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CENTRO DE ESTUDOS EM MEDICINA FETAL

FETUS

TUMORES INTRACRANIANOS SÓLIDOS CONGÊNITOS

(TERATOMA, PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE E

CRANIOFARINGIOMA)

MARILIM DE SOUZA BEZERRA

São Paulo

- 2011 -

CENTRO DE ESTUDOS EM MEDICINA FETAL

FETUS

TUMORES INTRACRANIANOS SÓLIDOS CONGÊNITOS

(TERATOMA, PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE E

CRANIOFARINGIOMA)

MARILIM DE SOUZA BEZERRA

São Paulo

- 2011 -

Monografia apresentada ao Centro de Estudos Fetus , como requisito parcial

para conclusão do curso de especialização em Medicina Fetal

Orientador: Dr. Fernando Artur Carvalho Bastos

Dedico esta monografia ao meu chefe dr. Eduardo Isf er que durante um ano além de repassar todos os seus ensinamentos sobre a medicin a fetal, soube tornar esta especialidade

cada vez mais agradável e prazerosa.

Ao dr. Fernando (meu orientador) agradeço por ter m e apresentado pela primeira vez o fascinante mundo da medicina fetal .

Ao meu amado Bruno que me deu o conforto e as palav ras de força para que eu sempre seguisse em frente e jamais desistisse do me u futuro.

E as minhas lindas amigas Claudete, Amanda e Vivian , as pessoas mais generosas e divertidas que conheci neste ano.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 05

2. TERATOMA ................................................................................................... 12

2.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 12

2.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 14

2.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO ....................................................... 14

2.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS .........................................................................16

2.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ........................................................................ 16

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................... 20

2.7 CONDUTA PRÉ-NATAL ............................................................................... 20

2.8 CONDUTA OBSTÉTRICA ............................................................................ 21

2.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL .......................................................................... 22

3. PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE ............................................................... 24

3.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 24

3.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 25








4. CRANIOFARINGIOMA .................................................................................. 31

4.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 31

4.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 31








5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 38

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 39

5

1. INTRODUÇÃO

Tumores intracranianos diagnosticados no período fetal são muito raros. Sua

localização, comportamento biológico, resposta à terapia e tipos histológicos são

diferentes daqueles encontrados em pacientes de outras faixas etárias. Estima-se

uma incidência de 0,34 por 1 milhão de nascidos vivos, sendo responsáveis por

apenas 0,5 a 1,9% de todos os tumores da infância. (CAVALHEIRO, 2003)

Existem várias definições para tumores cerebrais congênitos. Arnstein et al.

(1951) definiram como tumores que são diagnosticados nos primeiros dois meses de

vida. Solitare e Krigman (1964) sugeriram três categorias de tumores neonatais:

“definitivamente congênitos” que estão presentes ou produzem sintomas ao nascer;

“provavelmente congênitos” que estão presentes ou produzem sintomas na primeira

semana de vida; e “possivelmente congênitos” que estão presentes ou produzem

sintomas no primeiro mês de vida. (CAVALHEIRO, 2003)

Há várias classificações de tumores cerebrais congênitos representados

esquematicamente no quadro 1.

Quando diagnosticados no período pré-natal ou pós-natal, o tipo mais

frequente é o teratoma em 62% dos casos diagnosticados. Outros tipos

relativamente comuns incluem: astrocitomas de diferentes graus, papilomas do plexo

coróide (PPC’s), craniofaringiomas, tumores primitivos neuroectodérmicos (TPNE’s)

e gangliogliomas. (PASTORE, 2010; SEVERINO, 2010).

Devido tumores intracranianos fetais serem bastante raros, a literatura inclui

essencialmente apenas os relatos de casos.

6

Tumores embrionários

Teratoma

Epidermóide

Dermóide

Tumores germinativos

Germinoma

Carcinoma embrionário

Coriocarcinoma

Tumor do seio endodérmico

Teratoma

Tumores neuroblásticos

Meduloblastoma

Neuroblastoma

Retinoblastoma

Tumores relacionados com os tecidos remanescentes

Craniofaringioma

Cordoma

Tumores de origem ependimal

Ependimoma

Glioma subependimal misto

Papiloma de plexo coróide

Glioblastoma multiforme

Astrocitoma maligno

Tumores associados a doenças genéticas

Esclerose tuberosa (doença de Bourneville)

Neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen)

Angiomatose do sistema nervoso central e dos olhos (doença de Von

Hippel-Lindau)

Cisto colóide do terceiro ventrículo

Heterotopia e hamartoma

Lipoma

Tumores vasculares: hemangiomablastoma

Fonte: CALLEN, 2009.

Quadro 1. Classificação dos tumores intracranianos congênitos

7

Numa revisão de Cassart et al. 2008, embora vários tipos histológicos tenham

sido encontrados, tumores germinativos foram os mais frequentes (15/27), com a

predominância de teratomas (13/15) como reportado em outras publicações. O

segundo mais frequente diagnóstico foram os gliomas (4/27). Não foram

encontrados TPNE’S, apesar destes tumores terem sido descritos no período

neonatal.

Cavalheiro et al. 2003 encontraram em estudo com 18 fetos os seguintes

achados anatomopatológicos: 5 tumores de plexo coróide (3 papilomas e 2

carcinomas); 4 teratomas maduros; 2 gangliogliomas anaplásicos; 1 glioblastoma

multiforme; 1 astrocitoma anaplásico; 1 craniofaringioma; 1 hamartoma hipotalâmico;

1 hemangiopericitoma; 1 schwannoma; e 1 carcinoma do seio endodérmico.

Com relação à distribuição anatômica, a maioria dos tumores congênitos do

sistema nervoso central (SNC) são supratentoriais, enquanto os tumores pediátricos

são, na sua maioria, infratentoriais. (CAVALHEIRO, 2003)

O diagnóstico é comumente realizado no segundo e terceiro trimestres da

gestação, não passíveis de diferenciação histológica. Os tumores císticos e

teratomas são caracterizados pela perda da arquitetura intracraniana normal,

enquanto lipomas intracranianos são áreas ecogênicas bem definidas, geralmente

localizados na linha média, na posição ocupada pelo corpo caloso, e / ou ventrículos

laterais. (PASTORE, 2010; SCHLEMBACH, 1999)

Embora os tumores tenham individualmente suas próprias características,

muitos achados são comuns a todos eles. Polidrâmnio por deglutição fetal

prejudicada é o sinal mais comum, estando presente em cerca de um terço dos

8

pacientes. Este pode ser o primeiro sinal clínico, com aumento do fundo uterino

observado durante o exame obstétrico. Outro achado comum é a macrocefalia como

resultado direto do tumor ou por hidrocefalia. Tanto a hidrocefalia quanto o

polidrâmnio podem estar presentes antes do próprio tumor ser detectável ao

ultrassom (US). (SEVERINO, 2010)

A hidropisia também tem sido relatada como consequência de comunicação

arteriovenosa dentro da massa tumoral volumosa, causando falência cardíaca de

alto débito. (CALLEN, 2009)

Ao longo dos últimos 10 anos, os progressos na ultra-sonografia pré-natal têm

melhorado a detecção e o diagnóstico desta grave doença, porém o diagnóstico

definitivo só pode ser feito após o nascimento com a histologia. No entanto, fazer um

diagnóstico provisório durante a vida fetal utilizando técnicas de imagem pode ser

clinicamente importante para fornecer aos pais informações quanto ao prognóstico e

discutir o manejo da gravidez. (CASSART, 2008)

Sinais ultrassonográficos dependem do tipo de tumor: pode ser um tumor

sólido, bem delimitado, com paredes finas, com ou sem cisto anecóico intratumoral,

e com ou sem hidrocefalia; ou uma massa heterogênea com margens irregulares.

Calcificações estão frequentemente associadas e o auxílio do Doppler colorido pode

identificar fluxo lento na periferia do tumor. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

A ultrassonografia parece ser superior no diagnóstico específico de teratoma

intracraniano intra-útero quando comparada a ressonância magnética (RM) devido a

capacidade de detectar calcificação e componentes multicísticos. Pelo US muitos

tumores intracranianos são semelhantes e, portanto, o diagnóstico diferencial

9

preciso é quase impossível. Raras exceções são os lipomas e o papiloma de plexo

coróide. (KOIZUMI, 2010)

Apesar do US em tempo real ser ainda o método diagnóstico de escolha para

tumores fetais e, embora seja frequentemente mais útil para realização de exames

de US seriado, uma abordagem diagnóstica como a RM pode ser usada como

complemento. A RM com técnicas ultra-rápidas, proporcionando superior contraste

de tecidos moles enquanto praticamente elimina artefatos de movimento, tem

melhorado a compreensão sobre tumores congênitos do SNC. (SCHLEMBACH,

1999; SEVERINO, 2010)

RM tornou-se uma valiosa ferramenta complementar com seus planos de

imagem múltiplas e ausência de artefatos ósseos, e melhor capacidade de

delimitação da extensão do tumor, especialmente dentro da fossa posterior, em caso

de US limitada ou duvidosa. Na detecção de calcificação a tomografia

computadorizada (TC) parece ser superior a RM. Portanto, RM e TC podem sempre

dar informações mais detalhadas que a US para os diagnósticos diferenciais de

massas intracranianas. (BOLAT, 2008)

Determinar com exatidão a extensão do tumor e o grau de envolvimento de

estruturas adjacentes é de fundamental importância para o prognóstico e as

possíveis sequelas da cirurgia. (CASSART, 2008)

Uma vez que o diagnóstico de um tumor intracraniano tenha sido

estabelecido, uma busca minuciosa por outras anormalidades deve ser feita. Além

disso, a ecocardiografia fetal e a determinação do cariótipo são recomendados, já

que a presença de outras anomalias fetais teria um importante impacto no

10

prognóstico e portanto na condução da gravidez. Anomalias associadas têm sido

encontradas em 14-20% dos casos, particularmente em teratomas, sendo lábio

leporino ou fenda palatina o mais comumente reportado. (SCHLEMBACH, 1999;

SEVERINO, 2010)

Quanto ao prognóstico, este irá depender do tipo histológico, tamanho e

localização do tumor. Na imensa maioria dos casos relatados, os teratomas

intracranianos congênitos são usualmente fatais, com uma taxa de sobrevida de

aproximadamente 10%. Em contrapartida, os lipomas mostram-se como os únicos

tumores associados com um bom desfecho fetal. (PASTORE, 2010; SCHLEMBACH,

1999)

A história natural dos tumores cerebrais fetais não está bem estabelecida.

Entretanto, os dados disponíveis sugerem que lesões, mesmo muito severas, podem

desenvolver-se rapidamente na fase avançada da gestação, pois vários casos já

foram relatados em que os exames ultrassonográficos de segundo trimestre

estavam normais. Estes tumores podem apresentar crescimento rápido ao longo de

um período de tempo muito curto, causando grave distorção da arquitetura cerebral.

(CALLEN, 2009; SEVERINO, 2010)

Vários aspectos devem ser considerados sempre que um tumor é

diagnosticado em um feto, não só do ponto de vista técnico do seu tratamento, mas

também no que diz respeito ao social e às questões éticas e religiosas envolvidas.

(CAVALHEIRO, 2003)

11

A seguir serão abordados os aspectos mais relevantes de três dos tumores

cerebrais congênitos: teratoma; papiloma de plexo coróide; e craniofaringioma, como

uma amostra de diferentes linhagens histológicas e desfechos neonatais.

12

2. TERATOMA

2.1 DEFINIÇÃO

Os teratomas são derivados de células pluripotentes e compostos de uma

grande variedade de tecidos. A primeira descrição de um teratoma intracraniano

neonatal remonta a 1864, por Rindfleisch. (RODECK, 2005; VIBERT-GUIGUE, 2008)

Teratomas intracranianos podem se originar da glândula pineal, placa

quadrigeminal, terceiro ventrículo, região supra-selar ou vermis cerebelar. Sua

localização nos ventrículos laterais é rara e provavelmente se relaciona com o plexo

coróide. Após a localização sacrococcígea, o cérebro é o segundo local mais

comum para teratoma fetal e neonatal. (JAIN, 2010)

São frequentemente situados próximos ou na linha média, e a invasão para o

terceiro ventrículo causa hidrocefalia. Quando o tumor é muito volumoso,

substituindo a arquitetura normal do cérebro, torna-se impossível determinar a sua

origem. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

Estes tumores podem crescer consideravelmente, causando graves danos

cerebrais, quer pela massa tumoral em si ou através de aumento da pressão

intracraniana (PIC) e hidrocefalia associada. Macrocefalia pode causar distócia,

devido a desproporção céfalo-pélvica (Figs. 1 e 2). Existe também uma frequente

associação com polidrâmnio causado por deficiência na deglutição devido à

disfunção hipotalâmica fetal ou obstrução mecânica. (SCHLEMBACH, 1999)

13

Figura 1. Teratoma intracraniano: cabeça fetal grande com tumor intracraniano sólido e hidrocefalia.

Estruturas cerebrais normais não podem ser identificadas. (Schlembach, 1999)

Figura 2. Cabeça fetal, mostrando extrema macrocefalia. (Schlembach, 1999)

14

2.2 INCIDÊNCIA

Os tumores cerebrais congênitos são raros, representando apenas 0,5 a 1,9%

de todos os tumores cerebrais da infância. Os teratomas constituem cerca de um

terço a metade destes e são os mais comuns tumores cerebrais neonatais. A

prevalência de teratomas intracranianos congênitos é igual entre homens e

mulheres na maioria das séries. (SANDOW, 2004)

Os teratomas têm dois picos na distribuição etária: 10% ocorrem antes dos 5

anos de idade, enquanto 48% ocorrem entre 5 e 14 anos de idade. (SAADA, 2009)

2.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO

Acredita-se que os teratomas intracranianos se originem da distribuição

anormal das células germinativas entre a terceira e quinta semanas de vida intra-

uterina. Tais células podem demonstrar uma maior diferenciação ou degeneração

maligna. (BOLAT, 2008)

Os teratomas são compostos de três camadas de células germinativas:

componentes ectodérmicos, especialmente tecidos neurais, são uma característica

dominante desses tumores fetais; derivados do mesoderma, incluindo gordura, osso,

músculo liso e cartilagem, também são comuns; e componentes endodérmicos,

geralmente constituídos por epitélio respiratório e tecido gastro-intestinal, são menos

comuns. (SEVERINO, 2010)

A classificação histopatológica de teratoma inclui maduros, imaturos e

variedades malignas, porém a forma maligna é rara entre teratomas cerebrais

15

congênitos. Teratomas maduros contêm diversos tipos de tecidos adultos, enquanto

teratomas imaturos contêm células incompletamente diferenciadas lembrando

tecidos fetais. Ambas as formas maduras e imaturas geralmente contêm tecidos de

todas as três camadas germinativas, incluindo músculo esquelético, cartilagem,

osso, epitélio brônquico, epitélio intestinal e tecido nervoso. (SANDOW, 2004)

Em alguns casos, o tumor se assemelha a um feto malformado, e se a coluna

vertebral estiver presente, o teratoma é considerado, por definição, fetus in fetu. Em

outros casos, o teratoma pode se assemelhar a um órgão mal formado ou parte do

corpo, o que é denominado por alguns patologistas como teratoma organóide. Em

alguns centros cirúrgicos teratomas sacrococcígeos têm sido operados intra-útero,

mas não os intracranianos. (CAVALHEIRO, 2003)

São descritas três principais formas de apresentação: a principal forma, que

substitui totalmente a anatomia cerebral normal; um teratoma muito menor que é

complicado por hidrocefalia; e a forma com extensão extracerebral para órbitas,

boca, nariz e pescoço. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

Teratomas intracranianos têm ainda três apresentações nos neonatos. O

primeiro tipo é o teratoma em feto natimorto ou que morre logo após o nascimento.

O segundo tipo é o teratoma dos recém-nascidos que nascem com a cabeça

alargada e sobrevivem ao parto. E finalmente, o terceiro tipo é o teratoma em

crianças que são normais ao nascimento, mas experimentam um crescimento rápido

da cabeça nas primeiras semanas de vida. (BOLAT, 2008)

16

2.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS

Anomalias associadas, como fenda palatina, malformações cardíacas e do

trato urinário, ou polidrâmnio têm sido descritas em até 14% das crianças com

tumores cerebrais congênitos. Teratomas intracranianos fetais são frequentemente

associados com macrocefalia, abaulamento da fontanela anterior ou hidrocefalia. Na

maioria das vezes, polidrâmnio e, raramente, hipoplasia pulmonar e insuficiência

cardíaca também podem estar associados. (BOLAT, 2008)

2.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

O diagnóstico pré-natal do teratoma intracraniano é importante para oportuno

aconselhamento dos pais e como um auxílio na tomada de decisão obstétrica. US

de rotina no pré-natal pode detectar precocemente tumores intracranianos e RM é

recomendado quando são precisos detalhes anatômicos. RM fetal é fundamental na

predição de extensão do tumor e otimiza os planos de cuidados no pós-natal. (IM,

2003)

Os teratomas têm sido reconhecidos tão cedo quanto com 22 semanas de

gestação. No US eles aparecem como grandes massas císticas com áreas

ecogênicas heterogêneas. Juntamente com áreas císticas há componentes sólidos,

tais como, cartilagens ou partes calcificadas (Fig. 3). Um aumento da vascularização

com fluxo de baixa resistência pode ser demonstrado pelo Doppler colorido. Em

alguns casos este fenômeno resulta em desvio arteriovenoso, possivelmente

representando insuficiência cardíaca e hidropisia fetal. (DI ROCCO, 2006)

17

Figura 3. US fetal mostrando a presença de massa heterogênea volumosa intracraniana. Várias

cavidades císticas podem ser reconhecidas. (Di Rocco, 2006)

RM tem sido realizada entre 25 e 36 semanas de gestação para ajudar a

confirmar o diagnóstico de teratoma. A aparência típica é uma grande massa

heterogênea com componentes císticos em T1 e T2 sem diferença entre teratoma

maduro ou imaturo (Fig. 4). Se por um lado a RM não é sensível para detectar

pequenas calcificações, por outro, a TC conseguiu demonstrar regiões de

calcificações na maioria dos teratomas. (SANDOW, 2004)

18

Figura 4. (1) US de feto com 28 semanas mostra uma massa mal definida, ecogênica, de aspecto

sólido (setas) ao nível do tálamo. (2) RM em T2 do feto com 30 semanas. (a) corte axial mostra que a

massa (setas) é iso a hipointensa e localizada na região do hipotálamo. O ventrículo lateral direito

está parcialmente apagado (cabeça de seta). (b) corte sagital mostra que a massa (setas) é supra-

selar ou selar. Ele apaga o terceiro ventrículo e estende-se anteriormente ao córtex frontal e

posteriormente ao tronco encefálico. (Sandow, 2004)

Teratomas maduros (Fig. 5) são geralmente grandes, massas heterogêneas

císticas/ sólidas com focos de calcificação e tecido adiposo. TC mostra lesões de

densidade mista com componentes gordurosos além de porções calcificadas

frequentemente múltiplas representadas por ossos e dentes. A associação de

gordura, calcificação e tecido sólido é fortemente sugestiva de teratoma. Teratomas

imaturos (Fig. 6) ou fortemente malignos, mostram margens menos definidas, menos

cistos e calcificações e não podem ser diferenciados de outros tumores do SNC

baseados somente em neuroimagem. Edema perifocal e metástases para o SNC

podem ser observados ao contrário do teratoma maduro. (SEVERINO, 2010)

19

Figura 5. Teratoma maduro em recém-nascido. a US mostra uma massa intracraniana heterogênea e

preponderante hiperecogênica. b TC axial mostra uma lesão enorme isodensa com um conjunto de

focos de calcificação (seta) extendendo-se para o sistema ventricular. c Corte sagital em T1 mostra

uma grande massa heterogênea com um padrão isointenso e um número de componentes marginais

hipointensos. d Corte axial em T1 pós contraste mostra que a lesão aumentou marcadamente,

mantendo sua aparência multinodular difusa, com focos de necrose na periferia. e Corte axial em T2

confirma o aspecto multinodular. (Severino, 2010.)

Figura 6. Teratoma imaturo em recém-nascido. a Corte sagital em T1 mostra uma enorme massa na

linha média que é preponderantemente isointensa no cérebro, com pequenas áreas de hemorragia

(cabeças de setas). b Corte axial em T2 confirma a presença de uma enorme massa com uma

estrutura multinodular bruta. c Corte coronal em T1 pós-contraste mostra difuso realce heterogêneo.

(Severino, 2010)

20

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Teratoma, frequentemente, é um tumor volumoso o que torna difícil

diferenciá-lo dos outros tumores como glioblastoma, astrocitoma ou

craniofaringioma. Somente tumores com características ultrassonográficas distintas

que tornam acessível o diagnóstico diferencial ao US são: lipoma de corpo caloso ou

papiloma de plexo coróide e hemorragia cerebral. Outro diagnóstico diferencial é o

fetus in fetu. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

Hemorragia subdural deve ser também considerada como um diagnóstico

diferencial em casos de lesões intracranianas. É geralmente localizada na região

supratentorial e terapia anticoagulante materna ou trauma abdominal e distúrbios de

coagulação fetal podem estar associados. (SAADA, 2009)

2.7 CONDUTA PRÉ-NATAL

O diagnóstico precoce é importante pois uma interrupção antecipada da

gravidez pode evitar complicações obstétricas devido desproporção céfalo-pélvica.

(SAADA, 2009)

A hidrocefalia é um fator decisivo na escolha do tratamento e momento

adequado do parto, pois em muitos casos ela pode ser mais fatal que o próprio

tumor. Neste sentido, o prognóstico de um feto hidrocéfalo poderá ser pior com a

espera até o termo comparado a um não hidrocéfalo. Com feto abaixo de 34

semanas e com hidrocefalia, o parto tem sido indicado. Em casos onde a idade

21

gestacional é menor que 34 semanas tem sido administrado corticóide à mãe para

maturação pulmonar fetal. (CAVALHEIRO, 2003)

Cariótipo não é recomendado rotineiramente, mas deve ser discutido se

outras anomalias estiverem presentes. (SAADA, 2009)

2.8 CONDUTA OBSTÉTRICA

A cesareana é realizada em cerca de 60% dos casos de teratomas,

especialmente naqueles associados com hidrocefalia que frequentemente levam a

macrocefalia e distócia secundária por desproporção céfa-lopélvica. (SAADA, 2009)

A literatura relata a cesareana como modo de parto mais frequente, devido a

frequência de apresentação pélvica e especialmente a macrocefalia, incompatível

com o parto vaginal. Rupturas de crânios muito delgados têm sido reportados em

algumas séries. Não obstante, vários autores têm utilizado encefalocenteses para

evitar cesareanas. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

Outro fator que contribui para o maior número de cesareanas é o aumento da

PIC dos fetos que ocorre principalmente nos hidrocéfalos e durante o trabalho de

parto o que pode influenciar no prognóstico dos mesmos. (CAVALHEIRO, 2003)

Vibert-Guigue et al. 2008 relataram um caso de um feto com 26 semanas de

gestação com volumoso teratoma craniano que, já em óbito, nasceu de parto

vaginal após cranioclasia. A escolha da cranioclasia foi ditada pela delgada

espessura do crânio, o que possibilitou perfurá-lo com um trocarte de calibre

suficiente para aspirar o conteúdo cerebral.

22

2.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL

O prognóstico do teratoma cerebral é muito ruim, já que o feto, na maioria das

vezes, morre dentro do útero ou após o nascimento. Quanto mais cedo o

diagnóstico, pior o prognóstico. A taxa de sobrevida em 1 ano é de

aproximadamente 7% em séries pediátricas, e os sobreviventes apresentam um

desenvolvimento neuropsicomotor muito ruim. (VIBERT-GUIGUE, 2008)

Algumas tentativas de remoção cirúrgica de teratomas congênitos têm sido

relatadas na literatura com bom resultado cirúrgico. Mas, na maioria dos casos, a

extensão da neoplasia, muitas vezes impede o tratamento cirúrgico. (DI ROCCO,

2006)

O tratamento dos teratomas consiste na precoce e completa ressecção do

tumor para prevenção do risco de transformação maligna. (ISIK, 2010)

Controle pós-operatório é difícil, especialmente quando existem alterações

endócrinas, como diabetes insipidus. (CAVALHEIRO, 2003)

Embora o teratoma seja o tumor mais freqüentemente encontrado, os

resultados cirúrgicos têm sido catastróficos em relação a este tipo de tumor.

(CAVALHEIRO, 2003)

Mais de 99% dos tumores encontrados no feto e no recém-nascido são

histologicamente benignos e são diagnosticados como maduros ou imaturos.

Teratoma maduro geralmente se comporta como benigno após ressecção completa.

Teratoma imaturo tem maior chance de recorrência. Pacientes com teratomas

imaturos (65%) têm níveis elevados de alfafeto proteína (AFP) no soro e queda

23

significativa após a cirurgia. A AFP tem demonstrado ser um indicador confiável da

atividade da doença, e alguns autores advogam a investigação da recorrência do

teratoma com a dosagem de niveis séricos de AFP. (ISIK, 2010)

Pouco se sabe sobre a eficácia ou os riscos de estratégias terapêuticas

adicionais, como quimioterapia ou radioterapia. A quimioterapia é a terapia

adjuvante de escolha de acordo com alguns autores. Enquanto a radioterapia,

embora bem tolerada por muitos pacientes, pode causar graves deficiências mais

tarde no desenvolvimento da criança. (SCHLEMBACH, 1999)

A melhoria do diagnóstico pré-natal, parto prematuro seguro, e novas

técnicas cirúrgicas poderão ser necessários para garantir melhor prognóstico dos

teratomas intracranianos fetais. (KOIZUMI, 2010)

24

3. PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE (PPC)

3.1 DEFINIÇÃO

Os tumores do plexo coróide são neoplasias papilares intraventriculares

derivadas do epitélio do plexo coróide, sendo mais comumente encontrados nos

ventrículos laterais (50%) e quarto ventrículo (40%), com alguns casos que ocorrem

no terceiro ventrículo (5%) ou bi-/multiventricular (5%). (RICKERT, 2001)

PPC’s são descritos como tumores que apresentam um crescimento lento e

não invasivo porém, devido à sua localização específica, podem bloquear a

drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) e causar hidrocefalia, secundária ao

aumento da produção ou à absorção diminuída do LCR (Fig. 7). Por causa da

hidrocefalia precoce, o prognóstico na vida pós-natal é pobre sendo os vômitos,

letargia, papiledema e convulsões os sintomas e sinais habituais na infância.

(HARTGE, 2010; ROMANO, 1996)

Figura 7. Ilustração de papiloma de plexo coróide no corno posterior do ventrículo lateral direito

associado com ventriculomegalia ipsilateral. (Hartge, 2010)

25

3.2 INCIDÊNCIA

Representam apenas 0,4-0,6% de todos os tumores intracranianos e 2-3%

das neoplasias pediátricas. Globalmente, há uma ligeira predominância do sexo

masculino (Paulus e Janisch 1990). Enquanto a relação homem-mulher

para os tumores de ventrículo lateral é de 1:1, a razão para os tumores de quarto

ventrículo é de 3:2. (RICKERT, 2001)


PPC é uma disordem poligenética em que diferentes locos gênicos estão

possivelmente relacionados ao desenvolvimento deste tumor benigno. Associações

conhecidas são as mutações do gene TP53 supressor tumoral, mostrados em

células germinativas de um adulto com PPC e também no osteosarcoma. (HARTGE,

2010)

Outro fator para o desenvolvimento do PPC pode estar relacionado à infecção

intra-uterina. Existem semelhanças entre o DNA encontrado em tumores do plexo

coróide e ependimomas e os de vírus símio 40. O crescimento do tumor do plexo

coróide secundário foi induzido experimentalmente pela injeção de antígeno viral T

em camundongos transgênicos. (HARTGE, 2010)

Histologicamente, PPC’s correspondem ao grau I da classificação da

Organização Mundial de Saúde (OMS). Eles são tumores benignos papilares

compostos de tecido conjuntivo fibrovascular e que raramente sofrem transformação

maligna. (RICKERT, 2001; HARTGE, 2010)

26


Embora a predileção masculina seja amplamente divulgada, uma alta

incidência do sexo feminino é encontrada em meninas com síndrome de Aicardi,

uma condição dominante ligada ao X, definida pela tríade de total ou parcial

agenesia do corpo caloso, coriorretinite lacunar e espasmos infantis. Além disso, um

pequeno número de casos de tumores do plexo coróide ocorreram em pacientes

com síndrome Li-Fraumeni , uma síndrome com predisposição ao câncer causada

por uma mutação do gene TP53. (SEVERINO, 2010)

Hipomelanose de Ito (HI) é também associada com PPC. HI é descrita como

um conjunto de anomalias neurológicas e esqueléticas. Seu nome se origina a partir

das características de pequenas máculas hipopigmentadas na pele ao longo das

linhas de Blaschko dos indivíduos afetados. Em combinação com a translocação do

cromossomo X, 17 (q12, p13), HI tem sido associada com PPC. (HARTGE, 2010)


Ao US, geralmente são ecogênicos de modo homogêneo, com uma perda da

anatomia intracraniana normal. Apesar de calcificações estarem presentes

microscopicamente, são pouco detectadas ao exame ultrassonográfico (Fig. 8).

Falência cardíaca pode ocorrer devido às derivações arteriovenosas dentro dos

tumores e secundariamente também pode ocorrer polidrâmnio. (RODECK, 2005)

27

Figura 8. US com 31 semanas e 6 dias mostrando o crescimento do tumor no ventrículo lateral que

começa a causar desvio da linha média. (Hartge, 2010)

A presença de tumor lobulado intraventricular, normalmente associado com

aumento da vascularização ao Doppler e hidrocefalia completam a tríade

mencionada para PPC por Adra e col. 1994, presente em alguns estudos.

(HARTGE, 2010)

RM mostra que uma grande massa intraventricular tipo couve-flor pode aderir

a parede ventricular, mas geralmente é bem delineado a partir do tecido cerebral

(Fig. 9). A massa é normalmente isointensa a hipointensa em T1 e isointensa a

hiperintensa para a massa cinzenta em T2. Calcificações e / ou hemorragias podem

modificar localmente o comportamento do sinal do tumor. Realce intenso e

homogêneo é devido à rica vascularização. Aumento de fluxo nas artérias pode ser

identificado em RM e angio RM. No PPC supratentorial, o suprimento de sangue é

fornecido pelas artérias coróides anterior, pósterolateral e pósteromedial, cujos

28

ramos tumorais são constantemente hipertrofiados, tortuosos e alongados.

(SEVERINO, 2010)

Figura 9. PPC em um menino de 3 meses de idade. a corte axial em T1 e b corte axial em T2 que

mostra uma lesão maciça no átrio ventricular direito que é isointenso em T1 e fracamente

hiperintenso em T2 com relação a matéria cinzenta. A massa tinha uma aparência de couve-flor e é

composta de LCR no interior (cabeças de setas; a, b). Uma grande artéria anterior coroidal

alimentando o tumor é também visível (setas; b). c corte sagital em T1 pós-contraste mostra maior

desenvolvimento do tumor. Notar que a hidrocefalia não pode ser explicada pela obstrução das vias

de saída do LCR, em vez disso resulta da superprodução de LCR pelo tumor. d angio-RM

tritdimensional confirma hipertrofia da artéria anterior direita coroidal alimentando o tumor (setas).

(Severino, 2010)

TC mostra uma lesão isodensa a hiperdensa frequentemente com

calcificações intratumorais e com realce uniforme. (HARTGE, 2010)

29


Várias lesões têm de ser levadas em conta no diagnóstico diferencial de

tumores do plexo coróide. Estes incluem hipertrofia das vilosidades, que é um

alargamento difuso do plexo coróide com aparência histológica normal,

frequentemente associada com hidrocefalia. (RICKERT, 2001)

Variante cística do papiloma de plexo coróide também deve ser considerada

no diagnóstico diferencial de PPC quando um cisto com parte sólida hiperecogênica

é detectado no hemisfério cerebral do feto. (MURATA, 2009)


A detecção no pré-natal pode levar a um aconselhamento adequado aos pais

e melhorar , a curto e médio prazo, a evolução das crianças com PPC ou tumores

benignos intracranianos similares. (HARTGE, 2010)


O tamanho do tumor, assim como em outros tumores intracranianos,

determina a via de parto. (JOÓ, 2009)

30


Papilomas do plexo coróide geralmente podem ser curados apenas por

cirurgia, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de até 100%. (RICKERT, 2001)

Excisão cirúrgica completa do tumor é o tratamento de escolha para PPC’s. A

intervenção cirúrgica é complicada pelo risco de hemorragia intraoperatória, que é

comum, e muitas vezes há complicação letal durante a ressecção de PPC’s. Em

cerca de 15% dos tumores operados, a ressecção radical não poderia ser realizada

devido a problemas vasculares. Perda significativa de sangue pode ser prevenida

por embolização pré-operatória. Mesmo embolização parcial pode diminuir a

gravidade da hemorragia intra-operatória (Fig. 10). Em 24-41% dos casos

notificados, um shunt ventrículo peritoneal foi necessário. Os sintomas pré-

operatórios têm provado ser um marcador independente para a necessidade de

shunts ventrículo-peritoneais pós-operatórios. (HARTGE, 2010)

Figura 10. A Angiograma pré-embolização no 6º dia mostra a irrigação do tumor. B Angiograma pós-

embolização mostra o sucesso da embolização na irrigação do tumor. (Hartge, 2010.)

31

4. CRANIOFARINGIOMA

4.1 DEFINIÇÃO

Os craniofaringiomas são tumores benignos que representam intercorrências

devido à compressão do cérebro normal. Se tornarem-se muito volumosos, as

estruturas cerebrais normais podem não ser mais identificadas. (RODECK, 2005).

A condição foi primeiramente descrita por Erdheim (1903), e sete anos mais

tarde, Lewis (1910) relatou a primeira intervenção neurocirúrgica visando a remoção

do tumor. (JOÓ, 2009)

O local mais comumente encontrado para craniofaringiomas é a região supra-

selar entre a sela túrcica e o hipotálamo, seja anterior ou posterior ao quiasma

óptico. Um menor número de craniofaringiomas está localizado na região intraselar.

(KAWAMATA, 2005)

4.2 INCIDÊNCIA

Representam 5-10% de todos os tumores pediátricos, mas raramente

ocorrem no período perinatal. Em geral, são responsáveis por 5,6% de todos os

tumores fetais e neonatais. (SEVERINO, 2010)

Craniofaringiomas têm uma distribuição etária bimodal, com pico de

incidência em crianças com idade entre 5 e 14 anos e em adultos com idade

superior a 50 anos. Casos intra-uterinos são muito raros: no total, sete casos foram

publicados até agora. (JOÓ, 2009)

32


Craniofaringiomas se desenvolvem a partir de restos de células escamosas

ao longo da bolsa de Rathke. Remanescentes embrionários da bolsa de Rathke

estão presentes com freqüência na pars tuberalis, parede posterior da faringe, e

osso esfenóide. O padrão de localização explica a ocorrência de costume de

craniofaringiomas na região supra-selar. Duas hipóteses têm sido propostas: a

primeira diz respeito ao desenvolvimento da adenohipófise durante a embriogênese,

que é consistente com o desenvolvimento de tumores pediátricos; e a segunda

propõe que o epitélio escamoso residual proveniente da adenohipófise sofre

metaplasia, que explica os tumores em adultos. Um consenso sobre isso ainda não

foi alcançado. (KAWAMATA, 2005)

São conhecidas duas formas clínicas: craniofaringiomas adamantinomatosos

e papilares, sendo esta última praticamente ausente nas crianças. (SEVERINO,

2010)


Embora os tumores sejam grosseiramente bem circuncritos,

microscopicamente as bordas são frequentemente irregulares e podem estar

associados com gliose no tecido cerebral adjacente. Craniofaringioma e tecido glial

muitas vezes estão intimamente conectados. (KAWAMATA, 2005)

33


Eles são heterogêneos, grandes massas císticas, que frequentemente podem

calcificar e são basicamente indistinguíveis dos teratomas nos exames de imagem

pré-natal (Fig. 11). (SEVERINO, 2010; CASSART, 2008)

Figura 11. A Corte parassagital em US de 29 semanas com uma massa supra selar homogênea

(setas). B A massa apresenta fluxo ao Doppler na periferia. C Corte axial de RM em T2 com 30

semanas. A massa aparece bem delimitada e homogênea (setas). Craniofaringioma foi diagnosticado

na histologia. (Cassart, 2008)

Do ponto de vista ultra-sonográfico, a presença de calcificação no interior do

tumor deve ser destacada, pois permite o reconhecimento da lesão em

aproximadamente 60% dos casos. (JOÓ, 2009)

TC mostra padrões de densidade variável, indo de hipodensidade a

isodensidade, e calcificações difusas. A aparência na TC do craniofaringioma (Fig.

12) é variável, dependendo da natureza sólida ou cística da massa e do conteúdo

específico do cisto. Os componentes sólidos são isohiperintensos em T1 e mostra

34

sinais variáveis de intensidade em T2, em parte devido à presença de calcificação.

Além disso, esses elementos sólidos geralmente realçam após a administração de

contraste. Os componentes císticos mostram características de sinal variável

baseado no conteúdo de proteína e metahemoglobina, indo de hipointenso a

hiperintenso em T1, enquanto são geralmente hiperintensos em T2. (SEVERINO,

2010)

Figura 12. Recém-nascido com craniofaringioma. a corte sagital de TC mostra massa heterogênea

supra-selar com parte sólida, calcificação e componente cístico (asterisco) com calcificações (cabeça

de seta). b Corte sagital em T2 mostra componentes sólidos heterogêneos com sinal hipointenso

grosseiro consistente com calcificações e áreas hiperintensas (setas) relacionados com a zona com

maior teor de proteínas. Notar o componente cístico (asterisco) e o envolvimento selar (cabeça de

seta). O quiasma óptico não é reconhecido. c Corte sagital em T1 confirma áreas de alto teor de

proteína (seta) dentro da massa. d axial e e corte coronal em T2 mostra componente sólido

hipointenso enquanto o cisto (asterisco) tem sinal tão intenso quanto LCR. f corte sagital em T1 pós-

contraste mostra reforço da porção sólida assim como da parede do cisto. (Severino, 2010)

35


Existem diagnósticos diferenciais com teratomas, astrocitoma quiasmático-

hipotalâmico, e gigantes hamartomas hipotalâmicos. (SEVERINO, 2010)


Interrupção da gravidez pode ser sugerida em casos de diagnóstico precoce,

especialmente com hidrocefalia progressiva associada. (LONJON, 2005)

No caso do transtorno ser diagnosticado nas primeiras semanas da gravidez,

a interrupção deve ser absolutamente considerada, tendo em vista o mau

prognóstico (Fig. 13). Se os pais recusarem a interrupção da gravidez ou o

tratamento cirúrgico do craniofaringioma, devem ser oferecidos tratamento

expectante e parto eletivo. (JOÓ, 2009)

Figura 13. Crânio de prematuro nascido após indução de aborto devido tumor intracraniano com 26

semanas de gestação (A). Imagem macroscópica da seção do craniofaringioma (B). (Joó, 2009)

36


Na presença de hidrocefalia, a cesareana é indicada, e em casos de

progressiva dilatação dos ventrículos um parto prematuro, no momento da

maturação pulmonar, pode ser considerado. (LONJON, 2005)

Em casos de fetos com macrocefalia, novamente a cesareana tem sido

realizada. Em certos casos, durante o parto métodos especiais para diminuir o tumor

podem ser úteis. (JOÓ, 2009)


A RM pós-natal deve ser realizada para avaliar a extensão da lesão e sua

relação com estruturas adjacentes. Estes tumores são sempre de grandes

dimensões, com a possibilidade de crescimento causando hidrocefalia. (LONJON,

2005)

Investigações pré-operatórias devem incluir a avaliação visual, e dosagens

hormonais e de eletrólitos. (LONJON, 2005)

O tratamento cirúrgico de craniofaringiomas diagnosticados no pré-natal ou

em recém-nascidos é uma intervenção de elevada mortalidade e morbidade com

sintomas residuais em 70 a 80% dos casos, enquanto que mais tarde a cirurgia gera

um melhor prognóstico. (JOÓ, 2009)

A morbidade inclui o pan-hipopituitarismo, perturbação visual, com diminuição

da acuidade visual, e distúrbios psicológicos. Ainda assim, a cirurgia é considerada o

37

único tratamento para evitar graves complicações neurológicas e permanece o

tratamento de escolha, principalmente para evitar a reincidência em crianças, uma

vez que a radioterapia é extremamente deletéria. (JOÓ, 2009; LONJON, 2005)

Recentes casos neonatais, apesar de apenas curto seguimento,

demonstraram que em boas condições é possível a cura do tumor com cirurgia

precoce. Distúrbios eletrolíticos na evolução pós-operatória nesta idade parecem

mais fáceis de compensar do que no grupo etário mais velho. Terapia hormonal

substitutiva está agora bem estabelecida. Porém, o principal problema continua

sendo a acuidade visual devido ao tamanho considerável dessas lesões. (LONJON,

2005)

38

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo dos tumores intracranianos sólidos congênitos é algo tão

interessante quanto desafiador. Nas últimas décadas houve um avanço no que

tange ao diagnóstico fetal precoce ao se utilizar métodos de imagem como a RM

intra-útero revelando imagens mais precisas e muitas vezes determinantes para o

desfecho da gestação, porém o mesmo não ocorreu com a cirurgia fetal.

O fato de ser uma doença extremamente rara diagnosticada ainda intra-útero

talvez possa dar ainda algum conforto aos pais, enquanto a medicina, nesta área,

tenta avançar no tratamento. Até o momento, infelizmente os resultados cirúrgicos

tem sido desanimadores para a maioria dos tumores.

Ao mesmo tempo em que tumores como o teratoma, o craniofaringioma e os

tumores neurogliais revelam-se com um péssimo prognóstico e uma taxa de

sobrevida muito baixa, os lipomas no entanto têm excelente prognóstico compatível

com vida normal no pós-natal.

A medicina fetal cada vez mais tenta solucionar ou amenizar as desordens

que afetam o feto. Melhorar as taxas de sobrevida ou diminuir o risco de seqüelas

pós-cirúrgicas já seria um grande passo no sentido de encontrar um melhor

desfecho para estas crianças.

Por isso, tornam-se necessárias mais pesquisas no que diz respeito a

tratamento de tumores intracranianos congênitos para que haja um avanço, tal qual

hoje em dia já ocorre em outras doenças onde o feto pode ter seu transtorno

corrigido ainda intra-útero com conseqüente melhora na sua qualidade de vida.

39

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