UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TALITA TUROLLA NAKAMURA RELATO DE CASO: URETER ECTÓPICO EM CÃES CURITIBA 2016
Transcript of UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE...
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
TALITA TUROLLA NAKAMURA
RELATO DE CASO: URETER ECTÓPICO EM CÃES
CURITIBA
2016
RELATO DE CASO: URETER ECTÓPICO EM CÃES
CURITIBA
2016
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária, da Faculdade de
Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade
Tuiuti do Paraná, com o requisito parcial para
obtenção do título de Médica Veterinária.
Orientador: Professor Adj. Milton Mikio Morishin Filho
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel dos Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel dos Santos
Pró Reitoria Acadêmica
Profª. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró Reitoria de Promoção Humana
Srª. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão
Profª. Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
CAMPUS BARIGUI
RUA SYDNEI ANTONIO RANGEL SANTOS, 238 – SANTO INACIO
CEP 82.010-330 – CURITIBA – PR
FONE: 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
TALITA TUROLLA NAKAMURA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título
de Médica Veterinária no curso de graduação de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 18 de novembro de 2016
...................................................................
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador
............................................................................
Professor Milton Mikio Morishin Filho
Banca examinadora
Professor Carlos Henrique do Amaral
Professora Carolina Lacowicz
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos
meus familiares que me
motivaram a nunca desistir
dos meus sonhos, e aos
meus mestres e professores
que tornaram isso realidade.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus pela dádiva da vida, que a cada degrau de
dificuldade me proporcionou o dobro de forças para que eu conseguisse trilhar o
meu caminho até aqui, por mais altos e baixos que eu tenha vivenciado.
Aos meus pais, Cátia e Marcos, aos quais devo minha vida, e ao meu irmão Lucas,
que sempre me apoiaram nas minhas decisões e me mostraram o caminho mais
correto a perseguir, dedico a vocês que há muito sorriram ao meu primeiro choro e
choraram ao meu primeiro sorriso. Muitas vezes trabalharam dobrado, sacrificando
seus sonhos em favor dos meus; me ajudaram a superar minhas decepções e
aplaudiram minhas conquistas. Não somente pais, mas verdadeiros amigos.
Ao Wesley e sua família acolhedora, pela paciência e carinho que sempre tiveram
por mim, e pela força, tanto financeiramente quanto psicologicamente. Meu
namorado que sempre esteve presente nos piores e melhores momentos e dedicou
parte de seu precioso tempo para me ajudar.
Aos meus avós, Batian Shirley e Ditian Ossami, vô Pedro e Eunice e vó Cacilda que
sempre me apoiaram. Sem vocês não haveria começo, não seriamos nada e nossa
família não existiria. O principio de tudo esta em torno de vocês. Obrigada, meus
avós, sou muito feliz por ter uma família tão especial.
À Universidade Tuiuti do Paraná, aos mestres e professores, aos residentes e
funcionários que contribuíram direta ou indiretamente nesse período da graduação.
Ao meu professor orientador Milton Mikio Morishin Filho pela confiança e por me
ajudar a concluir mais essa etapa da minha vida, me transmitindo todo o seu
conhecimento.
Aos meus amigos, que me mostraram a felicidade da vida e sempre me fizeram
sorrir.
Aos meus animais, Maylon, Julie, Tico, Teco e Patty, por estarem presentes em
todos os momentos e peço que São Francisco de Assis os abençoe e os guarde, e
como ele mesmo disse: “É morrendo que nascemos para a vida eterna.” Amo vocês!
EPÍGRAFE
“Os animais foram criados pela mesma mão
caridosa de Deus que nos criou... É nosso dever
protegê-los e promover o seu bem estar.” (Madre
Teresa de Calcutá)
RESUMO
O estágio curricular supervisionado foi realizado na Clínica Escola de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV-UTP), onde foram
acompanhadas atividades nas áreas de clínica médica e cirúrgica de pequenos
animais. O presente trabalho tem como objetivo descrever as atividades realizadas
no período de estágio, fazendo um breve levantamento sobre a casuística
acompanhada e, em seguida, apresentar um relato de caso sobre uma cadela SRD
com quatro meses de idade que apresentava incontinência urinária há três meses,
sendo diagnosticada como ureter ectópico, assunto este que envolve os
conhecimentos em clínica médica e cirúrgica. Para abordar o tema escolhido fez-se
necessário uma breve revisão de literatura, onde esta é composta desde os
aspectos anatômicos, fisiopatológicos até o tratamento. A escolha do tema se deu
pelo fato de ser uma anomalia congênita a qual necessita de diagnóstico preciso
para a escolha do tratamento correto.
Palavras-chave: anormalidade congênita ureteral; incontinência urinária;
ureteroneocistotomia.
LISTA DE ABREVIAÇÕES:
BID Duas vezes ao dia (administração de medicamentos)
CEMV - UTP
Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná
cm Centímetro
CO² Dióxido de carbono (gás carbônico)
IMEU Incompetência do mecanismo esfíncter uretral
ITU Infecção do trato urinário
kg Quilograma
mg Miligrama
ml Mililitro
MSc Mestre
MVR Médicos Veterinários Residentes
OSH Ovariosalpingohisterectomia
RM Ressonância magnética
SID Uma vez ao dia (administração de medicamentos)
TC Tomografia computadorizada
TID Três vezes ao dia (administração de medicamentos)
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Entrada principal da CEMV – UTP (Curitiba/2016)................................
16
FIGURA 2 Sala de espera para atendimento clínico, junto à recepção da CEMV
– UTP (Curitiba/2016)............................................................................
.
18
FIGURA 3 Sala para atendimento emergencial - CEMV –UTP (Curitiba/2016)......
18
FIGURA 4 Setor de diagnóstico por imagem, que consiste em uma sala de
radiografia com revelação automatizada (A), e setor de
ultrassonografia com sala de laudo - CEMV - UTP (Curitiba/2016).......
19
FIGURA 5 Consultório de dermatologia (A) e farmácia (B) - CEMV – UTP
(Curitiba/2016)........................................................................................
19
FIGURA 6 Dois ambulatórios para atendimento clínico - CEMV - UTP
(Curitiba/2016)........................................................................................
20
FIGURA 7 Sala dos professores (A) e sala dos MVR (B) - CEMV - UTP
(Curitiba/2016)........................................................................................
20
FIGURA 8 Internamento/ambulatório exclusivo para gatos (A) e outro para cães
(B), Laboratório de patologia clínica (C) - CEMV – UTP
(Curitiba/2016)........................................................................................
21
FIGURA 9 Internamento em casos de doenças infecto-contagiosas - CEMV -
UTP (Curitiba/2016)...............................................................................
21
FIGURA 10 Vestiários feminino (A) e masculino (B) e sala de técnica cirúrgica (C)
- CEMV - UTP (Curitiba/2016)................................................................
22
FIGURA 11 UTI / sala para procedimentos odontológicos (A); Centro cirúrgico
com equipamento de videocirurgia (B); Sala de pós-operatório (C) -
CEMV - UTP (Curitiba/2016)..................................................................
23
FIGURA 12 Central de esterilização/Expurgo - CEMV - UTP (Curitiba/2016)........
24
FIGURA 13 Anatomia básica do trato urinário inferior com indicação dos
principais trajetos do sistema neurológico que interferem na micção.
EUI: Esfincter uretral interno; EUE: esfíncter uretral externo. (Fonte:
Cortadellas, 2012)..................................................................................
30
FIGURA 14 Imagens tomográficas representando a eliminação do contraste pelos
rins direito e esquerdo, 7 minutos após a injeção, sem aumento no
diâmetro de pelve renal e ureter. (Fonte: Tramontin, 2016)..................
45
FIGURA 15 Imagens tomográficas representando a eliminação do contraste pelos
rins direito e esquerdo, 13 minutos após a injeção, sem alteração do
diâmetro de ambors os ureteres. Na figura A mostra o trajeto tortuoso
do ureter esquerdo, indício de ureter ectópico. (Fonte: Tramontin,
2016)......................................................................................................
45
FIGURA 16 Imagens tomográficas representando a saída do contraste dos rins
(A), em corte sagital, após 13 minutos da injeção de contraste, não se
inserindo no trígono vesical da vesícula urinária, e sim, diretamente
na vagina (B e C). (Fonte: Tramontin, 2016).........................................
46
FIGURA 17 Identificação do ureter ectópico junto à parede da vesícula urinária.....
47
FIGURA 18 Incisão da mucosa da vesícula urinária, local de reimplantação do
ureter distal resseccionado....................................................................
48
FIGURA 19 Aspecto final do ureter após sutura na mucosa da vesícula urinária
com fio poliglactina 4-0 (absorvível), com auxílio de um cateter........... 48
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Casuística acompanhada na Clínica Médica e Cirúrgica – julho
a novembro de 2016 na CEMV - UTP (Curitiba/2016).................
25
GRÁFICO 2 Distribuição da casuística dos 122 casos acompanhados na
CEMV - UTP, separados por especialidades (Curitiba/2016)......
26
GRÁFICO 3 Distribuição de 42 procedimentos cirúrgicos acompanhados na
CEMV-UTP, separados por especialidades (Curitiba/2016)........
27
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Distribuição dos 42 casos cirúrgicos acompanhados na CEMV -
UTP, de acordo com as especialidades, no período de estágio... 28
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 15
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO 15
3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 24
3.1 CASUÍSTICA 25
4. REVISÃO DE LITERATURA 29
4.1 ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO 29
5. URETER ECTÓPICO 30
5.1 DEFINIÇÃO 30
5.2 ETIOLOGIA 30
5.3 FISIOPATOLOGIA 31
5.4 EPIDEMIOLOGIA 32
5.5 SINAIS CLÍNICOS 32
5.6 DIAGNÓSTICO 33
5.6.1 Avaliação Laboratorial 33
5.6.2 Urografia Excretora 33
5.6.3 Vaginoscopia e Cistoscopia 34
5.6.4 Tomografia Computadorizada 35
5.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 35
5.8 TRATAMENTO 36
5.8.1 Tratamento Medicamentoso 36
5.8.2 Tratamento Cirúrgico 37
5.8.2.1 Tratamento pré-operatório 38
5.8.2.2 Considerações Cirúrgicas 38
5.8.2.3 Materiais de sutura e instrumentos especiais 40
5.9 PREVENÇÃO 40
5.10 COMPLICAÇÕES CIRURGICAS 40
5.11 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 41
5.12 PROGNÓSTICO 42
6. RELATO DE CASO 43
7. DISCUSSÃO 50
8. CONCLUSÃO 51
9. REFERÊNCIAS 52
15
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular supervisionado foi realizado na Clínica Escola de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV-UTP) situada no município de
Curitiba, Paraná, no período de 25/07/2016 a 04/11/2016, sob orientação acadêmica
do professor MSc. Milton Mikio Morishin Filho. Foram acompanhadas atividades
desenvolvidas nas áreas de clínica médica de pequenos animais e clínica cirúrgica
de pequenos animais, com acompanhamento de consultas e retornos, auxílio em
procedimentos ambulatoriais, cuidados com o paciente no internamento,
acompanhamento em cirurgias, auxílio em procedimentos cirúrgicos e pós-
operatório.
A decisão pela realização do estágio curricular na CEMV - UTP deveu-se ao fato
de se tratar de uma clínica escola, pela qualidade do corpo docente, por oferecer
programa de residência em medicina veterinária, por possuir diversos recursos e
estrutura disponíveis para melhor aprendizagem acadêmica e principalmente pela
alta casuística.
Durante o estágio, foram acompanhados vários casos, dentre eles, o caso
escolhido para relato sobre ureter ectópico por ser uma anormalidade rara em
animais jovens que apresentam incontinência desde o nascimento, e por necessitar
de um diagnóstico mais preciso, pois se não diagnosticada adequadamente, pode
causar uma série de alterações como hidroureter que pode ser causada por infecção
crônica, obstrução de escoamento urinário ou ausência primária de peristaltismo
ureteral.
O presente trabalho de conclusão de curso está dividido em duas partes, sendo
a primeira constituída pelo relatório do estágio e a segunda pelo relato de caso e
revisão de literatura sobre ureter ectópico em cães.
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O estágio foi realizado na Clínica Escola de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná, situada na Rua Sydnei Antônio Rangel Santos, 238,
bairro Santo Inácio, em Curitiba, Paraná.
16
A CEMV - UTP é uma unidade de atendimento ao público da universidade,
utilizada de apoio às aulas práticas, oferece estágios curriculares em diferentes
setores, participa de atividades de pesquisa em nível de graduação e pós-
graduação, além de prestar serviços médicos-veterinários à comunidade em geral
nos horários de segunda a sexta, das 8hs às 18hs. Na figura 1, encontramos a
entrada principal da CEMV – UTP.
FIGURA 1: Entrada principal da CEMV – UTP (Curitiba/2016);
A CEMV – UTP conta com sete médicos veterinários residentes (MVR), sendo que
dois na área de clínica médica, dois na área de clínica cirúrgica, dois na área de
diagnóstico por imagem e um na área de anestesiologia, professores e funcionários
administrativos. A clínica oferece diversos serviços, dentre eles se destacam o setor de
clínica médica e cirúrgica de pequenos animais. São realizados atendimentos
especializados em diferentes áreas da medicina veterinária, compreendendo:
anestesiologia, dermatologia, internamento/intensivismo, neurologia, oncologia,
ortopedia, patologia clínica, com plantão 24h para pacientes internados, porém não
17
aberto a atendimento de novos casos (18h às 8h), odontologia, oftalmologia, radiologia,
ultrassonografia e videocirurgia.
A CEMV – UTP dispõe das seguintes estruturas:
Sala de espera para atendimento (FIGURA 2), junto à recepção;
Sala para atendimento emergencial (FIGURA 3);
Setor de diagnóstico por imagem, que consiste em uma sala de radiografia
analógica, sala de revelação automatizada e setor de ultrassonografia com a
sala de laudo (FIGURA 4);
Consultório de dermatologia e farmácia (FIGURA 5A e 5B);
Dois ambulatórios para atendimento clínico (FIGURA 6);
Sala dos professores e dos MVR (FIGURA 7);
Dormitório para os MRV plantonistas;
Internamento/ambulatório exclusivo para gatos e outro para cães, laboratório de
patologia clínica (FIGURA 8);
Isolamento em casos de doenças infecto-contagiosas (FIGURA 9);
Vestiários feminino e masculino e sala de técnica cirúrgica para realização de
aulas (FIGURA 10);
UTI / sala para procedimentos odontológicos, centro-cirúrgico com
equipamentos de videocirurgia, microscópio cirúrgico para neurocirurgia e sala
para pós-operatório (FIGURA 11);
Central de esterilização/expurgo (FIGURA 12);
18
FIGURA 2: Sala de espera para atendimento clínico, junto à recepção da CEMV-
UTP (Curitiba/2016);
FIGURA 3: Sala para atendimento emergencial – CEMV - UTP
(Curitiba/2016);
19
FIGURA 4: Setor de diagnóstico por imagem, que consiste em uma sala de radiografia
com revelação automatizada (A) e setor de ultrassonografia com sala de laudo (B) –
CEMV - UTP (Curitiba/2016);
FIGURA 5: Consultório de dermatologia (A) e farmácia (B) – CEMV – UTP
(Curitiba/2016);
A B
A B
20
FIGURA 6: Dois ambulatórios para atendimento clínico – CEMV – UTP (Curitiba/2016);
FIGURA 7: Sala dos professores (A) e dos MVR (B) – CEMV – UTP (Curitiba/2016);
A B
21
FIGURA 8: Internamento/ambulatório exclusivo para gatos (A) e outro para cães
(B), laboratório de patologia clínica (C) – CEMV – UTP (Curitiba/2016);
FIGURA 9: Isolamento em casos de doenças infecto-contagiosas – CEMV –
UTP (Curitiba/2016);
B A
C
22
FIGURA 10: Vestiários feminino (A), masculino (B) e sala de técnica (C) – CEMV
– UTP (Curitiba/2016);
A B
C
23
FIGURA 11: UTI / sala para procedimentos odontológicos (A), centro-cirúrgico com
equipamento de videocirurgia (B) e sala para pós-operatório (C) – CEMV - UTP
(Curitiba/2016);
C
A B
24
FIGURA 12: Central de esterilização/expurgo – CEMV – UTP (Curitiba/2016);
3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O período de estágio foi de 25 de julho a 04 de novembro de 2016, totalizando
carga horária de 420 horas. Foram realizadas atividades nas áreas de clínica médica
e cirúrgica, no internamento supervisionando animais internados, auxilio em exames
radiográficos e ultrassonográficos e em procedimentos ambulatoriais.
Em relação às atividades desenvolvidas durante o estágio, especificamente na
clínica médica foram: anamnese, exame físico completo, acompanhamento do
atendimento realizado pelo MRV tanto em consultas novas quanto em retornos,
25
auxílio em procedimentos ambulatoriais como troca de curativos, fluidoterapia,
sondagem uretral, abdominocentese e toracocentese, auxilio nos exames de
imagem (inclusive ecocardiograma), citologia aspirativa por agulha fina, biópsia,
coleta de sangue e urina para análise laboratorial.
Somam-se às atividades realizadas, a participação em reuniões clínicas
semanais nas quais eram ministradas palestras pelos médicos veterinários
residentes e discutidos casos clínicos com alunos, estagiários, MRV e docentes.
3.1 CASUISTICA
Durante as 420 horas de estágio realizadas, foram acompanhados 122 casos
separados em Clínica Médica (61 casos) e Clínica Cirúrgica (61 casos) (GRÁFICO
1), sendo início do estágio dia 25/07/2016.
GRÁFICO 1: Casuística acompanhada na Clínica Médica e Cirúrgica – julho a
novembro de 2016 na CEMV – UTP (Curitiba/2016);
Dentre os 122 casos acompanhados, 83,60% eram da espécie canina (sendo
que 60,78% eram fêmeas e 39,22% eram machos) e 16,40% da espécie felina
(sendo 30% fêmeas e 70% machos).
No gráfico 2 há uma representação do total de casos acompanhados no período
do estágio obrigatório separados por especialidades.
Clínica Médica
Clínica Cirúrgica
50 % 50%
TOTAL: 122 CASOS
26
GRÁFICO 2: Distribuição da casuística dos 122 casos acompanhados na CEMV -
UTP, separados por especialidades (Curitiba/2016);
Dentre os 122 casos atendidos, a área de odontologia se equivale a 1 caso,
neurologia a 3 casos, oftalmologia a 4 casos, emergência a 5 casos, ortopedia a 16
casos, oncologia a 36 casos e clínica geral a 57 casos.
Dentro da área de clínica geral, se encaixam os sistemas: tegumentar (22,8%),
genitourinário (17,5%) cardiorrespiratório (12,2%), digestório (17,5%) imunoprofilaxia
(10,5%), doenças infecciosas (10,5%) e endócrino (8,7%). Já de procedimentos
cirúrgicos, foram acompanhadas 42 cirurgias, como mostrado no gráfico 3, de
acordo com as especialidades, onde além da intervenção cirúrgica, foram
acompanhados também o pós-operatório dos pacientes.
Clínica Geral47%
Emergência4%
Neurologia3%
Odontologia1%
Oftalmologia3%
Oncologia30%
Ortopedia13%
TOTAL: 122 CASOS
27
GRÁFICO 3: Distribuição de 42 procedimentos cirúrgicos acompanhados na CEMV -
UTP, separados por especialidades (Curitiba/2016);
A descriminação dos procedimentos cirúrgicos acompanhados e dispostos no
gráfico 3, encontram-se no quadro 1.
Ortopedia
Oncologia
Neurologia
Oftalmologia
Ginecologia
Clínica Geral38%
43%
2,3%
4,7% 4,7%
7,3%
TOTAL: 42 PROCEDIMENTOS
28
QUADRO 1: Distribuição da casuística do centro-cirúrgico, com o número de
procedimentos realizados no período de estágio na CEMV – UTP;
CIRURGIA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO N° DE
CASOS
ORTOPÉDICA
18
Colocefalectomia 4
Osteossíntese de fêmur 4
Osteossíntese de tíbia 1
Retirada de implante ósseo bilateral em rádio 1
Amputação de dígito 1
Amputação de membro torácico 1
Denervação bilateral 1
Osteotomia de nivelamento do platô tibial
(TPLO) 4
Osteossíntese mandibular 1
ONCOLÓGICA
16
Mastectomia 4
Excisão tumoral 7
Nodulectomia 3
Biópsia incisional 1
Biópsia excisional 1
NEUROLÓGICA
1
Estabilização de L5 1
GINECOLÓGICA
2
Ovariosalpingohisterectomia por vídeo 2
OFTÁLMICA
2
Enucleação 1
Embricamento da 3ª pálpebra 1
CLÍNICA GERAL
3
Laparotomia exploratória + enterectomia 1
Plastia nasal 1
Enterotomia 1
TOTAL DE CASOS
42
29
4. REVISÃO DE LITERATURA – URETER ECTÓPICO
4.1 ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário é composto por rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins têm a
principal função de filtrar o sangue (diálise sanguínea) para formar urina, que,
através dos ureteres, é encaminhada à vesícula urinária para armazenamento
temporário para que a urina não saia num fluxo contínuo assim como a filtração do
sangue.
A uretra, composta por dois esfíncteres (esfíncteres uretrais interno e externo), é
o canal por onde é expelida a urina. O ureter é um tubo muscular posicionado
caudalmente no espaço retroperitoneal na extensão da parede corporal dorsal. Ele
pode ser dividido em uma parte abdominal e uma parte pélvica.
Ao alcançar a cavidade pélvica o ureter se volta medialmente para entrar no
ligamento largo do útero nas fêmeas e no mesoducto deferente nos machos. O
ureter termina em uma inserção na face dorsolateral da vesícula urinária dentro de
seu ligamento lateral. No macho, cruza dorsalmente ao ducto deferente
correspondente. O ureter penetra em sentido obliquo próximo ao pescoço da
vesícula urinária e, corre intramuralmente entre a camada muscular e a mucosa da
vesícula urinária por cerca de 2 cm antes de abrir-se no lúmen da vesícula urinária
por dois óstios (ostium ureteris). O comprimento do trajeto intramural impede o
refluxo da urina para o ureter quando a pressão se eleva dentro da vesícula urinária,
mas não atrapalha a continuação do preenchimento da vesícula urinária, já que a
resistência costuma ser superada por contrações peristálticas da parede uretérica.
As paredes da pelve renal e do ureter compõem-se de túnica adventícia externa,
uma camada muscular média e uma mucosa interna. A mucosa uretral apresenta um
epitélio de transição. As artérias da pelve renal são derivadas da artéria renal, as
artérias para o restante do ureter são ramos da artéria renal, da artéria vesical
cranial e da artéria prostática ou vaginal. As artérias ureterais possuem
correspondentes venosos. Os linfáticos ureterais escoam nos linfonodos lombares
situados na extensão da aorta e nos linfonodos ilíacos mediais. O ureter recebe
inervação simpática e parassimpática (KONIG, et al. 2011).
30
A figura 13 se refere à inervação da vesícula urinária através dos nervos
hipogástrico (simpático), pélvico (parassimpático) e pudendo (somático) que ajudam
a controlar o enchimento e esvaziamento vesical.
FIGURA 13: Anatomia básica do trato urinário inferior com indicação dos principais
trajetos do sistema neurológico que interferem na micção. EUI: esfíncter uretral
interno; EUE: esfíncter uretral externo.
(Fonte: Cortadellas, 2012)
5. URETER ECTÓPICO
5.1 DEFINIÇÃO
Ectopia do ureter é uma anormalidade congênita em que um ou os dois ureteres
não terminam na posição correta do trígono da vesícula urinária (ARGUELLES, et al.
2006).
5.2 ETIOLOGIA
De acordo com Fossum (2005), nas fêmeas, os ureteres ectópicos podem
terminar no colo da bexiga, na vagina, na uretra ou no útero e em machos terminam
no colo da bexiga e na uretra prostática podendo ser classificada em intramural
(ARGUELLES, et al. 2006), quando o(s) ureter(es) se localizam entre a mucosa e a
parede da vesícula, além do tamanho normal (2 a 3 cm), ou extramural
31
(SYPNIEWSKI, 2005), quando um ou ambos os ureteres passam por fora da
vesícula e se encaminham diretamente para o local ectópico. Na maioria das
fêmeas, os ureteres ectópicos terminam na uretra; nos machos, na uretra prostática
(PETTERSON, et al. 2011).
5.3 FISIOPATOLOGIA
De acordo com Petterson (2011) a anomalia ocorre em consequência de uma
falha do metanefro em migrar da região sacral do embrião. Eles normalmente se
localizam na pelve ou na região inguinal. Um ou ambos os rins podem estar mal
posicionados, podendo ser pequenos ou do tamanho normal apesar de
estruturalmente e funcionalmente normais.
Para Sypniewski (2005), o entendimento da fisiopatologia é necessário, pois nos
embriões em desenvolvimento surgem três precursores ao sistema renal/urinário
maturo: o pronefro, mesonefro e metanefro. O pronefro, que é o mais precoce, da
origem ao sistema do ducto mesonéfrico ou de Wolff, que mais tarde vai originar o
ducto deferente e vesículas seminais no macho.
Na fêmea, os ductos de Muller originam-se da camada basal do ducto
mesonéfrico, que será reabsorvido. Os únicos remanescentes do mesonefro na
fêmea matura são as glândulas de Gartner que se disseminam por todo o sistema
urogenital. Os ductos de Muller originam-se separadamente, e se fundem
distalmente transformando-se em útero e vagina. Após outra etapa de
desenvolvimento, os ductos mesonéfricos se abrem para o seio urogenital
contribuindo para a formação do trato urinário inferior (SYPNIEWSKI, 2005).
O terceiro estágio tem início em duas partes. O ducto metanéfrico ou broto
ureteral origina-se de um ponto no ducto mesonéfrico, crescendo exteriormente e se
encontrando com o blastema metanéfrico, mais tarde tornando o córtex renal
maturo. O broto ureteral contribui com precursores para todas as partes do rim
distalmente aos túbulos contornados distais (medula, pelve renal e ureter). A
migração do blastema e broto ureteral deve ocorrer sirnultaneamente, para que se
tenha continuidade do desenvolvimento renal e ureteral normal, para isso a
migração precoce ou tardia de qualquer uma destas estruturas pode resultar em
anormalidades congênitas do sistema urinário superior, como cita Petterson (2011).
32
A formação do broto ureteral num local proximal ou distal ao local normal
resultará num ureter que se abre para o sistema urogenital numa localização
anormal.
Visto que um erro embrionário resulta na formação de ureteres ectópicos, é
comum o achado de anormalidades congênitas adicionais do trato urinário,
originando-se do mesmo erro básico. Estas anomalias concomitantes são a
ectopia renal, ureterocele, agenesia ou hipoplasia da bexiga, agenesia ou hipoplasia
renal, duplicação ureteral ou renal, ramificação do ureter terminal, incapacidade do
mecanismo do esfíncter uretral, ausência do esfíncter ou trígono vesical, hímen
persistente, fimose, e estenose vulvovaginal (SYPNIEWSKI, 2005).
5.4 EPIDEMIOLOGIA
De acordo com SYPNIEWSKI (2005) é uma anomalia congênita rara que pode
representar um desafio no diagnóstico.
A sua ocorrência em cães é mais comum do que em gatos. Fêmeas caninas são
mais comumente acometidas, no entanto, cães e gatos machos também podem ter
ureter ectópico (BJORLING, et al. 1998). As raças mais predispostas são: labrador
retriever, golden retriever, husky siberiano, west higland white terrier, poodles toys e
miniaturas ou cães sem raça definida (BIANCHI, et al, 2013).
5.5 SINAIS CLINICOS
Geralmente o proprietário observa incontinência urinária no momento do
desmame, podendo a incontinência ser continua ou intermitente (MCLOUGHLIN,
2000). Outros sinais podem ser observados como manchas de urina na pelagem da
região prepucial ou perivulvar e dermatite severa secundária a queimadura por urina
nesta região. De acordo com Sypniewski (2005), muitos animais afetados são
capazes de urinar normalmente, particularmente se a condição da ectopia for
unilateral, os ureteres abrem próximo do trígono e um enchimento retrógrado da
bexiga pode ocorrer, além da eliminação normal da urina, quando o ureter normal
preenche a bexiga. Nos animais com ectopia bilateral, espera-se que pacientes
acometidos tenham incontinência urinária sem eliminação normal de urina.
33
Na presença de uma infecção do trato urinário (ITU) concomitante, a urina pode
ter odor fétido. A contaminação de pelos e pele do períneo com urina pode provocar
dermatite (FOSSUM, 2005) e secundariamente à ITU podem ocorrer piúria e
bacteriúria.
5.6 DIAGNÓSTICO
5.6.1 Avaliação laboratorial
Os exames laboratoriais recomendados são de grande importância para detectar
ITU e doenças associadas como piúria e bacteriúria (FOSSUM, 2002).
ALEXANDER (1998) ainda sugere um hemograma completo e perfil bioquímico,
com a detecção do nitrogênio sérico derivado da uréia e creatinina séricas para a
avaliação da capacidade filtradora renal total e na resposta sistêmica à infecção do
trato urinário. Urinálise acompanhada de urocultura e teste de sensibilidade aos
antibióticos permite o tratamento das infecções concomitantes e comuns do trato
urinário.
5.6.2 Urografia Excretora
Uma radiografia abdominal simples não visualiza ureteres, já a contrastada
(urografia excretora) proporciona informação sobre o parênquima e pelve renais,
tamanho e distensibilidade da bexiga, dimensões ureterais e, possivelmente, da
terminação ureteral.
A determinação do local exato onde se termina o ureter é complicada,
especialmente no caso de ureteres intramurais que frequentemente são
obscurecidos pelo contraste intravesicular.
Pode haver ureteres dilatados e hidronefrose em decorrência da ITU. De acordo
com Cortadellas (2012), o paciente deve estar sob anestesia geral, e para melhor
visualização do local de inserção dos ureteres na bexiga, deve-se realizar
previamente uma pneumocistografia, que seguido por uma vaginoretrografia
(fêmeas), ou uma uretrografia (machos), ainda podem diagnosticar um hidroureter,
rins ausentes, pequenos, ou disformes; hidronefrose; e ureteres retorcidos ou
obstruídos.
34
Segundo FORRESTER (2000), o enchimento da bexiga com ar ambiente ou
CO² melhora a visualização dos ureteres terminais; imagens obliquas podem ser
indicadas para delinear os ureteres individualmente. O ureter afetado é observado
normalmente dilatado e tortuoso na urografia excretora. A melhor visualização dos
ureteres ocorre aos 5, 10 e 20 minutos após a administração do contraste, sendo
que projeções ventrodorsais obliquas podem facilitar a identificação de sua
terminação, sem que haja sobreposição da coluna vertebral.
Uretrografia contrastada retrógrada ou vaginuretrografia pode auxiliar na
localização da terminação do ureter (SAMII et al, 2004). A perfilometria da pressão
uretral, que detecta o músculo uretral, pode detectar incompetência esfinctérica
antes de uma cirurgia (OSBORNE et al.,1996; STONE, 2003).
5.6.3 Vaginoscopia e Cistoscopia
De acordo com Neto (2011), esses exames favorecem diagnósticos precisos
como classificação dos ureteres ectópicos e anomalias congênitas associadas do
orifício ureteral, bexiga, uretra e vagina, e também provê informações quanto à
morfologia específica do segmento terminal do ureter.
Na indisponibilidade de cistoscopia, ocasionalmente é necessária a exploração
cirúrgica para definir o diagnóstico. Os túneis submucosos dos ureteres intramurais
não são sempre facilmente visíveis durante a visualização cistoscópica, porque a
pressão intraluminal dentro da uretra é aumentada devido à insuflação fluida,
causando um colapso do túnel submucosal.
O ureter ectópico intramural pode se ligar à bexiga em uma posição trigonal
normal. A visualização direta da superfície da bexiga permite ao cirurgião determinar
se um ou ambos os orifícios ureterais estão localizados na posição anatômica na
extremidade do trígono da vesícula urinária. Ressalva-se que o diagnóstico de
ectopia ureteral bilateral não pode ser realizado por endoscopia vaginal (OSBORNE,
et al. 1995).
35
5.6.4 Tomografia computadorizada
De acordo com Roriz-Filho (2010), a tomografia computadorizada (TC) evidencia
alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário e tem indicação restrita
àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica.
O princípio básico desta técnica consiste na realização de cortes axiais por meio
da rotação do conjunto “tubo de raios X – detectores” em torno do paciente, sendo a
reconstrução da imagem feita por computador através de cálculos matemáticos
(algoritmos de reconstrução) (BIASOLI ET AL, 2016).
A tomografia computadorizada, apesar de sua precisão, necessita que o animal
esteja anestesiado e ainda possui grande custo como exame complementar para
diagnóstico (GRUN, 2006).
De acordo com McAninch, et al (2014), a tomografia computadorizada é eficaz
para estudo das glândulas suprarrenais e dos ureteres, produz imagens excelentes
e, hoje, é o método de imagem preferido para exame do retroperitônio. A
ressonância magnética (RM) é comparável quanto aos seus recursos de imagem de
algumas estruturas como rins, mas supera a TC na avaliação da pelve.
5.7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fossum (2005) relata que a ectopia ureteral deve ser considerada provável em
qualquer animal jovem que seja apresentado para tratamento de incontinência. A
incontinência comportamental também é comum em animais jovens por causa do
seu comportamento submissivo exagerado.
De acordo com Cortadellas (2012), as causas de incontinência dividem-se
classicamente em neurogênicas (medula sacral, com sinais de neurônio motor
inferior) e não neurogênicas (distúrbios anatômicos e funcionais). Dentre as
neurogênicas, as principais são: lesão em neurônio motor inferior, malformações
sacrais, disautonomia e dissinergia detrusor-esfinctérica.
Já dentre as causas não neurogênicas, encontramos: incompetência do
mecanismo do esfíncter uretral, hipoplasia uretral, inflamação do trato urinário,
36
instabilidade do detrusor, ureter ectópico, obstrução urinária parcial ou completa por
urólitos, neoplasias ou pólipos, obstrução urinária funcional, persistência do úraco,
estenose vestibulovaginal ou atonia primária do detrusor.
5.8 TRATAMENTO
5.8.1 Tratamento Medicamentoso
Sabendo-se que o ureter ectópico desemboca de forma anômala na uretra, de
acordo com Cortadellas (2012), a terapia medicamentosa isolada não é efetiva, e os
pacientes requerem intervenção cirúrgica para corrigir a incontinência. Outras
anomalias que acompanham a ectopia ureteral como distensibilidade vesical
reduzida e IMEU, podem apresentar leve melhora com o uso de simpatomiméticos,
como fenilpropanolamina, efedrina ou pseudoefedrina, que servem para aumentar o
tônus uretral e são indicados em caso de IMEU.
Muitos animais necessitam de tratamento medicamentoso após a cirurgia
corretiva, pois pode haver alterações como as anteriormente citadas que devem ser
tratadas com o uso de simpatomiméticos.
Caso haja ITU, um diagnóstico correto é essencial, por forma a evitar atitudes
diagnósticas e/ou terapêuticas desnecessárias e não promover a resistência
bacteriana. Apesar de estarem definidos critérios diagnósticos de ITU, estes não
são, por vezes, corretamente utilizados. Embora outros critérios possam ser
empregues, o “gold standard” para diagnóstico de ITU inclui a positividade da
urocultura com sintomatologia associada (BARBOSA, et al. 2014).
De acordo com Cortadellas (2012), aproximadamente 75% das ITU são
provocadas por um único patógeno, 20% por dois e 5% por três espécies
patogênicas distintas. A bactéria mais frequente é a E. coli (37 a 45% dos casos) e
entre 25 – 33% das infecções são produzidas por Staphylococcus, Streptococcus e
Enterococcus spp.
Para Barbosa (2014), o tratamento antibiótico nem sempre é necessário, uma
vez que em alguns casos a ITU tem um curso autolimitado. A presença de
sintomatologia, por si só, não é critério para prescrição de antibiótico. Devem ser
realizados meios complementares de diagnóstico como urocultura, análise de urina
37
ou “tira reagente” para pesquisa de esterase leucocitária e nitritos, que suporte tal
atitude terapêutica.
Contudo, alguns doentes são considerados de maior risco, pelo que exigem uma
atitude mais atenta. Na suspeita de pielonefrite, administrar antimicrobiano por 6 a 8
semanas e repetir a urocultura de 3 a 5 dias após o início do tratamento e,
novamente, 5 a 7 dias após término do tratamento (FOSSUM, 2005).
5.8.2 Tratamento Cirúrgico
A ureteronefrectomia é a alternativa de eleição para casos unilaterais (mais
frequente) com hidronefrose severa e/ou dilatação ureteral severa. Em casos de
acometimento bilateral ou em pacientes com ectopia unilateral, mas sem lesões
ureterais e/ou renais graves, a melhor opção é proceder com a reimplantação
ureteral que consiste em seccionar distalmente o ureter e inserí-lo no urotélio vesical
através de um túnel criado no músculo detrusor (Cortadellas, 2012).
A correção cirúrgica propicia cura em cerca de 50% dos pacientes com ureter
ectópico; a incontinência persiste em cerca de 50%. Um terço desses animais
responde ao tratamento medicamentoso. Deve-se realizar uma cirurgia tão logo seja
possível para evitar anormalidades secundárias (hidroureter, hidronefrose) causadas
por infecções no trato urinário ascendente ou obstrução de escoamento.
A escolha da técnica cirúrgica para a correção do ureter ectópico depende do
distúrbio ser unilateral ou bilateral; tipo de ureter ectópico, e estado funcional dos
rins e de anormalidades concomitantes que podem estar associadas (OSBORNE et
aI., 1996).
Deve-se realizar uma neo-ureterostomia em casos de ureteres ectópicos
intramurais. Embora alguns ureteres se desviem completamente da bexiga, a maior
parte destes corre sob a mucosa vesical antes de sair e se abrir no interior da uretra
ou da vagina. Se o ureter for extraluminal ou extramural, este deverá ser
resseccionado e reimplantado no interior do lúmen vesical.
A ablação a laser guiado por cistoscopia, em casos de ectopia intramural,
substitui cranialmente o orifício ureteral ectópico, e por ser minimamente invasiva,
38
possui bons resultados, de acordo com Cortadellas (2012), tornando-se uma opção
interessante.
Na veterinária ainda não tem muita utilização, além de que o laser e a
cistoscopia requerem fluoroscopia para guiar o procedimento, tornando a técnica
mais complexa.
5.8.3 Tratamento pré-operatório
Antes de uma cirurgia, devem-se corrigir as anormalidades hídricas, ácido-
básicas e eletrolíticas. Antibióticos apropriados precisam ser administrados conforme
o indicado por cultura urinária e antibiograma. Se, antes da cirurgia, a
antibioticoterapia ainda não se tiver iniciado, administram-se antibióticos após
culturas intra-operatórias serem realizadas.
Se tiver ocorrido hidronefrose ou fibrose renal, a função renal antes da cirurgia
deverá ser determinada. É necessário remover os rins não-funcionais (FOSSUM,
2005).
5.8.4 Considerações cirúrgicas
O animal deve ser posicionado em decúbito dorsal e o abdômen deve ser
preparado para uma incisão na linha média ventral. A área preparada deve se
estender desde acima da cartilagem xifoide ate abaixo do púbis (BJORLING, 1998).
Antes de reparar o ureter, deve-se explorar o sistema urinário inteiro. Os rins
não-funcionais e seus ureteres precisam ser removidos; de outra maneira, devem
ser preservados. Caso se considere uma nefrectomia, uma ectopia bilateral deverá
ser descartada primeiramente. No caso de nefrectomia, há necessidade de ligar a
extremidade do ureter ectópico tão proximamente de sua terminação quanto
possível. Feito isso, deve-se identificar o ureter distal e promover seu isolamento
através de uma dissecção. Neste momento muito cuidado deve ser tomado em
preservar o suprimento sanguíneo longitudinal uretérico. Se o ureter não se
encontrar em uma localização ectópica, realizar uma ligadura da continuação distal.
É necessário preservar o máximo possíveI o comprimento ureteral para permitir a
implantação na bexiga sob mínima tensão (WALDRON, 1998; BJORLlNG, 2000).
39
Neo-ureterostomia
Muitos autores relatam que para correção de ureter ectópico intramural é usada
a técnica de neo-ureterostomia que consiste em fazer uma incisão longitudinal
através da mucosa vesical no interior do lúmen ureteral e suturar a mucosa ureteral
na bexiga com sutura de padrão simples interrompido.
Com ajuda de um cateter no interior do ureter distal, imediatamente ao novo
estoma, usar fio não-absorvível circunferencialmente ao redor do tubo, porém
deixando-o por baixo da mucosa para que não penetre no lúmen vesical. Após
remover o cateter, fechar a uretra proximal com cuidado para não comprometer seu
diâmetro utilizando suturas interrompidas ou continua simples. Fechar a vesícula
urinária de maneira que assegure a selagem impermeável à água com sutura
contínua simples.
De acordo com Argüelles, et al (2006), a introdução do cateter através de uma
ureterotomia proximal à bexiga, para localizar a trajetória intramural, causa uma
pequena lesão mas facilita a abertura de um novo estoma.
Cortadellas (2012) relata que a ablação a laser guiada por cistoscópio é outra
forma minimamente invasiva para se corrigir a anormalidade, porém informa que tem
pouca experiência na veterinária, além de que o laser e a cistoscopia requerem
fluoroscopia para guiar o procedimento, o que torna a técnica complexa.
Ureteroneocistostomia
No caso de ureter extraluminal/extramural, de acordo com Cortadellas (2012),
este deverá ser resseccionado e reimplantado no interior do lúmen vesical. De
acordo com Sypniewski (2005), dá-se preferência à ureteroneocistostomia em
relação à ressecção e anastomose do ureter distal, pois observa-se uma taxa de
complicação mais baixa após a ureteroneocistostomia. A técnica consiste em
seccionar distalmente o ureter, preservando o máximo possível de seu comprimento,
e inserí-lo no urotélio vesical através de um túnel criado no músculo detrusor que
causa menos fibrose e promove um retorno mais rápido da função ureteral normal.
Colocar uma sutura de fixação na extremidade proximal do ureter transeccionado.
Incisar a mucosa vesical e criar um túnel oblíquo curto de submucosa na parede
vesical (Cortadellas, 2012). Usar a sutura de fixação para puxar o ureter para o
40
interior lúmen vesical com cuidado para não danificar o ureter, pois, de acordo com
Sypniewsky, pode obstruir a ele e ao suprimento sanguíneo. Fazer uma incisão
longitudinal de 1 a 2 mm na extremidade ureteral (espatule-a) e a suturar na mucosa
vesical com um fio absorvível. Oliveira, et al (2013) relata que a vesícula urinária
deve ser suturada com fio absorvível (polipropileno 4-0) em camada dupla de sutura
invaginante padrão cushing para assegurar o não extravasamento de urina à
cavidade abdominal.
4.8.5 Materiais de sutura e instrumentos especiais
Na bexiga deve-se usar um material de sutura absorvível, pois os materiais de
sutura não-absorvíveis podem promover formação de cálculos ou infecção.
Devemos nos lembrar de que o ácido poliglicólico e a poliglactina 910 podem ser
rapidamente degradados em contato com a urina infectada; no entanto a
polidioxanona e o poligliconato mantêm a força tênsil quando em contato com urina
e, consequentemente, são preferíveis para fechar uma cistotomia.
Para suturar o ureter na mucosa vesical se preferem os fios de sutura pequenos
(4-0 ou 5-0). O ureter distal deve ser ligado com fios de sutura não-absorvíveis
porque é possível a incontinência recidivar como resultado de uma recanalização do
ureter distal, caso se use material de sutura absorvível (FOSSUM, 2005).
5.9 PREVENÇÃO
De acordo com Fossum (2005), devemos esclarecer ao proprietário um possível
envolvimento hereditário relacionado à ocorrência de ureter ectópico. É
recomendada a castração do animal para que não seja transmitido para os filhotes,
mas segundo Stone (2003), cadelas incontinentes não devem ser castradas antes
de seu primeiro cio para que não haja subdesenvolvimento do aparelho
genitourinário, pois essa situação também poderá causar incontinência no animal.
5.10 COMPLICAÇÕES CIRURGICAS
As complicações da cirurgia variam de acordo com a técnica cirúrgica. As
complicações da ureteroneocistostomia incluem hidroureter, hidronefrose, cistite,
estenose transitória, deiscência de anastomose, disúria persistente e perda de
peristaltismo ureteral normal, já as associadas ao procedimento de neo-
41
ureterostomia incluem disúria persistente, cistite, recanalização do segmento de
ureter distal e potencial reflexo de dissinergia.
Waldron (1998) explica que a duração e a gravidade do hidroureter e da
hidronefrose pós-operatórios estão relacionadas ao grau de traumatismo tecidual e
de tumefação, que comumente desaparece em 2 a 6 semanas, caso não haja fator
contributivo.
A incontinência urinária persistente é a complicação mais comum após o reparo
cirúrgico de ureteres ectópicos, ocorrendo em 44 a 67% dos pacientes após o
procedimento cirúrgico (OLIVEIRA, et al. 2013). Os cães incontinentes necessitam
de avaliação repetida, incluindo urografia excretora, pneumocistografia e
vaginoretrografia (STONE, 2003).
De acordo com Alexander (1996), a infecção do trato urinário superior pode
ocorrer devido a cessação temporária do peristaltismo normal e do refluxo
vesicouretral. Mesmo após procedimentos cirúrgicos bem sucedidos a incontinência
pós-operatória poderá ocorrer por várias razões, como um ureter ramificante
contralateral não detectado, ruptura do mecanismo esfincteriano, por exposição
cirúrgica, anormalidades concomitantes do esfíncter uretral, anormalidades
vaginovestibulares concomitantes com acúmulo de urina e cistite.
5.11 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Sypniewski (2005) comenta que os cuidados pós-operatórios imediato devem
atender à fluidoterapia apropriada, visando a ocorrência de diurese. São
recomendados exames complementares como a urocultura de acompanhamento,
testes de sensibilidade bacteriana para o controle da resposta terapêutica, além da
antibioticoterapia apropriada.
Após uma cirurgia se observa o animal proximamente quanto a sinais de
obstrução ou vazamento urinários. Se ocorrer obstrução uretral em razão de inchaço
pós-operatório, deverá ser colocado um cateter urinário internalizado por 3 a 4 dias,
até que ocorra a eliminação normal. Caso seja corrigida uma ectopia bilateral
durante a mesma cirurgia (ou haja comprometimento renal significativo no rim
contralateral em uma cirurgia unilateral), monitora-se o animal quanto a sinais de
insuficiência renal que resultam em inchaço ureteral e obstrução subsequente. O
42
ácido dietilenotriamino-pentacético-tecnécio-99m pode ser útil para avaliar a função
ureteral em cães após ureteroneocistostomia (BARTHEZ et al., 2000).
Se a incontinência continuar pós-operatoriamente por mais de 2 a 3 meses, faz-
se um urograma excretor ou uma cistoscopia para avaliar os ureteres. Às vezes, a
extremidade distal (a extremidade ligada) ficará desobstruída ou uma ectopia
bilateral foi perdida inicialmente. Um inchaço do estoma ureteral é comum após a
cirurgia e pode causar alguma obstrução no fluxo ureteral, mas em geral não é
detectado e se resolve sem terapia (FOSSUM, 2008).
Osborne et al. (1995) descreve que amostras para urinálise e cultura urinária
devem ser realizadas após a cirurgia para monitoramento do paciente e coletadas
por meio de cistocentese, além da instituição de uma terapia antimicrobiana
efetuada de acordo com o resultado do exame de cultura urinária até que o paciente
apresente exames com resultados negativos.
5.12 PROGNÓSTICO
Cerca de 30 a 55% dos pacientes continuam a exibir certo grau de incontinência
após a cirurgia. A obtenção de medições de pressão uretral antes de uma cirurgia e
após se instituir uma terapia com fenilpropanolamina ajuda a prever a probabilidade
de continência após cirurgia. Huskies siberianos são particularmente propensos à
incontinência pós-operatória por causa da incidência alta de incompetência
esfinctérica uretral. Esses cães podem responder a agonistas alfa-adrenérgicos, que
de acordo com Sypniewski (2005), pode tratar a incontinência após o ato cirúrgico,
aumentando o tônus esfinctérico uretral.
Caso se encontre presente uma hipoplasia vesical, a incontinência poderá
continuar até que a bexiga aumente de tamanho e funcione apropriadamente como
um reservatório. Cães com depressões ureterais podem apresentar um prognóstico
pior do que cães com ureteres ectópicos intramurais não-distendidos (FOSSUM,
2005).
O prognóstico é melhor para pacientes com ureteres terminando em outros
locais que não a uretra, pois as anormalidades do esfíncter uretral são mais comuns
quando os ureteres terminam na uretra. No caso dos machos, a continência pós-
43
operatória em situações de terminação uretral é mais comum devido ao refluxo
uretrovesical em qualquer dos sexos, o implante de ureteres muito dilatados está
associado ao grau elevado de refluxo vesicouretral e ao declínio contínuo na função
renal (ALEXANDER, 1996).
6. RELATO DE CASO
Foi encaminhada a CEMV – UTP uma cadela sem raça definida de apenas
quatro meses de idade, pesando 5,4 kg, com histórico de incontinência urinária,
secreção esbranquiçada na região da vulva, polaciúria com hematúria há três
meses.
Para diagnóstico foi indicada radiografia abdominal simples e ultrassonografia
abdominais que descartaram cálculo vesical/uretral e cistite. Como diferencial havia
a lesão neurológica, porém a hipótese foi eliminada com exame neurológico sem
alterações assim como na urinálise, com resultados normais.
Foram prescritas pomadas Iruxol® (BID) e Dermazine® (TID) para região da
vulva, pois estava edemaciada até a conclusão do diagnóstico. Como o histórico da
paciente era compatível com ureter ectópico, foi feita a urografia excretora que
demonstrou alterações radiográficas em ureter esquerdo de distensão de pelve,
distensão de ureter, trajeto tortuoso e possível ponto de inserção de ureter esquerdo
em uretra resultando em ureter ectópico, não podendo descartar o comprometimento
em ureter direito.
A urografia excretora foi realizada administrando 6,3 ml de contraste não iodado
intravenoso em exposição imediata e a cada 5 e 10 minutos após a injeção do
contraste. Em radiografia realizada logo após a administração do contraste,
observou-se pelve renal esquerda distendida medindo 0,5 cm, seguiu pelo ureter
proximal distendido medindo 0,5 cm e trajeto tortuoso. Em pelve renal direita
medindo 0,2 cm, ureter proximal medindo 0,1 cm e trajeto linear.
Após 4 minutos de administração do contraste, observou-se grande quantidade
de contraste saindo da pelve esquerda medindo 0,4 cm e ureter medindo 0,4 cm.
44
Em pelve renal e ureter direitos não se observou distensão. Notou-se moderada
quantidade de contraste preenchendo o lúmen vesical. Após 10 minutos, observou-
se grande quantidade de contraste em ureter distal esquerdo distendido medindo 0,5
cm, com aspecto tortuoso e notou-se que o ponto de inserção dos ureteres
ultrapassava o trígono vesical, ou seja, ureteres adentravam em cavidade pélvica
para possível inserção em uretra. Notou-se preenchimento pelo contraste em lúmen
vesical.
Em 15 minutos de administração observou-se presença de contraste em pelve
renal e ureteres direito e esquerdo. Presença de contraste excretado, sujando os
pelos da paciente.
Para conclusão do diagnóstico, foi solicitada uma tomografia computadorizada
que evidenciou ureteres com diâmetro preservado, sendo que o ureter esquerdo se
inserindo na vagina e, o direito, na bexiga. As figuras 14 e 15 representam, em corte
dorsal, o contraste sendo eliminado pelos rins direito e esquerdo, 7 e 13 minutos,
respectivamente, após a injeção.
45
FIGURA 14: Imagens tomográficas representando a eliminação do contraste pelos
rins direito e esquerdo, 7 minutos após a injeção, sem aumento no diâmetro de pelve
renal e ureter.
(Fonte: Tramontin, 2016)
FIGURA 15: Imagens tomográficas representando a eliminação do contraste pelos
rins direito e esquerdo, 13 minutos após a injeção, sem alteração do diâmetro de
ambos os ureteres.
(Fonte: Tramontin, 2016)
46
FIGURA 16: Imagens tomográficas representando a saída do contraste dos rins (A),
em corte sagital, após 13 minutos da injeção de contraste, não se inserindo no
trígono vesical da vesícula urinária, e sim, diretamente na vagina (B e C).
(Fonte: Tramontin, 2016)
A B
C
47
Com esse resultado, a paciente retornou para ureteroneocistostomia juntamente
com ovariosalpingohisterectomia (OSH).
Para o procedimento cirúrgico, a paciente foi posicionada em decúbito dorsal.
Realizado acesso ao abdômen por celiotomia em incisão pré-retroumbilical. Em
seguida foi realizada uma cistotomia (abertura temporária na vesícula urinária) para
identificação do orifício de ureter ectópico. Localizado o ureter esquerdo extramural
junto à parede da vesícula (FIGURA 17), foi ligado e seccionado e foi feita uma
incisão para criar novo orifício na mucosa da vesícula urinária para ser reimplantado
no seu lúmen de ureter (FIGURA 18). Um cateter foi posicionado no lúmen do ureter
para auxiliar na fixação do mesmo na mucosa vesical e, logo em seguida, retirado.
Realizado sutura em padrão pontos simples interrompido em região crâniodorsal da
vesícula com fio poliglactina 4-0 (FIGURA 19), fio absorvível para não causar muita
irritação na mucosa vesical, seguido por cistorrafia (sutura da vesícula urinária) com
duas suturas de padrão Shimidem e Cushing com o mesmo fio, suturas invaginantes
que impedem o extravasamento de urina para a cavidade abdominal.
Figura 17: Identificação do ureter ectópico junto à parede da vesícula urinária.
48
Figura 18: Incisão da mucosa da vesícula urinária, local de reimplantação do ureter
distal resseccionado.
Figura 19: Aspecto final do ureter após sutura na mucosa da vesícula urinária com
fio poliglactina 4-0 (absorvível), com auxílio de um cateter.
49
No pós-operatório, a paciente ficou sob fluidoterapia de Ringer com lactato na
taxa de infusão apropriada para que houvesse produção urinária, a qual foi
abservada 2 horas após a cirurgia, o que significa que a paciente não teve sinais de
obstrução e vazamento urinários confirmado por ultrassonografia abdominal, e
depois, foi encaminhada à outra clínica para acompanhamento noturno, pois no dia
não haveria internamento na CEMV – UTP. Os medicamentos administrados no pós-
operatório foram: Cloridrato de ranitidina (2 mg/kg, BID, SC) agindo como antiácido
no estômago bloqueando as células que produzem o ácido, amoxicilina (20 mg/kg,
BID, SC), um antibiótico para bactérias Gram + e normalmente é usada em casos de
cistite e gastrite, omeprazol (1 mg/kg, SID, IV) como protetor gástrico, cloridrato de
tramadol (3 mg, TID, IV), um opióide que potencializa um analgésico, dipirona (25
mg, TID, IV) para analgesia e meloxicam (0,1 mg, SID, IM) como antinflamatório.
Apesar de a incontinência urinária ser observada como frequente complicação
pós-operatória nos tratamentos de ectopia ureteral, a cadela do caso relatado obteve
sucesso terapêutico. A técnica se mostrou eficiente na correção do defeito
anatômico sem complicações. Uma semana após a cirurgia, a paciente retornou
para retirada de pontos e os proprietários informaram que estavam contentes com o
resultado e que a cadelinha estava muito bem.
50
7. DISCUSSÃO
A incontinência urinária observada desde o nascimento motivou a investigação
da alteração por ser o sintoma mais comum em animais com ureter ectópico e que a
ectopia ureteral é a causa mais comum de incontinência urinária em cadelas
(AMARAL, et al., 2005). Dermatite vulvar e perivulvar secundárias a queimadura por
urina estavam presentes como esperado. De acordo com Bianchi, et al (2013), cães
SRD podem ser acometidos, como no caso relatado.
Diagnósticos por imagem foram necessários para que se concluísse a anomalia,
pois, de acordo com Lamb (1998), a ultrassonografia é um método conveniente para
examinar órgãos adjacentes, principalmente os rins e bexiga, que podem ser
afetados em animais com anormalidades ureterais, mas não é tão preciso quanto a
urografia excretora que, de acordo com Oliveira et al (2013), é considerada o melhor
método para diagnóstico, pois fornece informações sobre localização, tamanho,
morfologia e locais de implantação dos ureteres, porém no caso relatado, o
diagnóstico foi confirmado com a tomografia computadorizada que, de acordo com
Jovino e Tonini, et al (2014), em alguns casos é o exame conclusivo que deve ser
indicado para que a cirurgia possa ser realizada o mais breve possível, evitando-se
assim danos maiores ao paciente, como a hidronefrose e o hidroureter.
De acordo com Oliveira, et al (2013), caso o diagnóstico for inconclusivo no pré-
operatório, a exploração cirúrgica é necessária para determinar o tipo de ureter
presente. É importante ressaltar que a correção cirúrgica da ectopia ureteral baseia-
se na localização e características morfológicas dos ureteres, sendo fundamental
avaliação da estrutura e função renais através de diagnósticos por imagem
(AMARAL, 2005), como relatado.
Por se tratar de um caso de ureter ectópico extramural, optou-se pela técnica
cirúrgica de ureteroneocistostomia. O tratamento de eleição para essa condição é a
correção cirúrgica, não obstante, a incontinência urinária persistente é uma
complicação comum após o reparo cirúrgico de ureteres ectópicos e a doença
bilateral é referida como agravante no fracasso do tratamento (OLIVEIRA, et al.
2013).
51
Com relação à castração, segundo Stone (2003), cadelas incontinentes não
devem ser castradas antes de seu primeiro cio para que não haja
subdesenvolvimento do aparelho genitourinário, pois essa situação também poderá
causar incontinência no animal, porém para Ribas (2012), a castração antes do
primeiro estro é o único método preventivo efetivo no desenvolvimento de
neoplasias mamárias.
8. CONCLUSÃO
O ureter ectópico é um distúrbio do trato urinário que não tem grande casuística
na clínica médica e cirúrgica, por isso sua dissertação tem grande importância sendo
evidenciada neste trabalho para auxiliar no diagnóstico ao se deparar principalmente
com filhotes de cães e gatos que apresentem incontinência urinária bem como no
tratamento cirúrgico atual indicado nestas circunstâncias.
Apesar de ser rara a ocorrência em cães, o ureter ectópico deve ser considerado
como diagnóstico diferencial de incontinência urinária, após exclusão de causas
mais frequentes. A paciente do presente relato não apresentava outras anomalias
concomitantes possibilitando melhor prognóstico cirúrgico.
Durante o período de estágio, além de poder associar a teoria com a parte
prática, obtive crescimento profissional e pessoal, o que foi muito gratificante pela
convivência com tantos profissionais da área.
Ao final do estágio, conclui-se que é obrigação do médico veterinário associar
todo o seu conhecimento e exames para se ter um diagnóstico preciso e assim
manter o bem estar e qualidade de vida dos pacientes. Autoconfiança e habilidades
são essenciais para tratamento de diversos casos da clínica médica e cirúrgica.
52
9. REFERÊNCIAS
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