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MEDIO INTERNO
ACIDOSIS METABÓLICA
DRA. STELLA MARIS DIEGUEZ
HTAL. GRAL DE AGUDOS DR. T. ÁLVAREZ
1-Historia clínicaG D Varón de 1 año y 5 meses
MOTIVO DE CONSULTA retraso del crecimientoANTECEDENTES RNTPAEGInternación previa por sepsis sin foco y deshidratación La madre refería que el niño tenía dolor en MMII y tendencia a la caída
EXAMEN FÍSICOPeso 7.800Kg p<3Talla 72 cm p<3TA 70/50 mm HgDatos positivos en el examen físico
Impresiona desnutrido, piel seca cabello quebradizo, abdomen distendidoblando depresible indoloro.Pliegue + leve mucosas húmedas engrosamiento leve de muñecas y rodillas
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
¿Cuál es el laboratorio que solicitaría?
Desnutrición crónicaDeshidratación (sin diarrea ni vómitos)
pH 7.31pCO2 30mmHgBicarbonato 15mEq/lNa+ 137 mEq/lK + 3.5 mEq/lCl- 115 mEq/l
SANGRE
Gl. Blancos 7000 mm3 Hto 30 %
Albúmina 4g/dlCalcemia 9.6 mg/dl/Fosfatemia 4.2 mg/dlUremia 50 mg/dlCreatininemia 0.5mg/dlOsm 272 mosm/kg
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA
2- COHERENCIA INTERNA
3- DESORDEN ÁCIDO BASE
4- COMPENSACIÓN
5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE
6- MOVIMENTO DE LOS IONES
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA
2- COHERENCIA INTERNA
3- DESORDEN ÁCIDO BASE4- COMPENSACIÓN5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES
LABORATORIO
pH 7.31 ↓
pCO2 30 mmHg↓
Bicarbonato 15.1mEq/l↓
pCO2 H+ O2
[H+] : 24 x pCO2/ [HCO3-]
ECUACIÓN DE HENDERSONECUACIÓN DE HENDERSON
Reemplazamos con datos del paciente
H+ = 24 x 31 mm /15.1mEq/l
H+= 49.6 nmol/l
CORRELACIÓN ENTRE pH Y [H+]
pH
[H+] (nmol.l-1)
6.80 160 6.9 125
7.00 100 7.10 80 7.20 60 7.30 50 7.40 40 7.50 30 7.60 25
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA
3- DESORDEN ÁCIDO BASE
4- COMPENSACIÓN5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES
3-IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
METABÓLICO RESPIRATORIO
↑H+
↓pH ↓BICARBONATO↓pCO2
↑H+
↓ pH ↑ pCO2↑ BICARBONATO
ACIDEMIA (↓ pH)
MIXTO
pH 7.31↓pCO2 30mmHg↓Bicarbonato 15.1mEq/l↓
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ACIDO BASE
4- COMPENSACIÓN
5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES
TRASTORNO CAMBIO PRIMARIO RESPUESTA COMPENSADORA
Acidosis Metabólica Disminución [HCO3-] ↓ 1.0 mmol [HCO3
-] / ↓ 1.2 mmHg PCO2
Alcalosis Metabólica Aumento [HCO3-] (+) 1.0 mmol [HCO3
-] / (+) 0.7 mmHg CO2
Acidosis Respiratoria Aumento pCO2 (+) 1 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg pCO2
Aguda
Acidosis Respiratoria Aumento pCO2 (+) 3.5 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg PCO2
Crónica
Alcalosis Respiratoria Disminución pCO2 (↓) 2.0 mmol [HCO3-]/ (↓) 10 mmHg pCO2
Aguda
Alcalosis respiratoria Disminución PCO2 (↓) 4.0 mmol [HCO3-]/ (↓) 10 mmHg PCO2
Crónica
44--COMPENSACIÓNCOMPENSACIÓN
¿LA RESPUESTA RESPIRATORIAES LA ADECUADA?
Si
∆Bicarbonato (24 mEq/l -15,1mEq/l ) ==8,1 x 1,2 = 9.7
40 mm- 9.7 mm= 30.3mm
Acidosis MetabólicaCada mEq que ↓ el [HCO3-] ↓ 1.2 mmHg la PCO2
Cálculo de la pCO2 esperada
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ÁCIDO BASE4- COMPENSACIÓN
5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE
6- MOVIMENTO DE LOS IONES
ANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUEROANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUERO
Na+
140mEq/l
Cl-
105mEq/l
HCO3-
22-24mEq/l
BA-
12±4mEq/l
B A{ albúmina sulfato, fosfato, lactato, etc
NORMAL
75%
(Na+) - (Cl- + bicarbonato-)
VN 12±4 mEq/l
5-BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE SÉRICOESPERADA
BRECHA ANIÓNICA ESPERADA12- 1= 11mEq/l
CORRECCIÓNBrecha aniónica esperadapH 7,2 - 7,3 -1 mEq/lpH 7.1 - 7.2 -2 mEq/l< 7,1 - 3 mEq/l7,5 - 7,6 +3 mEq/l7.6 – 7.7 +4 mEq/l>7.7 +5 mEq/l
Albúminacada g/dl de albúmina > de 4g/dl se suma a la BA 1,7-2.5 mEq/lcada g/dl < de 4g/dl se restan 1,7-2.5 mEq/l
Na- (Cloro + bicarbonato)
137mEq/l –(115mEq/l +15.7mEq/l)
11 mEq/l
NUESTRO PACIENTE
CLOREMIA ESPERADAEl cloro representa el 75% del Na en condiciones normales
Na 137 mEq/l x 0,75= 103mEq/l
Paciente Cl- 115mEq/l
HIPERCLOREMIA
PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB
1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ACIDO BASE4- COMPENSACION5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE
6- MOVIMENTO DE LOS IONES
6-MOVIMIENTO DE IONESPOTASIO
La acidosis metabólica incrementa el pasaje del potasio al exterior celular (a través del intercambio de K+ intracelular con protones del LEC).
La alcalosis tiende a producir el efecto inverso.
K+ 3.1 mEq/l
BajoBajo
cada 0,1 unidad ↓ pH el K+ ↑0,6 mEq/l
4+0.6=4,6 >
POTASIO ESPERADO
Acidosis metabólica hiperclorémicahipokalémica
con brecha aniónica normal
pH 8 �Na+ 20 mEq/K+ 37 mEq/Cl- 43 mEq/Ca++/Cr 0.47�
Glucosuria negativoAA aciduria negativoCr 17 mg/dlOsm 400 mom/kg
Orina
ANALIZAMOS PARA EL DIAGNOSTICO LOS DATOS EN ORINA
ANIONES=CATIONES
CL- + BICARBONATO= NA+ + K+ + AMONIO+?
EN ACIDOSIS
CLORO mEq/l > NA+ mEq/l +K+ mEq/l
En el caso
Cl- (45 mEq/l ) < Na+ + K+ (20 mEq/l +35 mEq/l )
55mEq/lAmonio bajo mEq/l
BRECHA ANIÓNICA POSITIVO
BRECHA ANIÓNICA URINARIA
acidosis metabólica hiperclorémica
Ajustamos el diagnóstico
brecha aniónica urinario positivo
hipokalemia
ALTERACIÓN DE LA ACIDIFICACIÓN DISTAL
pH 8Na+ 20 mEq/K+ 37 mEq/Cl- 43 mEq/Ca + + 8 mg/dl
Glucosuria negativoAA aciduria negativo
Cr 17 mg/dlCa++/Cr 0.47Osm 400 mom/kg
Orina
Eco RENAL nefrocalcinosis
ATR Distal Tipo 1
TRATAMIENTO
Citrato de sodio y potasio1cm3= 2mEq de bicarbonatorequirió 27 mEq de bicarbonato /día
Cloruro de potasio 3ml/kg/d
EVOLUCIÓN
9 años
PA 90/60 mmHg
PESO 39 kg p90
TALLA 1.41 m p90
EDAD ÓSEA adecuada a edad recibe
Recibe
54 cc (108 mEq) de citrato doble de sodio y potasio
y vitamina D
Calciuria 1,5 mg/kg /día