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Fisiologia do Exerccio Clnico para Alteraes e Disfunes Endcrinas e Metablicas: Parte 1

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1. Sndrome de Cushing Etiologia e siopatologia 3

O cortisol 3

Sndrome de Cushing etiologia, diagnstico e tratamento 4

Diagnstico e tratamento (cirrgico e farmacolgico) 5

2. Obesidade: etiologia, diagnstico e tratamento 7

Citocinas, pr e anti-inamatrias 8

Obesidade e inuncia endcrino-metablica da leptina e da adiponectina 10

3. Fisiologia e prescrio do exerccio clnico cuidados na prescrio para o

emagrecimento 12

4. Tratamento medicamentoso na obesidade aspecto na prescrio do

exerccio fsico clnico 14

5. Avaliao do paciente obeso 15

6. Sndrome metablica etiologia, diagnstico e tratamento 16

7. Fisiologia e rescrio do exerccio fsico clnico 18

8. Para reetir e considerar 19

Referncias Bibliogrcas 21

Sumrio


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1. Sndrome de Cushing Etiologia e fisiopatologia

A sndrome de Cushing tem etiologia no hipercortisolismo, ou seja, decorrente do excesso de cortisol nacontrao sangunea. Quando for de origem endgena, deve-se falha no processo de feedbacknegativo doeixo hipotlamo-hipse-adrenal, bem como do ritmo circadiano da secreo do cortisol.

Contudo, antes de nos aprofundarmos no estudo das doenas pormenorizadas nesta aula, e, tendo emvista a importncia do hipercortisolismo para a primeira afeco estudada, vamos entender a funo docortisol, hormnio que merece uma relevante considerao para a compreenso da siopatologia de tais

disfunes. Trataremos do assunto no tpico a seguir.

O cortisol

Cortisol um hormnio produzido pela glndula suprarrenal e desempenha alto efeito catablico. Essehormnio conhecido como o hormnio do estresse, e tal relao est associada ao fato de que oaumento na concentrao de cortisol, geralmente, advindo de estresse fsicoe/ou emocional.

A quebra do tecido muscular leva a uma maior liberao de aminocidos para a corrente san-gunea que, posteriormente, sero transformados em glicose no fgado (pela gliconeognese). A

partir de tal fenmeno, ocorre um aumento do nvel da glicemia, ou seja, haver maior quantidadede glicose disponvel para o crebro e para os demais tecidos a utilizarem como fonte de energia.

Esses processos so necessrios para manter o funcionamento corporal durante perodos de es-tresse, como exemplo, aqueles caracterizados pelo estmulo fsico motor/exerccio fsico. O aumentona concentrao de cortisol durante a prtica de exerccios fsicos leva a uma menor utilizao decarboidratos, estimula a gliconeognese heptica e aumenta a mobilizao de cidos graxos e gli-cerol.

Os altos nveis de cortisol relacionados aos exerccios fsicos de resistncia aerbia e/ou muscular

de longa durao esto relacionados com a inibio do GnRH, bem como com a reduo dos hor-mnios sexuais.
http://www.hipertrofia.org/blog/2008/08/31/cortisol-vs-massa-muscular/http://www.hipertrofia.org/blog/2008/08/31/cortisol-vs-massa-muscular/


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Lembre-se!

O cortisol tem como funo a manuteno da glicose plasmtica em diversas situaes,

tais como no jejum prolongado e durante o exerccio fsico. Para isso, atua:

Inibindo a sntese proteica e estimulando a degradao de protenas, pois aumentaa disponibilidade de aminocidos para que o fgado possa formar glicose (gliconeognese);

Estimula a mobilizao de cidos graxos do tecido adiposo, tambm para a formao de glicose;

Estimula enzimas hepticas envolvidas na sntese de glicose (gliconeognese);

Bloqueia a entrada de glicose nos tecidos para que estes utilizem os cidos graxos como substrato.

Leia tambm os tpicos O cortisoleA adrenalina, dispostos no Contedo Digital.

Sndrome de Cushing etiologia, diagnstico e tratamento

Para compreendermos melhor a determinao dasquestes relacionadas sndrome de Cushing, pode--se compreender essa afeco como a referncia de

todas as causas de hipercortisolismo e doena deCushing, quando (a causa) for de origem hiposria.

Cerca de 8085% dos casos de sndrome deCushing so associados ao hipercortisolismo depen-dente de ACTH, e, aproximadamente, 1015% soda sndrome ACTH-independente. Esta ltima re-sultado do excesso de secreo de cortisol associadoa casos de sndrome de McCune-Albright, comple-xo de Carney, MEN1, adenoma adrenal, carcinomaadrenal, e causas como a hiperplasia micronodularadrenal (PPNAD) ou hiperplasia macronodular adre-nal (AIMAH).

O cortisol um hormnio que guarda relao coma redistribuio de tecido adiposo, tal como pode serobservado ao analis-lo na urina, o que apresentarelao diretamente proporcional circunferncia da

cintura (principalmente) e do quadril.

Tais modicaes na composio corporal so

observadas pelo fato da gordura visceral apresentaruma alta quantidade de receptores de glicocorticoi-des e, assim, esse tecido apresenta atividade aumen-tada por ao de tal hormnio (via especca), ou

seja, ocorre elevao da atividade enzimtica para

maior lipognese no tecido.

Devido etiologia e siopatologia semelhante sndrome metablica, a sndrome de Cushing temrelao diretamente semelhante a esse primeiroacometimento. Nesse sentido, as consideraes ex-ploradas para a prescrio do exerccio na sndromemetablica tambm so relevantes na prescrio eprogresso do programa de exerccios fsicos clnicospara o paciente com sndrome de Cushing.

A utilizao de glicocorticoides tambm pode cau-sar modicaes na siologia do tecido sseo, que

resultam em diminuio da densidade ssea compossibilidade de evoluir para um quadro de osteo-porose.


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Por conta de o hipercortisolismo (no caso, asso-ciado ao uso de glicocorticoides) apresentar relaocom a desmineralizao ssea, evidente que aschances de ocorrncia de fraturas sero maiores nes-ses pacientes; mais precisamente, aproximadamente

3050% do indivduos em tratamento com glicocorti-coides so acometidos por fraturas.

Observao!

A utilizao de glicocorticoides as-sociado a uma alta incidncia de os-teoporose secundria.

Entretanto, um dos aspectos mais atrelados socorrncias de fraturas em pacientes inseridos nes-se tratamento farmacolgico deve-se aos efeitos daexposio. Os glicocorticoides interferem na funoosteoblstica e na formao ssea, como consequn-cia do impacto da diminuio da osteoblasotogne-se que apresenta, nesse caso, comprometimento de

aproximadamente 48 horas.

Importante!

Mulheres no perodo ps-menopau-sa so mais suscetveis a fraturaspela utilizao de glicocorticoide emcarter crnico.

A insero do paciente com sndrome de Cushingem um programa de exerccios fsicos pode apresen-tar uma srie de benefcios; porm, tendo em vista

que esses indivduos apresentam as consequncias

de uma exposio suprasiolgica ao cortisol, es-perado que muitos tambm manifestem a sndromemetablica (conforme ser descrito posteriormente).

Nesse sentido, a prescrio deve se atentar pos-

sibilidade do paciente apresentar hipertenso e/oudiabetes melito (considerar informaes dispostas naparte 2 desta aula).

Outro benefcio da prtica de exerccios quemuitos desses pacientes tambm apresentam au-mento do tecido adiposo em locais especcos (redis-tribuio), como a regio central, abdominal e dorsal,

alm de um quadro de catabolismo muscular proemi-nente e bastante signicativo.

Diagnstico e tratamento (cirrgico

e farmacolgico)

Inicialmente, o diagnstico realizado, principal-mente, com sinais que indiciam a presena do estado

de hipercortisolismo, como o ganho de peso, obe-sidade central, giba (acmulo de gordura na regiocervical), face arredondada e pletrica, equimoses,fraqueza muscular, hipertenso arterial, osteoporose,infeces recorrentes, intolerncia glicose ou dia-betes melito e hirsutismo.

Ademais, o diagnstico tambm dependente deexames laboratoriais para determinar nveis plasm-

ticos de ACTH, de forma que nveis maiores de 20pg/mL sugerem a sndrome de Cushing dependentede ACTH.

Contudo, quando se observa valores entre 10 e 20

pg/mL, comum a indicao de um teste com est-mulo de CRH para constituir o diagnstico diferen-cial, mas, por esse mtodo apresentar falso-negativo(810%), recomendvel que seja realizado o teste

de estmulo com DDAVP.

A anlise dos nveis sricos de cortisol vlidaquando se ministra dexametasona. Mais especica-mente, esse mtodo refere-se ao teste de supressoda secreo do cortisol aps altas doses de dexame-tasona, e, aps o diagnstico (ACTH-independente),deve ser realizada uma tomogrca computadoriza-da de abdome para a determinao da causa.

O tratamento da sndrome de Cushing (ACTH-in-dependente) norteado a partir de sua causa. Noscasos atribudos presena de adenoma adrenal, re-


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aliza-se a adrenalectomia unilateral e, muitas vezes,observa-se insucincia adrenal no ps-operatrio, o

que deve ser reposto com glicocorticoides.

Nos casos de carcinoma adrenal, incluem-se aadrenalectomia associada radioterapia e quimio-terapia; contudo, essa estratgia tende a ser menos

comum por no apresentar benefcios em longo pra-zo.

Ainda nesse contexto, a Mitotane um frmacoutilizado no tratamento do carcinoma adrenal; entre-tanto, pode desencadear anorexia, vmito, diarreia,

nusea, letargia, diminuio da marcha e sonolnciacomo efeitos colaterais.

Casos decorrentes da hiperplasia nodular so di-recionados adrenalectomia total e bilateral. Nashiperplasias macronodulares, o tratamento realiza-do com frmacos de ao antagonista a receptoresanmalos nas adrenais, com o intuito de controlar ohipercortisolismo at a indicao da adrenalectomiabilateral, sendo esta ltima tambm indicada nos de-

mais casos.

Pacientes que passaram por cirurgia (adrenalec-tomia total e bilateral) devem ser includos em tra-tamento com reposio de glicocorticoides e minera-locorticoides, com o objetivo de no evolurem paraa sndrome addisoniana (produo insuciente dos

hormnios da glndula suprarrenal ou adrenal, nocaso, devido ocorrncia aguda pelo procedimento

cirrgico).

Ademais salvo as ocorrncias dos casos dos indi-vduos j diagnosticados e devidamente tratados coma sndrome de Cushing , o uso de glicocorticoides bastante comum na populao, sendo um dos frma-cos de maior utilizao, pois tambm so usados emsituaes de crises de asma brnquica com funoanti-inamatria, alm de outras situaes que, por

vezes, h excesso no consumo.

Conforme j fora mencionado, o excesso de glico-corticoides tem associao com a sndrome metab-lica e tambm com a sndrome de Cushing (de formamais evidente), aspecto que aproxima a siopatolo-

gia desses acometimentos.

Ainda em relao administrao de glicocorticoi-des, preciso investigar e considerar a possibilidadede elevao da presso arterial sistlica, resistncia

insulnica, atroa muscular e supresso do sistema

imunolgico, sendo estes ltimos um dos principaisnorteadores para o tratamento dos pacientes.

Tendo em vista os aspectos relacionados obesi-dade, sndrome metablica e sndrome de Cushing,faz-se importante considerar esses trs acometimen-tos para nortear a prescrio do programa de exer-ccios fsicos clnicos. Apesar de muitos indivduospoderem apresentar apenas uma dessas afeces,as direes quanto ao controle e manipulao dasvariveis se conserva.


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2. Obesidade: etiologia, diagnstico e tratamento

Atualmente, a obesidade entendida como uma doena de origem multifatorial, que tem alto impactosocial e mostra-se crescente do ponto de vista epidemiolgico. Essa doena se caracteriza por excesso naproporo de tecido adiposo, muitas vezes entendida, somente, como consequncia de um estilo de vida

de excessos na ingesta calrica. Contudo, a etiologia de tal desordem mais complexa do que costuma serelacionar, pois tambm apresenta inuncia de fatores culturais, genticos e ambientais.

fato que a prtica de exerccios fsicos pode gerar

um efeito anablico no tecido muscular esqueltico,resultado de uma melhor resposta do metabolismoproteico, diminuio da concentrao de colesterole controle da glicemia e presso arterial. Entretanto,uma pergunta pouco realizada deveria ser feita:

Esse indivduo apresenta condies para res-ponder positivamente a tais estmulos?

Nessa mesma linha de raciocnio, outro erro co-mum ao tentar mensurar resultados positivos notratamento da obesidade a mera anlise do pesocorporal. Nesse ponto, remontamos outro questiona-mento:

Por que a obesidade tem um ndice to baixode sucesso no tratamento?

A obesidade tem relao com diversas outras do-

enas e complicaes de diferentes sistemas, porm,alguns fatores como a elevao de triglicerdeos, docolesterol, da presso arterial e do diabetes so facil-mente observveis em indivduos obesos.

Nesse sentido, pouco comum que o tratamentode um obeso seja norteado apenas pelas considera-es pertinentes a essa doena e, conforme observa-do no estudo de outras desordens, outras afeces

tambm so tratadas durante a interveno terapu-tica desses pacientes.

Parte da proposta da oferta do programa de exer-ccios fsicos tem como objetivo aumentar a taxametablica basal, sendo esta um componente de-terminante para o gasto energtico. Partindo desseraciocnio, muitos prossionais erroneamente se con-centram em apenas ofertar estmulos fsicos (sessesde exerccios fsicos) com alta durao (e, muitas ve-zes, em alta intensidade), pensando em maximizartais adaptaes.

bastante comum observar indivduos que, quando inseridos em programas de exerccios fsicos e/ouplanos nutricionais, conseguem reduzir signicativamente o peso corporal. Contudo, ao acompanhar esses

indivduos longitudinalmente (em carter crnico), poucas vezes observa-se que tais resultados foram pro-gressivos ou sequer se mantiveram.

Grande parte da baixa adeso atribui-se ao aspecto motivacional; porm, do ponto de vista siolgico,

os prossionais envolvidos no tratamento se abstm de uma srie de variveis siolgicas, como exemplo, o

controle do perl inamatrio.


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Muitos indivduos tendem a associar a obesidadeao acmulo de tecido adiposo em excesso, quando,na verdade, preciso entender esse acmulo de te-cido adiposo como consequncia de um determinado

perl metablico, que favorece o desencadeamento

(sendo este bastante relacionado a um perl pr--inamatrio).

Nesse sentido, entende-se a obesidade como umadoena de origem multifatorial (conforme j mencio-nado), com inuncia determinante do perl pr-in-amatrio. Com base em tal raciocnio, outro ques-tionamento pode ser levantado:

Em uma doena, primordial tratar a causa ouseu efeito?

preciso compreender a necessidade de ofertarum perl mais adequado para o emagrecimento (ou

seja, um perl anti-inamatrio) para, posteriormen-te, comear a pensar em estmulos que tenham maior

impacto no balano energtico, pois, caso contrrio,o perl pr-inamatrio tende a se exacerbar, o queresponde ao nosso segundo questionamento.

Indivduos obesos geralmente apresentam umquadro que pode ser conhecido como inamao

crnica de baixo grau (ou inamao subclnica).

Nesses casos, o perl de predomnio pr-inamatrio

mais signicativo; entretanto, no to acentuado

para se caracterizar um quadro inamatrio propria-

mente dito.

Tal perl favorece a instalao de diversas doen-as e/ou acometimentos, como a formao de placasaterosclerticas (que pode evoluir para o infarto domiocrdio) ou a resistncia insulnica (que pode evo-luir para o diabetes), alm da maior possibilidade deengordar.

Indivduos obesos principalmente sedentrios apresentam clulas menos responsivas do ponto devista funcional, e tm menor resposta em relao aos

processos de recuperao tecidual, o que denota aimportncia de ofertar maior tempo de recuperaoentre as sesses de exerccios fsicos.

Ademais, evidente que a maioria dos sistemas(siolgicos) envolvidos tambm apresenta menor

responsividade, por se tratar indivduos mais susce-tveis a doenas. Tais consideraes respondem aonosso primeiro questionamento.

Para compreender de forma mais objetiva os me-canismos envolvidos nessas consideraes, observeos tpicos seguintes e realize previamente a leitura

do tpico Efeitos da obesidade no sistema imunol-gico, disposto no Contedo Digital.

Citocinas, pr e anti-inflamatrias

Diversas clulas liberam citocinas especcas

(principalmente as clulas do sistema imunolgico),cada uma com determinada funo. As citocinasso importantes substncias envolvidas em diversas

funes das clulas, e medeiam a resposta imunol-gica.

Assim, quando uma clula recebe uma determi-nada informao de uma dada citocina, ela pode di-ferenciar sua funo, se dividir e se multiplicar, oumesmo ser um sinal para a apoptose (morte celularprogramada).

Essa comunicao de fundamental importnciana resposta de uma vasta quantidade de clulas, poiso bom funcionamento depende do equilbrio dessassubstncias.

Aps o exerccio agudo, observa-se uma maiorconcentrao nas citocinas IL-1, IL-6 e TNF-a, queso inamatrias e necessrias para diversas repos-tas. Contudo, quando em excesso, essas podem ge-rar algumas complicaes.


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Importante!

A interleucina-6 (IL-6) apresenta tan-

to uma caracterstica pr-inamatria(em resposta aguda) quanto anti-in-amatria (em resposta crnica).

O mais interessante do exerccio crnico mode-rado (adequado e corretamente prescrito) que aconcentrao de citocinas anti-inamatrias tende a

aumentar (em especial a IL-4 e IL-10), e as citocinas

inamatrias tendem a diminuir.

Tal resposta propicia adaptaes biopositivas, almde tornar o organismo menos suscetvel s doenase mais resistente s situaes de estresse. Esse fatodenota a importncia da correta prescrio do pro-grama de exerccios fsicos, do controle e adequaono tempo de recuperao entre as sesses, principal-mente por conta dos processos inamatrios.

O aumento na produo de citocinas pr-inama-trias no exerccio agudo um aspecto de grandeimportncia para os pacientes obesos, pois, con-forme fora mencionado, esses indivduos tendem aapresentar alteraes no equilbrio de citocinas pr eanti-inamatrias.

Os obesos tm citocinas de fase aguda aumenta-da (inamao), que elevam direta ou indiretamente

a produo e circulao de fatores relacionados in-amao.

Importante!

O fato do paciente obeso apresentaraumento na produo de citocinaspr-inamatrias est diretamente li-gado produo de adipocinas.

Cada adipcito secreta uma pequena quantidadede adipocinas. Algumas dessas substncias so pr-

-inamatrias, enquanto outras so anti-inamat-rias.

Lembre-se!

As adipocinas, peptdeos bioati-vos, so sintetizadas e secreta-das pelo tecido adiposo, poden-do ou no ser citocinas.

O maior problema desse fenmeno que quan-to maior for o acmulo de tecido adiposo no obeso,maior ser a produo dessas substncias. Estudos

tm mostrado que tal alterao na composio cor-poral leva ao aumento das substncias pr-inama-trias, alm da diminuio das substncias anti-ina-matrias.

A obesidade foi discutida durante muito tempocomo uma doena que leva o indivduo a um quadroinamatrio crnico. Esse pensamento prevaleceu

por muitos anos, e muito se debateu por conta de

tal raciocnio.

Atualmente, as pesquisas nos fazem mudar essaforma de pensar, pois os resultados mudaram a cren-a sobre o fato da obesidade gerar a inamao cr-nica, quando, na verdade, ela fruto de um estadoinamatrio.

Quando pensamos na obesidade como fruto deum processo inamatrio, correto ter em mente

que devemos intervir no intuito de cessar esse cicloinamatrio, para ento pensar em emagrecimento

denitivo e duradouro.

Ateno!

As condutas que apresentam au-mento no processo inamatrio ou

somam a tal estado so aquelas quemenos demonstram sucesso deniti-vo no emagrecimento.


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Vimos que o exerccio fsico induz a produo decitocinas pr-inamatrias, interleucina-1, interleu-cina-6 e tambm o fator de necrose tumoral-. To-davia, essas citocinas tambm esto aumentadas no

paciente obeso.

Considerando que o nosso objetivo cessar o cicloinamatrio, deve-se intervir com condutas progres-sivas, iniciando a prtica de exerccio fsico com umprograma capaz de ofertar a capacidade de melhorade todo o organismo, alm de colher os benefcios doexerccio fsico crnico, diminuindo a quantidade decitocinas pr-inamatrias e aumentando a quanti-

dade de citocinas anti-inamatrias.

Importante!

O exerccio fsico parece tambm cau-sar diminuio signicativa na pro-duo de citocinas pr-inamatrias

e seus receptores solveis (TNFRI,TNF-RII e IL-6R), que so produtos da inte-

rao de clulas endoteliais com moncitos e,simultaneamente, moduladores biolgicos daao de citocinas circulantes.

Todos esses mecanismos relacionam intrinseca-mente o sistema imunolgico e endcrino, de formamais especca, com o aumento de citocinas pr-in-amatrias.

Observa-se alteraes no metabolismo de car-boidratos e de lipdios, com maior perl lipognico

e com consequente diminuio da sensibilidade in-sulnica. Tal fato explica por que todo indivduo comexcesso de tecido adiposo apresenta algum grau deresistncia insulnica, sendo esta proporcional ao

grau de obesidade.

Lembre-se!

A resistncia insulnica relacio-

na-se diretamente com a obe-sidade. Ela pode ser entendidacomo uma alterao da sensibili-dade insulnica.

Obesidade e influncia endcrino-

metablica da leptina e da

adiponectina

A obesidade determinada com base no ndice deMassa Corporal (IMC >30 = obesidade), excluindo,evidentemente, indivduos com grande quantidadede massa muscular, como os atletas de siculturismo.

Nessa doena, algumas complicaes clnicas sobastante observveis, denotando a maior chance debito (10 2 vezes maior) em indivduos adultos com

obesidade mrbida, principalmente porque nessescasos so acentuadas as chances de manifestaesde doenas cardiovasculares, cnceres, diabetes,complicaes hepticas (como a esteatose hepticano alcolica) e complicaes pulmonares (como aapneia do sono), dentre outros.

Uma contribuio relevante para o estado da obe-sidade so as complicaes endcrino-metablicasque, em grande parte, ocorrem pelas alteraes na

leptina (concentrao, receptores e sensibilidade).Esta entendida como um peptdeo, mais especi-camente, um hormnio peptdico, com um papel

importante na obesidade, pois inuencia a resposta

neuroendcrina sobre a privao de alimentos.

A leptina produzida, principalmente, pelos adi-pcitos e atua em diversos sistemas, mas princi-palmente no controle do apetite. Ela pode ter sua

secreo controlada por outros hormnios, como osglicocorticoides e a insulina, alm das citocinas pr--inamatrias.


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A leptina desempenha funes determinantes nometabolismo energtico, pois reduz a ingesta alimen-tar e regula o metabolismo de carboidratos e lip-deos. Nesse sentido, quanto maior a concentrao

desse hormnio, menor dever ser o apetite. Diantedessas colocaes, pode-se questionar:

Reexo!

A leptina produzida principalmentepor adipcitos e, em maiores concen-traes, reduz o apetite. O obeso um indivduo que tende a ter maiorproduo desse hormnio por apre-sentar maior quantidade de tecidoadiposo. Logo, ele tambm deverproduzir mais leptina, correto?

Bom, a resposta sim!

Ento porque no h, necessaria-mente, maior inibio do apetite?

O fato que explica esse problema que indivduos obesos tambm apre-sentam resistncia leptina, ou seja,

existe grande produo/concentra-o desse hormnio, mas com umapequena capacidade de ao.

O problema do aumento na concentrao de lep-

tina (nveis suprasiolgicos ou aumentados cronica-mente) que esse hormnio estimula a secreo decitocinas pr-inamatrias por outras clulas, aspec-to que tornar mais evidente o perl pr-inamat-rio. Ademais, a leptina apresenta uma relao como cncer, pois pode potencializar o crescimento declulas cancerosas (pncreas, ovrios, prstata, car-cinomas pulmonares e clulas gstricas).

A adiponectina Acrp30 tambm determinantepara o controle e manuteno do peso corporal, poispode modular uma srie de processos metablicos.

Tal hormnio secretado do tecido adiposo e re-conhecido como uma adipocina e, diferentemente daleptina, a relao da concentrao com a quantida-de de tecido adiposo inversamente proporcional,

ou seja, quanto maior a quantidade do tecido menorser concentrao/secreo da adiponectina Acrp30.

Lembre-se!

A obesidade apresenta um qua-dro chamado hipoadiponectine-mia.

Ou seja: baixa concentrao de adiponectina.

O maior problema da baixa concentrao deAcrp30 que esse estado associa-se ocorrncia de

diversos tipos de cnceres, e indivduos com maiorconcentrao de adiponectina apresentam menoschances de desenvolverem diabetes melito tipo 2 emenor risco de infarto do miocrdio.

O primeiro caso acontece porque esse hormnioaumenta a sensibilidade insulnica, o uxo e a capta-o de glicose, o catabolismo lipdico e a -oxidao.

No segundo caso, por sua vez, atua fornecendo pro-teo contra a disfuno endotelial, inibe a inama-o vascular e a expresso de molculas de adesoda clula vascular (VCAM1), diminui a adio de c-lulas ao endotlio, inibe a produo de citocinas pr--inamatrias e induz a produo de IL-10 (citocina

anti-inamatria).


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3. Fisiologia e prescrio do exerccio clnico cuidados naprescrio para o emagrecimento

Um dos maiores complicadores para a prtica do exerccio fsico do paciente obeso so as infeces dotrato respiratrio superior. Essas apresentam grande incidncia no treinamento fsico, principalmente no

aerbio. Nesse sentido, determinados ambientes e a forma como o treinamento fsico conduzido podeminterferir fortemente na ocorrncia desses quadros.

Ateno!

O treinamento aerbio diminui a mucosa do trato respiratrio superior e, consequentemente,torna o praticante mais suscetvel a infeces. Portanto, alguns cuidados devem ser levadosem considerao na prescrio do exerccio fsico e na alimentao do obeso, ou mesmo paraaqueles indivduos que almejam o emagrecimento.

Grande parte das vezes, o maior erro no tratamento do obeso, por meio do treinamento fsico ou daalimentao, a ansiedade. Essa pode ser o maior complicador na organizao da interveno, poisestratgias que apresentam maior desestabilidade do organismo tendem a ter um impacto negativo nacapacidade de resposta do sistema imunolgico.

Outras infeces ou mesmo constantes registros(recorrentes) so parmetros que devem ser obser-vados, alm de serem indicadores da necessidade derealizar alteraes nas caractersticas da intervenoque fora proposta.

Uma prescrio do programa de exerccios fsicosclnicos realizada para o paciente obeso e sedentrio

com alta frequncia semanal e de alta intensidade

no torna o indivduo capaz de recuperar as altera-es siolgicas causadas por tal estmulo.

Isso leva, continuamente, o paciente a um quadroque gera dcit nas respostas do sistema imunolgi-co, menor capacidade de recuperao do ponto devista celular e perl pr-inamatrio mais acentuado.

Este ltimo altamente desfavorvel para o proces-

so de emagrecimento, pois nesse perl o indivduo mais apto engorda e menos apto a emagrecer e ater ganho de capacidades fsicas.

importante lembrar que o comportamento cita-do pode levar o praticante de exerccio fsico a umquadro chamado overreaching(estado que precedeo overtraining), ou mesmo ao prprio overtraining.

Lembre-se!

Todo indivduo pode chegar aoovertraining, e obesos, por di-versas particularidades siolgi-cas, podem atingir esse quadrofacilmente.

O exerccio fsico agudo, ou seja, uma sesso deexerccios fsicos, acarreta alteraes em diversoscomponentes imunolgicos e endcrinos. Essas al-teraes retornam ao estado de equilbrio aps um

determinado perodo que, em casos mais extremos,pode levar dias.


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Dica!

A organizao da dieta tambm apresenta relao direta com os fatores citados, pois a

mesma ansiedade de obter resultados, muitas vezes, leva o paciente obeso ou mesmo oindivduo que busca o emagrecimento a restries alimentares bastante severas.

Uma conduta que tende a apresentar bons resultados em sade e na adeso ao tratamento, do ponto de vista qualitativo, primeiramente, apenas intervir na alimentao do indivduo,para ento, em um momento posterior, objetivar restries do ponto de vista calrico.

Quando pensamos em emagrecimento, nos vem cabea o balano energtico negativo, ou seja, ummaior gasto energtico em relao ao consumo de fontes em um determinado perodo de tempo. Essa frase

faz parecer bastante simples resolver esse problema; todavia, h uma grande quantidade de variveis quedicultam o controle dessa relao, como, por exemplo, o estilo de vida do indivduo ou mesmo os problemas

que podem surgir em seu meio social.

Um erro bem comum ao tentar a adeso do paciente a proposta de um plano alimentar muito restri-tivo, que torne possvel palpar maiores benefcios do ponto de vista esttico. Contudo, esses planos noapresentam grande adeso, uma vez que tal processo impacta diretamente na sade do indivduo, e essequadro contribui para postergar os processos reparatrios do ps-treino.


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4. Tratamento medicamentoso na obesidade aspecto naprescrio do exerccio fsico clnico

Parte do tratamento da obesidade pode ser ofertada pela terapia farmacolgica quando o paciente apre-senta IMC acima de 30 ou nos casos de indivduos com IMC acima de 27 quando associado a fatores de risco,

como o diabetes melito, a dislipidemia, a hipertenso arterial, a apneia do sono e as doenas coronarianas.

Nesse sentido, alguns frmacos so comumenteutilizados no tratamento da obesidade, como o casoda Sibutramina, um medicamento com efeito anore-

xgeno e que tem estmulo da termognese. Nesseesquema medicamentoso, geralmente se observaperda de peso considervel aps sua utilizao; en-tretanto, aps a retirada do tratamento, o ganho depeso tende a ser observado.

Principais efeitos colaterais: xerostomia, hiper-tenso e/ou elevao da presso arterial, cefa-leia e insnia.

O Orlistat/Xenical outro medicamento bastanteutilizado no tratamento da obesidade, interferindo noprocesso de absoro de gorduras no intestino. Maisprecisamente, esse frmaco inibe a lipase no tratogastrointestinal e, alm disso, tambm atua nas lipa-ses pancreticas e gstricas.

Principais efeitos colaterais: urgncia fecal, a-tulncia e incontinncia fecal.

A prescrio do exerccio clnico deve considerar ospossveis efeitos colaterais associados ao tratamentomedicamentoso (relatado na anamnese e dados ini-ciais) para nortear as sesses de forma segura.

Conforme fora observado, h medicamentos que

podem causar aumento da presso arterial, aspectoque denota importncia do controle (da presso arte-

rial) durante as sesses, bem como o cuidado de noofertar estmulos que possam acentuar seu aumento.

Outros efeitos podem interferir na capacidade derecuperao do indivduo, como a apneia do sono,pois nesses casos os pacientes tendem a apresentarum padro de sono pouco qualitativo de menor po-tencial reparador.

Outro efeito colateral que pode interferir o desen-volvimento da sesso se refere urgncia e inconti-nncia fecal, pois, considerando sesses de exerc-cios fsicos realizados em ambientes como parques,

praias ou praas, preciso considerar que tais locaispodem no dispor da estrutura necessria para umapossvel eventualidade, e o ideal que o pacienteno seja exposto a nenhuma situao de constran-gimento.


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5. Avaliao do paciente obeso

Primeiramente, a anamnese o passo inicial para a avaliao do paciente obeso, e essa ser compostapor: histrico, tratamentos associados (medicamentosos e cirrgicos), falhas teraputicas no tratamento da

doena, histrico familiar, doenas e/ou acometimentos associados, estilo/hbitos de vida.

Importante!

A anamnese no deve ser analisadaapenas em carter transversal, mas

em longitudinal retrospectivo.

O exame fsico deve ser composto por uma ava-liao inicial de peso e altura para identicar o IMC

(> 30 = obesidade, > 23 = sobrepeso), pois im-portante identicar e comparar a evoluo desses

escores, at mesmo para utilizar como um aspectomotivador do paciente ao longo do tratamento.

A circunferncia da cintura e do quadril tambm

pode ser considerada para a determinao do RCQ(relao cintura-quadril) e atribuio do risco coro-nariano. Ademais, exames laboratoriais devem serrealizados e, sempre que houver possibilidade, essesdevem ser relacionados com tais variveis descritas.

No que diz respeito aos exames, preciso consi-derar, periodicamente, a glicemia em jejum, o lipido-

grama e o hemograma completo. Contudo, a avalia-o dos ndices de TSH, PCR, TGO e TGP tambm socostumeiros e teis para a identicao de possveis

complicaes associadas, que devem ser considera-das na prescrio do exerccio clnico.

Os testes de esfororealizados por meio da ergo-metria so bastante vlidos. Todavia, importanteconsiderar fatores de risco e se os pacientes tambmso cardiopatas. Nesse sentido, os indivduos queapresentem riscos para doenas cardiovascularesdevem ser sujeitados a testes progressivos. Ademais,

preciso considerar que, em casos de indivduos comobesidade mrbida, tais avaliaes so inviveis.

Para a anlise da composio corporal, os proto-colos compostos por determinao a partir da men-surao de dobras cutneas so bastante vlidos.Contudo, em muitos casos, esse mtodo pode perdersignicncia por sua especicidade. Assim, vale con-siderar os registros de perimetria e IMC. Ademais, oregistro da circunferncia abdominal bastante tilnesses casos, para determinar o risco do surgimentode doenas cardiovasculares.

A avaliao da fora muscularpode ser realizada

dentro dos procedimentos-padro, ou seja, aquelesrealizados em indivduos saudveis, como os testesde repeties mximas ou com o hand grip(dinam-metro de preenso manual).

Para a avaliao da fexibilidade, bastam ser rea-lizados os procedimentos costumeiros, como o testede sentar e alcanar ou mesmo a utilizao de goni-metros e exmetros. Estes ltimos (gonimetro e o

exmetro) so bastante teis nos casos de indivdu-os com grau de obesidade mais elevado.


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6. Sndrome metablica etiologia, diagnstico e tratamento

Um dos maiores problemas de sade pblica naatualidade o sedentarismo, pois tal condio di-retamente associada a uma grande variedade de do-enas.

Conforme observamos, a obesidade consideradauma doena, porm, a nosso ver, em breve o seden-tarismo tambm ser tido como tal. Ademais, a ina-

tividade fsica colabora para a sndrome metablica,sendo esta caracterizada pela presena de fatores derisco cardiovascular, tais como a hipertenso arterial,a hiperinsulinemia, a intolerncia glicose, o diabe-tes melito tipo 2, a dislipidemia e a obesidade central.

De forma mais especca, a sndrome metablica

pode ser denida como um conjunto de fatores de

origem metablica que contribuem para o surgimen-

to de doenas cardiovasculares e/ou diabetes melitotipo 2, sendo fatores de risco metablico a dislipide-mia aterognica, a hipertenso arterial, a hiperglice-mia e o estado pr-inamatrio e pr-trombtico.

Importante!

A dislipidemia aterognica caracte-rizada pela presena de um quadro

de hipertrigliceridemia, altos nveisde apoA e LDL-colesterol e baixos n-veis de HDL-colesterol.

A sndrome metablica tambm pode ser identi-cada pela NCEP/ATP III e, de forma objetiva, pode

ser entendida em um quadro que apresenta pelomenos 3 destes fatores: glicemia aumentada (>100mg/dL); baixo HDL-colesterol (homens: < 40 mg/dL

e mulheres: < 50 mg/dL); triglicrides > 150 mg/dL); hipertenso arterial (>130 x 85 mmHg); e obe-sidade (homens: cintura > 102 cm e mulheres: >

88cm). Qualquer um dos quatro primeiros critrios j

considerado vlido no tratamento especco de tal

complicao.

A sndrome metablica apresenta um alto impac-to epidemiolgico, podendo atingir de 25 a 48% da

populao em determinado local/regio e faixa etria(TCHERNOF; DESPRES, 2013).

O estilo de vida apresenta forte inuncia sobre aetiologia da sndrome metablica, em que indivduoscom alto consumo energtico e/ou baixo gasto ener-gtico por pouca atividade fsica e sedentarismo tm

o balano energtico positivo acentuado, quadro quesatura a capacidade de estocagem de tecido adiposo,o que leva modicao no fentipo do tecido. En-tretanto, acometimentos que geram desequilbrio no

acmulo de gordura tambm podem colaborar para osurgimento da sndrome metablica, como exemplo,a lipodistroa.

Nos rgos e tecidos (tecido adiposo visceral,fgado, rins, musculoesqueltico e no corao), oacmulo de gordura levar resistncia insulnica eacentuar o perl pr-inamatrio, ao passo que no

pncreas haver um desequilbrio na secreo de in-sulina com maior risco de evoluir para diabetes meli-

to tipo 2, o que, consequentemente, aumenta o riscode doenas cardiovasculares.

Alguns objetivos devem ser determinados e acom-panhados no tratamento do paciente com sndromemetablica, de forma que a proposta sugere que noprimeiro ano de tratamento ocorra uma reduo dopeso corporal de 710% e, posteriormente, a meta

ser atingir um IMC > 25, e ainda, reduo da pres-

so arterial (< 140 x 90 mmHg) e manter a HbA1Cabaixo de 7%.


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Lembre-se!

A hemoglobina glicada (ou

HbA1c) refere-se forma de he-moglobina presente nos eritrci-tos, sendo um meio para iden-ticar a glicemia durante perodos prolongados.

Nesse sentido, esse exame (HbA1c) tende a sercomumente solicitado em indivduos em que hnecessidade do controle glicmico, como aqueles

com diabetes ou sndrome metablica.

Valores acima de 6,5% podem indicar diabetes

e valores entre 5,7 e 6,4% so considerados de

alto risco.

Conforme fora observado, a sndrome metabli-ca um acometimento associado a outras afecese, nesse sentido, no se deve entend-lacomo umacondio especca, mas sim, como uma srie de fa-tores de menor ecincia do ponto de vista metab-lico.

Assim, a insero no programa de exerccios f-sicos clnicos deve considerar os aspectos aprofun-dados no conhecimento da prescrio nas doenasmetablicas como a obesidade e o diabetes melito,assim como as doenas cardiovasculares.

Contudo, o tratamento por meio da prescrio doexerccio clnico (aps considerar as variveis dos sis-

temas acometidos) deve considerar que o principalaspecto no tratamento da sndrome metablica aobesidade, ou seja, deve direcionar o paciente paraum perl (de composio corporal) que o deixe de

caracterizar como tal (IMC < 30). Quando atingir tal

objetivo, o prximo passo ser deixar de ser um pa-ciente com sobrepeso, normalizando sua composi-o corporal.

Nesse sentido, preciso que a proposta do pro-

grama de exerccios fsicos seja ofertada de formacautelosa e em longo prazo, pois como se trata deum grupo de indivduos que esto mais sujeitos a

manifestarem complicaes, qualquer fator com-plicador como mialgias, artralgias e/ou infeces

recorrentes pode implicar no afastamento do pa-ciente. Ademais, a ocorrncia desses fatores indica

que a oferta do programa de exerccios fsicos nofoi adequada.

Em associao ao programa de exerccios fsicos, preciso que o paciente tambm seja inserido em umplano nutricional para evitar um perl alimentar de

caractersticas aterognicas (caracterizada por alto

consumo de gordura saturada, gordura trans e coles-terol). Quando essas duas intervenes teraputicas

so ofertadas, espera-se a melhora da homeostasiaglicmica e do perl lipdico, principalmente, favo-recendo a diminuio de triglicrides e aumento deHDL-colesterol.


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7. Fisiologia e rescrio do exerccio fsico clnico

Os norteadores aqui apresentados so vlidos para pacientes obesos com sndrome metablica e sndromede Cushing, principalmente pelos objetivos comuns e pela relao intrnseca do ponto de vista siopatolgico.

O trabalho aerbio e o de fora (por meio do exerccio resistido) podem ser realizados com intensidadede aproximadamente 5080%, e, evidente, a progresso da intensidade, bem como as demais variveis,

proporcional ao estado de aptido do indivduo.

Contudo, tambm importante lembrar que uma determinada intensidade no deve ser continuamenteofertada e/ou linearmente crescente, pois preciso considerar os melhores momentos (sesses) de ofertarestmulos de maior ou menor intensidade.

A durao do trabalho aerbio costuma variar de 30 a 60 minutos e o de fora aproximadamente 2040

minutos. Neste ltimo (fora), um aspecto determinante a quantidade do trabalho que ser ofertada, emque, por vezes, comum iniciar com uma srie por exerccio (sugesto circuito) e migrar gradativamentepara trabalhos que iro impactar em maior volume e durao.

A frequncia semanal no trabalho aerbio pode ser ofertada de 3 a 5 vezes, e os estmulos de fora de 23

vezes. Contudo, importante considerar que todas essas variveis devem ser tomadas de forma interligada,

principalmente quando se pensa em recuperao do ponto de vista sistmico.

Assim, preciso considerar o tempo de recuperao entre as sries levando em conta, tambm, o fato deter sido realizada uma sesso, e no propriamente qual capacidade fsica ou grupo muscular foi estimulado.Alm disso, importante salientar que essas ponderaes so norteadores, e que, por vezes, preciso queestmulos de menor complexidade sejam considerados, principalmente, em pacientes iniciantes e idosos.

Os trabalhos de exibilidade e mobilidade articular tambm devem ser ofertados; para tanto, vlido pro-por sesses exclusivas ou que sejam realizadas aps as de trabalho aerbio ou de fora muscular. Lembre--se tambm de organizar os estmulos que esto sendo ofertados e prop-los de forma crescente quanto complexidade, quantidade e durao.


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8. Para refletir e considerar

Deixamos alguns questionamentos para voc:

Um paciente tem sua dieta alterada paralelamente ao seu programa de exerccios fsicos.Caso o indivduo no seja responsivo, sendo possvel observar infeces recorrentes, qual dasintervenes estaria inuenciando negativamente?

A resposta simples:

As duas ou somente uma das intervenes pode estar inuenciando, mas preciso identi-car qual delas a responsvel.

Logo, a questo deveria ser outra:

Como vou identicar qual foi a conduta errnea se ambas foram alteradas no mesmo mo-mento?

O questionamento apresentado nos faz pensar sobre o controle de nossas variveis, o que sugere ser

bastante interessante ofertar que uma dessas seja alterada por vez. Tal conduta aperfeioa o controle sobreo tratamento de pacientes obesos, com sndrome metablica e sndrome de Cushing, garantindo que foramcapazes de responder a uma alterao, para ento, posteriormente, propor outras modicaes.

Ateno!

A atuao de uma equipe multidisciplinar potencializa as chances de sucesso de qualquer tra-tamento; contudo, de extrema importncia que os prossionais envolvidos nesse processo,

alm de se comunicarem, tenham conhecimento sobre o impacto siolgico de todas as

demais intervenes que possam ser propostas para o mesmo paciente paralelamente.


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Outro ponto de reexo:

Por vezes, prossionais se perguntam:

Ento est errado prescrever exerccios de alta intensidade?

A resposta para est pergunta :

No. O problema no realizar sesses de alta intensidade, e sim quando tal estmulo po-der ser ofertado.

Uma das diferenas bsicas de um praticante de exerccio fsico iniciante e um avanado a quantidade de sesses de alta intensidade que realizam em um determinado espao de

tempo (por exemplo, meses).

Um dos aspectos mais importantes da progresso do programa de exerccios fsicos aquantidade de sesses e sua relao com a distribuio em um perodo de tempo, pois seuresultado ser o tempo de recuperao.


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