Acidosis metabolica

ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos...

Dr. Jorge Oscar GonzalezHospital Santojanni y el Hospital Pirovano

D.F., México

www.reeme.arizona.edu

DefiniciónAlteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica


Fisiopatologia : “ el Co3H+”

H+ + HCo3+ H2CO3

CO2 + H2O


Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica sera :

Aumentar los hidrogeniones oDisminuir el bicarbonato esto es llevar la reacción a la IZQUIERDA


LA RESPUESTA ORGANICA.... 1 Amortiguación extracelular 2 Amortiguación intracelular 3 Compensación respiratoria 4 Excreción renal de sobrecarga ácida

definitivo


Ejemplo con cuentas...

Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3

-H]

para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L.


Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante

[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o menos)

¿Por qué?


Una perspectiva interesante ...

Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total.


Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular.

Con esto nos queda:12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l

[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30


En el curso de las siguientes 2 hs...

Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs.

El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiración de Kussmaul.


En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasma

La compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias.


La razon... La caida de la Pco2 genera una

disminución en la reabsorción de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua.

Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada


Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo.


Excrecion renal del hidrogeno La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan

de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina .

¿Como? Reabsorción del Co3H- filtrado Secreción de la carga ácida diaria.


La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen.

Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3


H+ + HPO4= H2PO4-

H+ +NH3 NH4+


En general: 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable 30 a 60 mEq en forma de NH4

La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l


La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificación proximal y distal.En el tubulo esto se da por 4 mecanismos


Mecanismos Aumento del intercambio luminal Na+ H+

Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3

- de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulación.

Aumento de la producción de NH4 a partir de glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave


Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave.


¿Como se puede generar acidosis metabolica?

1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida

2 - Aumento de la carga ácida 3 - Disminución del bicarbonato

por perdida


Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps


Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).

Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L


OJO HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+

aumentan el Gap aumento de los aniones no cuantificados


delta Gap/delta Co3H+

Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan


Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas


Sus posibilidades:

1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia

2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia


3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato

4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica hipercloremica


Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados

hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catiónica)


Algunas cositas

Variables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretacionesun ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica

PERDÓN...


UNA PREGUNTA1¿los estoy matando?2¿estan entediendo algo?3¿no estan entendiendo nada?SIGO...


GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl-

con acidificación conservada y en acidosis metabólica

Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l

este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas


Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada

su valor es < 10 - 15 mOmsm/l

Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6


Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento del gap osmolar


ETIOLOGIAS

Se las suele clasificar en 2 grupos según el Gap


Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte)No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA.El bicarbonato se reserva para momentos extremos .


Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones responsables

1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica

No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal


Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relación da el bicarbonato


Algunas formulitas:

deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-CO3H medido)

habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)


Otras alternativas

Se corrige sobre el Exeso de base

cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio)


O Bien por Henderson - Hasselbalch

[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose Post)


En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renalel tratamiento sera dialitico con eventual corrección con bicarbonato.


Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS


Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anión combustible la eliminación renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.

LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIÓN ¿SE ACUERDAN?


Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible variación


Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y cetoacidos.

Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es menor a 100 es valido


Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap


Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorción del bicarbonato filtrado.

No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina sera ácida.


Con Gap urinario positivo 2 posibilidades pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y

la acidez depende solo de la secreción de protones. Se acompaña de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona

Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaña de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.


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