MARGEM POSITIVA EM URETER E URETRA APÓS CISTECTOMIA RADICAL

450 ENCONTRO CATARINENSE DE UROLOGIA

Eduardo Deves

TiSBU

Serviço de Urologia CSSS

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Ureter Câncer de Bexiga é fator de risco para doença de TUS.

Envolvimento do TUS em 8-18% das Cistectomias Radicais (CR)

2-6% desenvolverão CaTUS ( bilateral / agressiva).

Média 2-3 anos

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Morbidade do tratamento

FR: Grau tumoral, estágio, multicentricidade, CIS, margem Ureteral.

MC: Hematúria (60%), dor flanco, pielonefrite e perda peso. Obstrução / hidronefrose em imagens.

Congelação margem a partir de 1960.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Aproximadamente 15% M+.

Parece não alterar sobrevida.

Schumacher, J Urol 2006: Recorrência em 17% com CIS na congelação ureteral X 3% congelação negativa.

Studer , BJU 2009: Somente a transecção ureteral ao nível do Vasos ilíacos comuns diminui significativamente o acometimento ureteral e autoriza a não utilização de Congelação.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

• Seguimento de 1378 pacientes.

• 12,7% margem inicial positiva.

• Recorrência 5%.

Sobrevida Global Sobrevida Câncer especifica

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

A maioria torna-se negativa no transoperatório ( 82%) através de ressecções progressivas.

Mesmo negativada, aumenta o risco de recidiva TUS (OR=4,39).

Anastomose Congelação + (OR=7,37).

Nenhuma Nefroureterectomia.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Metade das recorrências nas anastomoses (7/13) eram de margens positivas.

64% das recidivas ipsilaterais à congelação +.

Manejo diversificado.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Sensibilidade 71,9% Especificidade 96,1% VPP 63,3 VPN 97,2%. FR: CIS. 6 recorrências/362 ureteres

(4 congelações negativas). Superestima o comprometimento

da margem ureteral. Custos.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical Seguimento Não estabelecido

Citologia: Sensibilidade < 50% Especificidade >95%.

TC: baixa sensibilidade para lesões ureterais.

Ureteroscopia: Derivação e subestadiamento por limitação biópsia.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Manejo:

Endoscópico/ Percutâneo.

Quimioterapia Adjuvante

BCG ( Tempo/ Dose/ Via).

Preservação da função renal --- Qxt baseada em Platina.

Nefroureterectomia ( único com aumento Sobrevida)

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Conclusões: Margem Ureteral positiva pós-Cistectomia: Aumenta risco de recidiva em TUS. Não parece influenciar taxa de recorrência em

anastomose ileo-ureteral. Não altera sobrevida do Câncer de Bexiga. Biópsia de Congelação parece superestimaro

comprometimento ureteral. Estratificação para seu uso. Manejo individualizado.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Uretra Recorrência 8% a 10%. Menor em Neo-bexiga ileal.

FR: Estágio, multicentricidade, CIS, acometimento de Colo Vesical e mucosa/estroma prostático.

MC: Descarga uretral, hematúria, dor pélvica/ peniana, massa palpável em até 20 anos após Cistectomia Radical.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Indicativo de mau-prognóstico.

A partir da década de 70, estudos demostraram que a ureterectomia profilática não aumentava a sobrevida pós-cistectomia.

Tobisu, 1991: 19 uretrectomias profiláticas, 17 negativas ( 57-100% ).

Sobrevida média 26m.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Correlação entre Biópsia pré-operatória, congelação e anatomopatológico.

Tem valor preditivo positivo baixo, porém alto valor preditivo negativo.

2 recorrências uretrais.

Biópsia positiva não deve excluir

Neo-Bexiga.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Monitorização:

Não há padronização.

Citologia / uretroscopia semestral.

Somente com sintomas.

Não altera sobrevida.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Manejo Congelação positiva = uretrectomia. Uretrectomia profilática. Recorrência: Uretrectomia completa

e conversão para conduto cutâneo

( Mitrofanoff/ Monti/

Hautmann pouch).

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

BCG ( CIS) / RTU (doença superficial).

Sobrevida média 53,8m.

Quimioterapia adjuvante (Tu primário) .

Análise SEER 195 uretrectomias (imediatas X tardias). Não encontrou impacto na sobrevida.

Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical

Conclusões Margem Uretral positiva pós-Cistectomia Indicativo de pior prognóstico. Bíopsia prostática pré-operatória tem pouco valor. Congelação positiva indica Uretrectomia. Valor Uretrectomia na sobrevida