Autores:

Apresentao

Maria Helena Larcher Caliri, Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Barbara Pieper, Enfermeira, Estomaterapeuta, Doutora em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Wayne State University, Detroit, Michigan, EUA. Lavoisier J. Cardozo, Mdico, Doutor em Medicina Interna, Docente da Wayne State University, Detroit, Michigan, EUA. Propsito: Este mdulo tem a finalidade de favorecer a aprendizagem dos profissionais que o utilizarem, sobrea preveno da lcera de presso, avaliao e tratamento. Apresenta informaes sobre a incidnciae prevalncia, fatores de risco, etiologia, classificao, mtodos de preveno, curativos e uso de superfcies de suporte. Ao final apresentado um estudo de caso e um teste de auto avaliao. Objetivos: 1. 1. Definir lcera de presso e os estgios de classificao. 2. 2. Definir incidncia e prevalncia e explorar a amplitude do problema. 3. 3. Listar os fatores de risco para o desenvolvimento da lcera. 4. 4. Identificar estratgias para preveno da lcera. 5. 5. Explorar estratgias de tratamento para as pessoas com a lcera. 6. 6. Identificar as superfcies de suporte usadas na preveno e tratamento da lcera. 7. 7. Compararos curativos usados para o tratamento. Financiamento: Este mdulo foi desenvolvido de forma colaborativa entre a Escola de Enfermagem da Wayne State University, Detroit, Michigan, USA (Dra. Barbara Pieper, Diretora do Projeto) e a Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeirao Preto, Brasil (Dra. Maria Helena Larcher Caliri, Diretora do Projeto). O projeto Development of Distance Learning Modules about Chronic Wound Prevention and Treatment in Brazil, 2001-2002, foi financiado parcialmente com recursos do Global Grant Fund da Wayne State University (Barbara Pieper, PhD, RN, CS, CWOCN; Lavoisier J. Cardozo, MD, FACP). Traduo: Lusa M.C. Juzzo. Revisores: Alessandra Renata Manfrim,Enfermeira, Estomaterapeuta Elaine Leite Rangel, Enfermeira, Mestranda em Enfermagem. Eline Lima Borges- Enfermeira, Estomaterapeuta, Mestre em Enfermagem, Doutoranda em Enfermagem. Idevnia Geraldina Costa, Enfermeira, Mestre em Enfermagem. Maria Augusta Junqueira Azevedo, Enfermeira, Mestre em Enfermagem Maria Jos Rossato Stopa. Enfermeira

Ndia Antonia Aparecida Poletti- Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutoranda em Enfermagem Rita Mrcia Rosa- Enfermeira Silvana Mara B. Garcia, Enfermeira Soraia Assad Nasbine Rabeh, Enfermeira, Mestre em Enfermagem. Termutes Michelin Pezzutto, Enfermeira

A preveno a melhor soluo para o problema da lcera de presso. Nos Estados Unidos, a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), renomeada para Agency for Health Care Research and Quality (AHCRQ) criou uma diretriz para a prtica baseada em pesquisa, para a predio e preveno das lceras de presso em adultos. Esta diretriz foi traduzida para o portugus e est disponvel desde 1998, no site www.eerp.usp.br/projetos/ulcera . A diretriz consiste em quatro partes: avaliao do risco, cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecnica e uso de superfcies de suporte e educao. Um resumo de cada um dos quatro componentes ser apresentado. I Avaliao do Risco 1. Considere em risco para lcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas, ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem est debilitada; 2. Selecione e use um mtodo de avaliao do risco, como a Escala de Norton ou Braden, para assegurar uma avaliao sistemtica dos fatores individuais de risco; 3. Avalie todos os pacientes em risco no momento da admisso no servio de sade e posteriormente em intervalos regulares; 4. Identifique todos os fatores individuais de risco (diminuio do estado mental, umidade, incontinncia, deficincias nutricionais), de forma a direcionar as medidas preventivas especficas. II Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce 1. Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observaes; 2. Individualize a freqncia do banho. Use um agente de limpeza suave. Evite gua quente e frico excessiva; 3. Avalie e trate a incontinncia. Quando a incontinncia no puder ser controlada, limpe a pele no momento em que sujar, use uma barreira tpica para umidade e selecione absorventes higinicos que forneam de forma rpida uma superfcie seca para a pele; 4. Use hidratantes para pele seca. Minimize os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele como ar frio e de baixa umidade; 5. Evite massagear as proeminncias sseas; 6. Use um posicionamento apropriado, tcnicas corretas de movimentao e transferncia de forma a minimizar a leso da pele devido frico e foras de cisalhamento;

Preveno

7. Use lubrificantes secos (amido de milho) ou coberturas protetoras (tipo curativos transparentes) para reduzir a leso por frico; 8. Identifique e corrija os fatores que comprometam a ingesto calrica e de protenas e considere a utilizao de suplementao ou suporte nutricional para pessoas que necessitem; 9. Institua um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade; 10. Monitorize e documente as intervenes e os resultados. III Reduo da Carga Mecnica e Utilizao de Superfcies de Suporte 1. Reposicione as pessoas restritas ao leito pelo menos a cada duas horas; pessoas restritas cadeira a cada hora; 2. Use uma escala de horrio de reposicionamento por escrito; 3. Coloque as pessoas em risco, em colches ou almofadas que reduzam a presso. No use almofadas tipo argola ou roda dgua. 4. Considere o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade e a capacidade para o alvio da presso quando posicionar pessoas em cadeiras ou cadeiras de rodas; 5. Ensine as pessoas restritas cadeira e que so capazes, a mudar a posio para aliviar o seu peso a cada 15 minutos; 6. Use recursos tipo trapzio ou o lenl mvel/forro de cama para elevar ou movimentar ao invs de arrastar as pessoas durante a transferncia ou mudana de posio; 7. Use travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminncias sseas como joelhos e calcneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminncia do prprio corpo; 8. Use recursos que aliviem totalmente a presso nos calcneos (coloque travesseiros sob a panturrilha para elevar os ps); 9. Evite posicionar o paciente diretamente sobre o trocnter. Quando usar o decbito lateral diretamente no trocnter, use a posio lateral inclinada em ngulo de 30 graus; 10. Eleve a cabeceira da cama o menos possvel e por pouco tempo (ngulo mximo de 30 graus). IV Educao 1. Implemente programas educacionais para a preveno de lceras de presso que sejam estruturados, organizados, compreensivos e direcionados para todos os nveis de fornecedores de servios de sade, pacientes e cuidadores; 2. Inclua informao sobre: a) a) etiologia e fatores de risco para lcera de presso; b) b) instrumentos de avaliao de risco e sua aplicao; c) c) avaliao da pele; d) d) seleo e uso de superfcies de suporte; e) e) desenvolvimento e implementao de programas individualizados de cuidados com a pele; f) f) demonstrao do posicionamento para diminuir o risco de perda da integridade dos tecidos; g) g) documentao correta de dados pertinentes. Intervenes ultrapassadas no devem ser utilizadas como almofadas tipo rodas dgua ou de espuma, luvas com gua para elevar

calcneos, l de carneiro para reduo da presso, massagem nas proeminncias sseas em pele com hiperemia que no embranquece.

O ensino do paciente e famlia uma importante parte da preveno e tratamento da lcera de presso. O mtodo de ensino adotado ir depender de vrios fatores como prontido do paciente/familiar, nvel de compreenso apresentada, interesse, disponibilidade de material de ensino, etc. Os profissionais devem incluir paciente e familiares nas demonstraes e simulaes prticas dos procedimentos, usar fotografias, e um plano de ensino individualizado para atender as necessidades de cada pacientes. Devem utilizar os princpios de educao do adulto e considerar o nvel de desenvolvimento e a cultura do paciente. As seguintes informaes devem ser includas em um plano de ensino. 1) Definio de lcera de presso e porque ocorrem. 2) Os fatores de risco para lcera de presso: pacientes confinados ao leito, alguma forma de paralisia, pele com excesso de umidade, dieta inadequada, diminuio da conscincia, outros problemas crnicos ou agudos. 3) Importncia da boa nutrio quais alimentos e as quantidades adequadas. 4) Importncia de fludos e preveno de desidratao. 5) Necessidade de manuteno da pele limpa, sem urina ou fezes ou drenagem de feridas. No usar muito sabonete ou esfregar com fora para no retirar a proteo e causar ressecamento. Usar creme hidratante para pele ressecada. 6) Inspeo diria da pele. Usar um espelho nos locais de difcil visualizao. 7) Reduzir ou eliminar a presso: reposicionar a pessoa sentada na cadeira de hora em hora, ensinar a mudana de posio a cada 15 minutos para as pessoas que podem participar no auto cuidado. 8) No elevar a cabeceira da cama em ngulo maior que 30o. Na posio lateral, manter o corpo em 30o em ngulo com o leito. 9) No deitar sobre a lcera. Restringir o tempo que fica sentado sobre a lcera para menor tempo possvel. 10) Elevar os calcneos com travesseiros na regio da panturrilha. 11) Usar superfcies redutoras de presso no leito e cadeira quando disponvel. 12) Ao movimentar a pessoa, ergue-la e no arrasta-la e no leito.

Educao

13) Se for capaz de andar ou exercitar-se, auxiliar a pessoa a faze-lo. O exerccio, atividade, melhora a circulao. importante manter uma boa postura. 14) Ao reposicionar a pessoa no leito, no deixar as proeminncias sseas ficarem em contato uma com a outra. Separe estas reas com travesseiros. No usar almofadas tipo argola ou com buraco no meio. 15) Praticar o protocolo de troca de curativo conforme orientao do enfermeiro. 16) Lavar e guardar com cuidado o material utilizado para o curativo. 17) Desprezar o material utilizado para curativo para que no entre em contato com as pessoas da residncia e no fique com odor ftido. 18) No usar gua oxigenada, lquido de Dakin ou iodo tipo PVPI nas feridas. 19) Saber como avaliar a ferida quanto aos sinais de infeco e cicatrizao. 20) Avaliar a presena da dor e obter a medicao analgsica necessria. 21) Participar no cuidado com o enfermeiro de forma que aprenda como cuidar no domiclio. Perguntar quando apresentar dvidas. Vivncias de pacientes com lcera de presso O conhecimento da experincia ou vivncias pessoais relacionadas lcera de presso fornece ao professional de sade a compreenso da percepo da pessoa com lcera. Um estudo desenvolvido nos Estados Unidos (Langemo et al.; 2000), identificou os seguintes temas: a. Percepo da etiologia da lcera relacionada a problemas com o cuidado ou prpria negligncia. b. Impacto na vida e mudanas dificuldades em lidar com o repouso no leito obrigatrio, ficar s, no poder realizar atividades coletivas, preocupaes financeiras. c. Impacto psicoespiritual mudanas na imagem corporal, enfrentamento deesteretipos, desejo e lutas por controle e independncia, impacto espiritual. d.Dor extrema intensidade da dor, durao da dor, uso de analgsicos. e. Necessidade de conhecimentos e compreenso sobre a preveno e processos fisiolgicos; falta de conhecimentos. f. Necessidade e consequncias dos diferentes tratamentos, auto cuidado, cirurgias, complicaes, demora para cicatrizar. g. O processo de perda negao, depresso, raiva, barganha, aceitao.

Definio

A LCERA DE PRESSO uma rea localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um perodo prolongado de tempo. Outros termos freqentemente usados so lceras de decbito, escara, escara de decbito porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, recomenda-se a adoo do trmo lcera de presso (UP). O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrtica ou crosta da ferida e no como seu sinnimo. As localizaes mais comuns das lceras de presso so a regio sacral e os calcneos. Ao redor de 60% das lceras de presso se desenvolvem na rea plvica ou abaixo. Classificao da LCERA DE PRESSO: A lcera classificada do estgio I ao IV em referncia a profundidade de comprometimento tecidual e no a gravidade da leso. Estgio I uma alterao da pele intacta relacionada a presso cujos indicadores, comparados com os tecidos adjacentes ou rea oposta do corpo podem incluir mudana na temperatura (calor ou frio), mudana na consistncia do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento) ou sensao de coceira ou queimao. Nas pessoas de pele clara pode se apresentar como um eritema que no embranquece aps remoo da presso. Nas pessoas de pele escura pode se apresentar como descolorao, manchas roxas ou azuladas.

Estgio II a perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se como abraso, bolha ou cratera rasa.

Estgio III a perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do subcutneo que pode se aprofundar, no chegando at a fscia muscular. Pode se apresentar como uma cratera profunda.

Estgio IV a perda de pele na sua espessura total com destruio extensa ou danos dos msculos, ossos, ou outras estruturas de suporte como tendo ou articulaes.

A classificao das lceras em estgios uma parte da avaliao. importante avaliar a presena de inflamao/infeco, endurecimento e isquemia. As lceras de presso no devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrizao. As lceras de estgio IV no se transformam em estgio III, II ou I at cicatrizarem. A cicatrizao ocorrer s custas de tecido de granulao, por segunda inteno. Uma lcera de estgio IV recebe esta mesma classificao at cicatrizar. A avaliao da melhora ou piora da lcera feita pela mensurao de sua dimenso. As lceras que apresentam extensa regio de necrose s podem ser classificadas aps o debridamento para identificao da profundidade do dano tecidual.

Amplitude do ProblemaA amplitude do problema da lcera de presso geralmente examinada em termos de prevalncia e incidncia. Esta amplitude no bem conhecida no Brasil pois existem poucos estudos isolados. Um estudo realizado em um Hospital Universitrio na cidade de So Paulo, com pacientes considerados em risco internados em unidades mdico-cirrgicas, cuidado semi-intensivo e intensivo encontrou incidncias entre29,63 e 42,64% (ROGENSKI, 2002). Outro estudo na

mesma cidade, em uma unidade de terapia intensiva de hospital privado encontrou a incidncia de 10,62% (PETROLINO, 2002). As estatsticas de outros pases da Amrica do Norte e Europa, encontradas nas publicaes, so abaixo sumarizadas. Situaes de UTI Prevalncia de 10.1% a 11.2% com um aumento para 14.8% em 1999. Incidncia de 0.4 a 38%. Cuidados Crticos Antes de 1990 taxas de prevalncia de 41% e incidncia de 33% foram reportados. Mais estudos so necessrios. lceras de Presso adquiridas em sala de cirurgia (S.C.) amplitude reportada entre 5 a 45%. Nursing Homes (Hospitais para idosos com problemas cronicos de sade) - Taxa de incidncia 2.2 a 23.9%. Taxas de prevalncia de 2.3 a 28%. Pessoas com Leso Medular -Taxas de prevalncia entre 20% a 60%. Cuidado Domiciliar Prevalncia entre 0 a 29%, incidncia de 6.3% .

Estudos de Prevalncia e IncidnciaOs estudos de prevalncia e incidncia so freqentemente feitos para avaliar o problema da U.P. Existem mtodos bastante especficos para a realizao de estudos de incidncia e prevalncia. importante que o pesquisador selecione uma definio e desenvolva o estudo e testes estatsticos que sejam adequados definio. Estes estudos demandam muito tempo para a sua realizao no entanto fornecem informaes valiosas sobre uma situao clnica. Prevalncia um corte transversal com a contagem do nmero de casos ou do nmero de pessoas com lcera de presso que existe em uma populao de pacientes em um momento especfico no tempo. Inclui casos novos e antigos ou seja, pacientes que foram admitidos com lcera e pacientes que desenvolveram a lcera aps a admisso em determinado programa ou instituio. Prevalncia Pontual o nmero de pessoas com lcera de presso em determinado momento no tempo. Prevalncia por Perodo o nmero de pessoas com lcera de presso em determinado perodo de tempo. Prevalncia Nosocomial o nmero de pessoas com lcera de presso identificada como ocorrida dentro de uma instituio. Incidncia o nmero de casos novos surgidos em uma populao. Indica a taxa na qual uma nova doena ocorre em uma populao. o nmero de pessoas que no tinha lcera de presso e que a desenvolveu dentro de um perodo determinado de tempo, em uma populao, em particular. uma medida longitudinal. Ao calcular a prevalncia e incidncia importante:

1. Conhecer a definio do termo e a equao para o seu clculo. 2. Ter conhecimento das diretrizes para coletar os dados de incidncia e prevalncia. Se os dados no forem coletados corretamente, os ndices no tero significado. 3. Definir a populao antes do incio da coleta dos dados. 4. Contar somente as pessoas com lcera de presso e no o nmero de lceras para fins de clculo dos ndices. 5. Contar somente lcera de presso; no contar outros tipos de leso de pele, como perda de pele por abraso ou remoo de adesivos em pontos onde no h presso (como nos antebraos de idosos), lceras nos ps de diabticos, infeco por fungo, herpes genital, etc. 6. Definir os estgios de lcera de presso que devem ser includos no estudo. 7. Ter conscincia que este tipo de estudo demanda investimento de tempo, assim necessrio planejar o que ser feito com os dados em termos de decises quanto a polticas institucionais, procedimentos, processos de comunicao e educao de pessoal.

Camas e ColchesAs superfcies de suporte so categorizadas: pela forma como agem em relao ao excesso de presso; por sua natureza esttica ou dinmica; e pelo tipo de equipamento. 1. 1. A forma de ao da superfcie de suporte examinada em termos de presso de fechamento capilar. a) a) Reduo da Presso O equipamento reduz a presso na regio das proeminncias sseas quando comparado com o colcho hospitalar tradicional ou a cadeira ou poltrona porm, no reduz a presso para limites menores que a presso para fechamento capilar. A presso redistribuda para uma rea mais ampla. necessrio que uma escala de horrios para mudana de posio do paciente seja implementada, baseado na avaliao individual. b) b) Alvio da presso. So equipamentos que reduzem a presso para limites abaixo da presso de fechamento dos capilares na regio das proeminncias sseas. So usados para pacientes que no podem ser movimentados, para promover a cicatrizao das lceras em mltiplas localizaes e promover a cicatrizao dos enxertos

cirrgicos ou de retalhos miocutneos do tronco ou plvis, realizados para fechamento das lceras. 2. 2. Quanto a natureza esttica ou dinmica do equipamento. Equipamentos dinmicos geralmente usam a eletricidade para alterar a insuflao e desinflao ou seja, alterar a presso da interface com os tecidos. As superfcies estticas geralmente reduzem a presso pela redistribuio da carga sobre uma maior rea do equipamento. 3. 3. Quanto ao tipo de equipamento. Existem 3 tipos de equipamentos: colchonetes, colches especializados e camas especializadas. 1.1 3.1 Colchonetes so usados sobre o colcho comum. Geralmente so feitos de espuma, ar, gel, gua ou uma combinao. 1.1.1 3.1.1 Colchonete com alternao de ar (dinmico)

a)Vantagens fcil de limpar, desinflao rpida em casos de emergncia. b)Desvantagens necessita ser montado antes do uso, a sensao de insuflao e desinflao pode incomodar o paciente, requer uso de eletricidade; rudo do motor pode incomodar; a movimentao pode perturbar o sono do paciente, a presso ir se alternar dependendo do ciclo de inflao/desinflao, o leito fica mais elevado. 1.1.2 3.1.2 Espuma (esttico)

a)Vantagens Fcil de instalar; no pode ser furado por agulhas ou outros objetos perfurantes; no necessita de energia eltrica; leve, desponvel em vrias espessuras, no precisa de manuteno. b)Desvantagens Pode ser quente e absorver a transpirao, tem vida limitada; necessita de cobertura plstica para pacientes com incontinncia; eleva a altura do leito; no tem firmeza nas bordas, podendo causar insegurana ao paciente ao entrar e sair do leito. Espumas de baixa qualidade ou baixa densidade e finas no iro reduzir a presso. 1.1.3 3.1.3 Colches dgua (cama dgua)

a)Vantagens - disponvel facilmente na comunidade, pode ser utilizada em camas regulares no domiclio, fcil de limpar. b)Desvantagens a movimentao pode dificultar a realizao de certos procedimentos; a transferncia pode ser difcil; a perfurao comum com objetos perfurantes; pesada; a temperatura da gua pode esfriar o paciente, sendo necessrio aquecedor ou proteo com cobertores; a cabeceira da cama no pode ser elevada; precisa ser mantido o enchimento correto. 1.1.4 3.1.4 Colchonetes de Gel a)Vantagens de fcil limpeza; baixa manuteno; boa durabilidade; pode ser combinado com outros produtos como colcho de espuma para economizar os custos. b)Desvantagens pesado; custo elevado, existem poucas pesquisas sobre sua eficcia. 1.1.5 3.1.5 Colchonete de Ar (esttico)

a)Vantagens: fcil de limpar; baixa manuteno; boa durao; pode ser remendado se for perfurado; fcil de ser inflado com bomba de ar. b)Desvantagens: O leito fica mais elevado, no tem firmeza nas bordas; pode ser danificado por objetos perfurantes; precisa ser avaliado diariamente para observar se no h vazamentos e se est funcionando de forma apropriada. A monitorao feita com o paciente sobre o colcho na posio dorsal e a cabeceira abaixada. A mo do avaliador colocada aberta sob o paciente na regio sacral, entre o colchonete de ar e o colcho comum. Se o pso do paciente impedir a passagem da mo do avaliador entre os dois colches, a presso exercida na regio pelo pso do corpo est comprometendo a circulao sangunea local e o colcho no est permitindo a reduo da presso. 1.2 3.2 Colches especializados so colches destinados a reduzir a presso quando comparadas com o colcho hospitalar comum e so usados como seus substitutos. So disponibilizados em diferentes nveis de qualidade por diferentes companhias. a)Vantagens reduz o uso de colchonetes na instituio; reduz o tempo dos profissionais; no adiciona maior peso no leito; pode ser re-utilizado em outros pacientes aps desinfeco; fcil de limpar devido a sua cobertura; utiliza lenis padronizados do hospital; baixo custo de manuteno. b)Desvantagens custo inicial elevado; pode no controlar a umidade na pele do paciente; no existem medidas objetivas para avaliao do equipamento quanto a perda de suas caractersticas de funcionamento; pode durar menos que o colcho hospitalar comum; pode ser difcil de ser encontrado para compra em situao de cuidado domiciliar. 1.3 3.3 Camas Especiais substituem os leitos hospitalares comuns e necessitam de energia eltrica para funcionamento. Incluem as

camas com baixa perda de ar, elevada perda de ar e terapia cintica. 3.3.1 - Fluidizada a ar uma cama com elevada perda de ar, onde o ar bombeado atravs de pequenas esferas cobertas de silicone que faz com que se comportem como se fossem lquidos. a)Vantagens Requer reposicionamento do paciente com menor freqncia; d mais conforto; permite realizao de procedimentos aps deslig-la; reduz a frico e cisalhamento, auxilia no controle da incontinncia e feridas com exsudato, a instalao, manuteno e acompanhamento do funcionamento feita pela assistncia da companhia. b)Desvantagens A circulao contnua de ar aquecido e seco pode desidratar o paciente e tornar o leito e quarto mais quente. As feridas precisam ser protegidas para no ressecarem; a tosse menos eficaz para eliminar secrees; o vazamento das microesferas pode ocorrer e causar danos ao paciente e profissionais; a altura do leito dificulta o cuidado e a remoo do paciente; o leito pesado (900 kg) e a cabeceira da cama no se eleva, sendo necessrio utilizar almofadas; a cama estreita, o que impede seu uso para pacientes obesos ou com contraturas graves; paciente pode sentir-se desorientado por no sentir o seu peso; a drenagem de cateteres pode ser comprometida pois o paciente fica afundado no leito. 3.3.2 Cama com baixa perda de ar consiste em uma estrutura de leito com um colcho feito com vrios travesseiros cheios de ar e conectados entre si. A presso em cada um dos travesseiros pode ser calibrada para atender as necessidades do paciente de alvio da presso em diferentes proeminncias sseas. a)Vantagens: A cabeceira e ps da cama podem ser levantados ou abaixados. A transferncia do paciente para fora ou dentro da cama mais fcil. Diminui a freqncia da movimentao ou posicionamento necessrio. A assistncia tcnica para instalao e manuteno feita pela companhia. b)Desvantagens: Usa eletricidade, pode provocar rudos, a superfcie da cama escorregadia podendo levar o paciente a ter quedas durante a transferncia. 3.3.3- Terapia Cintica A cama fornece movimentao passiva contnua e terapia de oscilao usada para favorecer a mobilizao de secreo respiratria, preveno da estase urinria e reduzir o risco de estase venosa e trombose venosaprofunda. So similares as camas com baixa perda de ar em sua construo e nas vantagens e desvantagens. CONSIDERAES AO SELECIONAR UMA SUPERFCIE DE SUPORTE (colchonete, colcho ou cama)

a) Qual a necessidade do paciente? Qual produto o melhor para o paciente? O uso ser temporrio ou por longo tempo? Qual o peso do paciente? O produto ir agentar o peso do paciente? importante conhecer os limites de peso corporal da superfcie de suporte disponvel. Quais procedimentos tcnicos so realizados com o paciente? O produto dificulta ou impede a sua realizao? b) Quais so as necessidades da instituio? Qual produto funciona melhor para a instituio? Qual produto seria o melhor em termos de custo, manuteno, etc? c) Qual o custo do produto? O produto pode ser alugado ou precisa ser comprado? Quais so os gastos com energia eltrica? O paciente ou a famlia tem condies de comprar o produto? d) Qual a reputao do fabricante do produto? Como a assistncia tcnica oferecida? Quais so as informaes oferecidas sobre o produto? e) O que as pesquisas dizem sobre o produto? f) O paciente, a famlia e os funcionrios mantm a adeso do plano de reposicionamento? g) Quo durvel o produto? h) O paciente sente-se confortvel com o produto? i) i) Quo fcil o uso do equipamento? Os funcionrios, paciente e familiares compreendem como deve ser o seu uso?

RevisoEstudo de Caso J. S., de 27 anos de idade sofreu uma queda do telhado quando o consertava h um ano atrs ficando paraplgico. Ele queixa-se da presena de uma ferida na regio gltea percebida pela presena de drenagem em suas calas. Ele fica o dia todo sentado na sua cadeira de rodas. No tem almofada redutora de presso na cadeira. Sua esposa o auxilia no cuidado quando ele permite.

Dados Objetivos lcera de presso na regio da tuberosidade isquitica direita, estgio IV, com 4 cm de largura, 5 cm de comprimento e 3 cm de profundidade, com odor ftido e grande quantidade de exsudato. A base da ferida tem presena de

tecido necrtico amolecido. A pele ao redor da ferida no apresenta eritema ou endurecimento. No h presena de descolamento ou de tneis. Questes 1. Qual a causa mais provvel da lcera de presso deste paciente? 2. Esta lcera precisa debridamento? Por que? O que poderia ser usado para debridar? 3. Qual curativo seria apropriado para esta ferida? 4. Qual avaliao adicional importante para a cicatrizao da ferida?

Clique aqui para ver as respostasQuestes de Reviso Para cada uma das questes escolha a resposta correta: Verdadeira ou Falsa. 1. 1. Necrose do tecido parte da formao da lcera de presso 2. 2. lcera de Presso ocorre quando tecidos moles so comprimidos por outros tecidos moles. 3. 3. Um importante aspecto da circulao tecidual a presso de fechamento capilar. 4. 4. A amplitude de presso do final arterial para o final venoso de aproximadamente 30-50 mmHg. 5. 5. Trs aspectos crticos da teoria da causa da lcera de presso so: intensidade da presso, durao da presso e tolerncia tecidual. 6. 6. Fatores extrnsecos incluem nutrio, fumo e idade. 7. 7. Nas lceras de presso de estgio I, alm da observao da hiperemia que no esbranquece necessrio comparar ambas as regies corporais. 8. 8. lceras de presso cicatrizam pelo estadiamento reverso evoluindo do estgio III para o II e I. 9. 9. Nos Estados Unidos, freqente ver familiares de pacientes processando instituies e profissionais devido ao desenvolvimento de lceras de presso. 10. 10. Um nmero crtico para lembrar em relao a preveno de lceras de presso 30011. 11. Nenhuma superfcie de suporte reduz eficazmente a presso dos calcneos. 12. 12. Superfcies de suporte que aliviam a presso tentam diminuir a presso abaixo do fechamento capilar.

13. 13. Uma cama com elevada perda de ar pode causar desidratao. 14. 14. fcil sair da cama com elevada perda de ar. 15. 15. Uma cama com elevada perda de ar bastante pesada. 16. 16. Uma cama com elevada perda de ar utiliza bastante energia eltrica. 17. 17. Uma cama com baixa perda de ar construda sobre a estrutura de uma cama hospitalar comum. 18. 18. Os colchonetes tendem a elevar a altura do leito. 19. 19. A dimenso da ferida medida em centmetros. 20. 20. Descolamento a destruio que aprofunda a ferida. 21. 21. Feridas profundas tem que ter suas cavidades preenchidas cuidadosamente. 22. 22. Um curativo de hidrocolide nunca deve ter odor quando removido. 23. 23. Um curativo transparente deve ser trocado diariamente. 24. 24. Debridamento autoltico ocorre pela manuteno da umidade da ferida. 25. 25. Debridamento cirrgico a maneira mais rpida de remover tecido necrtico do tecido. 26. 26. Uma lcera de estgio II tem msculo visvel 27. 27. Um curativo de alginato deve ser utilizado em feridas com pouca drenagem ou exsudato. 28. 28. A gaze pode causar debridamento mecnico quando arrancada do tecido onde estava aderida. 29. 29. O fator mais importante para uma lcera de presso cicatrizar o curativo. 30. 30. Anti-sptico tipo PVPI facilita a cicatrizao dos tecidos pela diminuio da contagem bacteriana. 31. 31. Lquido de Dakin similar a soluo de alvejante. 32. 32. No hospital, frascos de SF 0.9% abertos precisam ser desprezados aps 24 horas. 33. 33. Os pacientes podem fazer o seu prprio SF 0.9% em casa. 34. 34. O curativo da lcera de presso deve ser feito sempre com tcnica estril. 35. 35. A contagem bacteriana na ferida pode afetar a cicatrizao. 36. 36. Para pacientes em risco, a pele deve ser avaliada todos os dias. 37. 37. Pacientes que ficam sentados e so capazes de ajudar, devem mudar sua posio de hora em hora. 38. 38. A avaliao nutricional um componente crtico da preveno e tratamento da lcera de presso. 39. 39. Pacientes que ficam sentados no esto em risco para ter lcera de presso. 40. 40. Quanto menor o escore da Escala de Braden, menor o risco para lcera de presso.

CausasA presso nos tecidos examinada em relao a trs fatores, considerando a etiologia das lceras: 1- 1- Intensidade da Presso

a) a) A presso capilar desempenha um importante papel. reportado que a presso capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na poro mdia do capilar.

Presso Capilar dentro do leito capilar. Fonte: Pieper, B. Mechanical Forces: Pressure, shear and friction. In: Bryant, R.A. Acute and chronic wounds. Nursing management. 2000. St.Louis. Mosby.

b) b) A presso de fechamento capilar a quantidade mnima de presso requerida para o colapso do capilar. Este colapso leva anxia tecidual. A presso usual para este colapso de 12 a 32 mmHg. c) c) Para quantificar a intensidade da presso que aplicada externamente na pele medida a presso interface corpo/colcho, com o paciente na posio sentada ou supina. Estudos demonstram que a presso interface obtida em posies supinas ou sentadas frequentemente excedem a presso de fechamento capilar. As pessoas saudveis so capazes de mudar o seu peso e no desenvolver a lcera de presso com elevadas presses de interface.Entretanto, uma pessoa com diminuio da percepo sensorial, como um paciente com leso da medula espinhal, pode no ser capaz de identificar ou responder ao desconforto do excesso de presso. d) d) Camas e colches especiais assim como almofadas so baseadas nos princpios da intensidade da presso. Estes produtos tendem a diminuir a intensidade da presso. 2- 2- Durao da Presso a) a) um fator importante que precisa ser considerado em associao com a intensidade da presso. b) b) Existe um relacionamento inverso entre a durao e a intensidade da presso para a criao da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com: 1. 1. Presso de baixa intensidade durante um longo perodo de tempo. 2. 2. Presso de intensidade elevada durante um curto perodo de tempo. 3- 3- Tolerncia Tecidual

1.

2.

3. 4.

a) a) A tolerncia tecidual o terceiro fator que determina o efeito patolgico do excesso de presso e influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido. b) b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestao cutnea. c) c) A tolerncia tecidual influenciada por vrios fatores: 1. Cisalhamento causado pela combinao da gravidade e frico. Exerce uma fora paralela pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da frico ou resistncia entre o paciente e a superfcie de suporte. Quando a cabeceira da cama elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguneos so esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas lceras de presso. 2. Frico Se sua ao for isolada, a sua capacidade de danos est restrita a epiderme e derme. Resulta em uma leso semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqncia em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por frico ocorre associada ao cisalhamento. 3. Umidade altera a resistncia da epiderme para foras externas. 4. Dficit nutricional a alterao da nutrio pode afetar o desenvolvimento da lcera de presso pois a hipoalbuminemia altera a presso onctica e causa a formao de edema. A difuso de oxignio no tecido edemaciado fica comprometida. H uma diminuio da resistncia a infeco devido ao efeito no sistema imunolgico. A anemia tambm afeta o transporte de oxignio. As deficincias de vitaminas A, C e E tambm podem contribuir para o desenvolvimento da lcera de presso devido ao papel que estas vitaminas tem na sntese do colgeno, imunidade e integridade epitelial.

Outros fatores importantes no desenvolvimento da lcera de presso: A. A. Idade avanada muitas mudanas ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da juno entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistncia a fora de cisalhamento, diminuio da capacidade de redistribuir a carga mecnica da presso. B. B. Baixa presso sangnea a hipotenso pode desviar o sangue da pele para rgos vitais. As presses geralmente consideradas so presso sistlica abaixo de 100 mmHg e diastlica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com presses menores. C. C. Estado psicolgico Motivao, energia emocional e estresse so considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerncia tecidual. D. D. Fumo E. E. Temperatura corporal elevada pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxignio em tecidos com anxia. F. F. Procedimentos cirrgicos com durao de 4 horas ou mais. G. G. Incontinncia urinria ou fecal.

H. H. Vrios diagnsticos: paralisia, leso de medula espinhal, cncer, problemas ortopdicos, doena vascular, doena neurolgica, diabetes. I. I. Medicaes para sedao, narcticos, analgsicos. Mudanas Fisiopatolgicas A obstruo do fluxo sanguneo leva a isquemia tecidual. Se a presso for removida aps um curto perodo de tempo, o fluxo sanguneo restaurado. O sinal local observado a hiperemia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistncia do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o surgimento da lcera de presso. A presso mais elevada no ponto de contato entre o tecido mole e o osso. O dano muscular um problema srio e os msculos so mais sensveis aos efeitos da isquemia. As lceras de presso profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e no na pele. Este problema chamado de ponta do iceberg j que a maior parte do dano localizado nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento de temperatura ou mudana na cor da pele. Outros fatores alm da presso interferem na situao e incluem a formao de trombos venosos, danos nas clulas endoteliais, redistribuio do fornecimento sanguneo aos tecidos isqumicos, alterao na composio dos fluidos intersticiais. O resultado final do dano nos tecidos a privao de oxignio e nutrientes e o acmulo de produtos metablicos txicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular

1) 1) Quatro princpios precisam ser considerados no tratamento local das lceras de presso: a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da lcera de presso importante explorar as razes pelas quais o paciente desenvolveu a lcera de presso. A movimentao no foi suficiente? O paciente no se movimentou para aliviar a pressoou no mudou a posio? A tcnica de transferncia foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfcie de suporte seja colcho ou almofada estava sendo usado? b) Otimizar o micro-ambiente a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tpica selecionada para permitir a cicatrizao. A documentao da avaliao e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliao do cuidado e para determinar se as mudanas so

Tratamento

necessrias. Tecido necrtico geralmente removido por um dos mtodos de debridamento existentes. c) Apoio ao paciente com feridas o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrio adequada. Infeces locais e sistmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que no cicatriza, est infectada ou com exposio ssea, precisa ser investigada quanto a presena de osteomielite. As lceras de presso esto associadas com presena de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presena de dor e as medidas para alvio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada. d) Fornecimento de educao a educao deve ser fornecida para os funcionrios, pacientes e familiares. Avaliao da Ferida

1- Por que feita a avaliao da ferida? a) Para descrever de forma objetiva o que est sendo visto b) Para desenvolver um plano de cuidados com estratgias de tratamento. c) Para monitorar a eficcia das estratgias de tratamento e acompanhar a evoluo. d) Para haver documentao. 2- A avaliao da ferida deve incluir: a) a) Tamanho (largura e comprimento) em centmetros.

b) b) Profundidade em centmetros.

c) c) Presena de tneis, fstulas medir em centmetros.

d) d) Presena de descolamentos, lojas medir a profundidade e extenso e documentar a localizao usando a posio dos ponteiros do relgio como referncia.

e) e) Localizao

f) f)

Drenagem (exsudato) cor, odor, quantidade.

g) g) Presena de tecido necrtico.

h) Evidncia de infeco. Objetivos da Seleo da Terapia Tpica a) Eliminar tecido no vivel ou com o debridamento cirrgico, mecnica, qumico ou autoltico. b) Eliminar a infeco. c) Atender as caractersticas da ferida. d) Atender as metas da terapia para o paciente e famlia e) Ser prtico para o paciente e famlia. f) Ter boa relao custo/benefcio. g) Estar disponvel. Curativos mais comuns

1) 1) Gaze- Existem vrios tipos de gazes e a verdadeira feita com 100% de algodo. A gaze pode ser usada seca, mida ou colocada mida e removida quando seca porm esta ltima forma no recomendada pois fornece um debridamento no seletivo, podendo lesar tambm o tecido de granulao. No deve ser usada para proteo de lceras no estgio I.

a) Vantagens- Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absoro, baixo custo. b) Desvantagens Pode deixar partculas ou fibras na ferida; difcil garantir uma aplicao adequada; demanda mais tempo de enfermagem no cuidado pois geralmente necessita de 2 a 3 trocas dirias; precisa ser mantida mida para evitar que o leito da ferida fique ressecado; a gaze mida com exsudato pode causar a macerao da pele circundante necessitando do uso de vaselina na regio perilesional para proteo; se for colocada em excesso dentro da cavidade da ferida pode comprometer o fluxo sanguneo pela compreso, causar dor e retardar o fechamento da ferida. Pode causar danos no tecido de granulao. 2) Filme Transparente Consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que permevel ao vapor. Pode ser utilizado em lceras nos estgios I e II e nas lceras em estgio III com pequena quantidade de exsudato. Causam autlise do tecido necrtico. So mais adequadas para a regio do trocnter, costas e braos. Pode ser usado como cobertura secundria para outros curativos. a) Vantagens so impermeveis a gua e bactrias fornecendo assim uma barreira mecnica; mantm um ambiente mido para a ferida; permite a sua visualizao; protege e mantm a ferida aquecida; no exige um curativo secundrio; a troca deve ser feita entre 3 a 5 dias. b) Desvantagens - Se no for retirado adequadamente pode lesar a pele; no absorve exsudato. No adere muito bem na regio sacral ou em peles oleosas. 2) 2) Hidrocolides so coberturas oclusivas para feridas compostas de gelatina, pectina e carboximeticelulose sdica em sua face interna com uma base adesiva e com espuma de poliuretano ou filme em espessura, forma e desenho da borda. Podem ser utilizadas em vrias regies corporais.

a)Vantagens: Previnem a contaminao secundria da ferida; protegem o desenvolvimento do tecido novo que frgil; permitem o desbridamento autoltico; aumentam a taxa de angiognese; fibrinlise e epitelizao; mantm a umidade dos tecidos; so trocados geralmente entre 3 a 5 dias; podem reduzir a dor da ferida; no requerem o curativo secundrio. b)Desvantagens: No transparente o que impede a visualizao da ferida; tem odor quando removido que pode ser confundido com odor de infeco; pode formar um gel amarelo que interage com o exsudato da feridae pode ser confundido com secreo purulenta; no pode ser usado em feridas com grande quantidade de exsudato pois apresenta pouca absoro; no deve ser usado em feridas infectadas, em feridas profundas ou tratos sinusais; o custo inicial elevado; tende a enrugarse na regio sacral, criando uma presso extra. Ao ser cortado para adequao do tamanho precisa moldura de micropore. 4) Curativos de Hidrogel: a composio principal deste curativo a gua e a ao a hidratao da superfcie da ferida ou escara. So apresentados de trs formas: a) uma estrutura fixa plana que no permite que se molde ou se adeque ao formato da ferida; b) na forma de gel amorfo em tubos, sache aluminizado, gaze saturada ou spray; c) na forma seca congelada. a) Vantagens molda-se superfcie da ferida; muito eficaz na hidratao da ferida e debridamento de tecido necrosado; disponvel em diferentes formas; apresenta-se frio quando aplicado e auxilia a diminuir a dor; a remoo no traumatiza a ferida; permite a visualizao da ferida quando na forma plana; pode ser usado em feridas infectadas; pode ser usado em queimaduras e lceras de presso superficiais e profundas. b) Desvantagens alguns necessitam de um curativo secundrio para fixao; podem requerer trocas freqentes; tem pouca capacidade de absoro; podem macerar a pele. 5) Curativos de Espumas de Poliuretano so curativos planos ou em diferentes formatos de solues de polmeros. So utilizados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. a)Vantagens: absorvem uma grande quantidade de exsudato, no aderem ao leito da ferida; alguns tem uma ao especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoando-a; mantm o meio mido que favorece a cicatrizao; alguns so fceis de aplicar.

b)Desvantagens: curativos de algumas marcas no tem a capacidade de adeso e precisam ser fixados com esparadrapos, filme transparente ou atadura; podem ser difceis de usar pois tendem a manter a forma original; no devem ser usados em feridas secas ou que no tenham exsudato; podem macerar a pele perilesional se no forem trocados quando saturados pelo exsudato. 6) Curativos de Alginatos so derivados principalmente de algas. Em contato com a ferida e o exsudato que rico em sdio, formam um gel. So usados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. So disponveis em pelculas e fitas. a) Vantagens so altamente absorventes, podendo absorver at 20 vezes o seu peso em exsudato, diminuindo a necessidade de troca do curativo; pode ser usado em diferentes tipos de feridas; tem propriedades hemostticas em pequenos sangramentos; podem ser usados em reas de tneis e descolamentos. b) Desvantagens Pode ressecar feridas que apresentam diminuio do exsudato, necessitando irrigao com SF 0.9% na sua aplicao; necessita de um curativo secundrio; pode ser de difcil remoo quando ressecado; pode apresentar odor ftido na remoo. 7) Carvo ativado com prata curativo consiste em partculas de carvo impregnado com prata que favorece os prncipios fsicos de limpeza da ferida. Pode ser usado em todas as feridas crnicas com presena de exsudato e odor.

a) Vantagens Auxilia na diminuio da carga bacteriana que dificulta ou impede a cicatrizao, reduzindo o exsudato e o odor. confortvel, pode permanecer at 7 dias dependendo da quantidade de secreo. b) Desvantagens Necessita de curativo secundrio que precisa ser trocado sempre que necessrio. No deve ser utilizado em feridas ressecadas ou com crostas de necrose. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudato, causando sangramento ao ser removido. Poucas opes de tamanho. No recomenda-se que seja cortado pois pode introduzir partculas de carvo na ferida. 8) Colgeno produzido partir de colgeno de bovinos ou aves, uma protena insolvel encontrada na pele, ossos, cartilagens e ligamentos.

Promovem a deposio e organizao das novas fibras de colgeno e tecido de granulao. a) Vantagens feitos em pelculas planas, fitas e gel; fcil de usar; quando associadas ao alginato tem maior capacidade de absoro; mantm a ferida em meio mido; pode ser usado em combinao com outros curativos. b) Desvantagens necessita de curativo secundrio; pode ter custo elevado; pode causar reaes de sensibilidade por ser de origem animal. 9) Fatores de Crescimento so protenas encontradas naturalmente no organismo humano. Afetam o processo de cicatrizao pois levam certas clulas a proliferar, a produzir um produto ou a migrar para uma rea especfica. a) Vantagens permite a liberao dos fatores de crescimento em momentos especficos; podem facilitar a cicatrizao de feridas que no evoluem. b) Desvantagens custo elevado, a forma de utilizao pode ser muito complicada ou complexa para alguns pacientes; paciente pode no ter condies de manter o produto adequadamente refrigerado. DEBRIDAMENTO a remoo do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os mtodos utilizados na prtica clnica so o autoltico, enzimtico, mecnico e cirrgico. 1) Autoltico usa as enzimas do prprio organismo humano para dissolver o tecido necrtico. Isto ocorre quando os curativos oclusivos ou semi-oclusivos so utilizados. Geralmente no causam dor e requerem pouca habilidade tcnica para sua realizao. O debridamento pode ser bastante lento mas o mais seletivo. Na presena de infeco ou em grandes extenses de necrose assim como em pacientes imunodeprimidos o seu uso contra-indicado. A ferida apresenta odor durante o processo de debridamento. As coberturas sintticas como hidrocolide, hidrogel e filmes transparentes promovem o debridamento autoltico. 2) Enzimtico utiliza agentes qumicos que so seletivos para o tecido necrtico e causam danos mnimos em tecidos saudveis. Podem ser utilizados em feridas extensas com quantidades moderadas de tecido necrtico. Podem ter custo elevado e requerer prescrio para compra. Os dois agentes mais comuns so a colagenase e papana. A colagenase uma enzima isolada do clostridium hystoliticum. Digere o colgeno mas no ativo contra a queratina, gordura ou fibrina. O pH ideal da ferida para o seu uso 6-8. A papana uma enzima proteoltica derivada do carica papaya. Nos Estados Unidos combinada com uria para ativao e sua aoocorre com o pH entre 3-12. No Brasil a papana encontrada na forma de p, solvel em gua ou na

forma de gel. utilizada em concentraes diferentes de 2% a 10%, dependendo das caractersticas da leso. No Brasil, o uso do mamo in natura ainda encontrado como prtica popular em domiclios, para curativos da lcera na fase de necrose porm,deve ser ressaltada a importncia da limpeza inicial da fruta, a manipulao com material plstico para cortar ou ralar e a sua refrigerao se for guardada para uso posterior. 3) Mecnico Usam a fora fsica para remover o tecido necrtico sendo produzido pela frico com pina e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela hidroterapia que fora a remoo. Os curativos de gaze no so seletivos e danificam o tecido saudvel ao remover o tecido necrtico; a cicatrizao pode demorar mais tempo. Alguns pacientes podem no tolerar a presso da hidroterapia nas irrigaes da ferida.Se a hidroterapia pelo mtodo tipo hidromassagem, a ateno precisa ser focalizada na preveno de contaminao cruzada entre os pacientes ocasionada pelo uso comum do equipamento. 4) Debridamento Cirrgico ou com instrumental cortante utiliza mtodos cirrgicos para remoo do tecido necrtico. freqentemente considerado o mtodo mais efetivo j que uma grande exciso pode ser feita com a remoo rpida do tecido. utilizado para preparar uma ferida para receber o enxerto. considerado invasivo e de custo elevado, requer o uso de sala cirrgica. O debridamento instrumental pode ser realizado no leito do paciente por profissional no mdico desde que habilitado. Para o enfermeiro, esta prtica regulamentada pelos Conselhos Regionais de cada estado. Uso de Solues Tpicas Muitas solues tpicas, pomadas e cremes so utilizados nas feridas. As informaes abaixo podem ser teis para decidir o que usar. 1) Anti-bacterianos tpicos freqentemente so prescritos para tratamento das feridas pois colocam a droga em contato direto com a rea afetada e s vezes evitam o uso de antibiticos sistmicos. Algumas pessoas apresentam alergia. Alguns apresentam efeitos colaterais. Exemplos incluem a sulfadiazina de prata, o sulfato de neomicina e bacitracina. 2) Anti-spticos tem propriedades bactericidas e bacteriostticas dependendo do agente e concentrao. Podem ser citotxicos para o tecido de granulao e precisam ser evitados ou usados com cuidado. No Brasil, o uso contra-indicado pelo Ministrio da Sade. Exemplos: cido actico, hipoclorito de sdio, gua oxigenada e PVPI (povidine). 3) A soluo salina normal ou SF 0.9% no causa efeitos colaterais e pode ser usada com segurana. 4) No ambiente domiciliar onde existe fornecimento regular de gua potvel, esta tambm pode ser usada para limpeza da ferida.

Infeco 1 1 Na presena de infeco que se extende alm das bordas da ferida, recomenda-se a utilizao de antibiticos por via sistmica. 2 2 lceras com menos de um ms de durao e infeco leve requerem cobertura contra bactrias Gram positivas pelo menos por 2 semanas. Se o paciente imunodeprimido, antibiticos de amplo espectro devem ser usados. 3 3 Se a lcera atinge o osso existe grande chance de osteomielite. Antibioticoterapia necessria por 4 a 6 semanas. Bibliografia Consultada

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PREVENOImportncia do problema e objetivo da pgina As alteraes da integridade da pele que comumente resultam em leses denominadas lceras de presso ( U.P.), escaras ou lceras de decbito, tem sido relatadas como sendo objeto de preocupao da enfermagem desde o seu incio com Florence Nightingale, porm o problema continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais e domiclios. Hoje sabe-se que algumas leses so decorrentes de fatores inerentes doena e ao estado do paciente de alto risco no entanto a maior parte do problema pode ser evitado atravs do uso de materiais e equipamentos adequados para alvio da presso, cuidados adequados com a pele e consideraes com os aspectos nutricionais. A presena da lcera de presso tem sido considerada um indicador de qualidade de servios de sade na Amrica do Norte e Europa e esforos tem sido feitos para o estabelecimento de diretrizes que norteiem a prtica visando a reduo do problema . Dados da literatura internacional estimam que entre 3% a 14% de todos os pacientes hospitalizados atualmente desenvolvem U.P. Nos portadores de problemas crnicos e residentes em asilos para idosos (nursing homes), a incidncia estimada de 15% a 25%. No Brasil no conhecemos dados que indiquem a incidncia e prevalncia em hospitais mas sabemos empiricamente que o problema existe e bastante freqente. O propsito desta pgina divulgar informaes atualizadas sobre a preveno e tratamento de lcera de presso para auxiliar os profissionais de sade a identificar os adultos em risco para lcera de presso e a definir as intervenes que devem ser

realizadas precocemente. O contedo baseado em informaes compiladas pela AHCPR, um orgo do governo americano que visa divulgar o conhecimento existente baseado em pesquisas ou em consenso de especialistas para mudar a situao existente nos servios de sade incluindo em pacientes cuidados em domiclio e reduzir o problema. As recomendaes feitas aqui, foram desenvolvidas por um grupo de especialistas apoiadas pelo servio de sade pblica americano e tem como alvo quatro metas gerais: 1) Identificar indivduos em risco que necessitem preveno e os fatores especficos que os colocam em risco. 2) Manter e melhorar a tolerncia dos tecidos presso para prevenir a leso. 3) Proteger contra os efeitos adversos das foras mecnicas externas( presso, frico, cisalhamento). 4) Reduzir a incidncia de lcera de presso atravs de programas

Estgios dalcera de Presso Estgio 1 um eritema da pele intacta que no embranquece aps a remoo da presso. Em indivduos com a pele mais escura, a descolorao da pele, o calor, o edema ou o endurecimento tambm podem ser indicadores de danos. Estgio 2 uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial e apresenta-se como uma abraso, uma bolha ou uma cratera rasa.

Estgio 3

uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutneo que pode se aprofundar, no chegando at a fscia muscular. A lcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda. Estgio 4 uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruio ou necrose dos msculos, ossos ou estruturas de suporte como tendes ou cpsulas das juntas. Escara

o termo que antigamente era atribudo como sinnimo de lcera de presso porm inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrtico que pode estar cobrindo a leso em estgios mais avanados. S aps o desbridamento que o estgio desta lcera pode ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos. Avaliao do paciente em risco paralcera de Presso Objetivos: Identificar indivduos em risco que necessitam de preveno

e os fatores especficos que esto colocandoos em risco. Todos indivduos em risco devem ter uma inspeo sistemtica da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se ateno particular s regies de proeminncia sseas. Os resultados da inspeo da pele devem ser documentadas no pronturio. Indivduos restritos no leito ou na cadeira ou aqueles indivduos que esto com dificuldade de se reposicionar devem ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver lcera de presso. Esses fatores incluem imobilidade, incontinncia e fatores nutricionais tais como uma ingesto diettica inadequada ou alterao do estado nutricional e alterao do nvel de conscincia. Os indivduos devem ser avaliados no momento da admisso nas unidades de internao ou reabilitao hospitalares, nos asilos, nos programas de visita domiciliar e outras situaes de cuidado de sade. Uma avaliao sistemtica de risco pode ser conseguida usando um instrumento de avaliao de risco que tenha sido validado como a escala de de Norton ou de Braden. A escala deBR ADEN tem sido a mais utilizada nos servios de sade americanos tanto por enfermeiros como por outros profissionais na prtica e pesquisa. A pontuao total obtida na escala ir predizer o risco do paciente para a lcera e nortear a seleo das medidas preventivas necessrias. So considerados em risco pacientes adultos com pontuao igual ou menor que 16 ou idosos com pontuao igual ou menor que 17.

O risco de lcera de presso deve ser reavaliado periodicamente e sempre que houver mudanas no estado do paciente e todas as avaliaes de risco devem ser documentadas no pronturio. Nas figuras abaixo, apresentamos os pontos mais sensveis para o surgimento de lceras, que merecem cuidadosa inspeo em pacientes acamados ou restritos cadeira: Fonte: Guia para preveno delcera de Presso ou Escara. Orientao para pacientes adultos e famlias Cuidados da pele e tratamento inicial para preveno Objetivo: Manter e melhorar a tolerncia dos tecidos presso em ordem de prevenir a leso ou o seu agravamento 1. A pele dever ser limpa no momento que se sujar ou em intervalos de rotina. A freqncia de limpeza da pele deve ser individualizada de acordo com a necessidade ou preferncia do paciente.

2. Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa (menos que quarenta por cento) e exposio ao frio. A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes. 3. Evite massagens nas proeminncias sseas. Antigamente acreditavase que a massagem em regies com hiperemia auxiliavam a melhorar o fluxo sangneo. As evidncias atuais sugerem que massagem pode causar mais danos . 4. Minimizar a exposio da pele umidade devido a incontinncia urinria, perspirao ou drenagem de feridas. Quando essas fontes de umidade no podem ser controladas deve-se usar fraldas descartveis ou forros feitos de materiais que absorvam a umidade e que mantenham seca a superfcie em contato com a pele. Agentes tpicos que agem como barreira para umidade como cremes, pelculas protetoras ou leos tambm podem ser usados. 5. As leses da pele devido a frico e fora de cisalhamento devem ser minimizadas atravs de um posicionamento adequado e uso de tcnicas corretas para transferncia e mudana de decbito. Alm disso, os danos causados pela frico podem ser reduzidos pelo uso de lubrificantes (como cremes e leos), pelculas protetoras (como curativos transparentes e selantes para a pele ) e curativos protetores (como hidrocolides extrafinos) Recomenda-se tambm que os pacientes no sejam "arrastados" durante a movimentao mas que sejam "erguidos" utilizando-se o lenol mvel .. 6. Quando indivduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma ingesto inadequada de protenas ou calorias, os profissionais devem primeiro tentar descobrir os fatores que esto comprometendo a ingesto e ento oferecer uma ajuda na alimentao. s vezes outros suplementos nutricionais podem ser necessrios. Se a ingesto diettica continuar inadequada e se for consistente com os objetivos gerais da

terapia, intervenes nutricionais mais agressivas como alimentao parenteral ou enteral devem ser consideradas. Para indivduos comprometidos nutricionalmente um plano de suporte nutricional e ou suplementao deve ser implementada desde que atenda as necessidades do indivduo e seja consistente com os objetivos gerais da terapia. 7. Se existe um potencial para melhorar a mobilidade do indivduo e o estado de atividade, esforos de reabilitao fisioterpica devem ser institudos se forem consistentes com objetivos gerais da terapia. A manuteno do nvel atual de atividade, mobilidade e amplitude de movimentos uma meta apropriada para maior parte dos indivduos. 8. Todas as intervenes e resultados devem ser monitorizados e documentados no pronturio. O uso de superfcies de suporte e alvio da carga mecnica Objetivo: proteger contra os efeitos adversos de foras mecnicas externas como presso, frico e cisalhamento. 1. Qualquer indivduo na cama que seja avaliado como estando em risco para ter lcera de presso dever ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se no houver contra-indicaes relacionadas s condies gerais do paciente. Um horrio por escrito deve ser feito para que a mudana de decbito e reposicionamento sistemtico do indivduo seja feito sem esquecimentos. 2. Para indivduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminncias sseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfcie da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito. 3. Os indivduos acamados que esto completamente imveis devem ter um plano de cuidados que inclua o uso de equipamentos (como travesseiros e almofadas) que aliviem

Fonte: Guia para preveno delcera de Presso ou Escara Orientao para pacientes adultos e famlias

Forma correta de posicionar o paciente lateralmente e elevao dos calcneos Demonstrao da movimentao utilizando o lenol mvel

Fonte: Guia para preveno delcera de Presso ou Escara Orientao para pacientes adultos e famlias

Favorecimento do alvio da presso em pacientes restritos a cadeiras. Educao para a preveno Objetivo: reduzir a incidncia delcera de presso atravs de programas educacionais 1. Programas educacionais para a preveno de lcera de presso devem ser estruturados, organizados e amplos, dirigidos para todos os nveis de profissionais de sade, para pacientes, familiares e cuidadores informais. 2. Os programas educacionais para preveno de lcera de presso devem incluir informaes nos seguintes itens: A etiologia e os fatores de risco para lceras de presso. Os instrumentos de avaliao de risco (escalas) e sua aplicao. A avaliao da pele. A seleo e o uso de superfcies de suporte como colches e almofadas. O desenvolvimento e implementao de programas individualizados de cuidados da pele. Demonstrao do posicionamento para diminuir o risco de leso nos tecidos. Instruo em como documentar de maneira exata os dados pertinentes. 3. O programa educacional deve identificar aquelas pessoas responsveis por preveno de lcera de presso e descrever o papel de cada pessoa. O programa deve ser

apropriado para a sua audincia em termos de nvel de informao apresentada e participao esperada. O programa educacional deve ser atualizado em bases regulares para incorporar novas tecnologias ou tcnicas existentes. 4. Programas educacionais devem ser desenvolvidos implementados e avaliados usando princpios da aprendizagem do adulto. Os programas precisam incluir dentro deles mecanismos para avaliar a sua eficcia na preveno de lcera de presso como padres de garantia de qualidade e auditoria de incidncia de lcera.