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6 JADA, Vol. 11 - N.o 6, Novembro/Dezembro 2011

Oplasma rico em plaquetas(PRP) é uma preparaçãomédica e dentária obtidaatravés de uma centrifu-gação de duas fases do

sangue do paciente e que, em grandesconcentrações, é utilizada como fonteautóloga de plaquetas.1-4 A primeiracentrifugação separa a camada subja-cente de eritrócitos da camada dePRP no meio e da camada de plasmapobre em plaquetas (PPP) no topo.5 Asegunda centrifugação separa a ca-mada inferior de PRP da camada so-breposta de PPP.5 Depois deste proce-dimento, verificou-se4 que a concen-tração de plaquetas no PRP aumen-tou para 2756 a 360%,7 em relação àssuas concentrações no sangue do pa-ciente antes da centrifugação. Segui-damente, as plaquetas que se encon-travam no PRP, após serem activadaspela adição de um ou mais activado-res de coagulação – normalmente clo-reto de cálcio (CaCl 2) misturado com

Introdução. Com base em revisões sistemáticas e ensaios controladosrandomizados, os autores apresentam dois casos clínicos em que se utilizouuma combinação de plasma rico em plaquetas (PRP) com aloenxerto deosso liofilizado desmineralizado (AOLD) para tratar defeitos endósseos pe-riodontais.Descrição dos Casos. Os clínicos trataram dois defeitos endósseos cir-cunferenciais com uma profundidade de bolsas de 5 e 8 milímetros, respec-tivamente (caso 1) e uma combinação de defeitos endósseos de 1-2-3 pare-des com uma profundidade de bolsas de 6 mm (caso 2), utilizando a combi-nação de PRP com AOLD. Aos seis meses, todos os defeitos nas bolsas pe-riodontais tinham sido completamente resolvidos e o nível de inserçãoclínica e o preenchimento radiográfico dos defeitos revelaram uma melho-ria significativa em todos os defeitos, comparativamente com os valorespré-cirúrgicos.Implicações Clínicas.A combinação de PRP com AOLD poderá ser clíni-ca e radiograficamente eficaz no tratamento de defeitos endósseos perio-dontais.Palavras-Chave. Caso clínico; aloenxerto de osso liofilizado desminerali-zado; defeitos endósseos periodontais; plasma rico em plaquetas.

© 2010 American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., withthe per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(8):967-978.

RE S UMO

Dr. Markou, director do Departamento de Periodontia, Hospital Militar de Atenas, Atenas, Grécia.Dra. Pepelassi, professora assistente, Departamento de Periodontologia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Atenas, Grécia.Dr. Kotsovilis, periodontista, Departamento de Periodontologia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Atenas, Grécia.Dr. Vrotsos, professor e director, Departamento de Periodontologia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Atenas, Grécia.Dra. Vavouraki, investigadora e directora científica do Banco de Tecidos Humanos, Centro Nacional de Investigação Científica “Demokritos”, Atenas, Grécia.Dr. Stamatakis, instrutor clínico, Departamento de Radiologia e Diagnóstico Oral, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Atenas, Grécia.Endereço para correspondência: Dr. Kotsovilis, Department of Periodontology, School of Dentistry, University of Athens, 2 Thivon Street, GR 11527, Athens,Greece, e-mail: “[email protected]”.

Utilização de plasma rico em plaquetascombinado com aloenxerto de osso liofilizado desmineralizado no tratamentode defeitos endósseos periodontaisDois casos clínicos

Nikolaos Markou, DDS, MSD; Eudoxie Pepelassi, DDS, MSD, DrDent; Sotirios Kotsovilis, DDS, MSD, PhD; Ioannis Vrotsos, DDS, MSD, DrDent; Helen Vavouraki, PhD; Harry Charalabos Stamatakis, DDS, MSD, PhD

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trombina ou, caso a cirurgia se realize ao mesmotempo, o próprio sangue do paciente colhido no lo-cal da cirurgia4 – libertam vários factores de cres-cimento polipeptídicos, pré-sintetizados e armaze-nados nos seus grânulos α.3 Os principais factoresde crescimento do PRP são o factor de crescimentoderivado das plaquetas, os factores de crescimentotransformadores β1 e β2 e o factor 1 de crescimen-to semelhante à insulina.2-4

Como consequência da atividade biológica des-tes factores de crescimento, assim como de outrosmecanismos dos quais ainda não se tem inteiro co-nhecimento,4 o PRP tem a capacidade de melhorare acelerar os processos de cicatrização tanto dostecidos moles (como a epitelização) como dos teci-dos duros (como a regeneração óssea).2,8-11 Destaforma, o PRP muitas vezes limita a inflamação12 epromove um melhor resultado estético8 e uma me-nor duração do tratamento.9

Até hoje, duas revisões sistemáticas recentes4,13

e uma revisão convencional (não sistemática)14 in-dicaram que a adição de PRP a cer-tos materiais regenerativos (comovidro bioactivo, membranas reab-sorvíveis de ácido poliláctico, ossomineral bovino poroso combinadocom politetrafluoretileno expandido[e-PTFE] ou com membranas de co-lagénio, fosfato β-tricálcio combina-do com membranas e-PTFE ou ossomineral bovino poroso combinadocom derivado das proteínas da ma-triz do esmalte) poderá não trazerbenefícios adicionais estatistica-mente significativos ao tratamento de defeitos en-dósseos periodontais. No entanto, a junção de PRPa outros agentes bioactivos (como osso mineral bo-vino poroso e hidroxiapatite porosa) poderá origi-nar resultados positivos coadjuvantes estatistica-mente significativos.4 Esta variação nos resulta-dos de estudos poderá dever-se ao número limita-do de dados disponíveis; por outro lado, poderásugerir que a selecção específica de materiais paracombinar com o PRP poderia ser importante.4

Alguns investigadores apresentaram resultadoscontraditórios em estudos individuais. Por exem-plo, os investigadores de um estudo demonstra-ram que a combinação de PRP com aloenxerto deosso liofilizado desmineralizado (AOLD) apresen-tava melhorias clínicas superiores, significativasdo ponto de vista estatístico, às da combinação deAOLD com soro fisiológico, embora os seus resul-tados tenham revelado não haver efeitos adicio-nais estatisticamente significativos do PRP no

preenchimento e na formação de tecidos duros.15

Quanto à eficácia da combinação de PRP comAOLD em comparação com a do PRP sozinho, al-guns investigadores revelaram num estudo16 que oPRP combinado com AOLD tinha maior eficáciaclínica e radiográfica que o PRP sozinho, emboraas conclusões de um estudo mais recente17 não te-nham confirmado uma diferença tão significativado ponto de vista estatístico. Portanto, é necessá-rio haver mais informação quanto à eficácia doPRP combinado com AOLD.

Neste artigo, apresentamos dois casos clínicosem que se usou a combinação de PRP com AOLDpara tratar defeitos endósseos periodontais em pa-cientes não fumadores e sistemicamente saudá-veis com periodontite crónica grave generalizada.

CASOS CLÍNICOS

Todos os procedimentos realizados nos pacientesdos casos 1 e 2, descritos mais adiante, foramaprovados pela Comissão de Ética e Investigação

da Faculdade de Medicina Dentáriada Universidade de Atenas, Grécia,conforme mencionado num estudoanterior.17 Os pacientes entregaramum consentimento informado porescrito. Tanto os pacientes como osdefeitos endósseos periodontais doscasos 1 e 2 foram seleccionados deforma a apresentar as característi-cas em conformidade com os nossoscritérios de inclusão previamenteutilizados.17

Método de preparação doPRP e combinação com o AOLD. Em ambos oscasos clínicos descritos neste artigo, apenas umoperador de laboratório (E.P.) efetuou a prepara-ção do PRP, através da utilização de um kit nor-malizado (kit PRP, Curasan, Kleinostheim, Ale-manha). O método de preparação do PRP foi des-crito numa publicação anterior.17 Uma enfermeiratirou sangue (7 mililitros) ao paciente imediata-mente antes do início da cirurgia e, num tubo decolheita de sangue do kit normalizado anterior-mente mencionado, misturou-o com uma soluçãode citrato-fosfato-dextrose-adenina anticoagulanteformando uma solução de sangue citratado (8,5ml). O operador de laboratório centrifugou a solu-ção de sangue citratado numa centrifugadora la-boratorial normalizada (Heraeus Labofuge 300,Produtos Laboratoriais Kendro, Osterrode, Ale-manha), a 2.400 rotações por minuto, durante 10minutos. Depois da primeira centrifugação, o ope-rador separou a solução amarela sobreposta (que

O PRP tem a capacida-de de melhorar e acele-rar os processos de ci-catrização tanto dos te-cidos moles (como aepitelização) como dostecidos duros (como aregeneração óssea).

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continha PRP e PPP) dos eritrócitos subjacentes,removendo-a e colocando-a num segundo tubo decolheita de sangue. De seguida, centrifugou a so-lução amarela a 3.600 rpm durante 15 minutospara separar e remover o PPP sobreposto do PRPsubjacente. Assim, ficou finalmente apenas PRPno tubo de colheita de sangue, que o operador agi-tou posteriormente durante 20 segundos, numagitador normalizado (Vortex-Mixer, Curasan,Kleinostheim, Alemanha), até ficar homogéneo. Ooperador de laboratório recolheu o PRP homogé-neo com uma seringa de insulina e transferiu-opara um godé, onde o operador clínico (N.M.) acti-vou 0,6 ml de PRP ao juntar 0,1 ml de solução deCaCl2/trombina. Esta solução foi preparada atra-vés da junção de 5 ml de CaCl2 a 10% a 5.000 uni-dades USA de trombina tópica de origem bovina

(Thrombin-JMI, GenTrac, Middleton,Wis.).

De acordo com a informação fornecidapelo fabricante da trombina (GenTrac),neste produto comercial, em específico, atrombina tópica de bovino é uma subs-tância proteica produzida através deuma reação de conversão na qual a pro-trombina de bovino é cativada pelatromboplastina tecidual de origem bovi-na na presença de CaCl2 e é distribuídacomo um pó esterilizado previamenteliofilizado. A trombina tópica de bovino éum agente hemostático (coagulante) bio-logicamente activo, que converte o fibri-nogénio solúvel do sangue (e, desta for-ma, o fibrinogénio do PRP) directamenteem filamentos de fibrina insolúveis, abase de um coágulo sanguíneo.18,19 Atrombina também cativa o PRP ao indu-zir a libertação de factores de cresci-mento pelos grânulos α das suas plaque-tas.3

Depois de ter sido cativado, o PRP ad-quiriu uma consistência gelatinosa ca-racterística em poucos segundos. Final-mente, o operador clínico misturou oPRP gelatinoso cativado com AOLD den-tro do godé e colocou a mistura resultan-te no(s) defeito(s) endósseo(s), aproxima-damente uma hora após a colheita dosangue. O AOLD foi fornecido pelo Cen-tro Nacional de Investigação Científica«Demokritos», Atenas, em forma de par-tículas (entre 250 e 425 micrómetros dediâmetro) e tinha sido retirado de ossoesponjoso das cabeças femorais de dois

doadores humanos.Casos clínicos. O Quadro 1 apresenta os da-

dos dos pacientes dos dois casos clínicos, incluindoos resultados de placa bacteriana total na boca(como proposto por O’Leary et al.20) e os resultadosgengivais (como descrito por Ainamo e Bay21). OsQuadros 2 e 3 apresentam dados relativos aos de-feitos (iniciais e finais) da paciente do caso clínico1 e do paciente do caso clínico 2, respectivamente.As Figuras 1 a 8 são imagens clínicas da pacientedo caso 1 e as Figuras 9 a 11 são imagens radio-gráficas da mesma paciente. As Figuras 12 a 15são imagens clínicas do paciente do caso clínico 2e as Figuras 16 a 18 são imagens radiográficas domesmo paciente.

Caso clínico 1. No primeiro caso clínico, umapaciente de 40 anos procurou tratamento perio-

QUADRO 1

Dados dos pacientes dos casos 1 e 2.CARATERÍSTICA CASO 1 CASO 2

Idade (Anos) 40 54

Sexo Feminino Masculino

Hábitos Tabágicos (Nunca, Ex-fumador, FumadorActivo)*

Nunca Nunca

Resultado de Placa Bacteriana Total na Boca(Percentagem de Superfícies Dentárias Com PlacaBacteriana)†

Antes da destartarização e raspagem radicular (DRR) 67 10

Antes da cirurgia 14 8

Final 10 5

Resultado Gengival (Percentagem de SuperfíciesDentárias Com Hemorragia)‡

Antes da DRR 64 11


Final 12 6

Resultado de Hemorragia Total na Boca Durante aSondagem (Percentagem de Superfícies Dentárias ComHemorragia Durante a Sondagem)§

Antes da DRR 80 13


Final 14 8

* Os dados relativos ao tabagismo foram registados no exame inicial (antes de os pacientesserem submetidos a qualquer tratamento) e mantiveram-se inalterados em ambos ospacientes até ao exame final.

† O resultado relativo à placa bacteriana total na boca foi registado como a percentagem desuperfícies dentárias (seis faces por dente) que manifestaram a presença de placa bacte-riana quando o clínico tocou com a sonda periodontal na superfície dentária ao longo damargem gengival. Este resultado apresentou uma ligeira modificação do «registo de con-trolo de placa bacteriana» original proposto por O’Leary et al.,20 no qual tinham sido exa-minadas quatro faces por dente.

‡ O resultado gengival foi registado como a percentagem de superfícies dentárias (seisfaces por dente) que manifestaram a presença de hemorragia quando o clínico tocou coma sonda periodontal na superfície dentária ao longo da margem gengival (registado deacordo com o método de Ainamo e Bay21).

§ O resultado de hemorragia total na boca durante a sondagem foi registado como a per-centagem de superfícies dentárias (seis faces por dente) que manifestaram a presença dehemorragia 30 segundos após o clínico ter sondado a base (o bordo mais apical) de cadabolsa periodontal.


QUADRO 2

Dados dos defeitos (iniciais e finais) do caso 1 (dentes 14 e 15).PARÂMETRO DADOS INICIAIS DADOS FINAIS

(PÓS-CIRÚRGICOS)Pré-cirúrgicos Intracirúrgicos

Dente N.o 4

Nível de inserção clínica* (milímetros) 9, 10, 13, 8, 10, 14

NA†

8, 9, 12, 7, 6, 6

Profundidade de bolsas* (mm) 5, 5, 8, 4, 6, 10 3, 1, 4, 3, 2, 3

Profundidade de recessão gengival (apico-coronal)* (mm) 4, 5, 5, 4, 4, 4 5, 8, 8, 4, 4, 3

Hemorragia durante a sondagem* (presente, +; ausente, –) −, +, +, +, +, + −, −, −, −, −, −

Mobilidade (sem mobilidade, 0; grau de mobilidade, 1, 2 ou 3) 1 1

Largura do tecido queratinizado‡ (mm) 4, 3, 4 4, 3, 4

Espessura do tecido queratinizado* (≥ 1 mm, +; < 1 mm, −) +, +, +, +, +, + +, +, +, +, +, +

Paredes ósseas (número, localização)

NA

4 (mesial, palatina, distale vestibular– defeito circunferencial)

NA

Superfícies dentárias (número, localização) 4 (mesial, palatina, distale vestibular)

Distância entre o stent acrílico e a crista alveolar§ (mm) 9, 11

Distância entre o stent acrílico e a base do defeito \endósseo§ (mm)

12, 14

Distância entre a crista alveolar e a base do defeitoendósseo§ (mm)

3, 3

Largura do defeito endósseo¶ (mm)

Palatovestibular 10

Médio-distal# 7, 7

Dente N.o 5

Nível de inserção clínica* (mm) 5, 6, 9, 8, 10, 8

NA

4, 6, 8, 6, 7, 7

Profundidade de bolsas* (mm) 2, 2, 5, 4, 6, 5 1, 1, 3, 2, 2, 3

Profundidade de recessão gengival (apico-coronal)* (mm) 3, 4, 4, 4, 4, 3 3, 5, 5, 4, 5, 4

Hemorragia durante a sondagem* (presente, +; ausente, –) −, +, +, +, +, + −, −, −, −, +, +

Envolvimento da furca**

(sem defeito da furca, 0; defeito da furca de grau I, II ou III)0, 0 0, 0

Mobilidade (sem mobilidade, 0; grau de mobilidade, 1, 2 ou 3) 1 1

Largura do tecido queratinizado‡ (mm) 5, 3, 4 5, 3, 4

Espessura do tecido queratinizado* (≥ 1 mm, +; < 1 mm, –) +, +, +, +, +, + +, +, +, +, +, +

Paredes ósseas (número, localização)

NA

3(mesial, palatina, distal –defeito circunferencial)

NA

Superfícies dentárias (número, localização) 3 (mesial, palatina, distal)

Distância entre o stent acrílico e a crista alveolar§ (mm) 8,10

Distância entre o stent acrílico e a base do defeito \endósseo§ (mm)

11,12

Distância entre a crista alveolar e a base do defeitoendósseo§ (mm)

3,2

Largura do defeito endósseo¶ (mm)

Palatovestibular 7

Médio-distal# 2,2

* Medições em seis locais por dente, referidas de acordo com a sequência mésio-vestibular, médio-vestibular, distovestibular, mésio-palatina, médio-palatina e distopalatina.

† NA: Não se aplica.‡ Medições em três locais por dente, referidas de acordo com a sequência mésio-vestibular, médio-vestibular e distovestibular.§ Medições em dois locais por dente, referidas de acordo com a sequência distovestibular e distopalatina.¶ Medida ao nível da crista alveolar.# Medições em duas faces dentárias, referidas de acordo com a sequência vestibular e palatina.** Medições em duas faces dentárias, referidas de acordo com a sequência vestibular e distal.

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dontal no Departamento de Periodontologia daFaculdade de Medicina Dentária da Universidadede Atenas. A paciente encontrava-se sistemica-mente saudável, não estava a receber tratamentocom antibióticos ou outra medicação e não era fu-madora. Apresentava periodontite crónica gravegeneralizada, de acordo com os critérios estabele-cidos.22

Os defeitos endósseos periodontais selecciona-dos para serem tratados com PRP e AOLD esta-vam localizados em torno dos dentes 14 e 15 (Fi-guras 1 e 2). Uma única examinadora clínica(E.P.), utilizando uma técnica calibrada, realizoutodas as medições clínicas. Registou os dados dosdefeitos no início (Quadro 2), consoante o parâme-tro determinado, pré-cirurgicamente (isto é, seissemanas após a destartarização e a raspagem ra-dicular [Figuras 1 e 2]) ou intracirurgicamente(isto é, imediatamente antes de o operador preen-cher cada defeito com PRP e AOLD). Resumida-mente, os defeitos endósseos dos dentes 14 e 15

eram circunferenciais (Figuras 3 e 4; Quadro 2),apresentavam um nível de inserção clínica (NIC) eda profundidade de bolsas (PB) avançados (6 mmou superior) (Figuras 1 e 2) e profundidade radio-gráfica do componente endósseo avançada (3 mmou superior) (Figura 9). A examinadora clínicaefectuou estas medições em seis locais por dente –mésio-vestibular, médio-vestibular, distovestibu-lar, mésio-palatino, médio-palatino e distopalatino– e arredondou-as ao milímetro.17 Foi utilizado umstent acrílico oclusal, preparado para cada defeitoe com dois sulcos de orientação em locais específi-cos (vestibular e palatinamente, como referênciafixa para as medições clínicas (Figuras 1 e 2).17

Ambos os dentes tinham mobilidade de grau 1(mobilidade da coroa dentária de 0,2 a 1 mm emdireção horizontal, de acordo com a classificaçãode graus de mobilidade dentária proposta por Ny-man et al.23) sem interferências oclusais. As deter-minações radiográficas referidas anteriormenteforam elaboradas por um único operador (H.C.S.)

QUADRO 3

Dados do defeito (iniciais e finais) do caso 2 (dente n.º 29).PARÂMETRO DADOS INICIAIS DADOS FINAIS

(PÓS-CIRÚRGICOS)Pré-cirúrgicos Intracirúrgicos

Nível de Inserção Clínica* (Milímetros) 6, 8, 11, 6, 8, 12

NA†

6, 7, 8, 5, 5, 8

Profundidade de Bolsas* (mm) 2, 3, 6, 2, 4, 8 2, 2, 2, 2, 2, 3

Profundidade de Recessão Gengival (Apico-coronal)* (mm) 4, 5, 5, 4, 4, 4 4, 5, 6, 3, 3, 5

Hemorragia Durante a Sondagem* (Presente, +;Ausente, −)

−, −, +, −, −, + −, −, −, −, −, −

Mobilidade (Sem mobilidade, 0; Grau de Mobilidade,1, 2 ou 3)

0 0

Largura do Tecido Queratinizado* (mm) 4, 3, 5, 5, 4, 4 4, 3, 5, 5, 4, 4

Espessura do Tecido Queratinizado* (≥ 1 mm, +; < 1mm, −)

+, +, +, +, +, + +, +, +, +, +, +

Paredes Ósseas (Número, Localização)

NA

Combinação 1-2-3, distal -(distal e vestibular) - (distal,

vestibular e lingual)

NA

Superfícies Dentárias (Número, Localização) 1 (distal)

Distância Entre o Stent Acrílico e a Crista Alveolar‡

(mm)9, 9

Distância Entre o Stent Acrílico e a Base do DefeitoEndósseo‡ (mm)

13, 13

Distância Entre a Crista Alveolar e a Base do DefeitoEndósseo‡ (mm)

4, 4

Largura do Defeito Endósseo§ (mm)Palatovestibular 10

Médio-distal¶ 4, 4

* Medições em seis locais, referidas de acordo com a sequência mésio-vestibular, médio-vestibular, distovestibular, mésio-lingual, médio-lingual e distolingual.

† NA: Não se aplica.‡ Medições em dois locais, referidas de acordo com a sequência distovestibular e distolingual.§ Medida ao nível da crista alveolar.¶ Medições em duas faces dentárias, referidas de acordo com a sequência vestibular e lingual.


através da utilização de uma técnica cali-brada e de uma radiografia periapicalinicial (Figura 9) obtida sob condições pa-dronizadas.17

O procedimento cirúrgico foi realizadoapenas por um operador clínico (N.M.). Acirurgia consistiu em incisões sulculares,elevação de um retalho de espessura to-tal preservando as papilas, desbridamen-to meticuloso e raspagem radicular (Fi-guras 3 e 4), preenchimento dos defeitosendósseos com PRP e AOLD (Figuras 5 e6), reposicionamento do retalho e suturade Blair-Donati vertical modificada e su-tura interrompida.17

Durante o período pós-cirúrgico, o ope-rador clínico administrou sistemicamentehiclato de doxiciclina durante 10 dias(100 miligrama a cada 12 horas no dia dacirurgia e a cada 24 horas durante osnove dias seguintes).17 A cicatrização pós--operatória correu bem em ambos os de-feitos endósseos. A examinadora clínicavoltou a examinar a paciente a cada duassemanas ao longo do primeiro mês e de-pois uma vez por mês até aos seis meses,inclusive, de pós-operatório17; não surgi-ram problemas nem complicações duran-te este período de controlo pós-operatório.

A mesma examinadora clínica (E.P.)registou os dados finais (aos seis meses)da paciente (Quadro 1) e dos defeitos(Quadro 2; Figuras 7, 8 e 10), excepto osdados obtidos através da radiografia pe-riapical final (Figura 10). Apenas umoperador (H.C.S.) tirou todas as radiogra-fias e realizou todas as medições radio-gráficas, análises e outros procedimen-tos. O operador utilizou a radiografia porsubtração (Figura 11) para realçar as di-ferenças entre a radiografia inicial (Figu-ra 9) e a radiografia periapical final (Fi-gura 10), aplicando metodologias descri-tas num outro documento.17 Resumida-mente, o operador transformou asradiografias periapicais inicial e finalnuma imagem inicial digitalizada enuma imagem final digitalizada, respec-tivamente, ambas a uma resolução de300 pontos por polegada com uma resolu-ção de oito bits de níveis de cinza por pi-xel.17 A partir daí a imagem inicial digita-lizada serviu como imagem de referência,ao passo que a imagem final digitalizada

Figura 1. Caso 1: imagem clínica vestibu-lar inicial (pré-cirúrgica) dos defeitos en-dósseos periodontais nos dentes 14 e 15.Medidas da profundidade de bolsas: 8 mi-límetros distovestibular no dente 14 e 5mm distovestibular no dente 15.

Figura 3. Imagem clínica vestibular dosdefeitos endósseos circunferenciais nosdentes 14 e 15 da paciente do caso 1, de-pois da elevação de um retalho de espes-sura total preservando as papilas, do des-bridamento meticuloso e da raspagem ra-dicular, e imediatamente antes de os de-feitos serem preenchidos com plasma ricoem plaquetas e aloenxerto ósseo liofiliza-do desmineralizado.

Figura 5. Imagem clínica vestibular dosdefeitos endósseos nos dentes 14 e 15 dapaciente do caso 1, completamentepreenchidos com plasma rico em plaque-tas e aloenxerto ósseo liofilizado desmi-neralizado.

Figura 7. Imagem clínica vestibular final(seis meses pós-cirúrgica) dos dentes 14 e15 da paciente do caso 1, retractando aresolução completa da bolsa periodontal(definida como profundidade de bolsasde 3 milímetros ou inferior).

Figura 2. Imagem clínica palatinainicial (pré-cirúrgica) dos defeitosendósseos periodontais nos dentes14 e 15 da paciente do caso 1. Medi-da da profundidade de bolsas: 10milímetros distopalatina no dente14.

Figura 4. Imagem clínica palatinados defeitos endósseos circunferen-ciais nos dentes 14 e 15 da pacientedo caso 1, depois da elevação deum retalho de espessura total, dodesbridamento meticuloso e da ras-pagem radicular, e imediatamenteantes de os defeitos serem preen-chidos com plasma rico em plaque-tas e aloenxerto ósseo liofilizadodesmineralizado.

Figura 6. Imagem clínica palatinados defeitos endósseos nos dentes14 e 15 da paciente do caso 1, com-pletamente preenchidos com plas-ma rico em plaquetas e aloenxertoósseo liofilizado desmineralizado.

Figura 8. Imagem clínica palatinafinal (seis meses pós-cirúrgica) dosdentes 14 e 15 da paciente do caso1, retractando a resolução completada bolsa periodontal (definidacomo profundidade de bolsas de 3milímetros ou inferior).

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foi reconstruída para cada defeito endósseo pelooperador, de acordo com a imagem de referênciarespectiva, através de um software (Emago, ver-são 3.1, Sistemas de Diagnóstico Oral, Amester-dão) que fornecia padronização geométrica.17

Caso clínico 2. Como indicado anteriormente,os Quadros 1 e 3 apresentam dados relativos aopaciente do caso clínico 2 e as Figuras 12 a 18 sãoimagens relacionadas com o mesmo caso. No casoclínico 2, um paciente de 54 anos procurou trata-mento periodontal no Departamento de Periodon-tologia da Faculdade de Medicina Dentária daUniversidade de Atenas. O paciente encontrava-sesistemicamente saudável, não estava a recebernenhum tratamento com antibióticos ou outra me-dicação e não era fumador. Apresentava periodon-

tite crónica grave generalizada, de acordo com oscritérios estabelecidos.22

O defeito endósseo periodontal seleccionadopara ser tratado com PRP e AOLD localizava-sedistalmente ao dente 45 (Figura 12). O Quadro 3faculta os dados iniciais detalhados (pré-cirúrgicose intracirúrgicos) relativos ao defeito. O defeitoendósseo apresentava uma combinação de paredesósseas 1-2-3 (combinação das paredes ósseas dis-tal, distovestibular e disto-vestíbulo-lingual, res-pectivamente) (Figuras 13 e 16 e Quadro 3), PB eNIC avançados (6 mm ou superior) (Figuras 12 e13) e profundidade radiográfica do componenteendósseo avançada (3 mm ou superior) (Figura16).

A cirurgia foi realizada apenas por um operadorclínico (N.M.). O procedimento consistiu em inci-sões sulculares, elevação de um retalho de espes-sura total preservando as papilas (Figura 13), des-bridamento meticuloso e raspagem radicular,preenchimento do defeito endósseo com PRP eAOLD (Figura 14), reposicionamento do retalho esutura através de uma sutura de Blair-Donativertical modificada e da técnica de sutura inter-rompida.17

Durante o período pós-cirúrgico, o operador clí-nico (N.M.) administrou sistemicamente hiclato

Figura 9. Radiografia periapical inicial(pré-cirúrgica) dos defeitos endósseosperiodontais nos dentes 14 e 15 da pa-ciente do caso 1.

Figura 12. Caso 2: Imagem clínica ves-tibular inicial (pré-cirúrgica) do defeitoendósseo periodontal localizado distal-mente ao dente 45. Medida da profundi-dade de bolsas: 6 milímetros distovesti-bular no dente 45.

Figura 15. Ima-gem clínica lingualfinal (seis mesespós-cirúrgica) dodente 45 do pa-ciente do caso 2,retractando a reso-lução completa dabolsa periodontal(definida comoprofundidade debolsas de 3 milíme-tros ou inferior).

Figura 10. Radiografia periapical final (seismeses pós-cirúrgica) da paciente do caso 1,mostrando os defeitos endósseos periodontaisdos dentes 14 e 15.

Figura 13. Imagem clínica vestibular da com-binação de paredes 1-2-3 (distal, distovestibu-lar, disto-vestíbulo-palatino, respectivamente)com defeito endósseo distalmente ao dente45 do paciente do caso 2, depois da elevaçãode um retalho de espessura total preservandoas papilas.

Figura 11. Radiografia de subtracção ilus-trando a diferença entre as Figuras 9 e 10.Mostra o preenchimento de defeitos dos de-feitos endósseos periodontais dos dentes 14 e15 da paciente do caso 1.

Figura 14. Imagem clínica vestibular do de-feito endósseo distal ao dente 45 do pacientedo caso 2, completamente preenchido complasma rico em plaquetas e aloenxerto ósseoliofilizado desmineralizado.


de doxiciclina durante 10 dias, utilizando o regimedescrito anteriormente para a paciente do caso 1.17

A cicatrização pós-operatória correu bem. A exa-minadora clínica (E.P.) voltou a examinar o pa-ciente com a mesma frequência que no caso 1; nãosurgiram problemas nem complicações durante operíodo de acompanhamento de seis meses. A exa-minadora clínica registou os dados finais (seis me-ses) do paciente (Quadro 1) e do defeito (Quadro 3;Figuras 15 e 17), excepto os dados obtidos atravésda radiografia periapical final (Figura 17). Apenasum operador (H.C.S.) tirou todas as radiografias erealizou todas as medições radiográficas, análisese outros procedimentos. O operador utilizou a ra-diografia por subtracção (Figura 18) para realçaras diferenças entre a radiografia periapical inicial(Figura 16) e a radiografia periapical final (Figura17).17

DISCUSSÃO

Neste artigo descrevemos dois casos nos quais acombinação de PRP e AOLD foi utilizada para tra-tar defeitos endósseos periodontais. Ao fim de seismeses, houve resolução completa da bolsa perio-dontal em todos os defeitos, assim como o NIC e opreenchimento de defeitos radiográficos apresen-taram melhorias significativas comparativamentecom os valores pré-cirúrgicos. Por termos utilizadouma técnica relativamente recente para o trata-mento de defeitos endósseos periodontais, estadiscussão irá focar-se principalmente na seguran-ça e eficácia da técnica.Segurança da utilização de PRP em defei-

tos endósseos periodontais. Quanto à seguran-ça do PRP, o assunto mais importante a abordar éa segurança da trombina tópica de origem bovinacomo activador de coagulação,24,25 como tambémfoi realçado pelo fabricante do produto utilizadonos casos clínicos 1 e 2. A trombina tópica de bovi-

no está contra-indicada em pacientes sensíveis aqualquer dos seus componentes (como o manitol eo cloreto de sódio), a materiais de origem bovinaou a ambos. Os clínicos devem utilizar trombinade bovino apenas topicamente; devido à sua acçãono mecanismo de coagulação, a trombina de bovi-no não deve ser injectada nem ter a possibilidadede entrar por outro meio em grandes vasos san-guíneos, visto que nestes casos poderá originaruma coagulação intravascular extensa, podendoisso, inclusivamente, resultar na morte do pacien-te.26 No entanto, nas aplicações periodontais dePRP, a utilização da trombina de bovino é sempretópica e, sendo assim, este risco não surge na prá-tica clínica dentária.

Além disso, como apontado pelo fabricantenuma caixa preta que foi adicionada à recomenda-ção da U.S. Food and Drug Administration,27 autilização de preparações comerciais de trombinatópica de bovino tem sido associada à formação deanticorpos contra a trombina de bovino, o factor Vbovino (que pode estar presente como contaminan-te de algumas preparações de trombina de bovino)ou ambos.28 Nalguns casos, estes anticorpos pode-rão ter uma reacção cruzada com o factor V huma-no, podendo causar a deficiência em factor V, par-ticularmente após aplicações clínicas repetidas detrombina tópica de bovino.19,29-33 Existem relatóriosque associam a deficiência em factor V com ano-malias hemostáticas, variando desde alteraçõesassintomáticas em parâmetros laboratoriais dacoagulação – como o tempo de protrombina, detrombina ou o tempo parcial de tromboplastina –até hemorragias graves ou trombose que, emborararas, têm sido fatais.19-29 Assim sendo, se um pa-ciente tiver resultados laboratoriais de coagulaçãoanormais, hemorragia ou trombose depois da apli-cação da trombina tópica, o clínico deve contactarum especialista em hematologia. Os pacientes com

Figura 16. Radiografia periapical inicial (pré-cirúrgica) da combinação de paredes 1-2-3(distal, distovestibular, disto-vestíbulo-lingual,respectivamente) com defeito endósseo perio-dontal distalmente ao dente 45 do pacientedo caso 2.

Figura 17. Radiografia periapical final (seismeses pós-cirúrgica) do defeito endósseo periodontal distal ao dente 45 do paciente docaso 2.

Figura 18. Radiografia de subtracção ilus-trando a diferença entre as Figuras 16 e 17.Mostra o preenchimento do defeito endós-seo periodontal localizado distalmente aodente 45 do paciente do caso 2.

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anticorpos contra preparações de trombina de bo-vino devem evitar voltar a expor-se a estes produ-tos porque têm maior probabilidade de sofrer pro-blemas adversos.19,29,30,33

No entanto, devemos enfatizar que estes dadosrelacionados com preocupações acerca da seguran-ça da trombina tópica de bovino provêm exclusiva-mente de literatura médica. Em medicina, a trom-bina tópica de bovino é utilizada numa grandequantidade de procedimentos cirúrgicos abertos –cardiovascular, torácico, ortopédico, ginecológico,neurológico, plástico, urológico, otolaringológico,oftálmico, transplantes – quer isolada quer combi-nada com a utilização de esponjas cirúrgicas parahemostase cirúrgica.19

Na literatura de medicina dentária, o protocolooriginal2 para a activação de PRP envolveu a utili-zação de 10.000 unidades U.S.A. de trombina tópi-ca de bovino, misturada com 10 mL de CaCl2 a10%. Na literatura periodontal, investigadoresque realizaram vários ensaios controlados aleató-rios relacionados com a utilização complementarde PRP no tratamento de defeitos de furca e en-dósseos periodontais, referirammuitas vezes a utilização de trom-bina tópica de bovino como activa-dor de coagulação.5,34-44 No entanto,em nenhum estudo foi declaradapelos investigadores qualquer com-plicação imunológica ou outra si-tuação adversa associada à utiliza-ção da trombina tópica de bovi-no.5,34-44 Com base em todos estesdados, a utilização de PRP em de-feitos endósseos periodontais pode considerar-sesegura.

É provável que esta ausência de complicaçõesimunológicas possa ser explicada essencialmentepor dois factos28,45:da trombina de bovino presente no gel de PRP éaplicada topicamente em defeitos endósseos perio-dontais e, além disso, já se encontra coaguladaquando entra em contacto com os tecidos dopaciente, sugerindo desta forma que tem umaentrada mínima ou nula na circulação sistémica euma concentração demasiado baixa para provocarcomplicações a um nível sistémico;dos métodos de processamento da trombina debovino têm melhorado substancialmente ao longoda última década, reduzindo a contaminação datrombina de bovino pelo factor V bovino em mais de250 vezes, comparativamente com os níveis repor-tados nos anos 90 (de aproximadamente 50 mg/mLnos anos 90 a menos de 0,2 mg/mL na década

seguinte28). Pelo contrário, quando a trombina debovino é aplicada directamente em feridas abertascriadas para cirurgias médicas, especialmenteaquelas que envolvem grandes vasos, é invariavel-mente absorvida para a circulação sistémica.28

Para além de utilizar a trombina de bovino, oclínico poderá utilizar trombina proveniente deplasma humano (Evithrom, OMRIX Biopharma-ceuticals, Tel Aviv, Israel), disponível para vendadesde 2007, ou trombina humana recombinante(Recothrom, Zymo-Genetics, Seattle), disponívelpara venda desde 2008.27,46-48 Finalmente, uma al-ternativa mais simples às fontes exógenas é a uti-lização do sangue do paciente como fonte de trom-bina autóloga. Durante o procedimento cirúrgico,a trombina autóloga pode ser retirada das seguin-tes fontes:dsangue autógeno colhido do local cirúrgico;7,49-51

dsangue autógeno colhido de uma veia dopaciente e posteriormente misturado com soluçãoanticoagulante e centrifugado;52,53

dparte do próprio PRP;54

do PPP que é produzido pela centrifugação dosangue do paciente.55,56

Eficácia da utilização de PRPcombinado com AOLD em defei-tos endósseos periodontais. Nosdois casos que apresentámos, acombinação de PRP com AOLD tevebenefícios clínicos e radiográficos.Assim sendo, poderá ser clinica eradiograficamente eficaz no trata-mento de defeitos endósseos perio-dontais. No entanto, um desenho

de um caso clínico não é realizado, pela sua natu-reza, com o propósito de fornecer evidências cien-tíficas devido às limitações inerentes (número li-mitado de pacientes e, consequentemente, falta deanálise estatística, assim como ausência de umgrupo de controlo). Principalmente por estas ra-zões, os investigadores normalmente excluem ca-sos clínicos de revisões sistemáticas imediatamen-te – isto é, sem uma examinação minuciosa do seuconteúdo.

Por tudo isto, uma discussão sobre a eficácia doPRP combinado com AOLD no tratamento de de-feitos endósseos periodontais tem de se basear nosachados de outros artigos de investigação origi-nais, em vez de nos dois casos que apresentámos.O maior nível de evidência em relação a este as-sunto é fornecido por revisões sistemáticas. Atéhoje, duas revisões sistemáticas4,13 apresentaramvários resultados de estudos originais relaciona-dos com a eficácia do PRP como complemento de

A combinação de plas-ma rico em plaquetascom aloenxerto ósseoliofilizado desminerali-zado teve benefícios

clínicos e radiográficos.


vários agentes bioactivos no tratamento de defei-tos endósseos periodontais.

Mais especificamente, o primeiro ensaio compa-rativo aleatório de grupos paralelos16 relacionadocom a eficácia da combinação de PRP com AOLDno tratamento de defeitos endósseos periodontaisrevelou uma melhoria média estatisticamente sig-nificativa nos parâmetros clínicos periodontais aos18 meses, comparativamente com os valores ini-ciais. Em 16 defeitos endósseos em 14 pacientescom periodontite crónica, a média de melhoria doNIC foi de 4,6 mm ± desvio padrão de 1,5 mm; aredução média da PB foi de 4,6 mm ± 1,2 mm; e opreenchimento de defeito médio, o principal parâ-metro periodontal radiográfico, foi de 4,6 mm ±2,2 mm.

Este estudo teve algumas limitações:dpoderia ter incluído um grupo de controlo semPRP (utilizando AOLD sozinho ou apenas o des-bridamento com retalho aberto como procedimen-to de controlo);do método de aleatoriedade não foi apropriado(devido à data a que os pacientes procuraram aclínica);da componente cega estava incompleta (o exami-nador sabia a modalidade do tratamento antes dacirurgia);dos autores utilizaram o defeito como unidadede análise estatística, mas o paciente teria sidouma unidade de análise preferível, para eliminara potencial influência de factores relacionadoscom o paciente nos resultados do estudo.

Um posterior ensaio comparativo aleatório comgrupos paralelos15 relacionado com a eficácia dacombinação de PRP com AOLD no tratamento dedefeitos endósseos periodontais demonstrou umamelhoria média estatisticamente significativa nosparâmetros clínicos periodontais. Em 30 pacientescom periodontite crónica e um defeito endósseo emcada, aos 12 meses, comparativamente com os va-lores iniciais, a média de melhoria do NIC foi de3,6 mm ± 1,8 mm; a média de redução da PB foide 4,6 mm ± 1,3 mm; e o preenchimento de defeitomédio, o principal parâmetro periodontal radio-gráfico, foi de 3,3 mm ± 1,5 mm. Quanto à avalia-ção da qualidade de uma revisão sistemática,4 esteestudo15 apresentou-se isento de limitações sériase, por isso, envolveu um baixo risco de parcialida-de.

Um ensaio comparativo aleatório de grupos pa-ralelos mais recente17, no qual os investigadoresavaliaram a eficácia da combinação de PRP comAOLD no tratamento de defeitos endósseos perio-dontais, revelou uma melhoria média estatistica-

mente significativa nos parâmetros clínicos perio-dontais aos seis meses, em comparação com os va-lores iniciais. Em 12 pacientes com periodontitecrónica e um defeito endósseo em cada, a média demelhoria do NIC foi de 3,08 mm ± 1,17 mm; a mé-dia de redução da PB foi de 3,75 mm ± 1,49 mm; eo preenchimento do defeito médio relativo, o prin-cipal parâmetro periodontal radiográfico, foi de45,42%. No grupo de PRP em combinação comAOLD, 66,66% dos defeitos apresentaram umamelhoria do NIC de 3 mm ou superior, indicandoque a melhoria clínica pós-cirúrgica foi significati-va não só estatisticamente como também clinica-mente. Algumas limitações deste estudo foram ofacto de o período de controlo pós-operatório deseis meses poder ser considerado bastante curto,particularmente para a avaliação das alteraçõesno tecido duro, e o facto de ser mais adequado rea-lizar o procedimento de aleatoriedade imediata-mente antes de se colocar os materiais regenerati-vos nos defeitos endósseos periodontais do queimediatamente antes da cirurgia.

No geral, todos os estudos pertinentes15-17 reve-laram melhorias clínicas e radiográficas clinica-mente e estatisticamente significativas no estadoperiodontal dos defeitos endósseos tratados com acombinação de PRP com AOLD. No entanto, devi-do ao número relativamente limitado de estudosdisponíveis e às suas limitações, é clara a necessi-dade de investigação adicional.

Alguns estudos publicados demonstraram o po-tencial do PRP na melhoria e aceleração dos pro-cessos de cicatrização tanto de tecidos moles comoduros.2,8-11 Como consequência destas acções bioló-gicas, o PRP pode limitar a inflamação,12 melhoraro resultado de tratamentos estéticos8 e reduzir aduração do tratamento.9 Em conformidade com osachados destes estudos, nos casos clínicos queapresentámos neste artigo a cicatrização de teci-dos moles pós-cirúrgica precoce pareceu ser exce-lente, com base no exame das alterações na cor etextura dos tecidos gengivais. Na investigação clí-nica, os investigadores devem utilizar índices decicatrização especialmente desenvolvidos paramonitorizar estes efeitos do PRP. O potencial doPRP para melhorar a cicatrização dos tecidos mo-les e, desta forma, melhorar os resultados estéti-cos do tratamento poderia ser importante na prá-tica clínica, particularmente na área estética.

CONCLUSÕES

Apesar de algumas limitações inerentes a um de-senho de caso clínico (número limitado de pacien-tes e, consequentemente, falta de uma análise es-

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tatística, assim como ausência de um grupo decontrolo), os achados nos casos clínicos que apre-sentámos apoiam as seguintes conclusões:dA combinação de PRP com AOLD pode conse-guir melhorias clinicamente significativas emparâmetros clínicos (NIC, PB e hemorragiadurante a sondagem) e parâmetros radiográficos(preenchimento de defeito) aos seis meses emcomparação com o estado inicial, em defeitosendósseos periodontais de pacientes sistemica-mente saudáveis e não fumadores que tenhamperiodontite crónica grave generalizada.dA utilização do PRP em combinação com AOLDpoderá ser uma forma clinica e radiograficamenteeficaz no tratamento de defeitos endósseos perio-dontais. Também parece que o PRP poderámelhorar a cicatrização dos tecidos moles e, destaforma, poderá melhorar o resultado estético dotratamento; estes efeitos poderiam ser importan-tes na prática clínica, especialmente na área esté-tica.dAinda está por concluir se a eficácia do trata-mento envolvendo a combinação de PRP comAOLD se deve principalmente à actividade bioló-gica do PRP ou à do AOLD. Portanto, os investi-gadores devem realizar mais ensaios clínicos con-trolados aleatórios para avaliar a eficácia do tra-tamento combinando PRP com AOLD em compa-ração com o que envolve apenas PRP, assim comocom o que envolve apenas AOLD. �

Conflito de interesses. Nenhum dos autores declarou qualquer con-flito de interesses.

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(continua na página 27)

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