FICHA DE AVALALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

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AVALIADOR: Janete Haeinz Fahs- Acadêmica 7P

Módulo: Dor e movimento Humano -Entrega final- Projeto IV

Data: 24/06/2020

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IDENFIFICAÇÃO

NOME: MOHAMMAD ALI FAHS IDADE: 9 anos DATA DE NASCIMENTO: 24/02/2011

GÊNERO: Masculino RAÇA: Branca PPROFISSÃO: Estudante

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Hemiparesia Direita, consequente de infarto em território de artéria cerebral média esquerda

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO: Hemiparesia direita espástica

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ANAMNESE

QP: Dor no quadril e no calcanhar

HMP: Paciente nasceu pré-termo de 36 semanas de gestação, por parto cesariana, com nó verdadeiro de cordão umbilical, apresentou quadro de dificuldade respiratória (SAR) e cianose na primeira hora após o parto necessitando de entubação, o qual permaneceu por 10 dias em UTI neonatal, aos 5 meses de idade a mãe percebeu que o mesmo tinha restrição de movimentos do MSD, porém o diagnóstico definitivo só chegou aos 8 meses de idade, desde então o paciente está em tratamento fisioterapêutico neurofuncional.

HMH: Paciente interrompeu o tratamento fisioterapêutico por um período de 3 meses, devido a pandemia de COVID-19, nas últimas 2 semanas vem apresentando queixa de dores em cintura pélvica e região distal posterior de MID.

HS: criança ativa, participativa, colaborativa com hábitos de vida saudáveis

Exames complementares: EEG DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL realizado em 23/03/2018

Cirurgias realizadas: Nenhuma

Medicamentos em uso: Não faz uso de medicamentos

Sinais vitais: -FC: 98 bpm -PA: 115 X 70 mmHg -FR: 17 rpm -Temp.: 36,4 oC

EXAME FÍSICO

INSPEÇÃO:

VISTA ANTERIORCABEÇA: Inclinação lateral a direitaALTURA DOS OMBROS: Ombro D. mais baixo. Ombro E. em elevação. ALINHAMETO DO QUADRIL: L.E elevado com rotação medial da L.DMMSS: MMSS. D em semiflexão. MMSS E em extensão.JOELHOS: joelho D. em extensão. Joelho E. em ligeira rotação interna (Varo). TORNOZELOS: T. D. em Plantiflexão. T. E. em ligeira rotação externa.

VISTA POSTERIORCABEÇA: Inclinação L.D OMBROS: Elevação L.D. ESCÁPULAS: Escápula D. elevada, ambas aladas e abduzidas.MMSS: MMSS D. em semiflexão. MMSS E. em extensão.ALINHAMENTO DO QUADRIL: Elevação L.E com rotação interna a direita.JOELHO: J.D. em hiperextensão, rotação interna (Varo), J.E. em extensão.TORNOZELO: Ambos em plantiflexão, D. em inversão (varo).

VISTA LATERAL DIREITACABEÇA: anteriorizada OMBRO D.: em rotação medialMMSS D.: em semiflexãoCOLUNA: C. Torácica: Hipercifose torácica. C. Cervical= ligeira protração. C. Lombar= curvatura normal.QUADRIL: rotação medial em anteroversãoJOELHO D.: em hiperextensão e rotação interna (varo)TORNOZELO D.: rotação interna (varo)PÉ D.: pé direito plano em inversão

VISTA LATERAL ESQUERDA CABEÇA: Anteriorizada OMBRO E.: elevado em rotação lateralMMSS E.: em extensãoCOLUNA: C. Torácica=Hipercifose torácica. C. Cervical= ligeira protração. C. Lombar= curvatura normal.QUADRIL: elevado em anteroversãoJOELHO E.: em extensãoTORNOZELO E.: em plantiflexãoPÉ E.: plano em posição neutra

PALPAÇÃO:

Palpação simples de Acrômio do lado esquerdo

Digitopressão sobre o processo espinhoso da vértebra C7

Pinçamento do musculo Tríceps Braquial direito

Palpação dupla das cristas ilíacas

Digitopressão sobro o osso navicular esquerdo

Palpação simples da articulação glenoumeral direita

Digitopressão do bordo medial da escapula direita

Palpação simples do músculo gastroquinemio vista posterior

Digito pressão dupla das pregas glúteas

Digito pressão do tendão do calcâneo

PERIMETRIA:

TORAXmedida: 64 cm

ABDOMENMedida 57 cm

MMSS DIREITOBíceps braquial c/ contração-18 cmBíceps braquial s/ contração-18 cmAntebraço-17 cmPunho-13,5 cm

MMSS ESQUERDOBíceps braquial c/contração-20 cmBíceps braquial s/contração-18,5 cmAntebraço-19 cmPunho-14 cm

QUADRILMedida-84 cm

MMII DireitoCOXA Porção proximal-39 cm " " medial-34 cm" " distal-28 cmPanturrilha-25 cmTornozelo-19 cm

MMII EsquerdoCoxa Porção proximal-39 cm" " medial-36 cm" " distal-29,5Panturrilha-26 cmTornozelo-19 cm

GONIOMETRIA:

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO ADM DIREITA ADM ESQUERDA

OMBRO FLEXÃOEXTENSÃOADUÇÃOABDUÇÃOROTAÇÃO MEDIALROTAÇÃO LATERAL

160°38°32°128°68°67°

169°40°35°132°71°70°

QUADRIL FLEXÃO EXTENSÃOADUÇÃOABDUÇÃOROTAÇÃO MEDIALROTAÇÃO LATERAL

112°8°12°40°38°35°

118°8°13°41°40°37°

TORNOZELO DORSIFLEXÃOFLEXÃO PLANTAR

16°32°

17°36°

COTOVELO FLEXÃOEXTENÇÃO

88°86°

90°90°

JOELHO FLEXÃOEXTENSÃO

132°03°

138°02°

ANTROPOMETRIA:

PESO: 28 kg ESTATURA: 137 cm CINTURA: 58 cm QUADRIL: 88 cm

FORÇA MÚSCULAR:

MUSCULO GRAU DE FORÇA

IMAGEM

BÍCEPS BRAQUIAL MSD-2

MSE-3

TRÍCEPS BRAQUIAL MSD-2MSE-3

ABDOMINAIS SUPERIORES

GRAU DE FORÇA 3

GRAU DE FORÇA3

ILIOPSOAS MID-2MIE-3

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DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO:

Seguindo a avaliação do paciente, o mesmo apresenta rotação medial de tronco, elevação lateral esquerda de pelve com anteroversão do quadril, encurtamento da musculatura posterior de MID, o que possivelmente se deve ao estirão de crescimento nessa idade, seguido de rotação interna de tornozelo (varo), diminuição de força e massa muscular em MSD, porém menos acentuada do que no MID, possivelmente causado pela falta de exercício da musculatura no tempo que ficou afastado da fisioterapia por conta da pandemia de covid19, tônus muscular classificado como grau 1+, tanto em MSD quanto em MID, a sensibilidade se encontra integra em todo o hemicorpo direito.

Com base nas informações colidas foi possível formular o seguinte diagnostico cinesiológico: hemiparesia a direita, apresentando espasticidade moderada em MSD e em músculos extensores em MID, marcha claudicante, com incremento na ativação dos flexores plantares na fase de apoio terminal e pré-balanço, e redução da ativação no balanço final e na descarga de peso excessiva flexão plantar do tornozelo que está presente em todo o ciclo da marcha, associada à contratura de gastrocnêmios e sóleo.

Baseado no diagnóstico cinesiológico foram estabelecidos os objetivos para a reabilitação do paciente, com foco na redução da dor referida do mesmo no quadril e tornozelo a contratura muscular daquela região, sendo tratada com exercícios de alongamento destes grupos musculares e indicação de órtese AFO para correção da rotação interna de tornozelo, assim como exercícios proprioceptivos para a melhora do equilíbrio e da força muscular.