36947_lapsus Uro Iga Loja

8/19/2019 36947_lapsus Uro Iga Loja

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman

Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih

seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali

penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi.

Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara

maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas hal ini karena adanya

pengaruh status gizi dan akti!itas pasien sehari-hari" dan tingkat kesejahteraan masyarakat.

Penyakit batu saluran kemih di bagi atas batu saluran kemih bagian atas yang

meliputi batu pada ginjal dan ureter" serta batu saluran kemih bagian ba#ah yang meliputi

batu pada buli-buli dan urethra. $omposisi batu pada saluran kemih itu sendiri

mengandung unsur % kalsium oksalat atau kalsium &os&at" asam urat" magnesium-amonium-

&os&at 'MAP(" )anthyn" sistin" silikat" dan senya#a lainnya. Sedangkan *enis dari batu pada

saluran kemih itu kita bagi menjadi dua yaitu batu kalsium dan batu nonkalsium yang

terdiri dari batu stru!it" batu asam urat" batu sistin" batu )anthyn" dan batu silikat. Pada saat

ini kita akan lebih membahas secara mendalam tentang batu staghorn 'Staghorn +alculi(.


2/27

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

,ama Pasien

mur

*enis $elamin

Pekerjaan

Status

Agamasuku

Alamat

M/S

0anggal Pemeriksaan

% I1. *amilah

% 23 tahun

% perempuan

% I/0

% Menikah

% Islamsasak

% $opang

% 34 5ebruari 4362

% 34 5ebruari 4362

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : ,yeri pinggang kiri dan kanan

Riwayat Penyakit Sekaan! :

Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kanan sejak 78 tahun. ,yeri

dirasakan memberat sejak beberapa bulan yang lalu. ,yeri pinggang dirasakan hilang

timbul" terasa seperti tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati dan perut kanan atas.

$eluhan ini tidak begitu mengganggu akti!itas sehari-hari.

Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam" pusing" nyeri dada" serta sesak

na&as. 9s mengeluhkan adanya penurunan na&su makan dan penurunan berat badan. yang

mulai disadari sejak beberapa minggu yang lalu. Menurut pasien" BA$ lancar" dengan

&rekuensi 8 kali sehari. 9s mengatakan kencingnya ber#arna kemerahan beberapa kali bila

nyeri perutnya berlebihan. /i#ayat kencing berpasir '-(" mengedan saat kencing


3/27

'-("ataupun nyeri saat kencing '-(" namun 9s merasa tidak tuntas setelah kencing. BAB

lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan ia tidak pernah dira#at dengan keluhan yang sama. /i#ayat DM

'-(" :0'-(" Asma '-(" penyakit asam urat '-(.

Riwayat Penyakit Kelua!a :

0idak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.DM '-("

:0'-(" asma '-(" sakit ginjal '-(

Riwayat Pen!"#atan : $

Riwayat Ale!i :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu.

III. PEMERIKSAAN %ISIK

Statu& 'eneali& :

$eadaan mum% Sedang

;+S % ?M2

0D % 683@3 mm:g

, % = )menit

// % 43 )menit

0 % 82"23+


4/27

Ke(ala $ Lehe

6. $epala % normochepali" bentuk simetris.

4. Mata % anemis '--(" ikterik '--("

8. eher % pembesaran $;B '-(" pembesaran tyroid '-("

=. 0:0 % tidak ada kelainan.

Th"a)$*a+i",a&-ula

6. Inspeksi % gerakan dinding dada simetris" retraksi '-(" massa '-(" !enektasi '-(

4. Palpasi % pergerakan dinding dada simetris" nyeri '-(" massa '-(" iktus kordis 'C(

di I+S >

8. Perkusi % Paru 'sonor(" jantung 'pekak(" batas jantung dalam batas normal.

=. Auskultasi %

6. Paru-paru% >esikuler CC" rhonki --" #heezing --

4. *antung % S6-S4 tunggal" reguler" murmur '-( gallop '-(

A#+"men

?. Inspeksi % distensi '-(" massa '-(" !enektasi '-("sikatrik '-(

2. Auskultasi % B 'C( normal" suara tambahan '-(.

. Palpasi % supel" nyeri tekan '-(" :eparlien tidak teraba" de&ans muskuler '-(

. Perkusi % timpani di seluruh lapang abdomen

U"$'enital

/egio &lank%

I % massa '--(" bulging '--(" tanda in&lamasi '--(

P % ,yeri tekan '--(" massa '--(" ballotement '--(


5/27

P % nyeri ketok +>A '--(

A % bruit '--(

?. /egio suprapubis %

I % massa '-(" tanda in&lamasi '-(

P % distensi kandung kemih '-(" massa '-(" nyeri tekan '-(

P % batas kandung kemih sde

2. /egio genitalia eksterna % tanda-tanda in&lamasi '-(" massa '-(

Anal$(eianal

. Inspeksi % &istula '-(" hemmoroid '-(" tanda-tanda abses '-(.

Ek&temita& ata&#awah%

Akral hangat 'C(" edema '-( pada keempat ekstremitas" sikatriks '-(.

Statu& L"kali& :

U"$'enital

/egio &lank 'DS(%

I % massa '--(" bulging '--(" tanda in&lamasi '--(

P % ,yeri tekan '--(" massa '--(" ballotement '--(

P % nyeri ketok +>A '--(

A % bruit '--(

. /egio suprapubis %

I % massa '-(" tanda in&lamasi '-(

P % distensi kandung kemih '-(" massa '-(" nyeri tekan '-(

P % batas kandung kemih sde

/egio genitalia eksterna % tanda-tanda in&lamasi '-(" massa '-(


6/27

I/. RESUME

perempuan umur 23 tahun" mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan kiri sejak

beberapa tahun yang lalu" nyeri bersi&at hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Sejak

beberapa bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin sering sampai mengganggu kegiatan

sehari-hari pasien. 9s memiliki kebiasaan menahan kencing. Pada pemeriksaan &isik

didapatkan tekanan darah 683@3" nyeri ketok +>A sinistra '-(

/. DIA'NOSIS KER0A

Batu staghon sinistra

Batu multipel ren de)tra

hidrone&rosis et de)tra dan sinistra

/I. USULAN PEMERIKSAAN

a. 0es laboratorium 'D(

D %

• :B E 64.3 gdl

• /B+ E =.28 ) 63FG2l

• HB+ E .66 )63G8l

• :+0 E .82"@

• P0 E 42= ) 63G8l

b. B,9" +0-Scan

B,9

gambar 6. 5oto /o sebelum tindakan operati& tanggal 64 Des 4364


7/27

$esan %

Susp. Batu staghon bilateral

Susp. :idrone&rosis kiri

+0-Scan


8/27

$esan %

$anan % tampak dilatasi berat P+S dengan batu staghorn dimensi terbesar yang

dapat terukur 8"@ ) 4"6 cm

$iri % tampak dilatasi berat P+S dengan batu staghorn dimensi terbesar yang dapat

diukur ?. 6 ) 4" cm

/II.DIA'NOSA

Batu Staghorn /enal Sinistra

/III. REN*ANA

Diagnostik % laboratorium 'S;90" S;P0" reum" $reatinin" albumin" asam

urat" ;DS" dan cek urine C sedimen" elektrolit(

9perati& % Pro Bi!al!e ne&rolitotomy sinistra

I1. PRO'NOSIS

Dubia ad bona

BAB III

PEMBAHASAN


9/27

Anat"mi 'in2al

;injal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya

menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur

pembuluh darah" sistem lim&atik" sistem sara&" dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.

;injal kanan terletak sedikit lebih rendah 'kurang lebih 6 cm( dibanding ginjal kiri" hal ini

disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. $utub atas ginjal kiri adalah

tepi atas iga 66 '!ertebra 064(" sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi ba#ah iga 66

atau iga 64. Adapun kutub ba#ah ginjal kiri adalah processus trans!ersus !ertebra 4

'kira-kira ? cm dari krista iliaka( sedangkan kutub ba#ah ginjal kanan adalah pertengahan

!ertebra 8. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bah#a ginjal kanan posisinya lebih

rendah dibandingkan ginjal kiri.

Besar dan berat ginjal sangat ber!ariasi hal ini tergantung pada jenis kelamin"

umur" serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Pada autopsy klinik didapatkan bah#a

ukuran ginjal orang de#asa rata-rata adalah 66"? cm 'panjang( ) 2 cm 'lebar( ) 8"? cm

'tebal(. Beratnya ber!ariasi antara 643-63 gram" atau kurang lebih 3"= dari berat badan.

Struktur di sekitar ginjal

;injal dibungkus oleh jaringan &ibrosa tipis dan mengkilat yang disebut kapsula

&ibrosa '0rue +apsule( ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.

Disebelah cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal suprarenal

yang ber#arna kuning. $elenjar adrenal bersama-sama dengan ginjal dan jaringan lemak

perirenal dibungkus oleh &ascia ;erota. 5ascia ini ber&ungsi sebagai barier yang

menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal dan mencegah ekstra!asasi urin

pada saat terjadi trauma ginjal. Salain itu &ascia ;erota dapat pula ber&ungsi sebagai barier

dalam menghambat penyebaran in&eksi dan menghambat metastasis tumor ginjal ke organ


10/27

di sekitarnya. Di luar &ascia ;erota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut

jaringan lemak pararena(.

Struktur ginjal

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks" bagian lebih dalam lagi disebut

medulla. Bagian paling dalam disebut pel!is. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat

pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. ;injal

dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula'63"6@(.

nit &ungsional dasar dari ginjal adalah ne&ron yang dapat berjumlah lebih dari

satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia de#asa. ,e&ron ber&ungsi sebagai

regulator air dan zat terlarut 'terutama elektrolit( dalam tubuh dengan cara menyaring

darah" kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul

dan sisa cairan lainnya akan dibuang. /eabsorpsi dan pembuangan dilakukan

menggunakan mekanisme pertukaran la#an arus dan kotranspor. :asil akhir yang

kemudian diekskresikan disebut urin.

Sebuah ne&ron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula

'atau badan Malphigi( yang dilanjutkan oleh saluran-saluran 'tubulus(. Setiap korpuskula

mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula

Bo#man. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri a&eren. Dinding kapiler dari

glomerulus memiliki pori-pori untuk &iltrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring

melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bo#man karena

adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. 5iltrat yang dihasilkan akan

masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal le#at

arteri e&eren.

Sistem pel!ikalises ginjal terdiri atas kaliks minor" in&undibulum" kaliks major"

dan pielum atau pel!is renalis. Mukosa sistem pel!ikalises terdiri atas epitel transisional

http://wapedia.mobi/id/Kortekshttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Pelvishttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Jaringan_ikat_longgarhttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Nefronhttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Pertukaran_lawan_arushttp://wapedia.mobi/id/Urinhttp://wapedia.mobi/id/Korpuskulahttp://wapedia.mobi/id/Badan_Malphigihttp://wapedia.mobi/id/Glomerulushttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Pelvishttp://wapedia.mobi/id/Medullahttp://wapedia.mobi/id/Jaringan_ikat_longgarhttp://wapedia.mobi/id/Kapsulahttp://wapedia.mobi/id/Nefronhttp://wapedia.mobi/id/Elektrolithttp://wapedia.mobi/id/Pertukaran_lawan_arushttp://wapedia.mobi/id/Urinhttp://wapedia.mobi/id/Korpuskulahttp://wapedia.mobi/id/Badan_Malphigihttp://wapedia.mobi/id/Glomerulushttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Kapsula_Bowmanhttp://wapedia.mobi/id/Korteks


11/27

dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin

sampai ke ureter.

>askularisasi ginjal

;injal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung

dari aorta abddominalis" sedangkan darah !ena dialirkan melalui !ena renalis yang

bermuara ke dalam !ena ca!a in&erior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri

yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain" sehingga jika

terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini" berakibat timbulnya iskemik atau

nekrosis pada daerah yang dilayaninya.

Definisi

Batu staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu

collecting system" yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu

cetak staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system"

sedangkan istilah batu cetakstaghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh

collecting system.

Etiologi Batu Staghorn

Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin 'statis urine(" yaitu pada

sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan ba#aan pada pel!ikalises 'stenosis

uretro-pel!is(" di!ertikel" obstruksi intra!esika kronik" seperti hipertro&i prostat benigna"

strikture" dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan

terjadinya pembentukan batu. 0eori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal

dan teori komponen matriks seperti yang akan dijelaskan diba#ah ini.

Komponen Kristal

Batu terutama terdiri dari komponen kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik


12/27

maupun anorganik yang terlarut dalam urin. 0ahapan pembentukan batu yaitu % nukleasi"

perkembangan" dan agregasi melibatkan komponen kristal. $ristal-kristal tersebut tetap

berada dalam keadaan metastable 'tetap terlarut( dalam urin jika tidak ada keadaan-

keadaan tertentu yang menyebabkan terjadi presipitasi $ristal. $ristal-kristal yang saling

mengadakan presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan

agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi $ristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya sudah cukup besar" agregat $ristal masih rapuh dan belum cukup

mampu untuk membuntukan saluran kemih. ntuk itu agregat kristal menempel pada

epitel saluran kemih 'membentuk retensi kristal(" dan dari sini bahan-bahan lain

diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk

menyumbat saluran kemih. Pembentukan inti atau nukleasi menga#ali proses

pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein"

kristal" benda asing" dan partikel jaringan lainnya. $ristal dari satu tipe dapat sebagai nidus

atau nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang menga#ali

pembentukan batu kalsium oksalat.

$ondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu" Ph larutan" adanya koloid dalam urin"

konsentrasi solute dalam urin" laju aliran urin dalam saluran kemih" atau adanya korpus

alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. 0erbentuk atau tidaknya batu di

dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu

dan inhibitor" yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan

batu saluran kemih yang berulang"ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat inhibitor

ini seperti citrate" pyro&os&at" magnesium" zink" nephrocalcin" tammac hors&all

glikoprotein" uropontin" dan makromolekul lainnya ini diyakini bah#a tidak adekuatnya

zat-zat inhibitor khususnya citrate di dalam urin" ini memainkan peran besar dalam proses

terbentuknya batu saluran kemih.


13/27

Komponen Matrix

$omponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal" ber!ariasi

sesuai tipe batu" secara umum dengan kisaran 4-63 dari berat batu. $omposisinya

terutama terdiri dari protein" dengan sejumlah kecil he)ose" he)osamine. Bagaimana

peranan matriks dalam menga#ali pembentukan batu tidak diketahui secara pasti.

Mungkin matri) bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk

perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui

saluran kemih.

Ba!aimana &am(ai #atu &ta!h"n #i&a memenuhi &eluuh kalik& mulai +ai ("le

ata& hin!!a #awah3 Proses ini dapat dijelaskan melalui matri) component seperti yang

telah dibahas di atas. $omponen matri) ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki

komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil he)ose

dan he)osamine yang disebut matri) calculus. Matri) calculi ditemukan pada sebagian

besar indi!idu dengan in&eksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease

'bakteri pemecah urea(" khususnya golongan Proteus. Boyce '6@2( telah menegaskan

bah#a matri) calculi ini tersusun dari mucoid yang mengental dengan sangat sedikit

komponen $ristal. $omponen matri) ini memiliki tekstur gelatinous 'seperti gel( dan pada

gambaran radiologic komponen ini memberikan gambaran radiolusen" sehingga bila telah

terbentuk komponen ini pada pel!is renalis" maka komponen matri) yang memiliki te)tur

seperti gel ini dapat mengisi seluruh pel!is bahkan dapat masuk sampai ke kaliks sehingga

dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole ba#ah. $omponen matri) ini

dapat menyediakan nidus untuk agregasi $ristal atau komponen ini akan menjadi seperti

lem sehingga komponen-komponen $ristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat

menyebabkan agregasi $ristal yang dapat terdiri dari asam urat atau calcium sehingga

komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks. Suasana urin


14/27

dapat menjadi basa" hal ini disebabkan oleh in&eksi bakteri pemecah urea contohnya

Proteus dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu hidrolisis

urea menjadi amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam magnesium"

ammonium" &os&at" dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium &os&at 'MAP(

sehingga komponen matri) yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan

mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. Halaupun batu tersebut telah

mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup

seluruh retero Pel!ico *unction. Batu tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin

masih dapat keluar melalui pinggir-pinggirnya 'tepinya(. Inilah yang menyebabkan pasien

dengan Staghorn +alculi biasanya tidak memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan

gambaran hidrone&rosis.

$ira-kira ? batu staghorn terdiri dari stru!ite-carbonate-apetite matri) atau

disebut juga batu stru!ite atau batu triple &os&at" batu in&eksi" atau batu urease. Sedangkan

komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat" sedangkan kalsium oksalat dan batu

&os&at jarang dijumpai. 9leh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan

komposisi batu yang menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal.

Batu stru!it

Batu stru!it disebut juga sebagai batu in&eksi" karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya in&eksi saluran kemih. $uman penyebab in&eksi ini adalah kuman

golongan pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang

mengubah urin menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak

melalui hidrolisis urea menjadi amoniak" seperti reaksi di ba#ah ini %

+9',:4(4 C :49 4,:8 C +94

$ita ketahui bersama Ph urin normal adalah ?"?" sedangkan pada pasien dengan

batu stru!it Ph urin jarang yang kurang dari "4 dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari


15/27

"6@ jika telah terbentuk presipitasi dari Magnesium-amonium-&os&at 'MAP(.

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium" ammonium" &os&at" dan

karbonat membentuk batu magnesium ammonium &os&at 'MAP( atau 'Mg ,: = P9=. :49(

dan karbonat apatit '+a63JP9=K2+98(. $arena terdiri atas 8 kation ' +aCC MgCC dan ,:=

C (

batu jenis ini dikenal sebagai batu triple-phosphate. $uman-kuman yang termasuk

pemecah urea diantaranya adalah % Proteus spp" $lebsiella" Serratia"


16/27

)anthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan

dalmation "mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin

yang larut di dalam air . Pada manusia karena tidak mempunyai enzim itu" asam urat

dieksresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih

sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. ,atrium urat lebih mudah larut

di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas" sehingga tidak mungkin megadakan

kristalisasi di dalam urine.

Asam urat relati& tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah

sekali membentuk $ristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. 5aktor

yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah '6( urine yang terlalu asam 'p:

urine L 2(" '4( !olume urine yang jumlahnya sedikit 'L4literhari( atau dehidrasi" dan '8(

hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.

kuran batu asam urat ber!ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar

sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pel!ikalises ginjal. 0idak seperti

jenis batu kalsium yang bentukanya bergerigi" batu asam urat bentuknya halus dan bulat

sehingga seringkali keluar spontan. Batu asam urat murni bersi&at radiolusen" sehingga

pada pemeriksaan PI> tampak seperti bayangan &illing de&ect pada saluran kemih sehingga

sering kali harus dibedakan dengan bekuan darah " bentukan papila ginjal yang nekrosis"

tumor " atau bezoar jamur. Pada pemeriksaan S; memberikan gambaran bayangan

akustik 'acoustic shado#ing(.

Epidemiologi

Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai 6 ? dari populasi orang

de#asa di ,egara industry. Di Amerika Serikat" penyakit batu saluran kemih ini mencapai

N =33.333 dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. 0ingkat

kejadiannya pada laki-laki tiga kali lebih basar dari #anita" dan orang kulit putih lima kali


17/27

lebih besar di banding dengan orang kulit hitam.

Seperti yang telah dijelaskan di atas bah#a penyebab tersering dari batu staghorn

ini adalah batu stru!it ataiu batu in&eksi. Menurut sejarah" batu in&eksi telah mencapai

jumlah -86 dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu stru!it atau batu in&eksi lebih

sering terjadi pada pasien-pasien yang memiliki &actor predisposisi yaitu terdapat ri#ayat

in&eksi saluran kemih yang persisten. Batu stru!it terjadi lebih sering pada #anita dari pada

pria dengan perbandingan 4%6 yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden

tertinggi terjadinya in&eksi saluran kemih adalah #anita jika dibandingkan dengan pria.

Gejala Klinik

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bah#a batu staghorn pada ginjal adalah

batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pel!is renalis. $eluhan yang disampaikan oleh

pasien tergantung pada posisi atau letak batu" besarnya batu" dan penyulit yang telah

terjadi.

,yeri pinggang

$eluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. ,yeri ini

mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. ,yeri kolik terjadi karena akti!itas

peristaltic otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari

saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya

meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal sara& yang memberi sensasi nyeri.

,yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidrone&rosis atau

in&eksi pada ginjal. $olik renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam

bentuk gelombang seperti kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersi&at relati!e

constant. Pasien dengan batu pada ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan

obstruksinya. ;ejala pada kolik renal yang akut tergantung pada lokasi atau tempat

obstruksinya.


18/27

,yeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena

Batu pada pel!is ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermani&estasi tanpa

gejala sampai dengan gejala berat. ,yeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah

arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi" batu ginjal

yang terletak di pel!is atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya

hidrone&rosis" sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan &isik.

;ejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang" demam" disuria

Batu stru!it atau batu in&eksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu

staghorn pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas bah#a umumnya batu ini

terbentuk dengan didahului oleh in&eksi saluran kemih dimana bakteri yang mengin&eksi

haruslah bakteri yang dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien

adalah gejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang" demam" disuria"

hematuria" dan &rekuensi buang air kecil bertambah.

:ematuri

:ematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma

mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu" terutama jika pasien habis berolahraga

atau melaksanakan akti!itas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan

mengikis mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. $adang hematuri

didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien

dengan sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross

hematuri yang intermitten atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya ber#arna seperti

teh.

Diagnosis

ntuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan


19/27

secara sistematis mulai dari anamnesis" pemeriksaan &isis" dan pemeriksaan penunjang

seperti pemeriksaan radiologi" laboratoriun" dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar

kita dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini.

Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien"

seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Si&at nyerinya

bermacam-macam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan

biasanya bersi&at konstan dan tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul

dan juga menyebar ke bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral

dengan tempat sumbatan. $adang kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau

cholecystitis jika gejala ini terjadi pada perut sisi sebelah kanan" dan dengan gastritis" akut

pancreatitis" atau ulkus peptikum jika terjadi pada perut sisi sebelah kiri" apalagi jika

pasien disertai dengan gejala anoreksia" mual"dan muntah. $ita bisa juga menemukan

gejala-gejala in&eksi saluran kemih seperti nyeri panggul" demam" disuria" dan &rekuensi

buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki ri#ayat hematuri" dan bila telah

terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria.

Pada pemeriksaan &isis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kosto-

!ertebral" pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidrone&rosis"

terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada &ase lanjut" anuria" dan jika disertai in&eksi

didapatkan demammenggigil.

Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran

kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih" menentukan &ungsi ginjal"

dan menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya

bakteriuria atau piuria" dapat ditemukan leukosit pada urinalisis" bisa juga ditemukan

hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin" Ph urin menjadi alkalis" dan pada

pemeriksaan kultur urin dapat diidentiti&ikasi organisme atau bakteri yang memproduksi


20/27

urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it. Pada

pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan in&eksi

saluran kemih. ntuk menge!aluasi &ungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin"

ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana &ase lanjut dari batu staghorn

ini dapat menyebabkan hidrone&rosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk

mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi I>P. Perlu juga diperiksa kadar

elektrolit yang diduga sebagai &aktor penyebab timbulnya batu 'antara lain kadar% kalsium"

oksalat" &os&at" maupun urat dalam darah maupun di dalam urin.

Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada &oto polos

abdomen 'B,9( pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra >enous Pyelogra&i 'I>P( dengan

menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pel!is renalis dan dilatasi dari kaliks

minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan &ungsi ginjal. Pemeriksaan

S; dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan I>P" yaitu pada

keadaan-keadaan% alergi terhadap bahan kontras" &aal ginjal yang menurun dimana ini

dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang N 8" dan pada #anita yang sedang hamil.

Pemeriksaan S; dapat menilai adanya batu ginjal yang di tunjukkan sebagai echoic

shado#" dan hidrone&rosis.

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus

dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan

tindakanterapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan

in&eksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat

pel!is renalis bahkan sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus

segera dilakukan.


21/27

Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi

organisme penyebab" mengatasi obstruksi" mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan

in&eksi yang menyertainya serta preser!asi &ungsi ginjal. Meski beberapa penelitian

menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan &ragmen stru!ite sisa dan membatasi

akti!itas pertumbuhan batu" sebagian besar penelitian mengindikasikan" &ragmen batu sisa

dapat tumbuh dan menjadi sumber in&eksi traktus urinarius yang berulang.

Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah%

6. Simple Pyelolithotomy

Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang

biasanya dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode 9perasi ini dilakukan pada batu

staghorn yang belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang

terletak pada pel!is ektra renal. *ika pel!is renalis kecil dan terletak intra renal atau O intra

renal dan O ekstra renal maka simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada

kasus ini kita memerlukan teknik ;il->ernet '


22/27

saline untuk mengeluarkan &ragmen-&ragmen kecil yang mungkin masih tertinggal.

5ragmen-&ragmen batu yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus

dan menyebabkan terjadinya rekuren.

4. ernet(

untuk membantu mengangkat batu. 0eknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu

ginjal yang comple) dan sisa-sisa batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin

dapat diangkat melalui ,ephrotomy /adial'64"6(. Pada metode ini ginjal harus termobilisasi

secara penuh. Sebuah !ena yang terus berjalan dari bagian posterior &ascia ;erota ke

bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan !ena ini harus

teridenti&ikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode yang tepat

untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling 'jaring(. *aringan

lemak pada pel!is renalis dilepaskan dengan cara digunting" sisanya ditutup ke dinding

pel!is renalis. $emudian retractor ;il->ernet diletakkan di ba#ah parenkim ginjal agar

dapat membebaskan pel!is renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar

tidak mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pel!is renalis dibuka secara

trans!ersal. Insisi sebaiknya dibuat agak jauh dari pel!iureteric junction untuk mengurangi

resiko de!askularisasi pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah

insisi dapat ber!ariasi sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di

dalamnya. $emudian batu diangkat dengan memasukkan cur!ed McDonnells dissector


23/27

dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan.

8. Bi!al!e ,ephrolithotomy

Bi!al!e nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali

diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 6@2. Meskipun metode Percutaneous

,ephrolithotomy 'P+,( dan


24/27

cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan mele#ati

segmen apikal maupun basilar ginjal" tetapi bila dibutuhkan" insisi dapat diperluas ke

masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua 'gambar

dan (.

Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis

anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka" injeksikan secara I> 43

ml methylene blue" maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan ber#arna biru

sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidenti&ikasi. Sangatlah

penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis BrQdel seperti

yang ditunjukan pada 'gambar @(.

$apsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul

kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal" kaliks

posterior yang berisi batu staghorn di identi&ikasi dengan palpasi " kemudian dibuka pada

permukaan anteriornya" insisi kemudian diperluas sampai ke pel!is renalis" insisi

dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks anterior"

maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu"

uretero pel!ic jungtion diklem untuk mencegah &ragmen &ragmen batu turun ke ureter. +uci

seluruh medan operasi dengan ,a+l sampai bersih" tempatkan kateter kecil melalui ureter

ke !esika urinaria. /oentgenogram intraoperati& dilakukan untuk menjamin bah#a semua

batu telah diambil. 5ragmen-&ragmen batu yang kecil bila ada" dapat diambil dengan

Rner!e hook" dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi" suatu

radial ne&rotomi dapat dilakukan . /ekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah

bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikora&i dengan menjahit

tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan

kromik ?-3..


25/27

$emudian dilanjutkan dengan kalikoplasti. +alycoplasti adalah tindakan untuk

memperbesar leher kaliks yang sempit" agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil

kemungkinan untuk timbulnya batu residi& pada kaliks tersebut .

Pasang double * stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup ba#ah

ginjal" &iksasi double * stend pada pel!is renalis dengan jahitan kromik lima nol epaskan

klem bulldog beberapa detik untuk identi&ikasi adanya sumber perdarahan dan untuk

mengetahui hemostasis yang telah dicapai. ,e&rostomi longitudinal ditutup dengan jahitan

kromik =-3 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem

sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa

tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan

diikat satu demi..

$apsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik 0iga

nol. epaskan klem bulldog dari a. renalis" kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan

irigasi" pasang drain di ruang retroperitoneal" luka operasi ditutup lapis demi lapis.

=. P+, 'Percutaneous ,ephrolithotomy(

Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal

dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara

umum P+, memiliki empat langkah operasi% percutaneous renal access" dilatasi traktus"

&ragmentasi batu dan ekstraksi" dan drainase postekstraksi. 0iap langkah-langkah ini

memerlukan ketelitian dan dilakukan secara mendetail" dan dalam beberapa kasus dimana

satu metode ini gagal maka tindakan alternati!e mungkin diperlukan. $ontraindikasi

absolute untuk dilakukannya P+, adalah coagulopathy yang belum dikoreksi" dan pasien

harus menghentikan konsumsi obat-obatan seperti aspirin" dan anti in&lamasi non steroid

selama 63 hari sebelum operasi. Posisi yang digunakan untuk P,+ adalah posisi


26/27

prone 'tengkurap( dimana bahu dan siku di &leksikan dan membentuk sudut kurang dari @33

serta lutut juga di&leksikan lalu kemudian bantal yang panjang ditempatkan secara

longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah

terlebih dahulu menjadi &ragmen-&regmen kecil. 0eknik ini menggunakan tindakan

in!asi!e minimal" P,+ ini diindikasikan untuk batu yang berukuran N 4 cm. $ira-kira

? pasien yang diterapi dengan P,+ akan pulih dalam #aktu 8 bulan dan hasil jangka

panjangnya sama dengan operasi terbuka 'open surgery(.

?. $ombinasi P+, dan


27/27

akhirnya jika terus berlanjut maka dapat menyebabkan gagal ginjal yang akan

menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal seperti sesak" hipertensi" dan anemia. Pada

staghorn calculi penyebab yang tersering adalah batu stru!it atau batu in&eksi yang

disebabkan oleh in&eksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea. Pada keadaan ini

terlebih dahulu terjadi in&eksi saluran kemih yang akan memacu timbulnya batu. 9leh

karena itu pada kasus ini in&eksi dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi

dengan baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan ji#a

dari penderita.

Prognosis

Pada staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it atau batu in&eksi memiliki

resiko tinggi untuk rekuren #alaupun telah diterapi secara tepat karena &ragmen batu sisa

dapat tumbuh dan menjadi sumber in&eksi traktus urinarius yang berulang. Pada stghorn

calculi yang tidak diterapi maka akan menimbulkan hidrone&rosis dan pada akhirnya

terjadi kerusakan ginjal jadi semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat prognosisnya

baik.

36947_lapsus Uro Iga Loja

Documents

Transcript of 36947_lapsus Uro Iga Loja