AJES- INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO...
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1 AJES- INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA FATORES QUE APONTAM À PREFERÊNCIA PELA CESÁREA__ UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Autora: Mauricleia Medeiros da Silva Rodrigues Orientadoras Prof Msc: Ieda Maria Brighenti CÁCERES-MT 2014
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AJES- INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
FATORES QUE APONTAM À PREFERÊNCIA PELA CESÁREA__ UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Autora: Mauricleia Medeiros da Silva Rodrigues
Orientadoras Prof Msc:
Ieda Maria Brighenti
CÁCERES-MT 2014
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AJES- INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
FATORES QUE APONTAM À PREFERÊNCIA PELA CESÁREA__ UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Mauricleia Medeiros da Silva Rodrigues
Orientadoras Prof Msc
Ieda Maria Brighenti Monografia apresentada ao curso de Enfermagem Obstétrica como requisito parcial para a obtenção do título de Especialização.
CÁCERES-MT 2014
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AJES- INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________ Mauricleia Medeiros da silva Rodrigues
__________________________________________ Orientadoras Prof Msc Ieda Maria Brighenti
CÁCERES-MT
2014
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Em memória ao meu pai José Maurício; Á minha mãe Maria Assunção;
Ás minhas filhas: Vanessa Lara e Kamilla; Pela paciência, carinho e amor que a mim dedicam;
De onde busco forças para minhas conquistas.
5
Agradeço a Deus primeiramente; Aos meus familiares pela união e apoio, alicerce para minha vitória;
Aos professores, que com seus ensinamentos hoje sou uma profissional.
6
“A Serenidade da infância é o preparo para um adulto Útil à humanidade”.
Vida em Família
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RESUMO
A cesariana é uma cirurgia em ascendência no mundo e o Brasil é um dos países com as maiores taxas (52.2%) e tem colocado em risco mães e filhos quando não indicada adequadamente. Trata-se de uma revisão bibliográfica que procurou descrever os fatores que influenciam na decisão do parto cesáreo. A interatividade está entre as indicativas mais freqüentes da cesárea. Os achados apontaram fatores Sociais, Econômicos e Culturais da prática obstétrica como contribuintes para o aumento das taxas de cesarianas. Fato que Sugeri mudanças no atendimento assistencial à gestante, buscando o resgate de treinamento médico e outros profissionais da saúde com foco na humanização. Os novos modelos assistenciais como as CPN já tem colaborado para estas mudanças e precisam ser mais divulgadas.
Palavras chave: Parto – Cesariana – Fatores Socioeconômicos – Humanização
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 09
CAPÍTULO I
VIAS DE NASCIMENTO .......................................................................................... 11
1. Parto Normal X Parto Cesáreo: Formas de vir ao Mundo ................................... 11
1.1 A Questão da Cesárea ...................................................................................... 14
1.2 Mortalidade e morbidade Associada à Cesárea ................................................ 15
1.3 O Aumento do Parto Cirúrgico e Fatores Associados ....................................... 17
1.4 Cesariana e Fatores Socioeconômicos ............................................................. 25
1.5 Uma vez Cesárea sempre Cesárea .................................................................. 26
1.6 Interatividades: Instituição, Médico e Paciente ................................................. 29
CAPÍTULO II
MUDANÇAS NO MODELO DE ATENDIMENTO AO PARTO. ................................. 32
2.1 Alternativas para redução de Partos Cirúrgicos ................................................. 32
CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... .44
REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ......................................................................... ...47
ANEXOS......................................................................................................................54
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INTRODUÇÃO
O Parto é o estágio final da gestação [...], é a expulsão do feto para o mundo
exterior através da via vaginal, ou transabdominal, na operação cesariana (REIS, et al.
2009 p. 222).
A cesárea é um procedimento cirúrgico que foi desenvolvido para salvar a vida
da mãe e/ou da criança, quando surgissem complicações no decorrer da gravidez ou no
parto (BARBOSA, et al. 2003 p. 1612). Portanto “É uma cirurgia que não é das mais
simples, com todos os riscos que envolvem qualquer procedimento cirúrgico que implica
uso de anestesia, cortes e medicamentos” (QUEIROZ, et al. 2005 p. 688).
Nas últimas décadas podemos observar a incidência de operações cesarianas
em todo o mundo. O crescimento deste evento é hoje um problema de saúde pública
(FABRI, et al. 2002 p.30) e essa taxa tem contribuído para aumento da
morbimortalidade materna e neonatal (BONFANTE, et al. 2009 p.27).
Estudos nacionais e internacionais confirmam esta morbimortalidade entre as
mulheres submetidas à cesárea, devido à infecções puerperais, acidentes e
complicações anestésicas (OLIVEIRA, et al. 2002 p. 668), além de elevar o consumo de
recursos hospitalares devido maior tempo de internação e recuperação.
A magnitude desta tendência tem sido demonstrada globalmente, principalmente
nos Estados Unidos, Canadá, Porto Rico e Brasil. Esses países têm liderado nas
pesquisas por ultrapassarem o índice de 15%, considerado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) como a taxa máxima aceitável para qualquer região (BARBOSA, et al.
2003 p.1612).
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Portanto os estudos nos revelam que as taxas de cesarianas crescem
independentemente do país ser desenvolvido ou em desenvolvimento que é o caso do
Brasil. Bonfante, et al (2009) em seus estudos demonstraram que “o Brasil possui uma
das maiores taxas de cesarianas do mundo, atingindo 39,5% em 2002” e esse indicador
é diferenciado entre os estados, onde podemos observar o Sudeste, Centro-Oeste e
Sul, com percentuais: 45,2%, 42,7% e 40,5% respectivamente, o que os faz sobressair
entre os demais (FABRI, et al. 2003 p. 156).
Entre os hospitais as maiores taxas estão nos Hospitais privados (70%)
comparados ao Hospital público (32%) e para aqueles que atendem mulheres
conveniadas e particulares as taxas superam 90% (BOMFANTE, et al. 2009 p. 27).
É no período gestacional que trabalhos informativos e educativos, dão suporte
para as orientações às gestantes tirando os medos e esclarecendo as dúvidas,
explicando quanto ao processo de trabalho de parto e o próprio parto; fazendo com que
o parto normal seja visto como ato natural e fisiológico que propicia menos risco e mais
benefícios para mãe e filho.
Diante dos dados acima citados encontra-se uma problemática, que conduzem o
desenvolvimento deste estudo, pesquisas têm apontado alguns fatores “não médicos”
como contribuintes para o aumento do parto cirúrgico. Sendo assim é importante à
identificação dos fatores associados na decisão por parto cesáreo, ou seja, qual a
justificativa para a realização de uma cesariana.
Este estudo tem a finalidade de contribuir nas elaborações de estratégias para
aplicações práticas na assistência às gestantes. De acordo com Queiroz, et al (2005
p.668), intervenções devem acontecer anteriores ao evento do “parto”, portanto no
decorrer do pré-natal.
O presente estudo será apresentado em dois Capítulos em que o Capítulo I nos
traz todo o embasamento teórico da pesquisa, descrevendo as vias de partos e riscos
relacionados assim como os fatores que tem colaborado para o alto índice de
cesarianas. Seguindo então para o Capítulo II onde encontraremos as mudanças no
atendimento ao parto como alternativas na redução taxas de cesarianas e por fim as
considerações finais.
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CAPÍTULO I
VIAS DE NASCIMENTO
1. Parto Normal x Parto Cesáreo: Formas de vir ao Mundo
São nove meses de expectativas! A gestação é o período em que o feto se
desenvolve e a mãe se prepara para o nascimento da criança.
O parto é o estágio final da gestação, o nascimento do ser que se formou no
decorrer dos meses anteriores. É a expulsão do feto para o mundo exterior através da
via vaginal, ou transabdominal, na operação cesariana (REIS et al. 2009 p. 222).
O nascimento é historicamente um evento natural. Como é
indiscutivelmente um fenômeno mobilizador, mesmo as primeiras
civilizações agregavam, a este acontecimento, inúmeros
significados culturais que através de gerações sofreram
transformações e ainda comemoram o nascimento como um dos
fatos marcantes da vida (BRASIL, 2001 p.17).
O parto não é uma doença, é um fenômeno fisiológico, salvo em gestações de
risco. Contudo, a grávida não é paciente, pois não está doente, apenas vai parir um
bebê, ela é uma parturiente (CRIZÓSTOMO. et al. 2007 p. 99).
Nascer através do parto normal é forma natural e fisiológica do ser humano. Por
longo tempo, foi prática domiciliar. Onde as parteiras (aparadeiras), eram as mulheres
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de confiança da gestante por sua experiência no processo do trabalho de parto
(CRIZÓSTOMO. et al. 2007 p. 99).
Seus benefícios são inúmeros, tanto para a mãe como para o bebê. No
decorrer da passagem do feto pelo canal vaginal, este sofre uma compressão torácica
que o ajuda a expelir naturalmente resíduos de líquido amniótico das vias respiratórias.
Conforme guia do Ministério da Saúde na atenção á saúde do recém- nascido,
“Durante a passagem pelo canal de parto, são eliminados cerca de 5% a 10% do
líquido pulmonar e o restante é absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos
linfáticos e capilares pulmonares” (BRASIL, 2012 p. 20).
O parto normal oferece uma melhor recuperação no pós - parto para mãe e
filho. Evitando por exemplo o risco de prematuridade fetal, quando se agenda uma
cesárea por supor que o bebê está maduro, mas ele nasce prematuro.
Logo após o parto a puérpera poderá levantar-se e atender seu filho,
amamentando e mantendo o vínculo entre os dois (QUEIROS. et al. 2005 p. 688). “As
complicações próprias do parto normal são menos graves quando comparadas com
aquelas advindas do parto cirúrgico” (QUEIROS. et al. 2005 p. 688).
Quanto ao advento da cesariana este tem benefícios inegáveis quando
adequadamente indicada.
É uma intervenção cirúrgica que se destina à extração do feto por via
abdominal, possui valor na História por salvar vidas em determinadas e precisas
indicações (MORAES; GOLDENBERG, 2001).
D’Orsi (apud Boisselier, 1987 p.8) organizou em três classes as indicações de
cesáreas:
*Absolutas (a falta de proporção céfalo pélvica, placenta prévia, apresentações
distócias como transversa e ombro, por exemplo);
*Prudência (apresentação pélvica, sofrimento fetal);
* Necessidade (distócias dinâmicas, toxemia gravídica e patologias maternas).
As situações apresentadas no primeiro grupo impedem partos por via baixa; na
segunda indicativa (de prudência), o parto por via baixa é possível, porém, aumenta-se
o risco materno-fetal; por fim o terceiro grupo, e neste o parto normal só acontecerá
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caso ocorra o tratamento e correção da condição prévia que levou à indicação
(BOISSELIER, 1987 apud D’ORSI, 2003 p.10).
Parir é uma experiência marcante para a mulher, podendo deixar lembranças
positivas ou negativas como sofrimento, medo de engravidar novamente e até mesmo
depressão (SILVA, et al. 2010 p. 61).
A grávida tem o direito de ser muito bem orientada quanto às vias de
nascimento, assim como os riscos que cada um deles possa vir a oferecer.
É nas consultas de pré-natal que a mulher tem a oportunidade de buscar
informação sobre um parto seguro, ou seja, qual o melhor procedimento, qual a escolha
que proporcionará o bem estar da mãe e filho. Contudo, o Ministério da Saúde orienta
que: escolher o tipo de parto envolve uma série de implicações em termos de
necessidade e indicação, riscos e benefícios, dependendo de cada situação, tempo de
realização, complicações e repercussões futuras (BRASIL, 2001. p. 33).
Num estudo na cidade de São Paulo, Oliveira, et al (2002) concluíram que a
expectativa das gestantes quanto ao tipo de parto esperado está intimamente
relacionado á forma e a acessibilidade das informações sobre o assunto.
Para um melhor entendimento, a tabela a seguir trás de maneira clara e simples
as vantagens e desvantagens associadas ao tipo de parto.
Tabela 1- Riscos relacionados à realização do parto normal e/ ou parto cesáreo,
segundo Manual do Ministério da Saúde - Brasil 2001.
Risco Parto Normal Cesárea
Prematuridade Menor Maior Alterações Respiratórias Menores Maiores Dor no Trabalho de Parto Variável. Pode ser controlada Idem Com preparo psicológico, apoio Emocional ou anestesia. Dor na hora do Parto Pode ser controlada Anestesia Com anestesia.
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Dor após o Parto Menor Maior Complicações Menos Freqüente Mais requente Infecção Puerperal Mais Raro Mais comum Aleitamento materno Mais Fácil Mais Lenta Cicatriz Menor (episiotomia) Maior Risco de Morte Menor Maior Futuras Gestações Menor Rico Maior Risco
Fonte: Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.
Secretária de Políticas de Saúde, 2001.
Só a informação correta, cientificamente balizada poderá ajudá-las em uma
decisão livre compartilhada e consciente sobre a via de parto preferencial e os riscos
associados (BRASIL, 2001 p. 17).
1.1- A Questão da Cesárea
Em 1701, Henrique Deventer, publicou sua obra, O Novum Lúmen
Obstetricantibus, e Pedro Chamberten, começa a utilizar o fórceps em 1677. Essas
inovações na obstetrícia vêm sob a tutela da cirurgia [...] (OLIVEIRA, et al. 2002 p.668 ).
Conseqüentemente, transformações modificaram o ato de parir, e a gestação e parto
que são fenômenos naturais, hoje transformados em processo patológico e
medicalizado (OLIVEIRA, et al. 2002 p. 669).
Com os progressos ocorridos nas técnicas cirúrgicas, na anestesia, hemoterapia,
antibioticoterapia e outras áreas afins, a cesárea transformou-se em um procedimento
técnico, prático e seguro (BRASIL, 2001 p. 32).
Não existe dúvida sobre a importância desse procedimento
cirúrgico como uma tecnologia apropriada para o manejo de uma
série de situações obstétricas específicas que necessitam da
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interrupção da gestação como a única maneira de preservar a
saúde da mulher ou do feto. (BRASIL, 2001 p. 33).
A realização do parto operatório trouxe resultados significativos na obstetrícia
para mãe e filho. Chegando acreditar na diminuição da morbimortalidade materna e
neonatal há este tipo de parto. Porém, já é comprovado que esta evidência não existe.
A falsa associação de causa-efeito entre cesarianas e diminuição da morbimortalidade
materno-fetal, conduz gestações absolutamente normais a riscos evitáveis (BRASIL,
2001 p. 33).
Se, a indicação correta de cesarianas traz vantagens, sua indicativa
desnecessária, sem critérios, acabam por causar, riscos adicionais para mães e recém-
nascidos (MORAES; GOLDENBERG, 2001 p. 510).
Freitas et al (2008), diz que a supervalorização deste procedimento tem
proporcionado um aumento exagerado das taxas de cesarianas, levando-as a uma
disseminação de caráter aparentemente inócuo de sua prática. “É importante lembrar
que se trata de uma cirurgia que não é das mais simples com todos os riscos que
envolvem qualquer procedimento cirúrgico que implica uso de anestesia, cortes e
medicamentos” (QUEIROZ, et al. 2005 p. 688).
1.2- Mortalidade e Morbidade associada à Cesárea
“A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos
das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos, e por ocorrer
principalmente nos países em desenvolvimento” (BRASIL, 2007 p.9).
Estudo realizado pela OMS calculou que, em 1990, aproximadamente 585.000
mulheres no mundo foram a óbito vítimas de complicações ligadas ao ciclo gravídico-
puerperal (BRASIL, 2007 p.9).
Com relação ao parto cirúrgico, já foi dito anteriormente que este procedimento
proporcionou nas últimas décadas melhor controle dos riscos materno-fetais.
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No entanto o crescimento desordenado deste evento é hoje um problema de
saúde pública (FABRI, et al. 2002 p. 30) e tem contribuído para o aumento da
morbimortalidade materna e neonatal (BONFANTE, et al. 2009 p.27).
Vários estudos nacionais e internacionais revelam maior mortalidade e
morbidade materna principalmente entre as mulheres submetidas à cesárea, devido a
infecções puerperais, hemorragias, embolia pulmonar, acidentes e complicações
anestésicas, entre outros.
Para o recém-nascido (RN) há maior frequência de distúrbios respiratórios,
prematuridade iatrogênica em decorrência de falhas na determinação precisa da idade
gestacional, hipoglicemia, anoxia e outros (OLIVEIRA, et al. 2003; CARNIEL, 2007;
D’ORSI, 2003; FREITAS, et al. 2003 p. 762).
Conforme Sakae, et al (2009) os riscos acima citados estão mais associados
com as cesarianas sem indicação médica, ou seja, as eletivas sem emergências, as
quais não possuem justificativa precisa.
Em estudos realizados no Rio de Janeiro D’Orsi (2003) registrou algumas
indicativas de cesáreas que podem ser consideradas como alegações vagas e incluíam
“falta de passagem”, “trabalho longo”, “passou da data”, “cesárea anterior”, “medo da
dor”, “contrações fracas”.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), concluiu em estudos que o parto por
via cesárea causa quatro vezes mais riscos de infecção puerperal, três vezes mais
riscos de mortalidade e morbidade materna quando comparadas com o parto normal;
além de elevar os gastos do sistema de saúde decorrente do maior tempo de
internação e recuperação, maior necessidade de cuidados médicos e de enfermagem e
maior utilização de medicamentos (BRASIL, 2006 p. 12).
Pesquisa realizada pela Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, no ano de 2010;
apresentou série histórica da mortalidade materna entre os anos de 1992 á 2011 (20
anos), com a população que usufrui do SUS. Os dados revelaram risco de morte
materna por cesáreas, está sempre maior, em relação aos partos naturais e obteve uma
média de 3,5 para risco de morte por cesarianas (SECRETÁRIA ESTADUAL DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE/MS, 2010 p. 378).
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No ano de 2001, o Brasil já apresentava risco de morte materna de 3,9 para os
partos operatórios (D’ORSI, 2003 p. 9). O que nos faz concluir que os anos se passam,
porém, os eventos de morbimortalidade maternas associadas a cesáreas continuam
praticamente iguais.
É importante dizer que o risco de morte materna associada à cesárea pode ser
influenciado pela indicação da cesárea, por condições agudas pré-existentes, pelas
condições de recursos e técnicas na qual foi realizada (D’ORSI, 2003 p.9).
Neste contexto, a consequência mais freqüente e importante que a cesárea traz
na vida reprodutiva futura das mulheres, é a prática médica de repetir cesáreas após o
primeiro parto cirúrgico. Muitas vezes acompanhadas de laqueadura tubária (D’ORSI,
2003 p. 10).
1.3 - O Aumento do Parto Cirúrgico e Fatores Associados
“O nascimento por cesarianas tornou-se tão comum e disseminado, que a
possibilidade de ter um parto normal deixou de ser prática corrente em muitas
maternidades, mesmo quando essa é a expectativa da parturiente” (OLIVEIRA, et al.
2003 p. 669).
Vários estudos têm mostrado essa tendência em todo o mundo, embora não de
forma homogenia e tem avançado mais para o continente americano e, mais
especificamente no Brasil (BRASIL, 2001 p. 17).
As pesquisas têm apontado alguns países como os Estados Unidos, Canadá,
Porto Rico e Brasil, além de alguns outros países Europeus como a Itália, com as
maiores taxas de cesarianas. Esses países ultrapassam o índice de 15% considerado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1985 como taxa máxima aceitável
para qualquer região (BARBOSA, et al. 2003; BRASIL, 2001 p. 34).
Estudo realizado recentemente mostrou que doze entre dezenove países latino –
americanos estudados apresentavam taxas de cesariana acima do recomendado pela
OMS, variando entre 16,8% (Colômbia) e 40% (Chile) (FREITAS, et al. 2008 p.1051).
Com este resultado o Brasil que ocupava o primeiro lugar, foi superado pelo Chile na
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América Latina. (BRASIL, 2001; D’ORSI, 2003). No entanto continua sendo um dos
países com as maiores taxas de cesarianas do mundo (BONFANTE, et al. 2009 p. 27;
FABRI, et al. 2003 p.156; BRASIL, 2001; FREITAS, et al. 2008 p. 1051).
Conforme pesquisas e informação do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde (DATASUS), o parto operatório no Brasil vem crescendo nos últimos 30
anos, alcançando pico de 40,2%, em 1996 (FREITAS, et al. 2008 p.1051).
Observando a figura 1, confirma-se a evolução deste evento num período de
quinze anos. E em 1996 chega alcançar um índice de mais de 40.%, tendo um declínio
em 1999 com 36.9%, porém os anos subseqüentes a curva revela o aumento
progressivo desta cirurgia, chegando atingir 52.2% em 2010.
Fonte: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)
Figura 1 – proporções de partos Cesáreos no Brasil no período entre os anos de 1996
á 2010.
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É importante mencionar que as taxas de cesárea podem variar dentro de um
mesmo país (BARBOSA, et al. 2003 p. 1612). Portanto esse indicador apresenta-se
diferenciado entre os estados.
No Brasil cinco regiões tem se destacado apresentando índices superiores aos
demais, são: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
Em todas estas regiões as taxas são mais do que o dobro das recomendadas
pela OMS (10 a 15%). E chegaram atingir em 2010 taxas acima de 50%.
Fonte: secretaria de vigilância em saúde/MS
Figura 2 – Evolução das taxas de Cesárea, por regiões e Brasil entre 1994 a 2010.
Dentre as regiões citadas acima, vem se destacando nas pesquisas o Sudeste,
Centro - Oeste e Sul, e tem atingido índices de partos cesáreos acima de 50% em
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2010. Dado de grande relevância e preocupação e que merece mais atenção das
partes envolvidas para que se descubram os motivos pelos quais este número vem
crescendo.
Na região Centro – Oeste temos o Estado de Mato Grosso que vem
apresentando nos últimos anos taxas ascendentes que superam percentuais acima de
50%.
Podemos observar no gráfico a evolução desafiadora deste evento.
Contrariando a proposta da OMS.
Fonte: Secretária de Estado de Saúde de Mato Grosso
Figura 2 – proporções de partos Cesáreos no Estado de Mato Grosso, Brasil nos anos
de 2000 á 2008.
Segundo Barbosa et al (2003) é nas regiões menos favorecidas que
encontramos os percentuais mais baixos: Nordeste (20%) e Norte (25%). Este resultado
mostra uma correlação positiva das taxas com desenvolvimento socioeconômico
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(FREITAS, et al. 2008 p. 1052) é o que tem demonstrado vários estudos, ou seja, uma
associação entre o parto cesáreo e outros fatores não-clínicos.
Foi apontado por Fabri et al (2002; 2003) em pesquisas realizadas em
Uberaba-MG que o aumento progressivo das taxas ocorre principalmente nas camadas
socioeconômicas privilegiadas [...], enquanto as menos favorecidas estão com índices
menores e acontecem principalmente nos hospitais públicos. A “desvinculação entre o
pré-natal e o parto é considerada fator contribuinte para a realização de cesáreas, em
função da ausência de informações, no momento do parto, sobre a gestação atual e
anteriores” (D’ORSI, 2003 p. 12).
Bonfante, et al (2009), estudando a preferência pela cesárea em Tubarão,
Santa Catarina encontrou índices de 61.3% na instituição pública e 100% na instituição
privada. Resultados semelhantes têm sido demonstrados por diversos autores.
Influenciando estes índices estão os socioeconômicos, culturais e institucionais.
Para Barbosa, et al o parto cesáreo também é mais freqüente na região urbana
(41,8%), comparada a região rural (20,1%) associando-se ao grau de instrução da
mulher, aumentando progressivamente conforme anos de estudo (BENFAN, 1997 apud
BARBOSA, et al. 2003 p. 1612).
Existe, portanto, grande variabilidade das taxas de parto cesáreo segundo as
diversas unidades de análise: estados, municípios, bairros ou hospitais (BARBOSA, et
al. 2003 p. 1612).
As causas deste evento ainda não estão bem definidas, mas muitos autores
apontam a atual organização da atenção obstétrica como tendo um importante papel
nas elevadas taxas de cesarianas (SAKAE et al. 2009 p. 473).
Os fatores não clínicos qual mencionados acima, estão presentes no Brasil
como em outros países, e dentre eles estão os socioeconômicos (alta escolaridade
materna, maior renda e seguro saúde privado); as características demográficas e
reprodutivas (idade, primiparidade, cesárea prévia) e os relacionados aos serviços de
saúde (maior frequência ao pré – natal, nos partos realizados em serviços privados, por
conveniência médica, falta de capacitação médica e por interatividade) (CARNIEL, et al.
2006 p. 35).
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Ainda falando dos fatores envolvidos, Tesser, et.al (2011), dividiu estes em
quatro categorias: fatores relativos ás parturientes; fatores culturais; organização do
modelo assistencial ao parto e fatores relativos aos médicos. Sabidamente este último
tem relevância na indicação da via de parto.
“A opinião e decisão médica no momento do parto têm uma inegável força”
(TESSER, et al. 2011 p.4-12). Estudos têm mostrado que o desejo das gestantes não
justifica a cirurgia e que a mesma está repetidamente sendo indicada pelos médicos por
razões não médicas (TESSER, et al. 2011 p. 4-12).
Considerando o respeito aos princípios éticos fundamentais, cabe
ao médico desempenho do seu papel como esclarecedor das
evidências, da sua obrigação ética no respeito ás decisões e da
necessidade de capacitação para a assistência das mais diversas
condições (HADDAD, CECATTI, 2011 p. 253).
As pesquisas têm apontado o desejo por parto normal na maioria das gestantes
e que por razões acabam opinando pela cesariana no final da gestação. E justificam
esta mudança com medo da dor do parto, o desejo de laqueadura e por fim ter uma
cesárea anterior (HADDAD, CECATTI. 2011 p. 253).
O momento de parir para a parturiente é carregado de expectativas, medos,
ansiedades e preocupações e com ela estão os familiares juntamente com a equipe
que acompanha o processo.
É um momento de fragilidade e que pode sofrer influências no decorrer do
trabalho de parto. “Não parece haver dúvidas sobre a fragilidade da parturiente e o
poder determinante da autoridade médica, no momento do parto.” Porém os estudos
sobre os fatores relacionados aos médicos no Brasil ainda é relativamente vaga e de
menor volume (TESSER. et al, 2011 p. 6).
No entanto nenhum fator ou explicação separadamente é capaz de responder a
complexa rede de influências que interferem na decisão pelo parto cirúrgico (HADDAD,
CECATTI. 2011 p. 254).
O Brasil tem buscado soluções para minimizar gradativamente os abusos das
taxas de cesarianas.
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Uma das medidas foi apresentada pelo Plano Nacional com a portaria n
2816/98, onde, ficou instituído limite máximo de cesáreas para o pagamento pelo SUS,
inicialmente estabelecido em 30%.
Mas ao detectar a necessidade de especificidades locais, o Ministério da Saúde
alterou este critério. Foi então com a portaria n 466/00 que ficou estabelecido que fosse
de competência dos estados e distritos Federal a definição de percentuais máximos de
cesáreas por hospital (OLIVEIRA, et al 2002 p. 668).
Então, em consonância ao pacto de redução de cesáreas e o estabelecido pela
portaria 466 de 14 de junho de 2000, a comissão intergestora Bipartite (CIB/MT fórum
de negociação, entre o Estado e os Municípios), aprova a normatização provisória de
percentuais máximos de cesarianas para cada Unidade Hospitalar/SUS do Estado do
Mato Grosso disposto na Resolução CIB n 037 de 08 de agosto de 2005.
No anexo IX desta Resolução, ficou proposto ao Hospital São Luiz da Cidade
de Cáceres/MT o percentual de 35% (BRASIL, 2005).
Em estudo por mim realizado no ano de 2010, na referida instituição citada à
cima, qual teve aprovação do Comitê de Ética em pesquisa a Universidade de Cuiabá –
UNIC, com protocolo de nº 2009-191.
Foi encontrado um índice de 55% de cesáreas (amostra representativa na
tabela 2), valor que ultrapassa a proposta da resolução CIB/MT e reflete a tendência do
Estado e País, contrariando a orientação da Organização Mundial da Saúde.
Tabela 2- Distribuição das puérperas estudadas segundo tipo de parto. Hospital
São Luiz Cáceres, Mato Grosso, Brasil, 2010.
_________________________________________________________________
Tipo de Parto Privado Público
n % n %
______________________________________________________________
Normal 0 0 27 60
Cesárea 15 100 18 40
Total 15 100 45 100
Fonte: Dados da pesquisa 2010
24
Logo a baixo, temos outro gráfico que vem confirmar este achado. Também
demonstra proporções atualizadas das taxas do parto cirúrgico no Estado, Município e
Região. Observa-se que no ano de 2010 apesar da alta proporção obtida nas
pesquisas, os valores foram considerados positivos, uma vez que houve uma
diminuição das taxas. Porém este declínio não progride nos anos seguintes.
Percebemos que os índices continuam elevados na cidade e alcança em 2012
a proporção de 57.4%, concomitantemente ao município vem o Estado com 61.4%.
Fonte: Secretária Estadual de Saúde de Mato Grosso
Figura 3 – proporção de partos Cesáreos na Cidade de Cáceres-MT entre os anos de
2008 á 2012
25
Os dados vêm sugerir, que as intervenções propostas pelo Ministério da Saúde,
não tem surtido efeito ou não tem sido alvo dos envolvidos com a saúde da mulher e
cabe responsabilidade a todos os níveis governamentais.
1.4 - Cesariana e Fatores Socioeconômicos
Muitos estudos têm demonstrado que, “a cesárea parece ter se tornado um
bem de consumo, relacionada ao poder aquisitivo da população” (FRANCOME et al,
1993 apud D’ORSI, 2003), este é um indício evidente da inversão de valores no sistema
de saúde [...] (PIRES, et al. 1999 p. 343).
Quando se propõe analisar a incidência de cesarianas em relação ao poder
aquisitivo, observa-se que à medida que aumenta a renda média da população em
questão aumenta também a ocorrência do parto cirúrgico (QUEIROS et al, 2005 p.
688).
De acordo com Bastos Dias, et al (2007), as mulheres que tem opinado pelo
parto cesáreo são as mais comumente de nível socioeconômico elevado, de cor
branca, tem maior escolaridade e realizam mais consultas de pré-natal.
Aquelas cujo parto é realizado em hospital privado, ou seja, clientela onde se
espera melhores condições de saúde materna e menor risco obstétrico (FREITAS, et al.
2005; SAKAE, et al. 2009).
São justamente estas mulheres que tem maior chance de serem submetidas á
cesariana, o que passa a simbolizar qualidade de atendimento, em oposição aos partos
vaginais, que são descritos como demorados ou difíceis (BONFANTE, et al 2009 p. 27).
Recentemente foi realizado estudo em Ribeirão Preto, São Paulo, onde pode
ser observado o aumento das taxas de cesarianas entre mulheres com poder aquisitivo
elevado, conseqüentemente de menor risco, fato também encontrado no sul do Brasil.
(FREITAS, et al. 2008 p. 1052).
Estudo em Belo Horizonte demonstrou relação direta entre cesárea e
escolaridade materna (CHACHAM, 1996 apud D’ORSI, 2003), evento também
identificado no Rio de Janeiro. E conforme melhoria dos padrões socioeconômicos dos
26
bairros, também eleva as ocorrências de partos cirúrgicos na população que ali reside
[...] (D’ORSI, 2003 p. 11).
Outro aspecto importante que não devemos deixar de mencionar é a relação
íntima de incidência de cesáreas nos hospitais privados, pois, nestes é que estão às
maiores porcentagens, chegando a superar 90% (BONFANTE, et al 2009 p. 27).
Muitas pesquisas têm relatado esses resultados o que vem demonstrar a
incoerência de se encontrar maior proporção de partos operatórios justamente em
famílias com melhor padrão sócio-econômico e nutricional, é este grupo que tem maior
acesso aos serviços de saúde e portando menor risco gestacional, presume então que
deveria necessitar desta intervenção com menor frequência (D’ORSI, 2003 p. 12).
Assim, “as altas proporções de cesárea não são explicada pelo alto risco da
população submetida a esta intervenção” (BELIZAN, 2002 apud D’ORSI, 2003 p. 13).
“Independente do nível sócio-econômico, a demanda por cesariana parece se
basear na crença de que a qualidade do atendimento obstétrico está fortemente
associada à tecnologia utilizada no parto operatório” (BASTOS, et al 2007 p. 1522).
As possíveis explicações para este evento estão no tipo de cuidados médicos e
do serviço hospitalar, como também a participação da mulher no processo de decisão
da via de parto.
Podemos sugerir que a decisão por uma cesariana está além de critérios
técnicos, ou seja, é realizada para aqueles que possam custeá-la.
1.5 - Uma vez Cesárea sempre Cesárea
A obstetrícia moderna tem aceitado indicações bem mais amplas para a
realização de uma cesariana, muitas vezes sem uma justificativa médica adequada.
O sofrimento fetal e a cesárea prévia são fatores que representam, na maioria
dos contextos, uma importante porcentagem de todos os partos terminados por
cesárea.
27
Embora pouco admitido cientificamente, a repetição das cesarianas é um
procedimento bastante comum tanto no Brasil como nos Estados Unidos e em outros
países com altas taxas (BRASIL, 2001 p. 34).
A presença de uma cicatriz de cesárea foi por muito tempo uma das
justificativas para a realização do parto cirúrgico eletivo, por receio de complicações
obstétricas (PIRES, et al. 1999 p. 343-344). Ocasionando o mito de que após uma
cesárea as mulheres não podem ter um parto normal.
Isso ocorre pela falta de informação da população e receio de alguns
profissionais da saúde não treinados para acompanhar um parto normal em mulheres
com cesárea prévia, pois, o risco de rotura uterina (acidente hemorrágico grave)
aumenta em razão da cicatriz já existente (GOLDMAN, et al. 2007 p. 52).
Assim, cesáreas realizadas em primíparas quase sempre implicam em
repetição deste procedimento nos partos subseqüentes (D’ORSI, 2003 p. 14).
Estudo realizado em São Paulo demonstrou a prevalência de repetição de
cesáreas em 95% de 234 mulheres, que tinham dois ou mais filhos e que o primeiro
parto foi cesárea passaram pela mesma experiência na segunda gestação (PÁDUA, et
al. 2010 p. 71).
Estudos recentes já mostram a viabilidade e segurança de partos vaginais pós-
cesáreas, porém, esta prática ainda é rara, especialmente no Brasil (D’ORSI, 2003 p.
15).
Segundo os estudos de Pires, et al (1999), gestantes com uma cesárea anterior
podem ser submetidas à prova de trabalho de parto, sendo este um procedimento
seguro, com grandes chances de sucesso e, talvez, uma das medidas concretas mais
efetivas para se conter o aumento abusivo das taxas de cesárea em todo o mundo.
A tentativa de se conseguir um pato normal após uma cesárea prévia parece
ser uma boa alternativa, adotada por todos os países desenvolvidos em suas políticas
de contenção dos níveis de cesarianas. Parece ainda ser vantajosa, sob o ponto de
vista de morbidade, materna e neonatal.
Na busca pela redução dos partos cirúrgicos, países como Irlanda e Austrália
tem utilizado como ferramenta a “Classificação de Robson” para identificar categorias
de maior ou menor risco e propor estratégias de prevenção de cesáreas.
28
Trata – se de 10 grupos onde são considerados os antecedentes obstétricos, o
tipo de gestação, a existência de trabalho de parto e a idade gestacional (tabela 03).
Resultado de estudos que utilizaram esta classificação, obtiveram como
resultado a prevalência de mulheres do grupo 01 e 03. Aqui no Brasil em um
estabelecimento universitário que utilizou a classificação de Robson, teve como
resultado o grupo 05 (HADDAD, CECATTI. 2011 p. 257).
Achados estes que indica a priorizar estratégias para se evitar a primeira e
também a segunda cesárea de mulheres que já tiveram parto cirúrgico anterior.
Para utilização deste método é necessário traçar perfil da população assistida.
Tabela 3- Classificação de Robson para cesáreas, segundo categorias da
gestação, antecedentes obstétricos, trabalho de parto, parto e idade gestacional
______________________________________________________________________ Grupo Características clínicas de cada grupo ______________________________________________________________________
01 Nulíparas, gestação única, apresentação cefálica, >_ 37 semanas, trabalho de parto espontâneo
02 Nulíparas, gestação única, apresentação cefálica, >_37 semanas, indução ou cesárea antes do trabalho de parto
03 Multíparas (sem cesárea anterior), gestação única, apresentação cefálica, >_37 semanas, trabalho de parto espontâneo
04 Multíparas (sem cesárea anterior), gestação única, apresentação cefálica, >_37 semanas, indução ou cesárea antes do trabalho de parto
05 Com cesárea anterior, gestação única, apresentação cefálica, >_37 semanas 06 Todas as apresentações pélvicas em Nulíparas 07 Todas as apresentações pélvicas em multíparas (incluindo cesárea anterior) 08 Todas as gestações múltiplas (incluindo cesárea anterior) 09 Todas as posições anormais (incluindo cesárea anterior) 10 Todas as gestações únicas, apresentação cefálica,<_36 semanas (incluindo
cesárea anterior)
___________________________________________________________________
Com assistência adequada no trabalho de parto e da vitalidade fetal, “o índice
de sucesso para parto vaginal nas mulheres submetidas a uma prova de trabalho de
29
parto é de no mínimo, 50%; alguns trabalhos já mostram cifras de até 70 a 80%”
(BRASIL, 2001 p. 34).
Há a necessidade da informação e formação de opinião entre as mulheres, para
que elas possam reivindicar aquilo que seja mais benéfico para sua saúde e a de seus
filhos [...], que seus médicos concordem e se preparem convencidos de que é a melhor
alternativa para todos (BRASIL, 2001 p. 37).
1.6 - Interatividade: Instituição, Médico e Paciente
Esta relação aponta para mais um fator que vem contribuindo para epidemia de
cesáreas (PIRES, et al 1999 p. 343).
Dessa forma estudo tem sugerido que fatores pessoais, da mulher e de seu
ambiente social, bem como regionais e institucionais relacionados à organização dos
serviços são ditos como aspectos não biológicos relacionados ao parto no Brasil
(SAKAE; FREITAS; D’ORSI, 2009 p. 10).
A conveniência Médica devido ao tempo mais curto (PIRES et al, 1999 p. 343)
em decorrência de trabalhos concomitantes que desempenha na prática médica, a
desinformação da mulher em relação ao parto normal e cesárea, realização da
laqueadura tubária durante a cesariana (OLIVEIRA, et al.2002 p. 668), ou por
comodidade de ambos em poder programar o dia do nascimento (GOLDMAN;
FORNAZHRI; SILVA. 2007 p. 52) e os incentivos financeiros diretos e indiretos para
médicos e hospitais (PIRES et al, 1999 p. 343). Tem contribuído para a escolha do
parto cesáreo.
Realizar um parto pela via cirúrgica, com o intuito de aproveitamento para
esterilização definitiva através da laqueadura tubária, foi por muitos anos contribuinte
para o crescimento das taxas de cesáreas. E este ato claramente demonstra uma
relação entre médico e paciente. O que revela liberalidade de indicação, de partos
cesarianos (FABRI, et al 2002 p. 30).
Mas “a Lei Federal nº 9263/96, sobre planejamento familiar, proíbe a ligadura
tubária no momento do parto, como forma de acercear essa prática e possibilitar o
30
acesso aos métodos anticoncepcionais no SUS, inclusive a esterilização” (OLIVEIRA, et
al 2009 p. 669).
A interatividade entre as partes envolvidas, ou seja, a relação mútua, a
facilidade de negociar, combinar um parto cirúrgico por razões que favoreçam os
envolvidos neste processo, foi outro achado importante na cidade de Cáceres-MT em
2010 (tabela 04).
Esta indicativa predominou em ambas as clínicas, particular com 67% e SUS
com 55.5%, onde revela que a maioria dos partos tem indicações não médicas.
Sugerindo que são realizados por conveniência.
Tabela 4- Distribuição dos casos de cesariana na clínica privada e clínica pública
do Hospital São Luis, segundo sua indicativa. Cáceres, Mato Grosso, Brasil, 2010.
Indicação público privado
De cesárea n % n %
Cesárea prévia 2 11 1 6.6
Interatividade 10 55.5 10 67
Medo da dor 1 5.5 0 0
Patologias maternas 2 11 1 6.6
Sofrimento fetal 3 17 3 20
Total 18 100 15 100
Fonte: Dados da pesquisa 2010
Na tentativa de se justificarem algumas mulheres apontam questões como o
medo da dor do parto natural, medo de lesões na anatomia e fisiologia da vagina, a
crença de que o parto vaginal é mais arriscado e que a cesárea é a forma mais
“moderna” de se ter um filho, e estes são fatores socioculturais que tem influenciado a
opção por um parto cirúrgico (BARBOSA, et al 2003 p. 1612).
31
Sobre as questões financeiras, sabe – se que pelo SUS o parto normal teve por
muito tempo valor inferior ao parto cesáreo. O que favoreceu o crescimento dos partos
cirúrgicos.
No caso dos hospitais privados é mais difícil dimensionar essa diferença, uma
vez, que o valor de cada tipo de parto varia de acordo com a diária hospitalar e nesta
ocasião o valor financeiro será diferente também por regiões e possíveis complicações
que possam surgir (bem mais freqüentes no parto operatório).
32
CAPÍTULO II
MUDANÇAS NO MODELO DE ATENDIMENTO AO PARTO
1.1 Alternativa para redução de partos cirúrgicos
Nos últimos anos a saúde da parturiente é alvo em discussão visando tornar o
processo do parto e nascimento um contexto de promoção á saúde da mulher e filho.
A cesariana é um procedimento cirúrgico que data desde a Antiguidade. E
surge com o intuito de salvar vida de mãe e filho no momento do parto.
No entanto a disseminação deste evento tem trazido preocupações por estar
associado à morbimortalidade materna.
Buscar a redução dos partos operatórios é uma das metas dessa assistência
que deverá se consolidar se construída com foco na atenção mais humanizada (REIS,
PATRÍCIO. 2005 p.222).
Após a segunda guerra mundial, o parto no Brasil foi progressivamente
institucionalizado, com o crescimento do número de parto hospitalar (CRIZÓSTOMO et
al. 2007 p. 99).
A institucionalização do parto, com a substituição da casa pelo Hospital e da
parteira pelo médico; juntamente com os avanços tecnológicos; a formação do
33
profissional médico voltado para patologias e seus determinantes biológicos, tiveram
contribuição acentuadamente para a consolidação do modelo de atendimento vigente
que hoje encontramos em nosso meio (ABENFO).
Vigora no Brasil um modelo de assistência ao parto definido como evento
médico, segundo o qual a gestante é atendida como paciente e os nascimentos na sua
maioria são hospitalares e o médico por sua vez é o profissional responsável (PATAH,
MALIK, 2011 p. 190).
Este modelo, o qual é prática na maioria dos serviços púbicos brasileiros, está
baseado na percepção destes eventos como ato médico e não como momentos
especiais, que para os envolvidos, ou seja, mulher, bebê e família têm grande valor
social e afetivo (ABENFO).
A Organização Mundial da Saúde propõe mudanças no atendimento ao parto
hospitalar/ medicalizado no Brasil.
Recomenda que rotinas consideradas desnecessárias e que são geradoras de
risco, sejam modificadas. Deixemos claro que a OMS defende a não eliminar tais
intervenções (episiotomia, amniotomia, enema e tricotomia e particularmente parto
cesariano). E sim reduzi-las.
O MS, buscando mudanças na assistência tem como foco a humanização e
com ela contemplar, entre outras coisas a diminuição das taxas de cesáreas.
O conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um
conjunto de conhecimento, práticas e atitudes que visam à
promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da
morbimortalidade materna e perinatal [...], que evite as
intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e
autonomia [...], reconhecer a individualidade é humanizar o
atendimento (BRASIL, 2001 p. 9).
Nesta visão, vale à pena listarmos a seguir algumas recomendações do MS
com base em evidências científicas, as quais devemos conhecer para que sejam
colocadas em prática. Onde as práticas benéficas são estimuladas e as danosas são
evitadas. E só assim estaremos caminhando para uma atenção humanizada a gestante
e família.
34
1. Práticas no parto normal demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas Conforme o manual de 2001 p.187: Parto, Aborto e puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. 1.1 - Planejamento individual determinando onde e por quem o parto será realizado.
1.2 - Avaliação de risco durante o pré-natal, reavaliado a cada contato e no momento
do trabalho de parto.
1.3 - Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante o trabalho de
parto.
1.4 - Oferecimento de líquido por via oral durante o trabalho de parto.
1.5 - Respeito à escolha da mulher sobre o local do parto.
1.6 - Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for
seguro.
1.7 - Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto.
1.8 - Apoio emocional pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto.
1.9 - Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de
parto.
1.10 - Fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que
desejarem.
1.11 - Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagens e
técnicas de relaxamento, durante o trabalho
1.12 - Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e vigilância das contrações
uterinas por palpação abdominal.
1.13 - Uso de materiais descartáveis e descontaminação adequada de reutilizáveis.
1.14 - Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da placenta.
1.15 - Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto.
1.16 - Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto.
1.17 - Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, uso do partograma.
1.18 - Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres
com risco de hemorragia pós-parto.
35
1.19 - Condições estéreis ao cortar o cordão.
1.20 - Prevenção da hipotermia do bebe.
1.21 - Prevenção da hemorragia neonatal com o uso do vitamina K.
1.22 - Prevenção da oftalmia gonocócica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina.
1.23 -Contato cutâneo direto, precoce entre mãe e filho e apoio ao início da
amamentação na primeira hora após o parto.
Tais práticas vêem sendo aos poucos adotadas pelos profissionais da
obstetrícia. Entretanto desde a década de 1990 quando o M. S. buscou proposta de
Humanização da Assistência, visando entre outros a diminuição da cesariana no Brasil
e, portanto resgatar o parto normal.
Trouxe também, inúmeras discussões entre as classes envolvidas (médicos,
enfermeiros (as), parturientes e família e instituições). Os questionamentos continuam e
divide opiniões entre os profissionais da saúde.
Segundo Hotimisky, Schraiber (2005), para muitos médicos o termo de parto
natural, expressão associada à Humanização da Assistência, traz a imagem negativa,
sendo ligada a idéia de precariedade e retrocesso. Uma vez que esta assistência evita
o uso rotineiro de procedimentos que a modernização trouxe. (p.645).
A resistência por parte de alguns médicos, quanto à volta do parto normal sem
intervenções medicalizadas. É ver neste atendimento a diminuição da autonomia
médica.
Uma vez que passa a dividir campo com a Enfermeira (o) obstetra e mais
recentemente com a formação também de técnicos obstetrizes.
Questionamentos são apresentados por alunos de Obstetrícia. Quando se
deparam preocupados com o futuro da sua categoria profissional.
E vêem nestes profissionais não médicos, os quais atuam nas Casas de Parto
Normal (C. P. N. discutiremos a seguir) e também Hospitais, delimitar o campo de
atuação do profissional médico e contestam: [...] isso aqui é um retrocesso! Como é que
negam acesso a uma tecnologia moderna de alívio à dor? A ciência evoluiu! Fala de um
estudante que contrapõe as propostas ministerial (HOTIMISKY, SCHRAIBER, 2005 p.
645).
36
Alguns alunos de medicina defendem que Humanização é não deixar a
parturiente com Dor durante o trabalho de parto, o qual pode durar até 12 horas.
O que os profissionais devem procurar entender é que as propostas do M.S
busca diminuir intervenções desnecessárias e que podem causar danos à protagonista
desta cena, ou seja, a parturiente. Ocorrendo quando necessário e não como rotinas.
Propõem resgatar a autonomia, dignidade e respeito desta Mulher juntamente
com esposo e família.
A Mulher é quem faz o parto é ela que conhece seu corpo, deve escolher a
melhor posição para o momento do parto que a deixe confortável. Conhece seus limites
e anseios. Cabe aos profissionais que a acompanham neste período, ficar atento a
quaisquer complicações que possam vir a surge, orientar e auxiliar e promover
tranqüilidade e confiança nas decisões que serão compartilhadas e adotadas.
A liberdade de posição na hora do parto é direito da parturiente e dever dos
profissionais a apoiar.
Lembramos aqui que a posição deitada, litotômica, foi sugerida em Londres e
Paris, procurando com essa mudança facilitar e dar comodidade ao médico ou outro
profissional que ali estivesse na hora do atendimento ao parto. Essa posição ainda
permanece na maioria das escolas médicas (CRIZÓSTOMO et al. 2005 p. 99).
Estudos já têm apresentado depoimento de Mulheres, que buscam esta
liberdade de escolha, porém, a realidade nos hospitais ainda não permite este direito às
parturientes. Aos poucos as Instituições vão se adequando ao que preconiza o
Ministério da Saúde.
Sabemos que as Instituições são dotadas de Normas e Rotinas que por muitas
vezes acabam por interferir e dificultar a implantação das recomendações do Ministério.
Além da autoridade médica que se sobressai sobre a equipe atuante e esta por sua vez
segue suas orientações (REIS, PATRÍCIO, 2005 p. 225).
Diante destas barreiras, somente a informação e atuação da parturiente e
esposo, podem ajudar a implantação das práticas benéficas consolidando a assistência
Humanizada.
Mas, acompanhando Mulheres em trabalho de parto percebesse que a maior
parte destas ainda chega ao hospital sem o conhecimento mínimo dos seus direitos no
37
trabalho de parto e parto. Salvo o direito ao acompanhante que é algo conhecido por
todas! Porém, estes não entram na sala de parto na maioria das vezes.
Deduzimos então que a educação em saúde, ainda é falha uma vez que a
adesão ao pré-natal aumentou nos últimos anos. E é neste período que todas as
informações necessárias são fornecidas a gestante e família.
Com o conhecimento Mulher e família podem participar de todo o processo do
parto, afinal neste momento Ela é a “figura” principal.
2. Práticas no parto normal claramente prejudicial ou ineficaz e que devem ser eliminadas Segundo o manual de 2001 p.188: Parto, Aborto e puerpério: Assistência Humanizada à Mulher.
2.1 - Uso rotineiro do enema.
2.2 - Uso rotineiro da tricotomia.
2.3 - Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto.
2.4 - Cateterização venosa profilática de rotina.
2.5 - Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto.
2.6 - Uso de pelvimetria por raios X.
2.7- Administração de ocitócicos antes do parto de um modo que não se permita
controlar seus efeitos.
2.8 - Uso rotineiro da posição de litotomia.
2.9- Esforços de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o
segundo estágio do trabalho de parto.
2.10 - Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estágio do trabalho de parto
com o objetivo de evitar hemorragia.
2.11 - Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estágio do trabalho de
parto.
2.12 - Revisão (exploração manual) rotineira do útero após o parto.
2.13- Uso liberal ou rotineiro da episiotomia.
2.14 - Toques vaginais freqüentes e por mais de um examinador.
2.15 - Manobra de Kristeller ou similar, com pressões inadequadamente aplicadas ao
fundo uterino no período expulsivo.
38
2.16 - Prática liberal de cesariana.
2.17 - Aspirações nasofaríngea de rotina em recém-nascidos normais
2.18 - Manutenção artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento.
Hoje Já podemos dizer que algumas destas práticas ”danosas” foram abolidas
de instituições, estas que procuram se adequar as recomendações do Ministério da
Saúde.
Já foi mencionado anteriormente sobre a resistência de alguns médicos diante
das mudanças no período do trabalho de parto e parto. E esses por sua vez usam de
sua autoridade para continuar a realizar algumas práticas que podem levar a
complicações para a parturiente.
Quero mencionar a manobra de “kristeller” (pressão no fundo uterino), ação
ainda muito utilizada nas salas de parto. Partos estes liderados por médicos! .
A manobra de kristeller é reconhecidamente danosa à saúde, uma vez que
pode levar a rotura uterina ocasionando hemorragia grave e, ao mesmo tempo, ineficaz,
causando apenas desconforto da dor provocada e o trauma que se seguirá
indefinidamente (REIS, PATRÍCIO, 2005 p.226).
Foi descrito por Crizóstomo. et al (2005 p. 101) a experiência de Mulheres em
trabalho de parto hospitalar , onde relatos demonstra claramente a prática danosa do
kristeller: __ No hospital, passei 5 dias tendo as dores, a criança foi empurrada [...] e a
outra foi puxada também; __ [...] no outro dia , eu fui para o hospital, aí demorou
bastante, aí elas chamaram o doutor e me espremeram.
A hospitalização do parto sem dúvidas trouxe benefícios. Porém as práticas
rotineiras e que causam danos trouxeram com o decorrer dos anos, a insegurança
feminina. Um momento que deveria ser marcado de alegrias e vida acaba por se tornar
um momento inesquecível, porém pelas dores e pelo medo. E esta experiência é levada
adiante e repassado em suas gerações.
É o que encontramos hoje, na cultura da sociedade. Mulheres que dão
preferência a uma cesariana por ter crescido num ambiente, onde as histórias revelam
que o parto normal é sinônimo de dor, sofrimento, seqüelas e até mesmo morte.
39
Percebemos que muitas gestantes chegam às instituições com medo do
trabalho de parto normal, mencionam preocupação para com elas e seu bebê. “muitas
Mulheres perderam o credo em sua capacidade de gestar e parir” (PROGIANTI 2012 p.
258).
Relatam experiências negativas de vizinhas e amigas, quais elas não querem
vivenciar também. A ansiedade toma conta destas mulheres!
Evitar estas práticas é de suma importância, logo não há evidências científicas
que mostrem os benefícios à gestante.
Pelo contrário, estas intervenções vêm de um modelo fundamentado em rotinas
no parto natural e fisiológico e que de maneira negativa contribui com a piora tanto para
mãe quanto ao neonato, no caso brasileiro (ABENFO 2009-2012).
A partir do final da década de 1990, a expressão “humanização do parto” tem
sido utilizada pelo MS para se referir a uma série de políticas públicas promovidas com
o apoio da Organização Mundial da Saúde, da Organização Pan – americana de Saúde
(OPAS) e/ou do Banco Mundial e juntamente com parcerias de diversos atores sociais,
tais como ONGs e entidades profissionais (HOTIMSKY, SCHRAIBER 2005 p. 640).
Entre as estratégias estabelecidas, podemos citar a portaria de nº 2816/98,
onde estabelece um bloqueio do pagamento das cesáreas que ultrapassassem 40% do
total dos partos no hospital; e ainda aprova pagamento ao parto normal sem distócia à
enfermeira obstetra; e com a portaria 163/98 estabelece emissão de laudo de parto
vaginal realizado pela enfermeira (CRIZÓSTOMO et al. 2007 p. 99).
Incorporado às metas, vem os manuais técnicos, e estes foram produzidos e
revisados no âmbito do programa humanização no pré – natal e nascimento. Entre os
manuais citamos, por exemplo: Parto, Aborto e Puérperio_ Assistência Humanizada à
mulher (HOTIMSKY, SCHRAIBER 2005 p. 640).
Outra medida criada para atenção ao parto veio com a portaria nº 985/99, onde
nasce o Centro de Parto Normal (CPN).
A implantação desse tipo de unidade como os CPN, surge como uma nova
outra possibilidade de resgatar a percepção do parto e nascimento como eventos
fisiológicos, separando – os da imagem de doença vinculada ao hospital (ABENFO
2012).
40
As casas de parto são espaços novos e que o (a) enfermeiro (a) deve ocupar,
uma vez que OMS, já reconhece este profissional como adequado, responsável e
capaz na assistência à gestação e ao parto normal incluindo a avaliação de riscos e
reconhecendo as complicações (CRIZÓSTOMO et al. 2007 p. 99).
De acordo com a Abenfo (2011), a CPN constitui três modalidades: Intra –
hospitalar Peri – hospitalar e Comunitário. Seja qual a modalidade, este tem que
atender as exigências MS, ou seja, ter uma equipe mínima constituída por uma (um)
enfermeira (o) obstetra, um auxiliar de enfermagem, um auxiliar de serviços gerais e um
motorista para o atendimento humanizado e de qualidade.
Quanto à distância destas unidades em relação ao hospital, não deve
ultrapassar de uma hora. “Essas instituições possuem um ambiente e uma estrutura
física semelhante ao domicílio” (CRIZÓSTOMO et al. 2007 p. 99). O que Taz
tranqüilidade e segurança a gestante e família.
A liberdade de expressão, autonomia sobre este evento participando e
decidindo sobre se própria, está proporcionando as Mulheres uma maior adesão à
estes ambientes na hora de parir.
Nas CPN, as parturientes são estimuladas a assumirem o papel de protagonista
deste momento. As enfermeiras obstetras estimulam o parto ativo, através de
tecnologias não invasivas do cuidado (ABENFO 2009-2012).
Como o ambiente é familiar, é respeitado momento de cada mulher, melhor
dizendo, a parturiente tem todo o tempo necessário se preparando para o parto.
Utilizando-se de todos os recursos disponíveis não invasivos.
Perante estas mudanças é que nos foi oferecido este curso de Enfermagem
Obstetra na Cidade de Cáceres-MT, qual faço parte.
Nosso campo de estágio foi um hospital particular filantrópico, onde o
atendimento é particular, convênios e SUS. A clientela por nós assistidas usuflui do
sistema único de saúde.
Para conhecimento esta instituição tem procurado se adequar as normas do MS
buscando oferecer um parto normal humanizado; onde já é possível trabalhar no pré-
parto o alívio da dor com uso de massagens e uso de “bola”, método utilizado nas CPN
(figura 04).
41
Acompanhamos 20 parturientes até o momento do parto, estes que evoluíram
ao parto normal sem intercorrências. Para este fim adotamos manobras não invasivas
direcionadas pelo que preconiza o MS.
Para cada uma das parturientes foi realizado monitoramento cuidadoso do
processo de parto e uso de partograma, este que é exigência do MS. (ANEXO).
Embora tenha se esforçado para atender a mulher de forma individual, a
instituição a qual me refiro, não está totalmente dentro dos padrões a que o MS propõe.
Falo a respeito da parte física, onde a sala de parto normal ainda não pode oferecer a
parturiente escolha da posição de parir, porém, tem ponto positivo e um deles é
proporcionar o vínculo entre mãe e filho uma vez que o bebe é posto sobre a mãe logo
após a sua expulsão. Dado os primeiros cuidados ao recém-nascido o mesmo é
colocado junto a mãe e ali é ofertado o seio materno, momento que estimula a
amamentação. Por este ato tão importante no ano de 2013 foi concedido ao hospital o
título de amigo da criança.
Fonte: ABENFO
Figura 4 – Grupo de mulheres em uso de bolas para alívio da dor e facilitar o trabalho
de parto
42
Ainda falando dos CPN, foi realizado na casa de parto David Capistrand (RJ)
em 2007 teve como objetivo avaliar repercussões das práticas educativas realizadas
pelas enfermeiras no decorrer da gestação.
Onde os resultados provaram que as práticas desenvolvidas, favoreceram as
gestantes uma vivência mais tranqüila na gestação e parto, entre outros, o vínculo e a
desmistificação da dor do parto também sofreram repercussões positivas segundo os
relatos das participantes (PROGIANTI, COSTA. 2012 p. 258).
Em contraste ao estudo citado acima, Silva et al (2011) ao realizarem pesquisa
em um hospital com assistência ao parto humanizado, obtiveram um resultado cujo os
dados revelam que ainda está distante a efetiva humanização, conforme seus
princípios.
Neste estudo percebeu-se que as parturientes não tinham informações
adequadas quanto ao que chamamos de parto humanizado. Despreparadas, se
frustraram, pois, pensavam que sentiriam menos dor neste tipo de assistência, [...],
porém humanizado não quer dizer sem dor (SILVA et al. 2011 p. 61).
Nos hospitais o tempo da equipe que acompanha o processo do nascimento é
curto para oferecer explicações educativas adequadamente à parturiente. Portanto é de
suma importância que durante o pré – natal seja oferecido todas as informações
necessárias para que a futura mãe chegue à unidade escolhida com todas as dúvidas
sanadas.
Fato este que percebi durante os meus dias de estágios, pois, ao primeiro
contado com a parturiente, vejo que a mesma desconhece o uso das técnicas não
invasivas, e ficam descrentes de que aquele método vai ajudá-la, chegando mesmo a
pedir o uso de medicamento para que o filho nasça rapidamente.
[...] Enfermeira! Você vai colocar soro e remédio? Porque o neném nasci
rapidinho! (fala de uma parturiente secundi).
Provavelmente, esta teve a experiência de usar ocitócicos no decorrer do
trabalho de parto anterior.
O processo de mudança na assistência tem sido lento. É grande o número de
mulheres que desconhecem as novas práticas e os benefícios que elas oferecem a
mãe e filho na hora do parto natural.
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A mudança deve começar na “ponta”, quero dizer que as informações devem
chegar às gestantes pelas unidades básicas de saúde. Onde estas dão início ao seu
pré-natal.
E para que ocorra de forma clara e simples, toda a equipe tem o dever de estar
bem informada quanto aos métodos naturais da assistência ao pré-parto e parto.
A adesão acontecerá mediante as informações oferecidas.
44
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O crescimento das taxas de cesarianas é um fenômeno mundial, que nas
últimas décadas tem sido alvo de pesquisas, buscando-se entender os possíveis
fatores que predispõe a esta cirurgia.
Esta pesquisa foi desenvolvida como um estudo descritivo, que teve objetivo
identificar fatores associados ao crescimento dos partos cesáreos para que pudessem
ser melhor pesquisados em estudos futuros.
Os estudos revelam que as indicativas dos partos cesáreos, não estão sendo
precisas, ora visto pela indicação nem sempre clara e que se enquadram na cesárea
interativa – seja pela conveniência médica, seja por falta de habilidade obstétrica, que
deixa o médico inseguro, qualquer distorcia mínima e ou falta de conhecimento da
parturiente. A cesárea interativa tem sido uma das indicações obstétricas primárias
mais freqüentes. É o que muitos estudos têm apontado.
As pesquisas têm refletido fatores sociais, econômicos e culturais da prática
obstétrica, ou seja, atitudes da equipe médica, da mulher e sua família, como
contribuintes para o crescimento e adesão ao parto cirúrgico.
Um dado importante a mencionar, revela que as mulheres têm aderido ao pré –
natal com o mínimo de seis consultas. O número de consultas é o ideal, porém o
despreparo das mulheres ao chegarem ao Hospital, sugere um pré-natal não integral a
gestante.
No decorrer do pré – natal a mulher deveria ser preparada psicologicamente
para o parto, ter esclarecimentos principalmente das vantagens e desvantagens das
45
vias de parto e com isso, diminuir ansiedade, diminuir medo do parto normal e aumentar
a confiança na capacidade pessoal para o parto vaginal.
Os achados sugerem a necessidade de mudanças na assistência pré-natal,
pois, este também pode causar impacto nas taxas de cesáreas, e a este aspecto está
relacionado o resgate de treinamento médico e outros profissionais de saúde e inserção
da enfermeira obstetra.
Outro fator contribuinte para o aumento das cesarianas é a tendência de repetir
cesárea em mulheres cujo primeiro filho também foi por parto cirúrgico.
Este ato é prática no meio assistencial vigente. O que nos faz refletir, quanto à
necessidade de buscar estratégias para evitar a realização da primeira cesariana em
primigestas.
Quanto às intervenções administrativas e educacionais são úteis e devem
enfocar os envolvidos e suas particularidades socioculturais locais, melhor dizendo as
estratégias devem ser elaboradas de acordo com os costumes de cada localidade.
Práticas educativas são ações que transformam a vida. Pois colaboram para
aprendizado, compreensão e adesão para novas oportunidades e maneiras de gestar,
parir e nascer.
Humanizar o atendimento ao parto é meta do MS, e tem por objetivo resgatar
autonomia das mulheres neste momento tão especial.
Em busca desta autonomia, modelos de atenção ao parto têm sido
desenvolvidos em serviços nacionais e internacionais, sejam estes hospitais ou não.
Estes modelos de atenção são menos intervencionistas e coloca a mulher como
protagonista deste momento, com todo suporte emocional.
As casas de parto são exemplos de ambientes que proporciona cuidados
humanizados às gestantes. E tem proporcionado adesão ao parto normal o que
favorece para a diminuição das taxas de cesarianas.
Com estes novos ambientes a Enfermagem Obstétrica vem ocupar espaço uma
vez que politicamente já foi aprovada a sua assistência ao parto e nascimento.
Os hospitais têm procurado se adequar ao que preconiza OMS em relação a
humanização da assistência a gestantes, porém, encontra dificuldades diante da
autonomia médica nestes locais, a distância entre a parturiente e equipe uma vez que
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são atendidas por plantonista, os quais não sabem a respeito de suas particularidades.
Informações precisas sobre a parturiente deveriam ser informadas pela unidade onde a
mesma realizou seu pré – natal o que facilitaria o entrosamento e confiança da mesma
com a equipe hospitalar.
A falta de informações sobre as parturientes que chegam ao hospital podem
favorecer a realização de uma cesariana, pois, a equipe médica entende que neste
procedimento possam ter mais controle sobre os riscos que por ventura surja para mãe
e filho.
A volta da Enfermeira Obstetra aos hospitais é alternativa para diminuição dos
partos cirúrgicos, pois é ela que está mais próxima e tem papel fundamental na
assistência de qualidade ao trinômio pai-mãe-filho.
Inserida entre outros no mundo do cuidar tem proposta filosófica “a
humanização”, individualização e a práticas que são menos intervencionistas.
A redução das elevadas taxas de cesarianas acontecerá mediante mudanças
de uma série de fatores relacionados aos envolvidos no tema são eles: às mulheres e
suas famílias, as equipes e os serviços de saúde.
É preciso mobilização institucional, técnica, social e política com potentes
fontes para disseminar saberes e crítica. Isso já vem sendo feito, mas acho que ainda
de forma lenta.
Acredito que este estudo possa trazer contribuições importantes para o
questionamento acerca de cesarianas sem indicação clínica nos serviços de saúde e
fornecer subsídios para elaboração de estratégias a serem preparadas e adotadas,
visando qualificação da assistência no pré-natal e conseqüentemente ao trabalho de
parto e parto na rede de serviços que compõe o sistema de saúde pública.
47
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Anexos
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