Diarréia AgudaDiarréia Aguda
Claudio TortoriClaudio Tortori
Disciplina de PediatriaDisciplina de Pediatria
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
ImportânciaImportância
o Uma das principais causas de morbidade infantil no mundo, principalmente Uma das principais causas de morbidade infantil no mundo, principalmente
nos países em desenvolvimentonos países em desenvolvimento
o Agrava a desnutrição e estima-se que contribua de forma isolada ou associada Agrava a desnutrição e estima-se que contribua de forma isolada ou associada
para 3 milhões de óbitos em crianças menores de 1 anopara 3 milhões de óbitos em crianças menores de 1 ano
o Saneamento básico, higiene ambiental e pessoalSaneamento básico, higiene ambiental e pessoal
o Aleitamento materno importante fator de proteção contra patógenosAleitamento materno importante fator de proteção contra patógenos
o No Brasil em regiões mais carentes a freqüência é de ± 8 episódios diarréicos No Brasil em regiões mais carentes a freqüência é de ± 8 episódios diarréicos
ainda no primeiro ano de vida.ainda no primeiro ano de vida.
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total
Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste
Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de idade FONTE: DATASUSidade FONTE: DATASUS
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
Definição de termosDefinição de termoso Eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do Eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do
normal. normal.
o Geralmente de etiologia infecciosa também chamada de Geralmente de etiologia infecciosa também chamada de
infecção intestinal, diarréia infecciosa ou gastroenterite infecção intestinal, diarréia infecciosa ou gastroenterite
aguda.aguda.
o Tem duração inferior ou igual a 14 dias, se ultrapassar Tem duração inferior ou igual a 14 dias, se ultrapassar
passa a se chamar diarréia persistente.passa a se chamar diarréia persistente.
Diarréia AgudaDiarréia AgudaPatogenia:Patogenia:
Resulta de desequilíbrio no processo:Resulta de desequilíbrio no processo:
Absorção Absorção xx Secreção de água e eletrólitosSecreção de água e eletrólitos
AbsorçãoAbsorção SecreçãoSecreção
AbsorçãoAbsorção SecreçãoSecreção
AbsorçãoAbsorção SecreçãoSecreção
Principais íons: NaPrincipais íons: Na++, K, K++, Cl, Cl--, HCO3, HCO3-- e H e H++.. A água segue o fluxo desses no intersticial A água segue o fluxo desses no intersticial
principalmente o Na.principalmente o Na.
Absorção de Na:Absorção de Na:
Acoplado à Glicose, Galactose ou AA (base da TRO)Acoplado à Glicose, Galactose ou AA (base da TRO)
Canais de ÍonsCanais de Íons
Acoplado ao Cloro (NaCl)Acoplado ao Cloro (NaCl)
====
Diarréia AgudaDiarréia AgudaPatogenia:Patogenia:
Quando há falha dos mecanismos de defesa digestiva Quando há falha dos mecanismos de defesa digestiva
da criança (acidez gástrica, muco, flora bacteriana, da criança (acidez gástrica, muco, flora bacteriana,
peristalse e sistema imunitário da mucosa perda peristalse e sistema imunitário da mucosa perda
do bloqueio à ação patogênica de microrganismos do bloqueio à ação patogênica de microrganismos
inversão normal de fluxo de líquidos DIARRÉIAinversão normal de fluxo de líquidos DIARRÉIA
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
Mecanismos:Mecanismos: OsmóticoOsmótico
Conteúdo da luz intestinal gera alteração osmótica Conteúdo da luz intestinal gera alteração osmótica
ao meio internoao meio interno
Agentes infecciosos porções apicais das Agentes infecciosos porções apicais das
vilosidades prejuízo da atividade enzimática vilosidades prejuízo da atividade enzimática
alteração da digestão ou absorção dos alteração da digestão ou absorção dos
nutrientesnutrientes
Diarréia AgudaDiarréia AgudaFisiopatologia da Diarréia Osmótica::Fisiopatologia da Diarréia Osmótica::
Enteropatógenos (rotavírus e outros vírus)Enteropatógenos (rotavírus e outros vírus)
Lesão do epitélioLesão do epitélio
↓↓Atividade das dissacaridasesAtividade das dissacaridases
↓↓Digestão/absorção de açúcaresDigestão/absorção de açúcares
↑ ↑ osmolaridade luminalosmolaridade luminal
↑ ↑ Conteúdo líquido fecalConteúdo líquido fecal
Diarréia osmóticaDiarréia osmótica
↑ ↑ fermentação pela flora intestinalfermentação pela flora intestinal
↓ ↓ pH fecal - eritema analpH fecal - eritema anal
↑ ↑ produção de gasesprodução de gases
↑ ↑ distensão abdominal - cólica “fezes explosivas”distensão abdominal - cólica “fezes explosivas”
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO
Diarréia AgudaDiarréia AgudaFisiopatologia da Diarréia Secretória:Fisiopatologia da Diarréia Secretória:
BactériasBactérias
CitocinasCitocinas
Lesão do enterócitoLesão do enterócito
↓↓AbsorçãoAbsorção
↑ ↑ ProteinoquinasesProteinoquinases
↓ ↓ influxo de NaClinfluxo de NaCl
Abertura de canais de ClAbertura de canais de Cl----
Diarréia Diarréia
SecretóriaSecretória
↑ ↑ SecreçãoSecreção
GMPcGMPc
AMPcAMPc
CaCa ++ ++
Fosforilação das Fosforilação das
proteínas de membranaproteínas de membrana
EnterotoxinasEnterotoxinas
Desequilíbrio dos Desequilíbrio dos
reguladores endógenosreguladores endógenos
Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:
Varia de acordo com a região geográfica,Varia de acordo com a região geográfica, condição socioeconômica, higienico-sanitária, condição socioeconômica, higienico-sanitária,
faixa etária e competência imunológicafaixa etária e competência imunológica
Principais agentes etiológicos da diarréia aguda:Principais agentes etiológicos da diarréia aguda:
Vírus:Vírus:
RotavírusRotavírusAdenovírus entéricoAdenovírus entéricoAstrovírusAstrovírusNorovírusNorovírusSapovírusSapovírus
Protozoários:Protozoários:
Giardia lambliaGiardia lambliaE. histolyticaE. histolytica
Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:Bactérias:Bactérias:
Eschericchia coliEschericchia coli
Várias cepas com mecanismos patogênicos diferenciados sendo a enteropatogênica e a Várias cepas com mecanismos patogênicos diferenciados sendo a enteropatogênica e a enterotoxigênica as mais comuns.enterotoxigênica as mais comuns.
Shigella spShigella sp
Bactéria gram -, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Responsável pela Bactéria gram -, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Responsável pela disenteria bacilar disenteria bacilar pequenos volumes pequenos volumes diarréia aquosa que evolui para muco, pus e diarréia aquosa que evolui para muco, pus e sangue. Podem surgir manifestações neurológicas e com freqüência leva a septicemia em sangue. Podem surgir manifestações neurológicas e com freqüência leva a septicemia em lactentes jovens, desnutridos ou imunossuprimidos. A toxinaShiga-like pode levar à anemia lactentes jovens, desnutridos ou imunossuprimidos. A toxinaShiga-like pode levar à anemia hemolítica microangiopática (SHU) hemolítica microangiopática (SHU) púrpura trombocitopênica púrpura trombocitopênica
Salmonella spSalmonella sp
Bacilos gram - , móveis e aeróbios. Acometem em geral crianças < 5 anos com tendência à Bacilos gram - , móveis e aeróbios. Acometem em geral crianças < 5 anos com tendência à disseminação hematogênica (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite)disseminação hematogênica (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite)
Vibrio choleraeVibrio cholerae
Se associa com grandes epidemias de diarréia com mortalidade elevada por desidratação e Se associa com grandes epidemias de diarréia com mortalidade elevada por desidratação e choque. O aspecto das fezes é semelhante à água de arroz com odor característico de peixe.choque. O aspecto das fezes é semelhante à água de arroz com odor característico de peixe.
Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:Bactérias:Bactérias:
Clostridium difficileClostridium difficile
Bacilos anaeróbios gram + causadores importantes de infecção nosocomial e diarréia leve/grave associada Bacilos anaeróbios gram + causadores importantes de infecção nosocomial e diarréia leve/grave associada com antibiótico. A colite pseudomembranosa geralmente se associa a cefalosporinas, ampicilina, com antibiótico. A colite pseudomembranosa geralmente se associa a cefalosporinas, ampicilina, clindamicina e metotrexato. Pode surgir de vários dias após início até 2 meses após o término.clindamicina e metotrexato. Pode surgir de vários dias após início até 2 meses após o término.
Vírus:Vírus:
Transmitido pela via fecal-oral, através de água, alimentos e objetos contaminados. A via respiratória Transmitido pela via fecal-oral, através de água, alimentos e objetos contaminados. A via respiratória também é provável.também é provável.
RotavírusRotavírus
Principal causa nos menores de 2 anos tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (± Principal causa nos menores de 2 anos tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (± 33% dos casos com internação hospitalar). É provável que por volta dos 5 anos todas as crianças já tenham 33% dos casos com internação hospitalar). É provável que por volta dos 5 anos todas as crianças já tenham tido a infecção.tido a infecção.
O mecanismo osmótico sempre foi implicado, contudo estudos experimentais sugerem mecanismo O mecanismo osmótico sempre foi implicado, contudo estudos experimentais sugerem mecanismo secretório provável.secretório provável.
O quadro clínico geralmente se inicia com febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa. Pródromos de O quadro clínico geralmente se inicia com febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa. Pródromos de infecção de VAS são comuns.infecção de VAS são comuns.
Calicivírus humanos (Norovírus e Sapovírus)Calicivírus humanos (Norovírus e Sapovírus)
Antigamente denominados Norwalk-like e Sapporo-like. Norovírus podem desencadear início abrupto com Antigamente denominados Norwalk-like e Sapporo-like. Norovírus podem desencadear início abrupto com náuseas, vômitos e diarréia. Os Sapovírus tem menor gravidade.náuseas, vômitos e diarréia. Os Sapovírus tem menor gravidade.
Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:
Vírus:Vírus:
AstrovírusAstrovírus
Morfologia lembra formato de estrela. Parece que é responsável por pelo menos 10 % das diarréias Morfologia lembra formato de estrela. Parece que é responsável por pelo menos 10 % das diarréias
agudas em < de 1 ano.agudas em < de 1 ano.
Comuns em infecções nosocomiais, surtos em creches e diarréias em imunossuprimidos.Comuns em infecções nosocomiais, surtos em creches e diarréias em imunossuprimidos.
ProtozoáriosProtozoários
Giardia lambliaGiardia lamblia
Habita as porções mais altas do intestino delgado. Os cistos podem permanecer viáveis por até 3 Habita as porções mais altas do intestino delgado. Os cistos podem permanecer viáveis por até 3
meses e resistem à cloração habitual das águas.meses e resistem à cloração habitual das águas.
As manifestações podem ser de diarréia aguda, crônica, persistente ou intermitente, associada ou As manifestações podem ser de diarréia aguda, crônica, persistente ou intermitente, associada ou
não à malabsorção.não à malabsorção.
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa ou água e alimentos contaminados.A transmissão ocorre de pessoa a pessoa ou água e alimentos contaminados.
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica
Afeta mais freqüentemente escolares e adolescentes. A colite amebiana disentérica pode ter início Afeta mais freqüentemente escolares e adolescentes. A colite amebiana disentérica pode ter início
insidioso e evolui com muco, sangue , tenesmo e cólica.insidioso e evolui com muco, sangue , tenesmo e cólica.
Diarréia AgudaDiarréia Aguda
Quadro clínico:Quadro clínico:
Varia de acordo com:Varia de acordo com:
Idade / estado nutricional / competência imunológica / alterações Idade / estado nutricional / competência imunológica / alterações
morfofuncionais do intestino / patogenicidade do microrganismo / morfofuncionais do intestino / patogenicidade do microrganismo /
condições hidroeletrolítica e nutricional prévia.condições hidroeletrolítica e nutricional prévia.
Maior gravidade Maior gravidade menor idade e comprometimento nutricional. menor idade e comprometimento nutricional.
A desidratação ocorre quando as perdas não conseguem ser repostas pela via A desidratação ocorre quando as perdas não conseguem ser repostas pela via
oral por vômitos incoercíveis.oral por vômitos incoercíveis.
Quando o quadro se prolonga até 10 ou 14 dias a desnutrição está Quando o quadro se prolonga até 10 ou 14 dias a desnutrição está
freqüentemente associada.freqüentemente associada.
Em crianças de baixa idade e/ou desnutridas, infectadas por germes Em crianças de baixa idade e/ou desnutridas, infectadas por germes
patogênicos bacterianos a freqüência de bacteremia e sépsis aumenta.patogênicos bacterianos a freqüência de bacteremia e sépsis aumenta.
Diarréia AgudaDiarréia AgudaDiagnóstico:Diagnóstico:
Na grande maioria dos quadros são autolimitados e a reposição de água e Na grande maioria dos quadros são autolimitados e a reposição de água e
eletrólitos é o único tratamento a ser feito independente do agente eletrólitos é o único tratamento a ser feito independente do agente
etiológico.etiológico.
Os exames complementares se reservam aos lactentes muito jovens , Os exames complementares se reservam aos lactentes muito jovens ,
desnutridos graves, imunossuprimidos, onde o risco de generalização do desnutridos graves, imunossuprimidos, onde o risco de generalização do
quadro infeccioso é grande e pode ser necessário identificar o agente para quadro infeccioso é grande e pode ser necessário identificar o agente para
a terapêutica específica.a terapêutica específica.
Exames:Exames:
CoproculturaCoprocultura
Parasitológico de fezesParasitológico de fezes
Pesquisa de vírus nas fezes (ELISA)Pesquisa de vírus nas fezes (ELISA)
pH fecal e substâncias redutoras nas fezes – EAF (diarréia osmótica)pH fecal e substâncias redutoras nas fezes – EAF (diarréia osmótica)
Diarréia AgudaDiarréia AgudaTratamento:Tratamento:
Prevenir e repor perdas fecais de água e eletrólitos com terapia de reidratação Prevenir e repor perdas fecais de água e eletrólitos com terapia de reidratação
(TRO) ou venosa (casos de maior gravidade)(TRO) ou venosa (casos de maior gravidade)
Avaliação do estado de hidratação e conduta na diarréia agudaAvaliação do estado de hidratação e conduta na diarréia aguda
Observar
Condição Bem, alerta Intranqüilo irritado Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Encovados Muito encovados, secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápida e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber
Explorar
Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (2s)
Decida NÃO TEM DESIDRATAÇÃO Se apresenta 2 ou maisTEM DESIDRATAÇÃO
Se apresenta 2 ou mais, incluindo pelo menos 1 sinal de gravidade
TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE
Tratar Usar plano A Usar plano B Usar plano C
*
*
*
Diarréia AgudaDiarréia AgudaTratamento:Tratamento:
Plano APlano A
Oferta de líquidos em abundância. Orientar quanto ao uso de solução com adequada relação entre sódio e Oferta de líquidos em abundância. Orientar quanto ao uso de solução com adequada relação entre sódio e
glicose. (Refrigerantes e água de côco, não são adequados).glicose. (Refrigerantes e água de côco, não são adequados).
Ensinar aos pais a reconhecer sinais de desidratação e explicar que a TRO não cura a diarréia, apenas previne a Ensinar aos pais a reconhecer sinais de desidratação e explicar que a TRO não cura a diarréia, apenas previne a
perda líquida.perda líquida.
Corrigir erros alimentares.Corrigir erros alimentares.
Plano BPlano B
Para corrigir a desidratação é necessário oferecer de 50 a 100 mL/kg em pequenos intervalos num tempo de 4 a Para corrigir a desidratação é necessário oferecer de 50 a 100 mL/kg em pequenos intervalos num tempo de 4 a
6 horas. A criança deverá estar em posição recostada, oferecido com colher em intervalos de 10 ou 15 6 horas. A criança deverá estar em posição recostada, oferecido com colher em intervalos de 10 ou 15
minutos.minutos.
Durante a fase inicial da reidratação, apenas nos aleitados ao seio exclusivo a alimentação deverá ser mantida. Durante a fase inicial da reidratação, apenas nos aleitados ao seio exclusivo a alimentação deverá ser mantida.
Nos outros, receberão apenas a TRO na fase inicial. Havendo vômitos, diminuir a quantidade e aumentar a Nos outros, receberão apenas a TRO na fase inicial. Havendo vômitos, diminuir a quantidade e aumentar a
freqüência.freqüência.
Se após técnica correta, no prazo estabelecido, a criança não apresentar melhora e mantiver grande perda Se após técnica correta, no prazo estabelecido, a criança não apresentar melhora e mantiver grande perda
hídrica poderá ser tentada a administração por sonda nasogástrica (SNG) ou pela via intravenosa. O volume hídrica poderá ser tentada a administração por sonda nasogástrica (SNG) ou pela via intravenosa. O volume
inicial pela SNG é de 30 mL/kg/h podendo aumentar gradativamente até 60. inicial pela SNG é de 30 mL/kg/h podendo aumentar gradativamente até 60.
Se desde o início ou durante a evolução a criança apresentar sinais de desidratação grave, será usado o plano C.Se desde o início ou durante a evolução a criança apresentar sinais de desidratação grave, será usado o plano C.
Diarréia AgudaDiarréia AgudaTratamento:Tratamento:
Plano C (hidratação venosa)Plano C (hidratação venosa)
Fase de expansão:Fase de expansão:
50 a 120 mL/kg de solução glicofisiológica (1:1 – SF 0,9% e SG 5% em partes iguais) em velocidade 50 a 120 mL/kg de solução glicofisiológica (1:1 – SF 0,9% e SG 5% em partes iguais) em velocidade
aproximada de 50/mL/kg/h (poderá precisar de 2 acessos)aproximada de 50/mL/kg/h (poderá precisar de 2 acessos)
Choque – 20 mL/kg em gotejamento aberto controlando-se FC, amplitude de pulsos e perfusão e débito Choque – 20 mL/kg em gotejamento aberto controlando-se FC, amplitude de pulsos e perfusão e débito
urinário)urinário)
Fase de manutenção: os cálculos devem cobrir os seguintes valores.Fase de manutenção: os cálculos devem cobrir os seguintes valores.
Necessidades de água e eletrólitos: Para cada 100 kcal acrescentar: 100 mL de água, 3 mEq de Sódio(=20mL de Necessidades de água e eletrólitos: Para cada 100 kcal acrescentar: 100 mL de água, 3 mEq de Sódio(=20mL de
SF=0,9%), 2,5 a 5 mEq de Potássio e Glicose 8g. Cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e Magnésio (0,5 a 1 SF=0,9%), 2,5 a 5 mEq de Potássio e Glicose 8g. Cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e Magnésio (0,5 a 1
mEq/kg/dia) também podem ser necessáriosmEq/kg/dia) também podem ser necessários
Fase de reposição:Fase de reposição:
Calcular de 30 a 70mL/kg/dia infundidos conjuntamente com o soro de manutenção de recalculado de acordo Calcular de 30 a 70mL/kg/dia infundidos conjuntamente com o soro de manutenção de recalculado de acordo
com as perdas quantificadas que o paciente apresentar.com as perdas quantificadas que o paciente apresentar.
Peso Volume Necessidade calórica
Até 10kg 100 mL/kg/dia 100 kcal/kg/dia
10 a 20kg 1000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10kg 1000 kcal+ 50 kcal/kg/dia cada kg acima de 10kg
Acima de 20kg
1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20kg 1500 kcal+ 20 kcal/kg/dia cada kg acima de 20kg
Diarréia AgudaDiarréia AgudaTratamento:Tratamento:
A hidratação oral deve ser iniciada tão logo o paciente tenha condições de A hidratação oral deve ser iniciada tão logo o paciente tenha condições de
receber líquido pela boca, visando diminuir a quantidade de líquido pela receber líquido pela boca, visando diminuir a quantidade de líquido pela
via venosa que é mais sujeita a riscos.via venosa que é mais sujeita a riscos.
É importante oferecer um bom aporte calórico às crianças com diarréia. Não É importante oferecer um bom aporte calórico às crianças com diarréia. Não
se deve restringir a oferta de gorduras. se deve restringir a oferta de gorduras.
Modificações alimentares só deverão ser feitas em casos de intolerância aos Modificações alimentares só deverão ser feitas em casos de intolerância aos
açúcares (lactose) ou proteínas (alergia à proteína heteróloga)açúcares (lactose) ou proteínas (alergia à proteína heteróloga)
Antieméticos são contraindicadosAntieméticos são contraindicados
Antibióticos apenas em casos necessários e se possível basados em dados Antibióticos apenas em casos necessários e se possível basados em dados
epidemiológicos ou da identificação (hemo ou coprocultura).epidemiológicos ou da identificação (hemo ou coprocultura).
Antiespasmódicos devem ser evitados e adstringentes atuam apenas como Antiespasmódicos devem ser evitados e adstringentes atuam apenas como
cosméticos fecais e não alteram a perda hídrica.cosméticos fecais e não alteram a perda hídrica.
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