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Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

IX Curso de Atualização de Condutas em Quadros Emergenciais da


Patologia não relacionada :

“ Cuidado com Rótulos ”

Patologia não relacionada :

“ Cuidado com Rótulos ”ApendiciteApendicite DiverticuliteDiverticulite

Nem todas as Urgências são Oncológicas


Patologia não relacionada

Toda e qualquer complicação!

Patologia não relacionada

Toda e qualquer complicação!

Ulcera perfuradaUlcera perfurada Obstrução venosaObstrução venosa

Nem todas as Urgências são Oncológicas


Urgências no Câncer Digestivo

• Perfuração Intestinal

• Hemorragia Intra-Abdominal

• Obstrução Intestinal

• Pseudo-Obstrução Intestinal

• Enterocolite Neutropênica

• Obstrução Biliar por Doença Metastática

• Doença Anoretal


Perfuração IntestinalEtiologia

• Doenças Benignas ( Úlceras Pépticas, Diverticulite ou Enterocolite Neutropênica )

• Neoplasias Primárias (estômago, esôfago, cólon) ou Metastáticas ( Pulmão, Melanoma ou Mama )

• Complicação Pós Tratamento ( Linfoma Não-Hodgin pós Qt )


Perfuração IntestinalEtiologia

Tumor Gástrico Perfurado


Perfuração Intestinal

Sinais e Sintomas

• Dor Abdominal

• Irritação Peritoneal

• Distensão Abdominal

• Timpanismo Supra-Hepático

• Desidratação



Sinais e Sintomas

Rx Abdome Agudo com pneumoperitôneo



Tratamento• Sempre Cirúrgico• Laparotomia Exploradora com lavagem da

cavidade e ressecção ou exteriorização da área perfurada

• A anastomose primária deve ser realizada em casos seletos

• A sutura da parede abdominal deve ser captonada, lembrando do risco de deiscencia, evisceração e infecção



• Nos casos de úlceras duodenais ou gástricas, devemos realizar a ressecção e sutura da úlcera

• É crucial a realimentação precoce para a recuperação do paciente podendo utilizar SNE , jejunostomias , gastrostomias ou NPT


Perfuração Esofágica

Sinais e Sintomas

• Tosse pós alimentar

• Sangramento => Perfuração para a Aorta



Perfuração para Aorta



Perfuração para o Mediastino



Tratamento

Prótese


Hemorragia Intra-Abdominal

Etiologia

• Trombocitopenia grave, coagulopatia ou iatrogenia, lesões actínicas

• Doença péptica

• Linfomas, sarcomas gástricos e neoplasias metastáticas freqüentemente iniciam hemorragias maciças



• Hematêmese ou melena devem ser abordados com EDA

• Retorragias com colonoscopias

• Arteriografias ou Cintigrafia com Hemácias marcadas podem ser úteis em casos sem sítio conhecido

• Na ausência de exteriorização a TC ou USG são úteis na identificação de sangramentos intra-abdominais



Câncer Gástrico Sangrante



Retite Actínica Sangrante



Invasão Duodenal de Tumor de Pâncreas



Tratamento• Ressucitação Hidroeletrolítica e Hemotransfusão• Correção de eventuais Coagulopatias• Suspensão de Anti-agregantes ou Anticoagulantes• Esclerose Endoscópica• Embolização Arterial• O tratamento cirúrgico se baseia na gravidade e

etiologia do sangramento, estado do paciente, ineficácia das terapêuticas anteriores



Tumor de Cólon Direito Sangrante



Tumor Hepático Roto


Obstrução Intestinal

Etiologia

• Neoplasias Primárias ( Cólon, Ovário e Estômago ) ou Metastáticas ( Melanoma, Pulmão e Mama )

• 1/3 devido a aderências ou enterite actínica



Diagnóstico

• História, Exame Físico

• Rotina de Abdome Agudo

• Hemograma e Eletrólitos



Tratamento

• Tratamento clínico com SNG, dieta zero e reposição hidroeletrolítica nos casos estáveis com obstrução de delgado de menor gravidade

• Laparotomia Exploradora está indicada nos casos de obstrução em alça fechada, irritação peritoneal, febre, taquicardia ou falha no tratamento clínico



• Na Laparotomia pode ser necessária lise de aderências, ressecção, derivações ou estomias

• Nas Carcinomatoses graves as gastrostomias descompressivas e jejunostomias podem ser as únicas soluções



• Nas Enterites Actínicas grandes ressecções ou derivações podem levar a Síndrome do Intestino Curto


Pseudo-Obstrução Intestinal

Etiologia

• O Íleo paralítico é comum nos pacientes com câncer, devido ao uso de narcóticos, distúrbios hidroeletrolíticos, Qt, Rxt e longos períodos de decúbito


Pseudo-Obstrução Intestinal

Tratamento

• Tratamento da causa base

• Pró cinéticos, correção hidroeletrolítica, antibióticos e suspensão dos narcóticos


Enterocolite Neutropênica

Definição

“ Febre, neutropenia, distenção e dor abdominal, descompressão dolorosa e

diarréia”


Emergências OncológicasUrgências Abdominais que necessitam de cirurgia no Memorial Sloan -

Kettering Cancer Center

Emergência Pacientes Obstrução 89 (29%) Hemorragia 85 (28%) Perfuração 86 (21%) Infecção 47 (15%) Outros 23 (07%) Total 310 ( 100%)



• Ocorre em pacientes pós Qt para tumores sólidos ou hematológicos

• Após 7 dias de neutropenia

• Pode mimetizar um quadro de apendicite ou colite pseudomembranosa

• Rx Abdome Agudo e TC mostram níveis hidro-aéreos e edema de alça

Difícil diagnóstico diferencial



Tratamento• Dieta zero, SNG, correção hidroeletrolítica,

antibióticoterapia, NPT e estimulantes de neutrófilos são bem sucedidos na maioria das vezes

• A cirurgia está indicada nos casos de perfuração, sangramento importante, sepsis ou falha do tratamento clínico, sendo a colectomia direita com ileostomia a cirurgia de eleição


Obstrução Biliar por Doença Metastática

Etiologia

• Compressão por metástases linfaticas para o pedículo hepático de neoplasias com linfoma, melanoma, mama, cólon, ovário, estômago e pulmão

• Diagnóstico por TC ou RM avalia a cavidade abdominal e a árvore biliar (RM)



Dilatação das Vias Biliares à RNM



Tratamento

• Derivação biliar seja externa, interna-externa ou interna por prótese ou dreno, visando a paliação da icterícia, prurido e prevenção da colangite

• A cirurgia só esta indicada nos casos de dúvida da etiologia metastática ou perspectiva de vida superior a 6 meses.


Doença Anoretal

• Comum nos pacientes oncológicos

• As alterações intestinais decorrentes do tratamento, predispõem às fissuras anais, hemorróidas e sepsis perineal

• O exame físico detalhado é fundamental, se necessário sob narcose


Doença Anoretal

Tratamento

• O tratamento clínico com anti-inflamatórios, óleo mineral, analgésicos tópicos, banho de assento e antibióticos, quando necessário, é geralmente eficaz

• Nos casos de abcesso perineal, a drenagem cirúrgica está indicada


Doença Anoretal

Na Síndrome de Fournier indica-se o debridamento cirúrgico extenso


Complicações decorrentes do tratamento:Complicações decorrentes do tratamento:• Quimioterapia:Quimioterapia:

• perfuração de vísceras perfuração de vísceras ocas por necrose tumoralocas por necrose tumoral (Kaposi perfurado)(Kaposi perfurado)

• Hematomas e hemorragias secundárias à Hematomas e hemorragias secundárias à hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hemoperitôneo)hemoperitôneo)

Urgências Oncológicas


• Decorrentes do tratamento:– Quimioterapia:

Infeção por imunossupressão



Infeção à distânciaInfeção à distância



Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:

Infeções:


Infeções:

Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsisSigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis



Infeção e hemorragia por ruptura arterial


Infeção e hemorragia por ruptura arterial


• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:

Infeções necrotizantes de partes moles


Infeções necrotizantes de partes moles



Abscessos pós operatórios

Conduta = > DRENAGEM

• cirurgia aberta ( entre alças)

• percutâneo ( subfrênico)


Abscessos pós operatórios

Conduta = > DRENAGEM

• cirurgia aberta ( entre alças)

• percutâneo ( subfrênico)


• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:– Fistulas:

problemas complexos = decisão equipe

• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:– Fistulas:

problemas complexos = decisão equipe

Esôfago-jejunalEsôfago-jejunal Colo-retalColo-retal



Peritonites com fistulas


Peritonites com fistulas


Emergências decorrentes do próprio tumor

• Cabeça e pescoço:

Obstrução aérea superior

Traqueostomia


• Cabeça e pescoço:

Obstrução aérea superior

Traqueostomia



Cabeça e pescoço: hemorragia• cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou

posterior

• território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral


Cabeça e pescoço: hemorragia• cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou

posterior

• território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral



• Tórax:

– Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem fechada

– Hemoptise de vulto => broncoscopia terapêutica– Tamponamento cardíaco => pericardiocentese


• Tórax:

– Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem fechada

– Hemoptise de vulto => broncoscopia terapêutica– Tamponamento cardíaco => pericardiocentese


Emergências Oncológicas

Tamponamento Cardíaco

• Causas– Derrame pericárdico metastático– Uremia– Drogas– Radioterapia torácica– Tumores primários




• Sintomas:– dispnéia– dor torácica– tosse– febre– edema de membros– náuseas




• Exame físico– Hipotensão arterial– Pressão venosa jugular aumentada– Taquicardia– Pulso paradoxal– Cianose/pletora facial– Abafamento de bulhas




• Diagnóstico

– Radiografia de tórax

– Eletrocardiograma

– Ecocardiograma


Emergências OncológicasTamponamento Cardíaco

• Terapêutica:– Clínica: reposição volêmica

monitorização de PA

oxigenioterapia

– Alívio dos sintomas – pericardiocentese

- janela pericárdica



• Prevenção do reacúmulo – Qt sistêmica

– Radioterapia

– Catéter de drenagem/esclerose (tetraciclina/QT)

– Cirurgia - janela pericárdica

pericardiotomia subxifóide




Urologia:

Obstrução urinária• Causas

– Tu de ureter/bexiga

– Tu retroperitoneal

– Tu de próstata/colo de útero

• Hidronefrose unilateral/bilateral



• Tratamento da obstrução urinária• Cirúrgico

– nefrostomia percutânea/cirúrgica– stent ou cateter ureteral– RTU de próstata– catéter suprapúbico

• Clínico

– antibiótico



Emergências GenitourináriasCistite hemorrágica• Causas

– QT/RXT– TU uroteliais

• 40% pós QT• 20% pós-RXT Tax Mort: 2 a 4 %



Cistite hemorrágica• Tratamento

– Clínico: evacuação de coágulos

irrigação com hidrocortisona

suspensão de anticoagulantes

ácido aminocapróico

– Cistoscopia/ fulguração



Cistite hemorrágica• Tratamento cirúrgico

– Administração intravesical

• formalina

• prostranglandina

• hidróxido de alumínio/nitrato de prata

– Ligadura de artéria ilíaca interna– Cistectomia



Ginecologia:

• hemorragia transvaginal: – tamponamento vaginal– radioterapia anti-hemorrágica

• complicações pós operatórias:– principalmente hemorragias e infeção


Ginecologia:

• hemorragia transvaginal: – tamponamento vaginal– radioterapia anti-hemorrágica

• complicações pós operatórias:– principalmente hemorragias e infeção



• Plástica, Microcirurgia : necrose de retalhos => chamar responsável

• TOC : muito raro ( p.ex. Berger de urgência)


• Plástica, Microcirurgia : necrose de retalhos => chamar responsável

• TOC : muito raro ( p.ex. Berger de urgência)


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