, 132(3): 1067-70, 1984. 4. BIRTCHNELL J - Dependence and its relationship to depression. J Med Psychol, 57: 215-25, 1984. 5. CLARK NM, STARR-SCHNEIDKRAUT NJ - Management of asthma by patients and families. Am J Resp Crit Care Med, 149: 554-66, 1994. 6. COOLEY EL, NOWICKI SJ - Discrimination of facial expressions of emotion by depressed subjects. Genet Soc Gen Psychol Monogr, 115(4): 449-65, 1989. 7. EISEMANN M - The relationship of personality to social network aspects and loneliness in

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