Post on 18-Mar-2020
DANIEL PEPINO DA SILVEIRA ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS
COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO
CAMPINAS 2008
DANIEL PEPINO DA SILVEIRA ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS
COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic para Obtenção do Grau de Mestre
em Odontologia.
Área de concentração: Implantodontia
Orientador: Prof. Dr. Saturnino Aparecido
Ramalho
Co-Orientador: Prof. Dr. Carlos Nelson
Elias
CAMPINAS 2008
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
Si587e
Silveira, Daniel Pepino da. Estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis com superfícies usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido: um estudo comparativo in vitro / Daniel Pepino da Silveira. – Campinas: [s.n.], 2008. 57f.: il.
Orientador: Saturnino Aparecido Ramalho. Dissertação (Mestrado em Implantodontia) – C.P.O. São
Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Osseointegração. 2. Implante dentário. I. Ramalho, Saturnino Aparecido. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES
DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E
SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO - UM ESTUDO COMPARATIVO
IN VITRO” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de
Mestre em Odontologia, área de concentração: IMPLANTODONTIA, em 10/04/2008,
à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)
______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)
______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)
Dedico este trabalho a minha esposa MARA, grande mulher, amiga,
incentivadora e companheira.
A meus filhos CAROLINA, DANIELA e LÉO, e a minha sobrinha
GIOVANA por estarem sempre muito presentes em minha vida.
Dedico também a meus pais que ensinaram-me o caminho certo a trilhar.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Thomaz Wassall, coordenador do curso, por sua
simpatia e solicitude ao me receber, sempre que necessitei de sua prestimosa
orientação.
Ao Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho, orientador deste trabalho, pela
amizade e sólidos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Carlos Nelson Elias, co-orientador deste estudo, pela
amizade, grandes ensinamentos e paciência quando da realização dos ensaios no
Instituto Militar de Engenharia (IME), Rio de janeiro, e na revisão deste trabalho.
A minha sobrinha, 1° Tenente Dentista do Exército Brasileiro Giovana
Soares da Silveira, pela prestimosa colaboração nos ensaios laboratoriais e
orientações em Informática.
Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima pelo incentivo e amizade.
Aos amigos do curso de Mestrado, pela agradável convivência e parceria.
À Deus, por tudo que tenho e por tudo que sou.
Nosso cérebro é o melhor brinquedo já
criado: nele encontramos todos os
segredos, inclusive o da FELICIDADE.
Charles Chaplin
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 usinados cilíndricos, com hexágono externo. ......................................34
Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo. ............................................................................34
Figura 3 - Cilíndro de polietileno medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento .............................................................................................34
Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno. ..............................34 Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes
Conexão®, da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3-4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca...........................................................35
Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1. .............35 Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®. ..........................35 Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800 ..........36 Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital...................................36 Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao
torquímetro digital. ....................................................................................36 Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement
System, modelo 8800 ...............................................................................37 Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ...................................................37 Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3......................................37 Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com
Osstell™ e um transdutor. ......................................................................38 Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do
Grupo 1.....................................................................................................40 Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do
Grupo 2.....................................................................................................41 Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do
Grupo 3.....................................................................................................41 Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do
Grupo 4.....................................................................................................41 Figura 15 - Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado,
mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro. ............42 Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na
totalidade de seu comprimento ..............................................................42 Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo ..........................................................43 Gráfico 2 - Valores médios de ISQ............................................................................43 Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques
máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni ................................................................................................46
Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni .............................46
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
µm - Micrômetro
3D - 3 dimensões
A/m2 - Ampéres por metro quadrado
Al2O3 - Alumina
BMD - Bone Mineral Density (Densidade Óssea Mineral)
D1, D2, D3, D4 - Densidade óssea 1, 2, 3, 4
EF - Elementos Finitos
ESCA System™ - Electron Spectroscopy for Chemical Analysis (Espectroscópio
eletrônico para análise química)
FR - Frequência de ressonância
PEAD - Polietileno de alta densidade
H2SO4 - Ácido sulfúrico
HA - Hidroxiapatita
HCl - Ácido clorídrico
HF - Ácido fluorídrico
HNO3 - Ácido nítrico
HU - Hounsfield
ISQ - Implant Stability Quocient (Quociente de Estabilidade do
Implante)
kHz - Quilohertz
liga Ti-6Al-4V - Liga de titânio 6% Al e 4% V, grau 5
MEV - Microscópio Eletrônico de Varredura
N.cm - Newtons centímetros
PTV - Periotest Values (Valores de Periotest)
RFA - Resonance Frequency Analysis (Análise de Frequência de
Ressonância)
RPM - Rotações por minuto
TC - Tomografia computadorizada
TEMTM - Transmission elecron microscopy (Microscópio eletrônico de
transmissão)
Ti cp - Titânio comercialmente puro
TiO2 - Óxido de titânio
TPS - Plasma spray de titânio
V - Volt
RESUMO
No presente trabalho foi realizada análise quantitativa da estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis onde foram testados grupos controle com superfícies usinadas e grupos teste com superfícies tratadas por ataque ácido, comparando os resultados. Os implantes foram inseridos em cilindros de polietileno (Ciplast®) com densidade equivalente ao osso D1. Vinte implantes cilíndricos com hexágono externo, da empresa Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos usinados (grupo controle) e 10 cilíndricos com superfície tratrada por ataque ácido (grupo teste) foram instalados nos cilindros de polietileno, com 16 mm de diâmetro e 20 mm de comprimento. A estabilidade primária foi determinada pelo torque de inserção quantificado com o torquímetro digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800. A medida de estabilidade primária foi complementada pelo valor de frequência de ressonância determinado com o OsstellTM Mentor. Os dados foram usados para correlacionar os valores de ISQ com os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido), com os tipos de comprimentos (8,5 mm e 15 mm) e com o torque de inserção. Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-testes de Tukey e Bonferroni. Pode-se concluir que: a) todos os implantes apresentaram estabilidade primária adequada para uso em carga imediata; b) o tratamento de superfície não influenciou na estabilidade mecânica, medida pelo torque de inserção e valores de ISQ; c) os implantes com maior comprimento apresentaram maior estabilidade, medida pelo torque de inserção; d) não houve correlação entre a estabilidade determinada pelo torque de inserção e o valor ISQ. Palavras-chave: Implantes dentários. Estabilidade primária. Frequência de ressonância. Torque de inserção.
ABSTRACT
In the present work, the quantitative analysis of the primary stability of dental implants with machined surfaces and acid etched surfaces was performed and the results were compared. Dental implants were inserted in polyethylene cylinders (Ciplast) with density similar to bone D1. Twenty cylindrical implants with external hexagon (Conexão Sistemas de Próteses, São Paulo, Brazil), 5.0 mm x 8,5 mm and 5,0 mm x 15 mm, 10 machined cylindrical (control group) and 10 cylindrical with acid etched surfaces (test group), were placed in 16 mm in diameter and 20 mm long polyethylene cylinders. Primary stability was assessed by placement torque, with a digital torquemeter (Lutron measurement System, model 8800). The measurements of primary stability were implemented by resonance frequency values, which were assessed with Osstell Mentor. Data were used to correlate ISQ values with surface treatment (machined and acid etched), length (8.5 and 15 mm) and placement torque. Data was statistically analyzed using ANOVA followed by either Tukey´ and Bonferroni´s post-tests. The following conclusions were reached: a) all implants tested showed adequate primary stability for immediate loading; b) mechanics stability was not influenced by surface treatment; c) longer implants showed higher stability; d) there was no correlation between ISQ value and the stability assessed by placement torque. Keywords: Dental implants. Primary stability. Resonance frequency. Placement torque.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................14
3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................31
4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................32
5 RESULTADOS.......................................................................................................39
6 DISCUSSÃO..........................................................................................................47
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................53
REFERÊNCIAS.........................................................................................................54
ANEXO A - APROVAÇÃO DO CEP.........................................................................57
12
1 INTRODUÇÃO
A obtenção de uma ótima estabilidade primária na instalação de implantes
odontológicos é um dos principais requisitos para a viabilização dos mecanismos de
reparação tecidual que resultam no fenômeno de osseointegração.
A medição clínica da estabilidade primária do implante e osseointegração
são parâmetros importantes para atingir o sucesso, sendo ainda bastante empíricos
e subjetivos na sua essência. A estabilidade primária de um implante, no tempo
cirúrgico de sua instalação, está relacionada à mínima mobilidade do implante;
qualidade óssea, classificada por Lekholm & Zarb (1985), numa escala de 0 a 4, de
acordo com o grau de densidade óssea; e experiência do cirurgião na preparação do
leito receptor.
No passado, um dos métodos empregados para avaliar o grau de
estabilidade primária era por meio de percussão no implante com um cabo de
espelho, tentando observar qualquer tipo de movimento no implante, devido ao som
produzido. Hoje em dia, muitos profissionais medem a estabilidade primária com o
auxílio de um torquímetro manual ou pela frequência de ressonância. Embora se
tratem de técnicas mundialmente praticadas, existe em termos de literatura, pouco
suporte destes conceitos. Verifica-se claramente a necessidade de mais pesquisas
em torno da quantificação da estabilidade primária de implantes, com métodos não
empíricos, mas cientificamente testados e comprovados.
Na literatura os trabalhos que avaliam a influência da rugosidade e do
acabamento superficial dos implantes na estabilidade primária são pouco
elucidativos, em especial, dos implantes com a superfície tratada por ataque ácido.
13
O objetivo do autor é analisar comparativamente a estabilidade primária
de implantes dentários de superfícies usinadas com a estabilidade primária de
implantes com superfícies tratadas por ataque ácido, no formato cilíndrico, por meio
de experimento laboratorial.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
Bränemark (1985) confirmou, em revisão literária, seu conceito de
osseointegração, firmado em 1964, como sendo “a conexão direta, estrutural e
funcional entre o osso vivo ordenado e a superfície de um implante submetido a
carga funcional”. Assim, por meio da criação de um protocolo cirúrgico, foi possível a
devolução da função mastigatória, da estética e da sociabilidade de indivíduos
edêntulos totais ou parciais, substituindo por vezes outras técnicas, tais como
próteses removíveis tipo próteses totais e próteses fixas. Nas etapas iniciais e no
desenvolvimento do protocolo para aplicação dos implantes osseointegráveis como
apoio na reabilitação do indivíduo, são itens importantes na avaliação: a) tipo do
material empregado na fabricação dos implantes; b) forma do implante; c) superfície
do implante; d) técnica de fabricação do implante; e) qualidade do tecido ósseo que
o recebe; f) técnica cirúrgica para a instalação do implante; g) proservação das
próteses.
Zarb & Albrektsson (1991) definiram “Osseointegração é o processo pelo
qual a fixação rígida e assintomática de um material aloplástico no osso é obtida e
mantida durante a função”.
Comparando as duas definições, o conceito de Bränemark é histológico e
o de Zarb & Albrektsson é puramente clínico.
A estabilidade primária, obtida imediatamente após a instalação, pode ser
considerada como a capacidade de um implante de distribuir as forças oclusais
aplicadas aos tecidos adjacentes, minimizando a tensão na interface entre o
15
implante e o osso envolvente. Ela é determinada pela densidade e quantidade
óssea, técnica cirúrgica, desenho e superfície do implante.
Meredith et al. (1996) realizaram estudo cujo objetivo foi quantificar a
estabilidade primária de implantes empregando frequência de ressonância (FR). A
estabilidade primária foi medida por meio de um pequeno transdutor fixado em
implantes que foram inseridos com diferentes alturas em um bloco de alumínio. Uma
forte correlação (r = 0,94; p < 0,01) foi observada entre FR e a altura de roscas
expostas dos implantes. A mudança de rigidez do osso observada ao redor do
implante durante a cicatrização foi apresentada por implantes incrustrados em
polimetilmetacrilato e medida por FR em períodos durante a polimerização. Um
significativo aumento na FR foi observado quando aumentava a dureza. A medição
de FR foi realizada em implantes in-vivo e os resultados tiveram significativa
correlação com os dados obtidos in-vitro.
Esposito et al. (1998), em revisão de literatura sistemática, avaliaram os
fatores associados a perda de implantes bucais. Foi utilizado um formato baseado
em evidências em conjunto com uma abordagem meta-analítica. A revisão
identificou os seguintes fatores associados a falhas biológicas dos implantes bucais:
condição de saúde geral do indivíduo, fumo, álcool, qualidade óssea, enxerto ósseo,
radioterapia, parafunções, experiência do cirurgião, grau do trauma cirúrgico,
contaminação bacteriana, falta de antibiótico pré-operatório, carga imediata,
procedimento não submerso, número de implantes suportando a prótese,
características da superfície do implante e desenho do implante. A preparação
cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao
redor da inserção do implante. Em temperaturas acima de 47ºC, aplicadas por 1
minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. A experiência clínica mostrou
16
que a ancoragem bicortical do implante no osso está mais associado a um maior
índice de sucesso que a ancoragem mono cortical. Foi demonstrado em
experiências, que um melhor suporte e uma estabilização primária em osso cortical é
melhor ao implante. Estudos clínicos mais direcionados sobre o assunto são
escassos. Análises baseadas em elementos finitos, sobre forças com concentrações
crescentes foram observados em implantes inseridos não perpendicularmente em
relação às forças aplicadas. Como conclusão, osso superaquecido no sítio do
implante se comporta da mesma forma que na ausência da estabilização primária do
implante, juntamente com uma baixa cicatrização do indivíduo, pode levar a um
encapsulamento (reparação) com tecido mole antes da osseointegração
(regeneração). Provavelmente, muitas das falhas precoces e algumas das perdas
posteriores detectadas durante o primeiro ano de função podem ser explicadas por
uma imprópria técnica cirúrgica. Entretanto, nenhum dado quantitativo foi avaliado.
Corso et al. (1999) realizaram um estudo com objetivo investigar o efeito
da carga imediata e da estabilidade primária de implantes dentais com quatro
diferentes superfícies. Um total de 40 parafusos de implantes (diâmetro de 3.3 mm e
comprimento de 8 mm) foram colocados em mandíbulas de 4 cães da raça Beagle.
Grupos teste incluíram três implantes tratados com hidroxiapatita (HA) e spray de
plasma de titânio (TPS). Implantes só com TPS serviram como controle. Parafusos
de ouro foram inseridos dois dias após o implante ser colocado e os cães foram
imediatamente liberados para uma dieta com alimentação dura. Os implantes foram
acompanhados por seis meses após a carga. Acompanhamentos clínicos e com
tomadas radiográficas foram feitos na área de inserção da coroa após um, três e
seis meses da carga. Para medida de mobilidade foi usado um Perioteste e tomadas
radiográficas foram realizadas para avaliar a radiolucência do peri-implante e medir
17
as perdas da crista óssea. Resultados obtidos: dos 40 implantes, 39 não
apresentaram mobilidade, correspondendo a um sucesso de função clínica.
Ausência de radioluscência peri-implantar em todos, com excessão de um implante
com mobilidade. A redução do nível da crista do início até os seis meses foi
estatísticamente significante (P‹.0001). Estatísticamente insignificante foi a diferença
de nível de crista óssea entre as diferentes coberturas de superfície demonstrando a
ausência do efeito de tratamento iniciado pela cobertura de superfície. Concluiu-se
neste estudo com cães da raça Beagle, que a carga imediata nos implantes não
prejudicou a osseointegração, desde que os implantes tivessem uma excelente
estabilidade primária.
Orsini et al. (2000) realizaram um trabalho cuja proposta foi fazer uma
avaliação quantitativa e qualitativa in vitro de implantes jateados e tratados por
ataque ácido, comparando com a superfície de implantes usinados, tendo como
materiais e métodos implantes de titânio comercialmente puro, grau 4 da marca
Bone System™, onde foram analisados dez implantes com superfícies jateadas e
tratadas por ataque ácido (implante limpo e livre de alúmina, atacado com 1% de
ácido fluorídrico-HF e 30% de ácido nítrico-HNO3) como grupo de teste e dez
implantes usinados como grupo controle, empregando microscópio eletrônico de
varredura (MEV); análise química por espectroscópio eletrônico ESCA System™ e
para análise celular, apropriados para superfícies jateadas e atacadas por ácido.
Culturas de células e testes citotóxicos foram realizados empregando fibroblastos
L929 de camundongo e células osteoblásticas MG63™ originalmente isoladas de
um osteosarcoma humano. Mostraram as diferentes reações das células ao contacto
com diferentes superfícies e afirmaram que implantes com superfícies tratadas por
ácido não apresentam efeitos citotóxicos se mostrando biocompativeis. Concluíram
18
que a superfície rugosa produzida pelo ataque ácido pode conferir um efeito de
adesão para as células. Células osteoblásticas aderindo aos implantes usinados
conferem a estes uma configuração muito compacta, enquanto que as mesmas
células aderindo-se a superfície de implantes com ataque ácido apresentam uma
morfologia irregular e alguns pseudópodos. Esta morfologia irregular, rugosa, pode
promover uma ancoragem celular inicial propiciando melhor osseointegração para os
implantes com ataque ácido.
Homolka et al. (2001) demonstraram que a informação calibrada em
densidade óssea mineral (BMD) pode ser empregada em implantodontia dental para
medir a “qualidade óssea”. Ela pode ser empregada para estimar a expectativa da
estabilidade primária apropriadamente e guiar o cirurgião na escolha do melhor
implante e da melhor técnica operatória. Usando a Tomografia Dental
Computadorizada (Dental-CT) preoperativamente, todas estas informações podem
ser obtidas sem exames adicionais e sem exposição adicional do paciente aos raios
x. Em contraste com a determinação do osso mineral em outras regiões do corpo, a
avaliação da BMD local é importante para a avaliação do osso nas arcadas
dentárias. Principalmente quando o exame é facilitado por códigos de cores, sua
interpretação é extremamente facilitada.
Barewal et al. (2003) realizaram estudo para determinar a modificação na
estabilidade como resultado de carga imediata em torno de implantes com
superfícies jateadas e tratadas por ataque ácido utilizando RFA. RFA utiliza um
transdutor rosqueado ao implante que é submetido a frequência de ressonância com
subsequente análise de resultados. Vinte indivíduos tiveram de um a quatro
implantes colocados na maxila posterior ou mandíbula. O tipo de osso foi
classificado em grupos de 1 a 4, de acordo com Lekholm & Zarb (1985). RFA foi
19
medida diretamente no implante no dia de sua inserção e consecutivamente por 6, 8
e 10 semanas. Vinte e sete implantes ITI - SLA inseridos na região de pré-molar e
molar da maxila e mandíbula foram avaliados. Ocorreu falha em um implante por
parafunção. Os 26 implantes remanescentes foram distribuídos como se segue:
29,6% em osso tipo 1; 37% em osso tipo 2 e 3; e 33,3% em osso tipo 4. O menor
valor de estabilidade medido ocorreu na terceira semana para todos os tipos de
osso. A porcentagem de decréssimo de estabilidade em três semanas foi alta para o
osso tipo 4 (8,6%), como foi alto o crescimento da estabilidade de três para dez
semanas (26,9%). Os resultados foram submetidos ao teste de Bonferroni
comparando os grupos de osso, sendo que a cada medida revelou significante
diferença (P = 0.004) e uma moderada significância entre os grupos tipo 2, 3 e 4 (P =
0.08) em três semanas. Não houve diferença significante durante 10 semanas no
osso tipo 1 (P > 0.10). Com o mesmo teste, por cinco semanas, nenhum grupo
mostrou diferenças significativas em medidas de RFA (P = 1.0). O estudo
demonstrou pequenos valores para estabilidade de implante em três semanas após
a colocação para todos os tipos de osso. O efeito foi significativo e mais pronunciado
no grupo do osso tipo 4. Concluíram que não há diferença significante na
estabilidade entre os diferentes tipos de osso após cinco semanas de cicatrização.
Meyer et al. (2004) procederam estudos em porcos com o objetivo de
mostrar que a carga imediata favorece o processo de osseointegração. Como
metodologia foram empregados implantes cônicos com o comprimento de 10 mm e
diâmetro de 4.1 mm. Seis porcos machos da raça Göttinger foram usados e
selecionados de modo que suas cristas alveolares comportassem as medidas dos
implantes em largura e altura. Um total de 24 implantes foram inseridos em suas
mandíbulas. De acordo com o planejamento do experimento, dois tipos de
20
tratamento foram testados em cada animal: dois implantes carregados
imediatamente e colocados em contato oclusal; e dois implantes colocados sem
contato oclusal. Todos os implantes foram inseridos e colocados em carga imediata,
sendo sacrificados dois no primeiro dia, dois no terceiro dia e dois no décimo quarto
dia. De cada animal foram dissecados blocos contendo implante. Um implante por
grupo de estudo foi embutido em Tecnovit™ e subsequentemente, seções
histológicas descalcificadas foram preparadas para avaliação histológica total. O
outro bloco de prova contendo implantes foi dividido e então cada amostra foi mais
dividida com a finalidade de obter uma amostra embutida no osso alveolar e a
correspondente amostra óssea destacada do implante. Amostras contendo
implantes foram usadas para análises e testes imunológicos em MEV. Seções de
osso sem implantes foram preperadas para análises de difração por transmissão
eletro-microscópica (TEMTM). Como resultados, a histologia confirmou que todos
implantes foram bem osseointegrados. Análises histológicas da interface osso e
titânio revelaram um íntimo contato entre a superfície de titânio e o leito da
implantação óssea. Estudos sugerem que a qualidade da osseointegração e da
estabilidade do implante dependente em grande parte da extensão e do projeto
geométrico do implante.
Cunha et al. (2004) avaliaram a estabilidade primária, o torque de
instalação e também a influência do desenho do implante no torque de instalação e
estabilidade primária. Doze indivíduos que apresentavam perda bilateral maxilar dos
incisivos laterais ou pré-molares foram tratados com 24 implantes sob carga
imediata. Cada indivíduo recebeu um implante Standard 3.75x13 mm do Sistema
BränemarkTM e um implante 3.75x13 mm TiUnite Mk IIITM. Cada implante foi
conectado a um transdutor e a um aparelho OsstellTM que automaticamente traduziu
21
o valor da FR do implante num valor Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ).
Um torquímetro foi utilizado para medir o torque de instalação para ambos os tipos
de implantes. Todos os implantes foram instalados utilizando um protocolo cirúrgico
de um estágio. Todos os indivíduos tinham densidade óssea similar - osso do tipo 2
ou 3 de acordo com o sistema de classificação de Lekholm & Zarb (1985) em todas
as áreas de instalação. Imediatamente após a instalação dos implantes, foi feita a
medição da estabilidade primária com o equipamento OsstellTM. Análise estatística
mostrou valores médios maiores para implantes Standard em relação ao torque de
instalação e FR comparados aos implantes TiUnite Mk IIITM. Não houve qualquer
correlação entre os valores de torque de instalação e FR; este achado está de
acordo com artigos anteriores. A estabilidade mostrou ser maior nos implantes
padrão. O desenho do implante pareceu influenciar na estabilidade primária no
torque de instalação.
Romanos (2004) realizou revisão de literatura para estudar protocolo de
restauração das arcadas dentárias edêntulas. Afirmou que “carga imediata em
implantes é um conceito já estabelecido para restaurar mandíbulas edêntulas
usando quatro implantes intermentuais esplintados por uma barra, porém na litratura
não existe uma definição exata para o termo carga imediata”. O correto é que o
número de implantes deve ser alto para compensar a carga e estes dependem da
quantidade e da qualidade óssea do sítio. Concluiu que a carga imediata para ter
sucesso depende da estabilidade primária (acima de 40N) e da esplintagem
(imobilização) imediatamente após a cirurgia.
Sevimay et al. (2005) afirmaram, em análises de elementos finitos (EF)
em 3D, que a estabilidade primária dos implantes é afetada pela tensão provocada
por forças funcionais homogeneamente distribuídas no osso de densidade D1 e D2,
22
já no osso D3 e D4, há concentração de tensões na região coronal do implante.
Concluíram que a estabilidade primária e a densidade óssea são fatores essenciais
para a previsibilidade da osseointegração e a longo prazo, são responsáveis pela
sobrevivência do implante.
Franchi et al. (2005) investigaram microscópicamente aspectos da fixação
biológica ao redor de parafusos de implantes dentários. Quarenta e oito implantes de
diferentes superfícies (usinados, plasma-spray e jateados) foram inseridos na tíbia e
fêmur de carneiros e analisados em microscopia eletrônica e MEV 1 hora, 14 e 90
dias após a implantação. Uma hora após a implantação, o “gap” entre osso e
implante foi preenchido por coágulo sanguíneo e resquícios do osso hospedeiro
provocados pela fresagem do alvéolo. Quatorze dias após a implantação havia um
novo osso trabecular e a reabsorção dos resquícios ósseos foram observados no
“gap”: não havia osteogênese entre as espiras do parafuso e o osso hospedeiro.
Noventa dias após a cirurgia todo o osso trabecular mais os resquícios de osso
foram substituídos por osso lamelar maduro com poucos espaços medulares.
Concluíram que a estabilidade primária de implantes dentários é obtida por meio da
fixação mecânica dos implantes e durante a cicatrização a ancoragem biológica é
necessária para se conseguir a osseointegração final.
Sjöström et al. (2005) compararam implantes inseridos em maxilas
edêntulas enxertadas com osso autógeno e implantes colocados em maxilas
edêntulas não enxertadas. Vinte e nove indivíduos com atrofia severa de maxila
edêntula foram tratados com enxerto de osso autógeno. Foram aguardados seis
meses de cicatrização para a inserção de 222 implantes. Dez indivíduos foram
tratados com 75 implantes do Sistema Bränemark em maxilas edêntulas sem
enxerto que serviram de grupo controle. RFA foi realizada nos implantes logo após
23
as inserções e após seis meses de carga. Concluíram que implantes instalados em
enxerto ósseo autógeno, após a cicatrização primária de seis meses, tornaram-se
tão estáveis quanto o colocado em osso maxilar normal, quando mensurados pela
técnica de análise de freqüência de ressonância (RFA).
Abboud (2005) publicou estudo no qual foi realizada a instalação de
implantes ósseointegrados com carga imediata em 20 pacientes adultos em região
posterior da mandíbula. Foi realizado um acompanhamento clínico e tomadas
radiográficas com 3, 6 e 12 meses, obtendo como resultados manutenção do nível
marginal de osso com média de redução de apenas de 0,01 mm após dois meses e
perda de apenas um implante, demonstrando a alta taxa de sucesso.
Degidi & Piattelli (2005) acompanharam sete anos da instalação de 93
implantes com carga imediata apresentando uma taxa de sucesso de 93,5% e média
de perda óssea marginal de 0,6 mm no primeiro ano e de 1,1 mm em sete anos.
Concluíram que a estabilização primária é um dos fatores mais importantes em
implantes com carga imediata para evitar as micromovimentações que são
altamente deletérias.
Testori et al. (2005) publicaram um estudo no qual foi avaliado o
comportamento de implantes e próteses submetidos à carga imediata em
mandíbulas. Neste estudo, envolvendo 15 pacientes, todos receberam cinco
implantes na região interforames mentuais. Nos primeiros nove pacientes foram
instaladas próteses fixas provisória confeccionadas a partir de próteses
mandibulares previamente construídas, aliviadas e reembasadas sobre cilindros
retentivos. Estas próteses foram instaladas quatro a cinco horas após o
procedimento cirúrgico. Dois destes pacientes receberam dois implantes a mais, que
ficaram submersos para fins de controle. Após seis meses, foram confeccionadas
24
próteses definitivas. Os outros seis pacientes receberam próteses totais fixas
definitivas confeccionadas com infra-estrutura metálica e dentes em resina. As
próteses foram instaladas em média 36 h após a cirurgia e os pacientes não usaram
nenhum tipo de prótese provisória. Após seis meses, o índice de sucesso dos
implantes foi de 98,9% e das próteses de 100%. Exames com tomadas radiográficas
mostraram perdas ósseas de padrão semelhante em todos os implantes. Os
resultados deste trabalho sugerem que o protocolo de instalação de implantes
associado à carga imediata apresenta o mesmo índice de sucesso do protocolo
tradicional em duas etapas.
Duarte & Ramos (2005) publicaram artigo tendo como objetivo avaliar a
utilidade do OsstellTM na medição da estabilidade primária de implantes
osseointegrados. Neste estudo implantes de diferentes comprimentos foram
instalados num bloco de alumínio e expostos com alturas diferentes (0-5mm). Um
transdutor foi aparafusado no topo do implante a um aparelho de análise de
frequência e posteriormente foi feita uma estimulação de frequência de 5 kHz a 15
kHz, com uma amplitude de 1 volt. Uma correlação evidente foi demonstrada entre
os valores de ISQ e de altura dos implantes que ficavam acima do bloco, enquanto
que o comprimento do implante não foi significativo. Quanto mais distante ficar o
transdutor do nível ósseo, menor será o valor de ISQ. A utilização do OsstellTM é
simples e rápida não causando qualquer tipo de desconforto nos pacientes. O teste
é totalmente não invasivo e poderá ser repetido quantas vezes forem necessárias. O
equipamento vem acompanhado por um CD de software e os dados poderão ser
transferidos para um computador através da porta de infra-vermelhos, também
fornecida. O software armazena a informação numa base de dados própria. Um
pequeno transdutor autoclavável é conectado ao implante ou pilar onde funciona
25
como célula eletrônica. O valor ISQ de 60 é aquele a partir do qual se pode
considerar a possibilidade de realizar função imediata de forma segura. Como
conclusão os autores afirmaram que o OsstellTM trata-se de um método não invasivo
de extrema utilidade na medição da estabilidade primária do implante, permitindo
assim de forma científica, proceder-se à função imediata.
Lobato et al. (2006) investigaram a direta adesão ao osso e
osseointegração de implante na forma de parafuso de titânio Ti cp revestido com
osso sintético obtido por plasma spray, marca BonelikeTM. O implante foi inserido em
mandíbula de um indivíduo com 40 anos, que foi removido após três meses com
uma trefina de 6 mm de diâmetro. Foi empregado MEV para avaliação e análise
histológica usando microscopia eletrônica. Concluíram que este tipo de implante
melhorou a estabilidade primária, mostrou-se altamente bioativo promovendo uma
grande formação óssea e forte adesão a superfície, que pode aumentar a sobrevida
do implante.
Vanschoiack et al. (2006) realizaram estudos para avaliar o efeito da
densidade do osso na dissipação da energia de um implante no momento de sua
inserção no leito cirúrgico com o PeriometerTM. Como sítio para as inserções dos
implantes empregaram polietileno com várias densidades e estruturas.
Serra et al. (2007) realizaram um estudo cuja proposta foi avaliar a
evolução da fixação óssea de mini-implantes de titânio carregados imediatamente.
Nove coelhos da raça Nova Zelândia foram utilizados neste estudo. Em cada animal
foram inseridos 4 mini-implantes de titânio grau 5 (liga Ti-6Al-4V) , dos quais dois
foram carregados imediatamente com 1 N. Os animais foram eutanasiados após 1, 4
e 12 semanas e as amostras foram divididas em seis grupos, sendo três grupos
carregados e três grupos sem carga. O ensaio de torque de remoção dos implantes
26
foi realizado e os resultados tratados estatisticamente com o módulo ANOVA e pós-
teste de Tukey. Após uma e quatro semanas de cicatrização não foi detectada
diferença estatisticamente significativa nos valores de torque de remoção,
independente do carregamento. Entretanto, após 12 semanas, tanto o grupo
carregado quanto o não carregado apresentaram aumento significativo no torque de
remoção e os maiores valores foram atribuídos ao grupo sem carregamento. O
carregamento imediato resultou em menor fixação óssea dos mini-implantes após 12
semanas de cicatrização, contudo não comprometeu a estabilidade dos implantes. A
carga imediata de mini-implantes de titânio grau 5 não induz à perda dos mesmos,
entretanto acarreta em menor valor na estabilidade secundária. Este resultado pode
ser considerado favorável devido à necessidade de remoção do mini-implante ao
final do tratamento ortodôntico. A transferência destes resultados para a área clínica
deve ser feita com cautela, pois fatores como qualidade e quantidade do osso
hospedeiro, micromovimento e inflamação de tecido peri-implantar apresentam forte
relação com a taxa de falha. Concluiu ainda que o carregamento imediato,
unidirecional e contínuo dos mini-implantes não alterou a estabilidade primária dos
mini-implantes após uma e quatro semanas.
Rabel et al. (2007) investigaram a correlação da RFA e o torque de
inserção de implantes auto rosqueantes e não auto rosqueantes e suas respectivas
diferenças em estabilidade primária. Um grupo de 263 indivíduos foram tratados com
um total de 602 implantes cônicos: 408 não auto rosqueantes Ankylos™ e 194 auto
rosqueantes Camlog™. Foi colocada máxima inserção de torque durante a
colocação dos implantes. A medição da FR foi realizada pelo ISQ, uma vez logo
após a inserção do implante e duas vezes três meses mais tarde. Valores de torque
dos implantes não auto rosqueantes foram significativamente maiores que o grupo
27
dos auto rosqueantes (p=0,023). A RFA não mostrou diferenças entre os dois grupos
(p = 0,956), mas a correlação entre ISQ logo após a implantação e três meses após
foi medida (r = 0,712). Dentro dos sistemas de implantes não houve nenhuma
correlação entre a inserção de torque e valor de ISQ (r = 0,305). O estudo indicou
que os valores de ISQ obtidos de diferentes sistemas não são comparáveis. A RFA
não pareceu apropriada para avaliação da estabilidade primária de implantes
quando usada como um único método. A mais alta inserção de torque dos implantes
não auto rosqueantes apareceu para confirmar que clinicamente sua estabilidade
primária é maior.
Alsaadi et al. (2007) avaliaram a relação entre estabilidade primária de
implante bucal e qualidade óssea subjetiva. Um total de 298 indivíduos (198 do
gênero feminino, média de idade 56,4) foram tratados com implantes bucais onde
761 implantes TiUnite™ foram instalados. A taxa de qualidade óssea subjetiva foi
representada em tomadas radiográficas e por sensação tátil de cirurgiões e
comparadas com medidas de torque de inserção. Em alguns indivíduos a
estabilidade primária foi também avaliada por ISQ e/ou valores de PTV. Na medição
por PTV, ISQ e torque de inserção (na crista, no segundo e terceiro terço apical -
N.cm) foram avaliados respectivamente; em grau 1: -5.3, 73.3 (4.2, 9.6, 15.2), e grau
3 ou 4: -1.6, 55 (3.3, 5.5, 8.4). Por sensação tátil do cirurgião foi notada uma boa
correlação com a presença de grossa cortical óssea: - 4.6, 70.3 (4.2,9.7,15.1) ou fina
cortical óssea: - 0.3, 65.9 (3.6,6.9, 10.1). Para um osso trabecular denso os valores
foram: - 2.8, 69.4 (4.4, 9.7, 14.8) e para um osso trabecular pobre: -1.7, 66.4 (3.6,
6.4, 9.8). Como conclusão final foram encontradas taxas de qualidade óssea
subjetivas similares as taxas relatadas pelo index de Lekholm & Zarb (1985).
28
Le Guéhennec et al. (2007) realizaram pesquisa literária onde os
diferentes métodos empregados para aumentar a rugosidade da superfície dos
implantes ou aplicação de revestimentos osseocondutivos foram revisados.
Tratamentos de superfície como o TPS (jateamento de partículas de titânio dentro de
um facho de plasma a uma alta temperatura onde são condensadas e fusionadas
entre si formando um filme com cerca de 30µm de espessura); jato de superfície
(jateamento de partículas de cerâmica na superfície do implante, partículas estas
que podem ser de alúmina - Al2O3-, óxido de titânio - TiO2-, ou substâncias
biocompatíveis, osseocodutoras e reabsorvíveis como o fosfato de cálcio -
hidróxiapatita, fosfato beta tricálcio e misturas destes); ataque ácido (tratamento da
superfície com HCl, H2SO4, HNO3 e HF que produz micro ranhuras na superfície do
implante com tamanhos que variam de 0,5 a 2,0 µm no diâmetro. A imersão do
implante de titânio por minutos em uma mistura de ácido clorídrico concentrado e de
ácido sulfúrico aquecidos acima de 100ºC é denominada de duplo ataque ácido. O
ataque ácido de alta temperatura produz uma superfície microporosa homogênea
com maior contato osso e implante do que as superfícies de TPS nos estudos
experimentais, sendo que a molhabilidade da superfície também foi considerada
responsável pela boa adesão de fibrina); anodização (micro ou nano poros na
superfície do titânio que são produzidos por imersão do implante em solução
eletrolítica com HCl, H2SO4, HNO3 e HF com uma alta densidade de corrente -
200A/m2- ou potência -100V-); ou revestimento com fosfato de cálcio (implantes
revestidos com camadas de fosfato de cálcio principalmente composto por
hidróxiapatita), foram exaustivamente estudadas e revisadas. Muitas destas
superfícies estão comercialmente disponíveis e provaram sua eficiência clínica
(>95% acima de 5 anos). Concluiram que o papel da superfície química e topografia
29
na rápida osseointegração permanece mal compreendido. Estudos clínicos
comparativos com diferentes superfícies de implantes são raramente executados.
Thurkyilmaz et al. (2007) investigaram a relação existente entre a
densidade óssea, o torque de inserção e a estabilidade na colocação do implante.
Vinte e oito indivíduos foram tratados com 230 implantes do Sistema Bränemark. Um
aparelho de TC foi usado para avaliação pré-operatória do osso das arcadas para
cada paciente. Os valores de máxima inserção de torque foram medidos com
OsseoCare™. Medidas de estabilidade foram realizadas com Osstell™ para 142
implantes. As medidas de densidade óssea e valor de torque de inserção foram
721±254 unidade de Hounsfield (HU) e 39.1±7 N.cm para 230 implantes e a
correlação foi significante (r = 0.664, P <0.001). A medida de densidade óssea, o
torque de inserção e os valores RFA foram 751±257 HU, 39,4±7 N.cm e 70,5±7 ISQ,
respectivamente, para 142 implantes. Correlações estatísticamente significantes
foram encontradas entre a densidade óssea e os valores de torque de inserção
(P<0.001); valores de densidade óssa e ISQ (P<0.001); e inserção de torque e valor
de ISQ (P<0.001). Concluíram que o valor de densidade óssea dos exames pré-
operatórios avaliados em TC podem servir de parâmetro para quantificar a qualidade
do osso e há uma significativa correlação entre densidade óssea e estabilidade do
implante, parâmetros estes que podem auxiliar aos clínicos a prognosticar o grau de
estabilidade primária antes da inserção do implante.
Lai et al. (2007) determinaram a estabilidade de implantes ITITM em
diferentes tipos de osso empregando RFA e avaliaram a eficiência da carga
imediata. Um total de 104 implantes ITITM - SLA com superfície jateada e tratada por
ataque ácido colocados em 50 indivíduos foram classificados em três grupos
conforme o tipo de osso. RFA foi realizada com 0, 1, 4, 6, 8 e 12 semanas após a
30
inserção. A sobrevivência foi de 100%. A estabilidade primária foi aferida por tipo de
osso (P<0.001). O ISQ foi significativamente mais alto no osso tipo 1 que no osso
tipo 4. Na 12ª semana não houve diferença entre os três grupos. A comparação de
ISQ foi realizada entre a 6ª e a 12ª semanas para todos os tipos de osso, não
havendo diferença significante entre os grupos 1 e 3 (P>0.05), o que ocorreu para o
osso tipo 4 (P<0.001). Chegaram a conclusão que a carga imediata com implantes
ITITM com superfície jateada e tratada por ataque ácido inseridos em osso tipo 1 e 3
teve uma alta previsibilidade de sucesso.
Santos (2007) estudou o efeito da rugosidade superficial e conicidade na
estabilidade primária de implantes dentários. Realizou medições com torquímetro
digital e frequência de ressonâcia em implantes dentários com superfícies usinadas
e superfícies anodizadas, inseridos em cilíndros de polietileno, simulando o tecido
ósseo in vitro. Concluiu que a superfície anodizada proporciona um torque de
inserção maior do que a superfície usinada e maior do que a superfície atacada por
ácido; e o valor de torque máximo de inserção não tem correlação com medida de
ISQ.
31
3 PROPOSIÇÃO
Determinar a estabilidade primária de implantes dentários com superfícies
usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido, instalados em cilíndros de
polietileno, tem como propósito:
a) avaliar a correlação que existe entre as medidas de torque de inserção
e o valor de ISQ para avaliação da estabilidade primária em implantes
com mudança no acabamento superficial (usinado e com ataque ácido)
na forma cilíndrica, com 5,0 mm de diâmetro e comprimentos de 8,5
mm e 15 mm;
b) comparar as medidas de torque máximo de inserção e o valor de ISQ
entre os implantes de 5,0 x 8,5 (usinados e com ataque ácido) e entre
os implantes de 5,0 x 15 (usinados e com ataque ácido);
c) comparar as medidas de torque máximo entre os implantes com 5,0
mm de diâmetro e comprimentos de 8,5 mm e 15 mm;
d) comparar as medidas de ISQ entre os implantes com 5,0 de diâmetro e
comprimentos de 8,5 mm e 15 mm.
32
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Neste estudo foram empregados dois tipos de superfícies de implantes
comerciais osseointegráveis (usinada e tratada por ataque ácido) no formato de
implantes cilíndricos, testados em dez ensaios cada. Vinte implantes com hexágono
externo, da marca Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos
usinados e 10 cilíndricos com ataque ácido, conforme figura 1 e 2, foram instalados
em cilindros de polietileno (Ciplast®), que mediam 16 mm de diâmetro por 20 mm de
comprimento, os quais possuiam densidade semelhante ao osso D1, conforme figura
3 e 4.
a) grupos: os implantes foram divididos em quatro grupos:
- Grupo 1: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo Controle
- Grupo 2: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo
Teste
- Grupo 3: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo Controle
- Grupo 4: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo
Teste
b) perfurações: foram realizadas em cilindros de polietileno com 16 mm de
diâmetro e 20 mm de comprimento, com motor para uso em
Implantodontia, na seqüência de brocas estabelecidas pelo fabricante dos
implantes Conexão® para preparação do leito cirúrgico. Brocas em forma
de lança com a velocidade de 1.200 rpm foram utilizadas para fazer a
demarcação inicial para localização do implante. Brocas cilíndricas de 2
mm de diâmetro, brocas piloto de 2 para 3 mm de diâmetro, brocas
33
cilíndricas de 3 mm de diâmetro, brocas piloto de 3 mm para 4,3 mm,
brocas cilíndricas de 4,3 mm e, para finalizar, macho de rosca para
implantes 5,0. A seqüência é a estabelecida pelo fabricante dos implantes
Conexão® (figura 5);
c) instalação: foi empregado o motor VK DRILLER® BLM 100 com torque
máximo de 35N, com contra ângulo redutor 16:1, tanto para perfurações
(velocidade de 1.200 RPM) como para a instalação (velocidade de 50
RPM), conforme figura 6. As instalações foram concluídas com a catraca
marca Conexão®, conforme figura 7;
d) medida de torque: os cilindros de polietileno foram fixados ao Torquímetro
Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800, conforme figura 8, 9
e 10. O gráfico de torque na furação e colocação dos implantes foi
avaliado através de programa de computador específico do torquímetro,
conforme figura 11;
e) medida de estabilidade primária: a avaliação da estabilidade primária foi
medida pela FR determinada com o Osstell™ Mentor, conforme figura 12.
As medições foram realizadas a partir da conexão de um transdutor
(Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3) ao implante, conforme figura 13 e 14,
sendo que os resultados são apresentados pela medida de ISQ. Os
resultados obtidos foram usados para correlacionar os valores de ISQ com
os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido) e com os tipos
de comprimentos (8,5 mm e 15 mm).
Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-
testes de Tukey e Bonferroni.
34
Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 usinados cilíndricos, com hexágono externo.
Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo.
Figura 3 - Cilíndro de polietileno
medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento
Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno.
35
Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes Conexão®,
da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3-4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca.
Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1.
Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®.
36
Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800
Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.
Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.
37
Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System,
modelo 8800
Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ
Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3
38
Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com Osstell™ e um
transdutor.
39
5 RESULTADOS
No Grupo 1 de ensaios com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 8,5 foram
obtidas as médias e desvio padrão de 103,4 ± 5,5 N.cm e de 96 ± 0,7 para torque e
ISQ, respectivamente (tabela 1). No Grupo 2, com implantes cilíndricos com ataque
ácido 5,0 x 8,5 foram obtidas as médias e desvio padrão de 103,2 ± 5,1 N.cm e de
95,2 ± 2,1 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 2). No Grupo 3, para ensaios
com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 15, foram encontradas as médias e desvio
padrão de 128,4 ± 5,3 N.cm e de 94,4 ± 3,6 para torque e ISQ, respectivamente
(tabela 3). No Grupo 4, para ensaios com implantes cilíndricos com ataque ácido 5,0
x 15, foram obtidas as médias e desvio padrão de 136,6 ± 4,3 N.cm e de 89 ± 3,4
para torque e ISQ, respectivamente (tabela 4). Nas tabelas de 1 a 4 mostra-se
também o torque alcançado em cada uma das fresas durante as perfurações.
Devido a limitação do motor as inserções dos implantes foram realizadas com o
motor até aproximadamente 20 N.cm. As inserções foram completadas com
torquímetro manual. No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e
no gráfico 2 os valores médios de ISQ. Em virtude do torquímetro digital LutronTM ter
a capacidade máxima de medição de 150 N.cm achou-se por bem, para que não
houvesse risco de danificar o torquímetro digital, nos ensaios com implantes 5,0 x
15, interromper a inserção ao atingir 130 N.cm, congorme figura 13. Pode-se
observar nas tabelas 3 e 4 a existência de valores de torque superiores a 130 N.cm
uma vez que, devido á inércia do sistema, após a interrupção da aplicação do
torque, o sistema de ensaio continuou a aplicar força no implante. Nos casos em que
o ensaio foi interrompido com 130 N.cm não houve total inserção do implante,
ficando alguns filetes de rosca fora do cilíndro de polietileno.
40
Com isto, ao realizarmos a medição da estabilidade primária por meio do
ISQ, o trandutor ficava mais afastado da superfície do cilíndro de polietileno,
provocando um decréscimo no valor de ISQ em relação aos implantes de 8,5 mm
que foram totalmente inseridos no seu comprimento, conforme figura 15. A inserção
parcial do implante reduz o valor de ISQ, conforme o relatado no estudo de Duarte &
Ramos (2005) os quais afirmaram que quanto mais distante ficar o transdutor do
nível ósseo, menor será o valor de ISQ. No presente estudo, filetes de rosca dos
implantes de 15 mm ficaram expostos (em média 2 mm nos usinados e 2,5 mm nos
implantes com superfície tratada por ataque ácido).
No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e no gráfico 2
os valores médios de ISQ.
Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 1
Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ
1 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 12 14 13 16 3 21 109 97
2 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 12 15 22 22 5 18 98 95
3 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 10 17 21 23 3 16 106 96
4 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 14 16 23 27 3 17 107 96
5 Usinado 5.0 x 8.5 8 8 14 17 24 19 4 14 97 96
Média 7,6 6,8 12,4 15,8 20,6 21,4 3,6 17,2 103,4 96
Desv Pad 0,5 0,8 1,7 1,3 4,4 4,2 0,9 2,6 5,5 0,7
41
Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 2
Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ
6 At. Ác. 5.0 x 8.5 8 5 11 12 24 18 3 21 102 97
7 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 8 10 16 22 22 5 28 105 95
8 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 14 16 25 21 5 22 100 94
9 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 8 18 21 18 6 19 98 96
10 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 9 13 20 24 19 7 20 111 94
Média 7,2 6,8 11,2 16,4 23,2 19,6 5,2 22 103,2 95,2
Desv Pad 0,4 1,6 2,4 3,0 1,6 1,8 1,5 3,5 5,1 2,1
Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 3
Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ
11 Usinado 5.0 x 15 8 12 11 23 21 22 3 28 133 97
12 Usinado 5.0 x 15 7 12 15 19 15 25 3 24 130 99
13 Usinado 5.0 x 15 7 12 12 25 22 21 3 24 125 90
14 Usinado 5.0 x 15 8 9 12 23 21 24 5 20 121 94
15 Usinado 5.0 x 15 7 14 12 22 23 23 7 17 133 92
Média 7,4 11,8 12,4 22,4 20,4 23 4,2 22,6 128,4 94,4
Desv Pad 0,5 1,8 1,5 2,2 3,1 1,6 1,8 4,2 5,3 3,6
Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 4
Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ
16 At. Ác. 5.0 x 15 8 13 14 23 23 25 4 19 134 94
17 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 18 23 25 22 3 18 144 87
18 At. Ác. 5.0 x 15 6 9 13 23 22 25 5 24 137 87
19 At. Ác. 5.0 x 15 7 9 15 20 22 23 5 18 134 86
20 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 16 22 20 22 5 19 134 91
Média 6,6 10,6 15,2 22,2 22,4 23,4 4,4 19,6 136,6 89
Desv Pad 0,9 1,7 1,9 1,3 1,9 1,5 0,9 2,5 4,3 3,4
42
Figura 15 – Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado, mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro.
Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na totalidade de seu comprimento
43
Médias de Torque
103,4 103,2
128,4
136,6
80
90
100
110
120
130
140
150
1 2 3 4
Grupos
N.c
m
MaxMinTorque
Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo
Médias de ISQ
9695,2
94,4
89
80
85
90
95
100
1 2 3 4
Grupos
ISQ
MaxMinISQ
Gráfico 2 - Valores médios de ISQ
44
Análise dos resultados
Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-
testes de Tukey e Bonferroni.
Os resultados do teste ANOVA indicaram que existe diferença
estatisticamente significativa entre um ou mais grupos analisados tanto para ISQ
quanto para torque. As análises estatísticas foram realizadas para o nível de
confiabilidade de 95%.
Os resultados médios de torque ao serem submetidos ao teste ANOVA,
mostraram que o Grupo 1 não apresentou diferença estatística significativa em
relação ao Grupo 2 e apresentou diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os
resultados do Grupo 2 mostraram diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os
valores do torque máximo determinados no Grupo 3 não foram estatísticamente
diferentes aos do Grupo 4. Os resultados do Grupo 4 foram estatísticamente
diferentes dos obtidos pelos Grupos 1 e 2, porém não foram diferentes aos
apresentados pelo Grupo 3. Os dados médios de torque apresentados nas tabelas
1 a 4 foram submetidos ao teste de Tukey e Bonferroni e apresentaram resultados
estatísticamente semelhantes aos apresentados pelo teste ANOVA (tabela 5).
Torques de inserção dos grupos 1 e 2 são diferentes dos grupos 3 e 4
uma vez que a área de superfície externa do implante de 15 mm é maior que do
implante de 8,5 mm. Com o aumento do número de filetes de roscas há necessidade
de maior torque para vencer o atrito entre o implante e o cilindro de polietileno.
O tratamento da superfície não exerceu influência no torque de inserção
dos implantes de iguais comprimentos, indicando que o parâmetro de maior
influência no torque de inserção foi o comprimento do implante.
45
Os resultados médios de ISQ ao serem submetidos ao teste ANOVA
mostraram que os dados obtidos pelo Grupo 1 não foram estatísticamente diferentes
aos dos Grupos 2 e 3,e foram diferentes do Grupo 4. Isto deveu-se ao fato de que
um maior número de filetes de roscas ficaram expostos no Grupo 4. Os valores
médios de ISQ também foram submetidos aos testes de Tukey e de Bonferroni, que
apresentou resultados exatamente iguais aos do teste ANOVA, conforme tabela 6.
As análises estatísticas dos valores de ISQ e do torque máximo mostraram que não
existe correlação entre torque e ISQ.
Comparando-se os valores de ISQ dos implantes de 15 mm, pode-se
observar diferença estatísticamente significativa entre os implantes usinados e com
ataque ácido. Ao fazer-se a análise de influência do comprimento do implante, pode-
se observar que os implantes de 8,5 mm, usinados e com ataque ácido, não
apresentaram diferença estatísticamente significativa entre eles e em relação aos
implantes de 15 mm usinados. No entanto, os implantes de 8,5 mm apresentaram
diferença em relação aos implantes de 15 mm com ataque ácido, para a faixa de
avaliação empregada por este estudo.
Os ensaios com os implantes de 8,5 mm de comprimento apresentaram
diferença estatisticamente significativa ao serem comparados com os dados de
torque máximo obtidos pelos ensaios com os implantes de 15 mm de comprimento.
46
Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni
S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P
Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni
S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Grupo 1
N P = 0,95
S P = 0,00
S P = 0,00
Grupo 2 N P = 0,95
S P = 0,00
S P = 0,00
Grupo 3 S P = 0,00
S P = 0,00
N P = 0,03
Grupo 4 S P = 0,00
S P = 0,00
N P = 0,03
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Grupo 1 N P = 0,08
N P = 0,23
S P = 0,00
Grupo 2 N P = 0,08
N P = 0,22
S P = 0,00
Grupo 3 N P = 0,23
N P = 0,22
S P = 0,00
Grupo 4 S P = 0,00
S P = 0,00
S P = 0,00
47
6 DISCUSSÃO
Segundo Esposito et al. (1998), as propriedades de superfície do implante
(rugosidade e tipo de cobertura) podem influenciar nas perdas. A preparação
cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao
redor da inserção do implante. A extensão desta zona é influenciada de acordo com
o nível de trauma. Para obter osseointegração, o osso necrótico deve ser
reabsorvido e novo osso deve ser formado. Em conjunto, quando um suficiente e
adequado osso não puder ser obtido, se tornará mais difícil evitar micromovimentos
do implante, o que funcionará como um fator negativo adicional. O trauma cirúrgico
pode levar a um encapsulamento do implante pelos tecidos moles do implante.
Muitas investigações experimentais mostraram que a geração de calor durante a
perfuração sem a irrigação adequada está associada com a injúria óssea. A
extensão do dano encontrado variou exponencialmente de acordo com a magnitude
da temperatura usada e da duração da injúria térmica. Em temperaturas acima de
47ºC, aplicadas por um minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. Outra
situação em que o trauma cirúrgico pode induzir a formação de uma interface de
tecido mole é quando um adequado leito ósseo não é capaz de ser realizado por
uma técnica cirúrgica devida. Alguns estudos experimentais testaram se existe um
espaço significativo na interface, o que pode não permitir a união entre o osso e os
implantes. Utilizando implantes de titânio, espaços de 0,25 mm mostraram níveis
baixos de contatos ósseos, com significância estatística, quando comparados com
os controles de estabilidade primária. Sem movimento, todos os implantes testes
foram encontrados clinicamente estáveis. Com fendas maiores (de 0,7 a 1,7mm)
pôde ser observado que o tecido ósseo foi cicatrizado com uma fina camada de
48
tecido mole em contato direto do osso e implante. Devido ao local e/ou as condições
sistêmicas, a condição de cicatrização do indivíduo pode ser comprometida em
alguma extensão. Se condições ótimas para a regeneração óssea não puderem ser
encontradas no leito do implante, o implante pode começar a ser incorporado por
tecido mole. A razão para isto pode ser devido a um distúrbio na diferenciação de
células ósseas. A reação inflamatória induzida pelo trauma cirúrgico em células e
vasos pode produzir sinais moleculares insuficientes para ativar, por grandes
períodos, e estimular diferenciação tecidual. O suplemento vascular adequado e um
nível seguro de estabilidade do implante deve ser mandatótio. Ao analisar as tabelas
1, 2, 3 e 4, páginas 39 e 40 deste trabalho, pode-se observar que, entre as fresas
empregadas para preparar o sítio para inserção dos implantes, o maior torque
aplicado pelo motor ocorreu durante o emprego das fresas de diâmetros 3 mm, 3
mm para 4,3 mm e 4,3 mm. Este resultado pode sugerir que os clínicos ao
realizarem as perfurações para inserção de implantes, em particular dos implantes
de 5 mm de diâmetro, devem ter cuidados especiais quando estiverem utilizando
estas fresas. Entre os cuidados necessários é recomendável fazer uso de irrigação
abundante, para evitar o aquecimento do osso e indução a necrose posteriormente
ao procedimento. A necrose óssea prejudica sobremaneira a estabilidade
secundária ou biológica do implante, corroborando o citado por Espósito et al.
(1998). O emprego de rotação e pressão demasiadas também provoca injúrias ao
osso, principalmente quando ocorre o emprego das fresas com estes diâmetros.
São fatores importantes para o sucesso do implante de titânio e
concorrem para evitar sua falha: a) a forma (desenho) do implante (Bränemark et al.,
1985; Esposito et al., 1998; Mayer et al., 2004; Cunha et al., 2004); b) o tratamento
de superfície (Bränemark et al., 1985; Esposito et al., 1998; Cunha et al., 2004); 3) a
49
qualidade óssea (Bränemark et al., 1985; Exposito et al., 1998; Homolka et al., 2001;
Romanos, 2004; Sewimay et al., 2005; Alsaad et al., 2007; Serra et al., 2007).
Cunha et al. (2004) e Rabel et al. (2007) utilizaram RFA por meio do
OsstelTM para avaliar a estabilidade primária e o torque de inserção do implante e
concluíram que não houve qualquer correlação entre FR e o valor de torque de
inserção, o que está de acordo com as conclusões que foram obtidas pelo presente
trabalho.
Para que se possa realizar carga imediata com segurança em implantes
osseointegráveis a estabilidade primária é fundamental (Corso et al., 1999; Meyer et
al., 2004; Romanos, 2004; Sewimay et al., 2005; Abboud et al., 2005; Digidi, Piattelli,
2005; Testori et al., 2005).
A superfície rugosa produzida pelo ataque ácido em implantes comerciais
pode conferir um efeito de adesão para as células, segundo Orsini et al. (2000) e Le
Guéhennec et al. (2007). Células osteoblásticas aderindo aos implantes usinados
conferem a estes uma configuração mais compacta, enquanto que as mesmas
células aderindo-se a superfície de implantes com ataque ácido apresentam uma
morfologia irregular e alguns pseudópodos. Esta morfologia irregular, rugosa, pode
induzir melhor adesão celular causando uma eficiente ancoragem e propiciando
melhor osseointegração para os implantes com ataque ácido. Este comportamento
melhora a estabilidade secundária.
Implantes com acabamentos superficiais diferentes apresentam variação
no tempo de osseointegração. Normalmente, os implantes com superfícies tratadas
apresentam osseointegração mais rápida que os implantes com superfícies não
tratadas, segundo Orsini et al. (2000).
50
Homolka et al. (2000) realizaram pesquisas empregando a TC para
mensurar a densidade óssea, concluindo que a TC é de grande eficiência para
auxiliar o clínico em seu diagnóstico.
Uma boa ancoragem biológica é necessária para se conseguir a
osseointegração final (Franchi et al., 2005).
Implantes inseridos em enxertos ósseos autógenos, após seis meses de
cicatrização, se comportam como se fossem inseridos em osso maxilar normal
(Sjöström et al., 2005).
A estabilidade primária é determinante para o sucesso clínico dos
implantes (Romanos, 2004; Lobato et al., 2006).
Nos ensaios preliminares do presente estudo as perfurações foram
realizadas até o comprimento exato do implante a ser inserido, procedimento
adotado na clínica em indivíduos. Quando a perfuração de inserção e o implante
possuiam comprimentos iguais do implante a ser inserido, pode-se observar que, ao
fazer-se a inserção dos implantes de 8,5 mm, eles atingiam o fundo da perfuração e
induziam torques semelhantes em todos os grupos analisados. Ao fazer-se a
inserção dos implantes de 15 mm, após a inserção de aproximadamente ¾ do
comprimento, os implantes giravam na mesma posição e não era possível continuar
sua inserção, induzindo igualmente torques semelhantes sem atingir a completa
inserção. Em alguns casos os implantes de 15 mm travavam e não era possível
realizar a sua completa inserção. Com base nos resultados preliminares modificou-
se o método de preparação do sítio de instalação dos implantes. As perfurações
para inserção dos implantes de comprimento 8,5 mm foram realizadas a até atingir
10 mm de comprimento e as perfurações para inserção dos implantes de 15 mm
foram preparadas até atingir 17 mm de comprimento. Com a modificação do método
51
de preparo do sítio para inserção dos implantes, conseguiu-se eliminar este efeito, o
que se mostrou bastante eficiente em nossos ensaios.
Todos os implantes de 15 mm de comprimento não chegaram a ser
totalmente inseridos uma vez que ao atingirmos aproximadamente 130 N.cm,
interrompia-se a inserção para não danificar o torquímetro digital. Com isto, ao
realizarmos a medição da estabilidade primária por meio do ISQ, o transdutor ficava
mais afastado da superfície do cilíndro de polietileno, provocando um decréscimo no
valor de ISQ em relação aos implantes de 8,5 mm que foram totalmente inseridos no
seu comprimento.
O polietileno de alta densidade (PEAD), derivado do eteno -C2H4- , foi o
material escolhido como leito receptor dos implantes para simular o tecido ósseo por
ser mais homogêneo, uma vez que a densidade óssea varia consideravelmente com
o mesmo segmento ósseo. A falta de homogeneidade poderia afetar os parâmetros
de estabilidade primária, sendo essa a jusificativa para o emprego desse material
termoplástico nos ensaios laboratoriais. Ensaios como os de Vanschoiack (2006) e
Santos (2007) utilizaram polietileno como substituto do osso para os testes com
implantes in vitro.
Neste estudo, durante os ensaios onde avaliamos a estabilidade primária
de implantes osseointegráveis com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido,
ao empregarmos o torquímetro digital, este mostrou-se mais confiável do que a
medição realizada por meio do Osstell™. Implantes de menor comprimento
apresentam valores de torque de inserção menores do que os valores encontrados
para implantes de maior comprimento. Este meio de avaliação mostrou-se mais
coerente e menos empírico do que a medição proporcionada pelo Osstell™. Ao
deixarmos filetes de roscas para fora da superfície nos implantes de 15 mm de
52
comprimento obtivemos valores de ISQ menores do que os valores obtidos nos
implantes de 8,5 de comprimento. Logo, observou-se que em implantes de
comprimentos maiores (estabilidade primária maior) obtivemos medidas de ISQ
menores e nos implantes de comprimentos menores (estabilidade primária menor)
obtivemos valores de ISQ maiores. Sabendo-se que o Osstell™ se baseia na
distância que o transdutor se encontra da superfície do osso para proporcionar
dados, não importando o comprimento que este implante possua, tornou-se claro
que seu emprego para avaliação de estabilidade primária não é adequado. Os
dados levantados por este estudo nos revelam que o aparelho Osstell™ é
apropriado para medição de perda óssea durante a estabilidade secundária,
Medidas subsequentes à inicial tornam-se mandativas para o acompanhamento
desta perda óssea, o que pode ser realizada também por meio de tomadas
radiográficas. O autor enfatiza que o emprego da FR para avaliação de estabilidade
primária não é adequado.
53
7 CONCLUSÃO
Após a realização de todos os ensaios com os implantes dentários da
marca Conexão® 5,0 x 8,5 com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido e
5,0 x 15 com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido, no formato cilíndrico,
nos quais foram medidos os torques máximos de inserção e valor de ISQ, foi
realizado um estudo comparativo in vitro, onde chegou-se a seguinte conclusão:
a) não existe correlação entre a medida de torque de inserção do
implante e valor de ISQ para avaliação da estabilidade primária e todos
os implantes ao serem analisados apresentaram ótima estabilidade
primária;
b) entre implantes de iguais comprimentos, usinados e com superfície
tratada por ataque ácido, não houve diferença significativa em relação
ao torque máximo e no valor de ISQ;
c) entre os implantes comerciais de diâmetro 5 mm e comprimentos 8,5 e
15 houve uma diferença estatística significativa na estabilidade
primária determinada pelo torque máximo. Quanto maior o
comprimento do implante, maior foi o torque apresentado na medição
da estabilidade primária, em ambas as superfícies;
d) entre os grupos não houve diferença estatística significativa
comparando os valores de ISQ.
54
REFERÊNCIAS1
Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G, Paillon R. Immediate loading of single-tooth implants in the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;20(1):61-8.
Alsaadi G, Quirynen, M, Michiels K, Jacobs R, Van Steenberghe D. A biomechanical assessment of the relation between the oral implant stability at insertion and subjective bone quality assessment. J Clin Periodontol. 2007 Apr;34(4):359-66.
Barewal RM, Oates TW, Meredith N, Cochran DL. Resonance frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched surface. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Sept-Oct;18(5):641-51.
Bränemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated protheses. osseointegration clinical dentisty. Chicago: Quintessence; 1985.
Corso M, Sirota C, Fiorellini J, Rasool F, Szmukler-Moncler S, Weber HP. Clinical and radiographic evaluation of early loaded free-standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dent. 1999 Oct;82(4):428-35.
Cunha HA, Francischone CE, Nary Filho H, Oliveira RC. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 July-Aug;19(4):578-85.
Degidi M, Piattelli A. 7-year follow-up of 93 immediately loaded titanium dental implants. J Oral Implantol. 2005;31(1):25-31.
Duarte F, Ramos C. Osstell®: freqüência de ressonância. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. 2005;46:157-163.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998 June4;106(3):721-64.
Franchi M, Fini M, Martini D, Orsini E, Leonardi L, Ruggeri A et al. Biological fixation of endosseous implants. Micron. 2005;36(7-8):665-71.
Homolka P, Beer A, Birkfellner W, Gahleitner A, Nowotny R, Bergmann H. Local calibrated bone mineral density in the mandible presented using a color coding scheme. Med Eng Phys. 2001 Nov;23(9):673-7.
Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In: Bränemark PI. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985, p. 199-209.
1 De acordo com o Manual de Normatização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no modelo Vancouver de 2007, e abreviaturas dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.
55
Lai HC, Zhuang LF, Zhang ZY. [Stability of implants placed in different bone types]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2007 May;42(5):292-3.
Le Guéhennec L, Soueidan A, Layrolle P, Amouric Y. Surface treatments of titanium dental implants for rapid osseointegration. Dental Mater. 2007 July;23(7):844-854.
Lobato JV, Hussain NS, Botelho CM, Mauricio AC, Lobato JM, Lopes MA et al. Titanium dental implants coated with Bonelike®: clinical case report. Thin Solid Films 2006 Sept;515(1):279-284. In Press. Disponível em: www.elsevier.com/locate/tsf. Acesso [2006 jul 23].
Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res. 1996 Sept;7(3):261-7.
Meyer U, Joos U, Mythili J, Stamm T, Hohoff A, Fillies T et al. Ultrastructural characterization of the implant/bone interface of immediately loaded dental implants. Biomaterials. 2004 May;25(10):1959-67.
Orsini G, Assenza B, Scarano A, Piattelli M, Piattelli A. Surface analysis of machined versus sandblasted and acid-etched titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Nov-Dec;15(6):779-84.
Rabel A, Köhler SG, Schmidt-Westhausen AM. Clinical study on the primary stability of two dental implant systems with resonance frequency analisys. Clin Oral Investig. 2007 Sept;11(3):257-265.
Romanos GE. Surgical and prosthetic concepts for predictable immediate loading of oral implants. J Calif Dent Assoc. 2004 Dec;32(12):991-1001.
Serra GG, Morais LS, Elias CN, Andrade L, Muller CA. Mini-implantes Ortodônticos Carregados Imediatamente - Estudo /in vivo. Rev Matéria. 2007;12(1):111-119.
Sevimay M, Turhan F, Kiliçarslan MA, Eskitascioglu G. Three-dimensional finite element analysis of the effect of different bone quality on stress distribution in an implant-supported crown. J Prosthet Dent. 2005 Mar;93(3):227-34.
Sjöström M, Lundgren S, Nilson H, Sennerby L. Monitoring of implant stability in grafted bone using resonance frequency analysis. A clinical study from implant placement to 6 months of loading. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jan;34(1):45-51.
Santos, MV. Efeito da rugosidade superficial e conicidade na estabilidade primária de implantes dentários - Rio de Janeiro [dissertação]: Instituto Militar de Engenharia; 2007, 106 fls.
Testori T, Del Fabbro M, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the completely edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 July-Aug;18(4):544-51.
Thurkyilmaz I, Tumer C, Ozbek EN, Tözüm TF. Relations between the bone density values from computadorized tomography and implant stability parameters: a clinical study of 230 regular platform implants. J Clin Periodontol. 2007 Ago;34(8):716-22.
Vanschoiack LR. Effect of bone density on the damping of dental implants: an in vitro method. Matherials Science and Engineering C. 2006;26:1307-1311.
56
Zarb GA, Albrektsson T. Osseointegration: a requiem for the periodontal ligament? Int J Periodontics Restorative Dent. 1991; 11:88-91.
57
ANEXO A - APROVAÇÃO DO CEP
SÃO LEOPOLDO MANDIC FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Aprovado pelo CEP
Campinas, 08 de Janeiro de 2007.
A(o)
C. D. Daniel Pepino da Silveira
Curso: Mestrado em Implantodontia
Prezado(a) Aluno(a):
O projeto de sua autoria “Estabilidade primária de implantes dentários usinados e
anodizados”.
Orientado pelo(a) Prof(a) Dr(a) Saturnino Aparecido Ramalho
Entregue na Secretaria de Pós-graduação do CPO - São Leopoldo Mandic, no dia 14/11/2006,
com número de protocolo nº 06/418, foi APROVADO pelo Comitê de Ética e Pesquisa instituído
nesta Universidade de acordo com a resolução 196 /1.996 do CNS - Ministério da Saúde, em
reunião realizada no dia 19/12/2006.
Cordialmente
Prof. Dr. Thomaz Wassall Coordenador de Pós-Graduação