FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS ...

FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE CIÊNCIAS

AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

KELLY DE ÁVILA ROSA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA

VETERINÁRIA

PASSO FUNDO 2021

KELLY DE ÁVILA ROSA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA

VETERINÁRIA

Relatório de estágio apresentado a Escola de Ciências Agrárias da Faculdade IMED como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharela em Medicina Veterinária. Orientador na IMED: MV. Me. Juliana Gottlieb Sebem. Supervisor no local de estágio: Médico Veterinário Giovani Jacob Kolling. Área de habilitação: Clínica e cirurgia de pequenos animais. Local de estágio: Clínica Veterinária de Ensino IMED.

Passo Fundo 2021

AGRADECIMENTOS

A Deus e a Jesus que sempre estão comigo em meus momentos de silêncio e

orações.

A meus pais Adonay (in memoriam) e Solon por me proporcionarem um lar ao me

adotarem e por me mostrarem que o estudo é o melhor caminho.

Muitíssimo obrigada a Lucas, meu grande amor e companheiro de vida, por todo

amor, suporte, incentivo, amizade, paciência e inspiração.

Para minha Super Matilha que alegra todos os meus dias com sua vitalidade e

carinho. Preciso denominar minha família canina, alguns deles já partiram, mas sempre em

meu coração: Alvinho, Anja, Banzé, Cusco, Dumba, Fofinho, Guisma, Kiko, Lua, Mozart,

Panda, Peppe, Pérola, Rott, Sol, Spike, Splinter, Tisa e Wica.

A minha Orientadora Professora Juliana Gottlieb Sebem por todo cuidado e atenção

ao corrigir este trabalho, mas, principalmente, por ser uma excelente professora. Fiquei

muito feliz ao saber que seria minha Orientadora num momento tão importante quanto o

trabalho de conclusão de curso. É a Professora que sempre admirei, pelo entusiasmo ao

repassar conhecimento, por transmitir segurança e pelos sábios conselhos.

A todos os Professores que contribuíram para minha formação, em especial, aos

Professores Luís Fernando Pedrotti e Aline Spode Padilha por todo ensinamento, paciência

e disponibilidade durante o estágio curricular. E, principalmente, por nos incentivar a pensar

nas melhores alternativas de acordo com as situações apresentadas. Para mim, vocês são

excelentes pessoas e profissionais, em quem sempre me inspirarei.

Aos meus colegas de estágio, Luís Fernando Vicenzi Sampaio, Marli Zanatelli e

Lucas Lima Marini pelo companheirismo, incentivo e pelo trabalho em equipe.

À Clínica IMED pela oportunidade em realizar o estágio curricular. Neste momento

de pandemia, de muitas incertezas, fiquei aliviada de ter iniciado e concluído o estágio.

“Foi o tempo que dedicaste à tua rosa que a fez tão importante”

(Antoine de Saint-Exupéry)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fachada da Clínica Veterinária de Ensino IMED ....................... 13

Figura 2 Recepeção e sala de espera ...................................................... 14

Figura 3 A e B Consultório/bloco cirúrgico .......................................................... 14 Figura 4 A e B Sala de internação com solário ................................................... 15

Figura 5 Abdômen distendido em 06.04.2021 ......................................... 23

Figura 6 Abdômen distendido em 27.04.2021........................................... 26

Figura 7 Abdômen distendido em 20.05.2021 .................... ..................... 27 Figura 8 Imagem lateral direita da cavidade oral da canina. Nota-se

gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura em canino superior ........................................................

36

Figura 9 Imagem lateral esquerda da cavidade oral da canina. Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura em canino superior ........................................................

36

Figura 10 Radiografia intraoral digital evidenciando rarefação do osso alveolar .......................................................................................

38

Figura 11 Fratura do dente número 104 ...................................................... 38

Figura 12 Nomenclatura dentária do cão de acordo com o Sistema Triadan Modificado ....................................................................................

40

Figura 13 Dentes e fragmento radicular extraídos na cirurgia ..................... 40

Figura 14 Remoção da placa e cálculo dentário com ultrassom odontológico veterinário ....................................................................................

41

Figura 15 Polimento dentário ...................................................................... 41

Figura 16 Extração de fragmento radicular em 104 com auxílio de elevador de periósteo .................................................................................

42

Figura 17 QR Code para acesso a uma parte da cirurgia ........................... 42

Figura 18 Imagem lateral direita da cavidade oral da canina um dia após a cirurgia. Nota-se mucosa oral rosada, manchas amareladas dos dentes se mantiveram após a limpeza. Presesença de suturas devido à exodontia .......................................................................

43

Figura 19 Imagem lateral esquerda da boca da canina um dia após a cirurgia. Nota-se gengiva rosada, manchas amareladas dos dentes. Presença de suturas devido à exodontia .......................

44

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 Número de pacientes clínicos e cirúrgicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.........................................................................................

16

Tabela 02 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema tegumentar no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................

16

Tabela 03 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas otológico e oftalmológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................

16

Tabela 04 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema digestório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................

16

Tabela 05 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas cardiovascular e respiratório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.................................................................

17

Tabela 06 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas reprodutivo e urinário no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................

17

Tabela 07 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas endócrino, imunológico e hematológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021................................................

17

Tabela 08 Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas neurológico e músculoesquelético no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................

17

Tabela 09 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14

Número de pacientes oncológicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021........................................................................................ Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: emergências, urgências e intoxicações no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.................................................................. Número de procedimentos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Número de exames complementares acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021......................................................................................... Número de procedimentos cirúrgicos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021......................................................................................... Número de consultas e procedimentos em pets não convencionais atendidos na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021...................................................................

17 18 18 19 19 19

LISTA DE ANEXOS

Anexo A Certificdo do Estágio Curricular Supervisionado ............................. 57 Anexo B Resultado do hemograma, bioquímica sérica e urinálise da canina

com HAC ......................................................................................... 58

Anexo C Laudo do ultrassom abdominal da canina com HAC ...................... 63

Anexo D Resultado do exame de supressão pós dexametasona da canina com HAC........................................................................................

67

Anexo E Resultado do hemograma e bioquímica sérica pós início do tratamento com trilostano da canina com HAC..............................

68

Anexo F Resultado do hemograma, bioquímica sérica e hemocultura com antibiograma da canina com doença periodontal...........................

71

Anexo G Resultado da cultura bacteriana da cavidade oral da canina com doença periodontal e antibiograma...............................................

76

Anexo H Laudo do ecodopplercardiograma da canina com doença periodontal.....................................................................................

77

Anexo I Radiografia intra-oral da canina com doença periodontal.....................................................................................

81

LISTA DE SIGLAS

ACTH ALT

Hormônio adrenocorticotrópico Alanina aminotransferase

BID Duas vezes ao dia

Cm CRH

Centímetros Hormônio liberador de corticotropina

DM DNA et al.

Diabetes mellitus Ácido desoxirribonucleico E outros

FA HPD

Fosfatase alcalina Hiperadrenocorticismo pituitário - dependente

IM Intramuscular

IMED Instituto Meridional de Educação

Kg Quilograma

LL Latero lateral

Me mcg/dL

Mestre Micrograma por decilitro

mg mg/dL mg/kg

Miligramas Miligrama por decilitro Miligrama por quilograma

mL Mililitros

mm Milímetros

MPA Medicação pré-anestésica

MPD Membro pélvico direito

MPE Membro pélvico esquerdo

MTD Membro torácico direito MTE Membro torácico esquerdo MV RS

Médico Veterinário Rio Grande do Sul

SADD Supressão com alta dose de Dexametasona

SBDD SC SID sp. TID

Supressão com baixa dose de Dexametasona Subcutâneo Uma vez ao dia Espécie Três vezes ao dia

LISTA DE SIGLAS

UI/kg

Unidades Internacionais por quilo

U.I./l μg/kg µl

Unidades internacionais por litro Micrograma por quilograma Microlitro

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12

2. CONTEXTUALIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ........................................................ 14

3. DESCRIÇÃO DA ROTINA E DO CAMPO DE ESTÁGIO .................................. 15

4. RESUMO QUANTIFICADO DAS ATIVIDADES .............................................. . 16

5. RELATOS DE CASOS

5.1 Hiperadrenocorticismo em cão – Relato de caso ................................. 19

5.1.1 Hiperadrenocorticismo Revisão Bibliográfica ..................................... 20

5.1.2 Descrição do caso clínico ................................................................... 22

5.1.3 Discussão .......................................................................................... 27

5.2 Doença Periodontal em cão – Relato de caso ...................................... 33

5.2.1 Doença Periodontal Revisão Bibliográfica .......................................... 33

5.2.2 Descrição do caso clínico ................................................................... 34

5.2.3 Discussão ........................................................................................... 44

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 52

7. REFERÊNCIAS ................................................................................................. 54 8. ANEXOS ............................................................................................................ 57

12

1 INTRODUÇÃO

O estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária tem por objetivo

proporcionar ao acadêmico o acompanhamento de atividades inerentes ao Médico

Veterinário, bem como desenvolver e aperfeiçoar as seguintes aptidões: percepção e

interpretação de sinais clínicos, interpretação de exames complementares,

capacidade de raciocinar clinicamente para estabelecer um diagnóstico e seu

repectivo prognóstico, estabelecer o melhor tratamento para cada caso, comunicação

com os tutores/clientes para orientá-los quanto ao tratamento e prevenção de

doenças, formular e executar medidas profiláticas, prática de métodos de manejo e

tratamento dos animais, estabelecer correlações entre a presença de agentes

causadores de alterações morfofuncionais e suas consequências.

O estágio foi realizado na Clínica Veterinária de Ensino IMED, localizada no

município de Passo Fundo, RS, abrengendo as áreas de clínica médica e cirurgia de

cães e gatos no período de 06 de abril de 2021 a 16 de junho de 2021.

Neste período de estágio curricular, foram acompanhados procedimentos

clínicos e cirúrgicos como consultas, retornos, realização de exames complementares

(radiografia, ultrassonografia, citologia, cistocentese para exame de urinálise,

raspados de pele para exame parasitológico de pele, citologias, culturas

fúngicas/bacterianas e procedimento de endoscopia), coleta de sangue para exames

hematológicos, monitoramento de paciente internado, execução de técnicas de

tratamento cirúrgicas e não cirúrgicas.

Este trabalho descreverá o local de estágio, as atividades desenvolvidas na

clínica médica de cães e gatos, bem como apresentará a descrição de dois relatos de

casos acompanhados durante a realização do estágio.

13

2 LOCAL DE ESTÁGIO

Nome do local de estágio: Clínica Veterinária de Ensino IMED (Figura 1).

Localização: Rua Carlos Gomes, 300, Vila Rodrigues, Passo Fundo, RS.

Figura 01: Fachada da Clínica Veterinária de Ensino IMED.

Fonte: O Autor (2021).

A escolha em desenvolver o estágio curricular na Clínica Veterinária de Ensino

IMED se deu pela oportunidade de grande aprendizado devido à possibilidade de

acompanhar Médicos Veterinários que são professores da Instituição e por ser uma

clínica de reconhecida qualidade.

O espaço de entrada da Clínica abrange uma recepção (Figura 2), onde os

tutores e pacientes são recebidos. No mesmo setor existe o arquivo, onde são

arquivadas as fichas e outros documentos relativos a pacientes e tutores, e um

almoxarifado para materiais. A estrutura ainda conta banheiros/vestiários, um feminino

e um masculino. Pelos corredores estão dispostos armários para depósitos e

pertences de professores, demais funcionários e alunos.

14

Figura 02. Recepção e sala de espera.


A estrutura física da clínica abrange mais de 800 m2 e é dedicada às atividades

práticas do Curso de Medicina Veterinária. O espaço de atendimento clínico

compreende quatro consultórios, sendo um destinado exclusivamente a pacientes

com suspeita de doença infectocontagiosa, um bloco cirúrgico (Figura 3 A e B),

laboratórios (clínico veterinário, de habilidades e semiologia, de microscopia, de apoio

e de morfologia), sala de isolamento (específico para internação de animais com

doenças infectocontagiosas), internação com solário/espaço de passeio dos animais

(Figura 4 A e B), e duas salas para exames de imagem.

Figura 03 A e B: Consultório/bloco cirúrgico


A

B

15

Figura 04 A e B: Sala de internação com solário.


3 DESCRIÇÃO DA ROTINA E DO CAMPO DE ESTÁGIO

Durante o período de 06 de abril de 2021 a 16 de junho de 2021, foram

realizadas 400 horas de estágio na Clínica Veterinária de Ensino IMED. A clínica

presta atendimento clínico e cirúrgico a cães, gatos e pets não convencionais.

Também são realizados exames complementares (hematológicos, culturas fúngicas,

radiografia, ultrassonografia, citologia, endoscopia).

Os atendimentos são realizados com horário marcado, de segunda a sexta das

8h às 12h00min e das 13h30min às 17h30min, com possibilidade de internação para

casos específicos. A clínica possui atendimento nas seguintes áreas:

a) Clínica Médica Veterinária: atendimento clínico geral de cães, gatos e pets

não convencionais.

b) Cirurgias Veterinária: cirurgia geral de cães, gatos e pets não convencionais.

c) Anestesiologia Veterinária: utilização de anestesia inalatória, injetável, loco-

regional com o uso de diversos fármacos.

d) Diagnóstico por imagem: radiografias e ultrassonagrafias.

O corpo clínico é composto por quatro Médicos Veterinários que atuam no

atendimento clínico e nos procedimentos cirúrgicos. O local ainda conta um

coordenador Médico Veterinário, três laboratoristas, duas recepcionistas e uma

funcionária da limpeza.

No decorrer do estágio, acompanhou-se as atividades realizadas nas áreas de

clínica, cirurgia, anestesiologia, coleta de materiais para exames, diagnóstico por

imagem, sendo sempre supervisionado por um Médico Veterinário do local.

A

B

16

4 RESUMO QUANTIFICADO DAS ATIVIDADES

No decorrer do estágio curricular foram acompanhadas as atividades relacionadas com clínica e cirurgia de pequenos animais e de pets não convencionais, realizadas na Clínica Veterinária de Ensino IMED, além de terem sido desempenhadas atividades como a prestação de auxílio em procedimentos diagnósticos, clínicos e cirúrgicos. As tabelas a seguir apresentam as atividades realizadas e seus quantitativos. Tabela 01. Número de casos clínicos, cirúrgicos e de retornos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021.

Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Casos Clínicos 14 03

Casos Cirúrgicos Retornos

13 17

01 02

TOTAL 44 06 Fonte: O Autor (2021). Tabela 02. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema tegumentar no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção

Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Celulite juvenil canina Dermatite atópica Miíase em MPE

01 01 01

00 00 00

TOTAL 03 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 03. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas otológico e oftalmológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Ceratoconjuntivite seca Prolapso da glândula da terceira pálpebra

01 01

00 00

TOTAL 02 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 04. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistema digestório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Gastrite de origem alimentar Gastroenterite de origem alimentar Giardíase Enterite de origem alimentar Esofagite Pancreatite crônica Periodontite Persistência dos dentes decíduos caninos superiores

01 03 01 00 01 00 03 01

00 00 00 01 00 01 00 00

TOTAL 10 02 Fonte: O Autor (2021).

17

Tabela 05. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas cardiovascular e respiratório no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Traqueobronquite Infecciosa Canina

01

00

TOTAL 01 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 06. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas reprodutivo e urinário no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Balanopostite Doença Renal Aguda Doença Renal Crônica Hiperplasia Prostática Benigna

01 00 02 01

00 01 01 00

TOTAL 04 02 Fonte: O Autor (2021). Tabela 07. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas endócrino, imunológico e hematológico no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Diabetes melito Hiperadrenocorticismo canino

01 01

00 00

TOTAL 02 00 Fonte: O Autor (2021). Tabela 08. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: sistemas neurológico e músculoesquelético no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Displasia de cotovelo Hérnia diafragmática adquirida por trauma Hérnia umbilical congênita Luxação de coluna tóraco-lombar por trauma

01 00

01 01

00 01

00 00

Luxação de patela medial em MPE 01 00 TOTAL 04 01

Fonte: O Autor (2021). Tabela 09. Número de pacientes oncológicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Carcinoma mamário Carcinoma mamário complexo Linfoma Mastocitoma cutâneo grau II em região lateral de coxa do lado direito Melanoma melanótico misto de pele em região medial da tíbia direita Neoplasia mamária

01 01 01 01

01

01

01 00 00 00

00

00

TOTAL 06 01 Fonte: O Autor (2021).

18

Tabela 10. Número de pacientes acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED: emergência, urgências e intoxicações no período de 06.04.2021 a 16.06.2021. Afecção Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Choque obstrutivo 01 00 TOTAL 01 00

Fonte: O Autor (2021). Tabela 11. Número de procedimentos acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimentos Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Acesso venoso (veia cefálica) Administração de medicamento por via oral e de uso tópico Aferição de glicemia Aplicação de contraste para radiografia Aplicação de medicamento (vias SC, IV, IM) Aplicação de quimioterapia Aplicação de fluidoterapia subcutânea Cistocentese guiada por ultrassom Coleta de fezes Coleta de fragmento tecidual adjacente à tecido necrosado em MPD para exame histopatológico Coleta de fragmento tecidual com pele pilosa apresentando nódulo em região medial da tíbia direita para exame histopatológico Coleta de fragmento tecidual com pele pilosa apresentando nódulo em região lateral de coxa do lado direito para exame histopatológico Coleta de pelo para cultura fúngica Coleta de sangue Coleta de secreção ocular com Swab Confecção de esfregaço sanguíneo Confecção de lâminas para citologia auricular Confecção de lâminas para exame citológico Cultura fúngica para Malasseziose (RapidVet) Curativos Desbridamento de ferida em MPD Eutanásia Imunoprofilaxia: Polivalente Imunoprofilaxia: Raiva Massagem cardíaca Medicações Pré – Anestésicas Punção aspirativa por agulha fina Retirada de fixador externo de MTD Retirada de sutura cutânea Teste de Schirmer Teste rápido para diagnóstico de Giárdia Toracocentese Verificação de Pressão Arterial

26 17

23 01 46

01 01 04 01 01

01

01

00 60 01 02 01

05

01

19 01 01 10 06 00 23 05 01 14 01 01 00 07

02 02

00 00 21

00 00 00 00 00

00

00

01 04 00

00 00

00

00

00 00 00 00 00 01 01 00 00 00 00 00 01 00

TOTAL 282 33


19

Tabela 12. Número de exames complementares acompanhados ou realizados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Exames complementares Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Ecodopplercardiograma Radiografia contrastada de esôfago Radiografia de crânio dorso ventral Radiografia de crânio látero-lateral oblíqua de boca aberta Radiografia de crânio látero-lateral oblíqua Radiografia simples de abdômen Radiografia simples de tórax Radiografia simples de cervical Radiografia simples de coluna tóraco-lombar Radiografia de membro torácico Radiografia de membro pélvico Radiografia de pelve Ultrassonografia abdominal

07 01 01 01

01

01 10 01 01

03 04 02 11

01 00 00 00

00

00 00 00 00

00 00 00 00

TOTAL 44 01 Fonte: O Autor (2021). Tabela 13. Número de procedimentos cirúrgicos acompanhados na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimento cirúrgico Nº de casos em cães Nº de casos em felinos

Celiotomia exploratória Exérese de tumor de pele em região medial da tíbia direita Exérese de tumor de pele em região lateral de coxa do lado direito Herniorrafia diafragmática Limpeza dentária Linfadenectomia de linfonodo axilar Linfadenectmonia de linfonodo poplíteo de MPD Mastectomia unilateral Nodulectomia e linfadenectomia Orquiectomia eletiva Ovariohisterectomia eletiva Toracotomia

00 01

01

00 02 01 01

01 01 07 05 00

01 00

00

01 00 00 00

00 00 00 00 01

TOTAL 20 03 Fonte: O Autor (2021). Tabela 14. Número de consultas e procedimentos em pets não convencionais atendidos na Clínica Veterinária de Ensino IMED no período de 06.04.2021 a 16.06.2021 Procedimento Espécie Nº de casos

Aplicação de medicamento (via IM, IV, SC) Exame clínico Remoção de miíase e sutura cutânea Ultrassonografia abdominal

Coelho

Coelho Coelho Coelho

03

02 01 01

TOTAL 00 07 Fonte: O Autor (2021) 5 RELATOS DE CASOS

5.1 HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃO - RELATO DE CASO

20

5.1.1 Hiperadrenocorticismo Revisão Bibliográfica

O Hiperadrenocorticismo (HAC), ou Síndrome de Cushing, é uma das mais

comuns endocrinopatias diagnosticadas em cães e está associada à produção ou

administraçao excessiva de glicocorticóides (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). De

Marco (2015) descreve o HAC como uma condição clínica caracterizada por

concentrações elevadas de cortisol, de maneira persistente, na corrente sanguínea.

Pode ser de origem endócrina, por presença de tumores hipofisários e

adrenocorticotróficos, ou exócrina, também denominada iatrogênica.

Ettinger e Feldman (2004) descrevem três tipos da doença conforme a

causa: o hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD), no qual um tumor

hipofisário sintentiza e secreta um excesso de hormônio adrenocorticotrófico

(ACTH), que por sua vez estimula a secreção de cortisol pelas glândulas adrenais

e pode resultar em hiperplasia adrenocortical secundária; o hiperadrenocorticismo

adreno-dependente, em que devido a um carcinoma ou adenoma adrenocortical

ocorre excessiva secreção do cortisol que atua independentemente do estímulo

pelo ACTH suprimindo a secreção de hormônio liberador de corticotrofina (CRH),

sendo um distúrbio hipotalâmico; e o hiperadrenocorticismo iatrogênico, produzido

por desmedida medicação com glicorticoides ou pela administração excessiva de

ACTH (considerado pouco comum).

A secreção do cortisol é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,

sendo que o hipotálamo exerce controle sobre a secreção de ACTH, o qual é

secretado na adenohipófise (pituitária anterior), mediante o CRH. O ACTH estimula

a secreção de glicocorticoides nas zonas fasciculada e reticular do córtex das

adrenais (ETTINGER e FELDMAN, 2004). O cortisol tem efeito de feedback

negativo no hipotálamo, assim diminuindo a produção de ACTH. Esse mecanismo

auxilia no controle da concentração plasmática de cortisol (HERRTAGE e

RAMSEY, 2015). Em cães, as secreções de CRH e ACTH são episódicas e

pulsáteis, resultando em concentrações flutuantes de cortisol durante todo o dia

(DE MARCO, 2015).

As adrenais são embriológica e funcionalmente glândulas endócrinas

separadas e constituídas por medula e córtex. Este é responsável pela síntese de

três grupos de hormônios: os glicocorticoides, os quais promovem a

21

gliconeogênese; os mineralocorticoides, importantes na homeostasia de água e

eletrólitos; e uma pequena quantidade de hormônios sexuais, particularmente

hormônios maculinos, os quais apresentam fraca atividade androgênica

(HERRTAGE e RAMSEY, 2015). Ettinger e Feldman (2004) descrevem que os

principais hormônios secretados pelo córtex adrenal são o cortisol e a aldosterona.

Cerca de 80 a 85% de hipercortisolismo espontâneo ou endógeno são

secundários à excessiva secreção de ACTH pela hipófise com consequente

hiperplasia adrenocorticol e hipersecreção de glicorticoides. Mais de 90% dos cães

com HAC ACTH-dependente apresentem tumor hipofisário (DE MARCO, 2015).

Para Herrtage e Ramsey (2015) mais de 80% dos casos de HAC natural em cães

corresponde ao hiperadrenocorticismo pituitário-dependente. A secreção excessiva

de ACTH provoca hiperplasia adrenocortical bilateral e secreção excessiva de

cortisol, levando a uma falha do mecanismo de feedback negativo do cortisol no

ACTH.

Conforme Ettinger e Feldman (2004), em cerca de 15% dos cães com

síndrome de Cushing natural, adenomas e carcinomas se desenvolvem de maneira

autônoma e secretam quantidades excessivas de cortisol independente do controle

hipofisário. Herrtage e Ramsey (2015) relatam que de 15 a 20% dos casos

espontâneos de HAC são causados por tumor de adrenal unilateral.

Os sinais clínicos do HAC estão associados ao aumento das concentrações

de glicocorticoides e são sequelas dos efeitos combinados hiperglicemiantes,

imunossupressores, antiinflamatórios, catabólicos proteicos e lipolíticos em vários

sistemas orgânicos (ETTINGER e FELDMAN, 2004). Além disso, é possível o

desenvolvimento de diabete mellitus em alguns animais, ocasionado pelo

antogonismo à ação da insulina causado pelos efeitos gliconeogênicos do excesso

de glicocorticoides (HARRTAGE e HAMSEY, 2015).

A clínica se estabelece de maneira insidiosa e progressiva, incluindo

polidipsia, poliúria, polifagia, distensão abdominal secundária à obesidade visceral

e hepatomegalia, pelagem fina, falha no crescimento do pelo raspado, respiração

ofegante, fraqueza e atrofia muscular, letargia, intolerância ao calor, cansaço fácil,

alterações no ciclo estral, atrofia testicular, alterações cutâneas como alopecia não

pruriginosa, atrofia cutânea, telangiectasia, estriações, comedos,

hiperpigmentação, calcinose cutânea e piodermite recidivante (ETTINGER e

FELDMAN, 2004; FELDMAN et al., 2015; DE MARCO, 2015).

22

A suspeita de HAC canino se fundamenta em anamnese detalhada e exame

físico completo, com reconhecimento dos sinais clínicos e das alterações físicas

sugestivas de hipercotisolismo. Os exames laboratoriais devem compreender

hemograma, glicemia, exame de urina, dosagem sérica de colesterol, triglicerídios,

alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA). A ultrassonografia

abdominal é útil como exame complementar para pesquisar possível

adrenomegalia. Testes hormonais devem ser realizados para suportar o

diagnóstico presuntivo de HAC preestabelecido (DE MARCO, 2015). Segundo

Ettinger e Feldman (2004), nenhum gato ou cão com suspeita de HAC deve ser

avaliado completamente antes que os métodos específicos endócrinos sejam

experimentados.

Para embasar o diagnóstico de Síndrome de Cushing, os seguintes testes

de triagem podem ser utilizados: Estimulação do ACTH; Supressão com Baixa

Dose de Dexametasona (SBDD); Supressão com Alta Dose de Dexametasona

(SADD), Relação Cortisol-Creatinina da Urina (ETTING e FELDMAN, 2004).

Conforme Herrtage e Ramsey (2015), os testes de triagem mais utilizados são o

teste de resposta ao ACTH e o SBDD. No entanto, a determinação do valor da

proporção corticoide:creatinina urinária tem se mostrado valiosa. O diagnóstico de

HAC se dá por meio da avaliação dos sinais clínicos, dos resultados de exames

clínicopatológicos de rotina, dos achados em imagens diagnósticas, e deve ser

confirmado por testes hormonais.

Com relação ao tratamento, Ettinger e Feldman (2004) mencionam que este

só deve ser iniciado quando o paciente apresentar sinais clínicos. Para Feldman et

al. (2015) as opções de tratamento e o prognóstico variam conforme a doença está

se apresentando.

5.1.2 Descrição do caso clínico Em 06 de abril de 2021, foi atendida na Clínica Veterinária IMED, Passo

Fundo, RS, uma canina, raça Dachshund, pelagem preta, porte pequeno, 9 anos

de idade, com 4,9 kg, castrada. A tutora relatou que há cerca de quinze dias , o

animal começou a perder peso, apesar de apresentar polifagia. Informou, ainda,

que a paciente apresentou poliúria, polidipsia e fraqueza. A responsável observou

que a urina da canina estava com a coloração clara.

23

No decorrer da anamnese, a tutora informou que administrou vermífugo em

dezembro/2020, que as vacinas estavam atualizadas, que o paciente residia em

ambiente urbano com outros três caninos da raça Dachshund, tendo acesso à rua

somente acompanhado. O animal comia ração Foster para raças pequenas, três

vezes ao dia.

O canino foi submetido a dois procedimentos cirúrgicos (ovariohisterectomia

há seis anos e nodulectomia em fevereiro de 2021) e não teve problemas

decorrentes. A tutora relatou que a canina estava com secreção mucopurulenta nos

olhos, então administrou antibiótico de ciprofloxacino solução oftalmológica, assim

resolvendo o problema. A paciente toma como medicações contínuas com

vasodilatador benazepril e diurético espironolactona desde julho de 2020, antes

desta data, foi administrado outro vasodilatador (enalapril) e um diurético mais

potente (hidroclorotiazida) por três anos devido ao diagnóstico de cardiopatia

identificado por outro profissional.

Ao exame físico foram constatadas mucosas óculo-palpebral, oral e vulvar

normocoradas, doença periodontal grau 3, tempo de preenchimento capilar (TPC)

de 2 segundos, linfonodos sem alterações, abdômen distendido (Figura 5),

palpação abdominal sem alteração, presença de nódulos não ulcerados em M4E,

M4D, M5E e M5D, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, ausculta

revelando sopro e arritmia, pulso hipercinético, frequência respiratória de 28

movimentos por minuto, temperatura retal de 38,3°C, hiperglicemia em jejum (345

mg/dL), pelos sem brilho, desidratação 6%. Figura 5: Abdômen distendido em 06.04.2021

Fonte: O Autor (2021)

24

No dia da consulta, foi coletado sangue para a realização de hemograma,

perfil bioquímico com dosagem de ureia, creatinina, ALT, FA, glicose. Na mesma

oportunidade foi realizada cistocentese guiada por ultrassom para coleta de urina e

posterior realização de urinálise e avaliação da relação proteína creatinina urinária.

As suspeitas clínicas iniciais incluíram diabete mellitus e hiperadrenocorticismo.

O hemograma revelou, como única alteração, a linfopenia. O exame

bioquímico apresentou aumento nos níveis séricos de fosfatase alcalina e de

glicose, as demais dosagens séricas apresentaram-se dentro dos limites normais

para a espécie (Anexo A). Na urinálise, foi observada coloração de urina cor de

palha, sem mais alterações. Na relação proteína creatinina urinária verificou-se

como não proteinúrico (Anexo A).

Em 08 de abril de 2021, foram realizados ultrassom abdominal, bem como

aferição da glicemia que resultou em hiperglicemia. No exame ultrassonográfico

observou-se a adrenal esquerda com formato preservado, contornos bem definidos,

hipoecoica em relação ao mesentério adjacente com tamanho normal para a

espécie. Não foi possível avaliar a glândula adrenal direita, pois não foi visibilizada

(Anexo B).

Após a análise dos exames de sangue, em 08 de abril de 2021, para o

tratamento da Diabetes mellitus foi instituída insulina NPH (protamina neutra de

Hagedorn) para aplicação via subcutânea, dose de 0,5 mg/kg, BID, após a

alimentação. Também foi prescrito alimento coadjuvante para pacientes diabéticos

a nutrição de Ração Royal Canin Diabetic Canina, com fornecimento de 92 gramas

por dia, dividida em três refeições.

Foi solicitado à tutora, retorno com o animal em 13 de abril de 2021. Na

oportunidade, foi aferida a glicemia que resultou em hiperglicemia. A tutora afirmou

que não havia iniciado a aplicação da insulina. Foi observado, ainda, o abdômen

distendido. A tutora foi orientada a iniciar o uso da insulina pela parte da noite.

O teste de triagem para o diagnóstico de HAC foi o de supressão por baixa

dose de dexametasona (Anexo C), realizado em 13 de abril de 2021. Foi

administrado, na canina, 0,01 mg/kg de dexametasona intravenosa e coletadas

amostras 4 e 8 horas após a administração.

A dosagem sérica de cortisol da primeira amostra (basal) apresentou 2,30

mcg/dL, a dosagem da segunda amostra revelou valor de 1,43 mcg/dL (valor de

25

referência normal: 4 h após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL; 8 h após supressão:

inferior a 1,4 mcg/dL) e a última dosagem apresentou resultados iguais a 2,20

mcg/dL (valor de referência normal: 4 h após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL; 8 h

após supressão: inferior a 1,4 mcg/dL), confirmando a suspeita de

hiperadrenocorticismo por tumor de adrenal ou hiperadrenocorticismo pituitária

dependente (PDH).

Com base na resenha, na anamnese, no exame físico e nos exames

complementares foi diagnosticado o hiperdrenocorticismo canino.

Em um novo retorno do animal, no dia 20 de abril de 2021, foi explicado à

tutora o diagnóstico de HAC, bem como instituído o seguinte tratamento: trilostano

7,3 mg, dose 1,48 mg/kg), BID, sempre junto ao alimento, uso contínuo. A tutora

também foi orientada quanto aos possíveis efeitos colaterais em decorrência da

administração do medicamento, como por exemplo, fraqueza, tremores, vômitos e

diarreia. Caso observasse qualquer um desses sinais, deveria interromper a

medicação e contatar a Médica Veterinária. Foi aferida a glicemia que resultou em

276 mg/dL. A tutora relatou que iniciou a aplicação de insulina em 13 de abril de

2021 pela parte da noite. Após cerca de 07 dias do início do tratamento com

trilostano, a paciente ainda apresentava distensão abdominal (Figura 6).

26

Figura 6: Abdômen distendido em 27.04.2021


Em 06 de maio de 2021, a responsável pela canina contatou a Médica

Veterinária para informar que a paciente havia iniciado o tratamento há doze dias,

que percebeu diminuição do abdômen distentido, que a canina estava mais

disposta, porém, com hiperglicemia quando aferia a glicose em casa (375 mg/dL,

266 mg/dL, 418 mg/dL e 365 mg/dL). As aferições foram realizadas no período

noturno, uma hora após a alimentação, anterior à aplicação da insulina.

A tutora foi orientada a dosar a glicemia antes da aplicação da insulina,

preferencialmente, com 12 horas de jejum. Em 08 de maio de 2021, a responsável

aferiu a glicose na canina em jejum e resultou 64 mg/dL.

Em 20 de maio de 2021, houve o retorno da paciente para verificar a

efetividade do tratamento com trilostano, insulina NPH e ração terapêutica. A tutora

informou que está aplicando a insulina uma vez ao dia, que a canina recebe o

trilostano às 11h e 23h, e que a paciente aceitou bem a ração prescrita. Também

informou que o animal está mais disposto. Na pesagem, foi constatado o ganho de

300 gramas de peso corporal, peso de 5,2 kg. No exame fisico, foi verificada e

27

diminuição da distensão abdominal (Figura 7). A aferição de glicemia em jejum

resultou em 52 mg/dL. Figura 7: Abdômen distendido em 20.05.2021


A responsável pelo animal relatou que a canina reduziu a ingestão de água,

por consequência também reduziu a produção de urina. Que a paciente continua

com muito apetite, alimentando-se da ração terapêutica, ovo, óleo de coco e aveia.

Na mesma oportunidade, foi realizada coleta de sangue (pela manhã, antes

da administração do trilostano) para exame de cortisol basal, colesterol total,

triglicérides, ALT e FA. Todos os parâmetros ficaram dentro dos valores normais

para a espécie (Anexo D), evidenciando a eficácia do tratamento.

5.1.3 Discussão

A idade da paciente deste relato, 9 anos, concorda com o constante da

literatura sobre tal aspecto. O hiperadrenocorticismo afeta cães de meia idade ou

mais velhos (FELDMAN et al., 2015). Cães com mais de 6 anos são os mais

acometidos pelo HAC hipófise-dependente, sendo a média de idade em torno de

11 anos. Os cães com Síndrome de Cushing associado a tumores nas adrenais

tendem a ser mais velhos, sendo mais de 90% com idade superior a 9 anos (DE

28

MARCO, 2015).

O HAC pode ser espontâneo ou iatrogênico. O hiperadrenocorticismo de

ocorrência natural pode estar associado à secreção inapropriada de hormônio

adrenocorticotrópico pela hipófise ou pituitária, definido como

hiperadrenocorticismo pituitário-dependente ou relacionado a uma doença adrenal

primária, denominado hiperadrenocorticismo adrenal-dependente (HERRTAGE e

RAMSEY, 2015).

Conforme Feldman et al. (2015), a predisposição de gênero ainda não foi

comprovada, mas é possível que as fêmeas sejam mais acometidas pelo HAC.

Herrtage e Ramsey (2015) explicam que não existe diferença significativa na

ocorrência de HAC pituitária-dependente em função do sexo do animal, contudo,

as caninas fêmeas são mais predispostas ao desenvolvimento de tumor de adrenal.

A paciente deste relato é da raça Dachshund, de acordo com Herrtage e

Ramsey (2015), todas as raças de cães são suscetíveis ao HAC, porém, caninos

das raças Poodle, Dachshund e pequenos Terriers como Yorkshire, Jack Russell

parecem ter maior predisposição ao HAC pituitário-dependente. Em contrapartida,

os tumores adrenocorticais ocorrem em maior frequência em cães de grande porte.

Ettinger e Feldman (2004) mostram que Poodles, Dachshund, várias raças Terriers,

Beagles e cães pastores Alemães são as mais comuns entre as diversas raças

puras e mistas acometidas pelo HDH.

A canina Dachshund deste relato pesou 4,9 kg. Sobre o peso corpóreo dos

cães acometidos por HAC, Feldman et al. (2015) explicam que cerca de 75% dos

cães com HAC hipófise-dependente pesam menos de 20 kg e que

aproximadamente 50% dos caninos com tumor de adrenal (adenoma ou carcinoma)

pesam mais de 20 kg.

Os sinais clínicos apresentados pela paciente deste relato foram

inespecíficos: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, distensão abdominal,

fraqueza, hiperglicemia e pelos opacos. Conforme Ettinger e Feldman 2004), os

sinais de HAC são insidiosos e progressivos.

A poliúria e a polidipsia são observadas praticamente em todos os pacientes

com HAC, sendo perceptível a polidipsia quando os cães ingerem mais de 100

ml/kg/dia de água (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). De Marco (2015) caracteriza a

poliúria como produção excessiva de urina, sendo mais de 50 ml/kg/dia, enquanto

a polidipsia pela ingesta de água superior a 60 ml/kg/dia.

29

A polidipsia decorre da poliúria, entretanto, a causa exata de sua ocorrência

ainda é obscura. Ela pode ser decorrente do aumento da taxa de filtração

glomerular, da inibição de arginina vasopressina, da inibição da ação do hormônio

antidiurético nos túbulos renais ou da rápida inativação deste hormônio

(HERRTAGE e RAMSEY, 2015).

A polifagia, considerada um efeito direto dos glicocorticoides no sistema

nervoso central, é um sinal exclusivo dos cães, não acomete os gatos, nem os

humanos (FELDMAN et al., 2015). O HAC pode estar associado ao aumento de

peso, apesar da perda concomitante de massa muscular. Em parte, o ganho de

peso se deve à polifagia. Em decorrência do efeito anti-insulínico do cortisol, a

polifagia também pode estar presente (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). No caso da

paciente deste relato houve perda de peso, apesar da polifagia.

É muito comum a aparência “barriguda” em cães acometidos pelo HAC. A

distensão adominal está associada à redistribuição de gordura do abdômen, à

hepatomegalia e ao enfraquecimento dos músculos abdominais. O cortisol

influencia a distribuição de gordura, provocando o aumento de depósito de gordura

no abdômen e no dorso (HERRTAGE e RAMSEY, 2015). Conforme Feldman et al.

(2015), a hepatomegalia ocorre devido à deposição de glicogênio no fígado. A

perda de massa muscular é provocada pelo catabolismo de proteínas devido ao

excesso de cortisol. E a expansão da região caudal do abdômen se deve ao

aumento da bexiga em decorrência da polidipsia.

A letargia é sinônimo de fraqueza e desgaste muscular decorrentes do

catabolismo proteico originado pelo excesso de cortisol. Em cães acometidos pelo

HAC, a tolerância ao exercício fica reduzida. Os animais conseguem realizar

caminhadas curtas, levantarem-se de uma posição deitada, mas podem ficar

incapazes de subir escadas, pular para dentro do carro ou em cima de um móvel

(FELDMAN et al., 2015). De acordo com Herrtage e Ramsey (2015), é provável que

a baixa tolerância ao exercício, a letargia e a respiração ofegante decorram da

fraqueza muscular.

A canina deste relato apresentou hiperglicemia em todas as aferições

realizadas em cosultas e retornos, bem como no exame bioquímico de glicemia.

Estima-se que 10% dos animais acometidos pelo HAC possam desenvolver

Diabetes mellitus (DM) devido ao antagonismo da ação da insulina e efeitos

gliconeogênicos provocados pelo excesso de cortisol (HERRTAGE e RAMSEY,

30

2015). Feldman et al. (2015) relatam que o HAC e a DM podem ocorrer

concomitantemente, mas que diagnosticar o HAC em um paciente diabético é

excessivamente difícil. Isto porque uma diabete não controlada pode interferir nos

testes de triagem para o HAC.

No exame físico da canina deste relato foram constatados pelos opacos. Isso

ocorre porque o cortisol tem efeito inibidor na fase anágena (de crescimento) do

ciclo piloso, já o pelo remanescente é opaco e seco, pois se encontra na fase

telógena (de repouso) do ciclo piloso. No HAC, pode-se constatar afinamento dos

pelos que provoca alopecia bilateral simétrica. Esta alopecia não é acompanhada

por prurido e se instala no flanco, abdômen ventral e região peitoral, no períneo e

pescoço (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).

De Marco (2015) explica que os corticosteroides diminuem a síntese de

colágeno pelos fibroblastos cutâneos; inibem a divisão celular e a síntese de DNA;

causam supressão imunopática local, aumentando a probabilidade de infecções

bacterianas; suprimem a mitose folicular e a fase anágena. Todas essas

modificações na fisiologia da célula tegumentar levam a diversas alterações

cutâneas em cães acometidos pelo HAC. Herrtage e Ramsey (2015) citam que a

pele se torna fina e perde a elasticidade em razão da atrofia dos tecidos conectivos

dérmicos, principalmente, na região ventral do abdômen.

O hemograma de um cão acometido por HAC, geralmente, revela discreta

eritrocitose, leucocitose por neutrofilia sem desvio à esquerda, linfopenia,

eosinopenia, monocitose e trombocitose (DE MARCO, 2015). Herrtage e Ramsey

(2015) trazem que o achado hematológico mais compatível é o leucograma de

estresse, com lifopenia e esosinopenia. Esta resulta do sequestro de eosinófilos da

medula óssea, aquela se deve à linfocitólise esteroide. O hemograma da paciente

deste trabalho, apenas revelou linfopenia, os demais parâmetros estão dentro dos

valores de referência para a espécie canina.

Como principais alterações bioquímicas séricas se tem o aumento da FA e da

ALT, hiperglicemia discreta, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. O aumento da

FA no HAC se deve, principalmente, à presença de uma isoforma específica da FA

induzida pelos glicocorticoides que ocorre exclusivamente em cães. A hiperglicemia

resulta do aumento da gliconeogênese hepática e do antagonismo à ação da insulina

(DE MARCO, 2015). Os níveis de bioquímica sérica da canina deste relato resultaram

31

em alta da FA e hiperglicemia. A ALT se encontrou dentro do valor de referência para

a espécie, não foram dosados colesterol, nem triglicérides.

A ultrassonografia abdominal é utilizada para avaliar a forma e o tamanho das

glândulas adrenais, visualizar tumores nas adrenais, procurar anormalidade no

abdômen como hepatomegalia, fígado hiperecogênico, cálculos vesicais (NELSON E

COUTO, 2015). No laudo do ultrassom abdominal realizado na canina deste relato,

das glândulas adrenais, apenas a esquerda foi visualizada e sem nenhuma alteração.

Foi observado um cisto no rim esquerdo, sem alterações nos outros órgãos.

Embora os cães com HAC tenham as medições das adrenais maiores que as

dos cães normais, Feldman et al. (2015) não recomendam a ultrassonografia

abdominal, pois pode ocorrer uma sobreposição no intervalo de medições. Além disso,

encontrar tumores nas adrenais não pode ser considerado sinônimo de HAC, pois o

ultrassom não distingue tumores funcionais de não funcionais.

Foi realizada a cistocentese guiada por ultrassom para o exame de urinálise e

relação da proteína creatinina urinária da canina deste relato. Conforme De Marco

(2015), em 85% dos casos, a urina se apresenta diluída com densidade inferior a

1.020, sendo um achado frequente a hipostenúria. Ademais, 50% dos animais têm

infecção do trato urinário inferior, demonstrada por bacteriúria e leucocitúria. Ainda, a

proteinúria pode estar presente em 44 a 75% dos casos. Os achados no exame de

urinálise (densidade 1.030) e relação proteína creatinia urinária (não proteinúrico)

deste relato não corroboram com os da literatura. Densidades urinárias de 1.025 a

1.035 podem ser encontradas em urinas coletadas após os cães serem privados de

água (NELSON e COUTO, 2015).

Os testes hormonais para estabelecer o diagnóstico de HAC incluem o teste de

estimulação pelo ACTH, o de SBDD e Relação Cortisol-Creatinina da Urina (NELSON

e COUTO, 2015). Entretanto, nenhum destes testes são totalmente precisos, e todos

são capazes de resultar em falsos-positivos e falsos-negativos. O teste SBDD é mais

seguro que o teste de resposta ao ACTH, pois o resultado tem valor diagnóstico na

maioria dos casos de HAC adrenal-dependente e em 90 a 95% dos cães com PDH

(HEERTAGE e RAMSEY, 2015). O teste de escolha para a canina deste relato foi o

SBDD, o qual resultou em compatível com tumor de adrenal ou PDH.

Feldman et al. (2015) ensinam que não são recomendados para triagem de

HAC os testes de concentrações de cortisol em repouso (basal), atividade de fosfatase

alcalina induzida por corticosteroide sérico e a ultrassonografia abdominal.

32

Como tratamento da diabetes mellitus da paciente deste relato foi intituída a

insulina NPH. A DM pode ser tratada com a insulina recombinante humana e, para

evitar a hipoglicemia sintomática, recomenda-se iniciar a administração na dose inicial

de 0,25 UI/kg (NELSON e COUTO, 2015).

Como fármaco de escolha para a Síndrome de Cushing da canina em relato,

optou-se pelo trilostano (BID, junto ao alimento), que inibe de maneira competitiva a

3-β-hidroxisteroidedesidrogenase (HERRTAGE e RAMSEY, 2015), que serve de

intermédio para que a pregnenolona se converta em progesterona nas adrenais

(NELSON e COUTO, 2015).

Tal fármaco tem sido bem tolerado e se mostrado eficaz na redução do

hipercortisolismo em pelo menos 75% dos casos de PDH. Devido a seus possíveis

efeitos colaterais, tem-se proposto o uso de doses menores de trilostano, com

frequência de administração a cada 12h, visto que seu efeito sobre o cortisol basal e

pós-ACTH é inferior a 20h, tendo seu pico de ação em torno de 1,5 a 3h após a sua

administração oral (DE MARCO, 2015). O trilostano é mais efetivo quando

administrado juntamente ao alimento (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).

Para o tratamento do HAC, estão disponíveis terapias cirúrgicas e

medicamentosas, a depender da etiologia, objetivando reduzir os níveis de cortisol

sérico. Mundialmente, o tratamento medicamentoso para o HAC hipofisário é o mais

utilizado. Os fármacos mitotano e, principalmente, o trilostano, são as principais

opções terapêuticas, e seu uso deverá ser de maneira contínua, visto que não há

qualquer fármaco capaz de curar o HAC hipofisário (DE MARCO, 2015).

Outros fármacos têm sido sugeridos para o tratamento da Síndrome de

Cushing, tais como selegilina, cetoconazol, fosfatidilserina, ácido retinoico,

ciproheptadina, carbergolina, metirapona e aminoglutetimida. A hipofisectomia e a

adrenalectomia bilateral são opções de terapias cirúrgicas. Em cães com sinais

neurológicos, é possível a irradiação da pituitária (HERRTAGE e RAMSEY, 2015).

O monitoramento dos cães com HAC deve ser realizado a cada 3 a 6 meses,

utilizando os sinais clínicos e os resultados do teste de estimulação com ACTH como

principais métodos de avaliação. No primeiro mês de tratamento, o trilostano provoca

redução significativa na concentração basal média de cortisol (HERRTAGE e

RAMSEY, 2015). A diminuição na concentração basal do cortisol foi comprovado na

canina deste relato ao se comparar o primeiro resultado com o segundo (um mês após

o início do tratamento).

33

Para De Marco (2015), a melhor forma de monitoramento da terapia é mediante

a observação dos sinais clínicos, com redução da poliúria, polidipsia, polifagia e do

hipercortisolismo avaliado por meio do teste de estimulação com ACTH, que deve ser

realizado de 20 a 30 dias após o início da terapia. No retorno da paciente (29 dias

após o início do tratamento), realizado em 20 de maio de 2021, a tutora relatou a

diminuição da ingesta de água por parte da canina, por consequência a redução na

produção de urina. Quanto ao apetite do animal, a responsável disse que não houve

diminuição, a canina continua com muito apetite, e que aceitou muito bem a ração

terapêutica prescrita. Na pesagem, constatou-se que a paciente ganhou 300 gramas

de peso corporal.

5.2 DOENÇA PERIODONTAL EM CÃO - RELATO DE CASO

5.2.1 Doença Periodontal Revisão Bibliográfica

A Doença Periodontal é a inflamação e infecção de todas ou de algumas

estruturas que circundam e sustentam os dentes, como a gengiva, o cemento, o

ligamento periodontal e o osso alveolar (BELLOWS, 2012). Portanto, inclui as

gengivites e as periodontites (NIEMIEC et al., 2020).

Segundo Debowes (2004), a Doença Periodontal é a afecção mais comum em

cães e gatos. É estimado que mais de 80% dos cães adultos tenham doença

periodontal (NISHIYAMA et al., 2007). Acredita-se que quando não tratada ou tratada

insuficientemente, a doença dentária está na origem de problemas importantes de

bem-estar animal (NIEMIEC et al., 2020).

Inicialmente, a Doença Periodontal ocorre em resposta à reação inflamatória

em decorrência do acúmulo de placa bacteriana na superfície do dente. A partir do

processo inflamatório, a Doença Periodontal poderá evoluir para duas fases distintas.

A fase inicial, reversível, é denominada gengivite, na qual a inflamação se limita à

gengiva. Esta inflamação é formada por micro-organismos existentes na placa

dentária e pode ser revertida por limpeza dentária e cuidados de saúde oral

consistentes em casa (NIEMIEC, et al., 2020). Segundo Debowes (2004), a gengivite

é o estágio mais precoce da Doença Periodontal e tem por característica a halitose.

A fase mais tardia é denominada de periodontite, uma doença inflamatória que

envolve as estruturas mais profundas de suporte do dente (cemento, ligamento

periodontal e o osso alveolar), causada por micro-organismos, podendo resultar em

34

bolsas periodontais ou retração gengival (NIEMIEC et al., 2020). Os sinais clínicos

incluem perda do osso alveolar, recessão da gengiva, exposição de bifurcação,

mobilidade do dente, halitose intensa, alterações comportamentais e alimentares

(DEBOWES, 2004).

Em cães, a etiologia da Doença Periodontal é multifatorial, dependendo de

diversos fatores relacionados com o animal e com o ambiente, tais como o sistema

imunológico, a genética, a raça, a idade, os hábitos, a dieta e a presença de cálculo

dentário (SEMEDO-LEMSADDEK et al., 2016). A principal causa da gengivite e da

periodontite é o acúmulo de placa dentária na superfície do dente. O cálculo dentário

é um fator etiológico secundário (GORREL, 2004).

A Doença Periodontal pode trazer consequências locais e sistêmicas para os

animais. As locais incluem fístulas oro-nasais, fraturas patológicas, problemas

oculares, osteomielite e aumento da incidência de neoplasia oral. As alterações

sistêmicas incluem a doença hepática, cardíaca, pulmonar, renal, artrite, osteoporose,

diabetes, e ainda, efeitos adversos na gestação (NIEMIEC et al., 2020). Existe relação

entre doenças periodontais e alterações histopatológicas no miocárdio, fígado e rim

dos cães (GORREL, 2004).

A identificação clínica da Doença Periodontal grave se dá por meio de sinais

clínicos como salivação espessa, halitose intensa, sangramento oral, mobilidade

dental, gengivite, cálculo, recessão gengival, perda de dente, osteomielite, infecções

graves, hemorragia (DEBOWES, 2004; BELLOWS, 2012).

O tratamento cirúrgico é a escolha para o tratamento da doença periodontal,

deve-se realizar a remoção completa da placa bacteriana (supra e subgengival),

raspagem do cálculo, alisamento ou aplanamento radicular e o polimento das

superfícies duras. A remoção da placa subgengival e do cálculo é decisiva no

tratamento (DEBOWES, 2004). Pode ser necessária a restauração da profundidade

do sulco gengival, tornando-o mais próximo do normal para a espécie. Em todos os

casos, deve-se instituir um programa preventivo de acompanhamento (GIOSO, 2003

apud GARCIA et al., 2008).

A administração de antibióticos sistêmicos é útil no tratamento da doença

periondontal. Os antibióticos clindamicina, metronidazol e amoxicilina com ácido

clavulânico são recomendados (DEBOWES, 2004).

5.2.2 Descrição do caso clínico

35

Em 18 de maio de 2021, foi atendida na Clínica Veterinária IMED, Passo

Fundo, RS, uma canina mesaticefálica, sem raça definida, pelagem branca e preta,

porte médio, 7 anos de idade, pesando 10,3 kg, castrada. A tutora relatou que a

canina têm os dentes de aspecto amarelado na superfície da coroa desde muito

jovem, e que com o passar dos anos, os dentes só pioraram.

A responsável informou que quando a canina era filhote teve demodiciose, a

qual foi tratada por muito tempo, inclusive usando antibióticos como doxiciclina e

enrofloxacino. No decorrer da anamnese, a tutora informou que administrou

vermífugo na canina em 2020, ectoparasiticida em março de 2021, que há três anos

a canina recebeu vacina polivalente, que reside em ambiente urbano com outros

dez caninos, tendo acesso à rua somente acompanhada.

A paciente come ração seca Dog Chow sem corantes, duas vezes ao dia,

ingere algumas frutas do pátio onde mora, ganha carne no final de semana e toma

água normalmente. A tutora relatou que a canina urina e evacua normalmente.

Em relação aos cuidados com a saúde oral do animal, a responsável

informou que tentou escovar os dentes da canina, mas não conseguiu dar

continuidade à escovação. Relatou que a paciente brinca com objetos duros como

pedra e pedaços de madeira.

Ao exame físico foram constatados mucosas óculo-palpebral e vulvar

normocoradas, mucosa oral hiperêmica (Figuras 8 e 9), doença periodontal grau 4

(Figuras 8 e 9), observada fratura do dente canino da arcada dentária superior

direita (Figura 8), tempo de preenchimento capilar de um segundo, linfonodos e

palpação abdominal sem alterações, frequência cardíaca de 104 batimentos por

minuto, pulso femoral hipercinético, frequência respiratória de 40 movimentos por

minuto, temperatura retal de 38,8°C, normoglicemia, coloração do pavilhão

auricular normocorada, presença de cerume de cor preta nas orelhas, exame de

mamas e da vulva sem alterações.

36

Figura 8: Imagem lateral direita da cavidade oral da canina.Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas, cálculos dentários e fratura de canino superior (seta).

Fonte: Autor (2021).

Figura 9: Imagem lateral esquerda da cavidade oral da canina. Nota-se gengiva hiperêmica, presença de placas e cálculos dentários.


No dia da consulta, foi coletado sangue para a realização de hemograma,

perfil bioquímico com dosagem de ureia, creatinina, ALT, FA, bem como para o

exame de hemocultura com antibiograma. Na mesma oportunidade, foi realizada a

coleta de material da cavidade oral com swab estéril em meio de transporte

biológico Stuart para identificação da microbiota oral da canina e antibiograma.

37

Também foi solicitada a realização de ecodopplercardiograma e de radiografia

intraoral de canino superior direito, de pré-molares e molares superiores e

inferiores.

O hemograma revelou como alterações trombocitopenia e hipoproteinemia.

A bioquímica sérica estava dentro dos limites normais para a espécie (Anexo E). O

resultado da hemocultura positivou para bactéria Klebsiella sp. (Gram negativo)

resistente à amoxicilina + ác. clavulânico, amoxicilina, ampicilina, azitromicina e

cefalexina (Anexo E). No exame de cultura bacteriana da superfície dos dentes

incisivos e pré-molares, cresceu a bactéria gram negativa Escherichia coli e o

antibiograma apontou resistência bacteriana para os antibióticos cefalotina,

clindamicina, metronidazol e penicilina (Anexo F).

O tratamento cirúrgico foi instituído para a paciente devido ao diagnóstico de

doença periodontal grau 4. Para tratamento pré-cirúrgico, foi prescrito fármaco a

base dos antimicrobianos espiramicina (75.000 UI/kg) e metronizadol (12,5 mg/kg)

por cinco dias antes da cirurgia.

Com a finalidade de melhorar os níveis de proteínas plasmáticas, foi prescrito

duas gramas de suplemento vitamínico aminoácido alimentar para caninos,

misturado à ração, SID, durante 30 dias. A administração do suplemento foi iniciada

em 22 de maio de 2021.

Em 20 de maio de 2021, a canina realizou o ecodopplercardiograma (Anexo

G) que não evidenciou alterações cardíacas decorrentes da Doença Periodontal.

Em 24 de maio de 2021, a paciente foi submetida à radiografia intraoral

(Anexo H), sob anestesia geral, na qual foi verificada a rarefação de osso alveolar

(Figura 10), fratura do dente número 104 (Sistema Triadan modificado no cão,

Figura 11) e osteopenia alveolar em dentes pré-molares e molares.

38

Figura 10: Radiografia intraoral digital evidenciando rarefação do osso alveolar (setas vermelhas)


Figura 11: Fratura do dente número 104


Em 28 de maio de 2021, foi realizado o procedimento cirúrgico na canina, o

qual foi precedido pela avaliação dos parâmetros fisiológicos da paciente

(frequência cardíaca 120 bpm, frequência respiratória 36 mpm, TPC menor que

dois segundos, pulso normal, mucosa rosada, hidratada, temperatura retal 39,2ºC,

estado corporal bom), administração de medicação pré-anestésica (MPA) com o

sedativo afa 2 adrenérgico dexmedetomidina, dose 2 µg/kg, via IM e o analgésico

opióide metadona, dose 0,25 mg/kg, via IM.

Aproximadamente quinze minutos após a MPA, foi realizada a tricotomia e

antissepsia tópica do membro torácico direito para o acesso intravenoso com

cateter número 20 para manter a paciente em fluidoterapia em solução Ringer com

39

Lactato 500 mL. A indução anestésica foi realizada com o anestésico geral

intravenoso propofol na dose de 3 mg/kg, via IV. Sequencialmente, a canina foi

intubada com tubo endotraqueal número 5 e a realização da manutenção

anestésica foi com o anestésico geral inalatório isoflurano vaporizado com oxigênio

a 100%.

Foi associado bloqueio do osso maxilar superior bilateral através de forame

infraorbitário com lidocaína sem vasconstritor, dose 0,1 ml/kg e bloqueio da sínfise

mentoniana da arcada dentária esquerda inferior com lidocaína sem vasoconstritor,

dose 0,1 ml/kg. Como terapia de apoio, utilizou-se o anti-inflamatório meloxicam na

dose de 0,2 mg/kg, via IV.

Com a paciente em plano anestésico e com seus sinais vitais monitorados

constantemente, iniciou-se o procedimento cirúrgico de limpeza dentária, tendo por

auxílio as radiografias intraorais. Devido ao comprometimento do osso alveolar e

das raízes dentárias, no decorrer da cirurgia, foi constatada a necessidade de

realizar a exodontia. Utilizando-se a nomenclatura dentária do cão de acordo com

o Sistema Triadan Modificado (Figura 12), foi realizada a exodontia dos dentes 101,

106, 107, 110, 206, 207 e 303 além da extração de fragmento radicular do dente

104, que estava fraturado, utilizando-se técnica de flap com descolamento da

gengiva. Após as extrações dentárias (Figura 13), fez-se suturas com fio absorvível

de poliglactina 3-0 em sutura simples interrompida.

40

Figura 12: Nomenclatura dentária do cão de acordo com o Sistema Triadan Modificado

Fonte: Royal Veterinary College (2021).

Figura 13: Dentes e fragmento radicular extraídos na cirurgia


41

A remoção da placa e do cálculo dentário foi realizado por aparelho de

ultrassom dentário veterinário (Figura 14), tanto na parte supra quanto na

subgengival. Após todo o tratamento realizado, fez-se o polimento de todos os

dentes com motor odontológico e pasta de polimento (Figura 15). Ao final do

polimento de todas as superfícies dos dentes, lavou-se a cavidade bucal e o sulco

gengival para a remoção de qualquer resto de material que pudesse ocasionar

obstrução ou pudesse ser inalado pela paciente após a retirada do tubo

endotraqueal.

Figura 14: Remoção da placa e cálculo dentário com ultrassom odontológico veterinário


Figura 15: Polimento dentário


42

Para a extração de fragmento radicular de dente fraturado (Figura 16), foi

utilizada técnica de flap com descolamento da gengiva para se ter acesso à raiz.

Figura 16: Extração de fragmento radicular em 104 com auxílio de elevador de periósteo


Para a proteção ocular da paciente, durante todo o procedimento cirúrgico

(Figura 17), conforme a necessidade, utilizou-se água para injeção para lubrificar

os olhos da canina. Figura 17: QR Code para acesso a uma parte da cirurgia


43

Para o tratamento pós-operatório, foi prescrito analgésico dipirona, dose

25mg/kg, por via oral, TID, durante cinco dias; anti-inflamatório meloxicam, dose

0,1mg/kg, por via oral, SID, durante três dias; analgésico opióide tramadol, por via

oral, dose de 5 mg/kg, TID, durante três dias; e continuidade do uso associado dos

antimicrobianos espiramicina, dose de 75.000 UI/kg e metronidazol, dose de 12,5

mg/kg, por via oral, SID, por quinze dias. Em orientação para o pós-operatório, foi

recomendado dieta alimentar conforme preferência do paciente podendo ser

comida caseira, ração seca ou úmida e água à vontade. Como foi utilizado fio

absorvível para as suturas, não foi necessário retorno específico para remoção dos

pontos.

Um dia após a cirurgia, percebeu-se a redução da inflamação da gengiva,

bem como do aspecto amarelado atrelado à superfície da coroa dos dentes da

canina e a presença de todas as suturas realizadas (Figuras 18 e 19).Quanto à

alimentação, nos primeiros cinco dias, a canina recebeu alimentação caseira,

depois desse período, reintroduziu-se a ração seca. A resposta ao tratamento se

deu conforme o esperado, sem quaisquer intercorrências.

Figura 18: Imagem lateral direita da cavidade oral da canina um dia após a cirurgia. Nota-se mucosa oral rosada, manchas amareladas dos dentes se mantiveram após a limpeza (seta amarela). Presesença de suturas devido à exodontia (seta vermelha).


44

Figura 19: Imagem lateral esquerda da boca da canina um dia após a cirurgia. Nota-se gengiva rosada, manchas amareladas dos dentes. Presença de suturas devido à exodontia (seta vermelha).


5.2.3 Discussão

Os dentes se localizam nas arcadas dentárias superior e inferior, cada uma

delas é constituída por dois quadrantes (NIEMIEC et al., 2020). Os dentes se

desenvolvem de maneira diferente em cada região da boca conforme seu uso e são

divididos em incisivos, caninos, pré-molares e molares (KÖNIG e LIEBICH, 2011).

Os cães têm 28 dentes decíduos [2 (incisivos 3/3, caninos 1/1; pré-molares

3/3)=28] e 42 dentes permanentes [2 (incisivos 3/3, caninos 1/1, pré-molares 4/4,

molares 2/3)=42]. Cada dente se divide em três partes: a raiz, o colo e coroa. A raiz é

a parte abaixo da gengiva, cuja maior parte se encerra no alvéolo ósseo. A parte

exposta do dente, que se projeta para além da gengiva, coberta por esmalte é

denominado de coroa. O colo é a ligeira constrição localizada na linha da gengiva,

onde termina o esmalte (KÖNIG e LIEBICH, 2011).

A idade da paciente em questão, 7 anos, concorda com o constante na

literatura sobre tal aspecto. De acordo com Lobprise (2012), cães e gatos de 6 meses

ou mais podem ser acometidos pela doença periodontal. Debowes (2004) relata que

a gengivite é observada em cães de aproximadamente 2 anos de idade e que a

maioria dos cães de 5 anos apresenta algum grau de periodontite. A incidência da

Doença Periodontal aumenta com o avanço de idade do animal.

A incidência de doença periodontal diminui em cães de maior porte, sendo os

45

cães de raça de pequeno porte ou miniatura mais propensos à gengivite e à

periodontite (DEBOWES, 2004). A canina deste relato é considerada de médio porte,

pela classificação relatada por Hoskins (2008).

Quanto à influência do tipo de alimentação no desenvolvimento da doença

periodontal, Rocha e Castro (2018), em um estudo realizado em 30 cães de raças e

idades variadas, concluíram que os animais que se alimentam com comida caseira

têm maior possibilidade de desenvolvimento da Doença Periodontal, os alimentados

apenas com ração apresentam menor área do dente recoberta por placa bacteriana,

sendo os pré-molares os dentes mais afetados, pois acumulam mais placa do que os

dentes caninos. A paciente deste caso não se enquadra no constante da literatura,

pois se alimenta, principalmente, de ração seca. Eventualmente, come carne e frutas.

Mesmo assim, tem uma forte presença de placa e cálculo dentário.

A tutora do animal informou que não realiza a higienização oral da canina, o

que é um fator predisponente para o acúmulo do placa bacteriana e formação do

cálculo. A melhor medida de prevenção da Doença Periodontal é a escovação dos

dentes para remover o acúmulo de placa bacteriana (DEBOWES 2004). No

experimento realizado por Lima et al. (2004) aplicado em 60 cães de diferentes raças

e idades, observou-se que a escovação foi capaz de remover a placa bacteriana em

96,95% quando usada a escova dental e 81,40% quando usada a dedeira.

No exame da cavidade oral da paciente deste relato foi verificada a presença

de placa dentária. Segundo Gorrel (2004), existe a placa dentária supra e subgengival,

sendo um biofilme composto por agregados de bactérias e seus subprodutos,

componentes da saliva, detritos orais, células epiteliais e inflamatórias. O acúmulo de

placa se inicia em minutos após a alimentação. Debowes (2004) define a placa como

um material viscoso de cor amarelo-acastanhada que contém bactérias,

polissacarídeos extracelulares, restos de células, leucócitos, lipídios, macrófagos,

carboidratos e glicanos salivares.

A mineralização da placa dentária é o cálculo dentário, tanto a placa supra

quanto a subgengival se tornam mineralizadas (GORREL, 2004). Niemiec et al. (2020)

informam que o cálculo corresponde à placa dentária que se tornou mineralizada pela

ação de elementos minerais presentes na saliva, e que o cálculo é relativamente não

patogênico. Também foi constatada a presença de cálculos dentários durante o

exame físico da canina em questão.

Outros sinais clínicos verificados no animal relatado foram a mucosa oral

46

hiperêmica, evidenciando uma gengivite, e halitose. Os tecidos gengivais normais são

cor de rosa coral (desde que apresentem uma pigmentação normal), com textura lisa

e regular, e têm um bordo fino. Também não deve existir vestígios de placa, nem de

cálculo. Geralmente, a gengivite é associada à presença de cálculo, mas é causada,

primariamente, pela placa dentária; logo, pode ser observada na ausência de cálculo

dentário (NIEMIEC et al, 2020). A gengivite é o estágio mais precoce da Doença

Periodontal, ocorre quando a placa supragengival induz resposta inflamatória na

gengiva marginal, os sinais incluem eritema e arredondamento da margem da

gengiva. A halitose também é característica da gengivite (DEBOWES, 2004).

A gengiva é dividida em porções aderente e livre. O sulco gengival corresponde

à área situada entre o dente e a porção livre da gengiva e sua profundidade normal

para o cão é de 0 – 3mm, sua base é formada pelo epitélio juncional (NIEMIEC et al.,

2020). Abaixo deste, existe o ligamento periodontal que, de um lado, está ancorado

ao cemento, e do outro lado, ao osso alveolar, portanto, fixa o dente (DEBOWES,

2004).

Além da gengivite, a paciente apresentou periodontite, verificada no exame

clínico. Quando a inflamação e a destruição teciduais se estendem para além da

gengiva, atingindo o ligamento periodontal, o cemento, o osso alveolar ocorre a

manifestação da periodontite (DEBOWES, 2004). Animais com gengivite não tratadas

podem evoluir para periodontite que pode ser considerada irreversível. Portanto, o

objetivo do tratamento é prevenir o desenvolvimento de novas lesões e a destruição

do tecido em locais já afetados (GORREL, 2004).

As bactérias orais dão origem à doença periodontal aderindo aos dentes numa

substância designada placa que é considerada um biofilme que se liga aos dentes

num tempo de 24 horas, caso não seja removida. A Doença Periodontal é iniciada

pelo desvio de uma população de bactérias Gram positiva para uma população Gram

negativa e não por um número crescente de bactérias. Esta mudança nas espécies

de bactérias que resulta na gengivite (NIEMIEC et al., 2020).

Na fase de periodontite, as alterações inflamatórias orais se intensificam, sendo

a principal característica clínica a perda de fixação. Ou seja, a fixação periodontal do

dente retrai no sentido apical. A perda se traduz, em alguns casos, em recessão

gengival, enquanto a profundidade do sulco gengival permanece inalterado.

Consequentemente, as raízes dentárias ficam expostas e o processo patológico é

identificado no exame com o paciente consciente. Em outros casos, a gengiva

47

conserva a mesma altura, enquanto a área de fixação se desloca no sentido apical,

formando uma bolsa periodontal. Esta forma é diagnosticada apenas sob anestesia

geral com o auxílio de uma sonda periodontal. A perda de fixação evolui até que ocorre

a queda do dente. Após a perda, a área regressa ao estado não infectado, mas a

perda óssea é permanente (NIEMIEC, 2020).

A doença periodontal da canina deste caso foi graduada em grau 4. Conforme

Lobprise (2012), a Doença Periodontal é dividida em quatro estágios que devem ser

caracterizados clinicamente e radiograficamente. O estágio 1 é quando se observa a

gengivite, sem perda dos tecidos de suporte. No estágio 2, ocorre a periodontite inicial,

onde há menos de 25% de perda dos tecidos de suporte ou presença de exposição

de furca grau I em dentes multirradiculares, com sinais radiográficos de discreta

diminuição da altura óssea alveolar. O estágio 3, observa-se periodontite moderada,

caracterizada pela perda de 25 a 50% dos tecidos de suporte dentário, com exposição

de furca grau II em dentes multirradiculares e sinais radiográficos de reabsorção óssea

alveolar ao longo das raízes dentárias de até 50%. No estágio 4, há periodontite

avançada, com perda de mais de 50% dos tecidos de suporte dentário, dentes com

exposição de furca grau III e sinais radiográficos de perda óssea alveolar ao longo das

raízes superior a 50%.

Um diagnóstico oral completo se baseia na história pregressa do paciente, no

exame clínico, no registro da ficha clínica, na radiografia dentária e em testes

laboratoriais. Deve ser realizada radiografia dentária de toda a boca para auxiliar no

diagnóstico e direcionar o tratamento. Estima-se que as radiografias de toda a boca

poderão revelar cerca de 40% mais patologia do que é detectada durante o exame

físico. Todas as radiografias dentárias são obtidas com o paciente sob anestesia geral

(NIEMIEC et al., 2020).

É imprescindível a realização de radiografia intraoral (radiografia periapical de

todos os dentes) para o correto diagnóstico de lesões orais que, por requerer

anestesia geral do paciente, deve ser introduzida durante os tratamentos

odontológicos (CARVALHO et al, 2019).

DeBowes (2004) traz que as alterações radiográficas associadas à periodontite

incluem reabsorção da crista alveolar, alargamento do espaço periodontal, perda da

lâmina dura e destruição do osso alveolar. As radiografias intraorais são úteis para

determinar o tipo e a extensão da perda do osso alveolar. A paciente deste relato

realizou radiografia intraoral, sob anestesia geral, em 24 de maio de 2021, por este

48

exame foi possível diagnosticar rarefação de osso alveolar, osteopenia alveolar e

fratura do dente canino da arcada dentária superior direita.

No animal deste caso foram realizados hemograma, bioquímica sérica,

hemocultura, cultura bacteriana dos dentes, antibiograma, ecocardiograma e

radiografia intraoral para embasar o diagnóstico de Doença Periodontal e direcionar o

correto tratamento.

No hemograma, foi constatado hipoproteinemia na paciente. Com a finalidade

de melhorar os níveis de proteínas plasmáticas, em 22 de maio de 2021, iniciou-se a

administração de suplemento vitamínico aminoácido para cães, 2 gramas por dia, com

prebiótico, probiótico e leveduras em sua composição. Oliveira et al. (2017), em um

estudo, avaliaram os aspectos hematológicos e bioquímicos em 16 cadelas com

neoplasia mamária maligna, algumas delas receberam suplementação com

imunoestimulante (o mesmo usado na canina deste relato) e outras não receberam.

Os autores concluíram que as cadelas com neoplasia mamária suplementadas com

imunoestimulante apresentaram melhores condições clínicas, traduzidas em ganho

de peso, bem como redução de efeitos adversos à quimioterapia.

Para fins de investigação de uma possível endocardite bacteriana em

decorrência da doença periodontal da canina deste relato, os exames de

ecodopplercardiograma e hemocultura foram realizados. O ecodopplercardiograma

do paciente não evidenciou alterações cardíacas decorrentes da Doença Periodontal.

O diagnóstico de endocardite bacteriana se dá, principalmente, por resultados

positivos de hemocultura, com atenção para a infecção por micro-organismos do

gênero Bartonella, que é difícil de se identificar por meio de técnicas microbiológicas

padrão e, também por meio da visualização de lesões vegetativas características com

auxílio de ecocardiograma (AUGUSTO et al., 2019). O resultado da hemocultura da

canina deste relato positivou para a bactéria Klebsiella sp (Gram negativo), em

contraposição ao que consta na literatura.

Os micro-organismos infectam as valvas do coração mediante o contato direto

com a superfície endotelial, corrente sanguínea ou capilar das mesmas, sendo os

principais patógenos os Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp., Erysipelothrix rhusiopathiae,

Salmonella spp., Citrobacter spp. e Mycobacterium spp. (Jericó et al., 2015). A

bacteremia (transitória ou persistente), é fator predisponente para o desenvolvimento

da endocardite infecciosa. O foco infeccioso pode estar presente em diversos órgãos

49

como a pele, a próstata, o pulmão, a cavidade oral e nas vias urinárias (MILLER &

SISSON, 1999 apud AUGUSTO et al., 2019).

Para a prevenção de bacteremia na canina deste relato em decorrência do

procedimento cirúrgico de limpeza dentária profissonal, foi prescrito o uso associado

dos antibióticos espiramicina (classe dos macrolídios) e metronidazol (classe dos

benzimidazois), SID, cinco dias antes da cirurgia. A tutora iniciou a administração do

antibiótico em 23 de maio de 2021. De acordo com Viana (2007), a espiramicina é um

antibiótico macrolídeo, predominantemente bacteriostático contra Gram-positivos e

micoplasmas, geralmente, usado em associação com o metronidazol para o combate

de infecções da cavidade bucal. Spinosa et al. (2017) traz que os antibióticos da classe

dos macrolídios têm a capacidade de alcançar altas concentrações no interior das

células, principalmente, dentro dos fagócitos, uma boa distribuição nos tecidos e,

meia-vida longa no caso dos macrolídeos mais modernos. Os macrolídios são

bacteriostáticos, mas em altas concentrações podem ser bactericidas.

O metronidazol é um nitroimidazol protozoocida e antibacteriano – anaeróbicos

(VIANA, 2007). É utilizado no tratamento de infecções causadas por bactérias

anaeróbicas, principalmente, Costridium, Fusobacterium, Peptococcus,

Peptostreptococcus e Bacteroides. Além de exercer ação em protozoários como

Giárdia, Trichomonas e Entamoeba hystolytica (SPINOSA et al, 2017).

Na periodontite, o papel do antibiótico é secundário à terapia periodontal

conservadora. O principal objetivo dos antibióticos profiláticos é prevenir a bacteremia

induzida pelo tratamento. A terapia periodontal, a extração dentária e o tratamento

cirúrgico causam uma bacteremia considerável que, geralmente, desaparece em

cerca de 20 minutos. A profilaxia antibiótica requer fármacos com atividade

antimicrobiana contra aeróbios e anaeróbios Gram-positivos e Gram-negativos

(GORREL, 2004).

No exame de cultura bacteriana dos dentes da paciente deste relato cresceram

as bactérias Escherichia coli. Braga et al. (2005) realizaram o isolamento e

identificação da microbiota periodontal de 29 cães da raça Pastor Alemão, no qual

foram isolados seiscentos e setenta e duas amostras microbianas, sendo 56,40%

bactérias anaeróbias estritas, 35,12% anaeróbias facultativas, 6,84% aeróbias estritas

ou microaerófilas e 1,64% leveduras. A análise estatística demonstrou que o

isolamento de E. coli foi maior em sítios com doença periodontal, sendo que a bactéria

cresceu em doze sítios com doença periodontal e em nenhum sítio periodontal

50

saudável.

No teste de sensibilidade aos antimicrobianos realizado nesta canina, dentre

os treze antibióticos testados, foi constatado resistência ao metronidazol,

clindamicina, penicilina e cefalotina. Fonseca et al. (2011) realizaram a análise

microbiológica da placa bacteriana da Doença Periodontal em 20 cães da raça

labrador e o efeito da antibioticoterapia sobre ela, com este estudo concluíram que no

teste de sensibilidade aos antimicrobianos, o maior índice de sensibilidade foi

observado frente ao fármaco clindamicina, seguido da espiramicina, e que todos os

micro-organismos foram resistentes ao metronizadol. Os principais micro-organismos

isolados foram Staphylococcus spp e Pasteurella spp, mesmo após a

antibioticoterapia, o que pode sugerir resistência aos antibióticos ou presença natural

dessas bactérias na cavidade oral dos animais saudáveis.

A canina deste relato foi intubada com tubo endotraqueal número 5 para ser

submetida ao procedimento cirúrgico. Além da intubação ter por finalidade a

administração do fármaco anestésico inalatório, ela também tem por função a

proteção das vias aéreas. De acordo com Gorrel (2004), durante a cirurgia

odontológica, as vias aéreas devem ser protegidas por intubação endotraqueal para

prevenir pneumonia aspirativa que pode ocorrer se alguns fluídos como sangue e

água, que estão na cavidade oral, penetrarem nas vias aéreas desprotegidas.

Durante o procedimento cirúrgico odontológico, recomenda-se a proteção

ocular dos pacientes com aplicação de uma pomada lubrificante para os olhos

conforme seja necessário (GORREL, 2004). Na paciente deste caso, utilizou-se água

para injeção para lubrificação de seus olhos.

A limpeza profissional dos dentes envolve a remoção das placas supra,

subgengival e dos cálculos dentários com o intuito de curar ou reduzir a evolução da

Doença Periodontal. A remoção da placa subgengival e do cálculo é considerada

decisiva no tratamento. Com o animal sob anestesia geral, pode-se realizar a

escarificação dentária apenas com instrumentos manuais, no entanto, o uso de

equipamento motorizado é mais eficaz e reduz o tempo anestésico do paciente

(DeBOWES, 2004). Na canina deste relato, sob anestesia geral, fez-se o uso de

ultrassom odontológico veterinário.

O instrumento mecânico mais utilizado na odontologia veterinária é o aparelho

de ultrassom. Ele é usado para remoção da placa, de cálculos residuais e de restos

de alimentos. O aparelho de ultrassom vibra a uma velocidade que varia entre 16000

51

e os 32000 Hz (TUTT, 2006). Deve ser posicionado de forma leve contra o dente e

estar em constante movimentação, percorrendo lentamente cada milímetro quadrado

da sua superfície. Importante irrigar o dente com água fria e não permanecer mais de

15 segundos seguidos em cada dente, pode-se voltar ao mesmo dente posteriormente

para evitar seu sobreaquecimento. O efeito das ondas de ultrassons na água também

mata as bactérias por meio do processo de cavitação hidrodinâmica. É necessário ter

alguns cuidados durante o uso do ultrassom, caso não existam, poderão causar

demasiado desgaste da superfície do dente ou o sobreaquecimento com consequente

lesão e necrose da polpa (NIEMIEC et al., 2020).

Após a remoção das placas e cálculos dentários da paciente, realizou-se o

polimento com motor e pasta para polimento. Considerando que o escarificador

motorizado e os instrumentos manuais deixam arranhaduras na superfície do esmalte

que aumentam a área de superfície do dente, tornando-o mais predisposto à retenção

de placas, recomenda-se o polimento dos dentes depois do tratamento (DeBOWES,

2004). Tutt (2006) traz que o polimento não visa, apenas, recriar uma superfície lisa

no dente, mas ele também remove a placa. O polimento subgengival é essencial para

remover a placa subgengival.

Na área médica veterinária, a anestesia local está sendo cada vez mais

empregada durante os procedimentos odontológicos que promovam estímulo

doloroso (endodôntico, restaurador, cirúrgico, ortodôntico ou periodôntico). Em

associação à anestesia geral, o emprego de tais técnicas promove diversos benefícios

ao paciente e ao Médico Veterinário durante os períodos de trans e pós-cirúrgico.

Dentre as técnicas de anestesia local existentes, os bloqueios regionais de nervo são

os mais empregados na odontologia veterinária, principalmente, os bloqueios dos

nervos infra-orbitário, maxilar, mentoniano e alveolar inferior. Os anestésicos locas

lidocaína e bupivacaína são os mais usados na odontologia veterinária (LOPES et al.,

2007). Corroborando com a literatura, a paciente deste relato, durante a cirurgia,

recebeu bloqueios regionais de nervos infra-orbitário (maxilar superior bilateral) e

mentoniano (arcada dentária esquerda inferior), utilizando-se lidocaína.

O bloqueio do nervo infraorbital dessensibilizará o lábio superior, o nariz, o teto

da cavidade nasal, a pele ventral ao forame infraorbital e os dentes do maxilar. O

bloqueio mentoniano irá dessensibilizar o lábio inferior e os dentes rostrais ao forame

mentoniano (GORREL, 2004).

Devido ao comprometimento da raiz e do osso alveolar de alguns dentes, foi

52

necessária a exodontia na paciente deste relato. As extrações dentárias podem ser

indicadas quando a destruição periodontal é excessiva e/ou os proprietários não

conseguem realizar os devidos cuidados orais domiciliares. Geralmente, as seguintes

condições requerem exodontia: periodontite avançada, persistência de dentes

decíduos, má oclusão dentária, lesões dentárias traumáticas, dentes

supranumerários, fratura dentária (GORREL, 2004).

Existem duas técnicas básicas para a extração dentária: a fechada e a aberta.

Nesta é realizado um flap mucoperiosteal para acessar o osso alveolar que será

removido para facilitar a remoção do dente. O flap é recolocado para fechar o alvéolo

de extração. Naquela, não há necessidade de remoção do osso alveolar, com luxação

ou elevação, consegue-se extrair o dente. O alvéolo de extração pode ser deixado

aberto para cicatrizar por granulação ou ser fechado suturando a gengiva para obter

a cicatrização primária (GORREL, 2004). Na paciente deste relato foram utilizadas

ambas as técnicas, sendo a aberta para a remoção de fragmento radicular de 104

fraturado. No uso da técnica fechada de extração, foram realizadas suturas simples

interrompidas com fio poliglactina 3-0.

No período transcirúrgico foram observadas manchas amareladas nos dentes

da canina, as quais não foram eliminadas pela remoção do cálculo e da placa

bacteriana. Na anamnese, a tutora havia informado que o animal foi medicado com

doxiciclina em decorrência de demodiciose e sempre teve dentes amarelados desde

filhote. A doxiciclina é um antibiótico da classe das tetraciclinas que deve ter seu uso

evitado em animais em crescimento (VIANA, 2007). As tetraciclinas têm a capacidade

de se ligarem com o cálcio, podendo provocar efeitos cardiovasculares, bem como

deposição no tecido ósseo e dentes. Por isso, deve-se evitar a administração de

tetraciclinas em animais jovens ou em fase de crescimento e em fêmeas prenhes

(SPINOSA at al., 2017).

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que o estágio curricular supervisionado na Clínica Veterinária de

Ensino IMED foi de grande importância e que proporcionou a vivência prática na

clínica e cirurgia de pequenos animais.

No decorrer do estágio, pode-se acompanhar atividades inerentes ao Médico

Veterinário, foi possível desenvolver e aperfeiçoar a percepção e interpretação de

sinais clínicos, interpretar exames complementares, raciocinar clinicamente para

53

estabelecer um diagnóstico e seu respectivo prognóstico, estabelecer o melhor

tratamento para cada caso e estabelecer uma boa comunicação com os tutores dos

animais com o intuito de orientá-los quanto a melhor maneira de cuidar de seus pets.

Também foi possível sanar dúvidas que são frequentes na rotina clínica, tendo-

se a possibilidade de utilizar na prática o que nos foi ensinado ao longo dos cinco anos

de faculdade.

Quanto aos relatos de caso, conclui-se que os animais relatados eram

portadores de Hiperadrenocorticismo canino e de Doença Periodontal, e que o

tratamento realizado foi eficaz em ambos os casos.

54

7 REFERÊNCIAS AUGUSTO, L.D.S.F.; LEMOS, N.M.D.O.; ALBERIGI, B. Endocardite infecciosa em

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57

ANEXOS

ANEXO A – CERTIFICADO DO ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO

58

ANEXO B – RESULTADO DO HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA SÉRICA E URINÁLISE DA CANINA COM HAC

63

ANEXO C – LAUDO DO ULTRASSOM ABDOMINAL DA CANINA COM HAC

67

ANEXO D – RESULTADO DO EXAME DE SUPRESSÃO PÓS DEXAMETASONA DA CANINA COM HAC

68

ANEXO D – RESULTADO DO HEMOGRAMA E BIOQUÍMICA SÉRICA PÓS INÍCIO DO TRATAMENTO COM TRILOSTANO DA CANINA COM HAC

71

ANEXO F – RESULTADO DO HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA SÉRICA E HEMOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL

76

ANEXO G – RESULTADO DA CULTURA BACTERIANA DA CAVIDADE ORAL DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL E ANTIBIOGRAMA

77

ANEXO H – LAUDO DO ECODOPPLERCARDIOGRAMA DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL

81

ANEXO I – RADIOGRAFIA INTRA-ORAL DA CANINA COM DOENÇA PERIODONTAL

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