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UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
JOÃO FRANCISCO LEME NETO
RODRIGO SAAD DE MATOS
O USO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS NA ODONTOLOGIA
São Paulo
2011
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JOÃO FRANCISCO LEME NETO
RODRIGO SAAD DE MATOS
O USO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS NA ODONTOLOGIA
Monografia apresentada para a obtenção detítulo de Cirurgião-Dentista à faculdade deOdontologia da Universidade de Santo Amaro,sob orientação do Prof. Dr. Ricardo SchimitutzJahn
São Paulo
2011
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RESUMO
A perda de estrutura óssea é um dos maiores fatores de limitação para a
reabilitação oral de um paciente. Segundo os autores dos estudos
pesquisados, o gel de plaquetas, constituído essencialmente por plasma rico
em plaquetas (PRP), tem sido usado em diversas áreas da Odontologia, por
ser autógeno, apresenta uma obtenção simples e segura, e visa acelerar o
reparo da ferida cirúrgica e a regeneração óssea.
Palavras-Chave: PRP, Plasma, Plaquetas
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ABSTRACT
The loss of bone structure is one of the biggest factors of limitation for the oral
reahabilitation of a patient. According to authors of the searched studies,
platelet gel constituted essentially by platelet-rich plasma (PRP) has been
utilized in some areas in Dentistry, for being autogenic present a simple
attainment and insurance, in order to accelerate wound healing and bone
regeneration.
Keywords: PRP, Plasma, Platelet
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO:.......................................................................................................
2 OBJETIVO:
...............................................................................................................
3 REVISÃO DE LITERATURA:
..............................................................................
3.1 Técnica de obtenção do gel :............................................................................
3.2 Manuseio e cuidados na obtenção do gel de PRP:
.........................................
3.3 Aplicação do gel de PRP no paciente:
.............................................................
3.4 Custos:
...............................................................................................................
4 RESULTADOS:
........................................................................................................
5 DISCUSSÃO:
.............................................................................................................
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6 CONCLUSÕES:
........................................................................................................
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................
RESUMO
A perda de estrutura óssea é um dos maiores fatores de limitação para
a reabilitação oral de um paciente.
Segundo os autores dos estudos pesquisados, o gel de plaquetas,
constituído essencialmente por plasma rico em plaquetas (PRP), tem sido
usado em diversas áreas da Odontologia, por ser autógeno, apresenta uma
obtenção simples e segura, e visa acelerar o reparo da ferida cirúrgica e a
regeneração óssea.
Palavras-Chave: PRP, Plasma, Plaquetas
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LISTA DE SIGLAS
PRP- Plasma Rico em Plaquetas
MDAF- Fatores Angiogênicos Derivados de Plaquetas
PDGF- Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas
PDWHF- Fator de Cicatrizador derivado de Plaquetas
IGF-I- Fator de Crescimento Semelhante a Insulina
TGF-B1- Fator de Crescimento de Transformação Beta 1
TGF-B2- Fator de Crescimento de Transformação Beta 2
DFDB- Osso Derivado de Fator de Crescimento
PDGF-BB- Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas tipo B
BMPs- Proteína Morfogenética
BMP-1- Proteína Morfogenética tipo 1
BMP-2- Proteína Morfogenética tipo 2
BMP-3- Proteína Morfogenética tipo 3
BMP-7- Proteína Morfogenética tipo 7
FGF- Fator de Crescimento de Fibroblastos
RHBMP-2- Proteína Morfogenética Óssea tipo-2 Fator Rh
OP-1- Proteína Osteogênica tipo 1
VGF – Fator de Crescimento Vascular
PRF – Plasma Rico em Fibrina
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1 INTRODUÇÃO:
A possibilidade de recuperação de pacientes com perdas ósseas ou
deficiências do corpo humano tem sido a um desafio para os profissionais e
pesquisadores da área da saúde já há algum tempo. (LEME JJ, 2002)
Pacientes que apresentam perda óssea tem sido uma preocupação na
clinica odontológica, independente de sua etiologia, seja ela por lesões císticas,
tumorais, periodontais, traumáticas ou por meio de uma intervenção cirúrgica
tais como osteotomia, osteoplastia, exodontia e cirurgias de retalho trazem uma
formação de cavidades ósseas para o paciente. Esta perda óssea é
possivelmente reparada ou reconstituída pelo organismo, por processos
biológicos e fisiológicos, mas podem demorar meses ou até anos, causando
um desconforto ou até a fragilidade da região trazendo o risco de fraturas para
o paciente em questão. (LEME JJ, 2002)
MARX, 1994, conseguiu melhores resultados para a regeneração de
perdas ósseas com o uso de enxertos autógenos de células medulares de osso
esponjoso após 4 horas da sua retirada, mantendo a vitalidade das mesmas
quando armazenadas em soro fisiológico
Lynch, em 1991, demonstrou que o plasma rico em plaquetas
melhorava a reparação de tecido ósseo e que os fatores de crescimento
existentes nas plaquetas auxiliavam no reparo das lesões ósseas
O fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de
crescimento BETA de transformação (TGF-B), fator de crescimento de
fibroblasto básico (FGF), fator de crescimento insulino semelhante (IGF-I), fatorangiogênico derivado de plaquetas (PDAF), fator de crescimento de células
endoteliais derivado de plaquetas (PD-ECGF) e proteínas morfogenéticas
ósseas (BMP). Estes fatores são sintetizados e secretados por plaquetas,
macrófagos,células endoteliais, fibroblastos e outras células de origem
mesenquimal (LYNCH, et AL. 1991).
Fatores de crescimento contidos nas plaquetas aumentam a reparação
tecidual, já que o gel de PRP possui cerca de 95% de células brancas eplaquetas no seu conteúdo total. (MITIKO ELIZABETE KOBAIASHI, 2006)
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Outros trabalhos que aqui serão citados mostram um melhor resultado
e em menor tempo na reparação tecidual, a redução do risco de fraturas na
área fragilizada aumentando o conforto para o paciente.
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2 OBJETIVO:
Neste trabalho por meio de revisão de literatura iremos citar diversos
resultados obtidos por pesquisadores anteriores que fizeram o uso de PRP no
auxilio da reparação tecidual. Vamos mostrar também as técnicas de obtenção
do gel de PRP e como o mesmo pode ser utilizado na clinica odontológica.
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3 REVISÃO DA LITERATURA:
Friedenstein, Piatetzki-Shapiro e Petrakova 1966 publicaram um estudo
onde enfocaram a resposta dos enxertos ósseos autógenos tomados do osso
ilíaco. Os autores descreveram as vantagens e desvantagens de carregar,
junto com o osso enxertado, as células medulares presentes neste tipo de
osso. Baseados em achados clínicos e histológicos concluíram que a
osteogênese nestes casos é bastante significativa.
As variações do gradiente de oxigênio na zona de reparo foram
estudadas por Knighton ET AL. 1981. Os autores demonstraram que o
aumento do gradiente de oxigênio entre o enxerto e o osso ativa a quimiotaxia
dos macrófagos que, por sua vez, estimulam a secreção por parte destas
células dos fatores angiogênicos (MDAF, fatores angiogênicos derivados de
plaquetas). Este processo associado ao fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF), inicia rapidamente o processo de angiogênese necessário à
sobrevivência do enxerto.
Knighton ET AL. 1986 abordaram, pela primeira vez, o uso dos fatores
de crescimento derivados de plaquetas na estimulação de reparo de feridas
epiteliais crônicas, topicamente em humanos. Os autores estudaram 49
pacientes dos quais 29 eram diabéticos que possuíam úlceras crônicas não
reparadas. Os fatores derivados das plaquetas foram denominados “fatores
cicatrizadores derivados de plaquetas” (PDWHF), aplicados topicamente nas
lesões, sendo obtido o reparo em 100% das mesmas. O período de reparo em
média de 10,6 semanas, sendo que estas feridas estavam recebendotratamento convencional há um tempo médio de 198 semanas.
Lynch ET AL. 1987 também abordaram o papel dos fatores derivados
das plaquetas no processo de reparação tecidual. Discutindo o efeito sinérgico
com outros fatores de crescimento envolvidos no reparo, demonstraram que o
sinergismo dos fatores de crescimento derivados de plaquetas com outros
fatores tais como o fator de crescimento epidermal e o fator de crescimento
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semelhante à insulina (IGF-I) são fundamentais para a modulação do processo
de reparação.
Lynch ET AL. 1989 voltaram a abordar a combinação de fatores
derivados de plaquetas com outros fatores gerais do reparo, especificamente
IGF-I, quando utilizados na regeneração periodontal. Aplicaram os fatores
diluídos em um gel aquoso em raízes de dentes comprometidos
periodontalmente após a cirurgia por retalho. O grupo controle recebia gel sem
os fatores de crescimento. Após duas semanas de tratamento, foram obtidos
blocos para o estudo microscópico dos animais. Os resultados demonstraram
que o uso de fatores de crescimento permitia uma melhor regeneração
periodontal.
O fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) combinado com
IGF-I foi novamente estudado por Lynch ET AL. 1991. Neste trabalho, os
autores avaliaram a cicatrização do tecido ósseo ao redor de implantes
dentários cilíndricos. O grupo tratado recebia gel contendo os fatores de
crescimento estudados, enquanto o grupo controle recebia em gel sem
princípio ativo. Encontraram um significante aumento na qualidade e
quantidade de osso formado no interior destes implantes ocos, bem como nos
espaços ósseos perimplantares.
Becker ET AL. 1992 compararam o uso de membranas de poli-
tetraflúor-etilino (PTFE) com ou sem a combinação de PTFE e IGF-I
associados a osso desidratado, desmineralizado e congelado (DFDB)
colocados ao redor de implantes em alvéolos de dentes recém-extraídos. Osresultados clínicos foram semelhantes, entretanto, quando comparados
histologicamente os sítios tratados com fatores de crescimento e membrana
mostraram maior densidade de osso formado com relação aos sítios tratados
somente com membranas. Os autores sugeriram o estudo separado dos
fatores de crescimento para a avaliação de sua potencialidade.
Em 1997, Howell ET AL. publicaram um trabalho onde utilizaram oPDGF e o IGF-I, ambos recombinantes, aplicados em defeitos periodontais em
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humanos. O trabalho visava provar que o uso destes fatores não trazia riscos
adicionais ao paciente. Além disso, o trabalho procurava investigar uma dose
terapêutica eficaz para uso destes fatores. Os resultados mostraram que o seu
uso é seguro e não produziu reações imunológicas aos pacientes. Entretanto,
os autores não lograram uma dose terapêutica ideal e sugeriram novos estudos
para tanto.
Em 1997, Lee em trabalho onde abordava a utilização de fatores do
crescimento na reconstrução dos maxilares, demonstrou que a BMP-1
(proteina morfogenética tipo 1) recombinante não consegue induzir
isoladamente o crescimento ósseo. Entretanto, a proteína possui um efeito
sinérgico com as demais BPMs (proteína morfogénetica).
Em 1998, Marx ET AL. publicaram o artigo que se constituiu na pedra
fundamental do uso do plasma rico em plaquetas (PRP) nos dias atuais. Os
autores discorreram sobre a biologia, bioquímica e a ação dos diversos fatores
de crescimento das plaquetas. A fisiopatologia do reparo ósseo foi
demonstrada, assim como o papel dos fatores plaquetários neste processo.
Em 1998, REDDI afirmou que a utilização dos fatores plaquetários
existentes no plasma rico em plaquetas era segura e efetiva.
Em 1999, ANITUA demonstrou em trabalho onde uma centrífuga
laboratorial, a possibilidade de obtenção do plasma rico em plaquetas. O autor
mostrou que o uso de PRP na preparação de sítios para implantes é eficaz e
simples de se obter na clínica odontológica.
Uma série de 15 pacientes tratados com o uso do PRP e osso
congelado e desmineralizado (FDB), foi publicada por Kassolis, Rosen e
Reynolds 2000. Os resultados mostraram que a adição de PRP ao osso tratado
pode ser um tratamento eficaz e promove um osso diferenciado e maduro para
a colocação de implantes.
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Além do uso em Odontologia o gel de PRP foi estudado por autores de
outras áreas. Assim sendo, Man, Polsen e Winland-Brown 2001 publicaram o
uso do PRP nas cirurgias plásticas de ritidoplastia.
Em um trabalho no qual estudavam o efeito da idade e do sexo sobre
número de plaquetas obtidas por dois diferentes métodos, Weibrich ET AL
2001 demonstraram que não existe diferença significativa associada a estes
dois parâmetros. A diferença observada quanto ao sexo foi significante, mas
irrelevante; enquanto que a idade não influi sobre os resultados.
Foi observado que após o tempo de 14 dias com o uso de PRP houve
um aumento quantitativo e qualitativo no tecido ósseo formado, há formação de
trabéculas no tecido. No período de 28 dias a maturação óssea se mostra
mais avançada com o uso de PRP. Após 42 dias há a evidencia de um tecido
ósseo formado com mais qualidade e quantidade do que o tecido ósseo
formado por meio normal sem adição do gel de PRP. (LEME JJ, 2002)
Na odontologia a reconstrução dos maxilares é única quando
comparada a dos outros ossos devido às diferentes demandas destas
estruturas em função. Ao contrário dos ossos longos do corpo, um maxilar
reconstruído deve suportar as forças de cisalhamento ao invés das forças de
compressão, e ser capaz de suportar implantes e próteses dentais ao invés do
peso produzido. (PARISE, 2004)
Sobral et. Al., 2005, em paciente com resultado anatomopatológico não
conclusivo de cisto odontogênico e tratamento proposto de curetagem total da
lesão seguida de preenchimento do defeito ósseo com PRP misturado com
osso bovino liofilizado (cortical orgânico), seguido de acompanhamento
radiográfico da evolução pós-operatória; observaram que, quinze dias após acirurgia, na análise do exame radiográfico, uma melhora significativa do quadro
devido à aceleração na reparação da loja óssea.
Enfim, inúmeros autores na pesquisa médica concordam que as
propriedades plaquetárias tornam o PRP um produto com grande potencial de
melhorar a integração dos enxertos, sejam eles, ósseos, cutâneos,
cartilaginosos ou de gordura, bem como a estimulação da reparação tecidual
de feridas (VENDRAMIN, 2006).
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Domingues et. al., 2009, em relato de caso de paciente com sondagem
de 6mm na região vestibular do elemento 37 (com raízes fusionadas),
apresentando um diagnóstico compatível com periodontite crônica com um
defeito de 3 paredes até o terço apical. Recomendou-se então, o tratamento
endodôntico, visando o tratamento cirúrgico regenerativo do defeito utilizando
osso autógeno (particulado), vidro bioativo e Plasma rico em plaquetas. A
mistura foi levada ao defeito ósseo, condensado e recoberto com uma fina
camada de PRP. Após 9 meses, observou-se o preenchimento total do defeito,
sugerindo neoformação óssea, obtendo-se então, um ganho de 5mm de no
nível de inserção.
NAGATA, 2010, realizou um estudo experimental em coelhos, para
demonstrar a eficácia de dois métodos de obtenção de PRP. O autor concluiu
que o protocolo de dupla centrifugação resultou em uma maior concentração
de plaquetas do que o protocolo de centrifugação simples. No entanto, o
protocolo de dupla centrifugação causou alterações na morfologia das
plaquetas e foi mais sensível a erros de processamento de pequeno porte.
LORENTE-PÉREZ, 2011, por meio de um estudo verificou o
desempenho de um método de obtenção de PRP por dupla centrifugação, a fim
de quantificar os fatores de crescimento contidos no Plasma Rico em
Plaquetas. O dobro da quantidade de plaquetas foi encontrado e os fatores de
crescimento do tipo PDGF e VGF (fator de crescimento vascular) foram
aumentados em quatro vezes, o fator do tipo beta transformador teve um
aumento significativo também, apenas o fator IGF não teve um aumento e se
manteve na mesma concentração quando antes da centrifugação.
3.1 Técnica de obtenção do gel de PRP:
I-Técnica simplificada por meio de centrifugação simples ou
única:
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Para a coleta do sangue é utilizado o sistema Vacuntainer composto
por suporte agulhado e tubos de 4,5ml contendo 0,5ml de citrato de sódio
(3,2%) tamponado. (Rossi Jr, Leme e Pispico, 2001).
Uma centrifuga Fanem microprocessada modelo 260. (Rossi Jr, Leme
e Pispico, 2001).
2 Cubas de inox estéril pequena.
Seringa estéril 10ml descartável.
Agulha hipodérmica estéril e descartável.
Ampola de digluconato de cálcio 10%.
Para a obtenção do gel de PRP devemos fazer uma punção venosa do
sangue periférico no paciente, utilizando o sistema Vacunteiner com suporte
agulhado, 4 tubos estéreis de 5ml, sendo que cada tubo contem 0,5ml de
citrato de sódio tamponado no seu interior.
Após a punção do sangue venoso do paciente, os tubos vão para a
centrifugação por 10 mim a 800 a 1200 rpm (velocidade padrão para a
centrifugação de plasma sanguíneo), separando por camadas as células
sanguíneas e o plasma.
O PRP é removido do tubo por meio de uma seringa descartável e
estéril com agulha também estéril e descartável. Desta maneira podemos obter
cerca de 1,5ml de PRP em cada tubo, totalizando um total de 6ml de PRP.
(LEME, JJ, 2001)
Também podemos retirar o PPP (plasma pobre em plaquetas) do tubo
utilizando a mesma técnica anterior.
Com a seringa descartável já carregada com PRP, tomando certo
cuidado e respeitando a cadeia asséptica, depositamos o mesmo em uma cubade inox estéril com 2ml a 3ml de digluconato de cálcio a 10%. O digluconato de
cálcio associado ao PRP, propicia a degranulação das plaquetas e assim
temos a obtenção de um gel rico em plaquetas.
Com a degranulação das plaquetas inicia-se a liberação dos fatores de
crescimento e desenvolvimento celular que irá fazer a reparação dos tecidos
lesados.
O mesmo procedimento se faz com o PPP, para a obtenção do gel dePPP.
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O tempo para se obter uma consistência adequada do gel de PRP e o
gel de PPP para a sua manipulação varia de acordo com o tempo de
coagulação do paciente e temperatura do ambiente (varia em média de 10 a 15
minutos). A consistência ideal lembra uma geléia ou um gel denso, podendo
ser manipulado com facilidade pelo profissional no ato cirúrgico (LEME, JJ,
2001).
II-Técnica de dupla centrifugação:
Utilizando uma centrífuga de laboratório do tipo ( Beckman J-6M,
centrifuga de indução ), as amostras de sangue já coletadas por sistema
Vacuntainer, são centrifugadas a 160G por 20 min à temperatura ambiente,
resultando em 2 componentes básicos: I- Componentes das células
sanguíneas (BCC) na parte inferior do tubo, II- Componentes de soro (SEC) na
parte superior do tubo. Foi pipetado do tubo já centrifugado o SEC na parte
superior do tubo e transferido para outro tubo de vácuo de 5ml sem
anticoagulante. A amostra então é centrifugada novamente à 400G por 15min à
temperatura ambiente, resultando em 2 novos componentes básicos: I-(SEC) e
(PRP). (NAGATA,2010).
3.2 Manuseio e cuidados na obtenção do gel de PRP:
Como se trata de um procedimento clínico, devemos nos concentrar
em realizar todo o procedimento respeitando a cadeia asséptica. Devemosutilizar materiais estéreis, descartável e pessoal habilitado na área da saúde.
A obtenção do gel é simples e pode ser realizada em consultório, antes
do ato cirúrgico.
O manuseio do material colhido do paciente deve ser cuidadosamente
observado pelo profissional, pois se trata de um material facilmente
contaminante. Os tubos já preenchidos com o sangue coletado do paciente
devem ser manipulados com cuidado, pois após a sua centrifugação nãoqueremos que as camadas de células adquiridas se misturem novamente.
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Sendo materiais descartáveis e estéreis, diminuímos o nível de
contaminação do paciente e do material colhido.
Após a centrifugação, separamos o PRP e acondicionamos o mesmo
em recipiente estéril sem a adição de Digluconato de cálcio, desta forma o PRP
refrigerado em geladeira, se mantém em perfeitas condições por até 12 horas.
Caso o PRP esteja armazenado sem refrigeração e em temperatura ambiente,
deve ser separado e nele adicionado o digluconato de cálcio, com isso se
mantém em perfeitas condições por cerca de 2 horas.
3.3 Aplicação do PRP no paciente:
A aplicação do gel de PRP no paciente é um procedimento simples,
pois como se trata de um gel de fácil manipulação. O plasma rico em plaquetas
pode ser depositado após alguns passos cirúrgicos e antes da síntese ou
sutura da ferida cirúrgica.
Na implantodontia pode-se introduzir o PRP no local da perfuração do
pino de implante, antes da colocação do implante. Podendo também cobrir o
tecido ósseo com o gel, impedindo uma contaminação e auxiliando a reparação
tecidual do tecido afetado pelo ato cirúrgico e assim realizar uma síntese ou
sutura da mucosa fechando a ferida cirúrgica por completo.
Em enxertia óssea podemos depositar o gel de PRP entre o tecido
ósseo receptor e o enxerto antes da fixação do mesmo. Cobrimos todo o tecido
ósseo com o gel de PRP e fechamos a ferida cirúrgica.
Também podemos usar o gel rico em plaquetas em exodontias
complexas de dentes inclusos, preenchendo toda a área em que o elementodental se encontrava, acelerando a reparação tecidual do local, reduzindo o
risco de infecções pós-cirúrgicas pois o gel se comporta como uma barreira
biológica na falha óssea causada pelo elemento dental removido.
O mesmo deve ser feito no preenchimento de falhas causadas por
cistos ou tumores diminuindo a fragilidade da área afetada, pois o gel de PRP
acelera a reparação tecidual.
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3.4 Custos:
Por se tratar de uma tecnologia simples, autógena, o custo da
confecção do gel de PRP não deve ser caro. Os usos de materiais descartáveis
também ajudam na redução do custo para o profissional e o paciente. O gel de
PRP pode ser obtido em consultório devido ao baixo custo e a simplicidade na
sua produção.
4 RESULTADOS:
A reparação tecidual é de fundamental interesse dos profissionais da
área de saúde tais como os cirurgiões dentistas que atuam na área da buco-maxilo-facial, implantodontia e periodontia.Tem sido uma constante pesquisa
sobre como maximilizar a reparação tecidual e reduzir o tempo de recuperação
pós cirúrgica do paciente.
Com o advento do gel de PRP, tivemos uma melhor resposta ao
tratamento de defeitos ósseos e de tecidos moles submetidos a cirurgias. A
aceleração da reparação tecidual, uma melhor quantidade, melhor qualidade
do tecido formado foi detectada no estudo do uso de PRP em trabalhosanteriores.
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Giannobile, Finkelman e Lynch (1994) demonstraram um crescimento
ósseo 65% maior nos grupos tratados com PRP.
Lynch et AL.(1989), Pierce et AL (1992),Giannobile et AL (1996),
Man,Plosker e Winland-Brow (2001), demonstraram uma melhor aceleração e
maturação nas feridas cirurgicas em tecidos moles, diminuindo o tempo total de
reparação.
O plasma rico em plaquetas somado a enxertos ósseos resulta em uma
taxa maior de maturação do que em enxertos ósseos que não receberam o
plasma de PRP, mostrando uma maior quantidade e densidade de osso
formado nestes casos. Marx et al (1998).
Leme et al, (2002) também demonstra uma melhora significativa a
qualidade e quantidade de osso formado por meio de estudos histológicos em
cães usando PRP.
Kassolis, Rosen e Reynolds, (2000) mostraram que a adição de PRP
ao osso tratado pode ser um tratamento eficaz e promove um osso
diferenciado e maduro.
Anitua, (1999) demonstrou que o uso de PRP na preparação de sítios
para implantes é eficaz e simples de se obter na clinica odontológica.
5 DISCUSSÃO:
Vários estudos vêm comprovando que ao longo do tempo o uso do PRP
associado com os enxertos ósseos tem tido um resultado significativo, uma
melhor reparação tecidual, em menor tempo, maior qualidade e quantidade de
osso formado.
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Desta maneira o risco de fraturas causado pelos defeitos ósseos no paciente
tem reduzido devido a um menor tempo de reparação tecidual com o auxilio do
gel de PRP no tratamento dessas lesões.
A facilidade na obtenção de um gel autógeno rico em plaquetas, com um custo
razoavelmente baixo, favorece ao profissional o uso do PRP em consultório.
O gel de PRP pode ser empregado em diversos tipos de tratamento, cabe ao
profissional conhecer os materiais disponíveis, técnicas de utilização do mesmo
para que possa adequar o tipo certo de tratamento para cada paciente.
Reparação óssea nos enxertos
Muitos trabalhos vêm pesquisando o processo de reparação óssea, visando
melhorar seus fenômenos, de maneira a permitir uma reparação óssea
otimizada que aumente o ganho de tecido ósseo onde for necessário.
Nos estudos onde foi usado o gel de PRP, foi constatada uma maior
organização de tecido ósseo formado e uma maior quantidade de trabéculas
ósseas foi evidenciada nas cavidades preenchidas por PRP.
Vários autores evidenciaram resultados semelhantes em seus trabalhos, como
Lynch et al. (1991); Becker et al. (1992); Giannobile, Finkelman e Lynch (1994);
Caplan (1994); Giannobile et al.(1996); Howell et al. (1997); Froum et al.
(2002).
Giannobile, Finkelman e Lynch (1994) demonstraram um crescimento ósseo
maior nos grupos tratados com PRP em um modelo canino.
Autores como Lynch et al.(1991); Pierce et al.(1992); Giannobile et al.(1996);
Man, Plosker e Winland-Brow (2001) mostraram que a adição de PRP nasfendas cirúrgicas acelera a maturação dos tecidos moles, diminuindo o tempo
total de reparo.
O aumento do gradiente de oxigênio entre o enxerto e o tecido adjacente ativa
a quimiotaxia dos macrófagos que, por sua vez, estimula os macrófagos a
secretarem o fator de angiogênese derivado do macrófago (MDAF) e o fator de
crescimento derivado do macrófago (MGDF). Dentro do enxerto, as plaquetas
se enredam na degranulação do coágulo dentro de algumas horas dacolocação do enxerto, liberando o fator de crescimento derivado das plaquetas
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(PDGF). Então, as propriedades inerentes da ferida (particularmente o
gradiente de oxigênio e o PDGF) iniciam rapidamente a angiogênese dos
capilares adjacentes e a mitogênese das células osteocompetentes
transferidas (KNIGNTON et al., 1981). Por volta do 3° dia, podem ser vistos
novos capilares brotando dos capilares existentes do lado externo do enxerto.
Eles penetram o enxerto e se proliferam na rede de osso esponjoso para
formar uma rede completa por volta do 10° ao 14° dia. Como estes capilares
respondem pelo gradiente de oxigênio quando per fundem o enxerto, assim
criando um mecanismo de fechamento para prevenir uma angiogênese
excessiva (KNIGHTON et al.,1981).
Matriz extracelular
Ripamonti e Reddi (1992) evidenciaram que a matriz extracelular do osso é um
reservatório multifatorial para os fatores de crescimento que regulam a função
das células do osso.
Fator de crescimento de fibroblastos
Ambos os tipos de FGF ácidos e básicos são estimulantes potentes de
angiogênese o que é importante para a invasão vascular do enxerto (LYNCH et
al., 1991)
Fator beta transformador
TGF beta 1 e TGF beta 2 que são sintetizados e encontrados em plaquetas,
macrófagos, e alguns outros tipos de células. Estes fatores afetam os
fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas, principalmente pré-
osteoblastos depois de sua secreção pelas plaquetas degranuladas ouativamente secretados através de macrófagos. Os TGF beta 1 e 2 atuam nos
mecanismos de reparo em longo prazo, e com o passar do tempo na
remodelação do osso produzido. Esses fatores de crescimento têm várias
funções importantes, quimiotaxia, mitogênese dos precursores dos
osteoblastos, e a estimulação de osteoblastos na matriz do colágeno de lesão,
reparando o osso. Os fatores de transformação tipo beta promovem a formação
de osso sobre as zonas de reabsorção inibindo a formação de osteoclastos(MARX et al., 1998).
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Proteínas morfogenéticas (BMP)
Quantidades pequenas de BMP nativo estão presentes em osso cortical
(aproximadamente 1 a 2 mg de BMP por quilograma de osso cortical) (RILEY
et al., 1996).
Os BMPs são moléculas pleiotrópicas que são envolvidas na quimiotaxia,
mitose, e diferenciação de células mesenquimais no tecido ósseo. O ambiente
criado com a presença do BMP determina o tipo de tecido formado. No
periodonto os BMPs produzem cemento, ligamento periodontal, e osso
alveolar. (REDDI, 1998)
A BMP-1 não tem a habilidade para induzir formação de osso, porém, pode ter
algum efeito sinérgico com as outras moléculas de BMP e a sua seqüência de
aminoácidos é semelhante ao fator de crescimento epitelial. (LEE, 1997)
O uso de rhBMP-2 em modelos caninos mostrou uma formação de osso novo
significativamente maior nos locais tratados com esta proteína morfogenética.
(KINOSHITA et al., 1997)
Locais tratados com BMP-3 associado com o enxerto ósseo não demonstraram
diferença significantes na formação de osso novo, comparado com locais que
receberam apenas o enxerto ósseo. (LYNCH et al., 1991)
Em modelos caninos, coelhos e primatas foi demonstrado que a implantação
de OP-1 recombinante humano (BMP-7), contendo preparações de matriz de
colágeno, obtiveram resultados positivos em defeitos segmentários. Este osso
formado é biológico e biomecanicamente funcional. (COOK, 1996)
Fator de crescimento derivado de plaquetas
O PDGF é o primeiro fator de crescimento a aparecer em uma ferida. Isto inicia
o processo de reparo do tecido conjuntivo, inclusive a regeneração de osso. OPDGF emerge das plaquetas que degranulam ativando os receptores de
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membrana de células alvo. O fator de crescimento derivado de plaquetas ou
PDGF tem várias atividades importantes, como o aumento do número de
células reparadoras, mitoses de endoteliócitos em vasos capilares locais,
debridamento do local da ferida, e são uma fonte de fatores para crescimento e
regeneração de osso continuada. (MARX et al.,1998).
As propriedades inerentes da ferida (gradiente de oxigênio e o PDGF) iniciam
rapidamente a angiogênese dos capilares adjacentes e a mitogênese das
células osteocompetentes transferidas. (KNIGNTON et al., 1981).
O plasma rico em plaquetas é uma fonte de autóloga de PDGF e
TGF-beta. É obtido isolando e concentrando plaquetas usando centrifugação.
(ROSSI Jr, LEME e PISPICO, 2001).
Plasma rico em plaquetas: fator de crescimento para enxertos ósseos
Na odontologia a reconstrução dos maxilares é única quando comparada a
dos outros ossos devido às diferentes demandas destas estruturas em função.
Ao contrário dos ossos longos do corpo, um maxilar reconstruído deve suportar
as forças de cisalhamento ao invés das forças de compressão, e ser capaz de
suportar implantes e próteses dentais ao invés do peso produzido. (PARISE,
2004)
O plasma rico em plaquetas somado aos enxertos ósseos resulta em uma
maior taxa de maturação do que em enxertos que não receberam o plasma,
mostrando uma maior quantidade e densidade de osso formado. (MARX et al.,
1998).
Leme et al., (2002) mostrou através de estudos histológicos em cães que a
regeneração do tecido ósseo usando PRP melhora significativamente aqualidade e a densidade de osso formado.
Atualmente estudos e experiências com o plasma rico em plaquetas (PRP)
adicionado aos enxertos têm mostrado uma consolidação mais rápida e uma
mineralização do enxerto na metade do tempo, além de uma melhora de 15% a
30% na densidade do osso trabecular. (MARX et al., 1998).
Acredita-se que o aumento da rede de fibrina criada pelo PRP aumenta a
osteocondução do início ao fim da consolidação do enxerto.
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MARX et al., (1998) mostra também o aumento da influencia do PDGF e do
TGF- beta, através da técnica de seqüestro e concentração de plaquetas, que
no PRP é vista como uma ferramenta disponível e pràtica para aumentar a taxa
de formação óssea e a quantidade de osso formado.
KASSOLIS, ROSEN e REYNOLDS, 2000, mostraram que a adição de PRP ao
osso tratado pode ser um tratamento eficaz e promove um osso diferenciado e
maduro.
Anitua, (1999), mostrou que o uso do PRP na preparação de sítios para
implantes dentários é eficaz e simples de se obter na clinica odontológica.
Em casos onde o PRP foi utilizado nota-se que o osso obtido após o reparo,
aumenta significativamente a quantidade, a qualidade e a densidade de osso
formado. (SAYD, KARLA, 2009).
Sobral, (2005), concluiu que o uso de tal material obtido através de um
protocolo simplificado e de baixo custo, vem se tornando um importante
método de tratamento na reparação óssea, sendo o PRP, associado com
enxertos autógenos um importante aliado na reparação e reconstrução óssea.
Os autores concluíram que o uso de PRP em tecidos moles previne ou
minimiza o edema, melhorando, o processo de reparação tecidual.
Vendramin, (2006), relatou que diversos trabalhos na pesquisa médica
concordam que as propriedades plaquetárias tornam o PRP um produto com
grande potencial de melhorar a integração de enxertos, sejam eles ósseos,
cutâneos, cartilaginosos ou de gordura, bem como estimula a reparação de
feridas.
Domingues et. al., 2009, concluíram que os fatores de crescimento do
PRP são fundamentais no reparo dos enxertos ósseos, em combinação com
outros biomateriais, contribuindo tanto na neoformação óssea quanto namaturação óssea, ao observar uma redução favorável e significativa na
profundidade à sondagem além da ausência de retração dos tecidos gengivais
pós-operatória.
Nagata, (2010), concluiu que o protocolo de obtenção por dupla centrifugação
resultou em uma concentração maior de plaquetas do que o protocolo de
centrifugação única, no entanto a obtenção de PRP por dupla centrifugação
causou alterações na morfologia das plaquetas e foi mais sensível a erros deprocessamento de pequeno porte.
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Lorente-Pérez S.A., (2011), os métodos de centrifugação e diferentes sistemas
de força centrífuga levam ao autor acreditar que não é o fator determinante na
concentração de plaquetas, e que não há relação direta entre a quantidade de
plaquetas e a concentração de fatores de crescimento. A conclusão do autor é
que as manipulações das amostras causam danos às plaquetas de tal forma
que elas se ativam e liberam o seu conteúdo. Isso faz com que o resultado
clínico dependa do sistema utilizado para a obtenção do PRP seja feito com
cuidado e com pessoal especializado.
6 CONCLUSÕES:
Sendo um material de fácil obtenção, autógeno, osteoindutor,
osteocondutor, mínimo ou ausente à reações imunológicas, não patogênico,
com capacidade de manutenção do osso maduro, capacidade de modelar osso
imaturo em lamelar, habilidade de estabilizar implantes intra ósseos, reparação
de tecido em menor tempo, suprimento sangüíneo suficiente para o material
enxertado, promove uma hemostasia devido ao alto nível de fibrina e trombina
em seu conteúdo, reduz hemorragias e processos infecciosos, reduz
parestesias e edemas, reduz também a necessidade da quantidade de
medicamentos pré e pós-operatórios.
Devendo ser manipulado por pessoal especializado com o uso de
materiais estéreis descartáveis o gel de PRP pode ser produzido em
consultório.
O baixo custo na confecção do gel, as vantagens referentes a umamelhor resposta pós-cirúrgica do paciente fazem do plasma rico em plaquetas
um aliado favorável em cirurgias orais na odontologia.
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