Malformações Vasculares e Aneurismas Intracranianos - Avaliação por Imagem

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Malformações Vasculares e Aneurismas Intracranianos Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular CBR Fonte Principal: Scott Atlas

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1. As malformações vasculares do cérebro foram classificadas em 4 processos patológicos principais: -Malformação arteriovenosa (MAV) - Angioma Cavernoso - Telangiectasia Capilar - Angioma Venoso ou Anomalia Venosa do Desenvolvimento 2. Diagnóstico Diferencial: Moyamoya, Angioma Cavernoso, Hematoma Intraparenquimatoso isolado subagudo a crônico, Angiopatia amilóide, Hemorragia associada a RT, Metástases hemorrágicas, Metástases de melanoma melanótico, Infecção (especialmente toxo tratada). 3. RM Pós-terapia 4. Aneurismas Intracranianos

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  • 1. Malformaes Vasculares e Aneurismas Intracranianos Dr. Emanuel R. Dantas Mdico Radiologista Membro Titular CBR Fonte Principal: Scott Atlas

2. Malformaes Vasculares As malformaes vasculares do crebro foram classificadas por McCormick e Russel e Rubistein em 4 processos patolgicos principais: o MAV o Angioma Cavernoso o Telangiectasia Capilar o Angioma Venoso ou Anomalia Venosa do Desenvolvimento Dr. Emanuel R. Dantas 3. Malformaes Vasculares Alm das leses congnitas (do desenvolvimento), uma entidade distinta a MAV dural (MAVD). A MAV (ou fstula) representa uma leso vascular adquirida, caracterizada pelo shunt arteriovenoso (AV) envolvendo vasos dentro dos seios venosos durais e revestimentos do crebro. Dr. Emanuel R. Dantas 4. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas: o a malformao cerebrovascular sintomtica mais comum clinicamente. o As MAVs tm uma incidncia estimada de aproximadamente um stimo da dos aneurismas intracranianos (0,14% da populao). o Representam anomalias congnitas do desenvolvimento do vaso sangneo e resultam da preservao da comunicao direta entre os canais arteriais e venosos sem uma rede capilar interposta entre eles. Dr. Emanuel R. Dantas 5. Malformaes Vasculares Malformaes arteriovenosas: o O foco de toda a terapia no tto do pct portador de uma MAV o emaranhado de vasos anormais que representam o local desta comunicao primitiva o nidus que substitui as arterolas normais e o capilares com um leito vascular de alto fluxo e baixa resistncia. o O nidus permite um fluxo aumentado atravs dos vasos de alimentao arterial para a MAV e libera um volume sangneo maior sob uma presso relativamente alta para dentro do SNC. o Portanto, de importncia primordial no estudo pr-terapia delinear este nidus vascular. Dr. Emanuel R. Dantas 6. Dr. Emanuel R. Dantas 7. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Caractersticas Clnicas: o Apesar de congnitas, as MAVs mais comumente no so clinicamente aparentes at a segunda ou quarta dcada de vida, com a maioria delas tornando-se sintomticas no momento em que o paciente atinge os 40 anos de idade. o O sintoma agudo mais comum a hemorragia intracraniana aguda, apesar de MAVs maiores terem maior probabilidade de se apresentarem com convulses em vez de hemorragia aguda. o Naqueles casos onde a MAV se torna aparente no grupo etrio peditrico, a hemorragia mais provvel que as convulses como evento clnico inicial. Dr. Emanuel R. Dantas 8. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Caractersticas Clnicas: o A hemorragia intracraniana prenuncia a existncia de MAV entre 30-50% dos pacientes e mais freqentemente ocorre durante a segunda e terceira dcada. o A hemorragia intracraniana associada a MAVs mais freqentemente intraparenquimatosa, com o local presumido de sangramento sendo o nidus ou a drenagem venosa proximal arterializada. o A hemorragia intraventricular e a HSA tambm podem ocorrer, apesar de as MAVs representarem a etiologia de apenas algumas HSAs no-traumticas. Dr. Emanuel R. Dantas 9. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Caractersticas Clnicas: o Parece que a taxa de hemorragia pela MAV pelo menos to alta e provavelmente excede a da hemorragia aneurismtica nos estudos de acompanhamento a longo prazo, o Vrios fatores anatmicos e intracranianos esto associados ao aumento da hemorragia por uma MAV: Drenagem central; Localizao periventricular/intraventricular; Localizao nos gnglios da base; Suprimento arterial proveniente dos vasos perfurantes ou do sistema vertebrobasilar Presso intranidal elevada Restrio do efluxo venoso. Dr. Emanuel R. Dantas 10. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Caractersticas Clnicas: o Apesar de os investigadores relatarem que MAVs menores ( 6 cm) 3 pontos Localizao do nidus o Dentro de regies eloquentes escore 1 o No eloquentes escore 0 Padro de drenagem venosa o Superficial (totalmente para dentro do sistema venoso cortical) 0 pontos o Profunda (qualquer parte ou a totalidade penetrar no sistema venoso) 1 ponto Dr. Emanuel R. Dantas 20. Malformaes Vasculares Graduao Pr-Tto das Malformaes Arteriovenosas: o reas eloquentes: aquelas com funo neurolgica prontamente identificvel e dficit neurolgico incapacitante como resultado quando lesadas: Crtex sensoriomotor, visual ou de linguagem Tlamo Hipotlamo Tronco cerebral Pednculos cerebrais Ncleos cerebelares profundos Dr. Emanuel R. Dantas 21. Adendo reas Eloquentes do Crebro Crtex primrio sensorial, motor, visual; reas da fala do hemisfrio dominante; Ncleos da substncia cinzenta profunda, cpsula interna, tlamos; Tronco cerebral; Ncleos cerebelares. Dr. Emanuel R. Dantas 22. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas RM o As caractersticas da leso a serem avaliadas incluem: Nmero, localizaes e identificao especfica dos suprimentos arteriais com a MAV (incluindo-se a circulao colateral para a MAV e o roubo vascular pela circulao normal adjacente para a MAV) Leses vasculares associadas (ex.: aneurismas). Presena de hemorragia (aguda ou crnica) Localizao, tamanho e caractersticas de fluxo do nidus Drenagem venosas tanto da MAV quanto do crebro normal, incluindo-se a presena de trombose venosa, restries de efluxo ou efeito de massa Acompanhamento de qualquer terapia prvia. Dr. Emanuel R. Dantas 23. Dr. Emanuel R. Dantas 24. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas RM o A MAV tpica nas seqencias convencionais, apresentada como um agrupamento de reas focais redondas, lineares ou serpiginosas de lacunas de sinal, representando canais vasculares dilatados contendo um sangue que flui relativamente rpido. o As MAVs grandes com alto fluxo geralmente so prontamente diagnosticadas na RM, mas um alargamento sutil das veias profundas ocasionalmente pode ser a nica pista para o diagnstico destas leses de alto fluxo. Dr. Emanuel R. Dantas 25. MAV,localiaopr- operatriapelaRM.A-E: TCaxial,inferiora superior.F-H:RMSagital ponderadaemT1.I,J:RM axialponderadaemT2.A causasubjacentede hemorragia intraventricularaguda comhidrocefalianaTC(A- E)enaRM(F-J) reveladacomolacunasde uxovasculardonidusde MAVsituadadentrodo trioventricularlateral esquerdonalocalizao sagital(F,G)eaxial(I,J)da RM.Alocalizao intraventricularalteroua abordagemcirrgica nestecaso. Dr. Emanuel R. Dantas 26. MAV,localiaopr- operatriapelaRM.A-E: TCaxial,inferiora superior.F-H:RMSagital ponderadaemT1.I,J:RM axialponderadaemT2.A causasubjacentede hemorragia intraventricularaguda comhidrocefalianaTC(A- E)enaRM(F-J) reveladacomolacunasde uxovasculardonidusde MAVsituadadentrodo trioventricularlateral esquerdonalocalizao sagital(F,G)eaxial(I,J)da RM.Alocalizao intraventricularalteroua abordagemcirrgica nestecaso. Dr. Emanuel R. Dantas 27. Dr. Emanuel R. Dantas 28. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas RM o Note que certas seqncias RM podem resultar em alta intensidade em reas de sangue em fluxo devido ou a um realce relacionado com o fluxo ou mesmo com um refaseamento de ecos ou devido atual incorporao rotineira da nulificao do momento de gradiente na imagem SE. o A intensidade alta proveniente destes fenmenos geralmente um reflexo de fluxo mais lento. o A impregnao pelo gadolnio dos vasos alargados tambm ocorre naqueles vasos com um fluxo relativamente lento, principalmente do lado venoso da leso. o O nidus da MAV podem impregnar-se parcialmente aps o gadolnio, mas o fluxo rpido dentro dos vasos alimentadores arteriais geralmente no se altera com o contraste. Dr. Emanuel R. Dantas 29. MAVcomimpregnaodonidus.ImagensT1semcontraste(A)eapscontraste(B)demonstrammlLplas reasdelacunadesinaldentrodogirotemporalesquerdoatrco.Aimpregnaoheterogneadonidus estpresente.AsimagensaxiaisapscontrasteemT1(C)eponderadasemT2(D)mostramumsinal heterogneodentrodoniduseumaveiadedrenagemalargada(setas). Dr. Emanuel R. Dantas 30. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas RM o A hemossiderose intraventricular ou superficial por HSAs prvias (ou recorrentes) um acompanhamento freqente das malformaes vasculares. o Esta entidade freqentemente um achado incidental na RM, mas os pacientes podem desenvolver paralisias dos nervos cranianos, mais comumente perda auditiva sensorial ou hidrocefalia obstrutiva extraventricular. o As imagens com os tempos de repetio e de ecos longos demonstram uma acentuada hipointensidade ao longo da superfcie do parnquima cerebral ou ao longo da superfcie ependimria do ventrculo nesta entidade. Dr. Emanuel R. Dantas 31. Dr. Emanuel R. Dantas 32. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas RM o A RM demonstrou ser superior a TC e angiografia por cateter para demonstrao da localizao neuroanatmica do nidus e a relao dos seus vasos de suprimento e de drenagem com as estruturas ganglinicas profundas, o sistema ventricular e o corpo caloso. o Esta informao essencial para o planejamento do tto, que seja cirrgico, endovascular ou radiocirrgico. o A obliterao do aneurismas sintomticos agora considerada uma parte do tto cirrgico das MAVs, portanto, estas leses precisam ser definidas em estudos de imagem. Dr. Emanuel R. Dantas 33. Dr. Emanuel R. Dantas 34. Dr. Emanuel R. Dantas 35. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Dx: o Pelo fato de as MAVs freqentemente estarem associadas a hemorragia intracraniana, a questo do diagnstico freqentemente levantada quando o pct se apresenta aps um episdio de hemorragia intracraniana. o importante perceber-se que o fracasso em se identificar os grandes vasos na RM na presena de um hematoma agudo no exclui inteiramente uma MAV como causa de hemorragia. o As pequenas MAVs ocasionalmente podem ser angiograficamente ocultas devido a uma variedade de fatores, incluindo a compresso da leso pelo hematoma adjacente, vasoespasmo, fluxo extremamente lento e trombose. Estas lesoes freqentemente so referidas como MAVs crticas. Dr. Emanuel R. Dantas 36. Dr. Emanuel R. Dantas 37. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Dx: o Uma grande parte do papel do radiologista, uma vez identificado uma hemorragia intracerebral, a pesquisa de qualquer vaso alargado associado, pois o diagnstico de uma MAV subjacente de importncia primordial nestes casos. o Um ponto de confuso pode surgir quando se identifica um hemangioma cavernoso, mas os canais vasculares so notados em contigidade com esta leso. o As chaves para o diagnstico de malformao mista composta de um hemangioma cavernoso mais um angioma venoso (discutido posteriormente neste captulo) so o reconhecimento de duas caractersticas dos vasos associados: a caracterstica morfologia de roda em raios dos vasos alargados ou o fluxo muito lento atravs destes vasos (mostrado pelas intensidade SE ou com a impregnao pelo gadolnio). Dr. Emanuel R. Dantas 38. Dr. Emanuel R. Dantas 39. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Dx: o A da de Moyamoya caracterizada pela ocorrncia de ocluso simtrica progressiva envolvendo as bifurcaes das artrias cartidas internas (ACIs) e as artrias cerebrais anterior e mdia proximais. o O processo oclusivo estimula o desenvolvimento de uma teia extensa de vasos colaterais alargados basais, transcorticais e transdurais. o A aparncia angiogrfica dos inmeros vasos colaterais minsculos, denominados fumarolas ou moyamoya, deu a esta patologia seu nome. Dr. Emanuel R. Dantas 40. Malformaes Vasculares Malformaes Arteriovenosas Dx: o A da de Moyamoya tem uma apresentao etria bimodal com o primeiro pico ocorrendo na primeira dcada de vida, associado a infarto cerebral conforme se desenvolve uma ocluso progressiva da cartida. o Os pcts adultos mais freqentemente se apresentam na quarta dcada com hemorragia intracraniana que provm da ruptura da delicada trama de vasos colaterais. o A hemorragia pelo moyamoya intraparenquimatosa em 60% dos casos, com a hemorragia intraventricular sendo responsvel pelo restante. o Caracteristicamente, as lacunas de fluxo representando grandes colaterais e os vasos estriados acentuadamente alargados so visualizados na RM em meio as estruturas ganglionares profundas. o A ausncia de lacuna de sinal esperada dentro das pores cavernosas e supraclinides das ACIs uma das consequncias do estreitamento, e, por fim, ocluso destes vasos. Dr. Emanuel R. Dantas 41. Dr. Emanuel R. Dantas 42. Dr. Emanuel R. Dantas 43. Malformaes Vasculares RM Ps-Terapia o As alteraes patolgicas esperadas aps a terapia incluem a deposio de colgeno dentro do espao subendotelial do nidus, resultando em estreitamento gradual e trombose da leso. o Uma reduo significativa no tamanho do nidus aps a terapia em geral nitidamente reconhecida na RM, mesmo sem ARM. o Isto apresentado como uma diminuio na lacuna de sinal previamente reconhecida com intensidade de sinal aumentada nas imagens ponderadas em T2 e impregnao persistente do contraste na rea do nidus. o Evidncias significantes de redues no fluxo da MAV geralmente no ocorrem pelo menos 12 meses aps o tto inicial. Dr. Emanuel R. Dantas 44. Malformaes Vasculares RM Ps-Terapia o As alteraes no parnquima circunjacente foram notadas 3 meses aps o tto e incluem um edema vasognico transitrio e radionecrose. o O edema vasognico assintomtico um achado freqente nestes pacientes e caracteriza-se por uma hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 na substncia branca que rodeia o nidus. o A radionecrose sintomtica ocorre em uma estimativa de 3-4% dos pacientes e observada como uma intensidade alta com efeito de massa e impregnao irregular. Dr. Emanuel R. Dantas 45. Dr. Emanuel R. Dantas 46. Malformaes Vasculares Tcnicas RM Especializadas nas Malformaes Arteriovenosas Angiografia por RM: o Apesar de ningum duvidar que a ARM pode demonstrar a natureza vascular de uma MAV de alto fluxo, a importncia de simplesmente mostrar-se o emaranhado de vasos em uma imagem discutvel. o De fato, a MAV algumas vezes pode ser ainda mais nitidamente separada de um hematoma adjacente pela RM do que pela ARM. o A pesquisa de vasos durais envolvidos nas MAVs uma ntida indicao para ARM suplementar em vez de apenas a RM. o Pode-se argumentar tambm que a avaliao do tamanho do nidus da MAV poderia ser uma indicao de ARM destas leses, pr ou ps-tto, por vrios motivos, tanto para determinao do seu tamanho qto para follow-up ps-tto. Dr. Emanuel R. Dantas 47. Dr. Emanuel R. Dantas 48. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso ou Cavernomas o Os angiomas cavernosos (ou cavernomas) so responsveis por aproximadamente 8-16% de todas as malformaes cerebrovasculares a partir dos estudos postmortem. o Estima-se que esta leso ocorra em 4% da populao. o Representam um subtipo patolgico distinto de malformao vascular, tipicamente aparecendo como massas definidas, compactas, semelhantes a favos- de-mel de espaos vasculares sinusoidais, revestidos de endotlio, que contm essencialmente sangue trombosado. Dr. Emanuel R. Dantas 49. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso o Os angiomas cavernosos podem ocorrer no crebro ou na medula espinhal. o As leses intracranianas afetam homens e mulheres igualmente, enquanto aquelas na medula espinal mostram predominncia feminina. o Localizao: A maioria ocorre nos hemisfrios cerebrais, em uma localizao superficial ou subcortical, mas uma localizao superficial com proximidade com o espao subaracnide ou o ventrculo particularmente comum. O envolvimento das estruturas cerebrais profundas, incluindo-se os gnglios da base, tlamo e cpsula interna, ocorre em apenas 10% dos casos. A ponte a localizao mais comum no tronco cerebral. Dr. Emanuel R. Dantas 50. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso o As leses freqentemente so mltiplas (20-30% dos casos), sugerindo que pode estar presente uma base gentica em alguns casos. o A RM tambm documentou que os angiomas cavernosos se modificam em tamanho, morfologia e composio ao longo do tempo. Dr. Emanuel R. Dantas 51. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Clnica o Em um estudo sobre os angiomas cavernosos familiares, 61% dos pcts eram sintomticos, mas pode-se presumir que uma porcentagem maior de leses no evoque qualquer sintoma. o Se ocorrem sintomas, a apresentao clnica pode incluir: Convulses: sintoma mais comum. Hemorragia: pode estar associada a convulses ou ao desenvolvimento agudo de dficits neurolgicos. Dficits neurolgicos progressivos, resultados de uma alargamento lento da malformao secundria a extravasamento crnico ou recorrente de sangue, trombose ou outros mecanismos pouco compreendidos. Dr. Emanuel R. Dantas 52. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Achados Patolgicos; o So tipicamente leses expansivas azul-escuras, bem circunscritas, com uma configurao semelhante a um cacho de uvas ou de amoras na inspeo macroscpica. o As leso so quase sempre intraparenquimatosas e freqentemente so encontradas em uma localizao subpial, fazendo protruso para dentro do espao subaracnide ou adjacente a um ventrculo. o Dentro da leso, h um sangue coagulado subagudo a crnico. o No h tecido cerebral interposto como nas malformaes arteriovenosas. o A trombose luminal em estgios variveis freqentemente identificada, refletindo o fluxo extremamente lento ou a estagnao atravs das leses in vivo. Dr. Emanuel R. Dantas 53. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Imagem o Estas leses so angiograficamente ocultas como um reflexo do angiograma cerebral normal observado na maioria dos casos, exceto o efeito de massa, se estiver presente um hematoma agudo. o Ocasionalmente, observa-se um efeito tardio mnimo de contraste, mas o shunting AV nunca uma caracterstica do hemangioma cavernoso. o TC: Leses de alta atenuao com calcificao variavelmente presente na ausncia de edema ou efeito de massa. A impregnao aps contraste tipicamente tnue na TC, mas pode no ser identificvel. Dr. Emanuel R. Dantas 54. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Imagem o RM: diagnstica, dispensando a angiografia na maioria dos casos; Heterogeneidade subaguda-crnica (metemoglobina), Anis completos circunferenciais acentuadamente hipointensos de formas de depsitos de ferro ao redor destas reas centrais de alta intensidade Nenhum efeito de massa ou edema e nenhuma artria alimentadora ou veia de drenagem associada s anomalias venosas do desenvolvimento (angiomas venosos), que podem reduzir a especificidade da RM. Dr. Emanuel R. Dantas 55. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaCavernoso. AparncianaTCeRM. A:TCaxial.B:Rm sagitalponderadaem T1.C:RMaxial ponderadaemT2.D: RMaxialponderada emT1ps-contraste. TC(A)mostramassa supercialhiperdensa nolobofrontaldireito. Amassasubpialcom coleesredondasde metemogloboina hiperintensa.(B,C) rodeadaporumhalo densocompletode hipointensidadena imagemponderada emT2(C)caracteriza estalesocomalto grauespecicidade.A impregnaotambm ]pica(D). 56. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Imagem o A presena de antigos produtos de degradao de sangue dentro e ao redor destes leses freqentemente demonstrvel em pacientes que no relatam nenhuma histria de evento clnico hemorrgico, corroborando a idia de que esta aparncia mais freqentemente devida ao vazamento de pigmentos de sangue do seqestro intracavernoso em vez de hemorragia franca. o Na RM, os hemangiomas cavernosos tipicamente se impregnam pelo contraste. Dr. Emanuel R. Dantas 57. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomasCavernososMlLplos.A:RMponderadaemT1.B:RMponderadaemT2.Lesessubinsularese periatriaishemorrgicas(setas,A,B)tmpadres]picosdemalformaocerebrovascularoculta,com metemoglobinafocal,halocompletodeprodutosdearmazenamentodoferroacentuadamente hipointensosesemedema. 58. Malformaes Vasculares Angioma Cavernoso Imagem o Confuso com tumor hemorrgico Como distinguir que angioma: Ausncia de edema Ausncia de uma tecido tumoral no-hemorrgico identificvel Anis completos de extenso depsito de ferritina / hemossiderina no parnquima adjacente Presena de evoluo temporal nos scans RM seriados o Obs.: A hipointensidade focal nas imagens ponderadas em T2 isoladamente pode ser devida a uma variedade de condies patolgicas, incluindo o angioma cavernoso, resduos de hemorragia hipertensiva antiga, toxoplasmose tratada, RT prvia, CIVD e angiopatia amilide. Dr. Emanuel R. Dantas 59. Dr. Emanuel R. Dantas CoagulopaLaIntravascularDisseminada(CID)commlLplashipointensidadesfocaisnaRMemT2.A:RM ponderadaemT1.B:RMponderadaemT2.MlLplosfocospunLformesdeacentuadahipointensidadena subcorLcalenaparteprofundadasubstnciabrancasomaisbemvisualizadasnaimagemponderadaem T2(B).AausnciadequalquerhiperintensidadenaimagemponderadaemT1(A)ealocalizaodasleses tornamosangiomascavernososmenosprovveis. 60. Dr. Emanuel R. Dantas AngiopaLaamilidecomo hipointensidadesfocais subcorLcais.Numerosas hipointensidadesfocaisna substnciabrancasubcorLcal nopacienteidosopodem ocacionalmentesera manifestaodaangiopaLa amilideepodemser confundidascommlLplos angiomascavernosos. 61. Malformaes Vasculares Telangiectasia Capilar o Tambm chamadas de angiomas capilares, geralmente so pequenas leses solitrias que mais comumente ocorrem na ponte. o Estas representam uma coleo de capilares patologicamente dilatados que, no exame histolgico, revelam um alargamento aneurismtico com acentuada variabilidade dentro da delicada trama deste vasos. o O parnquima cerebral interposto identificvel dentro destas leses (distintamente dos hemangiomas cavernosos), sendo, na maioria das vezes, normal no exame histopatolgico, sem glose ou resduos de hemorragia prvia. Dr. Emanuel R. Dantas 62. Malformaes Vasculares Telangiectasia Capilar o De maior importncia, o angioma cavernoso e a telangiectasia capilar tm manifestaes clnicas diferentes (os angiomas cavernosos se declaram com convulses ou hemorragia intracraniana, enquanto as telangiectasias capilares so mais freqentemente silenciosas) e, conseqentemente, diferentes questes de tto. o As telangiectasias capilares devem ser suspeitadas quando h um pontilhado de impregnao do contraste sem nenhuma (ou apenas sutil) anormalidade nas imagens SE no-contrastadas. Dr. Emanuel R. Dantas 63. Dr. Emanuel R. Dantas TelangiectasiaCapilar,gngliosdabase.A,B:RMponderadaemT2.(C,D):RMponderadaemT1apscontrasteIV. DilataodocornofrontaldireitoeapenasalteraessuLsdesinalnosgngliosdabasedireitospodemservisualizadosem RMsemcontraste(A,B).Apsgadolneo(C,D)observa-seumaimpregnaosemelhanteaumarendanacabeadoncleo caudadodireito,noputamedireitoenoramoanteriordacpsulainternanestepacienteassintomLco.Opadrode impregnaoemumregioessencialmente 64. Dr. Emanuel R. Dantas TelangiectasiaCapilar,gngliosdabase.A,B:RMponderadaemT2.(C,D):RMponderadaemT1apscontrasteIV. DilataodocornofrontaldireitoeapenasalteraessuLsdesinalnosgngliosdabasedireitospodemservisualizadosem RMsemcontraste(A,B).Apsgadolneo(C,D)observa-seumaimpregnaosemelhanteaumarendanacabeadoncleo caudadodireito,noputamedireitoenoramoanteriordacpsulainternanestepacienteassintomLco.Opadrode impregnaoemumregioessencialmente 65. Malformaes Vasculares Telangiectasia Capilar o Ocasionalmente, pode haver hipointensidade mnima associada leso, presumivelmente representando resduos de sangramentos subclnicos. o O diagnstico pode ser feito confiavelmente quando a leso demonstra todas estas caractersticas, assintomtica e particularmente quando est situada na sua localizao clssica, isto , a ponte. o Deve-se nota que as telangiectasias capilares ocasionalmente so encontradas nos hemisfrios cerebrais e outras localizaes. o A chave para distinguir a impregnao das telangiectasias capilares de outras leses que se impregnam de maneira similar, notadamente o linfoma quando este periventricular, a ausncia de qualquer anormalidade de sinal das imagens sem contraste. Dr. Emanuel R. Dantas 66. Dr. Emanuel R. Dantas TelangiectasiaCapilar,ponte.A:RMponderadaemdensidadeprotnica.B:RMcomTR longo/TElongo.C:RMponderadaemT1ps-contraste.D:RMgradiente-eco. Anormalidademnimadosinalnoaspectoventrolateralesquerdodapontepodeser visualizadanaRMsemcontraste(seta,A,B).Apsogadolneo(C),observa-senaregio umaimpregnaosemelhanteaumarenda(seta).ObservaahipointensidadesuLl(seta) atravsdalesonaimagemgradiente-eco(D),presumivelmenteindicandoresduosde hemorragiasubclnicaprvianestepacienteassintomLco. 67. Malformaes Vasculares Telangiectasia Capilar Dx: o Angioma Cavernoso o Hematoma Intraparenquimatoso isolado subagudo a crnico o Angiopatia amilide o Hemorragia associada a RT o Metstases hemorrgicas o Metstases de melanoma melantico o Infeco (especialmente toxo tratada). Dr. Emanuel R. Dantas 68. Malformaes Vasculares Angioma Venoso o Tambm conhecidos como anomalias venosas ou malformaes venosas, so considerados pela maioria como malformaes incidentais dos padres de drenagem venosos. o No h componente arterial nesta entidade clnica. o O tecido cerebral interposto est presente entre as veias que compem esta leso e este tecido geralmente normal sem evidncias de colorao pela hemossiderina ou gliose. o Os angiomas venosos podem representar a malformao cerebrovascular mais comum, sendo responsvel por 63% das malformaes vasculares em um gde estudo de autpsia. o Supe-se que sejam clinicamente silenciosos, apesar de existir controvrsia quanto a sua possvel associao a hemorragia. Dr. Emanuel R. Dantas 69. Malformaes Vasculares Angioma Venoso o Ocorrem por todo o crebro e cerebelo. o Consistem em tufo de canais venosos medulares anormalmente alargados que esto arranjados radialmente ao redor e drenam para um tronco venoso central. o O tronco comum drena intracerebralmente para dentro do sistema venoso profundo ou superficial. o Na medula espinhal, as veias de drenagem alargadas associadas a um angioma venoso precisam ser consideradas a um angioma em um Dx com as veias normalmente proeminentes, observadas ao longo do aspecto dorsal da medula espinhal dorsal e as veias de drenagem alargadas de uma MAV espinhal dural. Dr. Emanuel R. Dantas 70. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaVenoso,desenho ar]sLco.Veiascomarranjo radialaolongodotetodo ventrculolateraldrenampara umaveiacorLcalalargadano padrocaractersLcodesta anomalia. 71. Malformaes Vasculares Angioma Venoso o Apesar de poder existir potencial para um fluxo sangneo aumentado atravs das veias medulares normalmente minsculas de modo a causar ruptura, a maioria dos casos supostamente permanece assintomtica ao longo de toda a vida. o Obs.: A maior partes dos sintomas associados aos angiomas venosos foi encontrada em pcts que tambm so portadores de malformaes cavernosas em contiguidade com o angioma venoso (malformaes vasculares mistas). Dr. Emanuel R. Dantas 72. Malformaes Vasculares Angioma Venoso - IMAGEM o A angiografia, a TC e a RM com realce delineiam canais vasculares tipicamente curvilineares recebendo drenagem de uma coleo de pequenas veias afiladas em formato de roda em raios arranjados em um padro radial. o A veia de drenagem central maior esvazia-se em uma gde veia cortical, um seio dural ou uma veia ventricular subependimria. o As caractersticas angiogrficas tambm incluem fases arterial e capilar normais com opacificao da leso geralmente ocorrendo durante a fase venosa normal e permanecendo opacificada por todo o final da fase venosa tardia. o Os angiomas venosos podem deixar de ser visualizados na primeira passagem na RM no-contrastada, enquanto algumas vezes apenas a gde veia central bvia com uma lacuna de fluxo linear. Dr. Emanuel R. Dantas 73. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaVenoso.RMprvsps-contraste.A:RMponderadaemDP.B:RMcomTRlongo/ TElongo.RMponderadaemT1apscontraste.Aparenterealineardebaixaintensidade desinalnasubstnciabrancaparietalesquerdapodesernotadanaRMsemcontraste(A,B) emumpacientescommlLplaslesesnasubstnciabranca,masoangiomavenoso]pico bvioapsocontrasteIV(C). 74. Malformaes Vasculares Angioma Venoso Imagem o A natureza venosa do canal vascular implicada na RM com TR longo quando o fluxo venoso lento de alta intensidade e na inspeo de perto das veias arranjadas radialmente tambm revelada. o Uma pista anatmica para o diagnstico a localizao do angioma venoso, em geral associado intimamente com o ventrculo lateral e drenando para dentro de uma veia subependimria. o Obs.:O imageamento GRE pode ocasionalmente mostrar uma acentuada hipointensidade dentro dos angiomas venosos. Isto no deve ser confundido com a hemorragia, mas simplesmente um reflexo da deoxiemoglobina paramagntica dentro do sangue venoso. Dr. Emanuel R. Dantas 75. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaVenosocomhipointensidadevascularnaimagemgradiente-eco.A,B:RMponderada emDP.C,D:RMponderadaemT1ps-contraste.E:RMgradiente-ecoponderadaemT2*. Angiomavenosofrontalposterioresquerdo(setas,A-D)acentuadamentehipointensonas imagensgradiente-eco(E),maisprovavelmentedevidodexoxiemoglobinanosanguevenoso doqueporhemorragia. 76. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaVenosocomhipointensidadevascularnaimagemgradiente-eco.A,B:RMponderada emDP.C,D:RMponderadaemT1ps-contraste.E:RMgradiente-ecoponderadaemT2*. Angiomavenosofrontalposterioresquerdo(setas,A-D)acentuadamentehipointensonas imagensgradiente-eco(E),maisprovavelmentedevidodexoxiemoglobinanosanguevenoso doqueporhemorragia. 77. Dr. Emanuel R. Dantas AngiomaVenosocom hipointensidadevascularna imagemgradiente-eco.A,B:RM ponderadaemDP.C,D:RM ponderadaemT1ps-contraste.E: RMgradiente-ecoponderadaem T2*.Angiomavenosofrontal posterioresquerdo(setas,A-D) acentuadamentehipointensonas imagensgradiente-eco(E),mais provavelmentedevido dexoxiemoglobinanosangue venosodoqueporhemorragia. 78. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural o As MAVDs so malformaes que tm angioarquitetura, apresentao clnica, histria natural, padres de imagem e terapia diferentes das MAVs parenquimatosas do crebro. o As MAVDs compem aproximadamente 10-15% de todas as malformaes vasculares intracranianas. o Mais da metade esto na fossa posterior e aproximadamente 35% delas so puramente durais. o Elas representam shunts AV localizados dentro da dura ou tentrio, mais freqentemente envolvendo as paredes dos gdes seios venosos durais. o O suprimento arterial d-se primariamente via ramos menngeos da artria carotdea externa, ACI ou vertebral. Dr. Emanuel R. Dantas 79. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural o A drenagem de uma MAVD se faz para dentro dos seios venosos durais ou outros seios venosos durais ou outros canais venosos leptomenngeos. o A trombose ou a obstruo do seio venoso envolvido freqentemente foram associados s MAVDs. o Quando a drenagem para dentro das veias piais est presente, as veias podem ser tortuosas e alargadas, freqentemente com dilatao varicosa. Dr. Emanuel R. Dantas 80. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDural,representaoar]sLca. 81. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural Padres Clnicos: o A maior parte das MAVDs apresenta-se mais tardiamente na vida e supe-se que elas sejam leses adquiridas. o A fisiopatologia do desenvolvimento da MAVD e o curso temporal das alteraes vasculopticas na leso permanecem algo controversas. o Fatores Predisponentes: Trauma Cirurgia Prvia Infeco Gravidez Entidades patolgicas vasculares como a sndrome telangiectasia hemorrgica hereditria. Dr. Emanuel R. Dantas 82. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDuraldoseiosigmideesquerdo.A:RMaxialponderadaemT1ps-contraste.B: ImagemaxialprovenientedosdadosbrutosdaangiograaporRMtridimensionalLme-of- ight.C,D:Projeesntero-posteriorelateralprovenientesdaangiograaporRM tridimensionalLme-of-ight. 83. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDuraldoseio sigmideesquerdo.A:RM axialponderadaemT1 ps-contraste.B:Imagem axialprovenientedos dadosbrutosda angiograaporRM tridimensionalLme-of- ight.C,D:Projees ntero-posteriorelateral provenientesda angiograaporRM tridimensionalLme-of- ight. 84. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural Clnica: o Inicialmente, a drenagem dos shunts se d para dentro do seio venoso envolvido. o O recrutamento dos vasos alimentadores arteriais adicionais ocorre com o aumento do shunting AV e a hipertenso venosa dentro seio. o Em alguns casos, a presso venosa aumentada e a obstruo sinusal favorecem o enchimento retrgrado e o alargamento das veias leptomenngeas e piais que se comunicam com o seio envolvido. o Em tais casos, o comprometimento da drenagem venosa proveniente de regies do crebro envolvido pode ocorrer, assim como a ruptura de veias piais alargadas mais delicadas. o A hemorragia proveniente de uma MAVD foi demonstrada como ocorrendo atravs de conexes venosas leptomenngeas em vez de atravs do prprio nidus. Dr. Emanuel R. Dantas 85. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural o As anormalidades do parnquima cerebral so encontradas nos estudos por imagens em cortes transversais. o Na RM, um sinal difusamente aumentado nas imagens ponderadas em T2 com efeito de massa so notados. o Os dficits clnicos e as anormalidades do sinal RM podem resolver-se ou melhorar ps-tto. Dr. Emanuel R. Dantas 86. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDuralcausandohipertensovenosaedemncia.A,B:RMFLAIRaxialantesdofo.C-F:Imagensdoangiogramana artriacarLdacomumdireitaantesdofo.G:AngiogramaACCdireitantero-posteriorduranteaembolizao transvenosa.H,I:RMFlairaxial2mesesapsfo.Estamulherde58anosapresentou-secomumahistriade1anode deterioraoprogressivadamemria,dojulgamentoedaorientaoqueculminounaincapacidadededirigirum automvel.ARMpr-fo(A,B)mostraumedemaperiventriculardasubstnciabrancaintenso.Aangiograacerebral(C-F) mostraMAVDdaregiodoseiotransverso/sigmidedireito.Oseiotransversodireitodistaleatotalidadedoseio transversoesquerdoestoocludos(D,E),provavelmentedevidoaumavenopaLadealtouxodelongadurao. 87. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDuralcausandohipertensovenosaedemncia.A,B:RMFLAIRaxialantesdofo.C-F:Imagensdo angiogramanaartriacarLdacomumdireitaantesdofo.G:AngiogramaACCdireitantero-posterior duranteaembolizaotransvenosa.H,I:RMFlairaxial2mesesapsfo.Estamulherde58anos apresentou-secomumahistriade1anodedeterioraoprogressivadamemria,dojulgamentoeda orientaoqueculminounaincapacidadededirigirumautomvel.ARMpr-fo(A,B)mostraumedema periventriculardasubstnciabrancaintenso.Aangiograacerebral(C-F)mostraMAVDdaregiodoseio transverso/sigmidedireito.Oseiotransversodireitodistaleatotalidadedoseiotransversoesquerdo estoocludos(D,E),provavelmentedevidoaumavenopaLadealtouxodelongadurao. 88. Dr. Emanuel R. Dantas MAVDuralcausandohipertensovenosaedemncia.A,B:RMFLAIRaxialantesdofo.C-F:Imagensdo angiogramanaartriacarLdacomumdireitaantesdofo.G:AngiogramaACCdireitantero-posterior duranteaembolizaotransvenosa.H,I:RMFlairaxial2mesesapsfo.Estamulherde58anos apresentou-secomumahistriade1anodedeterioraoprogressivadamemria,dojulgamentoeda orientaoqueculminounaincapacidadededirigirumautomvel.ARMpr-fo(A,B)mostraumedema periventriculardasubstnciabrancaintenso.Aangiograacerebral(C-F)mostraMAVDdaregiodoseio transverso/sigmidedireito.Oseiotransversodireitodistaleatotalidadedoseiotransversoesquerdo estoocludos(D,E),provavelmentedevidoaumavenopaLadealtouxodelongadurao. 89. Dr. Emanuel R. Dantas ConLnuaObserveadrenagemretrgradaparaosistemagalnico,atorcular,oseiosagital superior,osseioscavernososeasmlLplasveiascorLcais(D,E).Umtempodetrnsito cerebralacentuadamenteretardadocomparenquimogramacerebralpersistentenotado (F)bemapsaeliminaodocontrasdtedaMAVD.Osachadosclnicossocorroborados pelaregressodoedemaperiventricular,observadanaRMdeacompanhamento,realizada2 mesesapsfo(H,I),comparadacomosachadospr-fo(A,B). 90. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural RM o O local extado da comunicao fistulosa virtualmente nunca observado na RM. o A RM geralmente incapaz de delinear o suprimento arterial para a MAVD, novamente devido ao pequeno tamanho das artrias de alimentao menngeas. o A MAVD deve ser suspeitada quando grande veias de drenagem e vasos de alimentao so encontrados exclusivamente nas localizaes de base dural. o A dilatao das veias corticais na ausncia de visualizao de um nidus vascular parenquimatoso deve sugerir o diagnstico de MAVD. o Um sinal altamente sugestivo, apesar de no ser especfico, de MAVD na RM com da veno-oclusiva, o achado de veias medulares proeminentes. Dr. Emanuel R. Dantas 91. Dr. Emanuel R. Dantas Malformaoarteriovenosadurallcomobstruoaoeuxovenoso.A:RMemT2.B:RM gradienteeco.Observeosgrandesvasossuperciaisnafossacranianamdiadireita (setas,A),visualizadoscomodealtaintensidadenaimagemgradiente-eco(B)comvasos intraparenquimatososmenorescomopartedamalformaodural. 92. Dr. Emanuel R. Dantas MAVduralcomevidnciadehipertensovenosa.A:RMsagitalponderadaemT1;B:RMaxial ponderadaemT1;C:RMaxialgradiente-eco.Observeasevidnciasdeextensasestruturas venosasalargadascomoregiesdelacunadesina(setas,A,B)quesepreenchemcoma hiperintensiddedaimagemgradiente-eco(setas,C).Odifusoalargamentoosistemavenoso profundoesupercialimplicahipertensvenosa,consistentecomoclusesdoseiovenoso. 93. Dr. Emanuel R. Dantas MAVduralcomevidnciadehipertensovenosa.A:RMsagitalponderadaemT1;B:RMaxial ponderadaemT1;C:RMaxialgradiente-eco.Observeasevidnciasdeextensasestruturas venosasalargadascomoregiesdelacunadesina(setas,A,B)quesepreenchemcoma hiperintensiddedaimagemgradiente-eco(setas,C).Odifusoalargamentoosistemavenoso profundoesupercialimplicahipertensvenosa,consistentecomoclusesdoseiovenoso. 94. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural RM o As veias medulares alargadas freqentemente so encontradas em ambos os hemisfrios e de localizaes supra e infratentoriais. o Este sinal mais bvio na RM ps-contraste e um reflexo da hipertenso venosa que freqentemente acompanha estas leses. o As veias medulares alargadas so freqentemente observadas em conjuno com o edema, presumivelmente refletindo a congesto venosa. Dr. Emanuel R. Dantas 95. Malformaes Vasculares Malformao Arteriovenosa Dural o As alteraes parenquimatosas secundrias hipertenso venosa (infarto venoso e hemorragia parenquimatosa) tambm so bem avaliadas pela RM. o A ARM tem sido til na demonstrao de shunting AV nas MAVDs em vrias localizaes intracranianas. o Os papis da RM nas MAVDs so documentar as complicaes parenquimatosas destas leses, sugerir a doena veno-oclusiva, pela definio da drenagem venosa cortical, para indicar a hipertenso venosa e, portanto, implicar a MAVD com a obstruo do efluxo venoso pela delineao das veias medulares profundas e excluir outras causas de dilatao venosa (ex.: MAV parenquimatosa, trombose isolada do seio dural). Dr. Emanuel R. Dantas 96. Aneurismas Intracranianos 97. Aneurismas Intracranianos Os aneurismas intracranianos representam a causa atraumtica mais comum de HSA; na verdade, a HSA a manifestao mais freqente de apresentao do aneurisma intracraniano. A operao nos aneurismas no-rotos detectados incidentalmente recomendada devido srie morbidade (20-25%) e mortalidade (50-60%) da HSA e pelo fato de a morbidade e a mortalidade da cirurgia para os aneurismas no-rotos serem baixas. Dr. Emanuel R. Dantas 98. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Saculares: Os aneurismas podem ser classificados com base em numerosas caractersticas, incluindo: Morfologia (sacular, fusiforme) Tamanho Localizao (intra ou extradural). Etiologia (congnito, traumtico, neoplsico, dissecante, mictico, aterosclertico). A maior parte dos aneurismas intracranianos so saculares. So leses isoladas sem nenhum fator predisponente subjacente. Os aneurismas saculares ocorrem geralmente na bifurcao dos vasos, tipicamente na convexidade de uma curvatura no vaso parental, e apontam na direo em que o fluxo teria continuado se a curvatura no estivesse presente. Dr. Emanuel R. Dantas 99. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Saculares: As artrias maiores na regio do crculo de Willis so as mais freqentemente envolvidas. Mais de 90% dos aneurismas saculares originam-se nas seguintes cinco localizaes: Juno da artria cerebral anterior e artria comunicante anterior; Bifurcao da ACM; Topo da Artria Basilar; Bifurcao da ACI. Em aproximadamente 20-25% dos casos, os aneurismas so mltiplos Dr. Emanuel R. Dantas 100. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Saculares: Os aneurismas podem comprimir o nervo ptico ou o quiasma ptico, os pares cranianos III a VI, o hipotlamo ou o tronco cerebral, dependendo do seu tamanho e localizao. Uma paralisia isolada e completa do terceiro par craniano (ptose, diplopia, dilatao pupilar e estrabismo) um achado clssico em pacientes com aneurismas (comunicante posterior ou topo da basilar). Aps clipagem do aneurisma, a RM provavelmente a modalidade de imagem no-invasiva mais til na avaliao ps-operatria destes pacientes, embora a avaliao do ressangramento para o espao subaracnide essencialmente no seja visvel. Alguns artefatos ferromagnticos dos dispositivos de clipagem ocorrem na RM, mas o obscurecimento do crebro significativamente menor, comparado com a TC. Virtualmente todos os clipes de aneurismas em uso corrente so compostos primariamente de material no-ferromagntico, que geralmente no mostra nenhum movimento em um campo magntico. Dr. Emanuel R. Dantas 101. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Gigantes: Os aneurismas cujo maior dimetro excede 2,5 cm so denominados aneurismas gigantes. Estas leses so mais comumente encontradas em mulheres de meia-idade e geralmente se apresentam com sinais mais indicativos de uma leso expansiva, mas HSA tambm ocorre. A maioria dos aneurismas gigantes esto relacionados com a cartida interna extradural dentro do seio cavernoso ou com a ACM, mas uma elevada percentagem ocorre no topo da artria basilar. Dr. Emanuel R. Dantas 102. Dr. Emanuel R. Dantas AneurismaGiganteParcialmenteTrombosadodaACM.A:TCaxial.B:Arteriograma,projeo ntero-posterior.C:RMcoronalponderaraemT1.D:RMcoronalponderadaemT2.TC(A) mostrahematomainespecconafossacranianamdia.Oateriograma(B)documentanafossa mdiaesquerdacomdesvioeelevaodossilvianoselmenpatentenoresidual horizonaltalmenteorientado(setas,B)noaneurismagigante. 103. Dr. Emanuel R. Dantas ConLnuao.RM(C,D)mostraolmenpatenteorientadohorizontalmenteroedadopor faixasdehiperintensidade(setas,C,D),representandoouametemoglobinaouumuxo muitolento.Observeohematomaextraluminal(4),partedolmentrombosadocomvrias intensidades(5),eoedema(6). 104. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Gigantes: Devido a sua natureza componente dual (poro trombosada com cogulo em camadas e poro patente com sangue em fluxo), os aneurismas gigantes parcialmente trombosados possuem uma aparncia caracterstica nas imagens RM e a identificao deste padro de intensidade de sinal especfica para esta leso. Os sinais de RM de aneurismas gigantes parcialmente trombosados so: Leso expansiva bem circunscrita contendo intensidades de sinal mistas representando vrios estgios de cogulo na poro trombosada do lmen; Evidncias de fluxo (lacuna de sinal ou outros fenmenos de fluxo) dentro da poro patente do lmen residual; Geralmente hiperintensidade periluminal ao redor do lmen patente residual, refletindo ou o fluxo lento ou a metemoglobina; Lacuna de fluxo no vaso parental anatomicamente relacionada com o aneurisma. A hemorragia perianeurismtica e o edema intraparenquimatoso podem tambm ser visualizados no crebro circunjacente, fora dos confinamentos da massa aneurismtica parcialmente trombosada. Dr. Emanuel R. Dantas 105. Dr. Emanuel R. Dantas AneurismaGigante parcialmente trombosado, concepoar]sLca. Observeasdiversas caractersLcasque, frequentemente, permitema diferenciaodesta lesodeumsimples hematomaepermitem quesefaaum diagnsLcoespecco. 1.Vasoparental;2, lmenpatentedo aneurisma;3, hiperintensidade periluminal;4, hemorragiaextra- aneurismLca;5, porotrombosadado lmencomestgiode cogulosemcamadas; 6,edemaassociado. 106. Aneurismas Intracranianos Aneurisma Gigante: A pista importante para o diagnstico de um aneurisma gigante parcialmente trombosado o reconhecimento de sangue fluindo dentro da massa, que patognomnico da entidade. A poro patente do lmen pode ser visualizada como uma intensidade alta em certas seqncias de pulso, devido ao sinal alto relacionado com o fluxo, fenmenos de refasamento, ou anulao do momento de gradiente. Dr. Emanuel R. Dantas 107. Dr. Emanuel R. Dantas CaracterisLcasdeuxospin-ecodosanueirsmasdaartriacaro]deainterna supraclinidesbeijando-se.A-C:RMsagitalemT1observadasequencialmenteda esquerdaparaadireita.AmbososaneurismasmostramumsinalisointensonaRMem T1(A-C)eumsinalhiperintensoemT2(D)devidoaumiuxomaislentocentralmente. AangiograaporRM(E)mostramelhorrealcerelacionadocomouxonoaneursima doladoreitodetamanhomenor(setaslida)quetemumuxomaiordoqueo aneurismadoladoesquerdomuitomaior(setaaberta).Observeoefeitodemassado aneurismamaiordoladoesquerdocausandoadeformaododomosuperioremedial doaneurismadoladodireito. 108. Dr. Emanuel R. Dantas AneurismasdaACIsupracliniesgigantesbeijando-se.D:RMaxialponderadaemT2.E: AngiograaporRMtridimensionalTOF..A-C:RMsagitalemT1observadasequencialmenteda esquerdaparaadireita.AmbososaneurismasmostramumsinalisointensonaRMemT1(A-C) eumsinalhiperintensoemT2(D)devidoaumiuxomaislentocentralmente.Aangiograapor RM(E)mostramelhorrealcerelacionadocomouxonoaneursimadoladoreitodetamanho menor(setaslida)quetemumuxomaiordoqueoaneurismadoladoesquerdomuitomaior (setaaberta).Observeoefeitodemassadoaneurismamaiordoladoesquerdocausandoa deformaododomosuperioremedialdoaneurismadoladodireito. 109. Aneurismas Intracranianos Aneurismas Gigantes: Em resumo, a presena de 3 caractersticas especficas de RM permitem a diferenciao dos aneurismas gigantes parcialmente trombosados provenientes de hematomas intracerebrais isolados: Fenmenos de fluxo com a poro patente do lmen (geralmente lacuna de sinal); Trombo laminado de estgios mistos na poro coagulada do lmen Reconhecimento da relao anatmica da lacuna de sinal no vaso parental. Dr. Emanuel R. Dantas 110. Angiograa por RM na Pesquisa de Aneurismas Os aneurismas podem ser diagnosticados pela RM, principalmente com base na identificao de regies de lacuna de fluxo em uma rea morfologicamente consistente com aneurisma sacular. Numerosos estudos avaliaram o papel da ARM na identificao de aneurismas intracranianos. Os melhores dados sugerem que aproximadamente 90% dos aneurismas intracranianos confirmados angiograficamente com mais de 3 mm em dimetro podem ser identificados atravs do uso de ARM quando se empregam os procedimentos estado-de- arte ps-processamento. Dr. Emanuel R. Dantas 111. Dr. Emanuel R. Dantas Aneurismasintra-cranianono- rotos.TCvsRMvsASD.A:TCaxial semcontraste.B:RMaxialemT2. C:RMaxialponderadaemT1ps- contrasteProeminente hiperdensidadelobularanterior pontevisualizadanaTC(A,seta) suspeitadeumpossvel aneursima.Alacunadeuxo protruberanteobservadaemT2 (B)projetando-separadentroda cisternainterpendunculareo artefatofantasmanoeixo condicadordefaseobservado emT1(C)soconsistentescomo aneurismadotopodabasilar. 112. Dr. Emanuel R. Dantas Aneurismasintra-cranianono-rotos.TCvsRMvsASD.A:TCaxialsemcontraste.B:RMaxialem T2.C:RMaxialponderadaemT1ps-contrasteProeminentehiperdensidadelobularanterior pontevisualizadanaTC(A,seta)suspeitadeumpossvelaneursima.Alacunadeuxo protruberanteobservadaemT2(B)projetando-separadentrodacisternainterpendunculareo artefatofantasmanoeixocondicadordefaseobservadoemT1(C)soconsistentescomo aneurismadotopodabasilar.