UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

DIVISÃO DE DERMATOLOGIA

HANSENÍASE

João Carlos L. Simão

http://www.fmrp.usp.br/


HANSENÍASEHANSENÍASE

• doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae

• compromete pele e nervos periféricos

• caracteriza-se por apresentar amplo espectro de manifestações clínicas

• grave problema de saúde pública no Brasil (coeficiente de detecção:

2,09/10000 hab.)

• 8% dos casos diagnosticados apresentam incapacidade física

• doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae

• compromete pele e nervos periféricos

• caracteriza-se por apresentar amplo espectro de manifestações clínicas

• grave problema de saúde pública no Brasil (coeficiente de detecção:

2,09/10000 hab.)

• 8% dos casos diagnosticados apresentam incapacidade física



Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

• Pertence à família das micobactérias

• Bastonete reto ou ligeiramente encurvado

• Bacilo álcool-ácido resistente (coloração de Ziehl Nielsen)

• Parasita intra-celular obrigatório: macrófagos e células Schwann

• Viável por até 36 horas em temperatura ambiente

• Reprodução lenta (12 a 14 dias): cronicidade da doença e período de

incubação prolongado (2 a 5 anos)

• Não cresce em meio de cultura artificial

• Inoculação em animais bem sucedida

• Pertence à família das micobactérias

• Bastonete reto ou ligeiramente encurvado

• Bacilo álcool-ácido resistente (coloração de Ziehl Nielsen)

• Parasita intra-celular obrigatório: macrófagos e células Schwann

• Viável por até 36 horas em temperatura ambiente

• Reprodução lenta (12 a 14 dias): cronicidade da doença e período de

incubação prolongado (2 a 5 anos)

• Não cresce em meio de cultura artificial

• Inoculação em animais bem sucedida




• Infectividade ALTA

• Resistência ALTA

• Patogenicidade BAIXA

• Período de incubação ALTO

• Infectividade ALTA

• Resistência ALTA

• Patogenicidade BAIXA

• Período de incubação ALTO




Coloração Ziehl Nielsen

Coloração Fite Faraco




Afinidade M. Leprae por nervos periféricos Neuropatia




• Principal fonte de infecção: homem com as formas contagiantes

multibacilares da doença

• Transmissão: vias aéreas superiores

• Fonte de bactérias: mucosa do trato respiratório superior

• Influências de fatores ambientais e socio-econômicos:

•Clima tropical e subtropical

•Condições de habitação, nutrição e higiene

•Medicina assistencial precária

• Principal fonte de infecção: homem com as formas contagiantes

multibacilares da doença

• Transmissão: vias aéreas superiores

• Fonte de bactérias: mucosa do trato respiratório superior

• Influências de fatores ambientais e socio-econômicos:

•Clima tropical e subtropical

•Condições de habitação, nutrição e higiene

•Medicina assistencial precária



EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Grave problema de saúde pública

• 2004: 49.206 casos novos

• 2005: 38.410 casos novos

• 2004: 79.908 casos em registro ativo


• Prevalência: 2,09/10.000 habitantes

• OMS: menos de 1 caso/10.000 habitantes

• Grave problema de saúde pública

• 2004: 49.206 casos novos

• 2005: 38.410 casos novos



• Prevalência: 2,09/10.000 habitantes

• OMS: menos de 1 caso/10.000 habitantes



FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

• Infecção pelo M. leprae: diversas manifestações clínicas

• Doença paucibacilar: poucos bacilos

• Doença multibacilar: muitos bacilos

• Diversos mecanismos de resposta imune ao bacilo

• Infecção pelo M. leprae: diversas manifestações clínicas

• Doença paucibacilar: poucos bacilos

• Doença multibacilar: muitos bacilos

• Diversos mecanismos de resposta imune ao bacilo




• Hospedeiro infectado → a forma de hanseníase que será desenvolvida é

determinada pelo modo com que o sistema imunológico responderá ao

bacilo

• Os primeiros sítios são os nervos periféricos → predileção pelo tecido

neural → células de Schwann

• Incubação: 2 a 5 anos

• Hospedeiro infectado → a forma de hanseníase que será desenvolvida é

determinada pelo modo com que o sistema imunológico responderá ao

bacilo

• Os primeiros sítios são os nervos periféricos → predileção pelo tecido

neural → células de Schwann

• Incubação: 2 a 5 anos




• Indeterminada (I)

• Tuberculóide (T)

• Dimorfo-tuberculóide (DT)

• Dimorfo-dimorfa (DD)

• Dimorfo-virchowiana (DV)

• Virchowiana (V)

• Indeterminada (I)

• Tuberculóide (T)

• Dimorfo-tuberculóide (DT)

• Dimorfo-dimorfa (DD)

• Dimorfo-virchowiana (DV)

• Virchowiana (V)




Operacional (OMS):

• Paucibacilar (PB)

•I, T, DT: baciloscopias negativas

• Multibacilar (MB)

•DD, DV, V: baciloscopias positivas

Operacional (OMS):

• Paucibacilar (PB)

•I, T, DT: baciloscopias negativas

• Multibacilar (MB)

•DD, DV, V: baciloscopias positivas




Hanseníase indeterminada (I)

• forma inicial

• mácula hipocrômica com distúrbio de sensibilidade:

•hipo ou anestesia térmica, dolorosa ou tátil

• Pesquisa de bacilos: negativa

Hanseníase indeterminada (I)

• forma inicial

• mácula hipocrômica com distúrbio de sensibilidade:

•hipo ou anestesia térmica, dolorosa ou tátil

• Pesquisa de bacilos: negativa



FORMA INDETERMINADAFORMA INDETERMINADA




Hanseníase tuberculóide (T)

• forma de alta resistência à infecção pelo M. leprae

• manifestações clínicas relacionadas à exacerbação da resposta imune do

tipo celular

• formação de granuloma bem definido

• destruição completa dos bacilos

• forte resposta de padrão Th1

• lesões na pele localizadas e bem demarcadas: lesões em placa com relevo na

pele tendendo à involução central

• número de lesões é pequeno

• comprometimento neural pode ser intenso

Hanseníase tuberculóide (T)

• forma de alta resistência à infecção pelo M. leprae

• manifestações clínicas relacionadas à exacerbação da resposta imune do

tipo celular

• formação de granuloma bem definido

• destruição completa dos bacilos


• lesões na pele localizadas e bem demarcadas: lesões em placa com relevo na

pele tendendo à involução central

• número de lesões é pequeno

• comprometimento neural pode ser intenso



FORMA TUBERCULÓIDEFORMA TUBERCULÓIDE




Hanseníase virchowiana (V)

• forma de alta susceptibilidade à infecção pelo M. leprae

• deficiência da resposta imune do tipo celular

• expressiva multiplicação bacilar


• ausência de resposta Th1 eficaz

• tendência para disseminação da doença

• polimorfismo de lesões: eritematosas, ferruginosas, infiltradas, bordas

imprecisas, nódulos, tubérculos.

Hanseníase virchowiana (V)

• forma de alta susceptibilidade à infecção pelo M. leprae

• deficiência da resposta imune do tipo celular

• expressiva multiplicação bacilar


• ausência de resposta Th1 eficaz

• tendência para disseminação da doença

• polimorfismo de lesões: eritematosas, ferruginosas, infiltradas, bordas

imprecisas, nódulos, tubérculos.


FORMA VIRCHOWIANAFORMA VIRCHOWIANA



Hanseníase dimorfa (D)

• forma instável

• características que se aproximam da forma tuberculóide (DT) ou

virchowiana (DV), dependendo da resposta imunecelular do hospedeiro ao

parasita

• ampla faixa de manifestações clínicas

Hanseníase dimorfa (D)

• forma instável

• características que se aproximam da forma tuberculóide (DT) ou

virchowiana (DV), dependendo da resposta imunecelular do hospedeiro ao

parasita

• ampla faixa de manifestações clínicas


FORMA DIMORFAFORMA DIMORFA


COMPROMETIMENTO NEURALCOMPROMETIMENTO NEURAL


ESPECTRO CLÍNICO ESPECTRO CLÍNICO

M. leprae

T DT DD DV V


IMUNOLOGIAIMUNOLOGIA

• Fagocitose pelo macrófago ativação pela presença do bacilo no seu interior

produção da citocina IL-12 e ROI

• IL-12: ativação de células NK, que produzem IFNγ

• O processo de apresentação do antígeno pode desencadear a ativação de 2

subpopulações de células T CD4+ (helper): Th1 e Th2

• Th1: IL2, IFNγ e TNFβ/α ativação e manutenção da resposta imunecelular

• Th2: IL4, IL-5, IL-6 e IL10 supressão da atividade macrofágica e

proliferação e diferenciação de células B

• Th2 regula negativamente Th1

• Fagocitose pelo macrófago ativação pela presença do bacilo no seu interior

produção da citocina IL-12 e ROI

• IL-12: ativação de células NK, que produzem IFNγ

• O processo de apresentação do antígeno pode desencadear a ativação de 2

subpopulações de células T CD4+ (helper): Th1 e Th2

• Th1: IL2, IFNγ e TNFβ/α ativação e manutenção da resposta imunecelular

• Th2: IL4, IL-5, IL-6 e IL10 supressão da atividade macrofágica e

proliferação e diferenciação de células B

• Th2 regula negativamente Th1


IMUNOLOGIAIMUNOLOGIA

• Dependendo da subpopulação de células T e da atividade

macrofágica, haverá predominância de mecanismos de defesa ou

de disseminação da doença, expressados clinicamente pelas formas

tuberculóide ou virchowiana, respectivamente.

• Dependendo da subpopulação de células T e da atividade

macrofágica, haverá predominância de mecanismos de defesa ou

de disseminação da doença, expressados clinicamente pelas formas

tuberculóide ou virchowiana, respectivamente.


ESPECTRO IMUNOLÓGICOESPECTRO IMUNOLÓGICO

M. leprae

Imunidade protetora

Ativação do macrófago

T - supressor

T - helper T - citotóxico

T DT DD DV V


RESISTÊNCIA x INFECÇÃORESISTÊNCIA x INFECÇÃO

Ativação de macrófago

Ativação de Neutrófilo

CTL

Th1

CD4+ Naive

Proliferação e diferenciação

IL-2

TNFNO

Granuloma TNF Th1

T

MitsudaT


SUSCEPTIBILIDADE x INFECÇÃOSUSCEPTIBILIDADE x INFECÇÃO

Anticorpo

Degranulação de Mastócito

Supressão da ativação de macrófagos

Multiplicação do Parasita

Th2 TGF

Macrófago Ativado

ProliferaçãoDiferenciação

CD4+ NaiveAPC

Célula B

V V

C. Virchow


EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

EXAME GERAL• estado geral, hidratação, temperatura,

coloração mucosas

EXAME DERMATOLÓGICO• áreas infiltradas em face, nariz, lábios e

pavilhão auricular• lesões cutâneas por todo o tegumento• pesquisa de sensibilidade nas lesões

encontradas• espessamento de nervos; • pesquisa de sensibilidade em pés e mãos



EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO

•perfuração septal, lesões vegetantes, crostosas, sangrantes no vestíbulo nasal

EXAME INTRABUCAL

•úlceras de base granulomatosa em palato duro e mole,dentes com comprometimento pulpar



Exames complementares

•Baciloscopia

•Biópsia de lesão cutânea para exame histopatológico

•Quantificação do anticorpo anti-PGL-1

•Exames gerais e sorologias

•Avaliação da neurologia

•US nervo

•Eletroneuromiografia

•Avaliação de incapacidades

•Reação de Mitsuda


TRATAMENTOTRATAMENTO

Formas paucibacilares

•Rifampicina 600mg dose supervisionada 1×/ mês•Dapsona 100mg/diaTempo de tratamento: 6 meses

Formas multibacilares

•Rifampicina 600mg dose supervisionada 1×/ mês•Clofazimina 300mg dose supervisionada 1 ×/mês•Clofazimina 50mg/dia•Dapsona 100mg/diaTempo de tratamento: 12 meses

Outras drogas (esquemas substitutivos)

Ofloxacina, Minociclina, Claritromicina


REAÇÕES HANSÊNICAS


REAÇÕES HANSÊNICAS

• Períodos de inflamação aguda no curso de uma doença crônica• EDEMA, CALOR, RUBOR, DOR, PERDA DA FUNÇÃO• Pele• Nervos• Gânglios• Olhos• Outros órgãos (p.ex. fígado)• Podem ocorrer: antes e depois do tratamento, durante o

tratamento (maioria) e no momento do diagnóstico• Pacientes MB: as reações podem ocorrer por muitos anos após

o tratamento ser concluído


TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA

• Tipo 1 (Reação reversa)Reação tipo IV Gel e Coombs – imunidade celular tardia.

Infiltração das lesões cutâneas, surgimento de novas lesões, lesões satélites, edema de membros ou de face.Dor e perda de sensibilidade dos nervos (agressão neural destrutiva).Os músculos envolvidos no fechamento das pálpebras podem ser afetados.Bom estado geral, sem febre ou com febre baixa.Ocorre nos pacientes PB e MB (exceto os polares V e T).Tratamento: Corticoterapia.


REAÇÃO TIPO 1 (REVERSA)


TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA

• Tipo 2 (Eritema nodoso hansênico)Reação tipo III Gel e Coombs – depósito de imunocomplexos.

Nódulos eritêmato-edemaciados.

Neurites, linfadenites, nefropatia (glomerulites), rinite, laringite, irite, esplenite, hepatite, orquiepididimite, dores ósseas, artralgias, artrites, mialgia.

Febre, mal estar, náuseas, vômitos.

Alterações laboratoriais: VHS, leucocitose, alts. enzimas hepáticas etc.

Pode ocorrer necrose e ulceração – Eritema nodoso necrotizante.

Tratamento: Talidomida, Corticosteróides, Clofazimina, Pentoxifilina, AAS.


REAÇÃO TIPO 2 (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)


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