Wilsley Yuji Gazineu Maruo -...

Wilsley Yuji Gazineu Maruo

TRATAMENTO DE FERIDAS

Monografia apresentada ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: Dr. Ricardo Maia. Orientador Profissional: Ana Paula I. Tomazini

CURITIBA

2007

RESUMO

Tratamento de feridas

O estudo da cicatrização da pele envolve uma enorme gama de eventos e

situações especiais. Ela exige um conhecimento básico de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia, entre outras ciências. A cicatrização de feridas consiste em uma cadeia perfeita e coordenada de eventos celulares e moleculares que interagem de modo que a reestruturação e reconstituição do tecido pode ocorrer. Este evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportam de uma forma harmoniosa, a fim de garantir a restauração do tecido. Cicatrização é desencadeada por uma perda de tecido, a partir do qual a fisiologia é dirigido de forma eficiente para a reparação de um evento danoso para o organismo. A perda tecidual pode completamente ou incompleta envolver a derme, ou até mesmo penetrar o órgão, atingindo o tecido celular subcutâneo. É de acordo com este grau de penetração que o tipo de ferida é definido.

ABSTRACT

Treatment of Wounds

The study of cicatrization of the skin involves an enormous gamut of events and

special situations. It requires a basic knowledge of anatomy, histology, biochemistry, immunology, pharmacology and many other sciences. The cicatrization of wounds consists of a perfect and coordinated chain of cellular and molecular events that interact so that the restructuring and reconstitution of the tissue can occur. This event is a dynamic process that involves biochemical and physiologic phenomena that behave in a harmonious way in order to guarantee the restoration of tissue. Cicatrization is triggered by a loss of tissue, starting from which the physiology is directed efficiently to the repair of an event harmful to the organism. The tissular loss can completely or incompletely involve the dermis, or even penetrate the organ, reaching the subcutaneous cellular tissue. It is according to this degree of penetration that the type of wound is defined.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS……………………………………………………….................1

1. Estrutura da Pele………………………………………………………………....................2

1.1 Funções gerais da pele...............................................................................................2

1.1.1 Anatomia e fisiologia macroscópicas.......................................................................4

1.1.1.2 Anatomia e fisiologia microscópicas.....................................................................5

1.1.1.3 Epiderme...............................................................................................................5

1.1.2 Derme.......................................................................................................................6

1.1.2.1 Subcútis.................................................................................................................6

1.1.3 Avaliação da ferida...................................................................................................7

1.1.3.1 Classificação das feridas.....................................................................................10

1.1.3.2 Quanto ao agente causal....................................................................................10

1.2 Infecções cirúrgicas ..................................................................................................11

1.2.1 Classificação de ferimentos cirúrgicos...................................................................11

1.2.2 Cicatrização por primeira e segunda intenção.......................................................13

1.2.3 Prevenção de infecções cirúrgicas.........................................................................14

1.3 Fatores sistêmicos e ambientais afetando os ferimentos..........................................16

1.3.1 Cicatrização das feridas e regeneração de tecidos específicos.............................21

1.3.2 Estágios de reparo de uma ferida..........................................................................22

1.3.2.1 Estágio inflamatório.............................................................................................22

1.3.2.2. Estágio de reparo...............................................................................................23

1.3.2.3 Fase fibroblástica................................................................................................24

1.3.3.3 Fase de proliferação celular................................................................................25

1.3.3.4 Fase de contração...............................................................................................27

1.3.4.4 Fase de remodelagem.........................................................................................29

2. Componentes do processo de seleção de recursos para otimizar a cicatrização.......31

2.1 Características dos principais recursos disponíveis par auxiliar na cicatrização......32

2.2 Curativos com gaze...................................................................................................42

2.2.1 Curativos de gaze simples.....................................................................................43

3. CONCLUSÃO.............................................................................................................45

4. REFERÊNCIAS...........................................................................................................46

LISTA DE ABREVIATURAS

mm: milímetros

PMNs: polimorfo-nucleares

SF: solução fisiológica

1. Estrutura e função da pele

A pele é o maior órgão do corpo e a barreira anatomofisiológica entre o animal e

o ambiente. Fornece proteção contra lesão física, química e microbiológica e seus

componentes sensoriais percebem calor, frio, dor, prurido, toque e pressão. Além disso,

é sinérgica com os sistemas orgânicos internos e, portanto, reflete processos

patológicos que são ou primários em outras partes ou compartilhados com outros

tecidos. A pele não é só um órgão com seus próprios padrões de reação; também é um

espelho que reflete o meio interno e, ao mesmo tempo, o mundo caprichoso ao qual ele

está exposto. A pele, os pêlos e a subcútis de um filhote recém-nascido representam

24% de seu peso corporal, na idade adulta, constituem apenas 12% (MULLER & KIRK,

1996).

1.1 Funções gerais da pele

As funções gerais da pele animal segundo Dyce (1987, citado por MULLER & KIRK,

1996), são as seguintes:

• Barreira circundante. A função mais importante da pele é tornar possível um

ambiente interno para todos os outros órgãos, mantendo uma barreira eficiente contra a

perda de água, eletrólitos e macromoléculas.

• Proteção ambiental. Uma função corolária é impedir que agentes lesivos

externos – químicos, físicos e microbiológicos – adentrem o ambiente interno.

• Movimento e forma. Sua flexibilidade, elasticidade e sensibilidade ao toque

permitem movimento e conferem forma.

• Produção de anexos. A pele produz estruturas ceratinizadas como os pêlos,

unhas e a camada córnea da epiderme.

• Regulação da temperatura. A pele é importante na regulação da temperatura

do corpo, através da pelagem, controle do fornecimento sangüíneo cutâneo e função

das glândulas sudoríparas.

• Estoque. A pele é um reservatório de eletrólitos, água, vitaminas, gorduras,

carboidratos, proteínas e outros materiais.

• Indicador. A pele pode ser um importante indicador da saúde geral, doença

interna e efeitos de substâncias aplicadas por via tópica ou administradas internamente.

• Imunorregulação. Os ceratinócitos, as células de Langerhans e os linfócitos

juntos fornecem à pele uma capacidade de imunovigilância que protege eficientemente

contra o desenvolvimento de neoplasias cutâneas e infecções persistentes.

• Pigmentação. Os processos na pele (formação de melanina, vascularização e

ceratinização) ajudam a determinar sua cor e a do pêlo. A pigmentação da pele ajuda a

evitar lesão pela radiação solar.

• Ação antimicrobiana. A superfície cutânea possui propriedades

antibacterianas e antifúngicas.

• Percepção sensorial. A pele é um órgão sensorial primário para o toque,

pressão, dor, prurido, calor e frio.

• Secreção. A pele é um órgão secretório, em virtude de suas glândulas

apócrinas (epitriquiais), écrinas (atriquiais) e sebáceas.

• Excreção. A pele funciona de forma limitada como órgão excretor.

• Produção de vitamina D. A vitamina D é produzida na pele por estímulo da

radiação solar. Na epiderme, a vitamina D (colecalciferol) forma-se a partir da

provitamina D³ (7-desidrocolesterol), via pré-vitamina D³, pela exposição à luz solar

(DELUCCA, 1992.; GOLDSMITH, 1991). A proteína ligada à vitamina D nos plasma

transloca a vitamina D³ da pele para a circulação. A vitamina D³ então é hidroxilada no

fígado para 25-hidroxivitamina D³ e outra vez hidroxilada no rim à forma 12,25-

diidroxivitamina D³, que é importante na regulação da proliferação e diferenciação

epidérmicas.

1.1.1 Anatomia e fisiologia macroscópicas

Em cada orifício do corpo, a pele é contínua com a mucosa aí localizada

(digestiva, respiratória, ocular, urogenital). A pele e a pelagem variam em quantidade e

em qualidade entre as espécies, entre as raças dentro de uma espécie e entre

indivíduos dentro de uma raça; também variam de uma área do corpo para outra, e de

acordo com a idade e o sexo (MULLER & KIRK, 1996).

Em geral, a espessura cutânea diminui do sentido dorsal para o ventral no

tronco, e de proximal para distal nos membros. A pele é mais espessa na fronte, no

pescoço dorsal, no tórax dorsal, na região glútea e na base da cauda. É mais fina nos

pavilhões auriculares e nas áreas axilares, inguinais e perineais. Segundo SCOTTA

espessura média relatada da pele do corpo de gatos é de 0,4 a 2 mm; em cães, é de

0,5 a 5 mm. A pelagem em geral é mais espessa nas faces dorsolaterais do corpo e

mais fina ventralmente, na superfície lateral das orelhas e na superfície ventral da

cauda (MULLER & KIRK, 1996).

As superfícies cutâneas dos mamíferos peludos são, em geral, ácidas. O pH da

pele normal felina e canina foi informada como variando de 5,5 a 7,5 (MULLER & KIRK,

1996).

O metabolismo da pele não está bem compreendido. Todas as enzimas do ramo

glicolítico e as do ciclo dos ácidos tricarboxílicos já foram demonstradas na pele, mas o

metabolismo real da glicose parece ser anômalo. A glicose é de preferência

metabolizada em lactato, mais do que completamente oxidada em CO2 (MULLER &

KIRK, 1996).

1.1.1.2 Anatomia e fisiologia microscópicas

1.1.2 Epiderme

A parte mais externa da pele, a epiderme, é composta de múltiplas camadas de

células que variam da forma colunar à achatada. São de quatro tipos distintos:

ceratinócitos (cerca de 85% das células), melanócitos (perto de 5%), células de

Langerhans (3 a 8%) e células de Merkel, associadas aos coxins tilotríquios. Para

propósitos de identificação, determinadas áreas de epiderme são classificadas como

camadas e denominadas, da mais interna para a mais externa, da seguinte forma:

camada basal (estrato basal), camada espinhosa (estrato espinhoso), camada granular

(estrato granuloso), camada clara (estrato lúcido) e camada córnea (estrato córneo).

Em geral, a epiderme de gatos e de cães é fina (duas a três camadas de células

nucleadas, não contando a camada córnea) na pele com pêlos, variando de 0,1 a 0,5

mm em espessura ou em profundidade. A epiderme mais espessa é encontrada nos

coxins e no plano nasal, onde pode medir 1,5 mm. A superfície da epiderme do coxim é

lisa em gatos, mas papilosa e irregular nos cães. Cristas interpapilares (projeções da

epiderme para dentro da derme subjacente) não se encontram na pele normal peluda

de gatos e de cães. Todavia, podem existir na epiderme do coxim e do plano nasal

normais e no escroto com alguns pêlos (MULLER & KIRK, 1996).

1.1.2 Derme

A derme (cório) é uma parte integral do sistema de tecido conjuntivo do corpo e é

de origem mesodérmica. Em áreas de pele com pêlo grosso, a derme representa a

maior parte da profundidade, ao passo que a epiderme é fina. Na pele muito delgada, a

a espessura reduzida resulta da finura da derme. Esta compõe-se de fibras,

substâncias básica e células. Também contém os apêndices epidérmicos, músculo

eretor do pêlo, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Tendo em vista que a pele

peluda normal de gatos e cães não apresenta rede de cristas, não se observam

geralmente as papilas dérmicas. Portanto, uma derme verdadeiramente papilar e

reticular, como é descrita nos humanos, não está presente em gatos e cães. Os termos

derme superficial e profunda são preferidos. A derme representa a maior parte da força

tênsil e elasticidade da pele; está envolvida na remodelação, manutenção e substituição

da pele; e modula a estrutura e função da epiderme. A derme da pele escrotal é a única

que conta com inúmeros grandes feixes de músculos lisos (MULLER & KIRK, 1996).

1.1.2.1Subcútis (hipoderme)

Segundo Dyce (1987, citado por MULLER & KIRK, 1996, p.43), a subcútis (hipoderme)

é de origem mesenquimatosa e é a camada mais profunda e geralmente mais espessa

da pele. Entretanto, não existe subcútis em algumas áreas por motivos funcionais (ex.,

lábio, bochecha, pálpebra, ouvido externo, ânus); nestas áreas, a derme está em

contato direto com a musculatura e a fáscia. Bandas fibrosas contínuas a estruturas

também fibrosas da derme penetram e dividem a gordura subcutânea em lóbulos de

lipócitos (adipócitos, células de gordura) e formam ligações da pele aos componentes

esqueléticos fibrosos subjacentes, como as folhas fasciais e o periósteo. A porção

superficial da subcútis projeta-se na derme que a recobre como papilas adiposas; estas

rodeiam os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e vasculatura para auxiliar na sua

proteção contra pressão e forças de cisalhamento. A subcútis contém cerca de 90% de

triglicerídios em peso e funciona como reservatório de energia, na termogênese e no

isolamento, como acolchoamento protetor e de suporte e na manutenção dos contornos

superficiais. Ela também é importante como reservatório esteróide e como local de

metabolismo de esteróide e como local de metabolismo de esteróides e produção de

estrogênios. O lipócito maduro é denominado por uma grande gotícula lipídica que

deixa apenas uma borda citoplasmática fina e empurra o núcleo para um lado.

1.1.3 Avaliação da Ferida

Bryant (2000), entre outros autores, e diversas agências reguladoras norte-americanas,

como a AHCPR (Agency fo Health Care Policy and Research (AHCPR) - Clinical

practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick reference guide for clinicians.

Dermatology Nursing, 7(2): 87-101), destacam que a avaliação é uma parte

fundamental do processo de tratamento das lesões da pele, pois só o diagnóstico

preciso do tipo e estágio da lesão vai permitir a correta tomada de decisão sobre as

medidas a serem implementadas e os recursos que serão utilizados.

Um roteiro sistemático de avaliação deve incluir:

a) história e exame subjetivo do cliente;

b) dados objetivos do cliente: condições gerais, exames laboratoriais, doenças

associadas;

c) avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão;

d) avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de evolução,

medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade do leito e dos tecidos

circunvizinhos, presença de secreção e necrose, coloração do leito da ferida,

sensibilidade cutânea, comprometimentos;

e) diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e conseqüente

planejamento de ações.

Podem ser utilizados diversos sistemas, alguns mais indicados para a avaliação de

feridas agudas, outros especialmente desenvolvidos para a avaliação de feridas

crônicas. Vários instrumentos têm sido criados para facilitar e direcionar o processo de

avaliação, e alguns já estão validados no Brasil.

Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os

profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os

procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos têm relatado e

difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black – RYB (Wound Healing: Translating

theory into clinical practice. Dermatology Nursing, 14 ( 4 ): 257-261, august 2002),

proposto por Cuzzel (1988), para classificação de feridas que cicatrizam por segunda

intenção.

Segundo tal sistema, as feridas são classificadas de acordo com a coloração que,

afirma a autora, freqüentemente reflete o balanço entre tecidos novos e tecidos

necrosados.

O sistema RYB assim classifica as feridas:

- as vermelhas incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-desbridamento, feridas

crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio.

Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger

os tecidos neoformados e prevenir a infecção;

- as amarelas normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles,

desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção.

Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de

infecção e, neste último caso, promover o desbridamento dos tecidos desvitalizados e

estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica;

- as pretas apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras

colágenas, e conseqüente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar

entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido

necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio

do desbridamento.

É evidente que a coloração não constitui um parâmetro preciso de avaliação da ferida e

não deve ser o único, pois normalmente as feridas apresentam combinações

dessas diversas colorações, de acordo com a profundidade da lesão, das terapias

usadas e das condições locais e gerais.

Outro sistema útil para avaliação e estabelecimento de condutas e objetivos, assim

como para acompanhamento da evolução do tratamento, é a escala Push Tool,

proposta pela NPUAP, que, partindo dos parâmetros acima, permite a categorização

da lesão e auxilia no direcionamento das medidas de intervenção em cada uma das

fases do processo cicatricial, permite avaliar eficácia de medidas e recursos utilizados e

a evolução do processo cicatricial.

Infecções cirúrgicas

1.1.3.1 Classificação das feridas

As feridas segundo Fernandes (2003), podem ser classificadas de várias maneiras: pelo

tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de

traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais

utilizadas.

1.1.3.2 Quanto ao agente causal

- Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi,

lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a

profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte

geralmente possui profundidade igual de um extremo a outro da lesão, sendo que na

ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

- Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do

traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o

machado.

- Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.

Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na

importância deste órgão.

- Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois

orifícios, o de entrada e o de saída.

- Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é

esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento

tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo

clássico as mordidas de cão.

- Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e

ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente,

poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter

comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista

lesão no músculo cardíaco.

- Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento

da pele.

- Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem

perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma

uma cavidade.

1.2 Infecções cirúrgicas

1.2.1 Classificação de ferimentos cirúrgicos (grau de contaminação)

Os ferimentos cirúrgicos são classificados pelo grau de contaminação para ajudar a

prever a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção. Uma infecção bacteriana

é definida como a presença de 10ª elevada a quinta potência de bactérias por grama

de tecido. O esquema de classificação foi desenvolvido pelo National Research Council,

para permitir uma base de comparação entre tipos de ferimentos e entre instituições.

Embora esse esquema seja útil, ocorre certa sobreposição e inconsistência entre os

grupos e dentro deles. A taxa de infecção global para todos os tipos de ferimentos

cirúrgicos é de aproximadamente 5%.

Os ferimentos limpos possuem uma taxa de infecção publicada que varia de 0

a 4,4%. Nessa categoria, ferimentos associados a traumatismos graves com fraturas

múltiplas, procedimentos traumáticos (ou seja, artrodese cárpica) ou fraturas distais no

rádio ou na tíbia que exigem colocação de placa têm mais possibilidade de causar

infecções pós-operatórias. Acreditava-se comumente que uma profilaxia antibiótica não

reduzia a taxa de infecção, exceto quando uma cirurgia era realizada por estudantes ou

quando o procedimento demorava mais de 90 minutos. No entanto, um estudo recente

determinou que uma administração perioperatória de antimicrobianos reduziu

efetivamente a taxa de infecção pós operatória em cães que sofreram cirurgia

ortopédica eletiva (PAVLETIC, 1980).

Os ferimentos limpo-contaminados são identificados quando se entra em

órgãos luminais não-estéreis sem um derramamento singnificativo de seu conteúdo.

Nessa categoria, estão incluídos procedimentos nos quais ocorre uma falha mínima na

técnica asséptica, tal como perfuração de luva cirúrgica. Nesse tipo de ferimento

cirúrgico, a taxa de infecção publicada é de 4,5 a 9,3%; fraturas limpa-contaminadas

pélvicas e de ossos longos são mais freqüentemente infectadas. Nos ferimentos limpo-

contaminados, indica-se profilaxia antimicrobiana, e a escolha do antibiótico deve-se

basear na flora prevista (FOSSUM, 2005).

Ferimentos contaminados possuem uma taxa de infecção publicada que varia

de 5,8 a 28,6%; fraturas contaminadas pélvicas e de ossos longos e procedimentos

urogenitais contaminados são mais freqüentemente infectados. Em casos de ferimentos

contaminados, indica-se profilaxia antibiótica, e a escolha da droga deve se basear

inicialmente na flora bacteriana prevista e modificada conforme os resultados de cultura

e antibiograma. Esses ferimentos não são infectados inicialmente, mas têm potencial

para tanto. O destino dos ferimentos contaminados pode ser acentuadamente alterado

por intermédio de um tratamento precoce. Debridamento delicado, lavagem abundante

e antibióticoterapia podem converter tais ferimentos limpos, enquanto uma terapia

inadequada resulta quase sempre em ferimentos infectados e sujos (FOSSUM, 2005).

Os ferimentos sujos são aqueles nos quais ocorre uma infecção grosseira no

momento da intervenção cirúrgica (por exemplo, ferimentos traumáticos com retenção

de tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal). O tratamento desse

tipo de ferimento requer antibióticoterapia (a escolha inicial é baseada na flora prevista

e é modificada posteriormente por cultura bacteriana e antibiograma), lavagem

abundante , debridamento, drenagem e, possivelmente, uso de ataduras úmido-secas

para debridar adicionalmente o ferimento durante o período pós-operatório inicial

(FOSSUM, 2005).

1.2.2 Cicatrização por primeira e segunda intenção

Trata-se de um tipo de reparação feita através do tecido conjuntivo não-especializado.

Em cirurgia, os processos de cicatrização podem ocorrer de duas maneiras distintas:

• cicatrização por primeira intenção: é a provocada por uma lesão linear feita

pelo bisturi, em que há a formação de pouca quantidade de tecido fibroso. Além disso,

ocorre quando as bordas do tecido foram bastante aproximadas no ato da sutura.

• cicatrização por segunda intenção: trata-se daquela provocada por lesões

maiores, com grande perda de substância tecidual ou, cirurgicamente, quando as

bordas do tecido mantiveram-se afastadas no ato da sutura. A cicatriz produzida, neste

caso, é bastante volumosa e leva muito mais tempo para ser concluída.

Durante a cicatrização, pode ocorrer a contração do tecido de granulação devido à

contração dos fibroblastos. Contraindo-se a zona de cicatrização o processo ocorrerá

mais rapidamente, pois o volume a ser reposto será menor; além disso, a cicatriz será

menor e o resultado estético, melhor.

1.2.3 Prevenção de infecções cirúrgicas

A prevenção da infecção de uma ferida cirúrgica exige o conhecimento completo

de todos os fatores determinantes. O cirurgião pode controlar e ajustar muitos dos

fatores envolvidos, mas há ainda muitos aspectos desconhecidos e controvérsias

acerca dos pormenores relativos à prevenção da infecção cirúrgica. Deveremos dar

cuidadosa atenção aos pormenores do ambiente operatório, preparação do paciente e

do local da cirurgia e a técnica cirúrgica. A necessidade de profilaxia adicional, na forma

de antibióticos sistêmicos ou locais, anti-sépticos, ou oxigenoterapia, deverá ser

avaliada pré-operatoriamente, para todos os pacientes cirúrgicos (BOJRAB, 1996).

Afecções no local cirúrgico (ou seja, presença de tecido necrosado, hematoma,

bolsas séricas, infecção local, corpos estranhos, espaço morto) podem influenciara

suscetibilidade do paciente a infecções, pois permitem proliferação bacteriana e inibem

a resposta normal do hospedeiro. Um estudo recente identificou a duração da anestesia

como um fator de risco para infecção pós-operatória de ferimentos, independentemente

da duração da cirurgia (Beal, Brown, Shofer, 2000). Portanto, longos períodos de

preparação do paciente devem ser minimizados para reduzir infecções pós-operatórias.

Além disso, procedimentos de obtenção de imagens diagnósticas, tais como

mielografia, ultra-sonografia ou radiografia, devem ser minimizados no período

perioperatório imediato (FOSSUM, 2005).

A hipotermia perioperatória também deve ser minimizada, pois pode reduzir a

resistência inata do paciente a infecções bacterianas. No entanto, no estudo realizado

por Beal, Brown e Shofer, não se descobriu nenhuma diferença estatisticamente

significativa na temperatura entre pacientes que desenvolvem infecções em ferimentos

e os que não desenvolveram. Em um estudo, animais que receberam propofol tiveram

3,8 vezes mais probabilidade de desenvolver infecções pós-operatórias em ferimentos

que animais que não recebram a droga (Heldman, Brown, Shofer, 1999).

Os corpos estranhos não somente são o material traumaticamente introduzido,

mas também as suturas e drenos. Estão bem documentadas as propriedades

potencializadoras da infecção das suturas sepultadas e das percutâneas. Caso se

espere a ocorrência de contaminação, o material de sutura de escolha deverá ser o

mais inerte nos tecidos. As suturas monofilamentosas sintéticas são os tipos mais

inertes. Não deve ser empregado o categute em feridas contaminadas, porque este

material potencializa a infecção, e no tecido infeccionado sua absorção é imprevisível

(Smeak, citado por Bojrab, 1996).

1.3 Fatores sistêmicos e ambientais afetando os ferimentos

Hipoproteinemia

Embora a velocidade de cicatrização das feridas não mantenha boa correlação

com os níveis das proteínas plasmáticas (Madden, 1972 et al., citado por SLATTER,

1996), se a concentração das proteínas séricas está inferior a 2g/100ml a cicatrização

da ferida sofrerá inibição. Níveis diminuídos das proteínas plasmáticas reduzem a

fibroplasia, ao invés de prolongar a fase de retardo (Johnston, 1981, Peacock, 1984,

Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).

Feridas praticadas por incisão em animais alimentados com dieta sem proteínas

durante períodos prolongados adquirem resistência lentamente. Apenas o fornecimento

de DL-metionina ou cistina impedirá o retardo na cicatrização. A metionina é convertida

em cistina, que é o aminoácido crítico na cicatrização dos ferimentos em animais

deficientes em proteína. Pode haver necessidadede cistina, como um componente de

uma das enzimas celulares na síntese do colágeno (Johnston, 1981, Peacock, 1984,

Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).

Anemia e perda de sangue

A anemia por si não retarda a cicatrização dos ferimentos, caso a volemia esteja

normal. Uma ferida em processo de cicatrização depende da microcirculação local para

o fornecimento do necessário oxigênio e de outros nutrientes; portanto, qualquer coisa

que interfira com a microcirculação inibirá a cicatrização das feridas. No paciente

anêmico, particularmente se a anemia se deve à perda de sangue, o grau de

hipovolemia poderá variar. A hipovolemia é o principal obstáculo da cicatrização de uma

ferida em casos de anemia, hemorragia e choque. No caso de traumatismo grave, a

coagulação ou a lenta circulação microvascular poderá interferir com a oxigenação e

nutrição da ferida; portanto, embora a volemia seja restaurada, a cicatrização poderá

sofrer retardo (Bucknall, 1984, Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por

SLLATER, 1995).

Temperatura

As feridas cicatrizam mais rapidamente numa temperatura ambiental de 30ºC, do

que na temperatura normal da clínica (18 a 20ºC). A redução da temperatura da clínica

de 20ºC para 12ºC diminui a resistência tênsil da ferida em 20%. A vasoconstrição

reflexa é responsável pela redução na cicatrização, porque a denervação da pele antes

que a temperatura seja rebaixada elimina a inibição da cicatrização (Johnston, 1981,

Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).

Uremia

A uremia retarda a cicatrização das feridas através da alteração dos sistemas

enzimáticos, das vias bioquímicas, e do metabolismo celular. A uremia deprime a

velocidade de formação do tecido de granulação e da divisão das células epiteliais. A

resistência da ferida fica diminuída no caso de uremia aguda, embora o conteúdo total

de hidroxiprolina das férias não sofra redução. O conteúdo total de hidroxiprolina na

ferida em processo de cicatrização não diferencia entre a síntese e a degradação do

colágeno de ma qualidade, ou pelo aumento da degradação do colágeno (Bucknal, ,

1995).

Esteróides

Cortisona e seus derivados diminuem a velocidade de síntese das proteínas,

estabilizam as membranas lisossômicas, e inibem a reação inflematória normal. Doses

elevadas de corticosteróides limitam o brotamento capilar, inibem a proliferação dos

fibroblastos, e diminuem a velocidade de epitelização. Evidências abundantes sugerem

que o estado de tensão crônico, ou a repetida administração de doses muito grandes

de corticosteróides (particularmente se o animal foi medicado antes ou durante a

ocorrência do ferimento), inibe a cicatrização das feridas.Os efeitos da cortisona ficam

muito reforçados na presença de leve inanição e depleção protéica, de tal forma que

doses relativamente baixas inibem significativamente a fibroplasia. O estado de tensão

agudo ou doses isoladas de cortisona não têm efeito na cicatrização. Geralmente,

mesmo diante de grandes doses de esteróides, a cicatrização das feridas prossegue

até complementar-se, embora numa velocidade mais lenta (Erlich, 1995).

Vitaminas e minerais

Vitamina A

Doses excessivas de vitamina A aumentam as reações infamatórias. Um dos

efeitos da vitamina A é a labilização dos lisossomos, mediante sua ação sobre as

membranas lisossômicas. A inibição da cicatrização das feridas, causada por doses

elevadas de cortisona, pode ser completamente revertida por doses elevadas de

vitamina A. Este achado sugere que o efeito da cortisona é, em parte, mediado através

dos lisossomos. A vitamina A estimula os fibroblastos e o acúmulo do colágeno;

todavia, não há evidência de que a administração da vitamina A altere a velocidade de

cicatrização das feridas em animais não submetidos à influência dos esteróides ou da

vitamina E (Lee, 1968, et al., citado por SLATTER, 1995).

Vitamina E

A vitamina E, como a cortisona, estabiliza as membranas. Doses elevadas de

vitamina E retardam significativamente a cicatrização das feridas e a produção de

colágeno (Peacock, 1982, Swaim, 1980, citado por SLATTER, 1995).

Vitamina C

A deficiência de vitamina C retarda a cicatrização das feridas. A vitamina C é

necessária para a hidroxilação de prolina e lisina, para a síntese do colágeno. Sem

vitamina C, as moléculas de colágeno permanecem incompletas, e podem não ser

secretadas pelos fibroblastos. Os cães e gatos se encontram entre os animais que não

necessitam de fontes exógenas de vitamina C (JOHNSTON, 1981, citado por

SLATTER).

Zinco

A proliferação epitelial e fibroblástica normal necessitam das enzimas

dependentes do zinco, DNA-polimerase e transcriptase reversa. Sem níveis adequados

de zinco, as células epiteliais e os fibroblastos podem migrar normalmente, mas não

podem multiplicar-se. Assim, não pode ocorrer a epitelização, e a síntese de colágeno é

inadequada para manter unida a ferida (JOHNSTON, 1995).

O zinco também pode ser prejudicial à cicatrização. Este metal estabiliza as

membranas lisossômicas e celulares e, em níveis elevados, pode inibir os macrófagos e

diminuir a fagocitose. Níveis elevados de zinco também podem interferir com a ligação

cruzada do colágeno (Peacock, 1995).

A administração de zinco a pacientes com baixos níveis sanguíneos e teciduais

de zinco pode restaurar a cicatrização normal das feridas, mas a administração deste

metal a pacientes com níveis normais de zinco não acelera a cicatrização das feridas

(Peacock, 1995).

Existem ainda alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal:

idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,

quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.

- Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição

progressiva do colágeno.

- Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço

nutricional adequado.

- Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de

restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de

monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.

- Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de

fibras de menor força mecânica.

- Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à

microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é

preocupante nessas pacientes.

- Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase

inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese

protéica.

- Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há

diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.

- Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a

cicatrização.

- Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e

interferem com a boa cicatrização das feridas (FERNANDES, 2003).

1.3.1 Cicatrização das feridas e regeneração de tecidos específicos

Segundo Probst (1993, citado por Slatter, 1995), um ferimento, ou ferida, é uma lesão

corporal física que resulta no rompimento da continuidade normal das estruturas. A

cicatrização do ferimento é a restauração da continuidade. Os processos biológicos da

cicatrização dos ferimentos são: regeneração celular, proliferação celular, e produção

de colágeno. Os animais das ordens superiores possuem capacidades regenerativas

limitadas; portanto, a proliferação epitelial, endotelial e fibroblástica substitui a

regeneração. Estes eventos ocorrem de maneira ordenada, a começar pelo surgimento

do ferimento, tendo continuidade por vários meses.

1.3.2 Estágios do reparo de uma ferida

1.3.2.1 Estágio Inflamatório

Segundo Probst (1993, citado por SLATTER, 1995), independentemente da

natureza da lesão, a resposta é a mesma. A resposta imediata a uma lesão é a

vasoconstrição. Ocorre oclusão vascular no ponto do traumatismo, tendendo a controlar

a hemorragia. Esta resposta se prolonga por 5 a 10 minutos, sendo seguida por uma

vasodilatação ativa envolvendo todos os elementos da vasculatura local.

Celsus, escritor romano do primeiro século d.C., enumerou quatro sinais cardeais

da inflamação: rubor, tumor, calor e dor (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). Virchow

acrescentou um quinto sinal clínico: perda de função (COTRAN, 1993). O tecido

conjuntivo vascularizado, inclusive plasma, células circulantes, vasos sangüíneos e

componentes extravasculares, diante de estímulos endógenos ou exógenos, pode

desencadear uma reação complexa denominada de inflamação, que é caracterizada

nas formas superiores de vida como uma reação dos vasos sangüíneos, que conduz

um acúmulo de líquido e de leucócitos no tecido extracelular . A inflamação atua no

sentido de bloquear, diluir ou destruir o agente agressor, substituindo tecido agredido

pela regeneração das células parenquimatosas nativas e pelo preenchimento de tecido

fibroblástico, reconstituindo e cicatrizando o tecido lesado. As células do tecido

conjuntivo envolvidas na resposta inflamatória são mastócitos, fibroblastos, macrófagos

e linfócitos residentes; as células circulantes incluem neutrófilos, monócitos, eosinófilos,

linfócitos, basófilos e plaquetas (KOHN, 1992).

A inflamação é dividida em padrões agudo e crônico. A inflamação aguda é a

resposta imediata e inicial a um agente agressor, tem duração relativamente curta e tem

como características principais a exsudação de líquidos e de proteínas plasmáticas e a

migração de leucócitos, principalmente neutrófilos (SPRINGER, 1994). Para que os

leucócitos possam alcançar o interstício, é preciso que haja adesão ao endotélio e

transmigração, conhecida como diapedese.

Os fenômenos vasculares na inflamação aguda caracterizam-se pela dilatação

arteriolar e abertura de leitos capilares resultando num aumento do fluxo sangüíneo

para a região agredida, e este aumento de líquido extravascular rico em proteínas

constitui o exsudato (FERNANDES, 2003)

A inflamação crônica tem longa duração, e ao contrário da aguda que se manifesta por

alterações vasculares, edema e infiltração basicamente neutrofílica, caracteriza-se por

infiltração de células mononucleares que incluem macrófagos, linfócitos e plasmócitos,

destruição tecidual, proliferação de pequenos vasos sangüíneos e fibrose

(FERNANDES, 2003)

1.3.2.2 Estágio de Reparo

Os processos de reparo têm início quase que imediatamente após a ocorrência

do ferimento, tendo continuidade rapidamente, à medida que vão sendo removidos o

tecido necrosado, coágulos sanguíneos, e outros restos teciduais. Os PMNs são as

primeiras células a surgir na ferida. Os PMNs são importantes para a cicatrização do

ferimento, caso esteja ocorrendo infecção, porque a cicatrização da ferida não poderá

ter prosseguimento até que a infecção esteja sob controle. Na ausência de infeccção,

contudo, o reparo da ferida prossegue normalmente, na ausência completa dos

granulócitos. Normalmente os macrófagos surgem na ferida e fagocitam as células

mortas e os restos teciduais. Fibroblastos migram para a ferida e depositam

normalmente o colágeno (PEACOCK, et al., 1984).

Os macrófagos são essenciais para o reparo normal do ferimento. Se os

monócitos ficam impedidos de migrar até a ferida, o surgimento dos fibroblastos sofrerá

retardo, e os que eventualmente são observados são células imaturas. A quantidade

de colágeno depositado fica reduzida. As funções principais dos macrófagos ativos são

a eliminação do tecido necrosado, remoção de material estranho, e (embora ainda não

se compreenda o mecanismo exato) a atração de fibroblastos e, talvez, a influência

sobre estas células para que passem por processos de maturação e de síntese do

colágeno.

O estágio de reparo da cicatrização é composto de quatro processos: (a) fase

fibroblástica, (b) fase de proliferação celular, (c) fase de contração e fase de

remodelagem (SLLATER, 1995).

1.3.2.3 Fase fibroblástica

Nesta etapa, os fibroblastos avançam ao longo das fibras dentro do coagulo de

fibrina,que formou-se inicialmente, e também movem-se ao longo do crescimento

capilar para dentro da ferida. Após a ocorrência do ferimento, existe um determinado

gradiente de oxigênio dentro da ferida, com maior deficiência na área central. Este

gradiente pode ser parcialmente responsável pela ramificação e penetração dos novos

vasos sangüíneos, na forma de capilares, da periferia da ferida para o centro da

mesma. A fibrina é trocada pelo colágeno produzido pelos fibroblastos. Uma vez que a

continuidade do tecido conectivo for restabelecida, muitos dos novos capilares regridem

(STAINKI, 2001).

Segundo Johnston (1981, citado por SLLATER, 1995), a fase fibroblástica da

cicatrização do ferimento se prolonga por 2 a 4 semanas, dependendo da ferida. Com o

aumento de conteúdo de colágeno, diminuem os conteúdos das glicoproteínas e

mucopolissacarídeos, bem como dos fibroblastos sintetizadores. Os capilares começam

a regredir, e a velocidade da síntese global do colágeno cai, terminando por se

equilibrar com a velocidade de destruição desta proteína.

1.3.3.3 Fase de proliferação celular

A epitelização, proliferação, e migração são os primeiros sinais de reparo,

ocorrendo antes que qualquer tecido conjuntivo novo se tenha formado na ferida. A

resposta inicial das células imediatamente adjacentes a uma ferida é a mobilização.

Estas células devem descolar-se de seus substratos, e devem preparar-se para a

migração. Normalmente, as células basais epidérmicas aderem entre si e às camadas

subjacentes da derme. A natureza exata destas forças de adesão ainda não é

conhecida. Alguma proteína imediatamente hidrolisável pode estar envolvida nas

aderências, porque a aderência celular pode ser interrompida pelo tratamento do tecido

vivo com tripsina. È possível que tal enzima proteolítica seja liberada pelas células

lesionadas ou pelos leucócitos, estando talvez envolvida na mobilização celular

(Johnston et al., 1981).

A epitelização ocorre independentemente da contração da ferida e geralmente supre

temporariamente a falta de cobertura, enquanto a ferida contrai-se. A epitelização inicia

com a mobilização das células basais da epiderme, nas bordas da ferida. As células

ativadas migram sobre o defeito recolocando o déficit de células epiteliais (STAINKI,

2001).

Segundo Kinetic (1972, citado por MANDELBAUM, 2003), a fase de proliferação

celular é dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da

lesão propriamente dita.

A primeira das fases da proliferação é a reepitelização. Faz-se a migração de

queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a

ferida é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores

de crescimento são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e

hiperplasia do epitélio (FERNANDES, 2003)).

Acontecem estudos em várias partes do mundo. Utilização de colágeno e citoquinas

são promessas para uma cicatrização mais rápida e eficaz (Gentilhomme et al., 1999).

Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado

também pelo conteúdo de água no leito da ferida.

Segundo Winter (1962, citado por MANDELBAUM, 2003), feridas superficiais abertas e

ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocluídas.

A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da matriz, que é

extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos

celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e

da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do

tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz.

Longe de ser apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina,

glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e

remodelamento fisiológico (Winkle, 1963, citado por MANDELBAUM, 2003).

A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de oxigênio

e nutrientes para a cicatrização.

Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre

proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas

próximas fases.

Uma ferida incisa pode ser coberta pela proliferação e migração epitelial em 48 horas.

Em feridas abertas, um período de latência de 4 a 5 dias normalmente ocorre, antes do

epitélio iniciar seu processo de migração das margens da ferida através do

desenvolvimento do leito de tecido de granulação. Se o ferimento apresenta casca, o

epitélio migra sob a mesma, até contactarem-se sobre o leito do tecido de granulação

(STAINKI, 2001).

1.3.3.4 Fase de contração

Contração, conforme a definição de Peacock (1981, citado por SLLATER, 1995),

é o processo pelo qual as dimensões de uma ferida dermoepidérmica aberta diminuem,

caracterizando-se pelo movimento centrípeto de toda a espessura da pele

circunjacente. A contração envolve o movimento do tecido existente na borda da ferida,

e não a formação de pele nova.

Os processos morfológicos e químicos básicos envolvidos na cicatrização dos

ferimentos suturados estão também envolvidos na cicatrização das feridas abertas.

Nestas feridas, a contração torna-se aspecto importante, e a epitelização assume papel

mais saliente; contudo, os dois processos são independentes entre si (SWAIN, citado

por SLATTER , 1980).

A velocidade de contração da ferida não é a mesma em todos os pontos e o

restabelecimento da integridade física não constitui um estímulo que faça cessar a

contração. Descartou-se a idéia de que a desidratação do tecido seja responsável pela

contração, e de que a síntese do colágeno e a contração da ferida poderiam ser os

responsáveis pela aproximação e união das bordas da ferida. O mecanismo de

contração que diminui a lesão é gerado por forças celulares e elementos contráteis de

fibroblastos e miofibroblastos com uma reorganização concomitante do citoesqueleto

(COHN, 1978).

Durante a contração, a pele circunjacente à ferida está estirada, adelgaçada, e sob

tensão; contudo, este estado não persiste. No colágeno é gradualmente depositado na

derme, e se formam novas células epiteliais. Este processo continua até que ocorra a

restauração de toda a espessura da pele estirada. Este processo é denominado

crescimento intussusceptivo (Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por

SLLATER, 1995).

A contração da ferida é processo extremamente importante na cicatrização dos

ferimentos expostos, mas não está isento de certas desvantagens. A contração das

feridas nas proximidades de articulações poderá resultar na formação de faixa retesada

de tecido cicatricial, limitando a flexão ou extensão da articulação. Do mesmo modo, a

contração de feridas nas proximidades de aberturas corporais, como o ânus, poderá

causar estenose. A deformidade e perda da função resultantes da contração de uma

ferida são problemas menos sérios em animais, do que em seres humanos, mas ainda

assim deverão ser levadas em consideração ao serem tratadas feridas expostas

(Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).

1.3.3.4 Fase de remodelagem

Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é responsável

pelo aumento da força

de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulações dos

colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são

eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua

espessura (Marks JG, Cano C, Lietzel K et al., citado por MANDELBAUM, 2003).

A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada avascular. Uma

cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não

é volumosa e é plana (MANDELBAUM. 2003).

Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e

complexo processo. É fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para

avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização (MANDELBAUM,

2003).

Dos fatores gerais, interferem a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de

doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação,

aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas

sistêmicas. (MANDELBAUM, 2003).

Dos fatores locais, interferem a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção,

reação de corpo estranho, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a cicatrização.

Esses fatores devem ser de conhecimento do cirurgião dermatológico e merecem

atenção especial. Nas cirurgias dermatológicas, que na maioria das vezes são eletivas,

três são os fatores que devem ser destacados (MANDELBAUM, 2003).

1- Técnica cirúrgica: respeitando unidades cosméticas e linhas de força; manuseio

delicado evitando pinçamento das bordas; uso excessivo e, muitas vezes,

desnecessário de eletrocautério; material apropriado e de boa qualidade; suturas

subcutâneas para diminuição do espaço morto. Quanto à sutura da pele: promover uma

aproximação natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e

infecção da cicatriz.

2- Uso de drogas sistêmicas e principalmente tópicas. Drogas sistêmicas: especial

cuidado com pacientes em uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários,

corticosteróides, antineoplásicos, isotretinoína (Marks JG, 1983, Rubenstein R, Roenigk

Jr HH, Stegman SJ, 1986, citado por MANDELBAUM, 2003).

Drogas tópicas, como o uso desnecessário de associações de antibióticos, corticóides e

antifúngicos: vários agentes tópicos atrapalham a migração epidérmica, se comparada

ao não-tratamento: acetonido de triancinolona 0,1% diminui 34% a taxa relativa de cura;

nitrofurazona diminui 30%. Já o peróxido de benzoíla e coberturas com permeabilidade

seletiva melhoram em 14%, a sulfadiazina de prata e pomada neosporina ,em 28%

(Fazio MJ, Zitelli JA, Goslen JB, 2000, citado por MANDELBAUM, 2003).

3- Ressecamento das feridas. Popularmente há a crença de que "ferida seca cura mais

rápido".

Estudos demonstram que as feridas abertas formam crosta e epitelizam mais

lentamente. Inúmeros curativos são então utilizados para produzir umidade local,

melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelização de feridas profundas

(MANDELBAUM, 2003).

2. Componentes do processo de seleção de recursos para otimizar a cicatrização

Pergunta freqüente entre os profissionais é: qual o melhor curativo para tal tipo de

ferida?

Essa resposta não existe de forma absoluta, pois, feridas diferentes, em diferentes tipos

de pacientes, requerem diferentes formas de tratamento. Como refere Dealey (Ereno D.

Curativo de Borracha. Revista Pesquisa Fapesp, número 88, junho de 2003), não se

pode fazer esse tipo de comparação deforma absoluta, pois o tratamento de lesões

com o objetivo de favorecer sua cicatrização não se restringe ao estabelecimento de

rotinas para troca de curativos ou ao estabelecimento de protocolos sobre o uso de

produtos.

As grandes mudanças ocorridas nas últimas décadas nos conceitos referentes à

cicatrização têm mobilizado as indústrias a desenvolver e colocar no mercado produtos

cada dia mais específicos que sejam eficazes e adequados a cada tipo de ferida em

termos de custo/benefício.

Segundo Cuzzell (2003), existem hoje no mercado aproximadamente 2.500 itens que

se destinam ao tratamento deferidas agudas e crônicas, desde a mais simples

cobertura, soluções para higienização e anti-sepsia até os mais complexos tipos de

curativos, chamados "curativos inteligentes" ou "bioativos", que interferem de forma

ativa nas diversas fases do processo cicatricial, dos vários tipos de feridas. Se por um

lado tal diversidade de opções é um fator altamente positivo, por outro, pode tornar

extremamente desafiadora a decisão.

Para direcionar esse processo de escolha, Cuzzell (2003) reforça a idéia de que é

fundamental uma acurada avaliação da lesão, identificando-se cuidadosamente o

estágio do processo cicatricial e tomando-se a decisão a partir dessa avaliação, que,

aliás, deve ser sistemática e periodicamente realizada, com critérios bem estabelecidos

e protocolos de avaliação, como refere Marquez (2003).

Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois grandes grupos:

agentes tópicos e curativos. Agentes tópicos são aqueles aplicados diretamente

sobre o leito da ferida ou destinados à limpeza ou proteção da área em seu redor.

Curativo, também chamado por alguns autores de cobertura, é o recurso que cobre

uma ferida, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e protegê-la contra

agressões externas, mantendo-a úmida e preservando a integridade de sua região

periférica (Dealey C. 2001).

2.1 Características dos principais recursos disponíveis para auxiliar na

cicatrização de feridas

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

Composição: encontram-se nesse grupo, três subgrupos:

a) derivados do ácido linoléico: (Dersani®, Ativoderm®, AGE Derm®, Ativo Der®);

b) derivados do ácido linoléico com lanolina (Sommacare®, Saniskin ®);

c) derivados do ácido ricinoléico - da mamona: (Hig Med®);

Indicações: podem ser usados em todos os tipos de lesão, nos diversos estágios do

processo cicatricial e como preventivo de lesões.

Ação: inúmeros trabalhos comprovam que os triglicérides de cadeia média atuam de

forma positiva no processo de cicatrização, tanto por sua ação bactericida como por sua

interferência em diversas fases do processo:

- atuam sobre a membrana celular, aumentando sua permeabilidade;

- facilitam a entrada de fatores de crescimento;

- promovem mitose e proliferação celular;

- estimulam a neoangiogênese;

- quimiotáxicos para leucócitos.

Benefícios: podem ser usados em qualquer fase dacicatrização.

- auxiliam desbridamento autolítico;

- bactericidas para S. aureus;

- pode-se fazer o desbridamento prévio para agilizar o processo de cicatrização;

- aplicação diária.

Limitações: podem provocar hipersensibilidade.

- requerem troca diária, aplicação de cobertura secundária (máximo de 24 horas).

Derivados do nitrofurano

Características gerais – São quimioterápicos derivados do 5-nitrofufural, com um

grupamento nitroso na porção 5 do anel furano. Pertencem a este grupo a

nitrofurazona, a furazolidona e a nitrofurantoína (ANDRADE, 2002).

Mecanismo de ação – Os derivados do nitrofurano são substâncias bacteriostáticas

que inibem a acetilcoenzima A do ciclo de Krebs, causando bloqueio no metabolismo

bacteriano. Em algumas situações podem ser bactericidas (ANDRADE, 2002).

Espectro de ação – Atuam sobre Gram-positivos, Gram-negativos, Trypanossoma,

Giárdia, Trichomonas e Candida.

Efeitos adversos – Doses elevadas causam neurotoxicidade periférica e em doses

adequadas, pode provocar náuseas, vômitos e com menos freqüência discrasias

sangüíneas e problemas alérgicos.

ANTI-SÉPTICOS E DEGERMANTES (PVPI®, Líquido Dakin® - Ácido acético, sabões

líquidos, açúcares, clorexidina).

Há grande controvérsia sobre a utilização desses recursos (seja isoladamente, seja

impregnados em coberturas) quanto ao real benefício que possam trazer ao processo

de reparação tecidual ou mesmo ao controle da infecção das lesões. A maioria dos

trabalhos pesquisados recomenda que tais agentes, comumente empregados para

higienização, limpeza e proteção das áreas periféricas às lesões, não sejam usados no

leito da ferida, pois como demonstram inúmeros trabalhos citados por Ribeiro os danos

aos tecidos, provocados pela maioria dos anti-sépticos e produtos tópicos utilizados em

feridas, costumam ser maiores do que o benefício, o que requer maior critério e controle

quanto a sua utilização. O uso de antibióticos tópicos, para prevenção ou tratamento de

infecção em feridas, tem sido contra-indicado, pois, quando empregados em

concentrações adequadas, apresentam ação citotóxica sobre os queratinócitos e, se

utilizados em concentrações muito baixas, podem provocar aparecimento de resistência

e ainda a dermatite de contato, realizou extensa revisão sobre o uso de anti-sépticos,

demonstrando que em sua maioria os benefícios obtidos são restritos e não justificam

os custos com sua utilização.

Para a limpeza do leito da ferida, recomenda-se a utilização de jatos de SF a 0,9%, com

pressão controlada, conforme estabelecido pela AHCPR (Agency fo Health Care Policy

and Research (AHCPR) - Clinical practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick

reference guide for clinicians. Dermatology Nursing, 7(2): 87-101).

Composição: composições detergentes que podem conter emolientes e/ou

surfactantes, anti-sépticos, sendo, em alguns casos, agregados antibióticos de largo

espectro.

Indicações: remoção de resíduos como fezes, restos de coberturas, desodorização.

Ação: agem "limpando" as áreas próximas da ferida pela ação detergente,

desodorizante e mecânica.

Benefícios: mantêm o pH natural da pele, controlam a colonização bacteriana e podem

auxiliar na redução do odor. Podem ser usados em toda a pele adjacente, devendo-se,

entretanto, evitar seu contato com os tecidos neoformados e com o leito da ferida.

Contra-indicações e cautelas: deve-se ter cautela com o uso de agentes químicos e

anti-sépticos sobre as feridas, pois, em sua maioria, causam mais danos do que

benefício.

Clorexidina

É um anti-séptico , arrolado dentre os compostos de cloro e os biguanidínicos

relacionados ao fenol, com ação tanto anti-séptica como desinfetante. Age muito bem

sobre fungos, vírus e em muitas das espécies bacterianas. É formulado em distintas

concentrações em função da ação esperada. Tem, como grandes vantagens, a

possibilidade de emprego seguro em gatos, de não ser irritante ou sensibilizante, de

não ser inativado por matéria orgânica e, finalmente, por sua ação residual (ANDRADE,

2002).

Alcoóis

Estes agem precipitando proteínas e desidratando o protoplasma. Têm ação

múltipla, como bactericidas, adstringentes e rubefacientes. Todavia, por serem

irritantes, não têm grandes indicações de uso em áreas erosadas e processos

flogísticos agudos. Os álcoois etílico, a 60 ou 70%, e o isopropílico, a 90%, são aqueles

mais eficazes, como bactericidas, em temperatura corpórea acima de 30ºC, após um a

dois minutos (ANDRADE, 2002).

Água oxigenada

A água oxigenada, em solução a 3% ou a 10 volumes, é um germicida fraco que

atua pela liberação de oxigênio nascente que, por sua vez, oxida membranas lipídicas

dos agentes patógenos. Não é reputada como um dos melhores anti-sépticos, é bem

mais esporocida do que, propriamente bactericida. Como vantagens de seu emprego

enumeram-se baixo poder de penetração e de custo; como desvantagens se têm

potencial agente irritante de mucosas e dos olhos, inativação da água oxigenada pela

ação da catalase tecidual e aventado retardo no processo cicatricial pela ação tóxica

sobre os fibroblastos.

CARVÃO ATIVADO e PRATA (Actisorb Plus 25®, Carbo Flex®, Vliwaktiv ®)

Composição: carvão ativado impregnado com prata, envolto por uma camada de não-

tecido, selada em toda sua extensão.

Indicações: feridas infectadas, exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.

Ação: remove o excesso do exsudato da ferida por adsorção (carvão)

- efeito bactericida (prata)

Benefícios:

- diminui a colonização e/ou infecção da ferida;

- diminui o exsudato e o odor;

- não requer troca diária, pode ser associado a outros agentes (AGE, alginatos);

Limitações:

- requer cobertura secundária; não utilizar em feridas limpas e queimaduras;

- não pode ser recortado;

- requer observação constante do tecido de granulação e, quando isso ocorrer, deve ser

substituído por outro tipo de cobertura. Trocar em intervalos que variam de 48 a 72

horas.

COLÁGENO BIOLÓGICO (Hy Cure®, FibracolPlus ®, Promogran ®)

Composição: partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina. Existem ainda os

compostos de colágeno (90%) e alginato (10%).

Indicações: feridas em qualquer fase do processo de cicatrização.

- o colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato

nas feridas exsudativas;

- infectadas ou colonizadas.

Ação: o colágeno promove granulação e epitelização; quimiotáxico para macrófagos e

fibroblastos. O alginato controla o exsudato, formando um gel que mantém o meio

úmido.

Benefícios:

- remove o excesso de exsudato;

- diminui a inflamação local e o edema;

- acelera o processo cicatricial.

Limitações:

- contra-indicado para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

- feridas secas devem ser irrigadas previamente com SF a 0,9%; deve-se fazer a

remoção dos tecidos necrosados. As placas ou fitas de alginato devem ser modeladas

de forma a preencher todas as cavidades da ferida;

- requer cobertura secundária, e a troca deve ser feita uma vez por dia nas lesões

infectadas, e a cada 48 horas em lesões limpas. Em lesões muito exsudativas a troca

deve ser feita quando ocorrer saturação;

- custo elevado.

HIDROGEL (Intrasite gel ®, Dermagran®, Duodermgel ®, Hydrosorb ®, Hydrosorb

Plus, Hypligel ®, Nu-Gel ®, Elasto-gel ®, Purilon ®)

Composição: pode apresentar-se sob a forma de gel transparente, amorfo ou placa. As

placas são geralmente compostas por água, propileno glicol e carboximetil celulose ou

água e polivinilpirrolidona. Existem ainda os hidrogéis que possuem associação com

alginato, o que lhes confere capacidade de maior poder de absorção e desbridamento

químico, indicados para feridas com tecido necrótico e com tecido desvitalizado. O

Elasto-gel ® possui em sua formulação 65% de glicerina e 17,55% de água destilada, o

que lhe confere alto poder bacteriostático e fungicida.

Indicações:

- feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose, pois auxilia na remoção de

crostas. Quando associado ao alginato, pode ser utilizado em feridas com moderado

exsudato;

- feridas limpas, superficiais, como lacerações, cortes, abrasões;

- áreas doadoras e receptoras de enxerto;

- úlceras diabéticas e úlceras de pressão;

- queimaduras de primeiro e segundo grau.

Ação:

- quimiotáxico para leucócitos;

- favorece a angiogênese;

- promove desbridamento autolítico;

- mantém o meio úmido ideal.

Benefícios:

- pode ser usado em várias fases da cicatrização;

- não danifica o tecido de granulação;

- promove alívio e conforto.

Indicações: a forma em gel amorfo pode ser utilizada em feridas cavitárias, com tecido

desvitalizado, áreas necróticas e feridas em granulação.

Limitações:

- não deve ser utilizado em feridas cirúrgicas fechadas, feridas com muito exsudato ou

colonizadas por fungos nem sobre a pele íntegra;

- requer cobertura secundária (gaze não aderente, hidropolímero ou filme transparente,

conforme o volume de exsudato);

- pode causar maceração do tecido adjacente;

- requer troca em intervalos que variam de 12 a 24horas.

ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (isoladas e combinadas)

De forma geral os compostos enzimáticos, sob a forma de pomadas ou cremes, são

utilizados em muitos tipos de curativos, mas seu papel mais efetivo tem sido o de

auxiliar no desbridamento das lesões. Há grande controvérsia quanto a sua ação como

potencializador do processo de reparação, como se acreditava até alguns anos.

Enzimas isoladas

Entre as enzimas mais utilizadas podemos citar a colagenase (Iruxol Mono®,

Kollagenase®, Santyl®), a fibrinolisina (Fibrase®) e a papaína. A maioria dos autores

concorda que o uso de formulações combinadas de enzimase antibióticos tópicos não é

recomendável, pois elas não apresentam efetividade no controle da infecção e com

freqüência levam ao aparecimento de resistência.

A colagenase e a fibrinolisina são enzimas que agem de forma seletiva, promovendo

o desbridamento enzimático de forma suave, sobre os tecidos desvitalizados.

Não devem ser utilizadas em feridas com cicatrização por primeira intenção ou em

pacientes sensíveis a seus compostos.

Sua aplicação é simples, pois consiste na limpeza da ferida com SF a 0,9% e aplicação

de fina camada (2mm) na área. Faz-se a seguir a proteção com gaze úmida de contato

e cobertura com gaze seca e fixação.

Desvantagem: precisam ser trocadas a cada 24 horas e podem provocar

hipersensibilidade a seus compostos (derivados bovinos, cloranfenicol).

A papaína é uma enzima proteolítica, constituída por um conjunto de proteases

sulfidrílicas, extraídas da planta Carica papaya. Sua utilização em feridas tem sido

amplamente estudada por pesquisadores quanto a sua ação e ao estabelecimento de

protocolos para sua aplicação em diversos tipos de lesões. Pode ser manipulada ou

encontrada comercialmente associada à uréia (Accuzyme®) ou com uréia e clorofila

(Panafil ® - Chlorofilium Copper Complex).

Indicações: todas as fases do processo de cicatrização; feridas secas ou exsudativas,

colonizadas ou infectadas, com ou sem áreas de necrose. Sua indicação, forma e

concentrações para utilização de acordo com o tipo de lesão foram detalhadamente

estudadas por Monetta.

Normalmente são indicadas concentrações de:

- 2% (feridas com tecido de granulação);

- 4 a 6% (quando existe exsudato purulento) e,

- 10% (quando há presença de tecido necrótico).

Ação: bactericida e bacteriostática, ação antiinflamatória.

Benefícios:

- promove desbridamento químico;

- promove granulação e epitelização, o que acelera as fases da cicatrização;

- estimula a força tênsil das cicatrizes;

- de fácil aplicação, apresenta custo/benefício satisfatório, podendo ser manipulada em

diversas formulações e concentrações.

Desvantagens: requer troca diária e cobertura secundária; instabilidade da enzima e

oxidação da mesma quando em contato com metais.

12.b - Enzimas combinadas (Elase ®)

Composição: fibrinolisina (derivada do plasma bovino) e desoxirribonuclease (derivada

do pâncreas bovino).

Indicações: feridas exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem necrose.

Ação: agem na fibrina e no DNA das células do exsudato da ferida, desintegrando-as.

Benefícios:

- promovem desbridamento químico;

- promovem granulação e epitelização;

- reduzem o excesso de exsudato e odor da ferida;

Observações:

- contra-indicadas às pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;

- instáveis após a reconstituição (podem ser mantidas só 24 horas após reconstituídas);

- a aplicação deve ser cuidadosa (3x/dia por períodos de três horas);

- requerem cobertura secundária e outros curativos no intervalo das aplicações.

CURATIVOS COM GAZE

Existem muitos tipos de gaze: com tecido de algodão ou sintéticos, entrelaçados ou

não, com maior ou menor número de fios. As gazes podem ser ainda impregnadas

ou não com agentes emolientes, para evitar aderência e facilitar sua remoção, evitando

lesão aos delicados tecidos em formação. Seu objetivo é absorver o exsudato e

permitir evaporação e manutenção do meio úmido.

Curativos de gaze simples

Vantagem: as maiores vantagens dos curativos de gaze são seu baixo custo, a

facilidade de uso e o fato de estarem disponíveis na maioria das instituições.

Desvantagens:

- não se deve utilizar gaze seca diretamente sobre a lesão, exceto quando se deseja

realizar o desbridamento seco, devendo-se umedecê-la em soro fisiológico ou agente

desbridante, conforme avaliação da ferida;

- as gaze têm pouca capacidade de absorção do exsudato, exigem trocas freqüentes,

precisam de cobertura secundária e fixação, e podem provocar maceração das áreas

adjacentes, devido a extravasamento de líquidos;

- além de serem permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como

corpo estranho, podendo provocar inflamação e infecção; o uso de curativos de gaze

demanda, portanto, cautela;

17.b - Curativos de gaze não aderente

Há dois tipos de gaze não aderente: o impregnado e o não impregnado.

Entre as gazes não aderentes impregnadas, podem ser encontradas:

- gaze de acetato de celulose impregnada com petrolato (Adaptic®), PVPI a 10%

(Inadine ®),gaze não aderente de fibras de poliéster hidrófobo impregnada com

ácido graxo essencial (Atrauman®),gaze impregnada com aloe vera (CarresynGauze®).

Entre as gazes não aderentes não impregnadas, podem ser citadas a Telfa® e a

Melolin®. Essas gazes absorvem pouco exsudato.

Ação: evitam aderência do curativo à ferida, permitindo o fluxo para o curativo

secundário, não interferindo com o tecido de regeneração, e evitam a dor durante a

troca.

Indicação: queimaduras superficiais, áreas cruentas, pós-traumas ou pós-ressecção

cirúrgica, áreas doadoras ou receptoras, feridas com formação de tecido de granulação.

Vantagens: preservam o tecido de granulação, não provocam trauma na retirada,

permitem adaptações aos locais.

Limitação: alguns tipos de gaze não aderentes são impregnados com antimicrobianos,

que podem ser tóxicos aos fibroblastos.

CONCLUSÃO

Após o termino deste, pudemos ver como o tratamento de feridas é importante e

como é feito erroneamente.

Apesar de tantos produtos disponíveis no mercado para o tratamento das feridas,

devemos saber quando utilizar cada um, para não prejudicar na cicatrização, causando

um retardo nesta ou até uma morte tecidual.

REFERÊNCIAS

STAINKI, D.R., ALVES, G.E.S., MUZZI, L.A.L. Cicatrização de feridas simples no

eqüino: A hora Veterinária. Rio Grande do Sul, 2001, n.122, p.24-29, 2001.

HEDLUND, Cheryl S. Cirurgia do Sistema Tegumentar. In: FOSSUM, Thereza W.

Cirurgia de Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Roca, 2005. p. 135-145.

PAVLETIC, Michael M. Pele e órgãos anexos. In: SLLATER, D. Manual de Cirurgia de

Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: W. Saunders, 1996. p.323-342.

SWAIM, Steven F. Princípios da Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. In: SLLATER, D.

Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: W. Saunders, 1996. p. 348-

352.

KIRK, Robert., MULLER, George. Estrutura e função da pele. In:___ KIRK, Robert.,

MULLER, George. Dermatologia de Pequenos Animais. 5 ed. Rio de Janeiro: Interlivros,

1996. p. 02-26.

MANDELBAUM, S. H. Conceitos atuais e recursos auxiliares. São Paulo. 2003.

Disponível em: http://www.feridasonline.com.br. Acesso em: 22 de maio de 2007.

GOLDSMITH, L. A. Physiology, Biochemistry, and Molevular Biology of the Skin. In:

KIRK, Robert., MULLER, George. Dermatologia de Pequenos Animais. 5 ed. Rio de

Janeiro: Interlivros, 1996. p. 34-38.

FARIAS. Marconi. R., Terapêutica Tópica e Sistêmica. In: ANDRADE, S. F. Manual de

Terapêutica Veterinária. 2 ed. São Paulo: Roca, 2002.

POPE, E. R. Cicatrização da Pele. In: BOJRAB, M. J. Mecanismos da Molétia na

Cirurgia do Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Manole, 1996. p. 178-183.

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Wilsley Yuji Gazineu Maruo

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

CURITIBA

2007

Wilsley Yuji Gazineu Maruo


Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador: Dr. Ricardo Maia.

CURITIBA

2007

Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmem Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Secretário Geral Profº João Henrique Ribas de Lima Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Profº João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª Neide Mariko Tanaka Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª Elza Maria Galvão Ciffoni Metodologia Científica Profª Ana Laura Angeli CAMPUS CHAMPAGNAT Rua: Marcelino Champagnat, 505 – Mercês CEP 80.215-090 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7953

TERMO DE APROVAÇÃO

Wilsley yuji Gazineu Maruo


Este Trabalho de Conclusão de Curso e monografia foi julgada e aprovada para obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da Universidade tuiuti do Paraná.

Curitiba, 04 de junho de 2007

Medicina Veterinária

Universidade Tuiuti do Paraná

Orientador: Prof. Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Neide Mariko Tanaka Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Michele Salmon Frehse Universidade Tuiuti do Paraná

A P R E S E N T A Ç Ã O Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso

de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção

do título de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio,

no qual são descritas as atividade realizadas durante o período de 12/02 a

11/05/2007, período este em que estive no Hospital Veterinário da

Universidade Paranaense – UNIPAR, localizado no município de

Umuarama cumprindo estágio curricular e também de uma Monografia

que versa sobre o tema: “Tratamento de Feridas”.

Aos meus pais, Divair Maruo e Ana Lúcia Gazineu

Maruo, pela dedicação e apoio em todos esses anos

me ajudando a realizar meu grande sonho de ser

Médico Veterinário.

DEDICO

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente a Deus por ter sempre me iluminado e ajudado a seguir

os caminhos certos.

Juntamente, agradeço aos meus irmãos, Wiliam Maruo e Wallace Maruo que

sempre me deram força e me ajudaram nesse trabalho final até altas horas.

Aos meus avós Tsutomo Maruo e Waldemar Gazineu que sempre sonharam

junto comigo e desejariam hoje estar aqui comemorando essa minha vitória.

À Médica Veterinária e amiga Rosângela Katuyama que sempre me incentivou e

me ensinou com toda paciência a prática de Medicina Veterinária.

Aos meus tios, tias, primos, primas e avós que sempre torceram por mim.

Aos meus “brothers” Rodrigo Trindade, Thalita Milléo, Camila Buss que fomos

inseparáveis durante toda essa caminhada e sempre nos ajudamos, nunca vou

esquecer vocês. Obrigado por sempre estarem do meu lado.

E aos professores Ricardo Maia, Ana Paula Inoe, Elza Ciffoni, Neide Tanaka pelo

incentivo e por nos passarem tanta sabedoria.

˝ Nossa ciência não é uma ilusão. Ilusão seria imaginar

que aquilo que a ciência não nos pode dar, podemos

conseguir em outro lugar.˝

Sigmund Freud

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS.............................................................................................7 LISTA DE FIGURAS.........................................................................................................8 LISTA DE TABELA.........................................................................................................10 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................11 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO.....................................................................13 2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO HV – UNIPAR...............................................16 3 DESCRIÇÃO DE CASOS CIRÚRGICOS....................................................................20 3.1 CÁLCULO VESICAL.................................................................................................20

3.1.1 Caso Cirúrgico........................................................................................................20

3.1.1.1 Revisão Bibliográfica...........................................................................................25

3.1.1.2 Discussão............................................................................................................32

3.1.2 HEMILAMINECTOMIA...........................................................................................33

3.1.2.1 Caso Cirúrgico.....................................................................................................33


3.1.2.3 Discussão............................................................................................................44

3.2 EXÉRESE DE TUMOR NASAL.................................................................................45

3.2.1 Caso Cirúrgico........................................................................................................45


3.2.1.2 Discussão............................................................................................................60

3.2.2 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA...................................................................................61

3.2.2.1 Caso Cirúrgico.....................................................................................................61


3.2.2.3 Discussão............................................................................................................73

4 CONCLUSÃO..............................................................................................................75 5 REFERÊNCIAS............................................................................................................76

LISTA DE ABREVIATURAS

mg/kg: miligramas por kilograma

cm: centímetros

FR: Freqüência Respiratória

FC: Freqüência Cardíaca

mpm: movimentos por minuto

bpm: batimentos por minuto

MPA: medicação pré-anestésica

IM: Aplicação por via intra muscular

IV: Aplicação por via endovenosa

SC: Aplicação por via subcutânea

VO: Aplicação por via oral

SID: A cada 24 horas

BID: A cada 12 horas

TID: A cada 8 horas

QUID: A cada 6 horas

SRD: sem raça definida

HV: Hospital Veterinário

ITU: Infecção do Trato Urinário

LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 – FACHADA DO HV – UNIPAR...................................................................13 FIGURA 02 – SALA DE MPA..........................................................................................14 FIGURA 03 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA PARA ANTI-SEPSIA DAS MÃOS.................15 FIGURA 04 – SALA CIRÚRGICA 1 , EQUIPADA COM MESA CIRÚRGICA

ELETRÔNICA, FOCOS CIRÚRGICOS DE TETO E DE EMERGÊNCIA, CILINDROS DE OXIGÊNIO E ÓXIDO NITROSO , MONITORES CARDÍACOS, OXÍMETRO DIGITAL E OUTROS.....................................15

FIGURA 05 – BEXIGA ISOLADA DO RESTANTE DA CAVIDADE ABDOMINAL SOB

COMPRESSAS UMEDECIDAS................................................................22 FIGURA 06 – APÓS RETIRADA DOS CÁLCULOS DA BEXIGA A PAREDE DESTA

ENCONTRAVA-SE ESPESSA..................................................................23 FIGURA 07 – CÁLCULOS VESICAIS RETIRADOS DA BEXIGA...................................23 FIGURA 08 – MOSTRANDO A ÚLTIMA CAMA DE SUTURA (LEMBERT) APÓS

RETIRADA DE CÁLCULOS......................................................................24 FIGURA 09 – GORDURA SUBCUTÂNEA AFASTADA DA LINHA MÉDIA....................35 FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO AFASTADOR DE GELPI..............................................36 FIGURA 11 – LAVANDO O LOCAL CIRÚRGICO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E

ASPIRANDO TODO RESÍDUO................................................................36 FIGURA 12 – SUTURA DA PELE APÓS CIRURGIA.....................................................37 FIGURA 13 – INCISÃO PARALELA NA PELE PARA DAR ORIGEM AO FLAPE

TUBULAR NA REGIÃO CERVICAL..........................................................47 FIGURA 14 – BORDAS INCISADAS, SENDO SUTURADAS........................................47 FIGURA 15 – BORDAS DO LOCAL DOADOR SENDO SUTURADAS..........................48 FIGURA 16 – INCISÃO ELÍPTICA AO REDOR DO TUMOR.........................................49 FIGURA 17 – RETIRADA DO TUMOR APÓS DISSECAÇÃO........................................50 FIGURA 18 – APÓS DUAS INCISÕES PARALELAS E DISSECAÇÃO FORMOU-SE

UM “FLAPE PEDICULADO”......................................................................51

FIGURA 19 – FLAPE SUTURADO AO REDOR DA NARINA.........................................52 FIGURA 20 – SUTURA INTRADÉRMICA FINALIZANDO O PROCEDIMENTO............53 FIGURA 21 – DIAFRAGMA ROMPIDO..........................................................................63 FIGURA 22 – DIAFRAGMA SENDO RECONSTITUÍDO................................................64 FIGURA 23 – SERINGA DE TRÊS VIAS E SONDA INTRATORÁCICA........................65

LISTA DE TABELA TABELA 01 – CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO A 11 DE

MAIO..................................................................................................16

1. INTRODUÇÃO

O presente relatório, refere-se ao período de estágio curricular supervisionado

realizado no Hospital Veterinário da Universidade Paranaense (HV - UNIPAR) no

período de 12 de fevereiro a 11 de maio, no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos

Animais, o estágio tem por finalidade proporcionar o aprimoramento dos conhecimentos

adquiridos durante o curso o que torna-se imprescindível que façamos a escolha certa,

realizando estágio na área de maior interesse.

O HV - UNIPAR é vinculado ao curso de Medicina Veterinária da referida

universidade, e tem sua localização na Rodovia PR-480, Km 2, Umuarama-PR.

O Hospital Veterinário compreende os seguintes setores: Clínica Médica, Clínica

Cirúrgica, Diagnóstico por Imagem.

O atendimento de rotina é feito de segunda a sexta-feira das 8:00 às 12:00 e das

14:00 às 18:00 horas. O atendimento de emergência funciona 24 horas por dia, 7 dias

por semana, 365 dias por ano.

Antes do atendimento os animais passam por uma triagem de onde ocorre o

encaminhamento dos casos aos diversos setores conforme a queixa principal do

proprietário e a avaliação do médico veterinário presente.

O atendimento inicial é realizado por estagiários (acadêmicos) e com o constante

acompanhamento e orientação de professores responsáveis pelos respectivos

departamentos.

O objetivo do relatório em questão é descrever as atividades exercidas pelo

acadêmico durante o citado período, assim como discutir a importância desta

experiência e o que ela acrescentou na formação profissional acadêmica.

No estágio curricular supervisionado foi cumprido uma carga horária de 511

horas sob a orientação da Professora e Drª. Ana Paula Inoe Tomazini e supervisão

acadêmica do Professor Ricardo Maia.

2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

O setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais desenvolve suas atividades

nas dependências do HV da UNIPAR (figura 01), e é composto por três docentes que

se revezam entre si na função de cirurgião.

A prestação de serviços à comunidade é realizado no horário comercial para os

casos e exames de rotina, e para atendimentos emergenciais o HV – UNIPAR

disponibiliza uma equipe composta por dois médicos veterinários plantonistas

contratados para atendimento 24 horas por dia.

FIGURA 01 – FACHADA DO HV – UNIPAR.

FONTE: MARUO, Wilsley (2007)

Para desenvolver suas atividades, o setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos

Animais do HV – UNIPAR possui a seguinte estrutura física:

• 1 sala destinada a MPA (figura 02);

• Uma sala pré-cirúrgica destinada à anti-sepsia das mãos (figura 03);

• 4 salas cirúrgicas (figura 04), sendo uma destinada a procedimentos

cirúrgicos em pacientes atendidos no pronto socorro;

FIGURA 02 – SALA DE MPA.

FONTE: MARUO, Wilsley (2007).

FIGURA 03 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA PARA ANTI-SEPSIA DAS MÃOS.


FIGURA 04 –SALA CIRÚRGICA 1 EQUIPADA COM MESA CIRÚR- GICA ELETRÔNICA, FOCOS CIRÚRGICOS DE TETO E DE EMERGÊNCIA, CILINDROS DE OXIGÊNIO

E ÓXIDO NITROSO, MONITORES CARDÍACOS, OXÍMETRO DIGITAL E OUTROS.


2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO HV – UNIPAR

As atividades foram divididas em auxilio cirúrgico de pequenos animais,

avaliação diária dos animais operados, atendimentos ambulatoriais e auxilio de exames

radiográficos e ultrassonográficos.

Os casos atendidos durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina

Veterinária totalizaram 108 casos, incluindo casos novos e retornos. Os casos

atendidos estão apresentados abaixo por meio da tabela 01 de acordo com o principal

órgão, aparelho ou sistema afetado.

TABELA 01 – CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO

A 11 DE MAIO DE 2007.

Tipo de cirurgia nº de casos % Cirurgia do Sistema Tegumentar 3 2,77 Elevação de retalho 1 Remoção de retalho 1 Caudectomia parcial 1 Cirurgia Ocular 3 2,77 Enucleação 2 Exérese de nódulo orbital 1 Cirurgia Ótológica 5 4,62 Oto-hematoma 3 Conchectomia 2 continua

Continuação Cirurgia da Cavidade Abdominal 6 5,55 Laparotomia exploratória 1 Hérnia umbilical 1 Drenagem de abscesso abdominal 2 Evisceração 2 Cirurgia do Sistema Hemolinfático 1 1,08 Esplenectomia total 1 Cirurgia da Bexiga e da Uretra 4 3,7 Cistotomia 2 Uretrostomia 2 Cirurgia dos Sistemas Reprodutivo e Genital 29 26,85 Ovarioisterectomia (OSH) 21 Orquiectomia 3 Cesária 5 Cirurgia do Trato Reprodutivo Feminino 23 21,29 Mastectomia Bilateral Total 4 Mastectomia Bilateral Parcial 2 Mastectomia Unilateral Parcial 5 Mastectomia Unilateral Total 4 Piometra 8 Cirurgia do Trato Reprodutivo Masculino 2 1,85 Amputação peniana subtotal 2 continua

Continuação Cirurgia do Sistema Respiratório Superior 1 1,08 Exérese de tumor nasal 1 Cirurgia dos Pulmões e Parede Torácica 3 2,77 Toracotomia 3 Cirurgia da Cavidade Pleural e Diafragma 2 1,85 Hérnia diafragmática 2 Cirurgias Ortopédicas 22 20,37 Luxação de patela 4 Luxação de patela bilateral 1 Ostectomia da Cabeça do fêmur 4 Osteossíntese tarso-metatarsiano 1 Osteossíntese de úmero 1 Osteossíntese de fêmur 3 Osteossíntese de tíbia 3 Osteossíntese de ulna 1 Osteossíntese de pelve 2 Osteosíntese de vértebra sacral 1 Artroplastia de Joelho 1 Outras Osteopatias e Artropatias 2 1,85 Amputação de membro pélvico 1 Amputação de membro torácico 1 Continua

Continuação Cirurgia da Espinha Toracolombar 2 1,85 Hemilaminectomia 2 TOTAL 108 100

3 DESCRIÇÃO DE CASOS CIRÚRGICOS

3.1 CÁLCULO VESICAL

3.1.1 Caso cirúrgico Nome: Xuxa Espécie: canina Raça: SRD Sexo: fêmea Idade: 5 anos Peso: 11,100 kg Anamnese

Proprietária chegou ao HV da UNIPAR no dia 03/04/2007 e relatou que seu

animal está urinando sangue a mais ou menos 2 meses, este problema já ocorrerá

outras vezes, este também apresentava vômito. O animal se alimenta somente de

ração, vive em ambiente externo e interno com mais três contactantes saudáveis, e

apresentava ainda disúria. Animal estava com a vacinação e a vermifugação em dia.

Exame físico

Paciente apresentava temperatura de 39ºC, FC=160 bpm, e FR=70 mpm. Na

palpação abdominal animal apresentava desconforto na região da bexiga e notava-se

há a de cálculos.

Exame complementar

presenç

Radiografia: na radiografia foi visualizado a presença de cálculos na bexiga

confimando-se assim a suspeita do Médico Veterinário de cálculo vesical.

Hemograma: sem alterações.

Diagnóstico: Cálculo Vesical

Tratamento cirúrgico

Pré-operatório: Paciente foi canulado com cateter nº22 e então foi colocado solução de

Ringer Lactato de sódio (10ml/kg/h, IV). Medicação pré-anestésica com maleato de

acetilpromazina (0,05 mg/kg IV), cloridrato de fentanila (0,005 mg/kg IV) e atropina

(0,044 mg/kg IM). Após este procedimento foi feito a tricotomia da região ventral com

PVPI degermante, álcool 70% e PVPI tópico. A indução anestésica foi feita dentro do

centro cirúrgico com propofol (5 mg/kg IV), mais Diazepam (0,2 mg/kg IV). No centro

cirúrgico passamos uma sonda número 6 e retiramos por meio desta toda urina da

bexiga.

Trans-operatório: Fizemos uma incisão na pele desde o umbigo até o púbis, depois

incisamos o tecido subcutâneo até visualizarmos a linha Alba, que foi estocada para

podermos visualizar a cavidade abdominal.

Dentro da cavidade abdominal, localizamos a bexiga e esta foi isolada do

restante da cavidade abdominal com compressas umedecidas por baixo desta (figura

05). Fizemos uma incisão na face ventral da bexiga devido ter menor irrigação e

notamos que a parede da bexiga estava bem espessa (figura 06), e então retiramos os

cálculos. Haviam sete cálculos e estes foram enviados para análise (resultado da

urinálise: cristais de oxalato de cálcio) (figura 07).

Após a retirada dos cálculos, passamos novamente a sonda para termos à

certeza de que não havia cálculos na uretra, e confirmamos assim que a uretra estava

desobstruída.

FIGURA 05 – BEXIGA ISOLADA DO RESTANTE DA CAVIDADE ABDOMINAL SOB COMPRESSAS UMEDECIDAS


FIGURA 06 – APÓS RETIRADA DOS CÁLCULOS DA BEXIGA A PAREDE DESTA ENCONTRAVA-SE ESPESSA.


FIGURA 07 – CÁLCULOS VESICAIS RETIRADOS DA BEXIGA


Por fim as camadas seromusculares foram suturadas com duas linhas de suturas

invaginantes contínuas (figura 08), primeiro utilizamos sutura tipo Cushing seguida de

Lembert, utilizamos fio absorvível (categut 2-0). Após a bexiga ter sido suturada,

injetamos através da sonda, solução fisiológica para visualizar algum extravasamento

líquido. Como não foi observado começamos a sutura abdominal em três camadas:

fáscia/linha Alba (com sutura simples interrompida e fio absorvível categut 2-0), tecido

subcutâneo ( sutura do tipo simples contínua com fio absorvível categut 2-0), e por fim a

pele (sutura do tipo intradérmica com fio não absorvível nylon 4-0).

FIGURA 08 – MOSTRANDO A ÚLTIMA CAMADA DE SUTURA (LEMBERT) APÓS RETIRADA DE CÁLCULOS.


Pós-operatório: Foi prescrito enrofloxacina (4 mg/kg/IM, BID, durante 5 dias), flunixim

meglumine (1,1 mg/kg/IM, SID, durante 3 dias), cloridrato de ranitidina (0,5 mg/kg/IV,

BID, durante 3 dias) e curativo tópico com solução fisiológica e rifamicina spray SID, até

cicatrizar. Foi pedido aos enfermeiros que mantivessem a sonda por 2 dias. O paciente

teve alta no dia 08/04/2007 e foi pedido retorno no dia 18 do mesmo mês para

reavaliação.

3.1.1.1 Revisão Bibliográfica

Cistotomia é a incisão cirúrgica no interior da bexiga, ao passo que uretrotomia é

a incisão no interior da uretra (FOSSUM, 2005).

A localização vesical varia dependendo da quantidade de urina que contém

atualmente; quando vazia, se situa completamente (ou quase completamente) dentro

da cavidade pélvica. Em um cão de 12Kg, esta contém até 120mL de urina sem ficar

claramente distendida. A bexiga é dividida em colo (que a conecta com a uretra) e

corpo. Recebe seu suprimento sanguíneo a partir das artérias vesicais cranial e caudal,

que são ramos das artérias umbilical e urogenital, respectivamente. A inervação

simpática provém dos nervos hipogástricos, ao passo que a inervação parassimpática

ocorre por intermédio do nervo pélvico. O nervo pudendo supre a inervação somática

para o esfíncter vesical externo e a musculatura estriada uretral. Em cães machos a

uretra é dividida em porções prostática e peniana (FOSSUM 2005).

Pode-se realizar uma cistotomia para remoção de cálculos vesical e uretral,

identificação e biopsia de lesões em massa, reparo de ureteres ectópicos ou

diagnóstico de infecção no trato urinário resistente a tratamento. A incisão deve ser feita

na superfície dorsal ou ventral de bexiga, distante da uretra, porém se realiza uma

exposição ventral caso se tornem necessárias identificação e/ou cateterização das

aberturas uretrais. O objetivo do fechamento da cistotomia é obter uma

impermeabilidade à água, que não promova a formação de cálculos. Pode-se conseguir

isso com o uso de um padrão de aproximação de camada única ou dupla ou por

padrões de sutura inversores usando-se um material de sutura absorvível. Se a parede

vesical for espessa, um fechamento de aproximação de camada única será suficiente e

a sutura não deverá penetrar o lúmen vesical. No entanto, em bexigas normais

freqüentemente se usa um padrão de sutura inversor de camada dupla e penetração

luminal é comum. A sutura da mucosa vesical como uma camada separada (em um

padrão de sutura contínuo simples) parece diminuir o sangramento pós-operatório em

cães com tendência hemorrágica (FOSSUM, 2005).

A grande maioria dos urólitos caninos é encontrada na bexiga ou na uretra. Os

cálculos de estruvita (fosfato amônico de magnésio) são os urólitos caninos mais co-

muns, seguidos pelos de oxalato de cálcio, urato, silicato, cistina e tipos mistos. Em

cães, infecções no trato urinário constituem uma causa predisponente importante para

a formação de cálculos de estruvita. Bactérias produtoras de urease quebram a uréia

em amônia e dióxido de carbono. A hidrólise da amônia forma íons de amônio e

hidroxila que alcalinizam a urina e diminuem a solubilidade da estruvita. Uma cistite

bacteriana também aumenta os resíduos orgânicos, o que pode servir corno ninho para

cristalização. A formação de estruvita felina em geral ocorre apesar da ausência de

uma ITU (FOSSUM, 2005).

Cálculos de oxalato de cálcio ocorrem mais comumente em cães com

hipercalcemia pós-prandial transitória e hipercalciúria. Muitos cães afetados

apresentam concentrações de paratormônio baixas a normais. Embora raros, esses

cálculos também ocorrem em cães com reabsorção tubular de cálcio defeituosa,

hiperparatireoidismo primário, linfoma, intoxicação por vitamina D, diminuição da

concentração urinária de citrato ou aumento do oxalato dietético. ITU intercorrentes são

raras. A urina ácida favorece a formação de cristais de oxalato de cálcio (FOSSUM,

2005)

Cálculos de urato geralmente são compostos de urato ácido de amônio,

derivado da degradação metabólica de ribonucleotídeos purínicos endógenos e ácidos

nucléicos dietéticos. Dálmatas apresentam transporte hepático de ácido úrico

defeituoso, que resulta em diminuição na produção de alantoína e aumento na

excreção urinária de ácido úrico; também possuem diminuição na reabsorção tubular

proximal e na secreção tubular distal de ácido úrico, tornando a urolitíase por uratos

comum nessa raça. Cães com insuficiência hepática (por exemplo, desvios

portossistêmicos) podem formar cálculos de urato ácido de amônio por causa de

aumento na excreção renal de uratos de amônio. Uma lTU secundária pode ocorrer

como resultado de irritação de mucosa. Os urólitos de silicato têm forma de conta e se

provavelmente relacionam com aumento no consumo dietético de silicatos, ácido

silícico ou silicato de magnésio (SLLATER, 1995).

Embora a dissolução de alguns cálculos seja possível, muitas vezes se torna

necessária a remoção cirúrgica, inicialmente para permitir um diagnóstico do tipo do

cálculo. Um tratamento médico apropriado pode ajudar a diminuir a recorrência de

urólitos caninos. A supersaturação de urina com sais parece constituir o fator primário

que favorece a formação de cálculos. Outros fatores (presença de ninho sobre o qual o

cálculo pode se formar, diminuição das concentrações urinárias de inibidores de

cristalização) também parecem contribuir para a formação de cálculos (FOSSUM,

2005).

Cálculos de estruvita são mais comuns em cadelas do que em machos, pois

estas apresentam lTU mais comumente, no entanto a obstrução uretral decorrente de

cálculos é mais comum em machos. Urólitos ocorrem em cães de qualquer idade, mas

são observados mais freqüentemente em cães de meia-idade. Cálculos em cães com

menos de 1 ano de idade correspondem a estruvita decorrente de lTU. Urólitos de

oxalato de cálcio são mais comuns em cães machos, particularmente em schnauzer

miniatura, poodle miniatura, yorkshire terrier, lhasa apso e shih tzu. Afetam-se mais

comumente cães de meia-idade a idosos. Em gatos, urólitos de oxalato de cálcio

ocorrem hoje em dia quase tão freqüentemente quanto urólitos de estruvita.

Aproximadamente 35% dos gatos com urólitos de oxalato de cálcio também

apresentam evidência de aumento na concentração sérica total de cálcio (McClain et

al, 1999). Cerca de 60% dos urólitos de urato ocorrem em dálmatas - com a maior

parte dos restantes sendo observada em raças que comum ente apresentam desvios

portossistêmicos (yorkshire terrier, pequinês, lhasa apso). Urolitíase por uratos é mais

comum em dálmatas machos que em fêmeas. Pastores alemães machos de meia-

idade parecem estar em risco aumentado de urolitíase por silicato. Urólitos de cistina

ocorrem mais freqüentemente em dachshunds machos de meia-idade. Outras raças

que parecem estar em risco aumentado de urolitíase por sistina incluem bassê hound,

buldogue inglês, yorkshire terrier, irish terrier e chiuaua (FOSSUM, 2005).

O exame físico completo, incluíndo a palpação da uretra desde o arco isquiático

até ao óstio peniano é essencial. A palpação da bexiga antes e após o seu

esvaziamento pode confirmar a presença de uma massa vesical, de urolitíase ou de

espessamento da parede da bexiga. O quadro clínico depende do número, tipo e

localização dos urólitos (ALVES, 2002).

Indicam-se radiografias de pesquisa e/ou ultra-sonografia abdominais em

qualquer animal com urolitíase. Além de definir o número e a localização dos cálculos

vesicais e uretrais, esses procedimentos podem indicar a presença de cálculos nos rins

e/ou nos ureteres. Urólitos que contém cálcio (fosfato de cálcio e oxalato de cálcio) são

os mais radiodensos, ao passo que os urólitos de cistina e urato são os menos

radiopacos. Cálculos de estruvita são normalmente radiodensos e são observados por

meio de radiografias simples. Cistouretrografia retrógrada pode ajudar a identificar

cálculos radiolucentes na bexiga ou na uretra. Pode-se usar a ultra-sonografia para

identificar cálculos e avaliar os rins e os ureteres quanto a anormalidades

intercorrentes (ALVES, 2002).

Realizam-se contagem sangüínea completa, perfil bioquímico sérico (incluindo

eletrólitos), urinálise e cultura urinária. É comum uma infecção no trato urinário

intercorrente (piúria, hematúria, proteinúria). Pode estar presente insuficiência renal

por pielonefrite crônica ou uropatia obstrutiva. Em alguns animais com cálculos de

urato, podem se encontrar presentes achados associados com insuficiência hepática

(uréia sangüínea baixa, hipocolesterolemia e/ou hipoalbuminemia) (ALVES, 2002).

Obstrução uretral deve ser aliviada e/ou se realiza descompressão vesical, caso

seja necessário. A inserção de um dedo no reto e a aplicação de massagem em um

urólito uretral na direção da vagina podem desalojar urólitos em cadelas. Pode-se usar

uroidropropulsão para propelir cálculos uretrais de volta para a bexiga, tanto em cães

machos quanto em cadelas. Deve-se colocar um cateter na uretra, distalmente ao

cálculo, e injetar solução salina estéril ou uma combinação de solução salina estéril e

uma mistura de 1: 1 de lubrificante aquoso (por exemplo, lubrificante cirúrgico

Lubafax) enquanto a uretra é ocluída por meio de um dedo no reto (ou na vagina, em

fêmeas). Com a uretra dilatada, deve-se retirar o dedo, permitindo que se empurre o

cálculo com um jato para o interior da bexiga. Cálculos alojados na uretra, que causam

obstrução e não podem ser hidropropelidos para o interior da bexiga, podem ser

removidos por meio de uretrotomia (FOSSUM, 2002).

Quando o urólito ainda não foi classificado, deve-se considerar cirurgia se

houver anormalidades anatômicas intercorrentes ou predisponentes (por exemplo,

divertículos uracais), caso uma dissolução médica não for possível ou caso se exija

cultura da mucosa vesical. Embora a dissolução médica de cálculos de estruvita, urato

e cistina seja possível, uma remoção cirúrgica de cálculos de oxalato de cálcio, fosfato

de cálcio e silicato é necessária. As desvantagens da dissolução médica podem incluir

custo, necessidade de reavaliaçães freqüentes e má cooperação do cliente com

relação à manutenção de um regime dietético adequado. Se os cálculos puderem ser

empurrados com jato para o interior da bexiga, tanto pré quanto intra-operatoriamente,

deve-se realizar uma cistotomia em vez de uretrotomia. Em um estudo recente se

descobriu que a cistotomia mais uretrostomia escrotal corresponde ao tratamento

mais efetivo na recorrência de sinais clínicos em dálmatas com cálculos de urato

(Collins et al, 1998). Nesse mesmo estudo, a taxa de recorrência foi de 100% quando

se realizou somente uretrostomia escrotal (FOSSUM, 2002).

Os princípios básicos do tratamento da urolitíase são o alívio de qualquer

obstrução uretral, a descompressão da bexiga, a correção de desequilíbrios hidro-

eletrolíticos e o tratamento específico das patologias subjacentes e controle/correção

dos fatores de risco associados (ALVES, 2002).

Nos casos em que há obstrução, a normalização do fluxo de eliminação de urina

pode ser conseguida por algaliação, por hidropropulsão (técnica de Osborne) ou, se

não for possível desalojar os urólitos, a uretrotomia e/ou cistotomia tornam-se

imperiosas. A intervenção cirúrgica tem a vantagem de permitir o diagnóstico definitivo

do tipo de cálculo, permitir corrigir qualquer anomalia anatômica existente e de obter

amostras da parede vesical para cultura bacteriana (a utilização prévia de antibióticos

pode originar urina estéril). Os riscos de anestesia, o fato de ser um procedimento

invasivo e a possibilidade de remoção incompleta dos cálculos (por não serem visíveis

ou estarem em local inacessível) e a persistência das causas primárias são

desvantagens associadas ao método cirúrgico (ALVES, 2002).

O tratamento médico visa a redução da quantidade de cristalóides

calculogênicos excretados na urina, o aumento da solubilidade dos cristalóides na urina

e o aumento do volume no qual os cristalóides estão contidos. No entanto, tem as

desvantagens de exigir um alto grau de participação do proprietário, necessitar de um

período de tempo prolongado (semanas a meses), não permitir o tratamento de

obstruções e alguns cálculos não respondem à dissolução (ex: oxalato de cálcio, fosfato

de cálcio, silica). Consoante o tipo específico de cálculo terá de ser selecionado o

maneio médico mais adequado (ALVES, 2002).

A profilaxia baseia-se na prevenção do aparecimento dos fatores de risco e no

manejo dietético adequado.

A reavaliação periódica (inicialmente mensal, após a resolução da obstrução e

do período de crise inicial) pode ajudar a detectar as recidivas (mais associadas à

predisposição familiar – estruvita no Schnauzer miniatura, e a urólitos metabólicos –

uratos, oxalato de cálcio, cistina) e evitar que voltem a ocorrer casos de obstrução

urinária por iniciar mais precocemente o tratamento de dissolução (ALVES, 2002).

3.1.1.2 Discussão

No caso relatado, o diagnóstico pôde ser fechado pelo fato de o animal em

questão, além de apresentar alguns sinais característicos da doença, como disúria,

hematúria, dor abdominal e vômito, ainda fizemos uma radiografia pra confirmar a

presença de cálculos na bexiga.

Diagnosticado cálculo vesical, o tratamento iniciou-se com a cistotomia como

indica a literatura.

Embora muitos cirurgiões optem na sutura de bexiga por fios como o vicryl, o

categut é ainda o consagrado pelo seu uso e por suas características favoráveis.

No pós operatório foi utilizado antibiótico (enrofloxacina) por 5 dias e mantida a

sonda uretral por 48 horas como cita a literatura.

Deve-se orientar o proprietário sobre prognósticos e recidivas. O prognóstico

para cálculos vesicais é reservado, segundo a literatura a recorrência quanto a

formação de cálculos pode ser de 15 – 25%, sendo mais comum cálculos de cistina e

urato.

3.1.2 HEMILAMINECTOMIA

3.1.2.1 Caso cirúrgico

Nome: Tina Maria

Espécie: canino

Raça: Dachshund

Sexo: fêmea

Idade: 9 anos e 8 meses

Peso: 8,5 kg

Anamnese

Paciente foi trazido ao H.V da UNIPAR no dia 19/03/2007 e relatou que fazem 5

dias que seu animal paralisou o membro pélvico, e apesar de castrada ainda entra no

cio duas vezes ao ano.

Exame físico

Ao exame físico animal apresentou temperatura de 39,4ºC , FC= 184 bpm, FR=

152 mpm. Os linfonodos poplíteos e sub-mandibulares levemente aumentados,

apresentava reflexo anal e tendinoso, propriocepção ausente, dor tóraco-lombar, dor

superficial ausente e dor profunda presente, ausência de reflexo no membro pélvico

direito.

Exame complementar

Foi pedido como exame complementar radiografia contrastada (mielografia) onde

foi diagnosticado doença de disco inter-vertebral entre T12-T13.

Hemograma: sem alterações.

Diagnóstico: doença de disco inter-vertebral entre T11-T12, T13-L1


Pré-operatório: Foi utilizado como medicação pré-anestésica: acepromazina (0,05

mg/kg/IM, e fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer lactato de sódio

(10ml/kg/h), cloridrato de fentanila (0,05 mg/kg/IM), atropina (0,05 mg/kg/IM), após 15

minutos foi feita a tricotomia do local a ser operado, então o paciente foi conduzido ao

centro cirúrgico. No centro cirúrgico, a indução foi com propofol (5,0 mg/kg/IV) e na

seqüência o paciente foi intubado com sonda orotraqueal e a manutenção anestésica

foi com halotano vaporizado. O animal foi posicionado(decúbito esternal) na mesa

cirúrgica e após feito a assepsia ampla da região a ser operada com PVPI degermante,

álcool 70% e PVPI tópico.

Trans-operatório: Inicialmente foi feito uma incisão cutânea na linha média dorsal,

desde o processo espinhoso dorsal de L6 até a primeira vértebra caudal. A pele e os

músculos superficiais foram incisados a poucos centímetros dos processos espinhosos,

e a gordura subcutânea foi afastada por mais ou menos 1 cm de cada lado da linha

média (figura 09). Após esse procedimento pudemos observar a fáscia lombodorsal que

foi incisada na linha média para visualizarmos melhor os corpos vertebrais. Depois

utilizamos um cabo de bisturi (invertido) para separar os músculos de suas fixações em

cada processo espinhoso. Então utilizamos o afastador de Gelpi para aumentarmos a

visualização da área a ser removida (figura 10).

FIGURA 09 – GORDURA SUBCUTÂNEA AFASTADA DA LINHA MÉDIA


Foi utilizada uma goiva para remover o processo articular no local de entrada

para o canal vertebral, após removido o processo articular, utilizamos uma broca de alta

velocidade para chegarmos até o canal espinhal, enquanto era utilizada a broca para

remover a camada periosteal, o assistente lavava com solução fisiológica a área

cirúrgica para melhorar a visão do cirurgião e retirava o material periosteal restante com

sugador (figura 11).

FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO AFASTADOR DE GELPI.


FIGURA 11 – LAVANDO O LOCAL CIRÚRGICO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E ASPIRANDO TODO RESÍDUO.


Após este procedimento foi coletado um enxerto do tecido subcutâneo e

colocado sobre o local de hemilaminectomia. Suturamos os músculos com sutura

simples interrompida utilizando fio não-absorvível monofilamentar (náilon 3-0), depois

suturamos o tecido subcutâneo com sutura simples contínua com fio não-absorvível

(náilon 3-0) e por fim suturamos a pele (figura 12) com pontos simples interrompidos

utilizando fio não-absorvível (náilon 4-0).

FIGURA 12 – SUTURA DA PELE APÓS CIRURGIA


Pós-operatório: Logo após a cirurgia o animal foi levado direto à sala de internamento

onde ficou por 15 dias em uma gaiola almofadada. O Drº. ainda recomendou aos

enfermeiros que não retirassem o paciente da gaiola, recomendou ainda fisioterapia

dos membros pélvicos durante 15 minutos 2 vezes ao dia e curativo local com Iodo 2%.

No dia 19/03/2007 foi prescrito ao paciente Flunixin Meglumine (1,1 mg/kg/IV,

SID, durante 3 dias), sulfa + trimetoprim (20 mg/kg/IM, BID, durante 10 dias), sulfato de

morfina (0,2 ml/IM, BID, por 10 dias), complexo B12 (1 ml/IM, SID, durante 15 dias) e

Núcleo CMP (1 comp./VO, sid, durante 15 dias).

Os pontos cutâneos, foram retirados 12 dias após a cirurgia, sem complicações

de deiscência ou inflamação.

O paciente teve alta médica no dia 05/04/2007 e foi prescrito fisioterapia,

complexo B12 , VO, SID, por mais 30 dias e continuar com o núcleo CMP por mais 15

dias. O paciente não apresentou melhora após os 15 dias que esteve internado, nos 3

primeiros dias após a cirurgia não defecava e não urinava, por isso houve intervenção,

passando sonda uretral e fazendo enema. Foi pedido o retorno da paciente em 15 dias.

Quando o animal retornou não havia outra opção a não ser colocá-la na cadeira

de rodas.


Hemilaminectomia é a remoção unilateral de lâmina, facetas articulares e

porções do pedículo das vértebras afetadas (FOSSUM, 2005).

O corpo vertebral, a lâmina, o pedículo, o processo espinhoso dorsal, os

processos transversos, os processos acessórios e as facetas articulares de cada

vértebra são exclusivos em configuração anatômica (FOSSUM, 2005).

A discopatia tóraco-Iombar é condição comum que afeta predominantemente

cães de raças condrodistróficas. O pico de incidência ocorre dos 3 aos 6 anos de

idade. Animais de raças não-condrodistróficas são freqüentemente menos afetados - e

geralmente somente após atingirem a idade média. As lesões discais podem ser

classificadas como as dos Tipos I ou II de Hansen. A afecção do Tipo I de Hansen é

vista principalmente em cães de raças condrodistróficas, enquanto as de Tipo II são

mais típicas em cães de raças não-condrodistróficas. Acima de 50% de todas as

lesões discais da região tóraco-Iombar ocorrem em nível dos discos de T12/T13 e

T13/L1 e acima de 75% ocorrem entre T11/Tl2. e L1/L2 inclusive (WHEELER, et al.,

1999).

Hiperestesia espinal e deficiência neurológica nos membros pélvicos são vistas

em cães com discopatia em região tóraco-Iombar, e disfunção urinária pode estar

presente nos animais com lesões mais graves. A dor resultante de afecção discal tóra-

co-Iombar é geralmente menos dramática do que aquela associada com discopatia

cervical. O cão pode exibir cifose e relutância em correr ou saltar, e o desconforto pode

ser estimulado pela palpação profunda na região tóraco-Iombar. Dor isoladamente

pode ser observada e interpretada erroneamente como sendo de origem abdominal.

Níveis de deficiências neurológicas variam desde suave ataxia e paresia até

paraplegia, que pode ser acompanhada por depressão ou ausência de sensação de

dor profunda caudal à lesão do anel fibroso e ligamento longitudinal dorsal, e irritação

meníngea ou da raiz do nervo. As deficiências neurológicas são causadas pela

compressão e lesão extradural da medula espinal (WHEELER, et al., 1999).

As deficiências neurológicas tornam-se mais graves com a mais extensa

compressão da medula espinal. Em adição ao efeito de massa do material discal

presente, a taxa de compressão da medula espinal que ocorre é também importante.

Se ela for rápida, a medula espinal não pode ser compensada e resulta em deficiências

neurológicas mais graves. Em casos mais extremos, elas podem ser a combinação do

efeito de massa e a lesão de impacto considerável para a medula espinal, resultado de

ruptura explosiva do disco (WHEELER, SHARP, 1999).

Radiografias de triagem indicam se a discopatia está presente, porém, são

somente acuradas para identificar a localização exata em dois terços das herniações

discais (Kierberger et aI., 1992). Uma tentativa diagnóstica de discopatia pode ser feita

de radiografias de triagem, se isso se correlaciona com os resultados da localização

neurológica, contudo, as radiografias de triagem não devem ser empregadas como

meio único para confirmar o diagnóstico quando se planeja a prática de cirurgia

descompressiva (WHEELER, SHARP, 1999).

A injeção de contrastes radiopacos no espaço subaracnóide é a base de uma

técnica neurorradiográfica conhecida como mielografia. Através dessas imagens, é

possível detectar compressões medulares responsáveis por alterações

neurossistêmicas. Para a realização desse exame, é necessária a anestesia geral por

via intravenosa ou inalatória, monitoração constante e suporte ventilatório adequado

(LEITE e NUNES 2002 ).

Levando em consideração os riscos inerentes à técnica radiográfica da

mielografia e a necessidade de fármacos que proporcionem maior segurança para o

procedimento (LEITE e NUNES 2002).

Para o diagnóstico mais definitivo, especialmente quando cirurgia

descompressiva é contemplada, deve-se praticar o mielograma. A injeção na região

lombar é preferida, visto que freqüentemente ocorre considerável tumefação da medula

espinal, e o mielograma cervical tende para a posição cranial à lesão discal. Na

mielografia lombar, o meio de contraste pode ser injetado com alguma força,

delineando assim a lesão. Radiografias em incidências lateral e ventrodorsal devem ser

obtidas. Freqüentemente, é possível determinar o lado do canal vertebral onde o mate-

rial discal se localiza com base nos sinais clínicos e mielograma em incidência

ventrodorsa!. Em caso de dúvida, tomar chapas com incidências oblíquas (WHEELER,

SHARP, 1999).

A análise do LCE pode mostrar anormalidades discretas em cães com discopatia

(Thompson, et aI., 1989). Ele deve ser analisado para auxiliar a pesquisar outras

condições, particularmente em cães com menos de 1 ano de idade ou naqueles mais

velhos que 7 anos de idade (WHEELER, SHARP, 1999).

O animal deve permanecer em repouso em espaço confinado (gaiola tamanho

viagem) por pelo menos duas semanas, durante as quais ele deve ser removido

somente para urinar e defecar. Uma resposta satisfatória ao tratamento deve ser

seguida nas duas semanas posteriores de repouso, e então pelo aumento gradual no

exercício entre a quinta e a oitava semanas (WHEELER, SHARP, 1999).

Animais que não vierem a repousar, àqueles que for permitida a saída do

confinamento por período constante de meia a uma hora ao dia ou aos que forem

mantidos em gaiolas muito grandes podem não responder ou até mesmo piorar. É

importante que o paciente seja avaliado regularmente para qualquer sinal de

deterioração no estado neurológico, não apresentando melhora em duas semanas, o

que indica falha no tratamento (WHEELER, SHARP, 1999).

As vantagens do tratamento não-cirúrgico são que ele não é dispendioso, não

requer outro equipamento que não seja uma gaiola adequada e pode ser continuado

em casa, se necessário, depois de alguns dias iniciais de observação direta. Ele

proporciona uma taxa de recuperação ao redor de 90% para cães com deficiências do

grau 1 do 3. Em torno da metade dos cães com lesões de grau 4. se recuperarão com

repouso em gaiola, mas este método é não-efetivo para a grande maioria dos cães

com lesões de grau 5. Contudo, cães ocasionais com lesões de grau 5 responderão,

uma ou duas semanas de repouso em gaiola são razoáveis quando não há nenhuma

outra alternativa que não seja a eutanásia (WHEELER, SHARP, 1999).

Embora seja uma opção útil de tratamento, a terapia não-cirúrgica raramente é o

tratamento de escolha para cães paraparéticos ou paraplégicos onde não existe

nenhuma restrição financeira. O maior problema a longo prazo é que acima de um

terço dos cães sofrerão recidiva. Outra desvantagem é que o cão pode ter seu estado

deteriorado durante o tratamento, possivelmente os próximos do grau 5. Em adição, há

a tendência natural de sub-valorizar a avaliação diagnóstica do cão a ser tratado em

gaiola de repouso, com a possibilidade de que outras causas de deficiências

neurológicas possam ser negligenciadas. A fisioterapia deve ser postergada até que a

última parte do período de tratamento e recuperação da deficiência neurológica possa

ser reduzida ou incompleta (WHEELER, SHARP, 1999).

O tratamento de curta duração com corticosteróides sem repouso em gaiola não

se constitui tratamento não-cirúrgico e efetivo. Uma alta proporção de cães reportados

para tratamento cirúrgico descompressivo de emergência têm sido tratada nos dias ou

semanas precedentes com corticosteróides, mas sem confinamento em gaiola. Os

corticosteróide aliviam o desconforto dos cães, contudo, eles se tornam mais ativos. Isto

torna o cão mais suscetível a herniações subseqüentes de material discal e

conseqüente desenvolvimento de graves deficiências neurológicas. Por esta razão,

podemos impedir o fornecimento de medicação antiinflamatória durante o período inicial

do tratamento não-cirúrgico a fim de estimular o animal a repousar.

Pacientes com distúrbios cirúrgicos na espinha tóraco-lombar podem ser tratados

por meio de laminectomia dorsal, hemilaminectomia, fenestração ou estabilização

espinhal tóraco-lombar por abordagem dorsal. Um posicionamento apropriado é

freqüentemente crítico. Pacientes com fratura/luxação espinhal devem ser posicionados

para estimular a redução da fratura/luxação e descompressão do cordão espinhal.

Toalhas ou sacos de areia são colocados debaixo do abdome podem desviar o retorno

venoso pelos seios venosos vertebrais e devem ser evitados. Evitar hiperestender a

espinha durante o posicionamento. Pacientes com laminectomia dorsal, devem ter suas

costas flexionadas levemente para abrir as facetas articulares e os espaços

interarqueados. No caso de uma hemilaminectomia, o lado afetado deve ser girado

gentilmente em sentido dorsal (cerca de 15º) para facilitar a exposição lateral da lâmina

vertebral e das facetas articulares (FOSSUM, 2005).

Indica-se uma hemilaminectomia quando o cordão espinhal fica comprimido por

lesões em massa no canal espinhal lateral,dorsolateral ou ventrolateral (por exemplo,

extrusão discal, massa extradural, massa intradural extramedular,tumor em raiz

nervosa, fragmento de fratura). A hemilaminectomia é preferível em relação à

laminectomia dorsal, pois preserva melhor as integridades estrutural e mecânica da

espinha, é menos traumática, é mais cosmética, reduz a chance de formação de cicatriz

causado compressão de cordão espinhal. No entanto deve-se lateralizar a lesão

mielograficamente para assegurar remoção de massa completa. Pode-se realizar uma

hemilaminectomia bilateral quando a lesão compressiva ocorre em ambos os lados do

cordão espinhal. Pode-se realizar uma hemilaminectomia unilateral ao longo de três

vértebras consecutivas,sem produzir instabilidade espinhal clinicamente significativa,

enquanto se pode realizar uma hemilaminectomia com uma broca pneumática de alta

velocidade, uma broca elétrica de alta velocidade ou ruginas (FOSSUM, 2005).

3.1.2.3 Discussão

Neste caso relatado chegamos ao diagnóstico devido o animal apresentar sinais

característicos da doença, e pelo exame complementar que foi a radiografia.

O animal chegou 5 dias depois de ter paralisado o membro pélvico e só depois

desses cinco dias, foi feita a cirurgia, segundo a literatura o prognóstico é reservado se

feito em até 48 horas, após 2 dias o prognóstico é obscuro.

Deve-se evitar a acepromazina segundo a literatura devido ao risco de

hipotensão e também é contra-indicada em animais que sofrem mielografia, pois pode

promover ataques convulsivos.

Os antibióticos escolhidos para profilaxia devem ser eficazes contra as causas

comuns de infecção pós-operatória (por exemplo, Staphylococcus coagulase-positivo,

Escherichia coli). Foi utilizado como antibiótico a sulfa mais trimetoprim, embora a

literatura cite a cefazolina como antibiótico de escolha devido sua toxicidade baixa e

sua excelente atividade in vitro contra essas bactérias. A escolha é mais bem

determinada por meio de cultura e antibiograma.

Os cuidados e avaliação pós-operatórios segundo a literatura são: fisioterapia,

hidroterapia, carrinho de suporte, cama acolchoada, compressão vesical TID ou QUID e

exames neurológicos diários.

Ainda não há dose do medicamento Núcleo CMP para uso em animais.

3.2 EXÉRESE DE TUMOR NASAL 3.2.1 Caso cirúrgico Nome: Sherry

Espécie: felino

Raça: siamês

Sexo: macho

Idade: 7 anos e 3 meses

Peso: 4,9 kg

Anamnese

Paciente foi trazido ao H.V. da UNIPAR no dia 14/02/2007 e a proprietária relatou

que ouve recidiva do tumor nasal que fora retirado no dia 23/06/2006, com resultado da

histopatologia de adenocarcinoma sebáceo. O animal estava se alimento normalmente

e não tinha mais nenhuma queixa

Exame físico

No dia 14/02/2007 o paciente apresentava-se com temperatura de 38,3ºC, FR=

68 mpm, FC= 98 bpm e pesava 4,9 kg. Apresentava um aumento na face dorsal da

narina esquerda, de mais ou menos 2 cm, liso e regular.

Diagnóstico: adenocarcinoma

1ª Etapa cirúrgica

Elevação de retalho

Pré-operatório: Foi feito a tricotomia ampla da região cervical lateral esquerda, animal

recebeu como MPA: fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer lactato de sódio

(10ml/kg/h), maleato de acetilpromazina (0,1 mg/kg/IM), sulfato de atropina (0,05

mg/kg/IM), benzodiazepínico (0,2 mg/kg/IM) e sulfato de morfina (1,0 mg/kg/IM). No

centro cirúrgico a indução anestésica foi feita com Propofol (5,0 mg/kg/IV), e na

seqüência o paciente foi intubado com sonda orotraqueal e a manutenção anestésica

foi com Isoflurano.

O animal foi posicionado (decúbito lateral direito) na mesa cirúrgica e após feito a

anti-sepsia ampla da região a ser operada com PVPI degermante, álcool 70% e PVPI

tópico.

Trans-operatório: Devido a falta de pele na região da narina, a Drª resolveu elevar um

flape tubular na região cervical para levar tecido irrigado ao local da cirurgia, então

decidiu-se não retirar o tumor na região da narina e elevar o flape para depois excisar o

tumor.

Foram feitas duas incisões na pele, uma paralela a outra, com distância entre as

duas de 5 cm na região cervical (lateralmente), e está incisão teve início mais ou menos

na região do atlas até a crista escapular (figura 13). Após este procedimento, a pele foi

divulsionada entre as duas incisões, as bordas incisadas do flape foram suturadas

juntas (figura 14) com sutura simples interrompida utilizando fio não-absorvível (náilon

3-0), onde criou-se um tubo preso em ambas às extremidades. As bordas do local

doador foram aproximadas (figura 15) com sutura simples interrompida utilizando o

mesmo fio citado à cima.

FIGURA 13 – INCISÃO PARALELA NA PELE PARA DAR ORIGEM AO FLAPE TUBULAR NA REGIÃO CERVICAL.


FIGURA 14 – BORDAS INCISADAS, SENDO SUTURADAS.


FIGURA 15 – BORDAS DO LOCAL DOADOR SENDO SUTURADAS.


A idéia seria esperar 21 dias após a elevação do flape e transeccionar uma das

extremidades do tubo e transpô-lo para o leito receptor, porém chegou-se à uma

conclusão entre dois profissionais de que não haveria necessidade de utilizar o flape

tubular.

Pós-operatório: Ao fim da cirurgia, fizemos curativo, lavando a ferida cirúrgica com

clorexidina 0,12%, e envolvemos a ferida com atadura de algodão.

Foi prescrito Flunixim Meglumine (1,1 mg/kg/IM, SID, durante 3 dias) e Cefalotina

(20 mg/kg/IV, QUID, durante 7 dias).

Paciente obteve alta no dia 22/02/2007 sem prescrição, e foi pedido retorno no

dia 07/03/2007, com o paciente em jejum hídrico e alimentar para nova cirurgia.

2ª Etapa cirúrgica

Pré-operatório: Foi feito a tricotomia da região frontal da cabeça, após este

procedimento fizeram a MPA utilizando o mesmo protocolo da 1ª etapa. A indução e a

manutenção idem ao protocolo citado acima. Colocou-se o paciente em decúbito lateral

direito e realizada a assepsia como na 1ª etapa.

Trans-operatório: Foi realizada uma incisão elíptica ao redor do tumor (figura 16), e este

divulsionado até sua retirada total (figura 17), com todo cuidado para não causar

hemorragia, foram pinçados e ligados alguns pequenos vasos com fio absorvível

(catgute 2-0) e outros utilizado cera cirúrgica para fazer hemostasia.

FIGURA 16 – INCISÃO ELÍPTICA AO REDOR DO TUMOR.


FIGURA 17 – RETIRADA DO TUMOR APÓS DISSECAÇÃO.


O animal foi então avaliado novamente por dois profissionais da área e estes

chegaram à conclusão de que não haveria necessidade de utilizar o flape, viu-se a

possibilidade de fazer duas incisões paralelas na região do osso frontal e tracioná-la até

o local receptor.

Então foram feitas duas incisões paralelas na pele desde o início do osso frontal

(próximo a base da pina) até a região do osso nasal (próximo do músculo elevador

nasolabial). Então realizaram a dissecação entre as duas incisões e formou-se

basicamente um “flape pediculado” (figura 18).

FIGURA 18 – APÓS DUAS INCISÕES PARALELAS E DISSECAÇÃO FORMOU-SE UM “FLAPE PEDICULADO.


O flape foi tracionado até o local receptor, até encobri-lo totalmente e suturado

logo abaixo da região nasal (meato ventral) (figura 19). A sutura foi feita com fio não

absorvível (náilon 3-0) em forma de ponto simples interrompido ao redor da região nasal

(de onde foi retirado o tumor), e o restante foi suturado com fio não absorvível (náilon 3-

0) em sutura do tipo intra-dérmica (figura 20). Tiveram que refazer as narinas, devido ao

flape cobri-las totalmente

Após o término da cirurgia, o flape elevado foi retirado devido não ter sido

utilizado.

A assepsia do local foi feita com PVPI degermante, álcool 70% e PVPI tópico. As

duas extremidades do flape foram excisadas e logo após realizou-se a sutura da pele

com fio não absorvível (náilon 3-0).

FIGURA 19 – FLAPE SUTURADO AO REDOR DA NARINA.


FIGURA 20 – SUTURA INTRADÉRMICA FINALIZANDO O PROCEDIMENTO.


Pós-operatório: Foi prescrito ao paciente, Meperidina (4 mg/kg/IV, QUID, durante 5

dias), Flunixim meglumine (1,1 mg/kg/IV, SID, durante 3 dias), e curativo tópico

(rifamicina spray, BID, 5 dias).

Paciente teve alta no dia 12/03/2007, e foi prescrito Ampicilina injetável (0,3

ml/SC/TID, durante 7 dias), nimesulida gotas (4 gotas/VO/TID, durante 7 dias).


Tumores nasais são tumores que surgem a partir da cavidade nasal ou dos seios

paranasais. Rinotomia é uma incisão no interior da cavidade nasal. Neoplasias da

cavidade nasal e dos seios paranasais são raras na maior parte das espécies

domésticas; a prevalência relatada varia de 0,3 a 2,4% dos tumores caninos. Eles

ocorrem mais comumente em cães que em gatos. Os tumores sino nasais podem ser

classificados histologicamente como epiteliais, não-epiteliais ou variados. Neoplasias de

origem epitelial são mais comuns, com os adenocarcinomas sendo o diagnóstico

histológico único mais freqüente em cães. Em gatos, tumores epiteliais e de origem

linforreticular são mais prevalentes. Tumores não-epiteliais de origem esquelética (ou

seja, condrossarcoma e osteossarcoma) respondem por aproximadamente um quinto

dos tumores nasais caninos (FOSSUM, 2005).

A taxa metastática de tumores nasais foi geralmente considerada baixa, com

metástases ocorrendo no final do ciclo natural desses tumores; no entanto, em uma

pesquisa, quase metade dos cães com tumores sinonasais que sofreram necropsia

apresentaram metástases (Patnaik, 1989). O local de metástase mais comum foi o

cérebro, seguido em ordem de freqüência decrescente por linfonodos, pulmões e

fígado. Estesioneuroblastomas e tumores neuroendócrinos da cavidade nasal têm mais

probabilidade de metastatizar no cérebro, enquanto tumores epiteliais geralmente

metastatizam em linfonodos regionais e pulmões. Nessa região, os tumores esquelé-

ticos possuem baixa incidência de metástase. Foram descritas taxas de sobrevivência

prolongadas em gatos com tumores nasais linforreticulares após radioterapia, sugerindo

que as metástases desses tumores são lentas ( FOSSUM, 2005).

Os achados clínicos em cães com rumores nasais incluem epistaxe, inchaço da

região facial (incluindo exoftalmia), corrimento nasal, espirros ou fungadas, dispnéia,

corrimento ocular e/ou sangramento a partir da cavidade oral. Podem predominar

sinais neurológicos (ataques convulsivos, alterações comportamentais, embotamento,

pares ia, ataxia, marcha em círculos, déficits visuais e/ ou déficits proprioceptivos). Os

sinais clínicos podem variar de acordo com o tipo histológico do rumor. Ataques

convulsivos são mais comuns em cães com carcinóides e estesioneuroblastomas que

com tumores de origem epitelial, presumivelmente por causa de diferenças nos

padrões metastáticos. A dispnéia pode ser mais típica em casos de neoplasias

epiteliais, e os espirros foram descritos mais comumente junto com condrossarcomas.

Uma rinoscopia permite a identificação e a biopsia de massas nasais e ajuda a

distingui-las de rinite crônica, hifas fúngicas, corpos estranhos e parasitas nasais

(FOSSUM, 2005).

Deve-se realizar uma radiografia torácica para avaliar quanto a metástases.

Radiografias cranianas exigem anestesia geral para se obter posicionamento

satisfatório. Radiografias nasais de boa qualidade ajudam a definir a extensão e a

localização da doença, e devem ser realizadas antes de uma rinoscopia, lavagens

nasais ou biopsias cirúrgicas. Sugerem-se incidências laterais, dorsoventrais, ven-

trodorsais com boca aberta e sinusais frontais. Às vezes, podem ser necessárias

incideências oblíquas para ressaltar lesões mascaradas por ou sobrepostas a

estruturas ósseas. A vista ventrodorsal com boca aberta proporcina consistentemente a

maior parte de suas informações ao permitir a visualização da região turbinada inteira

reduzir a sobreposição das maxilas. As radiografias devem ser avaliadas quanto a

aumentos na densidade de tecido mole da cavidade nasal ou dos seios frontais, lise

óssea, destruição do padrão turbinado normal, formação de tecido ósseo novo e

corpos estranhos. Freqüentemente é difícil reconhecer por radiografia tumores nasais

iniciais por causa da sua semelhança com alterações inflamatórias. Uma destruição

óssea sugere geralmente neoplasias, embora infecções fúngicas ou bacterianas graves

também possam ser responsáveis. Pode ocorrer um aumento na densidade de tecido

mole em doenças tanto neoplásicas quanto inflamatórias. Uma extensão para o interior

do seio frontal ou da cavidade nasal contralateral e a destruição do palato duro indicam

um processo agressivo. Um aumento na densidade de tecido mole no seio frontal sem

erosão óssea não deve ser interpretado como extensão neoplásica para o interior do

seio frontal, pois a obstrução do escoamento secundária a um tumor nasal resulta

freqüentemente em acúmulo de fluido no local. Uma destruição da placa cribriforme

pode indicar uma extensão para o interior do cérebro e um prognóstico ruim (FOSSUM,

2005).

Anormalidades laboratoriais são incomuns. Em casos raros, uma epistaxe grave

pode causar anemia. A contagem leucocitária raramente aumenta, mesmo quando

ocorre infecção bacteriana secundária. Deve-se avaliar o sistema de coagulação (por

exemplo, número plaquetário, sangramento a partir de locais de venipunção, presença

de equimoses, petequiação, melena, hematúria ou hemorragias retinianas). Gatos

devem ser avaliados quanto a infecções por vírus da leucemia felina (FeLV) e vírus da

imunodeficiência felina (FIV). Estudos citológicos de decalque ou escovado podem

ajudar a diferenciar inflamação de tumor e auxiliar na identificação do tipo tumoral.

A terapia contra tumores nasais deve ser orientada para o controle da doença

local. As opções de tratamento descritas incluem reduções de volume cirúrgicas (combi

nadas ou não com radioterapia), apenas radioterapia, implantes de irídio, quimioterapia

(ou seja, vincristina em casos de tumor venéreo transmissível [TVT]), imunoterapia e

crio cirurgia. A radioterapia parece ser o tratamento mais eficaz de tumores nasais. A

maior parte dos estudos investigou a irradiação com ortovoltagem, embora estudos

ocasionais tenham descrito o uso de irradiação X com megavoltagem. Ainda não foram

determinados a dosagem e o método de administração ideais. Em gatos, a radioterapia

contra tumores nasais pode ser tão efetiva\ou mais que em cães. É controverso se a

radioterapia deve ser combinada com a redução de volume cirúrgica. Uma razão para

fazer isso é melhorar o estado clínico do cão antes da radioterapia. Uma cirurgia

anterior pode reduzir uma dispnéia causada por obstrução da cavidade nasal, corri-

mento nasal e epistaxe durante radioterapia. A criocirurgia ou a imunoterapia não

prolongou de modo apreciável os períodos de sobrevivência de cães com tumores

nasais. Uma administração de piroxicam pode paliar alguns cães com tumores nasais

inoperáveis (FOSSUM, 2005).

A cirurgia, como tratamento único de cães com tumores nasais, não prolonga

o período de sobrevivência. A resposta ruim de cães com tumores nasais a uma

cirurgia se deve à natureza avançada da maior parte dos tumores no momento do

diagnóstico, uma propensão para que esses tumores invadam os ossos inacessíveis

ou que não podem ser removidos cirurgicamente e à falta de encapsulamento

considerável; cada um desses itens torna quase impossível remover completamente

o tumor. No entanto, em alguns cães, uma cirurgia pode paliar sinais clínicos por

meio de alívio da obstrução e da epistaxe. Uma traqueostomia permanente pode

beneficiar alguns cães que apresentam dificuldades respiratórias graves e nos quais

outras opções de tratamento não são realizáveis (FOSSUM, 2005).

Animais anêmicos podem se beneficiar de transfusões sangüíneas pré-

operatórias (ver preocupações pré-operatórias; anteriormente) e devem ser pré-

oxigenados. Pode-se administrar antibióticos perioperatórios na indução anestésica e

continuar com eles por 12horas após a cirurgia, mas eles são geralmente

desnecessários e podem inibir o crescimento bacteriano a partir de tecidos obtidos em

cirurgia (FOSSUM, 2005).

Tumores nasais podem ser diagnosticados por meio de biopsia às cegas com

pinça-jacaré, de rinoscopia anterior com biopsia ou de exame endoscópico de coanas e

biopsia de massas protruentes. Um estudo retrospectivo de 91 cães e 27 gatos que

sofreram exame endoscópico das coanas foi recentemente relatado (Willard, Radlinsky,

1999). Os autores concluíram que esse exame pode auxiliar no diagnóstico rápido de

neoplasias nasais, objetos estranhos e determinados organismos infecciosos

(FOSSUM 2005).

O diagnóstico definitivo é feito por avaliação citológica ou histopatológica de

amostras obtidas por meio de técnicas de biopsia ou lavagem com jato nasal. Esses

procedimentos exigem que o animal seja anestesiado e intubado com uma sonda

endotraqueal com bainha. Deve-se inflar a bainha para evitar aspiração de sangue

ou outros materiais durante o procedimento. Um exame visual do palato e da área

nasal posterior, usando um endoscópio de fibra óptica flexível (flexionando-se o en-

doscópio por trás do palato mole) ou um telescópio rígido com lente de 120°,

freqüentemente permite visualização e biopsia de tumores nasais (FOSSUM, 2005).

Quando as técnicas já mencionadas não resultam em diagnóstico, podem ser

necessárias exploração cirúrgica e biopsia. Geralmente, em tais casos, o diagnóstico e

os procedimentos terapêuticos (rinotomia e diminuição de volume) são combinados.

São úteis exames citológicos intra-operatórios, exames de cortes teciduais

congelado ou ambos. Embora uma rinotomia possa não estender de modo apreciável

a vida de pacientes com tumores nasais, ela freqüentemente a torna mais confortável.

Alguns cirurgiões preferem realizar ligadura de artéria carótida temporária antes de

uma rinotomia. Se o sangramento continuar após a cirurgia, a cavidade nasal poderá

ser protegida com gaze esterilizada (FOSSUM, 2005)

Antes da remoção da sonda, deve-se aspirar a via aérea para remover sangue e

fluido, e os pacientes devem se recuperar com suas cabeças para baixo para diminuir a

aspiração de sangue. Após uma cirurgia ou biopsia, esses animais devem ser

monitorados de perto quanto a epistaxe (FOSSUM, 2005).

Deve-se avaliar o hematócrito durante e após a cirurgia, e administrar

transfusões se o hematócrito for inferior a 20%. Durante a recuperação, deve-se evitar

que os animais batam suas cabeças na gaiola. Se parecerem estar excitados ou

doloridos durante a recuperação, pode-se administrar analgésicos). Pode-se

administrar acepromazina, se o paciente se encontrar normovolêmico, não estiver

sofrendo hemorragia, não apresentar história de ataques convulsivos e tiver recebido

analgésicos adequados. Pós-operatoriamente, deve-se avaliar a função neurológica

(FOSSUM, 2005).

Pode-se acumular ar subcutâneo após uma abordagem dorsal da cavidade

nasal, se o flape ósseo não for reposicionado adequadamente ou não se deixar um

estoma adequado no tecido subcutâneo e na pele para o ar sair. Geralmente, caso se

deixe um estoma adequado, um acúmulo de ar subcutâneo não constituirá problema. O

estoma se contrairá e cicatrizará dentro de 5 a 10 dias. Deve-se oferecer alimento mole

por vários dias após uma abordagem ventral das vias nasais, e deve-se evitar que o

animal mastigue objetos duros por 3 a 4 semanas, até que a incisão palatina cicatrize.

O prognóstico para cães com tumores nasais é geralmente ruim. Em pacientes

não-tratados e pacientes tratados com cirurgia, quimioterapia, imunoterapia e crio

cirurgia, o período de sobrevivência médio é geralmente de 3 a 5 meses. Uma melhora

nesse período de sobrevivência foi obtida com radioterapia combinada com diminuição

de volume cirúrgica, com períodos de sobrevivência descritos médios de 8 a 25 meses.

Animais com metástase pulmonar ou para os linfonodos tiveram seus períodos de

sobrevivência médios diminuídos. O prognóstico quanto a carcinomas é melhor que

quanto a sarcomas, e adenocarcinomas parecem ter o melhor prognóstico global. Na

maior parte dos cães, é improvável que a terapia resulte em cura e um controle local

mais bem-sucedido pode levar a um aumento na detecção de metástases.

Contrariamente, o prognóstico para gatos parece ser bom (FOSSUM, 2005).

O tumor venéreo transmissível (TVT) intranasal é uma neoplasia incomum

associada a prognóstico a longo prazo muito melhor que o anteriormente mencionado.

Os sinais clínicos associados a TVT intranasal são semelhantes aos de outros tumores

nessa localização (epistaxe, espirros) e o tumor pode parecer uma massa expansiva

dentro da cavidade nasal. Ocasionalmente, pode-se observar lise óssea. Se o tumor for

localizado, uma radioterapia pode ser curativa. A quimioterapia com vincristina também

é efetiva no tratamento de TVT localizado ou metastático (FOSSUM, 2005).

3.2.1.2 Discussão

O resultado da cirurgia foi satisfatório.

A literatura cita que pré-cirurgicamente o ideal seria radiografar o tórax do

paciente para visualizar metástases

Segundo a literatura na maior parte dos cães, é improvável que a terapia resulte

em cura e um controle local mais bem-sucedido pode levar a um aumento na detecção

de metástases. Contrariamente, o prognóstico para gatos com neoplasias nasal parece

ser bom.

Avisar o proprietário quanto a recidivas é importante.

3.2.2 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

3.2.2.1 Caso Cirúrgico

Nome: Meg

Espécie: canina

Raça: Poodle

Sexo: fêmea

Idade: 5 anos

Peso: 3,9 kg

Anamnese

Paciente foi atendido no HV – UNIPAR em 03 de abril, onde à proprietária relatou

como queixa principal que seu animal tinha sido mordido por um cão da raça rottweiler

na região da costela a 1 dia.

Exame físico

Ao exame físico apresentou-se com temperatura de 38,5 ºC, FC (freqüência

cardíaca) de 110 bpm, FR (freqüência respiratória) de 135 mpm. Este também

apresentava grande dispnéia.

Exame complementar

Radiografia laterolateral da região torácica: indefinição da cúpula diafragmática;

alças intestinais; aumento da densidade pulmonar; presença de lobos hepáticos no

tórax

Diagnóstico

Hérnia diafragmática de origem traumática


Pré-operatório: Medicação pré-anestésica com maleato de acetilpromazina (0,5 mg/kg)

e cloridrato de fentanila (0,005 mg/kg) intravenoso. Antimicrobiano profilático 30 minutos

antes do início da cirurgia (ampicilina 30 mg/kg intravenoso e fluidoterapia intravenosa

com solução de Ringer lactato de sódio (10ml/kg/h). A indução anestésica foi realizada

com propofol (5,0 mg/kg) intravenoso e na sequência o paciente foi intubado com sonda

orotraqueal e a manutenção anestésica foi com halotano.

Trans-operatório: O acesso cirúrgico ao local da ruptura foi estabelecido através de

laparotomia pré-umbilical e toracotomia entre o 4º e 5º espaço intercostal. A incisão da

pele iniciou-se caudalmente, aproximadamente ao processo xifóide, e estendeu-se

caudalmente até a cicatriz umbilical. O tecido subcutâneo foi delicadamente dissecado,

permitindo vizualização da linha média. Com a cavidade torácica aberta, pode-se

avaliar as estruturas. O diafragma apresentava-se rompido (figura 21 ) ao longo de

praticamente toda sua inserção na parede do hemitórax e, no interior deste, encontrou-

se o duodeno, parte do jejuno, baço e cerca de 60% do fígado, que estava parcialmente

aderido à face torácica do diafragma. As vísceras abdominais foram delicadamente

recolocadas à cavidade abdominal e as aderências foram desfeitas por dissecação

romba.

O diafragma foi reconstituído (figura 22) suturando-se as bordas rompidas à

musculatura intercostal. Utilizou-se fio não absorvível, com pontos simples contínuo.

As costelas fraturadas foram suturadas aproximadas com fio de aço (cerclagem).

A pressão intratorácica foi restabelecida aspirando-se o ar e o sangue da cavidade,

com auxilio de uma seringa acoplada a uma torneira de três vias e uma sonda uretral

(figura 23), introduzida através de um pequeno orifício na inserção do diafragma com o

esterno. E para manter essa pressão foi utilizado pericárdio eqüino. A sutura da

cavidade abdominal foi realizada com sutura de Sultan e fio absorvível , e o tecido

subcutâneo aproximado por pontos simples contínuos utilizando o mesmo fio. A pele foi

suturada por ponto simples separado e fio de mononáilon 4-0.

FIGURA 21 – DIAFRAGMA ROMPIDO

FONTE: MARUO, Wilsley 2007).

FIGURA 22 – DIAFRAGMA SENDO RECONSTITUÍDO


FIGURA 23 – SERINGA DE TRÊS VIAS E SONDA INTRA-TORÁCICA


Pós-operatório: Foi prescrito flunixin meglumine (1,1 mg/kg, SID, durante 3 dias),

Tramal (0,4 ml/IM, SID, por 3 dias), cefalotina 20% (0,9 ml/IV, BID por 7 dias), repouso

e curativo tópico diário com solução antisséptica, até cicatrização da linha de incisão.

Após três dias paciente recebeu alta, e foi prescrito Cefalexina suspensão, TID,

por 7 dias e nimesulida gotas, BID por 3 dias.


Hérnias são distúrbios freqüentemente encontrados nos animais domésticos e

merecem atenção especial sob vários aspectos, relacionados à etiologia, fisiopatologia,

tratamento e reprodução (principalmente nas de origem congênita).

As definições sobre hérnias variam entre os autores. DEAN, BOJRAB &

CONSTANTINESCU (1996) definem hérnia como sendo uma protusão anormal de um

órgão ou tecido através de uma abertura corporal normal. BELLENGER apud RAISER

(1993) e JONHSTON apud Raiser (1993) definem hérnia como a protusão de um órgão

ou parte dele, através de defeito na parede de determinada cavidade natural ou

neoformada.

Também podem ser classificadas como verdadeiras ou falsas, dependendo da

estrutura de formação. Para que seja considerada verdadeira, é necessário que as

estruturas de formação seja composta de anel, saco e conteúdo herniário. O anel é o

próprio defeito na parede que limita a cavidade de origem da víscera protusa, e o

tamanho pode variar desde alguns milímetros até vario centímetros de diâmetro. O saco

herniário é constituído dos tecidos que envolvem intimamente o conteúdo herniário

propriamente dito, e esse é composto por diferentes estruturas, que apresentam-se em

proporções e freqüência variada. Na hérnia diafragmática, a víscera que se projeta,

geralmente está mais próxima ao anel herniário.

Hérnias falsas são aquelas que não apresentam uma das partes acima descritas.

Obrigatoriamente, o anel herniário deve existir para possibilitar a projeção. As hérnias

falsas geralmente estão destituídas de saco herniario, o que ocorre com freqüência nas

hérnias abdominais causadas por traumatismo, onde o peritônio rompe juntamente com

a musculatura abdominal adjacente.

Hérnia diafragmática é o termo utilizado para fazer referência a um defeito

presente no músculo diafragmático, que permite a protusão de vísceras abdominais à

cavidade torácica, para dentro do espaço pleural (hérnia pleuroperitoneal) ou para

dentro do saco pericárdico ( hérnia diafragmática peritoneopericárdica) (FOSSUM,

2005).

A apresentação peritoneopericárdica e pleuroperitoneal são consideradas

hérnias verdadeiras. Segundo FOSSUM (2005) também são consideradas hérnias

verdadeiras quando ocorre ruptura parcial do diafragma, mantendo íntegra a face

diafragmática do peritônio, impedindo comunicação direta do conteúdo com a pleura e o

saco pericárdico. A hérnia peritoneopericárdica é um distúrbio congênito do pericárdio,

mais comum em gatos. Essa condição é caracterizada pela presença intrapericárdica

de vísceras abdominais, as quais ali estão já no nascimento (FOSSUM, 2005)).

Hérnias diafragmáticas traumáticas são mais freqüentemente encontradas em

pequenos animais que hérnias congênitas. Geralmente, observa-se ruptura total do

diafragma e protusão direta de vísceras abdominais à cavidade torácica, constituindo

uma hérnia falsa. FARROW apud RAISER (1993) relata que hérnia falsa do diafragma

tem sido denominada fissura ou ruptura.

Segundo LEVINE apud RAISER (1993), 1 a 10% das hérnias diafragmáticas

podem ser congênitas e variam de pequeno defeito à completa ausência do diafragma.

Em cães e gatos, as hérnias peritoneopericárdicas sempre são consideradas

congênitas, porque não existe comunicação direta entre a cavidade pericárdica e

peritoneal após o nascimento, e essa é a forma mais comum. As hérnias congênitas

são usualmente de natureza pericárdica, dado ao fato que as formas pleuroperitoneais

resultam em morte neonatal, ou logo após o nascimento. Em pessoal, a ocorrência

desse tipo de hérnia diafragmática está estimada de 0,08 a 0,45 em 1000 nascimentos

(FOSSUM, 2005).

A teoria mais aceita sobre embriogênese desse defeito é que as hérnias surgem

de desenvolvimento defeituoso no septum transversum , podendo ser resultado da ação

de agentes teratógenos, defeitos genéticos ou lesão pré-natal (FOSSUM, 2005).

BONAGURA (1994) sugere que o traumatismo pré-natal, como fator etiológico de

hérnia pleuroperitoneal, é uma causa extremamente rara, e sugere que o

desenvolvimento anormal do septum transversum esteja profundamente envolvido na

patogênese da hérnia peritoneopericardica. CUNHA et al. (2000) relata a ocorrência de

hérnia peritoneopericárdica com abertura de 12 X 8 cm, e o estomago presente no

conteúdo. Os órgãos mais encontrados no saco pericárdico são fígado, ligamento

falciforme, omento, baço e intestino delgado e, raramente, estomago (JOHNSON,

1998).

As hérnias de etiologia traumática são as mais freqüentes. Geralmente estão

associadas a traumatismos automobilísticos. Machos adultos jovens com menos de

dois anos (BOUDRIEAU, 1996), um a três anos de idade (JOHNSON, 1998), um a dois

anos de idade (FOSSUM, 2005) são os que apresentam maior incidência de hérnias

traumáticas, por vaguearem pelas ruas sem experiência, estando propensos a

atropelamentos. Coices de eqüinos e bovinos sobre o abdome ou tórax também podem

provocar hérnia. Nos gatos, a ocorrências de hérnias esta bastante associada a quedas

de alturas variadas, principalmente de edifícios. Ocorre ruptura diafragmática com

deslocamento de vísceras abdominais para o tórax, quando trauma fechado ou quedas

com deslocamento de vísceras abdominais para o tórax, quando trauma fechado ou

quedas criam um alto gradiente trans-diafragmático de pressão. Isso é causado pelo

repentino aumento de pressão no lado abdominal do diafragma, e a glote aberta

permite que os pulmões esvaziem, de maneira a não haver qualquer força

contrabalanceadora no lado torácico (SHERDING, 1998). Geralmente as rupturas são

observadas na porção muscular que é mais frágil. Esse mecanismo ocorre quando o

animal esta desatento e despreparado para receber o golpe.

Os órgãos herniados mais freqüentemente observados nas hérnias adquiridas

são, em ordem decrescente, fígado (88% das vezes), intestino delgado, estomago,

baço, omento, pâncreas, cólon, ceco, e útero (JOHNSON, 1993).

O proprietário geralmente vem a clinica após presenciar o acidente, estando o

animal em estado critico, ou quando o paciente apresenta dificuldade respiratória grave

ou intolerância a exercícios. Raramente o proprietário esta ciente do episódio

traumático, e deve-se questioná-lo sobre essa possibilidade. Resgatar estes fatos pode

não ser tarefa fácil. Existem relatos de hérnias diafragmáticas que foram diagnosticadas

anos após o trauma.

A manifestação e severidade dos sinais clínicos variam amplamente. SHERDING

(1985) relata que a gravidade do quadro clinico associado a hérnia diafragmática

depende do grau de laceração e do conteúdo das vísceras abdominais herniadas.

Imediatamente após o trauma, os cães podem apresentar-se em choque ou somente

manifestar leve apatia transitória. Quando o anel herniário é amplo, os sinais podem

manifestar-se intermitentemente, ocasionados pelo transito das vísceras abdominais

para dentro e para fora da cavidade torácica.

Na ausência de atividade diafragmática, os músculos abdominais e intercostais

contrabalançam a disfunção. De acordo com BOUDRIEAU (1996) a perda isolada da

continuidade do diafragma raramente é responsável pela dispnéia; mais comumente,

ela resulta de um choque hipovolêmico, de um traumatismo na parede torácica, da

ocupação do espaço pleural, de contusões pulmonares e de disfunção cardíaca.

BORDRIEAU (1996) cita que o único sinal físico consistente é a função

respiratória comprometida exacerbada pelo estresse. As vísceras abdominais

competem com o pulmão pelo espaço da cavidade torácica, impedindo adequada

expansão, provocando intolerância a exercícios e cianose. Os principais indícios

clínicos em felinos incluem taquipnéia e ortopnéia, especialmente se a hérnia estiver

acompanhada por contusão pulmonar, pneumotórax ou compressão pulmonar, e dor

que é mais intensa quando houver fratura de costela (FOSSUM, 2005)

Por determinado período, que varia individualmente, o organismo consegue

compensar as alterações e o animal vive adequadamente. Contudo, quando as

medidas compensatórias tornam-se ineficientes 9seja por alteração intercorrente,

encarceramento de víscera ou pelo efeito de “ocupação de espaço”), o paciente entra

rapidamente num estado critico, necessitando de medidas emergenciais para

estabilização. Uma situação comum é a distensão gasosa do intestino ou estomago

encarcerados, que provoca uma situação emergencial progressiva pela redução da

expansão pulmonar proporcionalmente à dilatação visceral, provocando asfixia e morte

em pouco tempo (RAISER, 2000).

Os sinais sugestivos de distúrbios do aparelho digestivo são anorexia, vomito,

diarréia, perda de peso e desconforto após a alimentação. Ocorrem pelo deslocamento

de porções do intestino e estomago, dificultando o transito intestinal. Borborismos

podem ser auscultáveis no tórax. O fígado é um dos primeiros órgãos que se projeta à

cavidade torácica, dado a sua intima relação com o diafragma, principalmente quando

as rupturas ocorrem no antímero direito. Ocorrem situações de encarceramento de lobo

hepático, que provocam hidrotórax exudativo. Nesse caso, pode ocorrer restrição

mecânica extramural do fluxo venoso hepático, por estrangulação ou dobramento de

um lobo hepático (JOHNSON, 1993).

Arritmias cardíacas também são freqüentes, e podem estar associadas à

restrição cardíaca mecânica causada pelas vísceras abdominais. Segundo

(SHERDING, 1998), em felinos elas iniciam 24 a 72 horas após o trauma, e são difíceis

de serem controladas com antiarritmicos. Usualmente regridem espontaneamente

dentro de cinco dias. Os sons cardíacos geralmente estão abafados. Freqüentemente

ouvem-se murmúrios sistólicos de origem indefinida (BONAGURA, 1994),

provavelmente observados quando há acúmulo de liquido intraperitoneal, que propaga

os sons por toda cavidade. Na percussão pode ser observada hipo ou hiperessonância

provocadas, respectivamente pela vísceras na cavidade torácica e pela dilatação de

alguma porção herniada do tubo digestivo.

Os sinais clínicos previamente descritos são muito sugestivos de hérnia

diafragmática. A confirmação pode ser feita com radiografia simples ou contrastada, e

pos ultra-sonografia. O exame radiográfico é mais vantajoso porque permite identificar o

local da ruptura, facilitando a escolha do acesso cirúrgico adequado. Utiliza-se

preferencialmente as incidências dorsoventral e laterolateral. Imediatamente após o

trauma a radiografia pode sugerir ausência de hérnia, se as vísceras abdominais não

tiverem migrado para o tórax. Se existirem suspeitas, o paciente deve ser novamente

radiografado em 12 a 24 horas, ou realizar celiograma.

Cuidado especial deve ser empregado na manipulação do paciente. O decúbito

dorsal é contra-indicado, por favorecer a restrição pulmonar pelo peso das vísceras,

podendo desencadear uma parada cardio-respiratória súbita.

Quando houver grande volume intra-torácico de liquido, é necessária

toracocentese para drenagem do conteúdo, melhorando assim a possibilidade de

avaliar as estruturas presentes e diminuir a dispnéia, que dificulta a obtenção de uma

radiografia. Os sinais radiográficos de hérnia diafragmática incluem a perda da cúpula

diafragmática, indefinição sa silhueta cardíaca, deslocamento lateral ou dorsal da

traquéia e/ou brônquios principais, presença de alças intestinais com gás ou sulfato de

bário no tórax (FOSSUM, 2005). No diagnóstico diferencial deve-se levar em

consideração pneumotórax e efusão pleural. Nos felinos com hérnias diafragmáticas

crônicas, observa-se efusão pleural em 20 a 25% dos pacientes (SHERDING, 1994), e

em 30% dos animais com herniação hepática (JOHNSON, 1993).

As hérnias diafragmáticas sempre devem ser consideradas como uma alteração

que requer tratamento com urgência. Embora haja essa indicação para tratamento

cirúrgico, a imediata intervenção pode levar o paciente a óbito já na indução anestésica.

JOHNSON (1993) relata que o choque e a insuficiência múltipla de órgãos, combinada

com o estresse da anestesia e cirurgia, são os principais responsáveis pelo óbito, cuja

incidência gira em torno de 33%. A estabilização orgânica prévia é indispensável. Se o

evento traumático ocorreu recentemente (há poucas horas) e o paciente encontra-se

em estado crítico, deve-se levar em consideração a possibilidade de ruptura de órgãos

parenquimatosos. Durante o processo anestésico com oxigenação por pressão positiva,

deve-se prestar especial atenção aos recém traumatizados, para não provocar

pneumotórax de tensão e levá-los a óbito.

Segundo SHERDING (1985) existe grande tendência de inflar os pulmões em

excesso nos pacientes felinos com enfermidade pulmonar restritiva, como a hérnia

diafragmática. Isso pode levar a barotrauma, hemorragia pulmonar e pneumotórax.

Antes da abertura do tórax, é recomendado aumentar a freqüência e diminuir a

amplitude da ventilação positiva (RAISER, 2000). Pacientes chocados devem receber

tratamento emergencial, constando de fluidoterapia agressiva com solução eletrolítica

balanceada, expansores de plasma ou solução salina hipersaturada, além de oxigênio a

100%, fornecido por máscara, tenda ou sonda nasal. Quando detectada hemorragia

interna, deve-se providenciar reposição de sangue e controle do sangramento.

A escolha do acesso cirúrgico deve ser baseada pelo local de ruptura do

diafragma. A maioria das rupturas diafragmáticas ocorrem na inserção da parede costal

ou em algum ponto da musculatura central. Quando a ruptura for rente à parede costal,

a síntese será mais facilmente realizada pela toracotomia entre o oitavo ou décimo

espaço intercostal. Se a ruptura localizar-se ventralmente, próximo ao mediastino, a

síntese será mais fácil fazendo-se a toracotomia por esternotomia mediana acesso

também deve ser utilizado quando a ruptura for bilateral ou quando não estiver bem

definido o antímero da ruptura.

Após o acesso à cavidade, recolocam-se as vísceras abdominais às respectivas

posições anatômicas. Se houver necessidade pode-se aumentar o diâmetro do anel

herniário ( FOSSUM, 2005). Essa pode ser uma da herniorrafia por toracotomia, que

não proporciona pleno acesso à cavidade abdominal, para reposicionamento adequado

das vísceras.

O reavivamento das bordas do anel herniário para estimular a cicatrização após

herniorrafia é controverso. Segundo JOHNSON (1993) este procedimento não é

essencial e é desvantajoso por aumentar o tamanho do defeito e reduzir a firmeza dos

pontos de ancoragem da sutura. O padrão de sutura recomendado pela literatura varia

entre os autores. São altamente indicados a sutura contínua simples e pontos

individuais de Sultan.

3.2.2.3 Discussão

O implante de pericárdio eqüino na intervenção cirúrgica, foi uma ótima solução

para manter a pressão negativa da cavidade intra-torácica . A utilização de membranas

biológicas para correção de lesões em vários tecidos do organismo já é fato

cientificamente aprovado, de uso rotineiro em alguns hospitais veterinários e centros de

pesquisa. O tecido conservado em glicerina a 98% ou açúcar hipersaturado (300%) é

uma membrana avascular que perde a antigenicidade e comporta-se como uma

espécie de arcabouço estrutural, que se incorpora ao organismo e lentamente

substituído por tecido autógeno.

Este tipo de implante facilita a redução de lesões como esta, porque pode ser

colocado em quantidade desejada onde existe falta de tecido, evitando a sutura sob

tensão. É bastante resistente e aparentemente não induz efeitos colaterais

indesejáveis.

A cirurgia em si foi satisfatória, correspondeu às expectativas, e o animal se

recuperou normalmente.

4 CONCLUSÃO

Durante o período de estagio curricular supervisionado, foi possível avaliar o

nível das informações assimiladas durante a graduação, através do confronto com as

deficiências e dificuldades ocorridas, principalmente no que tange a cirurgia de

pequenos animais.

De modo geral, não foram presenciadas dificuldades consideráveis quanto aos

conhecimentos teóricos sobre técnicas cirúrgicas, material cirúrgico, procedimentos

anestésicos e terapêutica farmacológica.

De modo geral, pode-se afirmar que o estágio ocorreu dentro das condições

previstas, e as metas almejadas foram alcançadas satisfatoriamente. Como análise

pessoal, o estagio curricular supervisionado pode ser considerado uma atividade criada

para refinar e atualizar os conhecimentos do acadêmico, em determinada especialidade

do vasto campo da Medicina Veterinária.

5 REFERÊNCIAS

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