Post on 07-Jul-2018
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
1/27
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman
Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih
seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali
penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi.
Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara
maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas hal ini karena adanya
pengaruh status gizi dan akti!itas pasien sehari-hari" dan tingkat kesejahteraan masyarakat.
Penyakit batu saluran kemih di bagi atas batu saluran kemih bagian atas yang
meliputi batu pada ginjal dan ureter" serta batu saluran kemih bagian ba#ah yang meliputi
batu pada buli-buli dan urethra. $omposisi batu pada saluran kemih itu sendiri
mengandung unsur % kalsium oksalat atau kalsium &os&at" asam urat" magnesium-amonium-
&os&at 'MAP(" )anthyn" sistin" silikat" dan senya#a lainnya. Sedangkan *enis dari batu pada
saluran kemih itu kita bagi menjadi dua yaitu batu kalsium dan batu nonkalsium yang
terdiri dari batu stru!it" batu asam urat" batu sistin" batu )anthyn" dan batu silikat. Pada saat
ini kita akan lebih membahas secara mendalam tentang batu staghorn 'Staghorn +alculi(.
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
2/27
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
,ama Pasien
mur
*enis $elamin
Pekerjaan
Status
Agamasuku
Alamat
M/S
0anggal Pemeriksaan
% I1. *amilah
% 23 tahun
% perempuan
% I/0
% Menikah
% Islamsasak
% $opang
% 34 5ebruari 4362
% 34 5ebruari 4362
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ,yeri pinggang kiri dan kanan
Riwayat Penyakit Sekaan! :
Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kanan sejak 78 tahun. ,yeri
dirasakan memberat sejak beberapa bulan yang lalu. ,yeri pinggang dirasakan hilang
timbul" terasa seperti tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati dan perut kanan atas.
$eluhan ini tidak begitu mengganggu akti!itas sehari-hari.
Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam" pusing" nyeri dada" serta sesak
na&as. 9s mengeluhkan adanya penurunan na&su makan dan penurunan berat badan. yang
mulai disadari sejak beberapa minggu yang lalu. Menurut pasien" BA$ lancar" dengan
&rekuensi 8 kali sehari. 9s mengatakan kencingnya ber#arna kemerahan beberapa kali bila
nyeri perutnya berlebihan. /i#ayat kencing berpasir '-(" mengedan saat kencing
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
3/27
'-("ataupun nyeri saat kencing '-(" namun 9s merasa tidak tuntas setelah kencing. BAB
lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan ia tidak pernah dira#at dengan keluhan yang sama. /i#ayat DM
'-(" :0'-(" Asma '-(" penyakit asam urat '-(.
Riwayat Penyakit Kelua!a :
0idak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.DM '-("
:0'-(" asma '-(" sakit ginjal '-(
Riwayat Pen!"#atan : $
Riwayat Ale!i :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan
tertentu.
III. PEMERIKSAAN %ISIK
Statu& 'eneali& :
$eadaan mum% Sedang
;+S % ?M2
0D % 683@3 mm:g
, % = )menit
// % 43 )menit
0 % 82"23+
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
4/27
Ke(ala $ Lehe
6. $epala % normochepali" bentuk simetris.
4. Mata % anemis '--(" ikterik '--("
8. eher % pembesaran $;B '-(" pembesaran tyroid '-("
=. 0:0 % tidak ada kelainan.
Th"a)$*a+i",a&-ula
6. Inspeksi % gerakan dinding dada simetris" retraksi '-(" massa '-(" !enektasi '-(
4. Palpasi % pergerakan dinding dada simetris" nyeri '-(" massa '-(" iktus kordis 'C(
di I+S >
8. Perkusi % Paru 'sonor(" jantung 'pekak(" batas jantung dalam batas normal.
=. Auskultasi %
6. Paru-paru% >esikuler CC" rhonki --" #heezing --
4. *antung % S6-S4 tunggal" reguler" murmur '-( gallop '-(
A#+"men
?. Inspeksi % distensi '-(" massa '-(" !enektasi '-("sikatrik '-(
2. Auskultasi % B 'C( normal" suara tambahan '-(.
. Palpasi % supel" nyeri tekan '-(" :eparlien tidak teraba" de&ans muskuler '-(
. Perkusi % timpani di seluruh lapang abdomen
U"$'enital
/egio &lank%
I % massa '--(" bulging '--(" tanda in&lamasi '--(
P % ,yeri tekan '--(" massa '--(" ballotement '--(
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
5/27
P % nyeri ketok +>A '--(
A % bruit '--(
?. /egio suprapubis %
I % massa '-(" tanda in&lamasi '-(
P % distensi kandung kemih '-(" massa '-(" nyeri tekan '-(
P % batas kandung kemih sde
2. /egio genitalia eksterna % tanda-tanda in&lamasi '-(" massa '-(
Anal$(eianal
. Inspeksi % &istula '-(" hemmoroid '-(" tanda-tanda abses '-(.
Ek&temita& ata&#awah%
Akral hangat 'C(" edema '-( pada keempat ekstremitas" sikatriks '-(.
Statu& L"kali& :
U"$'enital
/egio &lank 'DS(%
I % massa '--(" bulging '--(" tanda in&lamasi '--(
P % ,yeri tekan '--(" massa '--(" ballotement '--(
P % nyeri ketok +>A '--(
A % bruit '--(
. /egio suprapubis %
I % massa '-(" tanda in&lamasi '-(
P % distensi kandung kemih '-(" massa '-(" nyeri tekan '-(
P % batas kandung kemih sde
/egio genitalia eksterna % tanda-tanda in&lamasi '-(" massa '-(
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
6/27
I/. RESUME
perempuan umur 23 tahun" mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan kiri sejak
beberapa tahun yang lalu" nyeri bersi&at hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Sejak
beberapa bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin sering sampai mengganggu kegiatan
sehari-hari pasien. 9s memiliki kebiasaan menahan kencing. Pada pemeriksaan &isik
didapatkan tekanan darah 683@3" nyeri ketok +>A sinistra '-(
/. DIA'NOSIS KER0A
Batu staghon sinistra
Batu multipel ren de)tra
hidrone&rosis et de)tra dan sinistra
/I. USULAN PEMERIKSAAN
a. 0es laboratorium 'D(
D %
• :B E 64.3 gdl
• /B+ E =.28 ) 63FG2l
• HB+ E .66 )63G8l
• :+0 E .82"@
• P0 E 42= ) 63G8l
b. B,9" +0-Scan
B,9
gambar 6. 5oto /o sebelum tindakan operati& tanggal 64 Des 4364
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
7/27
$esan %
Susp. Batu staghon bilateral
Susp. :idrone&rosis kiri
+0-Scan
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
8/27
$esan %
$anan % tampak dilatasi berat P+S dengan batu staghorn dimensi terbesar yang
dapat terukur 8"@ ) 4"6 cm
$iri % tampak dilatasi berat P+S dengan batu staghorn dimensi terbesar yang dapat
diukur ?. 6 ) 4" cm
/II.DIA'NOSA
Batu Staghorn /enal Sinistra
/III. REN*ANA
Diagnostik % laboratorium 'S;90" S;P0" reum" $reatinin" albumin" asam
urat" ;DS" dan cek urine C sedimen" elektrolit(
9perati& % Pro Bi!al!e ne&rolitotomy sinistra
I1. PRO'NOSIS
Dubia ad bona
BAB III
PEMBAHASAN
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
9/27
Anat"mi 'in2al
;injal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur
pembuluh darah" sistem lim&atik" sistem sara&" dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.
;injal kanan terletak sedikit lebih rendah 'kurang lebih 6 cm( dibanding ginjal kiri" hal ini
disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. $utub atas ginjal kiri adalah
tepi atas iga 66 '!ertebra 064(" sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi ba#ah iga 66
atau iga 64. Adapun kutub ba#ah ginjal kiri adalah processus trans!ersus !ertebra 4
'kira-kira ? cm dari krista iliaka( sedangkan kutub ba#ah ginjal kanan adalah pertengahan
!ertebra 8. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bah#a ginjal kanan posisinya lebih
rendah dibandingkan ginjal kiri.
Besar dan berat ginjal sangat ber!ariasi hal ini tergantung pada jenis kelamin"
umur" serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Pada autopsy klinik didapatkan bah#a
ukuran ginjal orang de#asa rata-rata adalah 66"? cm 'panjang( ) 2 cm 'lebar( ) 8"? cm
'tebal(. Beratnya ber!ariasi antara 643-63 gram" atau kurang lebih 3"= dari berat badan.
Struktur di sekitar ginjal
;injal dibungkus oleh jaringan &ibrosa tipis dan mengkilat yang disebut kapsula
&ibrosa '0rue +apsule( ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.
Disebelah cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal suprarenal
yang ber#arna kuning. $elenjar adrenal bersama-sama dengan ginjal dan jaringan lemak
perirenal dibungkus oleh &ascia ;erota. 5ascia ini ber&ungsi sebagai barier yang
menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal dan mencegah ekstra!asasi urin
pada saat terjadi trauma ginjal. Salain itu &ascia ;erota dapat pula ber&ungsi sebagai barier
dalam menghambat penyebaran in&eksi dan menghambat metastasis tumor ginjal ke organ
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
10/27
di sekitarnya. Di luar &ascia ;erota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut
jaringan lemak pararena(.
Struktur ginjal
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks" bagian lebih dalam lagi disebut
medulla. Bagian paling dalam disebut pel!is. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat
pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. ;injal
dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula'63"6@(.
nit &ungsional dasar dari ginjal adalah ne&ron yang dapat berjumlah lebih dari
satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia de#asa. ,e&ron ber&ungsi sebagai
regulator air dan zat terlarut 'terutama elektrolit( dalam tubuh dengan cara menyaring
darah" kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul
dan sisa cairan lainnya akan dibuang. /eabsorpsi dan pembuangan dilakukan
menggunakan mekanisme pertukaran la#an arus dan kotranspor. :asil akhir yang
kemudian diekskresikan disebut urin.
Sebuah ne&ron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula
'atau badan Malphigi( yang dilanjutkan oleh saluran-saluran 'tubulus(. Setiap korpuskula
mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula
Bo#man. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri a&eren. Dinding kapiler dari
glomerulus memiliki pori-pori untuk &iltrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring
melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bo#man karena
adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. 5iltrat yang dihasilkan akan
masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal le#at
arteri e&eren.
Sistem pel!ikalises ginjal terdiri atas kaliks minor" in&undibulum" kaliks major"
dan pielum atau pel!is renalis. Mukosa sistem pel!ikalises terdiri atas epitel transisional
http://wapedia.mobi/id/Kortekshttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Pelvishttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Jaringan_ikat_longgarhttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Nefronhttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Pertukaran_lawan_arushttp://wapedia.mobi/id/Urinhttp://wapedia.mobi/id/Korpuskulahttp://wapedia.mobi/id/Badan_Malphigihttp://wapedia.mobi/id/Glomerulushttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Pelvishttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Jaringan_ikat_longgarhttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Nefronhttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Pertukaran_lawan_arushttp://wapedia.mobi/id/Urinhttp://wapedia.mobi/id/Korpuskulahttp://wapedia.mobi/id/Badan_Malphigihttp://wapedia.mobi/id/Glomerulushttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Korteks
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
11/27
dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin
sampai ke ureter.
>askularisasi ginjal
;injal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung
dari aorta abddominalis" sedangkan darah !ena dialirkan melalui !ena renalis yang
bermuara ke dalam !ena ca!a in&erior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri
yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain" sehingga jika
terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini" berakibat timbulnya iskemik atau
nekrosis pada daerah yang dilayaninya.
Definisi
Batu staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu
collecting system" yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu
cetak staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system"
sedangkan istilah batu cetakstaghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh
collecting system.
Etiologi Batu Staghorn
Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama
pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin 'statis urine(" yaitu pada
sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan ba#aan pada pel!ikalises 'stenosis
uretro-pel!is(" di!ertikel" obstruksi intra!esika kronik" seperti hipertro&i prostat benigna"
strikture" dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan
terjadinya pembentukan batu. 0eori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal
dan teori komponen matriks seperti yang akan dijelaskan diba#ah ini.
Komponen Kristal
Batu terutama terdiri dari komponen kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
12/27
maupun anorganik yang terlarut dalam urin. 0ahapan pembentukan batu yaitu % nukleasi"
perkembangan" dan agregasi melibatkan komponen kristal. $ristal-kristal tersebut tetap
berada dalam keadaan metastable 'tetap terlarut( dalam urin jika tidak ada keadaan-
keadaan tertentu yang menyebabkan terjadi presipitasi $ristal. $ristal-kristal yang saling
mengadakan presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan
agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi $ristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya sudah cukup besar" agregat $ristal masih rapuh dan belum cukup
mampu untuk membuntukan saluran kemih. ntuk itu agregat kristal menempel pada
epitel saluran kemih 'membentuk retensi kristal(" dan dari sini bahan-bahan lain
diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih. Pembentukan inti atau nukleasi menga#ali proses
pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein"
kristal" benda asing" dan partikel jaringan lainnya. $ristal dari satu tipe dapat sebagai nidus
atau nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang menga#ali
pembentukan batu kalsium oksalat.
$ondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu" Ph larutan" adanya koloid dalam urin"
konsentrasi solute dalam urin" laju aliran urin dalam saluran kemih" atau adanya korpus
alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. 0erbentuk atau tidaknya batu di
dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu
dan inhibitor" yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan
batu saluran kemih yang berulang"ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat inhibitor
ini seperti citrate" pyro&os&at" magnesium" zink" nephrocalcin" tammac hors&all
glikoprotein" uropontin" dan makromolekul lainnya ini diyakini bah#a tidak adekuatnya
zat-zat inhibitor khususnya citrate di dalam urin" ini memainkan peran besar dalam proses
terbentuknya batu saluran kemih.
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
13/27
Komponen Matrix
$omponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal" ber!ariasi
sesuai tipe batu" secara umum dengan kisaran 4-63 dari berat batu. $omposisinya
terutama terdiri dari protein" dengan sejumlah kecil he)ose" he)osamine. Bagaimana
peranan matriks dalam menga#ali pembentukan batu tidak diketahui secara pasti.
Mungkin matri) bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk
perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui
saluran kemih.
Ba!aimana &am(ai #atu &ta!h"n #i&a memenuhi &eluuh kalik& mulai +ai ("le
ata& hin!!a #awah3 Proses ini dapat dijelaskan melalui matri) component seperti yang
telah dibahas di atas. $omponen matri) ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki
komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil he)ose
dan he)osamine yang disebut matri) calculus. Matri) calculi ditemukan pada sebagian
besar indi!idu dengan in&eksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease
'bakteri pemecah urea(" khususnya golongan Proteus. Boyce '6@2( telah menegaskan
bah#a matri) calculi ini tersusun dari mucoid yang mengental dengan sangat sedikit
komponen $ristal. $omponen matri) ini memiliki tekstur gelatinous 'seperti gel( dan pada
gambaran radiologic komponen ini memberikan gambaran radiolusen" sehingga bila telah
terbentuk komponen ini pada pel!is renalis" maka komponen matri) yang memiliki te)tur
seperti gel ini dapat mengisi seluruh pel!is bahkan dapat masuk sampai ke kaliks sehingga
dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole ba#ah. $omponen matri) ini
dapat menyediakan nidus untuk agregasi $ristal atau komponen ini akan menjadi seperti
lem sehingga komponen-komponen $ristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat
menyebabkan agregasi $ristal yang dapat terdiri dari asam urat atau calcium sehingga
komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks. Suasana urin
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
14/27
dapat menjadi basa" hal ini disebabkan oleh in&eksi bakteri pemecah urea contohnya
Proteus dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu hidrolisis
urea menjadi amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam magnesium"
ammonium" &os&at" dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium &os&at 'MAP(
sehingga komponen matri) yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan
mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. Halaupun batu tersebut telah
mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup
seluruh retero Pel!ico *unction. Batu tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin
masih dapat keluar melalui pinggir-pinggirnya 'tepinya(. Inilah yang menyebabkan pasien
dengan Staghorn +alculi biasanya tidak memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan
gambaran hidrone&rosis.
$ira-kira ? batu staghorn terdiri dari stru!ite-carbonate-apetite matri) atau
disebut juga batu stru!ite atau batu triple &os&at" batu in&eksi" atau batu urease. Sedangkan
komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat" sedangkan kalsium oksalat dan batu
&os&at jarang dijumpai. 9leh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan
komposisi batu yang menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal.
Batu stru!it
Batu stru!it disebut juga sebagai batu in&eksi" karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya in&eksi saluran kemih. $uman penyebab in&eksi ini adalah kuman
golongan pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang
mengubah urin menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak" seperti reaksi di ba#ah ini %
+9',:4(4 C :49 4,:8 C +94
$ita ketahui bersama Ph urin normal adalah ?"?" sedangkan pada pasien dengan
batu stru!it Ph urin jarang yang kurang dari "4 dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
15/27
"6@ jika telah terbentuk presipitasi dari Magnesium-amonium-&os&at 'MAP(.
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium" ammonium" &os&at" dan
karbonat membentuk batu magnesium ammonium &os&at 'MAP( atau 'Mg ,: = P9=. :49(
dan karbonat apatit '+a63JP9=K2+98(. $arena terdiri atas 8 kation ' +aCC MgCC dan ,:=
C (
batu jenis ini dikenal sebagai batu triple-phosphate. $uman-kuman yang termasuk
pemecah urea diantaranya adalah % Proteus spp" $lebsiella" Serratia"
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
16/27
)anthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan
dalmation "mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin
yang larut di dalam air . Pada manusia karena tidak mempunyai enzim itu" asam urat
dieksresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih
sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. ,atrium urat lebih mudah larut
di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas" sehingga tidak mungkin megadakan
kristalisasi di dalam urine.
Asam urat relati& tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah
sekali membentuk $ristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. 5aktor
yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah '6( urine yang terlalu asam 'p:
urine L 2(" '4( !olume urine yang jumlahnya sedikit 'L4literhari( atau dehidrasi" dan '8(
hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.
kuran batu asam urat ber!ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar
sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pel!ikalises ginjal. 0idak seperti
jenis batu kalsium yang bentukanya bergerigi" batu asam urat bentuknya halus dan bulat
sehingga seringkali keluar spontan. Batu asam urat murni bersi&at radiolusen" sehingga
pada pemeriksaan PI> tampak seperti bayangan &illing de&ect pada saluran kemih sehingga
sering kali harus dibedakan dengan bekuan darah " bentukan papila ginjal yang nekrosis"
tumor " atau bezoar jamur. Pada pemeriksaan S; memberikan gambaran bayangan
akustik 'acoustic shado#ing(.
Epidemiologi
Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai 6 ? dari populasi orang
de#asa di ,egara industry. Di Amerika Serikat" penyakit batu saluran kemih ini mencapai
N =33.333 dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. 0ingkat
kejadiannya pada laki-laki tiga kali lebih basar dari #anita" dan orang kulit putih lima kali
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
17/27
lebih besar di banding dengan orang kulit hitam.
Seperti yang telah dijelaskan di atas bah#a penyebab tersering dari batu staghorn
ini adalah batu stru!it ataiu batu in&eksi. Menurut sejarah" batu in&eksi telah mencapai
jumlah -86 dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu stru!it atau batu in&eksi lebih
sering terjadi pada pasien-pasien yang memiliki &actor predisposisi yaitu terdapat ri#ayat
in&eksi saluran kemih yang persisten. Batu stru!it terjadi lebih sering pada #anita dari pada
pria dengan perbandingan 4%6 yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden
tertinggi terjadinya in&eksi saluran kemih adalah #anita jika dibandingkan dengan pria.
Gejala Klinik
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bah#a batu staghorn pada ginjal adalah
batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pel!is renalis. $eluhan yang disampaikan oleh
pasien tergantung pada posisi atau letak batu" besarnya batu" dan penyulit yang telah
terjadi.
,yeri pinggang
$eluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. ,yeri ini
mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. ,yeri kolik terjadi karena akti!itas
peristaltic otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari
saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya
meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal sara& yang memberi sensasi nyeri.
,yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidrone&rosis atau
in&eksi pada ginjal. $olik renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam
bentuk gelombang seperti kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersi&at relati!e
constant. Pasien dengan batu pada ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan
obstruksinya. ;ejala pada kolik renal yang akut tergantung pada lokasi atau tempat
obstruksinya.
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
18/27
,yeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena
Batu pada pel!is ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermani&estasi tanpa
gejala sampai dengan gejala berat. ,yeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah
arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi" batu ginjal
yang terletak di pel!is atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya
hidrone&rosis" sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan &isik.
;ejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang" demam" disuria
Batu stru!it atau batu in&eksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu
staghorn pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas bah#a umumnya batu ini
terbentuk dengan didahului oleh in&eksi saluran kemih dimana bakteri yang mengin&eksi
haruslah bakteri yang dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien
adalah gejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang" demam" disuria"
hematuria" dan &rekuensi buang air kecil bertambah.
:ematuri
:ematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma
mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu" terutama jika pasien habis berolahraga
atau melaksanakan akti!itas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan
mengikis mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. $adang hematuri
didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien
dengan sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross
hematuri yang intermitten atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya ber#arna seperti
teh.
Diagnosis
ntuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
19/27
secara sistematis mulai dari anamnesis" pemeriksaan &isis" dan pemeriksaan penunjang
seperti pemeriksaan radiologi" laboratoriun" dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar
kita dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini.
Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien"
seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Si&at nyerinya
bermacam-macam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan
biasanya bersi&at konstan dan tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul
dan juga menyebar ke bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral
dengan tempat sumbatan. $adang kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau
cholecystitis jika gejala ini terjadi pada perut sisi sebelah kanan" dan dengan gastritis" akut
pancreatitis" atau ulkus peptikum jika terjadi pada perut sisi sebelah kiri" apalagi jika
pasien disertai dengan gejala anoreksia" mual"dan muntah. $ita bisa juga menemukan
gejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri panggul" demam" disuria" dan &rekuensi
buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki ri#ayat hematuri" dan bila telah
terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria.
Pada pemeriksaan &isis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kosto-
!ertebral" pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidrone&rosis"
terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada &ase lanjut" anuria" dan jika disertai in&eksi
didapatkan demammenggigil.
Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran
kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih" menentukan &ungsi ginjal"
dan menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya
bakteriuria atau piuria" dapat ditemukan leukosit pada urinalisis" bisa juga ditemukan
hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin" Ph urin menjadi alkalis" dan pada
pemeriksaan kultur urin dapat diidentiti&ikasi organisme atau bakteri yang memproduksi
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
20/27
urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it. Pada
pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan in&eksi
saluran kemih. ntuk menge!aluasi &ungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin"
ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana &ase lanjut dari batu staghorn
ini dapat menyebabkan hidrone&rosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi I>P. Perlu juga diperiksa kadar
elektrolit yang diduga sebagai &aktor penyebab timbulnya batu 'antara lain kadar% kalsium"
oksalat" &os&at" maupun urat dalam darah maupun di dalam urin.
Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada &oto polos
abdomen 'B,9( pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra >enous Pyelogra&i 'I>P( dengan
menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pel!is renalis dan dilatasi dari kaliks
minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan &ungsi ginjal. Pemeriksaan
S; dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan I>P" yaitu pada
keadaan-keadaan% alergi terhadap bahan kontras" &aal ginjal yang menurun dimana ini
dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang N 8" dan pada #anita yang sedang hamil.
Pemeriksaan S; dapat menilai adanya batu ginjal yang di tunjukkan sebagai echoic
shado#" dan hidrone&rosis.
Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan
tindakanterapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan
in&eksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat
pel!is renalis bahkan sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus
segera dilakukan.
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
21/27
Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi
organisme penyebab" mengatasi obstruksi" mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan
in&eksi yang menyertainya serta preser!asi &ungsi ginjal. Meski beberapa penelitian
menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan &ragmen stru!ite sisa dan membatasi
akti!itas pertumbuhan batu" sebagian besar penelitian mengindikasikan" &ragmen batu sisa
dapat tumbuh dan menjadi sumber in&eksi traktus urinarius yang berulang.
Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah%
6. Simple Pyelolithotomy
Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang
biasanya dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode 9perasi ini dilakukan pada batu
staghorn yang belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang
terletak pada pel!is ektra renal. *ika pel!is renalis kecil dan terletak intra renal atau O intra
renal dan O ekstra renal maka simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada
kasus ini kita memerlukan teknik ;il->ernet '
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
22/27
saline untuk mengeluarkan &ragmen-&ragmen kecil yang mungkin masih tertinggal.
5ragmen-&ragmen batu yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus
dan menyebabkan terjadinya rekuren.
4. ernet(
untuk membantu mengangkat batu. 0eknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu
ginjal yang comple) dan sisa-sisa batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin
dapat diangkat melalui ,ephrotomy /adial'64"6(. Pada metode ini ginjal harus termobilisasi
secara penuh. Sebuah !ena yang terus berjalan dari bagian posterior &ascia ;erota ke
bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan !ena ini harus
teridenti&ikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode yang tepat
untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling 'jaring(. *aringan
lemak pada pel!is renalis dilepaskan dengan cara digunting" sisanya ditutup ke dinding
pel!is renalis. $emudian retractor ;il->ernet diletakkan di ba#ah parenkim ginjal agar
dapat membebaskan pel!is renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar
tidak mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pel!is renalis dibuka secara
trans!ersal. Insisi sebaiknya dibuat agak jauh dari pel!iureteric junction untuk mengurangi
resiko de!askularisasi pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah
insisi dapat ber!ariasi sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di
dalamnya. $emudian batu diangkat dengan memasukkan cur!ed McDonnells dissector
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
23/27
dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan.
8. Bi!al!e ,ephrolithotomy
Bi!al!e nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali
diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 6@2. Meskipun metode Percutaneous
,ephrolithotomy 'P+,( dan
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
24/27
cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan mele#ati
segmen apikal maupun basilar ginjal" tetapi bila dibutuhkan" insisi dapat diperluas ke
masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua 'gambar
dan (.
Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis
anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka" injeksikan secara I> 43
ml methylene blue" maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan ber#arna biru
sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidenti&ikasi. Sangatlah
penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis BrQdel seperti
yang ditunjukan pada 'gambar @(.
$apsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul
kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal" kaliks
posterior yang berisi batu staghorn di identi&ikasi dengan palpasi " kemudian dibuka pada
permukaan anteriornya" insisi kemudian diperluas sampai ke pel!is renalis" insisi
dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks anterior"
maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu"
uretero pel!ic jungtion diklem untuk mencegah &ragmen &ragmen batu turun ke ureter. +uci
seluruh medan operasi dengan ,a+l sampai bersih" tempatkan kateter kecil melalui ureter
ke !esika urinaria. /oentgenogram intraoperati& dilakukan untuk menjamin bah#a semua
batu telah diambil. 5ragmen-&ragmen batu yang kecil bila ada" dapat diambil dengan
Rner!e hook" dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi" suatu
radial ne&rotomi dapat dilakukan . /ekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah
bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikora&i dengan menjahit
tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan
kromik ?-3..
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
25/27
$emudian dilanjutkan dengan kalikoplasti. +alycoplasti adalah tindakan untuk
memperbesar leher kaliks yang sempit" agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil
kemungkinan untuk timbulnya batu residi& pada kaliks tersebut .
Pasang double * stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup ba#ah
ginjal" &iksasi double * stend pada pel!is renalis dengan jahitan kromik lima nol epaskan
klem bulldog beberapa detik untuk identi&ikasi adanya sumber perdarahan dan untuk
mengetahui hemostasis yang telah dicapai. ,e&rostomi longitudinal ditutup dengan jahitan
kromik =-3 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem
sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa
tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan
diikat satu demi..
$apsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik 0iga
nol. epaskan klem bulldog dari a. renalis" kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan
irigasi" pasang drain di ruang retroperitoneal" luka operasi ditutup lapis demi lapis.
=. P+, 'Percutaneous ,ephrolithotomy(
Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal
dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara
umum P+, memiliki empat langkah operasi% percutaneous renal access" dilatasi traktus"
&ragmentasi batu dan ekstraksi" dan drainase postekstraksi. 0iap langkah-langkah ini
memerlukan ketelitian dan dilakukan secara mendetail" dan dalam beberapa kasus dimana
satu metode ini gagal maka tindakan alternati!e mungkin diperlukan. $ontraindikasi
absolute untuk dilakukannya P+, adalah coagulopathy yang belum dikoreksi" dan pasien
harus menghentikan konsumsi obat-obatan seperti aspirin" dan anti in&lamasi non steroid
selama 63 hari sebelum operasi. Posisi yang digunakan untuk P,+ adalah posisi
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
26/27
prone 'tengkurap( dimana bahu dan siku di &leksikan dan membentuk sudut kurang dari @33
serta lutut juga di&leksikan lalu kemudian bantal yang panjang ditempatkan secara
longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah
terlebih dahulu menjadi &ragmen-®men kecil. 0eknik ini menggunakan tindakan
in!asi!e minimal" P,+ ini diindikasikan untuk batu yang berukuran N 4 cm. $ira-kira
? pasien yang diterapi dengan P,+ akan pulih dalam #aktu 8 bulan dan hasil jangka
panjangnya sama dengan operasi terbuka 'open surgery(.
?. $ombinasi P+, dan
8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja
27/27
akhirnya jika terus berlanjut maka dapat menyebabkan gagal ginjal yang akan
menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal seperti sesak" hipertensi" dan anemia. Pada
staghorn calculi penyebab yang tersering adalah batu stru!it atau batu in&eksi yang
disebabkan oleh in&eksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea. Pada keadaan ini
terlebih dahulu terjadi in&eksi saluran kemih yang akan memacu timbulnya batu. 9leh
karena itu pada kasus ini in&eksi dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi
dengan baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan ji#a
dari penderita.
Prognosis
Pada staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it atau batu in&eksi memiliki
resiko tinggi untuk rekuren #alaupun telah diterapi secara tepat karena &ragmen batu sisa
dapat tumbuh dan menjadi sumber in&eksi traktus urinarius yang berulang. Pada stghorn
calculi yang tidak diterapi maka akan menimbulkan hidrone&rosis dan pada akhirnya
terjadi kerusakan ginjal jadi semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat prognosisnya
baik.