Uso Racional de Antibióticos em Neonatologia Paulo R. Margotto ,...

Uso Racional de Antibióticos em Neonatologia

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com

Brasília, 30/6/2011

Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação!

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de AntibióticosObjetivo: evitar esta situação!

Frankenbusch K et al, 2006

Uso Racional de Antibióticos-UTI Neonatal: 75% com antibiótico

(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados?

-Uso mais inadequado: profilaxia

(cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias)

-Uso de cefotaxima

Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio

(Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase)

Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade

( perfil da microbiota)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann, 2001Tavares, 1996

Uso Racional de Antibióticos

• Uso inadequado ou discutível de antibióticos– RN pré - termo de muito baixo peso– Rotura prematura de membranas– Aspiração de mecônio– Corioamnionite– Febre materna– Infecção do trato urinário materno– RN com procedimentos invasivos

(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann, 2001

Streptococcus do Grupo B (GBS)

-triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas

(vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS)

-Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR,

July 20, 2007/ 56[28]:701-705:

Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva

-Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem

parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas, temperatura intraparto de 38oC

Uso Racional de Antibióticos Fatores de Risco para infecção neonatal

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASPolin R,2007

Para evitar a sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B

• -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa• -forte campanha em relação ao uso de antibiótico

intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas) nos seguintes casos:

- caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa rota >18 horas ou febre materna intra-parto.

Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de UI de 4/4 horas até o parto)

Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a

ampicilina Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães

colonizadas nascerão colonizados.Richtmann, 2005

Exames Complementares– Hemograma (HC) - total de neutrófilos( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100%

- Imaturos - Leucocitose > 25000- Leucopenia < 5000

Realizar com 12 horas de vida- Contagem de Plaquetas: < 150000- Proteina C Reativa- Gasometria: Acidose metabólica persistente

pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15

Margotto,PR,2006

Exames laboratoriais

•-para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com

ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO

-Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que esta criança está infectada; o que você que falar é que aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo)

-Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos:

HC alterado: Sens.41%; Especif 73%

* VPP: 1,5%; VPPN: 99%

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Polin R, 2007

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

Uso Racional de AntibióticosÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

IMATUROSUso Racional de Antibióticos

Manroe et al, 1979

Uso Racional de AntibióticosRelação I/T

Manroe et al, 1979

Mouzinho,1994

Célulasp/mm3

Manroe et al, 1979

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Stoll BJ, 2005

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Uso Racional de Antibióticos

Uso Racional de AntibióticosÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*

Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*

Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia

Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia

Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria

Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for theBrazilian Network on Neonatal Research

J Pediatr2010;157:434-8

Apresentação:Raphael Manollo, André AmorimCoordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Brasília, 15 de setembro de 2010www.paulomargotto.com.br

Ddos Raphael Manollo, Jairon, André e Dr. Paulo R. Margotto

Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

Pré-eclâmpsia e Neutropenia

Pré-eclampsia não é fator de risco para sepse neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo na presença de neutropenia;

Parto vaginal e neutropenia estão associados a sepse precoce.

Ventilação Mecânica, cateter central e NPT estão associados a sepse tardia.

Neutropenia esta associada com morte independente da presença de pré-eclampsia ou sepse.

Uso Racional de Antibióticos• Exames Complementares

– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória)

-TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece

-IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece

-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)

– -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL

24 - 48h após o início da sepse

(vida média: 19h)

Procianoy, 2002

- resposta de fase aguda;

- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.

Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN

- 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.

Polin R, 2007

Uso Racional de Antibióticos• Exames Complementares

– Proteína C Reativa • a medida que a infecção é tratada• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters centrais:

-PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia

• PCR seriada: sucesso da terapêutica?

delimita a duração do antibiótico ?

Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o antibiótico (VPN de 80%).

Posen, De Lemos, 1998

Richtmann, 2005

PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA- Vazzalwar R et al. (2005)- A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR

-a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo peso.

Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a central

-volume de sangue:

Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva

0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;

1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e

2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;

0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia

Hemocultura

-quanto mais sítios maior será a positividade?

Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse

fúngica em neonatos

Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de precisão com uma única hemocultura com volume

sanguíneo ≥ 1ml

Hemocultura

-tempo para a positividade?

Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema

automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36

horas, sendo este temo mais do que suficiente; um

período de 36 horas é suficiente para excluir sepse

nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de

incubação é suficiente para detectar todas as

infecções clinicamente importantes

Hemocultura

-tempo para a positividade?

Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para

microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram

positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas

crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas

positivas após 36-48 horas de incubação.

Jeffrey R Kaiser et al (2002)

-99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas

-a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN onde este estudo foi realizado.

-os autores encontraram considerável suporte para a diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses tardia.

Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua Unidade (Richtmann,2005)

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)

(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007)

Se os RN apresentam:

1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou

2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ou

3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em hemocultura.

Se os recém-nascidos apresentam:

três ou mais dos seguintes critérios:

1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura:

-CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),

-CVC (cateter venoso central),

-PICC (cateter central de inserção periférica

-Dissecção venosa,

-VM (ventilação mecânica),

-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos cirúrgicos, drenagem;

Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA

(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)

2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;

-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um procedimento invasivo.

3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.

Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA

ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA

(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)

SEPSEPrecoce

Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto85% nas primeiras 24h5% entre 24-48h10 % > 48h

Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: -cateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) -nutrição parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)

Vieira M Sohn ,2001

Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica

Hipo ou HipertermiaHiperglicemia e hipoglicemiaApnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéiaPalidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar

lentificado (> 3 seg)Icterícia idiopáticaHiperglicemia e hipoglicemiaTaquicardia, bradicardia, hipotensãoVômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.Hemorragias (CIVD)Vieira M

• Sepse Precoce: < 72 h

Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna)

- E. coli- Klebsiella sp- Enterobacter

100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

+Gentamicina

Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina

Ampicilina

Vieira M,2006

• Sepse Precoce: < 72 hQuando iniciar antibiótico:

- Bolsa rota > 24 h

- ITU não tratada ou tratada < 72 h- Febre materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICO

Margotto PR

Uso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional < 34 semanas

– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:

• peptideos catiônicos,

• Betalisina,

• Complexo de zinco,

• Transferina, peroxidase,

• Todas as classes de imunoglobulinas

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997

• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:

• Não iniciamos o antibiótico

• Hemograma com 12 - 24 - 48 h

• PCR seriado (3 dias)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto PR

• Iniciar o antibiótico se:

– DMH que não responde ao surfactante / cursa com

hipotensão necessitando de drogas vasoativas

– Acidose metabólica persistente

– Hiperglicemia

– Distermia

– Má perfusão

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto, PR.

• Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão

• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico

• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução

( a briga tem que ser para suspender)

Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtmann,2001

Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely

Low Birth Weight InfantsMichael Cotton C, Taylor S et al

Pediatrics 2009;123:58-66

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF – Internato em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Brasília, 8 de março de 2009www.paulomargotto.com.br

Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique VieiraCoordenação:Paulo R. Margotto

Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada

com aumento das taxas de enterocolite necrosante ((ECN) e morte nos bebês

de extremo baixo peso

Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico

Regressão Logística Multivariada da duração da antibioticoterapia (cultura estéril) e enterocolite e/ou

morte3 dias >=5 dias

Para cada dia adicional do uso de antibiótico, a ECN aumentou em 7%.

Pediatria – HRAS

Apresentação: Aexandlre Semione

Clayder Louzada

Ricardo Silva Filho

Coordenação: Paulo R. Margotto

Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante

J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print](estudo publicado inicialmente online)

Brasília, 11 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br

Estudo caso-controle

Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo ClayderESCS!

• O uso indiscriminado de antibióticos (ABT) em UTI neonatal pode contribuir para uma colonização intestinal aberrante.

• A exposição ao ATB pode reduzir a biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a colonização benéfica do trato gastrintestinal e promover a proliferação de organismos patogênicos resistentes, predispondo neonatos pré-termos a ECN.

• Nos RN sem sepse, que representou 84% desta população estudada, a exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)

• Quando foram eliminados os potenciais confundidores de sepse, determinou-se que a probabilidade da ECN aumenta 20% por dia de uso de ATB (OR=1,2)

• Exposição por mais de 10 dias o risco de ENC aumenta 3 vezes.

• A maior exposição a antibióticos em recém-nascidos na UTI Neonatal está

associadocom um risco aumentado de desenvolvimento da ECN.

• A abordagem cautelosa para o início e continuação de antibióticos,

especialmente em recém-nascidos com culturas estéreis, devem ser

considerada dada essa associação.

• Sepses tardia > 72 h

• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)

• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local)

• Tempo de internação no diagnóstico da sepses

• Momento epidemiológico (SURTO)

• Complexidade da Unidade

• Germes:

– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou

oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis

Vieira M,2006

Uso Racional de Antibióticos• Sepses tardia > 72 h

• Germes:– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter sp E. Coli Serratia- Bactérias gram - negativas não fermentadoras

- Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp

- Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea

-2o Esquema: Cefepime + amicacina -3o Esquema: Meropenem + Vancomicina Ciprofloxacin

Margotto, PR. Vieira M,2006

Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor

cefalorraquidianoEffect of delay in analysis on neonatal

cerebrospinal fluid parametersN T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25-F29

Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho

Coordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

21/10/2010

Ddos Narcélio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto

Uso Racional de AntibióticosLCR

• A meningite bacteriana é muito comum no período neonatal;

• É obrigatório excluir meningite em todos casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos de cultura + para sepse são complicadas por meningite)

• Apesar da cultura do LCR ser considerado o padrão-ouro, o rápido diagnostico é baseado nos valores de glicose, leucócitos e proteínas;

• Idealmente o LCR deveria ser transportado e analisado imediatamente

• Diversas condições logísticas resultam em atraso da analise do LCR

• Nenhum estudo avaliou as mudanças tempo-dependentes, que ocorrem em vários parâmetros do LCR devido ao atraso do processamento da amostra

• Contagens baixas de leucócitos e glicose podem alterar o diagnostico neonatal de meningite, com conseqüências potencialmente perigosas

• Os níveis de glicose e leucócitos no LCR neonatal mostram uma diminuição significativa e previsível em 2 e 4 horas, após uma punção lombar

Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o

verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas

pelos modelos de regressão linear)

Correção do Líquor em função do atraso na sua realização

• Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina.

• Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas.

• As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.

Conclusão• LCR é um líquido corporal lábil.

• Fortemente recomendado que a análise seja imediata.

• O estudo prevê formas de contornar o problema.

• As conclusões não podem ser validadas por punções traumáticas.

Conclusão

• Os fatores que influenciam a queda dos níveis de glicose no LCR e o mecanismo de interação entre células brancas e proteínas no LCR ainda não estão claras.

• Com a melhor compreensão destes processos, ficará mais fácil diagnosticar meningite neonatal

– Meningite :LCR*: PL em toda sepse tardia

> 15 mm3 : Suspeito

> 20/mm3 : Meningite

Proteína: > 100 mg%

Glicose: 80 % da glicemia

PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3

Descontar hemácIas : nº hemácias /700

Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%

Polin R

– Meningite Precoce:

Ampicilina + Gentamicina

– Meningite Tardia:

Cefepime/Vancomicina + Amicacina

– Enterocolite Necrosante:

Ampicilina + Amicacina + Metronidazol (72 horas)

Se Insuficência Renal: Vancomicina Teicoplanina

Vieira M,2006

– Meningite:

– Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico

Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico

- Complicações:

* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)

* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)

US cerebral semanal

Vieira M,2006

Meningite Neonatal

Margotto,PR,2002

Uso Racional de AntibióticosGangrena venosa-Sthaphylococcus aureusphlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001

Margotto,PR,2008

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO

- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial

e ao choque séptico

- alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)

- se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo)

- coagulase (proteina extracelular do S.aureus)

- se liga a protrombina complexo staphylothrombin

conversão do fibrinogênio em fibrina

Ibrahim H (2001

– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)

• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)

• Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)

( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose

• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASProcianoy, 2002

Margotto, PR (ESCS)

• Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovadaVersus placebo ou não intervenção

Mortalidade

•Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção comprovada

Comparison ou outcome Studies Participants Statistical method Effect size

01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection

01 Mortality from any causes

5 318 RR (fixed), 95% CI

0,63 [0,40,1.00]

02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection

01 Mortaliy from any cause

7 262 RR (fixed), 95% CI

0,55[ 0.31, 0.98]

A significação estatística boderline para a redução de mortalidadee a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos

(Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN

até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)

Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates

– Duração do tratamento:– Bacteremia confirmada: 10

-Se meningite:

-Gram - positivos : 14 dias

-Gram - negativos: 21 dias

Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos

Benjamin Jr, Stoll, 2006

Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal:

- cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do procedimento

-cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina + gentamicina

-cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol

-cirurgia neurológica: cefuroxima

Richtmann, 2005Margotto, PR (ESCS)

Ações de combate à Infecção na UTIN

Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!

Lavem as mãos!!!!!

Mãos Sujas!!!!!

Franz Novaes,2008

Mãos após lavagem com água e sabão

Franz Novaes,2008

Mãos após anti-sepsia com álcool 70%

Franz Novaes,2008

Aliança

Franz Novaes,2008

Pano de Limpeza

Franz Novaes,2008

Dinheiro

Franz Novaes,2008

Cabelo

Franz Novaes,2008

Mãos Sujas!!!!!Oelberg et al (2000)• marcador de DNA no gancho do telefone • 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a

partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o

marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos ResidentesUma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um

surto de infecção

• Há mais de 150 anos Semmelweiss observou que a mortalidade materna periparto podia ser reduzida se os médicos lavassem as mãos antes da assistência

LAVEM AS MÃOS!USEM ÁLCOOL A 70%

É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006)

-Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias doque a passagem de um catéter venosos central.. O número decolônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva (66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias)Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas eassim, com esta medida simples, diminuímos a infecção pormonília

Richtmann, 2005

Duara S, 2006

-Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem uma ação residual mais longa, principalmente para coco

gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser

contaminadas com secreção e sangue

-Uso racional de antimicrobianos:

-Conhecer a microbiota do próprio serviço =

Germes e perfil de sensibilidade

-Indicação e duração : criteriosa do tratamento

Duara S, 2006

Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)

• uso do álcool nas mãos

• Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante

• Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de

fraldas

• Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como

cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais

simples e mais efetivos)

Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)• Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de

infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos• Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como

venopunção e punção com estilete• Minimizar dias de cateteres venosos centrais• Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite

humano• Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes

ou virulentos• Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais

Melhoramento e Intervenção• A equipe identificou 5 áreas para melhoramento:1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a

contaminação por micróbios2. Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de

catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos catéteres intravasculares centrais

3. Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir duração de dietas enterais

4. Antibioticoterapia: reduzir a duração de antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas negativas

5. Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff para encorajar o máximo consentimento com as práticas de controle da infecção

RL Schelonka,2006

Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral

Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):

133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a termo ou quando transferido)

-12 RN (9%) com lesão progressiva na substância branca

Regressão logística (ajuste para a idade gestacional)

Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)

• Considerações finais

• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico

• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –

Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência

• coelhases é muito maior

• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço

• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência

Richtmann,2001

Consultem:

Interpretação do leucograma no recém-nascidoAutor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral, Paulo R. Margotto

Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

E AGORA?

Obrigado pela atenção.

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Uso Racional de Antibióticos em Neonatologia Paulo R. Margotto ,...

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Sepse Neonatal Paulo R. Margotto Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional.

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DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Dr. Paulo R Margotto (pmargotto@gmal.com) 28/6/2006 - HRAS/SES/DF.

Icterícia no pré-termo O Kernicterus é devastador, porém, evitável Paulo R. Margotto pmargotto@gmail.com.br Prof. do Curso de.

Residente Neonatologia: Daniela Vilela Lopes Orientador : Dr. Paulo R. Margotto Co-orientadora: Dra. Marta D. Rocha . 31/10/2008.

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Prematuridade Extrema ( 22-28 semanas) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto pmargotto@gmail.com.

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Construindo o Limite de Viabilidade Paulo R. Margotto - 17/6/2015 Unidades de Obstetrícia e Ginecologia e Neonatologia HRAS/HMIB/SES/DF A)Iniciamos as.

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Curso de Atualização em Neonatologia COPANEO MANAUS 29/09/04 A 21/10/04 Paulo Roberto Margotto Prof do Curso de Medicina da Escola Superior.

UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL pmargotto@gmail.com HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo.