Dra. Marta D. Rocha Dr. Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Profs do Curso de...

Dra. Marta D. RochaDr. Paulo R Margotto

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DFProfs do Curso de Medicina da Escola

Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br – 26/6/2009

Sequência rápida de intubaçãoAnalgesia em todo RN em ventilação mecânica?

Introdução

O termo sequência rápida de intubação (SRI) década de 1980 extensão da seqüência rápida de indução

anestésica.

Em 1990, Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqüência rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que necessitaram de intubação traqueal de emergência.

Margotto, P ; Rocha.M

Sequência de Ações

Período de oxigenação a 100% com VPP sob máscara,

Um sedativo de ação rápida e curta,

Seguida por um bloqueador neuromuscular,

Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick)


• Intubação Neonatal

• A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade e

mortalidade nos RN criticamente doentes.

• Sendo a intubação e ventilação mecânica as maiores causas de

dor e estresse nos RN.

• Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta condição, as

evidências clínicas são limitadas quanto à eficiência e segurança

das drogas usadas.


Ziegler e Todres em 1992 nos Estados Unidos,

84% nunca utilizavam e 97% raramente usavam sedativos/analgésicos ou

relaxantes musculares antes da intubação.

No Reino Unido, em 1998,

apenas 37% dessas unidades usavam alguma sedação/analgesia antes

da intubação e só 22% usavam relaxantes musculares. Protocolo escrito de

pré- medicação para intubação apenas 14% das unidades.


• Na França, em 2001, Simon e col

•sedação/analgesia ocorreu em apenas 37,1% dos RN, sendo midazolam o

sedativo mais usado. A atropina era usada em 30% e os relaxantes

musculares em 3%.

Em 2002, um estudo prospectivo Canadense

“alguma” pré-medicação antes da IT, em 68%, 76% e 87%,

respectivamente para RN de menos de 30 semanas, com 30-37 semanas e

com mais de 37 semanas.


Em Portugal, 2008, Eusébio e Fernandes

encontraram que em 40 (73%) de 55 unidades utilizam

sedação/analgesia, 18 por rotina e 22 de modo ocasional, sendo o fármaco

utilizado mais freqüentemente o midazolam, apesar de não ter efeito

analgésico. O relaxamento muscular em 22% sendo o vecurônio o mais

usado.

A atropina é administrada em 36% das unidades. Entretanto a existência

de protocolo definido de uso em apenas 6 unidades (11%).


O uso de pré-medicação é valido?

Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes

concluiu que a premedicação parece ser benéfica, seja em

atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir

a duração do procedimento e o seu uso é recomendado.

O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain

conclui que a intubação sem sedo-analgesia só deve ser realizada

na sala de parto e/ou em situações de risco de morte.5


Fisiologia da intubação:

Reflexo simpático e parassimpático que levam a respostas

cardiovasculares

músculos faríngeos - resistência a laringoscopia – choro

↑ pressão intratorácica↓ retorno venoso

↓ retorno venoso cerebral ↑ hipertensão venosa intracraniana

Alterações do fluxo sanguíneo cerebral

Hemorragia peri e intraventricular


Vários estudos descrevem as diferenças entre RN intubados

acordados com os que usaram sedação e analgesia.

Observou-se que a bradicardia vagal é suprimida, usando

atropina,

o uso de opióides ou anestésicos atenuam os aumentos da PA

O uso de mio-relaxante diminuem significativamente o tempo e o

número de tentativas necessárias para completar a intubação.


Porque não usar o midazolam isolado?

benzodiazepínico de ação rápida tem potente propriedade

amnésica (anterógrada).

Pouca informação a respeito da sua segurança na população

neonatal

Eliminação retarda nos RNPT em comparação com os outros RN

a termo e crianças. Devido a imaturidade hepática e renal


Porque não usar o midazolam isolado?

• Efeitos adversos neurológicos em RNT E PT

deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos,

mioclonia e atividade epileptiforme.

• Bergman e cl - posturas distônicas, deficiente atenção visual,

deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram

uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias. Em estudo

retrospectivo a infusão prolongada de midazolam revelou seqüela

neurológica em 11,1%.


Porque não usar o midazolam isolado? Dois estudos têm relatado significante diminuição da velocidade do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média após a administração de um simples ataque de midazolam (12% no estudo de Harte e cl e 25-43% no estudo de van Straaten e cl) Assim, parece que os efeitos neurológicos do midazolam podem estar primariamente relacionados com hipoperfusão cerebral transitória. Não têm sido conhecidos os efeitos a longo prazo.

o uso de infusão endovenosa de midazolam não pode ser recomendado

para a população de RN pré-termos.


Apesar da necessidade de mais estudos para definição da

associação de drogas assim com as suas doses.

A associação de fentanil, atropina e um relaxante muscular

parece ser até o momento a seqüência mais segura.


Medicação Ação Dose Via Efeito Adverso

Atropina Anticolinérgico0,01 a 0,02 mg/Kg/dose

EVTaquicardia, tremores e

inquietação

FentanilAnalgésico Narcótico

2 a 4 mcg/Kg/dose

EV

Rigidez torácica, depressão respiratória, aumento da pressão intracraniana e

hipotensão

Succinilcolina Curarizante1 a 1,5

mg/kg/doseEV

Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial,

intracraniana, hiperpotassemia

VecurônioBloqueador

neuromuscular0,1 a 0,2

mg/Kg/doseEV

Efeitos colaterais cardiovasculares mínimos


Sedoanalgesia continua quando usar?

A Academia Americana de Pediatria define como sedação

consciente o estado no qual o nível de consciência é minimamente

deprimido, permitindo ao paciente manter, de maneira

independente, a permeabilidade das vias aéreas, além de

responder à estimulação física ou ao comando verbal.


Escala de Ramsay

Estímulo utilizado = estímulo táctil moderado (leve tapa sobre os ombros).Nível de sedação ideal = 2 a 3.


Sedanalgesia continua quando usar

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICAo Medidas: físicas, cognitivas, maternas e ambientais.

o Chupetas

o Sacarose – o,1 ml efeito após 2 minutos

o Posição prona


ABORDAGEM FARMACOLÓGICA

Todo RN ventilado necessita de manejo para dor?


Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?


Sedoanalgesia



Sequência rápida de intubaçãoAnalgesia em todo RN em ventilação mecânica?

Consultem:

Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação

Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha

Obrigado!

Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto

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