FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE CIÊNCIAS
AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
KELLY DE ÁVILA ROSA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA
VETERINÁRIA
PASSO FUNDO 2021
KELLY DE ÁVILA ROSA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA
VETERINÁRIA
Relatório de estágio apresentado a Escola de Ciências Agrárias da Faculdade IMED como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharela em Medicina Veterinária. Orientador na IMED: MV. Me. Juliana Gottlieb Sebem. Supervisor no local de estágio: Médico Veterinário Giovani Jacob Kolling. Área de habilitação: Clínica e cirurgia de pequenos animais. Local de estágio: Clínica Veterinária de Ensino IMED.
Passo Fundo 2021
AGRADECIMENTOS
A Deus e a Jesus que sempre estão comigo em meus momentos de silêncio e
orações.
A meus pais Adonay (in memoriam) e Solon por me proporcionarem um lar ao me
adotarem e por me mostrarem que o estudo é o melhor caminho.
Muitíssimo obrigada a Lucas, meu grande amor e companheiro de vida, por todo
amor, suporte, incentivo, amizade, paciência e inspiração.
Para minha Super Matilha que alegra todos os meus dias com sua vitalidade e
carinho. Preciso denominar minha família canina, alguns deles já partiram, mas sempre em
meu coração: Alvinho, Anja, Banzé, Cusco, Dumba, Fofinho, Guisma, Kiko, Lua, Mozart,
Panda, Peppe, Pérola, Rott, Sol, Spike, Splinter, Tisa e Wica.
A minha Orientadora Professora Juliana Gottlieb Sebem por todo cuidado e atenção
ao corrigir este trabalho, mas, principalmente, por ser uma excelente professora. Fiquei
muito feliz ao saber que seria minha Orientadora num momento tão importante quanto o
trabalho de conclusão de curso. É a Professora que sempre admirei, pelo entusiasmo ao
repassar conhecimento, por transmitir segurança e pelos sábios conselhos.
A todos os Professores que contribuíram para minha formação, em especial, aos
Professores Luís Fernando Pedrotti e Aline Spode Padilha por todo ensinamento, paciência
e disponibilidade durante o estágio curricular. E, principalmente, por nos incentivar a pensar
nas melhores alternativas de acordo com as situações apresentadas. Para mim, vocês são
excelentes pessoas e profissionais, em quem sempre me inspirarei.
Aos meus colegas de estágio, Luís Fernando Vicenzi Sampaio, Marli Zanatelli e
Lucas Lima Marini pelo companheirismo, incentivo e pelo trabalho em equipe.
À Clínica IMED pela oportunidade em realizar o estágio curricular. Neste momento
de pandemia, de muitas incertezas, fiquei aliviada de ter iniciado e concluído o estágio.
“Foi o tempo que dedicaste à tua rosa que a fez tão importante”
(Antoine de Saint-Exupéry)
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fachada da Clínica Veterinária de Ensino IMED ....................... 13
Figura 2 Recepeção e sala de espera ...................................................... 14
Figura 3 A e B Consultório/bloco cirúrgico .......................................................... 14 Figura 4 A e B Sala de internação com solário ................................................... 15
Figura 5 Abdômen distendido em 06.04.2021 ......................................... 23
Figura 6 Abdômen distendido em 27.04.2021........................................... 26
Figura 7 Abdômen distendido em 20.05.2021 .................... ..................... 27 Figura 8 Imagem lateral direita da cavidade oral da canina. Nota-se
gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura em canino superior ........................................................
36
Figura 9 Imagem lateral esquerda da cavidade oral da canina. Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura em canino superior ........................................................
36
Figura 10 Radiografia intraoral digital evidenciando rarefação do osso alveolar .......................................................................................
38
Figura 11 Fratura do dente número 104 ...................................................... 38
Figura 12 Nomenclatura dentária do cão de acordo com o Sistema Triadan Modificado ....................................................................................
40
Figura 13 Dentes e fragmento radicular extraídos na cirurgia ..................... 40
Figura 14 Remoção da placa e cálculo dentário com ultrassom odontológico veterinário ....................................................................................
41
Figura 15 Polimento dentário ...................................................................... 41
Figura 16 Extração de fragmento radicular em 104 com auxílio de elevador de periósteo .................................................................................
42
Figura 17 QR Code para acesso a uma parte da cirurgia ........................... 42
Figura 18 Imagem lateral direita da cavidade oral da canina um dia após a cirurgia. Nota-se mucosa oral rosada, manchas amareladas dos dentes se mantiveram após a limpeza. Presesença de suturas devido à exodontia .......................................................................
43
Figura 19 Imagem lateral esquerda da boca da canina um dia após a cirurgia. Nota-se gengiva rosada, manchas amareladas dos dentes. Presença de suturas devido à exodontia .......................
44
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Número de pacientes clínicos e cirúrgicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.........................................................................................
16
Tabela 02 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema tegumentar no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................
16
Tabela 03 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas otológico e oftalmológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................
16
Tabela 04 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema digestório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................
16
Tabela 05 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas cardiovascular e respiratório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.................................................................
17
Tabela 06 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas reprodutivo e urinário no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................
17
Tabela 07 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas endócrino, imunológico e hematológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021................................................
17
Tabela 08 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas neurológico e músculoesquelético no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................
17
Tabela 09 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14
Número de pacientes oncológicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................ Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: emergências, urgências e intoxicações no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.................................................................. Número de procedimentos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Número de exames complementares acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021......................................................................................... Número de procedimentos cirúrgicos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021......................................................................................... Número de consultas e procedimentos em pets não convencionais atendidos na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................
17 18 18 19 19 19
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Certificdo do Estágio Curricular Supervisionado ............................. 57 Anexo B Resultado do hemograma, bioquímica sérica e urinálise da canina
com HAC ......................................................................................... 58
Anexo C Laudo do ultrassom abdominal da canina com HAC ...................... 63
Anexo D Resultado do exame de supressão pós dexametasona da canina com HAC........................................................................................
67
Anexo E Resultado do hemograma e bioquímica sérica pós início do tratamento com trilostano da canina com HAC..............................
68
Anexo F Resultado do hemograma, bioquímica sérica e hemocultura com antibiograma da canina com doença periodontal...........................
71
Anexo G Resultado da cultura bacteriana da cavidade oral da canina com doença periodontal e antibiograma...............................................
76
Anexo H Laudo do ecodopplercardiograma da canina com doença periodontal.....................................................................................
77
Anexo I Radiografia intra-oral da canina com doença periodontal.....................................................................................
81
LISTA DE SIGLAS
ACTH ALT
Hormônio adrenocorticotrópico Alanina aminotransferase
BID Duas vezes ao dia
Cm CRH
Centímetros Hormônio liberador de corticotropina
DM DNA et al.
Diabetes mellitus Ácido desoxirribonucleico E outros
FA HPD
Fosfatase alcalina Hiperadrenocorticismo pituitário - dependente
IM Intramuscular
IMED Instituto Meridional de Educação
Kg Quilograma
LL Latero lateral
Me mcg/dL
Mestre Micrograma por decilitro
mg mg/dL mg/kg
Miligramas Miligrama por decilitro Miligrama por quilograma
mL Mililitros
mm Milímetros
MPA Medicação pré-anestésica
MPD Membro pélvico direito
MPE Membro pélvico esquerdo
MTD Membro torácico direito MTE Membro torácico esquerdo MV RS
Médico Veterinário Rio Grande do Sul
SADD Supressão com alta dose de Dexametasona
SBDD SC SID sp. TID
Supressão com baixa dose de Dexametasona Subcutâneo Uma vez ao dia Espécie Três vezes ao dia
LISTA DE SIGLAS
UI/kg
Unidades Internacionais por quilo
U.I./l μg/kg µl
Unidades internacionais por litro Micrograma por quilograma Microlitro
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12
2. CONTEXTUALIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ........................................................ 14
3. DESCRIÇÃO DA ROTINA E DO CAMPO DE ESTÁGIO .................................. 15
4. RESUMO QUANTIFICADO DAS ATIVIDADES .............................................. . 16
5. RELATOS DE CASOS
5.1 Hiperadrenocorticismo em cão – Relato de caso ................................. 19
5.1.1 Hiperadrenocorticismo Revisão Bibliográfica ..................................... 20
5.1.2 Descrição do caso clínico ................................................................... 22
5.1.3 Discussão .......................................................................................... 27
5.2 Doença Periodontal em cão – Relato de caso ...................................... 33
5.2.1 Doença Periodontal Revisão Bibliográfica .......................................... 33
5.2.2 Descrição do caso clínico ................................................................... 34
5.2.3 Discussão ........................................................................................... 44
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 52
7. REFERÊNCIAS ................................................................................................. 54 8. ANEXOS ............................................................................................................ 57
12
1 INTRODUÇÃO
O estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária tem por objetivo
proporcionar ao acadêmico o acompanhamento de atividades inerentes ao Médico
Veterinário, bem como desenvolver e aperfeiçoar as seguintes aptidões: percepção e
interpretação de sinais clínicos, interpretação de exames complementares,
capacidade de raciocinar clinicamente para estabelecer um diagnóstico e seu
repectivo prognóstico, estabelecer o melhor tratamento para cada caso, comunicação
com os tutores/clientes para orientá-los quanto ao tratamento e prevenção de
doenças, formular e executar medidas profiláticas, prática de métodos de manejo e
tratamento dos animais, estabelecer correlações entre a presença de agentes
causadores de alterações morfofuncionais e suas consequências.
O estágio foi realizado na Clínica Veterinária de Ensino IMED, localizada no
município de Passo Fundo, RS, abrengendo as áreas de clínica médica e cirurgia de
cães e gatos no período de 06 de abril de 2021 a 16 de junho de 2021.
Neste período de estágio curricular, foram acompanhados procedimentos
clínicos e cirúrgicos como consultas, retornos, realização de exames complementares
(radiografia, ultrassonografia, citologia, cistocentese para exame de urinálise,
raspados de pele para exame parasitológico de pele, citologias, culturas
fúngicas/bacterianas e procedimento de endoscopia), coleta de sangue para exames
hematológicos, monitoramento de paciente internado, execução de técnicas de
tratamento cirúrgicas e não cirúrgicas.
Este trabalho descreverá o local de estágio, as atividades desenvolvidas na
clínica médica de cães e gatos, bem como apresentará a descrição de dois relatos de
casos acompanhados durante a realização do estágio.
13
2 LOCAL DE ESTÁGIO
Nome do local de estágio: Clínica Veterinária de Ensino IMED (Figura 1).
Localização: Rua Carlos Gomes, 300, Vila Rodrigues, Passo Fundo, RS.
Figura 01: Fachada da Clínica Veterinária de Ensino IMED.
Fonte: O Autor (2021).
A escolha em desenvolver o estágio curricular na Clínica Veterinária de Ensino
IMED se deu pela oportunidade de grande aprendizado devido à possibilidade de
acompanhar Médicos Veterinários que são professores da Instituição e por ser uma
clínica de reconhecida qualidade.
O espaço de entrada da Clínica abrange uma recepção (Figura 2), onde os
tutores e pacientes são recebidos. No mesmo setor existe o arquivo, onde são
arquivadas as fichas e outros documentos relativos a pacientes e tutores, e um
almoxarifado para materiais. A estrutura ainda conta banheiros/vestiários, um feminino
e um masculino. Pelos corredores estão dispostos armários para depósitos e
pertences de professores, demais funcionários e alunos.
14
Figura 02. Recepção e sala de espera.
Fonte: O Autor (2021).
A estrutura física da clínica abrange mais de 800 m2 e é dedicada às atividades
práticas do Curso de Medicina Veterinária. O espaço de atendimento clínico
compreende quatro consultórios, sendo um destinado exclusivamente a pacientes
com suspeita de doença infectocontagiosa, um bloco cirúrgico (Figura 3 A e B),
laboratórios (clínico veterinário, de habilidades e semiologia, de microscopia, de apoio
e de morfologia), sala de isolamento (específico para internação de animais com
doenças infectocontagiosas), internação com solário/espaço de passeio dos animais
(Figura 4 A e B), e duas salas para exames de imagem.
Figura 03 A e B: Consultório/bloco cirúrgico
Fonte: O Autor (2021).
A
B
15
Figura 04 A e B: Sala de internação com solário.
Fonte: O Autor (2021).
3 DESCRIÇÃO DA ROTINA E DO CAMPO DE ESTÁGIO
Durante o período de 06 de abril de 2021 a 16 de junho de 2021, foram
realizadas 400 horas de estágio na Clínica Veterinária de Ensino IMED. A clínica
presta atendimento clínico e cirúrgico a cães, gatos e pets não convencionais.
Também são realizados exames complementares (hematológicos, culturas fúngicas,
radiografia, ultrassonografia, citologia, endoscopia).
Os atendimentos são realizados com horário marcado, de segunda a sexta das
8h às 12h00min e das 13h30min às 17h30min, com possibilidade de internação para
casos específicos. A clínica possui atendimento nas seguintes áreas:
a) Clínica Médica Veterinária: atendimento clínico geral de cães, gatos e pets
não convencionais.
b) Cirurgias Veterinária: cirurgia geral de cães, gatos e pets não convencionais.
c) Anestesiologia Veterinária: utilização de anestesia inalatória, injetável, loco-
regional com o uso de diversos fármacos.
d) Diagnóstico por imagem: radiografias e ultrassonagrafias.
O corpo clínico é composto por quatro Médicos Veterinários que atuam no
atendimento clínico e nos procedimentos cirúrgicos. O local ainda conta um
coordenador Médico Veterinário, três laboratoristas, duas recepcionistas e uma
funcionária da limpeza.
No decorrer do estágio, acompanhou-se as atividades realizadas nas áreas de
clínica, cirurgia, anestesiologia, coleta de materiais para exames, diagnóstico por
imagem, sendo sempre supervisionado por um Médico Veterinário do local.
A
B
16
4 RESUMO QUANTIFICADO DAS ATIVIDADES
No decorrer do estágio curricular foram acompanhadas as atividades relacionadas com clínica e cirurgia de pequenos animais e de pets não convencionais, realizadas na Clínica Veterinária de Ensino IMED, além de terem sido desempenhadas atividades como a prestação de auxílio em procedimentos diagnósticos, clínicos e cirúrgicos. As tabelas a seguir apresentam as atividades realizadas e seus quantitativos. Tabela 01. Número de casos clínicos, cirúrgicos e de retornos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.
Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Casos Clínicos 14 03
Casos Cirúrgicos Retornos
13 17
01 02
TOTAL 44 06 Fonte: O Autor (2021). Tabela 02. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema tegumentar no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção
Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Celulite juvenil canina Dermatite atópica Miíase em MPE
01 01 01
00 00 00
TOTAL 03 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 03. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas otológico e oftalmológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Ceratoconjuntivite seca Prolapso da glândula da terceira pálpebra
01 01
00 00
TOTAL 02 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 04. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema digestório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Gastrite de origem alimentar Gastroenterite de origem alimentar Giardíase Enterite de origem alimentar Esofagite Pancreatite crônica Periodontite Persistência dos dentes decíduos caninos superiores
01 03 01 00 01 00 03 01
00 00 00 01 00 01 00 00
TOTAL 10 02 Fonte: O Autor (2021).
17
Tabela 05. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas cardiovascular e respiratório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Traqueobronquite Infecciosa Canina
01
00
TOTAL 01 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 06. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas reprodutivo e urinário no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Balanopostite Doença Renal Aguda Doença Renal Crônica Hiperplasia Prostática Benigna
01 00 02 01
00 01 01 00
TOTAL 04 02 Fonte: O Autor (2021). Tabela 07. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas endócrino, imunológico e hematológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Diabetes melito Hiperadrenocorticismo canino
01 01
00 00
TOTAL 02 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 08. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas neurológico e músculoesquelético no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Displasia de cotovelo Hérnia diafragmática adquirida por trauma Hérnia umbilical congênita Luxação de coluna tóraco-lombar por trauma
01 00
01 01
00 01
00 00
Luxação de patela medial em MPE 01 00 TOTAL 04 01
Fonte: O Autor (2021). Tabela 09. Número de pacientes oncológicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Carcinoma mamário Carcinoma mamário complexo Linfoma Mastocitoma cutâneo grau II em região lateral de coxa do lado direito Melanoma melanótico misto de pele em região medial da tíbia direita Neoplasia mamária
01 01 01 01
01
01
01 00 00 00
00
00
TOTAL 06 01 Fonte: O Autor (2021).
18
Tabela 10. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: emergência, urgências e intoxicações no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Choque obstrutivo 01 00 TOTAL 01 00
Fonte: O Autor (2021). Tabela 11. Número de procedimentos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimentos Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Acesso venoso (veia cefálica) Administração de medicamento por via oral e de uso tópico Aferição de glicemia Aplicação de contraste para radiografia Aplicação de medicamento (vias SC, IV, IM) Aplicação de quimioterapia Aplicação de fluidoterapia subcutânea Cistocentese guiada por ultrassom Coleta de fezes Coleta de fragmento tecidual adjacente à tecido necrosado em MPD para exame histopatológico Coleta de fragmento tecidual com pele pilosa apresentando nódulo em região medial da tíbia direita para exame histopatológico Coleta de fragmento tecidual com pele pilosa apresentando nódulo em região lateral de coxa do lado direito para exame histopatológico Coleta de pelo para cultura fúngica Coleta de sangue Coleta de secreção ocular com Swab Confecção de esfregaço sanguíneo Confecção de lâminas para citologia auricular Confecção de lâminas para exame citológico Cultura fúngica para Malasseziose (RapidVet) Curativos Desbridamento de ferida em MPD Eutanásia Imunoprofilaxia: Polivalente Imunoprofilaxia: Raiva Massagem cardíaca Medicações Pré – Anestésicas Punção aspirativa por agulha fina Retirada de fixador externo de MTD Retirada de sutura cutânea Teste de Schirmer Teste rápido para diagnóstico de Giárdia Toracocentese Verificação de Pressão Arterial
26 17
23 01 46
01 01 04 01 01
01
01
00 60 01 02 01
05
01
19 01 01 10 06 00 23 05 01 14 01 01 00 07
02 02
00 00 21
00 00 00 00 00
00
00
01 04 00
00 00
00
00
00 00 00 00 00 01 01 00 00 00 00 00 01 00
TOTAL 282 33
Fonte: O Autor (2021).
19
Tabela 12. Número de exames complementares acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Exames complementares Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Ecodopplercardiograma Radiografia contrastada de esôfago Radiografia de crânio dorso ventral Radiografia de crânio látero-lateral oblíqua de boca aberta Radiografia de crânio látero-lateral oblíqua Radiografia simples de abdômen Radiografia simples de tórax Radiografia simples de cervical Radiografia simples de coluna tóraco-lombar Radiografia de membro torácico Radiografia de membro pélvico Radiografia de pelve Ultrassonografia abdominal
07 01 01 01
01
01 10 01 01
03 04 02 11
01 00 00 00
00
00 00 00 00
00 00 00 00
TOTAL 44 01 Fonte: O Autor (2021). Tabela 13. Número de procedimentos cirúrgicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimento cirúrgico Nº de casos em cães Nº de casos em felinos
Celiotomia exploratória Exérese de tumor de pele em região medial da tíbia direita Exérese de tumor de pele em região lateral de coxa do lado direito Herniorrafia diafragmática Limpeza dentária Linfadenectomia de linfonodo axilar Linfadenectmonia de linfonodo poplíteo de MPD Mastectomia unilateral Nodulectomia e linfadenectomia Orquiectomia eletiva Ovariohisterectomia eletiva Toracotomia
00 01
01
00 02 01 01
01 01 07 05 00
01 00
00
01 00 00 00
00 00 00 00 01
TOTAL 20 03 Fonte: O Autor (2021). Tabela 14. Número de consultas e procedimentos em pets não convencionais atendidos na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimento Espécie Nº de casos
Aplicação de medicamento (via IM, IV, SC) Exame clínico Remoção de miíase e sutura cutânea Ultrassonografia abdominal
Coelho
Coelho Coelho Coelho
03
02 01 01
TOTAL 00 07 Fonte: O Autor (2021) 5 RELATOS DE CASOS
5.1 HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃO - RELATO DE CASO
20
5.1.1 Hiperadrenocorticismo Revisão Bibliográfica
O Hiperadrenocorticismo (HAC), ou Síndrome de Cushing, é uma das mais
comuns endocrinopatias diagnosticadas em cães e está associada à produção ou
administraçao excessiva de glicocorticóides (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). De
Marco (2015) descreve o HAC como uma condição clínica caracterizada por
concentrações elevadas de cortisol, de maneira persistente, na corrente sanguínea.
Pode ser de origem endócrina, por presença de tumores hipofisários e
adrenocorticotróficos, ou exócrina, também denominada iatrogênica.
Ettinger e Feldman (2004) descrevem três tipos da doença conforme a
causa: o hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD), no qual um tumor
hipofisário sintentiza e secreta um excesso de hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH), que por sua vez estimula a secreção de cortisol pelas glândulas adrenais
e pode resultar em hiperplasia adrenocortical secundária; o hiperadrenocorticismo
adreno-dependente, em que devido a um carcinoma ou adenoma adrenocortical
ocorre excessiva secreção do cortisol que atua independentemente do estímulo
pelo ACTH suprimindo a secreção de hormônio liberador de corticotrofina (CRH),
sendo um distúrbio hipotalâmico; e o hiperadrenocorticismo iatrogênico, produzido
por desmedida medicação com glicorticoides ou pela administração excessiva de
ACTH (considerado pouco comum).
A secreção do cortisol é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,
sendo que o hipotálamo exerce controle sobre a secreção de ACTH, o qual é
secretado na adenohipófise (pituitária anterior), mediante o CRH. O ACTH estimula
a secreção de glicocorticoides nas zonas fasciculada e reticular do córtex das
adrenais (ETTINGER e FELDMAN, 2004). O cortisol tem efeito de feedback
negativo no hipotálamo, assim diminuindo a produção de ACTH. Esse mecanismo
auxilia no controle da concentração plasmática de cortisol (HERRTAGE e
RAMSEY, 2015). Em cães, as secreções de CRH e ACTH são episódicas e
pulsáteis, resultando em concentrações flutuantes de cortisol durante todo o dia
(DE MARCO, 2015).
As adrenais são embriológica e funcionalmente glândulas endócrinas
separadas e constituídas por medula e córtex. Este é responsável pela síntese de
três grupos de hormônios: os glicocorticoides, os quais promovem a
21
gliconeogênese; os mineralocorticoides, importantes na homeostasia de água e
eletrólitos; e uma pequena quantidade de hormônios sexuais, particularmente
hormônios maculinos, os quais apresentam fraca atividade androgênica
(HERRTAGE e RAMSEY, 2015). Ettinger e Feldman (2004) descrevem que os
principais hormônios secretados pelo córtex adrenal são o cortisol e a aldosterona.
Cerca de 80 a 85% de hipercortisolismo espontâneo ou endógeno são
secundários à excessiva secreção de ACTH pela hipófise com consequente
hiperplasia adrenocorticol e hipersecreção de glicorticoides. Mais de 90% dos cães
com HAC ACTH-dependente apresentem tumor hipofisário (DE MARCO, 2015).
Para Herrtage e Ramsey (2015) mais de 80% dos casos de HAC natural em cães
corresponde ao hiperadrenocorticismo pituitário-dependente. A secreção excessiva
de ACTH provoca hiperplasia adrenocortical bilateral e secreção excessiva de
cortisol, levando a uma falha do mecanismo de feedback negativo do cortisol no
ACTH.
Conforme Ettinger e Feldman (2004), em cerca de 15% dos cães com
síndrome de Cushing natural, adenomas e carcinomas se desenvolvem de maneira
autônoma e secretam quantidades excessivas de cortisol independente do controle
hipofisário. Herrtage e Ramsey (2015) relatam que de 15 a 20% dos casos
espontâneos de HAC são causados por tumor de adrenal unilateral.
Os sinais clínicos do HAC estão associados ao aumento das concentrações
de glicocorticoides e são sequelas dos efeitos combinados hiperglicemiantes,
imunossupressores, antiinflamatórios, catabólicos proteicos e lipolíticos em vários
sistemas orgânicos (ETTINGER e FELDMAN, 2004). Além disso, é possível o
desenvolvimento de diabete mellitus em alguns animais, ocasionado pelo
antogonismo à ação da insulina causado pelos efeitos gliconeogênicos do excesso
de glicocorticoides (HARRTAGE e HAMSEY, 2015).
A clínica se estabelece de maneira insidiosa e progressiva, incluindo
polidipsia, poliúria, polifagia, distensão abdominal secundária à obesidade visceral
e hepatomegalia, pelagem fina, falha no crescimento do pelo raspado, respiração
ofegante, fraqueza e atrofia muscular, letargia, intolerância ao calor, cansaço fácil,
alterações no ciclo estral, atrofia testicular, alterações cutâneas como alopecia não
pruriginosa, atrofia cutânea, telangiectasia, estriações, comedos,
hiperpigmentação, calcinose cutânea e piodermite recidivante (ETTINGER e
FELDMAN, 2004; FELDMAN et al., 2015; DE MARCO, 2015).
22
A suspeita de HAC canino se fundamenta em anamnese detalhada e exame
físico completo, com reconhecimento dos sinais clínicos e das alterações físicas
sugestivas de hipercotisolismo. Os exames laboratoriais devem compreender
hemograma, glicemia, exame de urina, dosagem sérica de colesterol, triglicerídios,
alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA). A ultrassonografia
abdominal é útil como exame complementar para pesquisar possível
adrenomegalia. Testes hormonais devem ser realizados para suportar o
diagnóstico presuntivo de HAC preestabelecido (DE MARCO, 2015). Segundo
Ettinger e Feldman (2004), nenhum gato ou cão com suspeita de HAC deve ser
avaliado completamente antes que os métodos específicos endócrinos sejam
experimentados.
Para embasar o diagnóstico de Síndrome de Cushing, os seguintes testes
de triagem podem ser utilizados: Estimulação do ACTH; Supressão com Baixa
Dose de Dexametasona (SBDD); Supressão com Alta Dose de Dexametasona
(SADD), Relação Cortisol-Creatinina da Urina (ETTING e FELDMAN, 2004).
Conforme Herrtage e Ramsey (2015), os testes de triagem mais utilizados são o
teste de resposta ao ACTH e o SBDD. No entanto, a determinação do valor da
proporção corticoide:creatinina urinária tem se mostrado valiosa. O diagnóstico de
HAC se dá por meio da avaliação dos sinais clínicos, dos resultados de exames
clínicopatológicos de rotina, dos achados em imagens diagnósticas, e deve ser
confirmado por testes hormonais.
Com relação ao tratamento, Ettinger e Feldman (2004) mencionam que este
só deve ser iniciado quando o paciente apresentar sinais clínicos. Para Feldman et
al. (2015) as opções de tratamento e o prognóstico variam conforme a doença está
se apresentando.
5.1.2 Descrição do caso clínico Em 06 de abril de 2021, foi atendida na Clínica Veterinária IMED, Passo
Fundo, RS, uma canina, raça Dachshund, pelagem preta, porte pequeno, 9 anos
de idade, com 4,9 kg, castrada. A tutora relatou que há cerca de quinze dias , o
animal começou a perder peso, apesar de apresentar polifagia. Informou, ainda,
que a paciente apresentou poliúria, polidipsia e fraqueza. A responsável observou
que a urina da canina estava com a coloração clara.
23
No decorrer da anamnese, a tutora informou que administrou vermífugo em
dezembro/2020, que as vacinas estavam atualizadas, que o paciente residia em
ambiente urbano com outros três caninos da raça Dachshund, tendo acesso à rua
somente acompanhado. O animal comia ração Foster para raças pequenas, três
vezes ao dia.
O canino foi submetido a dois procedimentos cirúrgicos (ovariohisterectomia
há seis anos e nodulectomia em fevereiro de 2021) e não teve problemas
decorrentes. A tutora relatou que a canina estava com secreção mucopurulenta nos
olhos, então administrou antibiótico de ciprofloxacino solução oftalmológica, assim
resolvendo o problema. A paciente toma como medicações contínuas com
vasodilatador benazepril e diurético espironolactona desde julho de 2020, antes
desta data, foi administrado outro vasodilatador (enalapril) e um diurético mais
potente (hidroclorotiazida) por três anos devido ao diagnóstico de cardiopatia
identificado por outro profissional.
Ao exame físico foram constatadas mucosas óculo-palpebral, oral e vulvar
normocoradas, doença periodontal grau 3, tempo de preenchimento capilar (TPC)
de 2 segundos, linfonodos sem alterações, abdômen distendido (Figura 5),
palpação abdominal sem alteração, presença de nódulos não ulcerados em M4E,
M4D, M5E e M5D, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, ausculta
revelando sopro e arritmia, pulso hipercinético, frequência respiratória de 28
movimentos por minuto, temperatura retal de 38,3°C, hiperglicemia em jejum (345
mg/dL), pelos sem brilho, desidratação 6%. Figura 5: Abdômen distendido em 06.04.2021
Fonte: O Autor (2021)
24
No dia da consulta, foi coletado sangue para a realização de hemograma,
perfil bioquímico com dosagem de ureia, creatinina, ALT, FA, glicose. Na mesma
oportunidade foi realizada cistocentese guiada por ultrassom para coleta de urina e
posterior realização de urinálise e avaliação da relação proteína creatinina urinária.
As suspeitas clínicas iniciais incluíram diabete mellitus e hiperadrenocorticismo.
O hemograma revelou, como única alteração, a linfopenia. O exame
bioquímico apresentou aumento nos níveis séricos de fosfatase alcalina e de
glicose, as demais dosagens séricas apresentaram-se dentro dos limites normais
para a espécie (Anexo A). Na urinálise, foi observada coloração de urina cor de
palha, sem mais alterações. Na relação proteína creatinina urinária verificou-se
como não proteinúrico (Anexo A).
Em 08 de abril de 2021, foram realizados ultrassom abdominal, bem como
aferição da glicemia que resultou em hiperglicemia. No exame ultrassonográfico
observou-se a adrenal esquerda com formato preservado, contornos bem definidos,
hipoecoica em relação ao mesentério adjacente com tamanho normal para a
espécie. Não foi possível avaliar a glândula adrenal direita, pois não foi visibilizada
(Anexo B).
Após a análise dos exames de sangue, em 08 de abril de 2021, para o
tratamento da Diabetes mellitus foi instituída insulina NPH (protamina neutra de
Hagedorn) para aplicação via subcutânea, dose de 0,5 mg/kg, BID, após a
alimentação. Também foi prescrito alimento coadjuvante para pacientes diabéticos
a nutrição de Ração Royal Canin Diabetic Canina, com fornecimento de 92 gramas
por dia, dividida em três refeições.
Foi solicitado à tutora, retorno com o animal em 13 de abril de 2021. Na
oportunidade, foi aferida a glicemia que resultou em hiperglicemia. A tutora afirmou
que não havia iniciado a aplicação da insulina. Foi observado, ainda, o abdômen
distendido. A tutora foi orientada a iniciar o uso da insulina pela parte da noite.
O teste de triagem para o diagnóstico de HAC foi o de supressão por baixa
dose de dexametasona (Anexo C), realizado em 13 de abril de 2021. Foi
administrado, na canina, 0,01 mg/kg de dexametasona intravenosa e coletadas
amostras 4 e 8 horas após a administração.
A dosagem sérica de cortisol da primeira amostra (basal) apresentou 2,30
mcg/dL, a dosagem da segunda amostra revelou valor de 1,43 mcg/dL (valor de
25
referência normal: 4 h após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL; 8 h após supressão:
inferior a 1,4 mcg/dL) e a última dosagem apresentou resultados iguais a 2,20
mcg/dL (valor de referência normal: 4 h após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL; 8 h
após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL), confirmando a suspeita de
hiperadrenocorticismo por tumor de adrenal ou hiperadrenocorticismo pituitária
dependente (PDH).
Com base na resenha, na anamnese, no exame físico e nos exames
complementares foi diagnosticado o hiperdrenocorticismo canino.
Em um novo retorno do animal, no dia 20 de abril de 2021, foi explicado à
tutora o diagnóstico de HAC, bem como instituído o seguinte tratamento: trilostano
7,3 mg, dose 1,48 mg/kg), BID, sempre junto ao alimento, uso contínuo. A tutora
também foi orientada quanto aos possíveis efeitos colaterais em decorrência da
administração do medicamento, como por exemplo, fraqueza, tremores, vômitos e
diarreia. Caso observasse qualquer um desses sinais, deveria interromper a
medicação e contatar a Médica Veterinária. Foi aferida a glicemia que resultou em
276 mg/dL. A tutora relatou que iniciou a aplicação de insulina em 13 de abril de
2021 pela parte da noite. Após cerca de 07 dias do início do tratamento com
trilostano, a paciente ainda apresentava distensão abdominal (Figura 6).
26
Figura 6: Abdômen distendido em 27.04.2021
Fonte: O Autor (2021)
Em 06 de maio de 2021, a responsável pela canina contatou a Médica
Veterinária para informar que a paciente havia iniciado o tratamento há doze dias,
que percebeu diminuição do abdômen distentido, que a canina estava mais
disposta, porém, com hiperglicemia quando aferia a glicose em casa (375 mg/dL,
266 mg/dL, 418 mg/dL e 365 mg/dL). As aferições foram realizadas no período
noturno, uma hora após a alimentação, anterior à aplicação da insulina.
A tutora foi orientada a dosar a glicemia antes da aplicação da insulina,
preferencialmente, com 12 horas de jejum. Em 08 de maio de 2021, a responsável
aferiu a glicose na canina em jejum e resultou 64 mg/dL.
Em 20 de maio de 2021, houve o retorno da paciente para verificar a
efetividade do tratamento com trilostano, insulina NPH e ração terapêutica. A tutora
informou que está aplicando a insulina uma vez ao dia, que a canina recebe o
trilostano às 11h e 23h, e que a paciente aceitou bem a ração prescrita. Também
informou que o animal está mais disposto. Na pesagem, foi constatado o ganho de
300 gramas de peso corporal, peso de 5,2 kg. No exame fisico, foi verificada e
27
diminuição da distensão abdominal (Figura 7). A aferição de glicemia em jejum
resultou em 52 mg/dL. Figura 7: Abdômen distendido em 20.05.2021
Fonte: O Autor (2021)
A responsável pelo animal relatou que a canina reduziu a ingestão de água,
por consequência também reduziu a produção de urina. Que a paciente continua
com muito apetite, alimentando-se da ração terapêutica, ovo, óleo de coco e aveia.
Na mesma oportunidade, foi realizada coleta de sangue (pela manhã, antes
da administração do trilostano) para exame de cortisol basal, colesterol total,
triglicérides, ALT e FA. Todos os parâmetros ficaram dentro dos valores normais
para a espécie (Anexo D), evidenciando a eficácia do tratamento.
5.1.3 Discussão
A idade da paciente deste relato, 9 anos, concorda com o constante da
literatura sobre tal aspecto. O hiperadrenocorticismo afeta cães de meia idade ou
mais velhos (FELDMAN et al., 2015). Cães com mais de 6 anos são os mais
acometidos pelo HAC hipófise-dependente, sendo a média de idade em torno de
11 anos. Os cães com Síndrome de Cushing associado a tumores nas adrenais
tendem a ser mais velhos, sendo mais de 90% com idade superior a 9 anos (DE
28
MARCO, 2015).
O HAC pode ser espontâneo ou iatrogênico. O hiperadrenocorticismo de
ocorrência natural pode estar associado à secreção inapropriada de hormônio
adrenocorticotrópico pela hipófise ou pituitária, definido como
hiperadrenocorticismo pituitário-dependente ou relacionado a uma doença adrenal
primária, denominado hiperadrenocorticismo adrenal-dependente (HERRTAGE e
RAMSEY, 2015).
Conforme Feldman et al. (2015), a predisposição de gênero ainda não foi
comprovada, mas é possível que as fêmeas sejam mais acometidas pelo HAC.
Herrtage e Ramsey (2015) explicam que não existe diferença significativa na
ocorrência de HAC pituitária-dependente em função do sexo do animal, contudo,
as caninas fêmeas são mais predispostas ao desenvolvimento de tumor de adrenal.
A paciente deste relato é da raça Dachshund, de acordo com Herrtage e
Ramsey (2015), todas as raças de cães são suscetíveis ao HAC, porém, caninos
das raças Poodle, Dachshund e pequenos Terriers como Yorkshire, Jack Russell
parecem ter maior predisposição ao HAC pituitário-dependente. Em contrapartida,
os tumores adrenocorticais ocorrem em maior frequência em cães de grande porte.
Ettinger e Feldman (2004) mostram que Poodles, Dachshund, várias raças Terriers,
Beagles e cães pastores Alemães são as mais comuns entre as diversas raças
puras e mistas acometidas pelo HDH.
A canina Dachshund deste relato pesou 4,9 kg. Sobre o peso corpóreo dos
cães acometidos por HAC, Feldman et al. (2015) explicam que cerca de 75% dos
cães com HAC hipófise-dependente pesam menos de 20 kg e que
aproximadamente 50% dos caninos com tumor de adrenal (adenoma ou carcinoma)
pesam mais de 20 kg.
Os sinais clínicos apresentados pela paciente deste relato foram
inespecíficos: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, distensão abdominal,
fraqueza, hiperglicemia e pelos opacos. Conforme Ettinger e Feldman 2004), os
sinais de HAC são insidiosos e progressivos.
A poliúria e a polidipsia são observadas praticamente em todos os pacientes
com HAC, sendo perceptível a polidipsia quando os cães ingerem mais de 100
ml/kg/dia de água (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). De Marco (2015) caracteriza a
poliúria como produção excessiva de urina, sendo mais de 50 ml/kg/dia, enquanto
a polidipsia pela ingesta de água superior a 60 ml/kg/dia.
29
A polidipsia decorre da poliúria, entretanto, a causa exata de sua ocorrência
ainda é obscura. Ela pode ser decorrente do aumento da taxa de filtração
glomerular, da inibição de arginina vasopressina, da inibição da ação do hormônio
antidiurético nos túbulos renais ou da rápida inativação deste hormônio
(HERRTAGE e RAMSEY, 2015).
A polifagia, considerada um efeito direto dos glicocorticoides no sistema
nervoso central, é um sinal exclusivo dos cães, não acomete os gatos, nem os
humanos (FELDMAN et al., 2015). O HAC pode estar associado ao aumento de
peso, apesar da perda concomitante de massa muscular. Em parte, o ganho de
peso se deve à polifagia. Em decorrência do efeito anti-insulínico do cortisol, a
polifagia também pode estar presente (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). No caso da
paciente deste relato houve perda de peso, apesar da polifagia.
É muito comum a aparência “barriguda” em cães acometidos pelo HAC. A
distensão adominal está associada à redistribuição de gordura do abdômen, à
hepatomegalia e ao enfraquecimento dos músculos abdominais. O cortisol
influencia a distribuição de gordura, provocando o aumento de depósito de gordura
no abdômen e no dorso (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). Conforme Feldman et al.
(2015), a hepatomegalia ocorre devido à deposição de glicogênio no fígado. A
perda de massa muscular é provocada pelo catabolismo de proteínas devido ao
excesso de cortisol. E a expansão da região caudal do abdômen se deve ao
aumento da bexiga em decorrência da polidipsia.
A letargia é sinônimo de fraqueza e desgaste muscular decorrentes do
catabolismo proteico originado pelo excesso de cortisol. Em cães acometidos pelo
HAC, a tolerância ao exercício fica reduzida. Os animais conseguem realizar
caminhadas curtas, levantarem-se de uma posição deitada, mas podem ficar
incapazes de subir escadas, pular para dentro do carro ou em cima de um móvel
(FELDMAN et al., 2015). De acordo com Herrtage e Ramsey (2015), é provável que
a baixa tolerância ao exercício, a letargia e a respiração ofegante decorram da
fraqueza muscular.
A canina deste relato apresentou hiperglicemia em todas as aferições
realizadas em cosultas e retornos, bem como no exame bioquímico de glicemia.
Estima-se que 10% dos animais acometidos pelo HAC possam desenvolver
Diabetes mellitus (DM) devido ao antagonismo da ação da insulina e efeitos
gliconeogênicos provocados pelo excesso de cortisol (HERRTAGE e RAMSEY,
30
2015). Feldman et al. (2015) relatam que o HAC e a DM podem ocorrer
concomitantemente, mas que diagnosticar o HAC em um paciente diabético é
excessivamente difícil. Isto porque uma diabete não controlada pode interferir nos
testes de triagem para o HAC.
No exame físico da canina deste relato foram constatados pelos opacos. Isso
ocorre porque o cortisol tem efeito inibidor na fase anágena (de crescimento) do
ciclo piloso, já o pelo remanescente é opaco e seco, pois se encontra na fase
telógena (de repouso) do ciclo piloso. No HAC, pode-se constatar afinamento dos
pelos que provoca alopecia bilateral simétrica. Esta alopecia não é acompanhada
por prurido e se instala no flanco, abdômen ventral e região peitoral, no períneo e
pescoço (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).
De Marco (2015) explica que os corticosteroides diminuem a síntese de
colágeno pelos fibroblastos cutâneos; inibem a divisão celular e a síntese de DNA;
causam supressão imunopática local, aumentando a probabilidade de infecções
bacterianas; suprimem a mitose folicular e a fase anágena. Todas essas
modificações na fisiologia da célula tegumentar levam a diversas alterações
cutâneas em cães acometidos pelo HAC. Herrtage e Ramsey (2015) citam que a
pele se torna fina e perde a elasticidade em razão da atrofia dos tecidos conectivos
dérmicos, principalmente, na região ventral do abdômen.
O hemograma de um cão acometido por HAC, geralmente, revela discreta
eritrocitose, leucocitose por neutrofilia sem desvio à esquerda, linfopenia,
eosinopenia, monocitose e trombocitose (DE MARCO, 2015). Herrtage e Ramsey
(2015) trazem que o achado hematológico mais compatível é o leucograma de
estresse, com lifopenia e esosinopenia. Esta resulta do sequestro de eosinófilos da
medula óssea, aquela se deve à linfocitólise esteroide. O hemograma da paciente
deste trabalho, apenas revelou linfopenia, os demais parâmetros estão dentro dos
valores de referência para a espécie canina.
Como principais alterações bioquímicas séricas se tem o aumento da FA e da
ALT, hiperglicemia discreta, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. O aumento da
FA no HAC se deve, principalmente, à presença de uma isoforma específica da FA
induzida pelos glicocorticoides que ocorre exclusivamente em cães. A hiperglicemia
resulta do aumento da gliconeogênese hepática e do antagonismo à ação da insulina
(DE MARCO, 2015). Os níveis de bioquímica sérica da canina deste relato resultaram
31
em alta da FA e hiperglicemia. A ALT se encontrou dentro do valor de referência para
a espécie, não foram dosados colesterol, nem triglicérides.
A ultrassonografia abdominal é utilizada para avaliar a forma e o tamanho das
glândulas adrenais, visualizar tumores nas adrenais, procurar anormalidade no
abdômen como hepatomegalia, fígado hiperecogênico, cálculos vesicais (NELSON E
COUTO, 2015). No laudo do ultrassom abdominal realizado na canina deste relato,
das glândulas adrenais, apenas a esquerda foi visualizada e sem nenhuma alteração.
Foi observado um cisto no rim esquerdo, sem alterações nos outros órgãos.
Embora os cães com HAC tenham as medições das adrenais maiores que as
dos cães normais, Feldman et al. (2015) não recomendam a ultrassonografia
abdominal, pois pode ocorrer uma sobreposição no intervalo de medições. Além disso,
encontrar tumores nas adrenais não pode ser considerado sinônimo de HAC, pois o
ultrassom não distingue tumores funcionais de não funcionais.
Foi realizada a cistocentese guiada por ultrassom para o exame de urinálise e
relação da proteína creatinina urinária da canina deste relato. Conforme De Marco
(2015), em 85% dos casos, a urina se apresenta diluída com densidade inferior a
1.020, sendo um achado frequente a hipostenúria. Ademais, 50% dos animais têm
infecção do trato urinário inferior, demonstrada por bacteriúria e leucocitúria. Ainda, a
proteinúria pode estar presente em 44 a 75% dos casos. Os achados no exame de
urinálise (densidade 1.030) e relação proteína creatinia urinária (não proteinúrico)
deste relato não corroboram com os da literatura. Densidades urinárias de 1.025 a
1.035 podem ser encontradas em urinas coletadas após os cães serem privados de
água (NELSON e COUTO, 2015).
Os testes hormonais para estabelecer o diagnóstico de HAC incluem o teste de
estimulação pelo ACTH, o de SBDD e Relação Cortisol-Creatinina da Urina (NELSON
e COUTO, 2015). Entretanto, nenhum destes testes são totalmente precisos, e todos
são capazes de resultar em falsos-positivos e falsos-negativos. O teste SBDD é mais
seguro que o teste de resposta ao ACTH, pois o resultado tem valor diagnóstico na
maioria dos casos de HAC adrenal-dependente e em 90 a 95% dos cães com PDH
(HEERTAGE e RAMSEY, 2015). O teste de escolha para a canina deste relato foi o
SBDD, o qual resultou em compatível com tumor de adrenal ou PDH.
Feldman et al. (2015) ensinam que não são recomendados para triagem de
HAC os testes de concentrações de cortisol em repouso (basal), atividade de fosfatase
alcalina induzida por corticosteroide sérico e a ultrassonografia abdominal.
32
Como tratamento da diabetes mellitus da paciente deste relato foi intituída a
insulina NPH. A DM pode ser tratada com a insulina recombinante humana e, para
evitar a hipoglicemia sintomática, recomenda-se iniciar a administração na dose inicial
de 0,25 UI/kg (NELSON e COUTO, 2015).
Como fármaco de escolha para a Síndrome de Cushing da canina em relato,
optou-se pelo trilostano (BID, junto ao alimento), que inibe de maneira competitiva a
3-β-hidroxisteroidedesidrogenase (HERRTAGE e RAMSEY, 2015), que serve de
intermédio para que a pregnenolona se converta em progesterona nas adrenais
(NELSON e COUTO, 2015).
Tal fármaco tem sido bem tolerado e se mostrado eficaz na redução do
hipercortisolismo em pelo menos 75% dos casos de PDH. Devido a seus possíveis
efeitos colaterais, tem-se proposto o uso de doses menores de trilostano, com
frequência de administração a cada 12h, visto que seu efeito sobre o cortisol basal e
pós-ACTH é inferior a 20h, tendo seu pico de ação em torno de 1,5 a 3h após a sua
administração oral (DE MARCO, 2015). O trilostano é mais efetivo quando
administrado juntamente ao alimento (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).
Para o tratamento do HAC, estão disponíveis terapias cirúrgicas e
medicamentosas, a depender da etiologia, objetivando reduzir os níveis de cortisol
sérico. Mundialmente, o tratamento medicamentoso para o HAC hipofisário é o mais
utilizado. Os fármacos mitotano e, principalmente, o trilostano, são as principais
opções terapêuticas, e seu uso deverá ser de maneira contínua, visto que não há
qualquer fármaco capaz de curar o HAC hipofisário (DE MARCO, 2015).
Outros fármacos têm sido sugeridos para o tratamento da Síndrome de
Cushing, tais como selegilina, cetoconazol, fosfatidilserina, ácido retinoico,
ciproheptadina, carbergolina, metirapona e aminoglutetimida. A hipofisectomia e a
adrenalectomia bilateral são opções de terapias cirúrgicas. Em cães com sinais
neurológicos, é possível a irradiação da pituitária (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).
O monitoramento dos cães com HAC deve ser realizado a cada 3 a 6 meses,
utilizando os sinais clínicos e os resultados do teste de estimulação com ACTH como
principais métodos de avaliação. No primeiro mês de tratamento, o trilostano provoca
redução significativa na concentração basal média de cortisol (HERRTAGE e
RAMSEY, 2015). A diminuição na concentração basal do cortisol foi comprovado na
canina deste relato ao se comparar o primeiro resultado com o segundo (um mês após
o início do tratamento).
33
Para De Marco (2015), a melhor forma de monitoramento da terapia é mediante
a observação dos sinais clínicos, com redução da poliúria, polidipsia, polifagia e do
hipercortisolismo avaliado por meio do teste de estimulação com ACTH, que deve ser
realizado de 20 a 30 dias após o início da terapia. No retorno da paciente (29 dias
após o início do tratamento), realizado em 20 de maio de 2021, a tutora relatou a
diminuição da ingesta de água por parte da canina, por consequência a redução na
produção de urina. Quanto ao apetite do animal, a responsável disse que não houve
diminuição, a canina continua com muito apetite, e que aceitou muito bem a ração
terapêutica prescrita. Na pesagem, constatou-se que a paciente ganhou 300 gramas
de peso corporal.
5.2 DOENÇA PERIODONTAL EM CÃO - RELATO DE CASO
5.2.1 Doença Periodontal Revisão Bibliográfica
A Doença Periodontal é a inflamação e infecção de todas ou de algumas
estruturas que circundam e sustentam os dentes, como a gengiva, o cemento, o
ligamento periodontal e o osso alveolar (BELLOWS, 2012). Portanto, inclui as
gengivites e as periodontites (NIEMIEC et al., 2020).
Segundo Debowes (2004), a Doença Periodontal é a afecção mais comum em
cães e gatos. É estimado que mais de 80% dos cães adultos tenham doença
periodontal (NISHIYAMA et al., 2007). Acredita-se que quando não tratada ou tratada
insuficientemente, a doença dentária está na origem de problemas importantes de
bem-estar animal (NIEMIEC et al., 2020).
Inicialmente, a Doença Periodontal ocorre em resposta à reação inflamatória
em decorrência do acúmulo de placa bacteriana na superfície do dente. A partir do
processo inflamatório, a Doença Periodontal poderá evoluir para duas fases distintas.
A fase inicial, reversível, é denominada gengivite, na qual a inflamação se limita à
gengiva. Esta inflamação é formada por micro-organismos existentes na placa
dentária e pode ser revertida por limpeza dentária e cuidados de saúde oral
consistentes em casa (NIEMIEC, et al., 2020). Segundo Debowes (2004), a gengivite
é o estágio mais precoce da Doença Periodontal e tem por característica a halitose.
A fase mais tardia é denominada de periodontite, uma doença inflamatória que
envolve as estruturas mais profundas de suporte do dente (cemento, ligamento
periodontal e o osso alveolar), causada por micro-organismos, podendo resultar em
34
bolsas periodontais ou retração gengival (NIEMIEC et al., 2020). Os sinais clínicos
incluem perda do osso alveolar, recessão da gengiva, exposição de bifurcação,
mobilidade do dente, halitose intensa, alterações comportamentais e alimentares
(DEBOWES, 2004).
Em cães, a etiologia da Doença Periodontal é multifatorial, dependendo de
diversos fatores relacionados com o animal e com o ambiente, tais como o sistema
imunológico, a genética, a raça, a idade, os hábitos, a dieta e a presença de cálculo
dentário (SEMEDO-LEMSADDEK et al., 2016). A principal causa da gengivite e da
periodontite é o acúmulo de placa dentária na superfície do dente. O cálculo dentário
é um fator etiológico secundário (GORREL, 2004).
A Doença Periodontal pode trazer consequências locais e sistêmicas para os
animais. As locais incluem fístulas oro-nasais, fraturas patológicas, problemas
oculares, osteomielite e aumento da incidência de neoplasia oral. As alterações
sistêmicas incluem a doença hepática, cardíaca, pulmonar, renal, artrite, osteoporose,
diabetes, e ainda, efeitos adversos na gestação (NIEMIEC et al., 2020). Existe relação
entre doenças periodontais e alterações histopatológicas no miocárdio, fígado e rim
dos cães (GORREL, 2004).
A identificação clínica da Doença Periodontal grave se dá por meio de sinais
clínicos como salivação espessa, halitose intensa, sangramento oral, mobilidade
dental, gengivite, cálculo, recessão gengival, perda de dente, osteomielite, infecções
graves, hemorragia (DEBOWES, 2004; BELLOWS, 2012).
O tratamento cirúrgico é a escolha para o tratamento da doença periodontal,
deve-se realizar a remoção completa da placa bacteriana (supra e subgengival),
raspagem do cálculo, alisamento ou aplanamento radicular e o polimento das
superfícies duras. A remoção da placa subgengival e do cálculo é decisiva no
tratamento (DEBOWES, 2004). Pode ser necessária a restauração da profundidade
do sulco gengival, tornando-o mais próximo do normal para a espécie. Em todos os
casos, deve-se instituir um programa preventivo de acompanhamento (GIOSO, 2003
apud GARCIA et al., 2008).
A administração de antibióticos sistêmicos é útil no tratamento da doença
periondontal. Os antibióticos clindamicina, metronidazol e amoxicilina com ácido
clavulânico são recomendados (DEBOWES, 2004).
5.2.2 Descrição do caso clínico
35
Em 18 de maio de 2021, foi atendida na Clínica Veterinária IMED, Passo
Fundo, RS, uma canina mesaticefálica, sem raça definida, pelagem branca e preta,
porte médio, 7 anos de idade, pesando 10,3 kg, castrada. A tutora relatou que a
canina têm os dentes de aspecto amarelado na superfície da coroa desde muito
jovem, e que com o passar dos anos, os dentes só pioraram.
A responsável informou que quando a canina era filhote teve demodiciose, a
qual foi tratada por muito tempo, inclusive usando antibióticos como doxiciclina e
enrofloxacino. No decorrer da anamnese, a tutora informou que administrou
vermífugo na canina em 2020, ectoparasiticida em março de 2021, que há três anos
a canina recebeu vacina polivalente, que reside em ambiente urbano com outros
dez caninos, tendo acesso à rua somente acompanhada.
A paciente come ração seca Dog Chow sem corantes, duas vezes ao dia,
ingere algumas frutas do pátio onde mora, ganha carne no final de semana e toma
água normalmente. A tutora relatou que a canina urina e evacua normalmente.
Em relação aos cuidados com a saúde oral do animal, a responsável
informou que tentou escovar os dentes da canina, mas não conseguiu dar
continuidade à escovação. Relatou que a paciente brinca com objetos duros como
pedra e pedaços de madeira.
Ao exame físico foram constatados mucosas óculo-palpebral e vulvar
normocoradas, mucosa oral hiperêmica (Figuras 8 e 9), doença periodontal grau 4
(Figuras 8 e 9), observada fratura do dente canino da arcada dentária superior
direita (Figura 8), tempo de preenchimento capilar de um segundo, linfonodos e
palpação abdominal sem alterações, frequência cardíaca de 104 batimentos por
minuto, pulso femoral hipercinético, frequência respiratória de 40 movimentos por
minuto, temperatura retal de 38,8°C, normoglicemia, coloração do pavilhão
auricular normocorada, presença de cerume de cor preta nas orelhas, exame de
mamas e da vulva sem alterações.
36
Figura 8: Imagem lateral direita da cavidade oral da canina.Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura de canino superior (seta).
Fonte: Autor (2021).
Figura 9: Imagem lateral esquerda da cavidade oral da canina. Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas e cálculos dentários.
Fonte: Autor (2021).
No dia da consulta, foi coletado sangue para a realização de hemograma,
perfil bioquímico com dosagem de ureia, creatinina, ALT, FA, bem como para o
exame de hemocultura com antibiograma. Na mesma oportunidade, foi realizada a
coleta de material da cavidade oral com swab estéril em meio de transporte
biológico Stuart para identificação da microbiota oral da canina e antibiograma.
37
Também foi solicitada a realização de ecodopplercardiograma e de radiografia
intraoral de canino superior direito, de pré-molares e molares superiores e
inferiores.
O hemograma revelou como alterações trombocitopenia e hipoproteinemia.
A bioquímica sérica estava dentro dos limites normais para a espécie (Anexo E). O
resultado da hemocultura positivou para bactéria Klebsiella sp. (Gram negativo)
resistente à amoxicilina + ác. clavulânico, amoxicilina, ampicilina, azitromicina e
cefalexina (Anexo E). No exame de cultura bacteriana da superfície dos dentes
incisivos e pré-molares, cresceu a bactéria gram negativa Escherichia coli e o
antibiograma apontou resistência bacteriana para os antibióticos cefalotina,
clindamicina, metronidazol e penicilina (Anexo F).
O tratamento cirúrgico foi instituído para a paciente devido ao diagnóstico de
doença periodontal grau 4. Para tratamento pré-cirúrgico, foi prescrito fármaco a
base dos antimicrobianos espiramicina (75.000 UI/kg) e metronizadol (12,5 mg/kg)
por cinco dias antes da cirurgia.
Com a finalidade de melhorar os níveis de proteínas plasmáticas, foi prescrito
duas gramas de suplemento vitamínico aminoácido alimentar para caninos,
misturado à ração, SID, durante 30 dias. A administração do suplemento foi iniciada
em 22 de maio de 2021.
Em 20 de maio de 2021, a canina realizou o ecodopplercardiograma (Anexo
G) que não evidenciou alterações cardíacas decorrentes da Doença Periodontal.
Em 24 de maio de 2021, a paciente foi submetida à radiografia intraoral
(Anexo H), sob anestesia geral, na qual foi verificada a rarefação de osso alveolar
(Figura 10), fratura do dente número 104 (Sistema Triadan modificado no cão,
Figura 11) e osteopenia alveolar em dentes pré-molares e molares.
38
Figura 10: Radiografia intraoral digital evidenciando rarefação do osso alveolar (setas vermelhas)
Fonte: Autor (2021).
Figura 11: Fratura do dente número 104
Fonte: Autor (2021).
Em 28 de maio de 2021, foi realizado o procedimento cirúrgico na canina, o
qual foi precedido pela avaliação dos parâmetros fisiológicos da paciente
(frequência cardíaca 120 bpm, frequência respiratória 36 mpm, TPC menor que
dois segundos, pulso normal, mucosa rosada, hidratada, temperatura retal 39,2ºC,
estado corporal bom), administração de medicação pré-anestésica (MPA) com o
sedativo afa 2 adrenérgico dexmedetomidina, dose 2 µg/kg, via IM e o analgésico
opióide metadona, dose 0,25 mg/kg, via IM.
Aproximadamente quinze minutos após a MPA, foi realizada a tricotomia e
antissepsia tópica do membro torácico direito para o acesso intravenoso com
cateter número 20 para manter a paciente em fluidoterapia em solução Ringer com
39
Lactato 500 mL. A indução anestésica foi realizada com o anestésico geral
intravenoso propofol na dose de 3 mg/kg, via IV. Sequencialmente, a canina foi
intubada com tubo endotraqueal número 5 e a realização da manutenção
anestésica foi com o anestésico geral inalatório isoflurano vaporizado com oxigênio
a 100%.
Foi associado bloqueio do osso maxilar superior bilateral através de forame
infraorbitário com lidocaína sem vasconstritor, dose 0,1 ml/kg e bloqueio da sínfise
mentoniana da arcada dentária esquerda inferior com lidocaína sem vasoconstritor,
dose 0,1 ml/kg. Como terapia de apoio, utilizou-se o anti-inflamatório meloxicam na
dose de 0,2 mg/kg, via IV.
Com a paciente em plano anestésico e com seus sinais vitais monitorados
constantemente, iniciou-se o procedimento cirúrgico de limpeza dentária, tendo por
auxílio as radiografias intraorais. Devido ao comprometimento do osso alveolar e
das raízes dentárias, no decorrer da cirurgia, foi constatada a necessidade de
realizar a exodontia. Utilizando-se a nomenclatura dentária do cão de acordo com
o Sistema Triadan Modificado (Figura 12), foi realizada a exodontia dos dentes 101,
106, 107, 110, 206, 207 e 303 além da extração de fragmento radicular do dente
104, que estava fraturado, utilizando-se técnica de flap com descolamento da
gengiva. Após as extrações dentárias (Figura 13), fez-se suturas com fio absorvível
de poliglactina 3-0 em sutura simples interrompida.
40
Figura 12: Nomenclatura dentária do cão de acordo com o Sistema Triadan Modificado
Fonte: Royal Veterinary College (2021).
Figura 13: Dentes e fragmento radicular extraídos na cirurgia
Fonte: Autor (2021).
41
A remoção da placa e do cálculo dentário foi realizado por aparelho de
ultrassom dentário veterinário (Figura 14), tanto na parte supra quanto na
subgengival. Após todo o tratamento realizado, fez-se o polimento de todos os
dentes com motor odontológico e pasta de polimento (Figura 15). Ao final do
polimento de todas as superfícies dos dentes, lavou-se a cavidade bucal e o sulco
gengival para a remoção de qualquer resto de material que pudesse ocasionar
obstrução ou pudesse ser inalado pela paciente após a retirada do tubo
endotraqueal.
Figura 14: Remoção da placa e cálculo dentário com ultrassom odontológico veterinário
Fonte: Autor (2021).
Figura 15: Polimento dentário
Fonte: Autor (2021).
42
Para a extração de fragmento radicular de dente fraturado (Figura 16), foi
utilizada técnica de flap com descolamento da gengiva para se ter acesso à raiz.
Figura 16: Extração de fragmento radicular em 104 com auxílio de elevador de periósteo
Fonte: Autor (2021).
Para a proteção ocular da paciente, durante todo o procedimento cirúrgico
(Figura 17), conforme a necessidade, utilizou-se água para injeção para lubrificar
os olhos da canina. Figura 17: QR Code para acesso a uma parte da cirurgia
Fonte: Autor (2021).
43
Para o tratamento pós-operatório, foi prescrito analgésico dipirona, dose
25mg/kg, por via oral, TID, durante cinco dias; anti-inflamatório meloxicam, dose
0,1mg/kg, por via oral, SID, durante três dias; analgésico opióide tramadol, por via
oral, dose de 5 mg/kg, TID, durante três dias; e continuidade do uso associado dos
antimicrobianos espiramicina, dose de 75.000 UI/kg e metronidazol, dose de 12,5
mg/kg, por via oral, SID, por quinze dias. Em orientação para o pós-operatório, foi
recomendado dieta alimentar conforme preferência do paciente podendo ser
comida caseira, ração seca ou úmida e água à vontade. Como foi utilizado fio
absorvível para as suturas, não foi necessário retorno específico para remoção dos
pontos.
Um dia após a cirurgia, percebeu-se a redução da inflamação da gengiva,
bem como do aspecto amarelado atrelado à superfície da coroa dos dentes da
canina e a presença de todas as suturas realizadas (Figuras 18 e 19).Quanto à
alimentação, nos primeiros cinco dias, a canina recebeu alimentação caseira,
depois desse período, reintroduziu-se a ração seca. A resposta ao tratamento se
deu conforme o esperado, sem quaisquer intercorrências.
Figura 18: Imagem lateral direita da cavidade oral da canina um dia após a cirurgia. Nota-se mucosa oral rosada, manchas amareladas dos dentes se mantiveram após a limpeza (seta amarela). Presesença de suturas devido à exodontia (seta vermelha).
Fonte: Autor (2021).
44
Figura 19: Imagem lateral esquerda da boca da canina um dia após a cirurgia. Nota-se gengiva rosada, manchas amareladas dos dentes. Presença de suturas devido à exodontia (seta vermelha).
Fonte: Autor (2021).
5.2.3 Discussão
Os dentes se localizam nas arcadas dentárias superior e inferior, cada uma
delas é constituída por dois quadrantes (NIEMIEC et al., 2020). Os dentes se
desenvolvem de maneira diferente em cada região da boca conforme seu uso e são
divididos em incisivos, caninos, pré-molares e molares (KÖNIG e LIEBICH, 2011).
Os cães têm 28 dentes decíduos [2 (incisivos 3/3, caninos 1/1; pré-molares
3/3)=28] e 42 dentes permanentes [2 (incisivos 3/3, caninos 1/1, pré-molares 4/4,
molares 2/3)=42]. Cada dente se divide em três partes: a raiz, o colo e coroa. A raiz é
a parte abaixo da gengiva, cuja maior parte se encerra no alvéolo ósseo. A parte
exposta do dente, que se projeta para além da gengiva, coberta por esmalte é
denominado de coroa. O colo é a ligeira constrição localizada na linha da gengiva,
onde termina o esmalte (KÖNIG e LIEBICH, 2011).
A idade da paciente em questão, 7 anos, concorda com o constante na
literatura sobre tal aspecto. De acordo com Lobprise (2012), cães e gatos de 6 meses
ou mais podem ser acometidos pela doença periodontal. Debowes (2004) relata que
a gengivite é observada em cães de aproximadamente 2 anos de idade e que a
maioria dos cães de 5 anos apresenta algum grau de periodontite. A incidência da
Doença Periodontal aumenta com o avanço de idade do animal.
A incidência de doença periodontal diminui em cães de maior porte, sendo os
45
cães de raça de pequeno porte ou miniatura mais propensos à gengivite e à
periodontite (DEBOWES, 2004). A canina deste relato é considerada de médio porte,
pela classificação relatada por Hoskins (2008).
Quanto à influência do tipo de alimentação no desenvolvimento da doença
periodontal, Rocha e Castro (2018), em um estudo realizado em 30 cães de raças e
idades variadas, concluíram que os animais que se alimentam com comida caseira
têm maior possibilidade de desenvolvimento da Doença Periodontal, os alimentados
apenas com ração apresentam menor área do dente recoberta por placa bacteriana,
sendo os pré-molares os dentes mais afetados, pois acumulam mais placa do que os
dentes caninos. A paciente deste caso não se enquadra no constante da literatura,
pois se alimenta, principalmente, de ração seca. Eventualmente, come carne e frutas.
Mesmo assim, tem uma forte presença de placa e cálculo dentário.
A tutora do animal informou que não realiza a higienização oral da canina, o
que é um fator predisponente para o acúmulo do placa bacteriana e formação do
cálculo. A melhor medida de prevenção da Doença Periodontal é a escovação dos
dentes para remover o acúmulo de placa bacteriana (DEBOWES 2004). No
experimento realizado por Lima et al. (2004) aplicado em 60 cães de diferentes raças
e idades, observou-se que a escovação foi capaz de remover a placa bacteriana em
96,95% quando usada a escova dental e 81,40% quando usada a dedeira.
No exame da cavidade oral da paciente deste relato foi verificada a presença
de placa dentária. Segundo Gorrel (2004), existe a placa dentária supra e subgengival,
sendo um biofilme composto por agregados de bactérias e seus subprodutos,
componentes da saliva, detritos orais, células epiteliais e inflamatórias. O acúmulo de
placa se inicia em minutos após a alimentação. Debowes (2004) define a placa como
um material viscoso de cor amarelo-acastanhada que contém bactérias,
polissacarídeos extracelulares, restos de células, leucócitos, lipídios, macrófagos,
carboidratos e glicanos salivares.
A mineralização da placa dentária é o cálculo dentário, tanto a placa supra
quanto a subgengival se tornam mineralizadas (GORREL, 2004). Niemiec et al. (2020)
informam que o cálculo corresponde à placa dentária que se tornou mineralizada pela
ação de elementos minerais presentes na saliva, e que o cálculo é relativamente não
patogênico. Também foi constatada a presença de cálculos dentários durante o
exame físico da canina em questão.
Outros sinais clínicos verificados no animal relatado foram a mucosa oral
46
hiperêmica, evidenciando uma gengivite, e halitose. Os tecidos gengivais normais são
cor de rosa coral (desde que apresentem uma pigmentação normal), com textura lisa
e regular, e têm um bordo fino. Também não deve existir vestígios de placa, nem de
cálculo. Geralmente, a gengivite é associada à presença de cálculo, mas é causada,
primariamente, pela placa dentária; logo, pode ser observada na ausência de cálculo
dentário (NIEMIEC et al, 2020). A gengivite é o estágio mais precoce da Doença
Periodontal, ocorre quando a placa supragengival induz resposta inflamatória na
gengiva marginal, os sinais incluem eritema e arredondamento da margem da
gengiva. A halitose também é característica da gengivite (DEBOWES, 2004).
A gengiva é dividida em porções aderente e livre. O sulco gengival corresponde
à área situada entre o dente e a porção livre da gengiva e sua profundidade normal
para o cão é de 0 – 3mm, sua base é formada pelo epitélio juncional (NIEMIEC et al.,
2020). Abaixo deste, existe o ligamento periodontal que, de um lado, está ancorado
ao cemento, e do outro lado, ao osso alveolar, portanto, fixa o dente (DEBOWES,
2004).
Além da gengivite, a paciente apresentou periodontite, verificada no exame
clínico. Quando a inflamação e a destruição teciduais se estendem para além da
gengiva, atingindo o ligamento periodontal, o cemento, o osso alveolar ocorre a
manifestação da periodontite (DEBOWES, 2004). Animais com gengivite não tratadas
podem evoluir para periodontite que pode ser considerada irreversível. Portanto, o
objetivo do tratamento é prevenir o desenvolvimento de novas lesões e a destruição
do tecido em locais já afetados (GORREL, 2004).
As bactérias orais dão origem à doença periodontal aderindo aos dentes numa
substância designada placa que é considerada um biofilme que se liga aos dentes
num tempo de 24 horas, caso não seja removida. A Doença Periodontal é iniciada
pelo desvio de uma população de bactérias Gram positiva para uma população Gram
negativa e não por um número crescente de bactérias. Esta mudança nas espécies
de bactérias que resulta na gengivite (NIEMIEC et al., 2020).
Na fase de periodontite, as alterações inflamatórias orais se intensificam, sendo
a principal característica clínica a perda de fixação. Ou seja, a fixação periodontal do
dente retrai no sentido apical. A perda se traduz, em alguns casos, em recessão
gengival, enquanto a profundidade do sulco gengival permanece inalterado.
Consequentemente, as raízes dentárias ficam expostas e o processo patológico é
identificado no exame com o paciente consciente. Em outros casos, a gengiva
47
conserva a mesma altura, enquanto a área de fixação se desloca no sentido apical,
formando uma bolsa periodontal. Esta forma é diagnosticada apenas sob anestesia
geral com o auxílio de uma sonda periodontal. A perda de fixação evolui até que ocorre
a queda do dente. Após a perda, a área regressa ao estado não infectado, mas a
perda óssea é permanente (NIEMIEC, 2020).
A doença periodontal da canina deste caso foi graduada em grau 4. Conforme
Lobprise (2012), a Doença Periodontal é dividida em quatro estágios que devem ser
caracterizados clinicamente e radiograficamente. O estágio 1 é quando se observa a
gengivite, sem perda dos tecidos de suporte. No estágio 2, ocorre a periodontite inicial,
onde há menos de 25% de perda dos tecidos de suporte ou presença de exposição
de furca grau I em dentes multirradiculares, com sinais radiográficos de discreta
diminuição da altura óssea alveolar. O estágio 3, observa-se periodontite moderada,
caracterizada pela perda de 25 a 50% dos tecidos de suporte dentário, com exposição
de furca grau II em dentes multirradiculares e sinais radiográficos de reabsorção óssea
alveolar ao longo das raízes dentárias de até 50%. No estágio 4, há periodontite
avançada, com perda de mais de 50% dos tecidos de suporte dentário, dentes com
exposição de furca grau III e sinais radiográficos de perda óssea alveolar ao longo das
raízes superior a 50%.
Um diagnóstico oral completo se baseia na história pregressa do paciente, no
exame clínico, no registro da ficha clínica, na radiografia dentária e em testes
laboratoriais. Deve ser realizada radiografia dentária de toda a boca para auxiliar no
diagnóstico e direcionar o tratamento. Estima-se que as radiografias de toda a boca
poderão revelar cerca de 40% mais patologia do que é detectada durante o exame
físico. Todas as radiografias dentárias são obtidas com o paciente sob anestesia geral
(NIEMIEC et al., 2020).
É imprescindível a realização de radiografia intraoral (radiografia periapical de
todos os dentes) para o correto diagnóstico de lesões orais que, por requerer
anestesia geral do paciente, deve ser introduzida durante os tratamentos
odontológicos (CARVALHO et al, 2019).
DeBowes (2004) traz que as alterações radiográficas associadas à periodontite
incluem reabsorção da crista alveolar, alargamento do espaço periodontal, perda da
lâmina dura e destruição do osso alveolar. As radiografias intraorais são úteis para
determinar o tipo e a extensão da perda do osso alveolar. A paciente deste relato
realizou radiografia intraoral, sob anestesia geral, em 24 de maio de 2021, por este
48
exame foi possível diagnosticar rarefação de osso alveolar, osteopenia alveolar e
fratura do dente canino da arcada dentária superior direita.
No animal deste caso foram realizados hemograma, bioquímica sérica,
hemocultura, cultura bacteriana dos dentes, antibiograma, ecocardiograma e
radiografia intraoral para embasar o diagnóstico de Doença Periodontal e direcionar o
correto tratamento.
No hemograma, foi constatado hipoproteinemia na paciente. Com a finalidade
de melhorar os níveis de proteínas plasmáticas, em 22 de maio de 2021, iniciou-se a
administração de suplemento vitamínico aminoácido para cães, 2 gramas por dia, com
prebiótico, probiótico e leveduras em sua composição. Oliveira et al. (2017), em um
estudo, avaliaram os aspectos hematológicos e bioquímicos em 16 cadelas com
neoplasia mamária maligna, algumas delas receberam suplementação com
imunoestimulante (o mesmo usado na canina deste relato) e outras não receberam.
Os autores concluíram que as cadelas com neoplasia mamária suplementadas com
imunoestimulante apresentaram melhores condições clínicas, traduzidas em ganho
de peso, bem como redução de efeitos adversos à quimioterapia.
Para fins de investigação de uma possível endocardite bacteriana em
decorrência da doença periodontal da canina deste relato, os exames de
ecodopplercardiograma e hemocultura foram realizados. O ecodopplercardiograma
do paciente não evidenciou alterações cardíacas decorrentes da Doença Periodontal.
O diagnóstico de endocardite bacteriana se dá, principalmente, por resultados
positivos de hemocultura, com atenção para a infecção por micro-organismos do
gênero Bartonella, que é difícil de se identificar por meio de técnicas microbiológicas
padrão e, também por meio da visualização de lesões vegetativas características com
auxílio de ecocardiograma (AUGUSTO et al., 2019). O resultado da hemocultura da
canina deste relato positivou para a bactéria Klebsiella sp (Gram negativo), em
contraposição ao que consta na literatura.
Os micro-organismos infectam as valvas do coração mediante o contato direto
com a superfície endotelial, corrente sanguínea ou capilar das mesmas, sendo os
principais patógenos os Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,
Salmonella spp., Citrobacter spp. e Mycobacterium spp. (Jericó et al., 2015). A
bacteremia (transitória ou persistente), é fator predisponente para o desenvolvimento
da endocardite infecciosa. O foco infeccioso pode estar presente em diversos órgãos
49
como a pele, a próstata, o pulmão, a cavidade oral e nas vias urinárias (MILLER &
SISSON, 1999 apud AUGUSTO et al., 2019).
Para a prevenção de bacteremia na canina deste relato em decorrência do
procedimento cirúrgico de limpeza dentária profissonal, foi prescrito o uso associado
dos antibióticos espiramicina (classe dos macrolídios) e metronidazol (classe dos
benzimidazois), SID, cinco dias antes da cirurgia. A tutora iniciou a administração do
antibiótico em 23 de maio de 2021. De acordo com Viana (2007), a espiramicina é um
antibiótico macrolídeo, predominantemente bacteriostático contra Gram-positivos e
micoplasmas, geralmente, usado em associação com o metronidazol para o combate
de infecções da cavidade bucal. Spinosa et al. (2017) traz que os antibióticos da classe
dos macrolídios têm a capacidade de alcançar altas concentrações no interior das
células, principalmente, dentro dos fagócitos, uma boa distribuição nos tecidos e,
meia-vida longa no caso dos macrolídeos mais modernos. Os macrolídios são
bacteriostáticos, mas em altas concentrações podem ser bactericidas.
O metronidazol é um nitroimidazol protozoocida e antibacteriano – anaeróbicos
(VIANA, 2007). É utilizado no tratamento de infecções causadas por bactérias
anaeróbicas, principalmente, Costridium, Fusobacterium, Peptococcus,
Peptostreptococcus e Bacteroides. Além de exercer ação em protozoários como
Giárdia, Trichomonas e Entamoeba hystolytica (SPINOSA et al, 2017).
Na periodontite, o papel do antibiótico é secundário à terapia periodontal
conservadora. O principal objetivo dos antibióticos profiláticos é prevenir a bacteremia
induzida pelo tratamento. A terapia periodontal, a extração dentária e o tratamento
cirúrgico causam uma bacteremia considerável que, geralmente, desaparece em
cerca de 20 minutos. A profilaxia antibiótica requer fármacos com atividade
antimicrobiana contra aeróbios e anaeróbios Gram-positivos e Gram-negativos
(GORREL, 2004).
No exame de cultura bacteriana dos dentes da paciente deste relato cresceram
as bactérias Escherichia coli. Braga et al. (2005) realizaram o isolamento e
identificação da microbiota periodontal de 29 cães da raça Pastor Alemão, no qual
foram isolados seiscentos e setenta e duas amostras microbianas, sendo 56,40%
bactérias anaeróbias estritas, 35,12% anaeróbias facultativas, 6,84% aeróbias estritas
ou microaerófilas e 1,64% leveduras. A análise estatística demonstrou que o
isolamento de E. coli foi maior em sítios com doença periodontal, sendo que a bactéria
cresceu em doze sítios com doença periodontal e em nenhum sítio periodontal
50
saudável.
No teste de sensibilidade aos antimicrobianos realizado nesta canina, dentre
os treze antibióticos testados, foi constatado resistência ao metronidazol,
clindamicina, penicilina e cefalotina. Fonseca et al. (2011) realizaram a análise
microbiológica da placa bacteriana da Doença Periodontal em 20 cães da raça
labrador e o efeito da antibioticoterapia sobre ela, com este estudo concluíram que no
teste de sensibilidade aos antimicrobianos, o maior índice de sensibilidade foi
observado frente ao fármaco clindamicina, seguido da espiramicina, e que todos os
micro-organismos foram resistentes ao metronizadol. Os principais micro-organismos
isolados foram Staphylococcus spp e Pasteurella spp, mesmo após a
antibioticoterapia, o que pode sugerir resistência aos antibióticos ou presença natural
dessas bactérias na cavidade oral dos animais saudáveis.
A canina deste relato foi intubada com tubo endotraqueal número 5 para ser
submetida ao procedimento cirúrgico. Além da intubação ter por finalidade a
administração do fármaco anestésico inalatório, ela também tem por função a
proteção das vias aéreas. De acordo com Gorrel (2004), durante a cirurgia
odontológica, as vias aéreas devem ser protegidas por intubação endotraqueal para
prevenir pneumonia aspirativa que pode ocorrer se alguns fluídos como sangue e
água, que estão na cavidade oral, penetrarem nas vias aéreas desprotegidas.
Durante o procedimento cirúrgico odontológico, recomenda-se a proteção
ocular dos pacientes com aplicação de uma pomada lubrificante para os olhos
conforme seja necessário (GORREL, 2004). Na paciente deste caso, utilizou-se água
para injeção para lubrificação de seus olhos.
A limpeza profissional dos dentes envolve a remoção das placas supra,
subgengival e dos cálculos dentários com o intuito de curar ou reduzir a evolução da
Doença Periodontal. A remoção da placa subgengival e do cálculo é considerada
decisiva no tratamento. Com o animal sob anestesia geral, pode-se realizar a
escarificação dentária apenas com instrumentos manuais, no entanto, o uso de
equipamento motorizado é mais eficaz e reduz o tempo anestésico do paciente
(DeBOWES, 2004). Na canina deste relato, sob anestesia geral, fez-se o uso de
ultrassom odontológico veterinário.
O instrumento mecânico mais utilizado na odontologia veterinária é o aparelho
de ultrassom. Ele é usado para remoção da placa, de cálculos residuais e de restos
de alimentos. O aparelho de ultrassom vibra a uma velocidade que varia entre 16000
51
e os 32000 Hz (TUTT, 2006). Deve ser posicionado de forma leve contra o dente e
estar em constante movimentação, percorrendo lentamente cada milímetro quadrado
da sua superfície. Importante irrigar o dente com água fria e não permanecer mais de
15 segundos seguidos em cada dente, pode-se voltar ao mesmo dente posteriormente
para evitar seu sobreaquecimento. O efeito das ondas de ultrassons na água também
mata as bactérias por meio do processo de cavitação hidrodinâmica. É necessário ter
alguns cuidados durante o uso do ultrassom, caso não existam, poderão causar
demasiado desgaste da superfície do dente ou o sobreaquecimento com consequente
lesão e necrose da polpa (NIEMIEC et al., 2020).
Após a remoção das placas e cálculos dentários da paciente, realizou-se o
polimento com motor e pasta para polimento. Considerando que o escarificador
motorizado e os instrumentos manuais deixam arranhaduras na superfície do esmalte
que aumentam a área de superfície do dente, tornando-o mais predisposto à retenção
de placas, recomenda-se o polimento dos dentes depois do tratamento (DeBOWES,
2004). Tutt (2006) traz que o polimento não visa, apenas, recriar uma superfície lisa
no dente, mas ele também remove a placa. O polimento subgengival é essencial para
remover a placa subgengival.
Na área médica veterinária, a anestesia local está sendo cada vez mais
empregada durante os procedimentos odontológicos que promovam estímulo
doloroso (endodôntico, restaurador, cirúrgico, ortodôntico ou periodôntico). Em
associação à anestesia geral, o emprego de tais técnicas promove diversos benefícios
ao paciente e ao Médico Veterinário durante os períodos de trans e pós-cirúrgico.
Dentre as técnicas de anestesia local existentes, os bloqueios regionais de nervo são
os mais empregados na odontologia veterinária, principalmente, os bloqueios dos
nervos infra-orbitário, maxilar, mentoniano e alveolar inferior. Os anestésicos locas
lidocaína e bupivacaína são os mais usados na odontologia veterinária (LOPES et al.,
2007). Corroborando com a literatura, a paciente deste relato, durante a cirurgia,
recebeu bloqueios regionais de nervos infra-orbitário (maxilar superior bilateral) e
mentoniano (arcada dentária esquerda inferior), utilizando-se lidocaína.
O bloqueio do nervo infraorbital dessensibilizará o lábio superior, o nariz, o teto
da cavidade nasal, a pele ventral ao forame infraorbital e os dentes do maxilar. O
bloqueio mentoniano irá dessensibilizar o lábio inferior e os dentes rostrais ao forame
mentoniano (GORREL, 2004).
Devido ao comprometimento da raiz e do osso alveolar de alguns dentes, foi
52
necessária a exodontia na paciente deste relato. As extrações dentárias podem ser
indicadas quando a destruição periodontal é excessiva e/ou os proprietários não
conseguem realizar os devidos cuidados orais domiciliares. Geralmente, as seguintes
condições requerem exodontia: periodontite avançada, persistência de dentes
decíduos, má oclusão dentária, lesões dentárias traumáticas, dentes
supranumerários, fratura dentária (GORREL, 2004).
Existem duas técnicas básicas para a extração dentária: a fechada e a aberta.
Nesta é realizado um flap mucoperiosteal para acessar o osso alveolar que será
removido para facilitar a remoção do dente. O flap é recolocado para fechar o alvéolo
de extração. Naquela, não há necessidade de remoção do osso alveolar, com luxação
ou elevação, consegue-se extrair o dente. O alvéolo de extração pode ser deixado
aberto para cicatrizar por granulação ou ser fechado suturando a gengiva para obter
a cicatrização primária (GORREL, 2004). Na paciente deste relato foram utilizadas
ambas as técnicas, sendo a aberta para a remoção de fragmento radicular de 104
fraturado. No uso da técnica fechada de extração, foram realizadas suturas simples
interrompidas com fio poliglactina 3-0.
No período transcirúrgico foram observadas manchas amareladas nos dentes
da canina, as quais não foram eliminadas pela remoção do cálculo e da placa
bacteriana. Na anamnese, a tutora havia informado que o animal foi medicado com
doxiciclina em decorrência de demodiciose e sempre teve dentes amarelados desde
filhote. A doxiciclina é um antibiótico da classe das tetraciclinas que deve ter seu uso
evitado em animais em crescimento (VIANA, 2007). As tetraciclinas têm a capacidade
de se ligarem com o cálcio, podendo provocar efeitos cardiovasculares, bem como
deposição no tecido ósseo e dentes. Por isso, deve-se evitar a administração de
tetraciclinas em animais jovens ou em fase de crescimento e em fêmeas prenhes
(SPINOSA at al., 2017).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que o estágio curricular supervisionado na Clínica Veterinária de
Ensino IMED foi de grande importância e que proporcionou a vivência prática na
clínica e cirurgia de pequenos animais.
No decorrer do estágio, pode-se acompanhar atividades inerentes ao Médico
Veterinário, foi possível desenvolver e aperfeiçoar a percepção e interpretação de
sinais clínicos, interpretar exames complementares, raciocinar clinicamente para
53
estabelecer um diagnóstico e seu respectivo prognóstico, estabelecer o melhor
tratamento para cada caso e estabelecer uma boa comunicação com os tutores dos
animais com o intuito de orientá-los quanto a melhor maneira de cuidar de seus pets.
Também foi possível sanar dúvidas que são frequentes na rotina clínica, tendo-
se a possibilidade de utilizar na prática o que nos foi ensinado ao longo dos cinco anos
de faculdade.
Quanto aos relatos de caso, conclui-se que os animais relatados eram
portadores de Hiperadrenocorticismo canino e de Doença Periodontal, e que o
tratamento realizado foi eficaz em ambos os casos.
54
7 REFERÊNCIAS AUGUSTO, L.D.S.F.; LEMOS, N.M.D.O.; ALBERIGI, B. Endocardite infecciosa em
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57
ANEXOS
ANEXO A – CERTIFICADO DO ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
58
ANEXO B – RESULTADO DO HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA SÉRICA E URINÁLISE DA CANINA COM HAC
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ANEXO C – LAUDO DO ULTRASSOM ABDOMINAL DA CANINA COM HAC
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ANEXO D – RESULTADO DO EXAME DE SUPRESSÃO PÓS DEXAMETASONA DA CANINA COM HAC
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ANEXO D – RESULTADO DO HEMOGRAMA E BIOQUÍMICA SÉRICA PÓS INÍCIO DO TRATAMENTO COM TRILOSTANO DA CANINA COM HAC
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71
ANEXO F – RESULTADO DO HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA SÉRICA E HEMOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL
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ANEXO G – RESULTADO DA CULTURA BACTERIANA DA CAVIDADE ORAL DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL E ANTIBIOGRAMA
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ANEXO H – LAUDO DO ECODOPPLERCARDIOGRAMA DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL
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ANEXO I – RADIOGRAFIA INTRA-ORAL DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL
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