EMPRESA: DATA:

NOME: ( )

REG. CNH: ( )

VEÍCULO: PLACA:

VERIFICAR AS CONDIÇÕES DOS PNEUS: OK KO

Dianteiro ( ) ( )

Traseiro ( ) ( )

ACENDER O FAROL: OK KO

Alto ( ) ( )

Baixo ( ) ( )

VERIFICAR PÁRA BRISA: OK KO

Faixa de visão (proibido trincas) ( ) ( )

Para carros (fora da faixa de visão) até 2 danos com no máximo 10 cm cada ( ) ( )

Para veículos grandes (fora da faixa de visão) até 3 danos com no máx. 20 cm cada ( ) ( )

ACENDER A LANTERNA: OK KO

Direita ( ) ( )

Esquerda ( ) ( )

ACENDER A SETA: OK KO

Direita ( ) ( )

Esquerda ( ) ( )

ACENDER A LUZ DO FREIO: OK KO

Direito ( ) ( )

Esquerdo ( ) ( )

ACENDER A LUZ DE RÉ: OK KO

Direito ( ) ( )

Esquerdo ( ) ( )

ACENDER A LUZ DE PLACA: OK KO N/A

( ) ( ) ( )

VERIFICAR A CONDIÇÃO DOS CINTOS DE SEGURANÇA: OK KO

( ) ( )

VERIFICAR SE EXISTEM DISPOSITIVOS PRENDENDO OS CINTOS DE SEGURANÇA: OK KO

( ) ( )

OK KO N/A

( ) ( ) ( )

VERIFICAR SE A BUZINA ESTÁ FUNCIONANDO: OK KO

( ) ( )

OK KO

( ) ( )

VERIFICAR SE EXISTE ALGUM VAZAMENTO DE ÓLEO OK KO

( ) ( )

DATA:

Se existirem a resposta é KO.

VERIFICAR A EXISTÊNCIA DE DISPOSITIVO REFLETIVO NOS

VEÍCULOS ACIMA DE 4.500 KG

EXTINTOR DE INCÊNDIO, VERIFICAR LACRE, PRAZO

DE VALIDADE E CONDIÇÕES DO CILINDRO:

OBS: Caso algum item acima não esteja em conformidade, o veículo não poderá entrar na empresa, salvo com

autorização do Departamento de Segurança do Trabalho e Meio Ambiente.

Ciente de que se problema não for resolvido o veículo acima não poderá entrar nas dependências da Empresa .

_____/_____/_____ ASSINATURA:

OBJETIVO:Verificar se o veículo está com os equipamentos obrigatórios em condições para trafegar dentro da empresa.

A QUEM SE

APLICA:A todos os veículos que entram na empresa, sendo contratadas e/ou prestadores de serviço.

CHECK LIST DE VEÍCULOS

_____/_____/_____

ENTREGAS

TERECEIRIZADAS

REV00 29/01/2016 Izaias Aguiar - Técnico de Segurança do Trabalho e Meio Ambiente 1/2

REV00 29/01/2016 Izaias Aguiar - Técnico de Segurança do Trabalho e Meio Ambiente 2/2