Acupuntura para dor Acupuntura para dor lombar crônica em lombar crônica em cuidados de rotinacuidados de rotina

IntroduçãoIntroduçãoAcupuntura Medicina

alternativa

Maior uso em dores crônicas

Dor lombar : uma das maiores indicações

Estudos:superioridade alívio e recuperação

IntroduçãoIntroduçãoCurto prazo

Melhor que tratamento convencional?

Estudo SIM! para dor lombar

Patrocínio com tempo limitado em doenças específicas

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosMédicos recrutamento de

pacientesseis

Critérios: < 18 anos, alemão, responder questionário,lumbago ou dor lombar, queixas maiores, sem outra doença lombar e sem acupuntura por seis meses.

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos15 sessões (6 e 10 justificativa

de mais)

30 minutos

Outros aspectos do tratamento critério médico

Médicos documentação detalhes

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosPontuação intensidade dor

crônica

Sistema de medir a intensidade da dor

4 eixos :temporal, aspecto espacial da dor,uso prévio de droga,tratamento retirada da droga e utilização do sistema de cuidado da saúde

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosRespostaspontos = escala padrão

I,II, III estágios de cronicidade da dor

Avaliação numérica intensidade da dor, número de dias com dor, uso de analgésicos nas últimas 4 semanas

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosPacientes avaliação secundária

: eficácia da acupuntura

Questionário: capacidade funcional das costas( 0 a 100 ,100 = perfeição)

Dados anônimos

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosSubgrupos gravidade das dores

crônicas = funcionabilidade e intensidade

Graus 1, 2, 3 e 4 (baixa-baixa, baixa-alta, alta-baixa e alta-alta)

Estudo :análise não confirmatória

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosVariações de interesseperfil de

qualidade

Função, dias com dor, intensidade, percepção ,diminuição dos sintomas, qualidade de vida

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosSeleção dos pacientes excluídos:

mantidos os dados para comparação

Todos os pacientes informados condições para estudo

Termo de consentimento

Aprovado pelo Comitê de ética médica alemão

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosMédicos recrutaram os

pacientesMáximo 6, nascidos no mês

aleatoriamente atribuído ao médico

Critérios gerais de inclusão: - mínimo 18 anos - saber alemão - ter habilidade para

entender e preencher questionários

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosOutras condições: - Diagnóstico de lombalgia

com ciático (CID-10: M54.4) ou dor lombar (CID-10: M54.5)

- Queixas com duração maior que 6 meses

- Não haver indício de outras doenças referentes à dor nas costas

- Não ter realizado nenhum tratamento de acupuntura nos últimos 6 meses

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Acupuntura: máximo de 15 sessões

Após 6 a 10 sessões: fornecer razões

Sessões: mínimo 30 minutos

Outros aspectos do tratamentos estavam no poder dos médicos que tratavam

• Outros tratamentos poderiam ser prescritos ou recomendados se necessário

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosMédicos: - documentação de detalhes sobre a

história do paciente, tratamento realizados e prescritos

- pontuação para avaliar a cronificação da dor (MPSS)

MPSS (Mainz Pain Stanging System) - 12 itens - 4 eixos: aspectos temporal e

espacial da dor; consumo de drogas e drogas prévias; utilização do sistema de saúde

Respostas convertidas em pontos (escala)

Classificação final: I, II, IIIPacientes respondiam uma versão

modificada do DGSS: - antes da primeira sessão - após a última sessão - 6 meses após a primeira sessão

Pacientes e Métodos

Pacientes e MétodosPacientes e MétodosVersão alemã do PDISESADSSF-36Escalas numéricas para intensidade

da dorCaracterística da dor e número de

dias com dor e analgésicos usados nas últimas 4 semanas

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Questionário: efeitos secundários da acupuntura

Avaliação sobre eficácia do tratamento

Versão do HFAQ sobre dor nas costas (escala de 0 a 100)Manipulação dos questionários foi

feita pelos médicosCentro de estudos receberam apenas

dados anônimos

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Pacientes foram categorizados:1. Em 3 subgrupos: estágio de

cronificação (MPSS)2. Em 4 subgrupos: gravidade da dor

crônica (intensidade e incapacidade) (subitens do DGSS e PDI)

3. Extensão dos sintomas depressivos(ponto de corte: média 23 no ADS)

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

Análises descritivas foram realizadas para todos os dados (software SPSS)

Testes para diferenças entre subgruposModelos de regressão linear múltiplaImpacto da seleção dos pacientes na

análise do resultado do tratamentoTodos pacientes foram informados

sobre as condições e métodos e tiveram que fornecer consentimento por escrito

O programa foi aprovado por todos fóruns de ética responsáveis

ResultadosResultadosAmostra analisada para

inclusão no estudo 4880

4866

4373

Paciente incluídos no estudo4032

14 – Critérios gerais de inclusão não preenchidos

493 – Critérios específicos de inclusão não preenchidos

341 – Indicações adicionais para acupuntura

274M, P1

1114M, P1,P2

80M, P1, P3

2564M, P1, P2, P3

Incluídos no estudo principal

ResultadosResultados4032 pacientes incluídos no estudoConjunto completo de

questionários disponíveis para 2564 pacientes

Não havia diferenças estatisticamente significantes de idade, sexo, frequência de doenças concomitantes ou cronificação da dor em comparação com aqueles pacientes excluídos

ResultadosResultadosNível de educação e taxa de

emprego foram mais baixos nos pacientes com a documentação completa

Os 2564 pacientes incluídos no estudo foram tratados por 1607 médicos◦47.4% - generalistas◦30.7% - ortopedistas◦22.0% - outras especialidades

31% dos médicos tinham 350 horas de treinamento de acupuntura◦

ResultadosResultadosO sistema de graduação de

cronificação da dor foi avaliado em apenas 73% dos pacientes:◦38.5% - estágio I◦48.0% - estágio II◦13.5% - estágio III

ResultadosResultadosDistribuição da severidade da dor

crônica:◦19.7% - grau 1◦35.8% - grau 2◦26.4% - grau 3◦18.1% - grau 4

◦Graus 3 e 4 – alto nível de deficiência induzida pela dor

ResultadosResultadosEscala de depressão (ADS):

◦39.7% classificados como depressivos

30% dos pacientes já haviam tido experiência com acupuntura

18% tinham recebido tratamento com acupuntura para dor lombar

12% tinham recebido tratamento com acupuntura para outras doenças

TratamentoTratamentoO número médio de sessões de acupuntura

foi 8.7A duração média do tratamento foi de 48

diasMédicos prescreveram drogas convencionais

para 25.1% dos pacientes, para dor aguda4.8% - medicina fitoterápica4.1% - homeopatia13% - neuroterapia ou

terapias relacionadas

TratamentoTratamentoFisioterapia – 24.6%Técnicas de relaxamento – 12.7%Treinamento físico – 22.4%Conselhos de nutrição – 9.2%

39% de todos os pacientes não tiveram nenhum tratamento concomitante documentado.

TratamentoTratamentoTratamento de base – 32.3%Tratamento para dor aguda –

7.9%Ambos combinados – 21.1%

Resultados do tratamentoResultados do tratamentoApós a finalização da acupuntura e 6 meses depois da inclusão no estudo, os pacientes apresentaram melhora no status para todas as medidas de resultado relevantes.

HFAQ (German Hannover HFAQ (German Hannover Functional Ability Questionnaire)Functional Ability Questionnaire)

Melhora de 9,4 pontos após o ciclo de acupuntura (53,7 antes da acupuntura)- effect size: 0,58

Melhora de 11,3 pontos após 6 meses do início do tratamento- effect size: 0,61

Resposta clínicaResposta clínica

Melhora a partir de 12 pontos Em 39,4% após o cicloEm 45,5% após 6 meses

Dias com dor no primeiro mês Dias com dor no primeiro mês desde o início do tratamento desde o início do tratamento até 6 meses depois até 6 meses depois

Redução de 20,9 para 10,5 diasEffect size:0,96

Necessidade de uso de Necessidade de uso de medicamentos, em diasmedicamentos, em dias

Redução de 50%Devido à alta variação, effect size:

0,47

Efeitos globais do tratamento,Efeitos globais do tratamento, após o término do ciclo de após o término do ciclo de acupuntura acupuntura

Muito bom/ bom: 54,4% Moderado: 30,7%Insuficiente: 14,8%

Efeitos globais do tratamento,Efeitos globais do tratamento, após 6 meses após início após 6 meses após início

Muito bom/bom: 47,4%Moderado: 31,6% Insuficiente: 21%

Também foi observado que a avaliação dos pacientes com documentação completa não foi diferente da dos pacientes excluídos das análises principais .

Análises que incluíram todos os Análises que incluíram todos os pacientes (n= 4032)pacientes (n= 4032)Pequena mudança (sobre dor e função)

quando a medida utilizada foi o último valor do acompanhamento

Quando o valor utilizado foi o do ponto de partida - Intensidade da dor: 2,1 para 1,4

Funcionalidade: 11,3 para 6,9 Uso de serviços não-médicos: 3,3 para

2,2 (comparação entre seis meses antes e seis meses depois)

Subgrupo de pacientes Subgrupo de pacientes empregados (n=1039)empregados (n=1039)Dias fora do trabalho pela dor:

redução de 11,6 para 7

Subgrupo de pacientes Subgrupo de pacientes desempregados (n=1466)desempregados (n=1466)Dias de incapacidade pela dor:

36 dias para 18,1

Efeitos colateraisEfeitos colateraisReferido por 8,1% dos pacientes20% consideraram muito

incômodosReações adversas: Sangramento local ou

hematoma: 4,7%Dor pela agulha: 3,7%

DiscussãoDiscussãoComparação entre dois grupos1- pacientes com tratamento de

rotina2- pacientes em tratamento com

acupunturaIdade mais elevadaMaior proporção de mulheresMelhor nível educacional

Resultados excederam expectativas clinicas relativas ao tratamento comum:

1. Alivio relativos a reclamações de dor

2. Redução nos dias de afastamento do trabalho

3. Redução dos custos para o estado: menor utilização de serviços não médicos

4. Boa tolerabilidade

Fatos que corroboram o estudo:1. Grande amostra + Período de 6

meses2. Validade externa3. Questionário utilizado é

recomendado pela Sociedade Alemã para o estudo de dores crônicas

4. Variedade de instrumentos => Diferentes aspectos da dor, funcionalidade, saúde mental

Considerações que superestimam os resultados

1. Dados que faltavam foram substituídos por dados estatísticos básicos

2. Profissionais eram livres para recomendar outros tratamentos concomitantes

3. Similaridade entre itens somáticos utilizados para diagnóstico da dor lombar crônica e de depressão: recorrência maior que o real (40% X 21%)

ConclusõesConclusões Pacientes com dor lombar

crônica são beneficiados pela acupuntura

Benefícios similares em: 1. Diferentes níveis de cronicidade

e severidade2. Pacientes com e sem depressão

Pesquisas futuras:1. Mecanismo de ação da

acupuntura2. Efeitos exclusivos da

acupuntura3. Relação custo- benefício4. Obtenção de resultados

semelhantes em outros sistemas de saúde