ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL NA CIRURGIABARIÁTRICA

Magda Rosa Ramos da Cruz

Prof do curso de Nutrição da PUCPR

Coordenadora do Curso de Especialização em NutriçãoClínica Funcional e Fitoterapia da PUCPR

Nutricionista do CEVIP

OBJETIVO DA CIRURGIA

• Redução do grau de obesidade

• Melhora das comorbidades

• Qualidade de vida

Quilici, 2006

PARA ALCANÇAR OS RESULTADOS DA CIRURGIA

• Cirurgia deve ser bem indicada

• Paciente avaliado e orientado por equipemultiprofissional preparada e experiente

• Consciência do processo e da necessidade deacompanhamento para o resto da vida

Quilici, 2006

QUANDO É INDICADA A CIRURGIA?

• Quando o risco de permanecer obeso exceder osriscos, à curto e longo prazo, da cirurgia bariátrica.

OU ...

• IMC acima de 40 ou acima de 35 associado àcomorbidades• Presença de problemas de saúde, os quais possam

ser reduzidos com a perda de peso• Várias tentativas de perda de peso sem sucesso a

longo prazo• Condições psicológicas para cumprir a orientação

dietética no pós-operatório.

PROCEDIMENTO:

• Equipe interdisciplinar

• Troca de informações

• Envolvimento da família

• Liberação para cirurgia somente após liberação decada profissional

Cruz & Morimoto, 2004.

Técnicas cirúrgicas – Mistas

Scopinaro Duodenal Switch

Técnicas cirúrgicas - Mistas

Fobi-Capella Wittgrove-Clark

TÉCNICAS MISTAS (GASTRIC BYPASS)

• Considerados os métodos mais eficazes para otratamento da obesidade mórbida.

• Esta estratégia de tratamento propõe umaperda de peso de 30 a 40% do peso inicial dopaciente, com segurança e baixa mortalidade.

AVALIAÇÕES NECESSÁRIAS NO PRÉ-OPERATÓRIO

• Cirurgião – primeiro contato• Nutrição• Psicologia• Cardiologia

• Fisioterapia• Psiquiatria• Pneumologia

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL

�No pré-operatório:- Promover perda de peso inicial para facilitar oprocedimento cirúrgico

- Aumentar a percepção do paciente de que a perdade peso é possível quando um balanço energéticonegativo é conseguido

- Identificar problemas alimentares e sugerir novasalternativas

- Criar uma expectativa real de perda de peso póscirurgia

- Melhorar a cicatrização e diminuir o risco deinfecção através de uma alimentação balanceada

- Iniciar o processo de reeducação alimentar

TERAPIA NUTRICIONAL NO PRÉ-OPERATÓRIO

�Primeiro Momento:- HMP, HMF e HMA- Avaliação Nutricional- Recordatório Alimentar e Frequência de Consumo-Pirâmide de Alimentos (qualitativa)

- Metas com objetivo de melhorar a recuperação noPós-operatório e facilitar a evolução dietética

HISTÓRIA DO PACIENTE:

- HMP: DOENÇAS, CIRURGIAS, TRATAMENTOSANTERIORES- HMF: OBESIDADE E DOENÇAS ASSOCIADAS- HMA: COMORBIDADES E TRATAMENTO ATUAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA- PESO, ALTURA, IMC E CIRCUNFERÊNCIAABDOMINAL

- AVALIAÇÃO CLÍNICASINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL

- AVALIAÇÃO BIOQUÍMICAHEMOGRAMA COMPLETO, COLESTEROL TOTAL EFRAÇÕES, TRIGLICERÍDEOS, ...

AVALIAÇÃO DIETÉTICA- Recordatório Alimentar e Frequência deConsumo- Pirâmide da saúde (qualitativa)

METAS SEMPRE COM O OBJETIVO DE GARANTIRO SUCESSO NO PÓS-OPERATÓRIO ATRAVÉS DEMELHOR RECUPERAÇÃO E FACILITANDO AEVOLUÇÃO DIETÉTICA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1- PROTOCOLO DE ATENDIMENTO E REQUISITOSNECESSÁRIOS PARA LIBERAÇÃO2- NÚMERO MÍNIMO DE CONSULTAS3- TERMO DE CONSENTIMENTO DA NUTRIÇÃO4- ORIENTAÇÃO DIETÉTICA INDIVIDUALIZADA,CONSIDERANDO AS DIFICULDADES ESPECÍFICASDO PACIENTE, SEMPRE DEIXANDO CLAROPORQUE E COMO PRATICÁ-LAS

INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARAPRIMEIRO MOMENTO/PRIMEIRA CONSULTA

1- CONSUMO DE LÍQUIDOS2- FRACIONAMENTO3- MASTIGAÇÃO4- ALIMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS E/OUEXCLUÍDOS5- ALIMENTOS QUE DEVEM SER CONSUMIDOSDIARIAMENTE COM VARIEDADE E PROPORÇÃO

ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA A PRIMEIRACONSULTA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – SEGUNDA CONSULTA

- DEVERÁ CONTEMPLAR OS MESMOS ITENS DAPRIMEIRA, COM EXCEÇÃO DO HISTÓRICO DOPACIENTE

AVALIAR:- Evolução do peso (mínimo de 5%)- Metas alcançadas (mudanças alimentaressolicitadas e atingidas)

- Orientações quanto ao Pós-Operatório

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – SEGUNDA CONSULTA

QUANDO O PACIENTE ATINGE TODAS AS METAS JÁDEVE SER LIBERADO NESTA CONSULTA.

ORIENTAR:- IMPORTÂNCIA DE CONTINUAR SEGUINDO A DIETAE PERDENDO PESO ATÉ A CIRURGIA

- DIETA DOS 10 DIAS ANTES DA CIRURGIA(ALIMENTOS EXCLUÍDOS)

- DIETA DE 1 DIA ANTES DA CIRURGIA- DIETA DO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (30 DIAS)

ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIOl

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO POl

�No pós-operatório:- Garantir manutenção do estado nutricional evitandoa deficiência de nutrientes específicos edesnutrição

- Garantir redução de peso adequada- Auxiliar na mudança de hábitos alimentares e deestilo de vida

- Deixar claro que a cirurgia não é fórmula mágica

Terapia Nutricional no Pós-Operatório

Dieta líquida-restrita: 1 dia (Intra-hospitalar)

Dieta líquida: 10 dias�Composta de sucos coados, sopas liquidificadas ecoadas, leite desnatado, água, chás, água de coco...

�Objetivo: repouso gástrico e hidratação.�Composta de 8 refeições diárias de 30 a 100 ml

Dieta pastosa: 10 dias�Composta de purês, mingaus e papas�Composta de 6 a 7 refeições diárias de 70 a 150 ml

Terapia Nutricional no Pós-Operatório

Dieta branda/livre: 10 dias�Composta por alimentos sólidos abrandados porcocção, evoluindo gradativamente

�6 a 7 refeições diárias de 100 a 200 ml�Não consumir líquidos e sólidos concomita//�Mastigação

Orientações gerais:�Consumo de líquidos�Horário das refeições�Evitar doces, gorduras e temperos industrializados�Evitar alimentos que causem flatulência

Acompanhamento Nutricional no Pós-Operatório

Objetivo:�Verificar a redução de peso�Fazer Avaliação Nutricional�Evitar ou reduzir complicações nutricionais�Verificar intolerâncias alimentares�Fazer proposta alimentar individualizada, de acordocom a análise da dieta, sinais clínicos e exameslaboratoriais

�Suplementar vitaminas e minerais conforme anecessidade

�Melhorar a qualidade de vida do paciente

Exames Laboratoriais Importantes no AcompanhamentoNutricional

AVALIÇÃO DE RESERVAS DE NUTRIENTES:

- Hemograma completo- Ferritina- Ácido fólico- Vitamina B12- Vitamina D- Cálcio urinário- PTH- Zinco- Proteína total e frações

Exames Laboratoriais Importantes no AcompanhamentoNutricional

AVALIAÇÃO METABÓLICA:

- Glicemia- Colesterol total e frações- Triglicerídeos- PCR ultra-sensível- TSH- TGO E TGP

REGRAS ALIMENTARES NO PO

• Comer com calma e parar quando sentir-se saciado

• Não ingerir líquidos e sólidos na mesma refeição

• Mastigar os alimentos até tornarem-se pastosos

• Dar preferência aos alimentos fonte de proteínas

• Fazer 6 a 8 refeições/dia

REGRAS ALIMENTARES NO PO

• Evitar doces ou alimentos com mais de 7g deaçúcar/porção (Woodward, 2001)

• Consumir frutas e vegetais diariamente: 2x/dia

• PTN: 70 - 90g/dia

AVALIAÇÕES

• Mensal a trimestral por 2 anos, após, semestral ouanual

• Inclui:

1- Evolução do peso, IMC e CA

2- Sintomas GIs

3- Dieta e ingestão de líquidos

4- Atividade física

5- Exames laboratoriais

AVALIAÇÃO DIETÉTICA

• SUGIRO UTILIZAÇÃO DE PIRÂMIDE ESPECÍFICA PARAORIENTAÇÃO DO PACIENTE

Dificuldades Nutricionais no Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica

Dificuldades no pós-operatório

• Náuseas• Vômitos• Síndrome de Dumping• Diarréia• Constipação• Intolerâncias alimentares• Deficiência de micronutrientes: ácido fólico, ferro, vitamina

B12, B1 e zinco• Desnutrição protéica• Ganho de peso

Fobi, 2004; Nelson et al., 1994; Herrera et al., 2000; Halverson, 1986; Skroubs, 2002; Kevin et al., 2004.

Causas fisiológicas das dificuldadesnutricionais

• Redução do estômago:

- Redução da ingestão alimentar

- Vômitos

- Síndrome de Dumping

- Deficiência de vitamina B12 se houvergrampeamento ou septação gástrica

Causas fisiológicas das dificuldadesnutricionais

• Desvio intestinal:

- Diarréia

- Desidratação

- Deficiências de ferro, vitamina B12, B1, ácido fólico,zinco e vitaminas lipossolúveis

- Desnutrição protéica

- Osteoporose

Esteban & Murilo, 2004; Forse & O’Brien, 2000; Goldner, 2002; Faintuch, 2004.

VÔMITOS

• CAUSAS:- Ingestão excessiva de alimentos- Mastigação inadequada:- Dificuldade para engolir pequenas quantidades de

alimentos e/ou líquidos- Intolerância alimentar: carne, pão e arroz- Estenose: detectada em 39% dos pacientes com

vômitos.

Cruz e Morimoto, 2004; Repetto et al., 2001; Fujioka, 2005; Quadros et al., 2006.

VÔMITOS

CONSEQUÊNCIAS:

• Diminuição dos níveis de K e/ou Mg

• Desidratação

• Desnutrição

• Deficiência de vitamina B1

Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Sinisgalli et al., 2004.

SÍNDROME DE DUMPING

• 5 a 7% dos pacientes;

• Maior freqüência até 6 meses de pós-operatório, voltando a aumentar após 2anos;

• Relacionado a ingestão de alimentos ricosem sacarose e/ou gorduras.

Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005.

DIARRÉIA

• Prevalência de 4 a 70%, principalmente no período de 6a 12 meses.• Causa: ingestão excessiva de carboidratos e alimentos

gordurosos, associados à exclusão do duodeno e amaior parte do jejuno proximal.• Consequências: desidratação, desnutrição.• Má-absorção de gorduras: deficiência de vitaminas

lipossolúveis e perda de massa óssea à longo prazo,sendo proporcional ao desvio intestinal.

Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005; Forse & O’Brien, 2000; Kevin et al., 2004.

CONSTIPAÇÃO

• Ocorreu em 1,75 a 4,6% dos pacientes, maisprevalente após um ano.

• Baixa ingestão de líquidos e fibras;

• Falta de atividade física.

Quadros et al., 2006.

TRATAMENTO BÁSICO

• Náuseas e vômitos: observar mastigação, tempogasto p/ refeição e tipo de alimentos consumidos

• Síndrome de Dumping: evitar açúcar simples oumuito gordurosos

• Desidratação: mínimo 6 copos de líquidos por dia

• Constipação: Consumo regular de frutas, vegetais elíquidos

TRATAMENTO BÁSICO

• Dilatação gástrica: Evitar grandes porções dealimentos (dor e desconforto)

• Estabilização ou ganho de peso: Inquérito da históriadietética e educação alimentar x atividade física

• Diarréia: Observar consumo de alimentos doces ouricos em gorduras. Se necessário, refazer floraintestinal.

Intolerância Alimentar

• Está presente principalmente no primeiro ano pós-operatório.• Pode ser decorrente das adaptações do organismo:- a nova capacidade gástrica- ao desvio intestinal• a capacidade do indivíduo de se adaptar a sua nova

realidade.• Deve haver correção de erros alimentares

Quadros et al., 2006.

Intolerância alimentar

• Mais comuns:- Alimentos sólidos e/ou secos;- Carne vermelha, arroz e pão;- Doces e gorduras;- Leite.

Quadros et al., 2006; Cruz & Morimoto, 2004.

Estudo realizado com 128 pacientes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%álcool

arroz

banana

bebidas com

gás

beterraba

bró

colis

carn

e

carn

e de

porco

cebola

couve

doces

farináceos

feijão

folhosos

frango

frutas

gord

ura

leite

maçã

macarrão

massa

pão

pim

então

queijo

sólidos em

geral

suco

concentrado

verd

uras

Alimentos relatados

Prevalência de pacientes com into

lerância alimentar

0-6 6-12 12-24 >24

Deficiências Nutricionais

Deficiências Nutricionais

• Anemia, depleção muscular, deficiência de zinco, ácido fólico eB12 são comuns e podem ser evitadas com suplementaçãoadequada.

• Principais sintomas de deficiências nutricionais: fraqueza,tonturas, queda de cabelo, unhas fracas, pele ressecada e/oudescamando, parestesia, edema, diminuição da memória eraciocínio.

Kevin et al., 2004; Fobi, 2004; Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Halverson, 1986.

Deficiência de ferro

• Encontrado em até 50% dos pacientes;• Menos absorvido devido a diminuição na produção

de HCl;• Exclusão do duodeno e jejuno proximal;

Alvarez-Leite, 2004; Forse & O’Brien, 2000; Quadros & Dalcanalle, 2003; Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

Deficiência de ferro

• Principais sintomas:- Tontura, sonolência, cansaço, conjuntiva pálida,

baixa imunidade, unha coiloníquea

- Fontes alimentares: fígado, rim, coração, carnevermelha, gema, leguminosas e vegetais verde-escuros.

FerroCausas:

- Absorção reduzida

- Dietéticas

- Hipocloridria ou acloridria

- Ciclo menstrual

Suplementação oral geralmente é suficiente

Deficiência de B12

• Após um ano de cirurgia há aumento daprevalência chegando a 70%.

• Em ± 4 anos atingiu 1/3 dos pacientes.

• Ocorre principalmente em técnicasrestritivas.

Rhode, 1996; Fujioka, 2005;Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

Deficiência de B12

• Principais sintomas:

- Fraqueza muscular, parestesia, irritabilidade,dificuldade para deambular.

- Fontes alimentares: carnes e leite ouderivados.

Vitamina B12

• Deficiência ocorre em 26 a 70%

Causas:

- Acloridria

- Diminuição na ingestão de carne e leite

- Secreção inadequada do FI após a cirurgia

Oral: 300 a 1000 mcg/dia ou IM:1000 UI/mês

Ácido fólico

• Menos comum que a deficiência de B12;

• Fácil de corrigir com suplementação;

• Prevalência de 12%.

Forse & O’Brien, 2000; Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.

Ácido fólico

• Geralmente assintomática

Causas:

- Dietética

- Redução da vitamina B12

Suplementação oral de 3 mg/dia

Deficiência de B1

• Absorvida no duodeno;

• Diminuição na produção de HCl diminui asua absorção;

• Vômitos persistentes.

Chaves, 2002; Beger, 2004; Alvarez-Leite, 2004.

Vitamina B1

• Principais sintomas:- Fraqueza muscular, parestesia,alterações na

coordenação motora e problemas neurológicos.

- Fontes alimentares: cereais integrais, feijão, fígado,carne de porco, ovos e vegetais folhosos.

Suplementação 50 mg

Deficiência de zinco

• Manifestações clínicas não são comuns;

• Acredita-se que pode estar relacionado coma presença de queda de cabelos;

• Prevalência de até 33%.

Kevin et al., 2004; Alvarez-Leite, 2004.

Deficiência de Zinco

• Principais sintomas:

- Má cicatrização e alteração de olfato epaladar

- Fontes alimentares: carnes, ovos, nozes eleguminosas

PRINCIPAIS QUEIXAS NO PÓS-OPERATÓRIO

• Alopécia:

- Principalmente em mulheres

- 3 ao 6° Mês

Indicações:

- Vitaminas A e D (Anderi et al, 2007)

- Complexo B e Zinco

- Proteínas

Desnutrição

• Menos de 5% dos pacientes são internados para otratamento de desnutrição;• Facilmente detectada através de dosagem de

albumina;• Ocorre principalmente em técnicas disabsortivas.

Faintuch, 2004; Alvarez-Leite, 2004;Fujioka, 2005; Forse & O’Brien, 2000; Halverson, 1986.

Cuidados da nutrição

• Mínimo de 60 g de proteína/dia• Ideal: 80 e 100g, mulher e homem• 1200 mL de líquidos• Aporte de micronutrientes

Grace, 1989; Woodwar, 2001; Cruz & Morimoto, 2004.

PERDA DE PESO

• 1 mês: 20% do EP

• 2 meses: 30% do EP

• 6 meses: 50% do EP

• 12 meses: 70% do EP

Conclusão

• O processo de reeducação alimentar nestespacientes inicia-se no período pré-operatórioporém não deve acabar, os hábitos devem sermantidos por toda sua vida pois apenas destaforma é possível manter-se o peso perdidogarantindo a permanência dos resultadosalcançados.

Conclusão

• Somente o acompanhamento nutricionaladequado garante o sucesso da cirurgia, evitandocomplicações, como vômitos, intolerânciaalimentar, diarréia, deficiências nutricionaisgraves e até mesmo perda de peso insuficiente.

Antonini et al., 2001.

OBRIGADA!