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Parte I

Geral

Moacyr Saffer & Jos Faibes Lubianca Neto

Captulo 1

Exame Otorrinolaringolgicona Criana

lhes que no os ignora, porm necessita conhe-cer a criana.

A histria clnica colhida dever ser a maisbreve e objetiva possvel. A voz pausada e mansado examinador acalma no s a criana, comoeventualmente um genitor assustado.

Os pais tm papel decisivo para o bom anda-mento da consulta. Algumas vezes, a crianaextremamente amedrontada representa o re-flexo de uma me ansiosa com a enfermidadedo filho. Recomenda-se que sejam dadas expli-caes simples sobre a doena aos pais, utili-zando-se de material ilustrativo. Nos casos emque for possvel, deve-se mostrar as nuancesdo exame do filho, deixando o familiar acompa-nhar uma otomicroscopia pela lente auxiliar.Os pais bem esclarecidos reduzem suas fan-tasias, com reflexos positivos no comportamentoda criana.

Existem alguns grandes obstculos aootorrinolaringologista infantil: a indocilidadegenuna da criana, a estreiteza dos orifciosauditivos e nasais, assim como a pouca acessi-bilidade da laringe.

A indocilidade da criana em parte inata eem parte adquirida. A parte inata assemelha-se reao de um animal que se sente em perigo.A parte adquirida secundria educaorecebida e s circunstncias do exame. Esseltimo fator depende em grande parte do saberfazer do mdico, do qual se exige no somente

Introduo e consideraesgerais

No possvel traar normas fixas que de-vam ser seguidas sempre no exame de todos ospacientes. A criana est longe de ser um serpassivo que se deixa manipular vontade. Lem-brar que a criana no uma boneca! Ao mesmotempo, uma srie de outros fatores, talvez atmais importantes do que a competncia doprofissional, colaboram para o xito do exame,como uma boa relao do mdico com o peque-no paciente, a tranqilidade e a informao dospais, a pacincia e a firmeza do mdico no mo-mento adequado.

importante ressaltar que o bom andamen-to da consulta depende de fatores que ocorremantes mesmo dela comear. Deve-se reduzir aomximo o tempo na sala de espera para evitarque a criana venha ao exame cansada e irrita-da. A criana cansada no colabora. A colocaode uma televiso na sala de espera, assim comode brinquedos facilmente disponveis, podemtornar esse tempo agradvel para o pequenopaciente.

A maneira do mdico na sala de consulta e oprimeiro contato com a criana so fundamen-tais. Evitar gestos abruptos, preferindo sempretorn-los previsveis pela criana e execut-loslentamente. Desde o incio, dirigir a maior aten-o ao paciente. Ao cumprimentar os pais, dizer-

Tratado de Otorrinolaringologia 4

habilidade manual, mas tambm pacincia eeventualmente firmeza.

Desde o incio, colocar o paciente em ambientede confiana e segurana. No caso de um pequenoinfante, cuja atividade turbulenta coloca em riscoos enfeites e aparelhagem do consultrio, tomar adianteira oferecendo um brinquedo atrativo ecolorido, ao invs de proferir palavras adocicadasinteis. Isso permitir o prosseguimento em pazda obteno da histria com os pais, sempresalientando de que esta deve ser curta e direcionadapelo mdico. Se a criana est em idade de com-preender, fazer com que ela participe, fazendo-lhecomentrios aparentemente pueris sobre o sin-toma, entremeados com perguntas sobre temasque lhe so agradveis, como no mostrar a gar-ganta para ver se poder comer sorvete, ouintimidativas, como no exame auricular pergun-tando se est com as orelhas limpas.

Evitar o esparramo intempestivo de mate-riais, e s utilizar aqueles estritamente necess-rios. Ao menor sinal de receio, deve-se explicarao pequeno paciente a utilidade do instrumento,seu funcionamento e, mais ainda, sua inocuida-de. Deve-se progredir o exame das etapas sim-ples para as mais complexas. Realizar primeira-mente a rinoscopia anterior e a otoscopia. Dei-xar o exame da orofaringe por ltimo, pois oemprego do abaixador de lngua pode ser inc-modo para a criana. A cada etapa vencida semlgrimas ou gritos, redobre os elogios, multipli-cando tambm as promessas, pois a gula e avaidade tambm tocam profundamente o pe-queno mundo do paciente. Deixar sempre vista uma bomboneira bem sortida com balas edoces que lhes confirme suas promessas, poisnesse perodo da vida o julgamento imperdo-vel e a criana segura do seu direito. Dessamaneira, ela sair de seu consultrio sem ran-cor, graas sua pacincia e habilidade e seencontrar pronta a enfrentar sem apreensesqualquer exame posterior mais complexo.

nos pacientes mais indceis, frutos de umaeducao defeituosa, que se sente uma resistnciaquase que intransponvel. Se as circunstncias oexigirem, o que raro, retire os pais acompa-nhantes. Na maioria das vezes, a calma se resta-belecer. A criana privada da sustentao fami-liar se acomoda e se torna mais receptiva. Emcasos extremos, onde uma manobra delicada oudolorosa requer imobilizao absoluta, estjustificada a anestesia geral. Se o mdico prome-ter que no haver dor, ele tem que cumprir,mesmo que no realize totalmente o que se pro-ps executar naquele momento.

Os outros obstculos ao otorrinolaringolo-gista que examina a criana so o diminutodimetro dos condutos auditivos, fossas nasais,assim como a pouca acessibilidade da laringepelos mtodos tradicionais. Estas condiesdesfavorveis obrigam uma instrumentao euma tcnica de explorao particulares queestudaremos no restante do captulo.

Exames especializados

Exame das orelhas

O exame da orelha comea pelo pavilhoauricular e reas vizinhas, procurando abaula-mentos em primeiro lugar (Figs. 1 e 2). A busca visual, permitindo-se a inspeo manual coma precauo necessria, no caso de referncia dedor, a fim de no a exacerbar. No se deveapertar em um lugar suspeito para ver se di.Nas otites externas e mastoidites, a referncia j feita previamente, quando, por exemplo, acriana refere que doeu ao enxugar a orelha nobanho, ao tirar a camiseta ou mesmo esponta-neamente. No h ganho semitico algum emprovocar a dor. Pelo contrrio, ir deixar acriana menos colaborativa no exame mais im-portante a seguir: a otoscopia.

Exame otoscpico

Na criana, o exame otoscpico requer umaprendizado no somente da tcnica, mas tam-bm da interpretao das imagens timpnicas

Figura 1 Abaulamento retroauricular por otoantrite aguda.

Exame Otorrinolaringolgico na Criana 5

lada, retrada, com bolhas de ar, hiperemiada),a posio da criana no interfere na interpre-tao.

O colo da me o lugar mais seguro domundo infantil, e devemos aproveitar esse sen-timento da criana, acalmando-a. Nas crianaspequenas, deve-se orientar a me para que fecheas pernas e coloque a criana sobre elas. Essaconfigurao retira da criana o ponto de apoioque lhe permitiria sacudir-se, como acontececom a posio clssica, onde a me imobiliza aspernas da criana, predendo-se com a suasprprias pernas. Como os ps do infante ficam

Figura 2 Abaulamento na regio inferior da orelha (abscessode Bezold).

obtidas. Levando-se em conta que as crianas,principalmente as mais jovens, do pouca ounenhuma informao, e que os sintomas otolgi-cos so inespecficos, nas otites mdias o diagns-tico baseia-se na otoscopia.

Durante o exame, a criana deve permane-cer de preferncia sentada, nica posio quepermite visualizar o nvel lquido, sinal muitoimportante para determinar a fase ou o estgiodo processo de evoluo contnuo da otite m-dia, seja no sentido da resoluo, como no derecrudescimento (Figs. 3, 4 e 5). Para as demaisapresentaes da membrana do tmpano (abau-

Figura 4 Nvel lquido mucoso.

Figura 3 Nvel lquido seroso. Figura 5 Nvel lquido purulento.


soltos, o mdico deve manter uma posio pru-dente e distanciada. Na posio sentada, acriana apia as costas no busto materno e acabea fica na inclinao ideal para a otoscopia,em que o mdico olha de cima para baixo numainclinao de 30 a 40 (Fig. 6). Observar que ame deve utilizar a mo direita para rotar acabea da criana para a direita e vice-versa.Eventualmente, necessita-se que a posio dacabea seja mantida por uma auxiliar (Fig. 7).Crianas maiores e que colaboram sentam-sediretamente na cadeira de exame.

O mdico tambm deve manter uma posturaadequada. No af de realizar seu trabalho, oprofissional esquece de si mesmo. Examinar acriana em uma situao desconfortvel leva aocansao precoce no decorrer do dia, podendoprejudicar os ltimos exames. Por isso, reco-menda-se que no se realize as otoscopias de-bruando-se sobre a criana (Fig. 8).

Com a utilizao do microscpio clnico, acriana pode sentar-se sozinha (Fig. 9) ou no

colo da me, com a cabea inclinada para cima,num ngulo que facilite o eixo de iluminao eptica do aparelho. Em relao comodidade domdico, o microscpio favorece o exame dacriana em decbito dorsal, mas perde-se umparmetro importante da membrana do tmpa-no, o nvel lquido. Ao mesmo tempo, o deitaraumenta muito o temor infantil.

Quanto ao otoscpio, existe o modelo abertocom pequena lente mvel e o fechado parapneumotoscopia (Fig. 10). O primeiro til paraprocedimentos que se deseja realizar sob magni-ficao. Para a remoo do cerume localizado nomeato e nas pores mais externas do canalauditivo externo, recomenda-se a utilizao decuretas com ponta em anel ou ganchos delicados(Figs. 11 e 12). Para o cerume junto membranado tmpano, a melhor opo a lavagem (Fig. 13).

Figura 6 Posio da criana: colo da me, sentada de pernasabertas, com rotao lateral da cabea.

Figura 7 Otoscopia com auxiliar.

Figura 8 Otoscopia com a criana deitada.


Figura 9 Posio para otomicroscopia.

Figura 10 Tipos de otoscpios.

Figura 11 Instrumental clnico.

O otoscpio com lente fechada pode ser acoplado uma pra, permitindo a realizao do examedenominado pneumotoscopia. Esse mtodo foi,h mais de um sculo, utilizado na clnica otorri-nolaringolgica com o espculo de Siegle (Fig. 14)

e prope-se a identificar a presena de lquido naorelha mdia, atravs de uma menor mobilidadeda membrana do tmpano. O mtodo tem limita-es e, para obteno de diagnstico confivel,requer equipamento apropriado, habilidade eexperincia do examinador. indispensvel quea cabea do otoscpio esteja hermeticamentefechada e que o otocone fique adaptado de talforma ao conduto, que no permita escapes dear. Deve haver uma imobilizao completa dacabea da criana, a fim de que se consiga visua-lizar os tnues movimentos da membrana com aaplicao de presso positiva e negativa peloobservador. Para o otorrinolaringologista quedispe no seu consultrio do otomicroscpio,que permite uma viso estereoscpica e ampli-ada da membrana do tmpano, torna-se desne-cessrio outro recurso para identificar secreona orelha mdia que no a prpria visualizaodo lquido atrs da membrana do tmpano.

A melhor iluminao dos otoscpios feitacom lmpadas de halognio. A troca freqente de

Figura 12 Remoo do cerume com cureta.


pilhas ou de baterias indispensvel. A luz dootoscpio reflete-se sobre a membrana do tmpano,propiciando a visualizao de um trgono lumino-so. O desaparecimento desse sinal tido poralguns autores como secundrio a uma otitemdia. No entanto, no tem valor diagnstico.

Durante a introduo lenta e gradual do es-pculo auricular, deve-se tentar seguir a inclina-o natural do conduto auditivo externo dacriana, que alm de possuir um pequenodimetro, tem a membrana do tmpano maisinclinada do que a dos adultos (Figs. 15 e 16).Por isso, um otoscopista iniciante pode confun-dir a parede do conduto com a membrana dotmpano. Isso mais freqente em neonatos,onde o atraso na absoro do mesnquima podetornar a membrana quase opaca. Talvez sejaesta a nica utilidade do tringulo luminoso, aopermitir a identificao do tmpano pelo brilhono fundo do canal.

Uma vez visualizada a membrana, deve-seavaliar cinco parmetros bsicos: sua posio,

cor, translucidez, integridade e vascularizao.A membrana do tmpano pode assumir duasposies anmalas, cada uma com significaopatolgica diferente. O abaulamento (Fig. 17) ,por exemplo, o sinal mais especfico para otitemdia aguda. A retrao (Fig. 18) pode serindicativa de presso negativa na orelha mdiaou de otite mdia secretora. A colorao normalda membrana um cinza-perolado. A hipere-mia, apontada por muitos como indicativo deotite mdia aguda, pode ser secundria somen-te ao choro da criana. So coloraes maisespecficas de inflamao na orelha mdia oamarelo e o branco, significando secreo puru-lenta na caixa ou a iminncia de ruptura damembrana do tmpano. No estado normal, amembrana do tmpano no transparente enem opaca, mas translcida (Fig. 19). Ela,possuindo trs camadas, permite a passagem ea reflexo parcial da luz incidente. Isso

Figura 13 Lavagem do cerume. Figura 15 Inclinao da membrana do tmpano da criana(corte anatmico Dr. Nicanor Letti).

Figura 16 Membrana do tmpano no adulto (corte anatmico Dr. Nicanor Letti).

Figura 14 Espculo pneumtico de Siegle. (Extrado dePolitzer, 1909).


A

Figura 17 Abaulamento da membrana do tmpano.

suficiente para que se identifique, algumasvezes com extrema clareza, os pontos de refe-rncia da orelha mdia (cabo do martelo eapfise curta, apfise longa da bigorna, pro-montrio, janela redonda) (Figs. 20 e 21).Durante uma condio inflamatria da orelhamdia e mesmo da orelha externa, a membranadiminui a sua translucidez, seja pela presenade secreo na caixa ou por edema de suacamada epitelial externa. A integridade damembrana do tmpano pode ser interrompidapor bolsas de retraes ou por perfuraes(Figs. 22 e 23). Muitas vezes, em casos assinto-mticos, visualiza-se um aumento na vascula-

B

Figura 19 Translucidez da membrana do tmpano.

rizao do cabo do martelo (Fig. 24). Esseachado no possui significao clnica maior.No entanto, quando vasos dilatados esto dis-postos radialmente por toda a extenso damembrana, deve-se pesquisar a presena deotite mdia (Fig. 25).

Exame do nariz

Durante a realizao do exame nasal, opaciente deve permanecer sentado, na mesmaposio em que se realizou a otoscopia. Inicia-se pela inspeo da parte externa, em busca demalformaes, desvios e alteraes caracters-ticas, como o nariz em sela da sfilis congnitae os abaulamentos amolecidos por meningoen-cefaloceles. Nos alrgicos, pode-se visualizaruma prega horizontal no dorso nasal, resultadodo hbito crnico de coar o nariz (Fig. 26). Apresena de hiperemia e assadura de uma dasFigura 18 Retrao da membrana do tmpano .


Figura 20 Orelha mdia (corte anatmico Dr. Nicanor Letti).

Figura 23 Perfurao timpnica.

narinas, acompanhada de rinorria ipsilateral eftida, fornecem indcios importantes em rela-o presena de corpos estranhos nasais.Foliculites circunscritas tambm podem facil-mente ser observadas.

Prossegue-se pelo exame das fossas nasais.Nesse estgio, aproveitar os orifcios naturaispara inspeo e, se possvel, no utilizar instru-mentos. A elevao da ponta do nariz permiteuma boa visualizao do vestbulo nasal e daspores anteriores do septo e das conchas inferi-ores (Fig. 27). Testar a permeabilidade areanasal, que pode ser feita atravs de uma mecha

Figura 21 Membrana do tmpano normal com pontos dereferncia.

Figura 22 Membrana do tmpano com retrao localizada.


Figura 24 Vascularizao normal do martelo.

Figura 26 Linha nasal alrgica.

Figura 27 Exame da fossa nasal.Figura 25 Vasos radiais em otite mdia.

de algodo, ou de um espelho, ou, mais sofistica-damente, atravs da rinomanometria ativa an-terior (Figs. 28 e 29). No recm-nascido comobstruo nasal e escoliose do dorso nasal, pro-curar identificar possvel luxao da cartilagemseptal, secundria a um tocotraumatismo (Fig.30). Em casos de neonatos com insuficinciaventilatria, afastadas outras causas, pesquisara atresia de coanas. Para tanto, pode-se passaruma sonda plstica ou injetar azul de metilenopelas narinas, tentando visualiz-los na orofa-

ringe. Para os que dispuserem, o nasofarin-goscpio um mtodo de grande utilidade.

Visualizar e palpar com estilete montadocom algodo, possveis abaulamentos septais,que podem ser explicados por hematomas ouabscessos. Inspecionar tambm a rea deKiesselbach, sede freqente de epistaxes trau-mticas nas crianas. Procurar massas ouplipos que expliquem uma obstruo nasal.No exame das conchas, identificar alteraes


no tamanho e colorao (Figs. 31, 32 e 33). Avisualizao de secreo purulenta saindo domeato mdio o mais forte indcio de umasinusite bacteriana (Fig. 34).

Nos pequenos pacientes, a radiografia sim-ples de perfil um dos melhores mtodos paraavaliar o cavum. Demonstra estreitamento dacoluna area, na maioria das vezes provocadopor adenides.

O exame do fscies faz parte da pesquisado bom funcionamento nasal (Fig. 35). Em

Figura 30 Tocotraumatismo septal.

Figura 28 Rinomanometria ativa anterior.

FND (pr-vasoconstritor)Presso

Fluxo

FNE (pr-vasoconstritor)

Fluxo

Presso

FND (ps-vasoconstritor)Presso

Fluxo

FNE (ps-vasoconstritor)Presso

Fluxo

Figura 29 Traados de fluxo e presso nasais.

Figura 31 Mucosa da concha com hiperemia aguda.

Figura 32 Mucosa da concha com vasos e edema.


crianas com respirao oral persistente, exis-tem alteraes morfolgicas caractersticas. Hum aumento do dimetro longitudinal da facepor rotao inferior da mandbula (ngulo gonialaumentado), mordida cruzada e aberta (Fig. 36),palato ogival (Fig. 37), hipoplasia da maxila cominverso da arcada dentria para a linha mdia(Fig. 38), protruso dos incisivos superiores ehipotonia da musculatura mastigatria e dalngua.

Figura 35 Fscies adenoidiano.

Figura 33 Hipertrofia da concha com fibrose e infiltrao.

Figura 34 Secreo purulenta no meato. Figura 36 Mordida aberta.


pacientes maiores, pode-se solicitar a ajuda deum auxiliar.

Utilizar a luz branca, preferentemente de ha-lgeno. Se possvel, no utilizar o espelho frontalde Clar, e sim uma fonte luminosa entre os olhospara acompanhar os movimentos eventuais eimprevistos da criana. O mdico tem que captarrapidamente a imagem procurada para manterpelo mnimo tempo a presso sobre a lngua.Ateno s lanternas com pilhas, pois o nmerode horas de uso diminui suas luminosidades,acentuando os tons vermelhos da mucosa ouacinzentando o que branco. Isso influencianegativamente a interpretao nos casos em quea cor tiver significao patolgica. Nessa circuns-tncia, prefervel a prpria luz do dia.

Examinando-se os antigos abaixadores delngua metlicos com empunhadura e com lmi-na curvada inferiormente, entende-se porquenuseas e vmitos eram to freqentes no exameda orofaringe e a razo pela qual alguns adultosde hoje sentem-se mal s com a sugesto doexame ou ao olhar para um abaixador de lngua.Fora, energia, determinao so substitudashoje por tcnica, suavidade e respeito, sem deixarde realizar o exame adequadamente. So exa-minados os lbios, dentes, mucosa jugal, lngua,palato, vula, amgdalas palatinas e a paredefarngea pr-vertebral.

Inicia-se a inspeo pelos lbios. A cianosepode indicar problemas cardiopulmonares e apalidez, anemia, enquanto o ressecamento ex-cessivo pode ser secundrio respirao oralcrnica de suplncia. A lngua examinadaquanto presena de leses e mobilidade. Ainabilidade de protruir a lngua alm dos lbiose certos problemas articulatrios da fala podemse dever a um freio lingual curto, facilmenteevidencivel.

No exame da orofaringe da criana, d-sepreferncia para o emprego de abaixadores demadeira, ao invs dos de metal. O contato doabaixador com a lngua deve-se fazer no teroanterior, antes do V lingual. Evita-se a pressoexcessiva das massas musculares linguais so-bre o vestbulo larngeo, principalmente em sus-peita de abscesso retrofarngeo ou em crianasdispnicas, com estridor respiratrio.

Na presena de vula bfida (Figs. 39 e 40), imprescindvel o exame detalhado do palato procura de fendas palatinas submucosas. Coma cabea hiperestendida, estimula-se o palatocom o abaixador de lngua e, com a contraoda musculatura, a mucosa penetra na fenda(Fig. 41). Essa manobra evita a palpao digi-

Figura 37 Palato ogival.

Figura 38 Hipoplasia da maxila com palatoverso.

Exame da boca e faringe

A faringe em seus trs seguimentos (orofa-ringe, rinofaringe e hipofaringe) o corredor dasvias areas e digestivas superiores e um pontomuito vulnervel da criana. Deve ser a ltimaregio a ser examinada, devido s reaes denuseas que pode provocar.

Apenas a orofaringe acessvel ao olhardireto, e sua inspeo sugere simplicidade,mas com freqncia feita com tcnica defei-tuosa. O paciente deve permanecer sentado,evitando-se sempre que possvel executar oexame na posio deitada. Se alguma circuns-tncia especial exigir o decbito, colocar umtravesseiro sob os ombros. Se a criana estiverno colo, fletir a cabea para trs, lembrandosempre de distanciar o queixo do externo, nuncaaproxim-los. Esta a melhor formar de prevenirum eventual reflexo nauseoso. Se no houvercolaborao por parte do pequeno infante, ame ajuda no exame tracionando a cabea paratrs, colocando a mo na testa da criana. Nos


Figura 39 vula bfida pouco acentuada.

Figura 40 Duplicao da vula.

tal. O palato ogival, com hipoplasia da maxila emordida cruzada so indcios importantes parasuspeitar-se de um respirador oral crnico. Asamgdalas palatinas grandes, fisiologicamentehipertrofiadas devido sua grande atividadelinfocitria (Fig. 42), no devem ter seu tama-nho confundido com aquelas que se tocam nalinha mdia somente durante o movimentonauseoso. Um exame correto da orofaringedeve permitir que a criana mantenha suarespirao normal e, desta forma, permita iden-tificar a obstruo por amgdalas pediculadasou hipertrficas. Em caso de dvidas, umatelerradiografia de perfil mostra a relao e ograu de comprometimento da passagem area,algumas vezes podendo aparecer at mesmodeformidade da epiglote, pela compresso doplo inferior da amgdala. Esta mesma radio-grafia de grande utilidade para o exame darinofaringe, pois revela o tamanho das ade-

Figura 41 Fissura palatina submucosa.

nides, sua posio alta ou baixa, o grau deobstruo em relao aos limites anatmicosvizinhos, malformaes e tumores. Na suspeitade insuficincia velopalatina, quando no sedispuser de um nasofaringoscpio flexvel, o es-

Figura 42 Hipertrofia amigdaliana.


tudo radiolgico deve utilizar a contrao sus-tentada do palato ao emitir o som KIII-KIII-KIII prolongado e rtmico: haver incompetn-cia ou no do esfncter velopalatino (Fig. 43). Ouso do espelho para rinoscopia posterior per-mitiria inspecionar o contorno superior dascoanas, situao das adenides e regioperitubria, mas impraticvel em crianaspequenas e extremamente difcil nas maiores.O toque digital definitivamente abolido na mo-derna otorrinolaringologia peditrica, tem suaindicao em circunstncias especiais, quandonenhum outro procedimento pode informar aomdico sobre detalhes da rinofaringe.

Para utilizao correta do nasofaringoscpioflexvel de fibra ptica na explorao anatmicae funcional da rinofaringe, deve-se fazer umavaporizao de anestsico e vasoconstritor nafossa nasal previamente introduo do apare-lho. Para esse procedimento, indispensvel aconcordncia prvia da criana em se deixarolhar. Nos locais onde existe um cistoscpioinfantil, possvel realizar o exame com aslentes de 30 e 90, obtendo-se os mesmosresultados do que com um nasofaringoscpiorgido, especfico para o exame otorrinolarin-golgico.

Exame da laringe

Essa talvez seja a parte mais difcil do exameotorrinolaringolgico na criana. Reserva-se aoscasos sintomticos com problema de voz oudispnia. A avaliao da laringe comea real-mente quando o mdico escuta a respirao, ochoro, a tosse e a voz da criana. Em relao voz, deve-se atentar para o seu timbre. Umacriana pode estar rouca por uma srie derazes, e, dependendo da etiologia, podem sur-gir padres disfnicos sugestivos de afecesespecficas. A disfonia crnica infantil tpica decrianas que se agitam e gritam muito, podendogerar ndulos. A voz e a tosse rouca falam a favorde uma laringite viral. O estridor patognom-nico de obstruo respiratria alta. Nas lesessupraglticas, geralmente inspiratrio, en-quanto nas infraglticas, h predomnio do es-tridor expiratrio.

O exame prossegue para a sua parte maisimportante, a visualizao das estruturas larn-geas e vizinhanas. Antigamente, a laringosco-pia era pouco realizada devido inexistncia deinstrumental adequado, dificuldades anatmi-cas impostas pelo pequeno dimetro do rgo,pelo posicionamento da epiglote e pela indocili-

Figura 43 Radiografias laterais da faringe em repouso (A) e em fonao sustentada com escape areo mnimo (B).

A B


dade natural da criana. Os avanos tecnolgicosna rea instrumental e na anestesia geral propi-ciaram um crescimento rpido desse ramo daespecialidade.

A laringoscopia pode ser realizada utilizan-do-se tcnicas indiretas (atravs de espelhos) ediretas. As tcnicas diretas, por sua vez, podemser realizadas no consultrio (atravs do nasofa-ringolaringoscpio flexvel e o rgido), ou nobloco cirrgico sob anestesia geral (atravs delaringoscpios tradicionais).

Geralmente, crianas acima de 7 anos tole-ram bem a realizao da laringoscopia indireta.Durante a realizao desse exame, o mdicodeve sentar-se em frente ao paciente que ficarno colo do familiar. Anestesia-se a orofaringee a lngua com xilocana a 2%. O tamanho doespelho a ser utilizado corresponde ao de maiordimetro que a criana tolerar. Para evitar o seuembassamento, deve-se aquec-lo em uma lm-pada, e no em uma chama que colabora paraaumentar a apreenso do pequeno paciente.Com os dedos polegar e indicador da mo es-querda, traciona-se a lngua protegida por umagaze, e introduz-se o espelho. Para se visualizaras estruturas da laringe, solicita-se que a crianapronuncie as vogais e e i, a fim de que seevidencie melhor a mobilidade das pregas vocais.

Principalmente em crianas que no cola-boram ou que tm reflexo nauseoso exacerbado,impedindo a realizao da laringoscopia indire-ta, pode-se utilizar o nasofaringolaringoscpiode fibras pticas flexvel. O aparelho que utiliza-mos o Machida 30 PIII de 3,2 mm de dimetro,tendo a lente o ngulo de 130 para cima e 100para baixo. Sempre antes da realizao do exame, fundamental explicar o procedimento endos-cpio para o paciente, o que ajuda a eliminaralguns receios. O paciente deve ser avisado dosefeitos transitrios da anestesia tpica que aplicada, esclarecendo que sentir sensao dedormncia na garganta e dificuldade de de-glutio. A criana deve permanecer sentada,enquanto o mdico pode optar entre sentar oupermanecer em p para executar o exame. Esco-lhe-se a fossa nasal mais permevel e anestesia-se com xilocana spray a 4%. Insere-se oendoscpio no nariz em direo rinofaringe,utilizando-se o assoalho da fossa nasal. Assimque o endoscpio alcana a coana, deve-se diri-gi-lo para baixo e avanar vagarosamente. Nessetempo, instruir o paciente para respirar pelonariz, o que possibilita o distanciamento dopalato mole da parede posterior da faringe.Quando a fibra deslocada mais caudalmente,

tem-se uma viso panormica da base da ln-gua, epiglote e vestbulo da laringe. Avana-se oendoscpio at prximo da epiglote. Dessa posi-o, obtm-se uma imagem individualizada daspregas vocais em fonao e durante a respira-o.

O uso do fibrolaringoscpio rgido com fontede luz fria tipo Stuckrad propicia uma imagemmais ntida e magnificada do que com o flexvel.Mas seu uso tem as mesmas limitaes da larin-goscopia indireta, j que o endoscpio intro-duzido pela boca e o tracionamento da lnguapode precipitar reflexos nauseosos.

A laringoscopia direta sob anestesia geral realizada em ambiente cirrgico, sendo reser-vada para os casos onde no se obteve sucessocom os outros mtodos, ou em afeces espe-cficas, onde h indicao para o estadiamentoe tratamento. A anestesia geral uma dasaquisies mais preciosas da laringologia mo-derna. Saliente-se que deve existir uma perfeitasintonia entre o laringologista e o anestesista,a fim de julgar a gravidade do caso e utilizar atcnica de menor risco para o pequeno paciente.A imobilidade e o relaxamento muscular pro-porcionados permitem uma endoscopia preci-sa, rpida e atraumtica, independentementeda idade. No entanto, a anestesia geral estcontra-indicada nas crianas com dispniasobstrutivas descompensadas ou em fase dedescompensao.

Leitura recomendada

ALBRECHT, R. & FENDEL, K. Otoskopische Diagnostik.Berlin, Akademic-Verlag, 1971. p. 1-163.

BLOCH, P. Distrbios da voz e da linguagem da criana. In:SAFFER, M. & MOCELLIN, M. OtorrinolaringologiaPeditrica. Rio de Janeiro. Editora Mdica e CientficaLtda, 1989. p. 147-149.

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ZALZAL, G. H. Stridor and airway compromise. Ped. Clin.N. Amer., 36:1389-1402, 1989.

Tania Sih

Captulo 2

Antibioticoterapia na Criana

Introduo

Com o desenvolvimento de inmeros e no-vos agentes antimicrobianos e com o aumentoda eficcia dos agentes j existentes, cada vezmais as infeces esto sendo tratadas comsucesso. Porm, o benefcio de um agente sobreoutro tornou-se uma discusso com sutis dife-renas.

Iremos primeiramente abordar os principaisgrupos de antibiticos utilizados em crianascom infeces de vias areas superiores. A se-guir, j tendo em vista o conhecimento do arse-nal antimicrobiano, iremos nos deter na antibio-ticoterapia adequada para crianas com otites,sinusites e faringoamigdalites.

Grupos de antibiticos maisutilizados no combate a infecesde vias areas superiores emcrianas

PENICILINAS E BETA-LACTMICOSAs penicilinas, junto com as cefalospori-

nas, so antibiticos beta-lactmicos. Todospossuem um anel beta-lactmico. So os an-tibiticos menos txicos e os mais comumenteempregados. A penicilina um antibitico

bactericida porque inibe a sntese protica damembrana da clula bacteriana (FAIRBANKS,1991).

Penicilina V Em apresentao oral. Penicilina G Em geral de uso parenteral

(EV ou IM), penicilina G cristalina. Benzilpenicilina ou penicilina G benzatina

Exclusivamente IM. Mantm-se em nvel nosoro por um perodo de tempo prolongado(15 a 30 dias). Usada na profilaxia da febrereumtica (preveno de infeces peloStreptococcus do Grupo A).

Espectro de ao das penicilinas

Atuam em infeces promovidas pelo Strepto-coccus pyogenes (Grupo A, beta-hemoltico) eStreptococcus do Grupo B (S. agalactiae). O Strep-tococcus pneumoniae (pneumococo) , em geral,sensvel penicilina G. Os Staphylococcus so emgeral resistentes s penicilinas, bem como asPseudomonas e os Haemophilus.

Uma desvantagem no uso das penicilinas a produo de um fenmeno do tipo alrgico(incluindo anafilaxia e doena do soro). A hiper-sensibilidade ocorre em aproximadamente 5%dos casos, sendo a manifestao mais comuma erupo cutnea. Outra desvantagem ainativao pela penicilinase, enzima produzidapela maioria dos S. aureus. Tambm so resis-tentes s penicilinas, microrganismos como o


Haemophilus influenzae, produtores de beta-lactamase (enzima que ataca o anel beta-lactmico da molcula da penicilina e deriva-dos).

Aminopenicilinas

As aminopenicilinas so penicilinas com am-plo espectro de ao. So eficazes contra oStreptococcus e a Pseudomonas, contra o H.influenzae no-produtor de beta-lactamase, al-gumas E. coli e um nmero limitado de espciesde Salmonellas e Shigellas. No so eficazescontra a maioria das infeces estafiloccicas.

Ampicilina Em apresentao oral e pa-renteral.

Amoxicilina Em apresentao oral.O cido clordrico inativa a ampicilina, por

esta razo prudente a sua administrao 2hantes ou depois das refeies. A amoxicilina no afetada pelo suco gstrico, podendo ser admi-nistrada junto com alimentos.

Penicilinas potenciadas

A combinao da amoxicilina + cido clavul-nico eficaz contra microrganismos produtoresde beta-lactamase, uma vez que possui a capa-cidade de unir-se irreversivelmente com a enzimabeta-lactamase.

Amoxicilina/cido clavulnico Em apre-sentao oral.

A amoxicilina/cido clavulnico possui umamplo espectro de ao contra bactrias Gram-positivas como o S. aureus, S. epidermidis, S.pneumoniae, S. pyogenes e S. viridans. Tambm eficaz contra Gram-negativas como o H. in-fluenzae e a Moraxella catarrhalis. No atua emPseudomonas.

Apresenta como efeito colateral a diarria epor esta razo deve ser administrada com ali-mentos.

CEFALOSPORINASAs cefalosporinas, como todos os beta-

lactmicos, inibem a sntese da parede celular eso consideradas bactericidas. Elas variam deacordo com sua configurao molecular, o quevaria, por sua vez, o seu espectro de ao.

Primeira gerao de cefalosporinas

So caracterizadas pela atividade contraGram-positivos, incluindo o S. aureus produtor de

beta-lactamase e o Streptococcus (S. pneumoniaee S. pyogenes). No tem ao contra Pseudomonas,Proteus e Haemophilus.

Cefazolina Uso parenteral.

Segunda gerao de cefalosporinas

So caracterizadas pelo amplo espectro deao contra infeces causadas por Gram-negati-vos, o que inclui o H. influenzae produtor de beta-lactamase (agente etiolgico importante de otitemdia, sinusite, epiglotite, etc.).

Cefaclor e o cefuroxime Podem ser admi-nistrado por via oral.

Todas as cefalosporinas de segunda geraoso pouco ativas contra o S. aureus e outrosmicrorganismos Gram-positivos. So ineficazescontra Pseudomonas.

O cefaclor atua em S. pneumoniae, H. in-fluenzae e M. catarrhalis e seu emprego tilquando estamos suspeitando de resistncia amoxicilina.

Terceira gerao de cefalosporinas

Possuem um largo espectro de ao contraGram-negativo. Algumas cefalosporinas de ter-ceira gerao, como a ceftazidime possuem boaatividade contra Pseudomonas. O ceftriaxone muito ativo em infeces por H. Influenzae e S.pneumoniae.

O cefixime consiste num agente antimicro-biano muito ativo contra o H. influenzae e a M.catarrhalis.

Ceftazadime e ceftriaxone Podem seradministradas por via parenteral (IM ouEV).

Cefixime Pode ser administrado por viaoral.

SULFONAMIDASEm geral, so bacteriostticos, porm tm

um efeito de somao quando se administramjunto com outro bacteriosttico e efeito sinrgicoquando se associam com bactericidas.

Possuem um amplo espectro de ao contramicrorganismos Gram-positivos e Gram-negati-vos, incluindo patgenos respiratrios como o S.pneumoniae, o H. influenzae e a M. catarrhalis.

A associao trimetoprim-sulfametoxazol(TMP-SMX) amplamente utilizada e, sendoum agente antimicrobiano de baixo custo,posologia confortvel (via oral a cada 12h) esabor agradvel, tornou-se o agente antimicro-

Antibioticoterapia na Criana 21

biano mais popular no mundo inteiro. O TMP-SMX eficaz contra o H. influenzae e a M. ca-tarrhalis resistentes penicilina. Entretanto,seu uso disseminado pode levar resistnciabacteriana, fato que tem sido cada vez maisrelatado na literatura (HENDERSON e cols., 1988).O TMP-SMX aparentemente no atua quando oS. pyogenes o microrganismo responsvel pelainfeco.

Como efeitos colaterais pode produzir erup-es cutneas de diferentes tipos, como o exan-tema morbiliforme e risco de discrasias sang-neas com seu uso prolongado.

ERITROMICINA um agente bacteriosttico que inibe a

sntese protica da bactria, porm, dependen-do da concentrao da medicao ou da nature-za da bactria, tambm pode ser bactericida.

uma alternativa para pacientes alrgicoss penicilinas e derivados.

eficaz contra infeces causadas por S.pneumoniae e Streptococcus sp. e contra a maio-ria dos Staphylococcus sp.

Apresenta-se sob a forma de estearato,estolato e etilsuccinato para administrao porvia oral. A forma estolato parece causar hepa-totoxicidade. A eritromicina uma medicaoaltamente ativa para combater o Mycoplasmapneumoniae e a Legionella pneumophila.

As eritromicinas, em 10 a 15% dos casos,costumam dar alteraes gastrintestinais e, poreste motivo, podem ser administradas com ali-mentos, com exceo do estearato.

CLORANFENICOL um antibitico bacteriosttico podendo, em

algumas situaes, com algumas cepas bacte-rianas, ser bactericida.

O cloranfenicol um antibitico de amploespectro de ao, muito eficaz contra infecespor Streptococcus sp., tendo excelente atividadecontra o H. influenzae.

Pode ser administrado tanto por via oralquanto parenteral.

Devido ao baixo custo um antibitico muitoutilizado em infeces resistentes s penicili-nas. Devemos, porm, ter em mente que o riscode uma anemia aplsica fatal 13 vezes maiorque com outros antibiticos.

O cloranfenicol de grande valia no trata-mento da epiglotite e meningite (boa penetraona barreira hematoenceflica).

Tabela 1 Relao e dosagem dos antibiticos mais utilizadospara o combate a infeces bacterianas de vias areas supe-riores em crianas.

Antibiticos DosesPenicilina V 20 a 50 mg/kg/dia (VO)Penicilina G 25.000 a 300.000 U/kg/dia (via parente-

ral)Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dia (VO)

100 a 200 mg/kg/dia (via parenteral)Amoxicilina 30 a 40 mg/kg/dia (VO)Amoxicilina/ 20 a 40 mg/kg/dia (VO)

cido clavulnicoCefazolina 50 a 100 mg/kg/dia (via parenteral)Cefaclor 20 a 40 mg/kg/dia (VO)Cefuroxime 50 a 100 mg/kg/dia (VO e parenteral)Ceftazidime 100 a 200 mg/kg/dia (via parenteral)Ceftriaxone 50 a 75 mg/kg/dia (via parenteral)Cefixime 8 mg/kg/dia (VO)Trimetoprim/ 5 ml a cada 5 kg (VO)

sulfametoxazolEritromicina 30 a 50 mg/kg/dia (VO)

20 a 50 mg/kg/dia (via parenteral)Cloranfenicol 50 mg/kg/dia (VO)

50 a 100 mg/kg/dia (via parenteral)

Antibioticoterapia nas principaisinfeces peditricas de viasareas superiores

INFECES DA ORELHAO meato acstico externo normalmente

colonizado pelo S. epidermidis, S. aureus e Pro-pionibacterium acnes.

A otite externa uma infeco que geral-mente envolve os patgenos da pele e tecidomole subjacente. Estes patgenos geralmenteincluem o S. aureus, Pseudomonas sp., Aerobacteraerogenes e Streptococcus alfa e beta-hemolti-cos. Os furnculos so causados pelo S. aureuse o S. pyogenes pode causar erisipela ou celulite.

A otite externa maligna (ou otite externanecrosante) geralmente causada pela P. aeru-ginosa. Neste caso, o tratamento antimicrobia-no pode ser com aminoglicosdeos (como a gen-tamicina ou a tobramicina). Porm ao usarmosaminoglicosdeos devemos sempre ter em menteque se tratam de drogas ototxicas e nefrotxicas.A carbenicilina (penicilina de amplo espectro)em altas doses bactericida para a P. aeruginosa,porm comum encontrarmos resistncia du-rante a vigncia do tratamento. A ceftazidime(cefalosporina de terceira gerao) o antimicro-


biano mais ativo no combate a infeces porPseudomonas e oferece como vantagem no serototxico (como todas as cefalosporinas).

Na otite mdia aguda, em uma compilaode 4.157 casos (GIEBINK, 1989) publicados entre1970 e 1986, foi demonstrado que, na suabacteriologia, feita a partir de culturas da se-creo da orelha mdia, o S. pneumoniae e o H.influenzae so os agentes predominantes. Ou-tras bactrias isoladas menos freqentementeincluem a M. catarrhalis, o S. pyogenes e o S. aureus.Somente alguns dos 83 sortipos conhecidos doS. pneumoniae so capazes de causar a maioriadas infeces da orelha mdia produzidas pelopneumococo. Mais de 90% dos H. influenzaeencontrados na secreo da orelha mdia infectadaso do tipo no-tipificvel e, raramente (


uma vez que a orelha mdia retornou norma-lidade, volta-se quimioprofilaxia.

Caso a profilaxia no consiga prevenir asrecorrncias da otite mdia aguda, a prximaalternativa a cirrgica com a colocao dostubos de ventilao com ou sem adenoidectomia(CASSELBRANT, 1992).

Na otite mdia com efuso ou secretria, omesmo grupo de estudos de Pittsburgh (OtitisMedia Research Center) (STEPHENSON e cols., 1991),estudando a bacteriologia de 4.589 orelhas (aspi-rando a secreo de crianas com otite mdia comefuso, por ocasio da colocao do tubo deventilao) encontrou o H. influenzae, a M. ca-tarrhalis, o S. pneumoniae e o S. epidermidis. Aproduo de beta-lactamase do H. influenzae e daM. catarrhalis foi similar encontrada em crian-as com otite mdia aguda.

GIEBINK (1989) descobriu que endotoxinas (umcomponente lipopolissacardeo) do H. influenzae eS. pneumoniae tm um papel importante namanuteno da inflamao crnica da orelhamdia. A evidncia de bactrias na patogneseda otite mdia com efuso resulta na indicaodo tratamento antimicrobiano.

Devemos, entretanto, ressaltar que, basea-do em estudos de CASSELBRANT e cols. (1992), 80%de pr-escolares que desenvolveram otite mdiacom efuso, enquanto freqentaram creche,evoluram para a cura espontnea, sem trata-mento, em 2 meses. O tratamento, entretanto,est indicado em situaes onde possveis com-plicaes e seqelas esto associadas otitemdia com efuso: perda de audio em algumgrau (> 20 dB), levando a alteraes das funeslingsticas, cognitivas e resultando em distr-bios no ajustamento psicossocial.

HEALEY (1984) demonstrou que com o TMP-SMX h uma resposta significativa comparandocom o grupo que no recebeu tratamento (56%versus 6%). Da mesma forma, GIEBINK e cols.(1988) demonstraram que h uma respostainicial melhor com o TMP-SMX (53%) do que semeste tratamento. THOMSEN e cols. (1989) comprova-ram a eficcia da amoxicilina/cido clavulnicosobre o placebo em crianas com otite mdiacom efuso.

Quando a criana no responder ao trata-mento clnico medicamentoso para otite mdiacom efuso, devemos ento considerar o trata-mento cirrgico com a colocao dos tubos deventilao, com ou sem adenoidectomia. GATESe cols. (1992) recomendam a remoo cirrgicada secreo da orelha mdia, com a colocao dotubo de ventilao e adenoidectomia, caso a se-

creo e a perda de audio persistam por mais de3 meses, apesar da terapia antimicrobiana ade-quada.

A otite mdia crnica supurada, que aquiabordaremos, caracteriza-se por otorria per-sistente atravs de uma perfurao da membra-na do tmpano h pelo menos 6 semanas, falhano tratamento com antibiticos comumenteempregados para a terapia da otite mdia aguda,sem evidncia de colesteatoma e sem complica-o intra ou extratemporal.

KENNA & BLUESTONE (1986), estudando a mi-crobiologia de crianas com otite mdia crnicasupurada, encontraram um predomnio dePseudomonas aeruginosa (67%). Tambm o S.aureus, o S. epidermidis, o Enterococcus, a Candidaalbicans, difterides, Proteus sp., Klebsiella, E. colie anaerbios como o Bacterides fragilis tm sidodescritos na bacteriologia da otite mdia crnicasupurada.

O tratamento consiste em aspiraes repeti-das da secreo, com colocao de gotas tpicascom neomicina + polimixina e cloranfenicol (gotasticas), conjuntamente com antibitico por viaoral ou parenteral. O antibitico deve ser eficazcontra a Pseudomonas, como por exemplo o ci-profloxacin e o metronizadol (eficaz contra anae-rbios) ou a clindamicina (que tem boa atuaoem Gram-positivos penicilina-resistentes).

INFECES DOS SEIOS PARANASAISUm estudo (WALD e cols., 1985) em 50 crian-

as com sinusite maxilar aguda revelou que abacteriologia da secreo sinusal semelhante encontrada no adulto. Os microrganismospredominantes incluem o S. pneumoniae, a M.catarrhalis, o H. influenzae no-tipificvel. Am-bos, o Haemophilus e a Moraxella podem pro-duzir beta-lactamase e conseqentemente se-rem ampicilina-resistentes.

A amoxicilina o agente apropriado para amaioria dos casos no complicados de sinusiteaguda. Porm, no devemos nos esquecer queestamos tratando de uma infeco com apro-ximadamente 40% de recuperao espontnea(WALD e cols., 1986).

O TMP-SMX que mostrou ser eficaz emsinusite do adulto, no atua, entretanto, empacientes com infeces estreptoccicas doGrupo A, que um microrganismo co-infectanteem aproximadamente 20% dos pacientes comsinusite aguda (WALD e cols., 1985).

tambm importante ressaltar que o S.pneumoniae tem apresentado uma resistncia


cada vez maior ao TMP-SMX em comunidades(HENDERSON e cols., 1988) onde o TMP-SMX fre-qentemente utilizado para tratar infeces dotrato respiratrio. Neste estudo prospectivo emcrianas de creche, a prevalncia de S. pneumoniaeresistente ao TMP-SMX subiu de 5% em 1979para 30% em 1984.

Outras alternativas teraputicas incluem aamoxicilina/cido clavulnico, as cefalospori-nas como o cefaclor, o cefuroxime e o cefixime.Este ltimo apresenta excelente eficcia contrao H. influenzae e a M. catarrhalis produtores debeta-lactamase, porm no tem atividade con-tra o S. aureus e possui atividade marginalcontra o S. pneumoniae. Estas alternativas te-raputicas so reservadas a pacientes que norespondem amoxicilina.

A durao da terapia antimicrobiana deveser de 10 a 14 dias. A maioria dos pacientesresponde apropriadamente em 48h, diminuin-do a tosse e a secreo nasal e febre (se estiverpresente). Para pacientes que dentro de 72h deantibioticoterapia no mostraram melhora, de-vemos selecionar outro agente antimicrobiano.Pacientes que esto melhorando lentamente,porm ainda no esto assintomticos com 14dias de tratamento, devemos considerar maisuma semana (total 21 dias) adicional. Nestecaso, deve ocorrer uma completa erradicao dacolonizao bacteriana da mucosa sinusal.

INFECES FARINGOAMIGDALINASAps o resfriado comum e a otite mdia, a

infeco comum de garganta a terceira doenamais comum diagnosticada por pediatras nosEUA (HOEKELMAN e cols., 1983).

Os microrganismos que causam a faringite ea faringoamigdalite incluem vrus, bactrias ae-rbias e anaerbias, Mycoplasma, Toxoplasma eCandida. Entre os vrus encontramos uma varie-dade de vrus respiratrios como o adenovrus, ovrus parainfluenza, o rinovrus, herpes simples,vrus sincicial respiratrio, etc. Entre as bactriasanaerbias, o Streptococcus do Grupo A beta-he-moltico o mais comum. Tambm encontramosCorynebacterium haemoliticum, Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

Bactrias anaerbias esto envolvidas nasinfeces agudas e recorrentes das amgdalas.Temos na angina de Vincent, por exemplo, oFusobacterium necrophorum. BROOK e cols. (1981),em 50 crianas que se submeteram amigda-lectomia, encontraram uma predominncia de207 microrganismos anaerbios sobre 185 ae-

rbios. Os anaerbios predominantes foram oBacteroides fragilis e o Fusobacterium nucleatum.Existe, assim, a possibilidade de que infecesmistas de aerbios e anaerbios possam coexis-tir nas amgdalas.

A produo de beta-lactamase pelos micror-ganismos anaerbios e aerbios pode ser umfator importante na falha teraputica com peni-cilina para erradicar o Streptococcus do Grupo Abeta-hemoltico, o que pode ser uma das causasde infeces recorrentes amigdalinas.

O tratamento antibitico para tratar farin-goamigdalites causadas pelo Streptococcus doGrupo A beta-hemoltico, aps seu diagnsticocom testes rpidos antignicos e/ou cultura,deve ser com penicilinas por 10 dias. Em crian-as alrgicas, a eritromicina uma alternativa.

A penicilina benzatina IM oferece como vanta-gem ser de uma nica aplicao, porm comodesvantagem provocar uma dor irritante. Aamoxicilina a alternativa via oral, uma vez que apenicilina via oral pouco utilizada em nosso meio.

Gostaramos de finalizar este captulo comuma lembrana: a prevalncia de resistnciaantibitica entre as bactrias responsveis porgraves infeces peditricas est aumentando(LEVY, 1990). Os mecanismos mais comuns soveiculados por plasmdeos e "transposition".Existem variaes geogrficas no nvel de resis-tncia. No Brasil no existem ainda estudosepidemiolgicos abrangendo as diferentes re-as. Um grande esforo deve ser feito por ns,mdicos, para evitar que agentes antimicrobia-nos indevidamente utilizados levem resistn-cia emergente.

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Jos Caruso

Captulo 3

Anestesia em Otorrinolaringologia

Com o aprimoramento das tcnicas anest-sicas houve um grande aumento no desenvolvi-mento das especialidades cirrgicas.

Nas microcirurgias imperativo a quaseausncia de sangue no campo cirrgico e osriscos para o paciente aumentaram, j que preciso o uso cada vez maior de frmacos paraatingir esse objetivo.

A anestesiologia moderna prega o desen-volvimento de tcnicas locorregionais associa-das anestesia geral, para procedimentos sim-ples e/ou complexos; a otorrinolaringologiaconsegue, na grande maioria das vezes, satisfa-zer essas tcnicas.

Para fins didticos, a anestesia em otorrino-laringologia ser dividida em: a) anestesia geral;b) anestesia locorregional.

A anestesia geral, sempre muito temida pe-los pacientes, j adquiriu um status junto comunidade mdica que a torna um risco cal-culado; porm, deve-se levar em considerao obenefcio entre o procedimento realizado sobanestesia geral e o procedimento no realizado.

Existem alguns conceitos que seriam bsi-cos para o anestesiologista e nem sempre lem-brados pelos cirurgies: no existe anestesiasimples para um procedimento cirrgico, pormais delicado e rpido que seja. A enorme gamade reflexos durante o procedimento anestsicocirrgico obriga ao anestesiologista sempre dei-xar o paciente num estado denominado plano

anestsico, pois s assim sero bloqueados osreflexos nociceptivos. Se, por alguma falha, opaciente no estiver no plano anestsico ade-quado, o aparecimento de arritmias cardacasseveras, laringobroncospasmos ou mesmo pa-rada cardaca poderia ser assistido pela equipeque, atnita, argumentaria que o paciente mor-reu durante a colocao de um simples tubo deventilao (TV). Assim, temos que considerarque desde a pr-internao, o anestesiologista jdeve fazer parte da equipe e opinar sobre quaisos exames pr-operatrios realmente necessri-os para a cirurgia proposta. As antigas frmulasque levavam em considerao a idade do pacien-te ou qualquer outro parmetro devem ser aban-donadas e em seu lugar deve surgir o bom senso.O estetoscpio na regio precordial ainda muito melhor que qualquer outro exame subsi-dirio do corao.

Nas cirurgias da orelha conta-se com umnmero incontvel de tcnicas de anestesiapara os mais variados procedimentos. O acessovenoso durante anestesia obrigatrio, porexemplo, durante a colocao de TV. A manu-teno de uma veia com cateter heparinizadopermite flexibilidade e segurana equipe cirr-gica, no sendo necessrio o uso de solues dehidratao, j que o procedimento em moshbeis no demora mais que alguns minutos.Porm, se por algum motivo o procedimento seestender por mais tempo que o esperado ou se

Anestesia em Otorrinolaringologia 27

ainda for necessria a aplicao de algumfrmaco, este acesso ser til.

Como regras bsicas, por segurana, todosos pacientes devem receber cateterizao deuma veia, monitorao com cardioscpio naderivao DII, estetoscpio precordial, man-metro para aferio da presso arterial e satu-rmetro digital.

Os exames pr-operatrios, como j foi dito,devero ser requisitados de acordo com a hist-ria clnica prvia.

As anestesias para otorrinolaringologia de-vem obedecer a regras muito bem determinadas.Tem-se dito que a cirurgia eletiva que mais sepratica no mundo a adenoamigdalectomia. bem verdade que qualquer falha no ato anest-sico cirrgico traria conseqncias desastrosase catastrficas.

Nas cirurgias de menor porte, como porexemplo a colocao de TV, necessita-se decondies ideais de campo operatrio, pois umsangramento, por menor que se apresente, trariainconvenientes e aumentaria o tempo cirrgico,contribuindo para uma elevao na morbidadeoperatria.

As anestesias para cirurgias da orelha de-vem ser feitas com extrema cautela desde apreparao do paciente no perodo pr-operat-rio, objetivando a diminuio do sangramentono campo operatrio. Alguns cuidados bsicosdevem ser seguidos pelos cirurgies, pois osimples posicionamento da mesa cirrgica con-tribui de maneira efetiva na diminuio do re-torno venoso e, conseqentemente, no sangra-mento. A hiperextenso da cabea dever serrealizada com cautela para se evitar ao mximoos reflexos carotdeos e ser observada a angula-o do pescoo, para que seja evitado o acotove-lamento da jugular interna (quase o nico retornovenoso da regio intracraniana). A tcnica anes-tsica dever tender hipotenso, na tentativade diminuir a chegada de sangue na feridaoperatria, evitando-se assim a constante perdade tempo para aspirao.

At h pouco ainda existiam dvidas se ouso de xido nitroso (N

2O) seria ou no contra-

indicado nas cirurgias onde o enxerto timpnicofosse realizado. Alguns autores provaram queno existe qualquer comprometimento nas tim-panoplastias; porm, se esses pacientes foremsubmetidos a intervenes cirrgicas futuras enestas cirurgias o N

2O for usado, o paciente de-

ver ser submetido a uma avaliao otorrino-laringolgica, pois existe a possibilidade de alte-raes estruturais devido variao de presso

que a orelha foi submetida quando da introdu-o e retirada do gs.

Quando da realizao de estapedectomiasdeve-se lembrar que crises de vmito e tonturatero que ser tratadas de maneira adequada e aenfermagem deve ser avisada para essas inter-corrncias.

Nas cirurgias nasais, alm dos cuidadospr-operatrios, no intra-operatrio, devido aonariz ser um rgo extremamente reflexgeno,os cuidados e a monitorao cardaca devemsofrer vigilncia redobrada. J durante a anamnesedever ser investigado com nfase o uso ou no dedrogas pelo paciente e em especial a cocana,pois esta, mesmo durante uma simples utiliza-o de vasoconstritor tpico na mucosa, poderprovocar arritmias importantssimas e algumasvezes fatais.

A anestesia geral para as cirurgias de nariz eseios paranasais tem se mostrado eficiente. Porm,o cirurgio se preferir a infiltrao com vaso-constritor para diminuir o sangramento, deverfaz-la com uma concentrao de no mximo1:100.000, pois concentraes mais fortes ofere-cem grande perigo e pouco benefcio. O veculoutilizado para o transporte do vasoconstritor de-ver, sempre que possvel, ser um anestsico local(lidocana), pois assim o consumo de frmacosanestsicos ser sobremaneira diminudo e osreflexos quase que abolidos. No perodo ps-operatrio imediato o paciente dever ser acom-panhado de perto, pois a depresso respiratriacausada pela associao de tampo nasal e au-sncia de reflexo nasoalveolar pode estar presente;assim deve-se aquecer o paciente e elevar-lhe acabeceira em aproximadamente 30, alm de umanebulizao eficiente.

Nas cirurgias sobre o palato, vula e faringeo perigo de edemas sempre evidente. Dessaforma, uma cauterizao cuidadosa e uma abor-dagem delicada so recomendadas. O uso decorticosterides preventivos no tem se mostra-do eficiente.

J nas cirurgias sobre a laringe, com oadvento do LASER, novas tcnicas e abordagenscirrgicas puderam se desenvolver. preciso,entretanto, estar sempre atento ao perigo decombusto quando do uso associado LASER etubo endotraqueal; este dever receber cuidadosespeciais como por exemplo aluminizao desuas paredes para uma perfeita reflexo. Noobstante, caso exista a combusto do tubo, estedever ser imediatamente trocado, assim comocuidados extras devero ser prestados regioqueimada.


Nas microcirurgias sobre a laringe sem o usode LASER pode-se proceder a uma adequadanebulizao com anestsico local, por exemplolidocana a 4%. Este processo evita ou diminuiem muito os reflexos sempre presentes e atuan-tes da regio.

Nas cirurgias sobre os tumores em otorrino-laringologia, alm de no mnimo duas linhasvenosas, de grosso calibre, sempre deve-se levarem considerao o uso de sondagem vesical, nos para o controle da diurese como tambm paraum melhor controle da hidratao peroperatriado paciente. O banco de sangue dever seracionado na vspera, para se evitar surpresasdesagradveis no intra-operatrio.

Merecem ateno especial os tumoresglmicos que, devido sua incidncia, poderoaparecer de maneira inesperada durante o atocirrgico, devendo entretanto o cirurgio pron-tamente avisar ao anestesista para que este seprecavenha a partir de ento.

Para a cirurgia do nasoangiofibroma juvenilhouve sensvel evoluo da tcnica com a intro-duo da ligadura da artria maxilar, diminuin-do, desse modo, sensivelmente a vascularizaodo tumor antes de sua abordagem.

A anestesiologia pode ainda contribuir paraos procedimentos diagnsticos e teraputicoscomo, por exemplo, o diagnstico de dor naregio da face, onde um bloqueio especficopoder dar com exatido a localizao patolgi-ca da algia e, com freqncia, indicar o melhortratamento, se clnico ou cirrgico. Nos procedi-mentos teraputicos, o exemplo mais clssicoencontra-se no tratamento das sndromes verti-ginosas com o uso de droperidol, frmaco deutilizao em grande escala na prtica anestsica.

As cirurgias de maior porte s se tornarampossveis com a chegada da tecnologia eletrni-ca para o mundo cientfico e, como no poderiadeixar de ser, a anestesiologia tambm acompa-nhou este desenvolvimento.

Hoje conta-se com aparelhos de anestesiasofisticados, a tal ponto que a administrao deoxignio e frmacos para o paciente fornecidacom preciso milimtrica, evitando-se no s odesperdcio como tambm poluindo-se muitomenos o meio ambiente; pois cabvel a vedaocompleta do sistema onde se administram osfrmacos volteis (Fig. 1).

Mas, no s os aparelhos de administraode anestsicos evoluram, os monitores (princi-palmente os no-invasivos) j esto em nossomeio, sendo possvel saber-se a saturao dahemoglobina, a freqncia cardaca, o ritmo

Figura 1 Aparelho de anestesia com equipamento.

cardaco, a temperatura corprea, a concentra-o do oxignio inspirado, a frao do dixido decarbono expirado, a presso arterial, etc., demaneira contnua e ininterrupta, sem a agres-so de outrora.

As sondas intratraqueais tambm sofreramdesenvolvimento notvel, acompanhando acomplexidade cada vez maior das cirurgias,onde a manipulao da via area tornou-semuitas vezes somente um tempo do ato cirrgi-co e exigindo, portanto, conhecimentos cada vezmais profundos da fisiologia e mecnica respira-trias.

Entretanto, o anestesiologista atualmenteno se preocupa apenas com os perodos pr eintra-operatrios, mas o perodo ps carece cadavez mais de cuidados intensivos, no s no queconcerne em se manter a homeostase. Busca-secada vez mais o alvio total de todo e qualquerdesconforto, principalmente o alvio da dor.

A dor, por ser um fenmeno subjetivo eportanto de difcil avaliao clnica, poder so-frer no seu transcurso avaliaes errneas e,conseqentemente, tratada de maneira inade-quada.


A humanidade e a medicina sempre correramem busca de uma droga que melhor tratasse ador. Porm, como esta forma clnica se apresentapor diversos caminhos, o tratamento logicamentemerece abordagens diferentes.

Com certeza os anestsicos locais em muitocontriburam para o desenvolvimento de tcni-cas seguras em cirurgias ditas ambulatoriais.Porm preciso que o mdico otorrinolaringolo-gista conhea bem a farmacologia dos anestsicoslocais, j que essas drogas algumas vezes sousadas no consultrio e portanto longe do am-biente hospitalar seguro.

Durante a realizao de uma cirurgia comanestesia local deve-se sempre obedecer algunscritrios tcnicos, pois, se existir uma falha ouuma intercorrncia, as conseqncias serosempre mais brandas. O material de reanima-o-ressuscitao dever estar mo e, princi-palmente, seu uso deve ser familiar ao cirurgio.A monitorao cardaca, aferio de pressoarterial, assim como uma linha venosa paraadministrao de frmacos, quando necess-ria, devero ser uma rotina na prtica clnico-cirrgica diria (Fig. 2).

de fundamental importncia no s avisita pr-anestsica como tambm a medicaopr-anestsica, mesmo se a cirurgia for realiza-da com bloqueio perifrico, anestesia local ou

mesmo anestesia tpica. A administrao demedicao pr-anestsica dever cumprir al-guns aspectos bsicos como, por exemplo, adiminuio das secrees quando da realizaode cirurgias intra-orais ou uso de sedao parapacientes extremamente apreensivos ou aindaatropina para preveno dos reflexos vagais.

Os anestsicos locais devero ter a proprie-dade de atravessar os obstculos naturais doorganismo e promover a interrupo das respos-tas nociceptivas; para tanto esses frmacos soprovidos de capacidade lipo e hidroflica. Essaspropriedades, assim como o tipo de radical eainda as pontes de unio entre os tomos damolcula, definem se o anestsico local sermais ou menos txico ou ainda se ter maior oumenor durao e assim por diante.

Para uma melhor compreenso os anest-sicos podem ser divididos em duas grandesclasses:

Aminoaminas AminosteresOs representantes das aminoaminas so:

procana, tetracana, lidocana, etidocana, me-pivacana, bupivacana e mais recentemente aropivacana.

Ao que parece todos os anestsicos locais,quando em ao, fazem com que seja interrompi-da a passagem dos ons sdio atravs das mem-

Figura 2 Material de reanimao.


branas celulares, fazendo com isso que o limiar deexcitabilidade da clula no seja mais atin-gido e portanto o estmulo no seja propagado.

A concentrao mnima a ser atingida paraque o bloqueio seja eficiente deve levar em contaalguns parmetros como o pH, o dimetro dafibra e a freqncia com que essa fibra estsendo estimulada. As fibras motoras necessitamde quantidades maiores para que o bloqueio sejaefetivo (cerca de duas vezes mais). Por isso deve-se avaliar se existe real necessidade de manter-se a regio imobilizada, j que poderemos ter umbloqueio sensitivo eficiente e o bloqueio motorno-evidente.

As fibras nervosas perifricas, quando ex-postas aos agentes anestsicos, devero entrarem contato com uma superfcie mnima para obloqueio se concretize, isto , so necessriosque no mnimo trs ndulos de Ranvier sejamexpostos ao frmaco para que se processe a in-terrupo do estmulo. Isso corresponde a apro-ximadamente 1 cm de fibra nervosa mielinizada.

A seqncia do bloqueio geralmente se ddas fibras menos para as mais espessas, fazen-do com que ocorra em primeiro lugar umavasodilatao no local da injeo, depois umaperda de sensibilidade trmica na pele, perda dasensao dolorosa, perda da propriocepo,perda do tato e presso e finalmente perda dafuno motora (ainda que essa ordem possa noser evidenciada com alguns anestsicos em de-terminadas localizaes).

Os anestsicos locais somente necessitamde transporte para sua remoo. Esta remoovai depender de alguns fatores, como por exem-plo, a proximidade ou no com um plexo vascularcalibroso ou ainda se a vasoconstrio pelo usode epinefrina foi eficiente, entre outros fatores.

Alm da ao especfica, pode-se depararcom interferncia dos anestsicos com outrosrgos e/ou sistemas. Essas aes podem serrealmente pretendidas ou ento se apresentaremsob a forma de reaes no desejadas. Porexemplo, aps a injeo do frmaco e distribuiodo mesmo por toda a economia, este ao atingiro crebro poder ter aes extremamente inte-ressantes e paradoxais, como anticonvulsivante(inibindo os canais de sdio) ou produzindoconvulso tnico-clnica com depresso tointensa do SNC que poder sobrevir at paradacardiorrespiratria.

Como o corao guarda em seu interior umacomplexa rede de transmisso eltrica (nervo-sa), o contato dos anestsicos locais com essasfibras causa uma depresso da continuidade do

estmulo, levando s vezes a um bloqueio total eportanto parada cardaca.

J existe em nosso meio um anestsico localpara pele, chamado mistura euttica de anest-sicos locais (EMLA), onde a ocorrncia simult-nea de prilocana com lidocana favorece a pene-trao do anestsico em pele ntegra e proporcionaanestesia local suficiente at para pequenascirurgias superficiais ou mesmo colocao deeltrodos ou ainda venopuno.

Mesmo nos lugares mais distantes, onde apresena do anestesiologista s vezes difcil,deve-se estar atento para esta srie de eventua-lidades que podem ocorrer na presena de qual-quer que seja o anestsico empregado. Deve-selembrar que o importante para o sucesso de umaanestesia no a quantidade de frmaco utili-zado, mas a maneira como utilizado. A con-centrao de um agente dever ser sempre ques-tionada pelo usurio, j que a massa utilizada demaneira correta proporcionar segurana comeficincia. De nada adianta usar concentraesaltas de um frmaco fora do stio ou onde o pHno favorece a sua ao; as diluies, sempreque realizadas, traro benefcios incontinentesao paciente.

Entretanto, frente a esta gama imensa deagresses fisicoqumicas a que os pacientes sosubmetidos, por vezes, ainda que poucas, depara-se com situaes de intenso estresse, como porexemplo numa parada cardiorrespiratria. Todoo material dever estar organizado de maneiratal a facilitar o seu manuseio e o pessoal deverde tempos em tempos ser treinado em situaessimuladas (Fig. 3).

O improviso tem se mostrado como sendo ogrande vilo do prognstico das situaes deurgncia/emergncia. Deve-se sempre estarpreparado para o pior.

Com o aprimoramento das equipes de resga-te e com a rapidez nos transportes, os pacientestraumatizados tm, cada vez mais, chegadonecessitando de cuidados intensivos, principal-mente na regio de cabea e pescoo rea deatuao dos otorrinos.

Um sangramento inesperado ps-amigda-lectomia ou ps-exrese de um tumor ou mesmoa reparao de um segmento da face ou cavidadeoral tornam-se desesperadores se no foremprogramados e priorizados todos os passos aserem seguidos. Assim, a manuteno da viaarea, com proteo contra possveis vmitos ouregurgitaes, deve ser o primeiro ato a serrealizado. Posteriormente, a estabilizao car-diocirculatria com adequada monitoragem (oxi-


capnografia, cardioscpio, presso arterial, etc.).A volemia dever ser corrigida imediatamentecom expanso de lquidos cristalides, dando-sepreferncia ao Ringer com lactato de sdio ou, seo grau de hipotenso for acentuado, usar solu-o hiperosmolar de cloreto de sdio a 7,5%,enquanto se providencia a devida tipagem paraa hemotransfuso.

H de se considerar a temperatura corporaldos pacientes nos grandes sangramentos ou

Figura 3 Desfibrilador/cardioversor.

traumatismos. Com a diminuio da tempera-tura, a vasoconstrio reflexa levar o indivduoa um estado de acidose metablica perifrica.Esta acidose se deve ao fato de que uma diminui-o, ou mesmo ausncia da circulao perifri-ca, desencadear o ciclo anaerbio da respira-o, com produo de, entre outros metablitos,cido ltico, responsvel nesta situao peladiminuico do pH fisiolgico. Nesta fase dotratamento, torna-se ento necessria a inter-veno, administrando-se cristalides aqueci-dos (aproximadamente 37C).

Todas as medidas relacionadas s cirurgiasde urgncia devero ser acompanhadas poruma dose considervel de bom senso.

Leitura recomendada

AULER, C.J.O. & VANE, L.A. SAESP TSA Curso de Atua-lizao e Reciclagem. Rio de Janeiro, Atheneu,1992.

CARVALHO, W.B.; FASCINA, L.P.; MOREIRA, G.A.; SOUTO,E.J.C.F. Manual de Terapia Intensiva Peditrica. Rio deJaneiro, Atheneu, 1993.

ELTRINGHAM, R.; DURKIN, M.; ANDREWES, S. Recupe-rao Ps-Anestsica. Rio de Janeiro, Colina Editora,1986.

GOODMAN & GILMAN As Bases Farmacolgicas da Tera-putica. 8 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990.

MAURICE, C. S. & COLLINS, V.J. Princpios de Anestesiologia.2 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1978.

McGOLDRICK, K. Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryn-gologic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Co.,1992.

MILLER, R.D. Tratado de Anestesia. 2 ed. So Paulo,Manole, 1989.

STEINBERG, O. S. Anestesia Regional em Crianas. SoPaulo, Manole, 1992.

Valdir Golin & Merrame Adura

Captulo 4

A hemostasia se desenvolveu no ser humanopara proteg-lo contra perdas sangneas ex-cessivas ou leves, que poderiam lev-lo a com-plicaes clnicas importantes e manter o san-gue fluido no interior dos vasos sangneos.

O conhecimento bioqumico atual da cinticadas reaes e dos diferentes fatores que com-pem a hemostasia, do-nos maior e mais deta-lhada compreenso dos testes que orientam odiagnstico dos defeitos hemostticos e a tera-putica mais adequada em cada caso.

O objetivo deste captulo fornecer ao es-pecialista as principais causas, o mtodo para odiagnstico, conduta e tratamento nos principaisdefeitos hemostticos, corrigindo ou prevenindoos fenmenos hemorrgicos no exerccio da es-pecialidade.

Diagnstico

A eficincia do mecanismo hemosttico freqentemente discutida em clnica. Umaavaliao inicial se destina a estabelecer to-somente a presena ou ausncia de defeitosmensurveis dos componentes hemostticos.

AVALIAO CLNICAA avaliao clnica cuidadosa de importn-

cia inexcedvel, pois indica os testes laborato-

Coagulao Sangneae Hemorragia

riais mais adequados e/ou orienta a interpreta-o dos resultados obtidos.

Assim, a avaliao clnica deve estabelecer:1. O tipo de hemorragia presente (petquias,

prpura anterior, episdio nico de grande san-gramento, combinaes, etc.).

2. A evoluo da hemorragia (espontnea oups-traumtica), sua freqncia, durao curtaou longa, severidade, etc.

Apurar na histria do paciente a ocorrnciade traumas durante a vida. Este dado simplespode ser to significativo quanto algumas pro-vas laboratoriais sofisticadas. Por exemplo, ex-traes dentrias de repetio sem sangramen-to excessivo ou patolgico.

A data do incio das manifestaes hemor-rgicas tambm se reveste de importncia.Quando o paciente um sangrador crnico importante saber quando os episdios hemorr-gicos comearam. Se no incio da vida, leva-nosa pensar em causa congnita ou hereditria. svezes, quando de aparecimento tardio, fica di-fcil saber se se trata de defeito congnito degravidade moderada ou se adquirido por mols-tia, como a cirrose heptica, nefropatia, plaque-topenia, etc. A, a histria clnica e o exame fsicoapurado freqentemente nos auxiliam. Se naanamnese sobre extraes dentrias, amigda-lectomia, trauma anterior, no houver relatosobre hemorragias, ficamos como causa adqui-rida para o sangramento atual.

Coagulao Sangnea e Hemorragia 33

Muitos sangramentos acompanham sempredestruio tecidual; nesta situao importan-te saber at que ponto a hemorragia despro-porcional ao trauma. Em muitas coagulopatiaso sangramento retardado. O sangramentoaps extrao dentria em um hemoflico podeocorrer aps horas ou mesmo no dia seguinte aofato gerador e persistir por vrios dias, pondo emrisco o paciente.

A durao do sangramento deve ser apuradacom cuidado. Muitas vezes o paciente diz queno sangrou muito, referindo-se ao volume,podendo depois informar que perdeu poucovolume durante vrios dias.

3. Quando houver histria familiar de hemor-ragia, devemos esclarecer o tipo de herana.

4. Tratamento anterior ou atual que o pa-ciente se submete com drogas do tipo cidoacetilsaliclico, antiinflamatrios no-esteri-des, cumarnicos, imunizaes, transfuses,quimioterpicos para neoplasias, etc. podeocasionalmente levar a quadros hemorrgicosgraves.

5. Doenas associadas como leucemia, ure-mia, hepatopatia, infeces graves, tumores ma-lignos, comumente coexistem com manifesta-es hemorrgicas.

As hemorragias petequiais ou purpricasocorrem graas s anormalidades plaquetriase vasculares. Petquias devido a vasculites sofreqentemente palpveis, elevadas, resultan-tes que so do aumento da permeabilidadecapilar. As leses petequiais da prpura trom-bocitopnica no so elevadas e a localizaopreferencial nos capilares que esto sob

presso hidrosttica e/ou mais expostos atraumas (membros inferiores, palato mole,etc.). Os pacientes com trombopatia sangrammuito tempo, mesmo com cortes mnimos, poisos trombos hemostticos plaquetrios no seformam. Hemorragias das mucosas so co-muns na trombocitopenia e tambm nas pr-puras vasculares generalizadas.

As hemorragias equimticas disseminadas,associadas com hemorragia gastrintestinal e/ouurinria, so freqentemente devido a coagulo-patias adquiridas.

Episdios hemorrgicos volumosos, prefe-rencialmente nas articulaes, so caractersti-cas das coagulopatias congnitas (hemofilia Aou B).

AVALIAO LABORATORIALNo obstante, o exame clnico ser funda-

mental, o diagnstico de hemostatopenia ulti-mado a base de testes laboratoriais.

Uma abordagem sistemtica necessriapara a determinao eficiente da anormalidadehemosttica em cada paciente. Por testes labo-ratoriais simples, o defeito pode ser inicialmenteclassificado com base na fisiopatologia. A dis-tino em subcategorias mais especficas pos-svel atravs de provas laboratoriais especializa-das.

Uma bateria de provas rpidas usada pararastreio de defeitos hemostticos e, se houverinteresse diagnstico ou teraputico, provas maisespecficas, orientadas para deteco do dficitdo fator ou fatores rastreados, podem ser feitas.

Tabela 1 Tipos de hemorragia: distino entre coagulopatias e plaquetopatias ou vasculopatias.Tipo de hemorragia Defeitos da coagulao Defeitos das plaquetas e dos vasos

Sangramentos de cortes superficiais eabrases

Comumente no-excessivos Freqentemente profundos eprolongados

Equimoses espontneas e hematomas Geralmente hematomas profundos,aparecendo um por vez

Usualmente equimoses pequenase superficiais, geralmente mltiplas

Hemartroses Comuns, nos casos severos Muito incomum

Hemorragias dos cortes profundos,extraes dentrias, etc.

Incio geralmente demorado de minu-tos ou horas, no permanentementecontroladas por medidas locais (pres-so). Freqentemente duram dias

Incio usualmente imediato. Em ge-ral permanentemente controladaspor medidas locais. Raramentedemoram dias

Sintomas hemorrgicos mais comuns Hemorragias dos tecidos profundos(espontneas ou traumticas), espe-cialmente nas articulaes e mscu-los. Hemorragia prolongada e perigo-sa aps injria

EpistaxeMenorragiaPrpurasEquimosesHemorragia gastrintestinal


Assim, a formao do trombo plaquetrio avaliada pelo tempo de sangria.

As anormalidades da coagulao so ras-treadas por:

Concentrao do fibrinognio. Tempo de protrombina. Tempo de tromboplastina parcial. Pesquisa de Fator XIII.

Pesquisa de anormalidades plaquetrias

As hemorragias decorrentes de dficit nahemostasia primria so aquelas relacionadas adefeitos qualitativos ou quantitativos das pla-quetas e/ou anormalidade da parede dos vasossangneos.

Para compreender os testes laboratoriaisque permitem o diagnstico destes defeitos importante conhecermos a fisiologia dos meca-nismos primrios da hemostasia.

A formao do trombo plaquetrio se iniciapela adeso das plaquetas s fibras colgenassubendoteliais, s microfibrilas ou membranabasal no local da leso da parede do vaso. Coma liberao da ADP tecidual, outras plaquetasaderem s primeiras j aderidas (agregao).Para que as plaquetas adiram ao colgeno, h anecessidade de presena de fator de vonWillebrand no local.

Em seguida, h liberao da ADP intrapla-quetria que determina mais agregao. Umareao em cadeia se desenvolve agregando maisplaquetas, caracterizando o trombo plaquetrioem crescimento.

O Fator III, complexo lipoprotico plaquetrioe fator tecidual liberado das clulas no local daleso acarretam o aparecimento da trombinapor ativao das vias intrnseca e extrnseca dacoagulao. Este evento leva consolidao econtrao do trombo plaquetrio e ao fechamentoda leso do vaso. A trombina formada no localpolimeriza o fibrinognio e a fibrina resultanterefora o trombo plaquetrio.

A incapacidade de formar o trombo plaque-trio evidenciada pelo alongamento do tempode sangria.

Como a causa deste pode ser qualitativa ouquantitativa, uma contagem do nmero de pla-quetas tambm feita na avaliao preliminar.

a) Disfuno plaquetria (tempo de san-gria alongado, com contagem de plaquetas aci-ma de 100.000/mm3).

Comumente adquirida e reversvel e fazparte de molstia associada ou desencadeada

por drogas. A caracterizao da disfuno adqui-rida raramente indicada, porque a natureza dasanormalidades associadas adequadamentedefinida. Entretanto, a determinao seriada dotempo de sangria til para acompanhar aevoluo do paciente. Somente os defeitos funcio-nais hereditrios necessitam de provas adicionais,a fim de se estabelecer a diagnose especfica (porexemplo, ensaio do Fator VIII, medida daadesividade plaquetria, da agregao, da reten-o por prolas de vidro, da disponibilidade emFator III, retrao do cogulo, etc.).

As disfunes plaquetrias hereditrias soraras, de modo que os testes para um estudocompleto da funo plaquetria raramente soindicados.

Na prtica, um tempo de sangria alongadosugere que o paciente possa apresentar:

O diagnstico definitivo, muitas vezes, exigirprovas laboratoriais mais complexas, que ficaroa cargo do patologista clnico afeito a esse mister.

Alguns exemplos auxiliaro a compreendero que afirmamos:

Tempo de sangria alongado, nmero nor-mal de plaquetas, que no aderem aovidro, m retrao do cogulo, provas decoagulao boa sugere trombastenia(Glanzman).

Tempo de sangria alongado, nmero nor-mal de plaquetas, adesividade normal, boaretrao do cogulo, mau consumo deprotrombina: molstia de liberao; secongnita trombocitopatias.

Tempo de sangria alongado, nmero nor-mal de plaquetas, adesividade diminuda,tempo de tromboplastina parcial alonga-

do fator vascular doena de vonWillebrand

afibrinogenemia ou hipofibrinogenemiaacentuada

Defeito de fatorplasmtico

baixa ou nula adesividade tromboastenia

liberao deficiente ounula dos componentesintraplaquetrios trombocitopatia

Vasculopatia e/ou

de nmero plaquetopenia

Anormalidadeplaquetria de funo

Coagulao Sangnea e Hemorragia 35

do: por dficit de Fator VIII. uma coagu-lopatia conhecida como molstia de vonWillebrand (um tipo).

b) Plaquetopenia (nmero inferior a 100.000/mm3) Causa comum de hemorragia grave. Otempo de sangria alongado evidencia a formaodeficiente do trombo hemosttico.

Quando o tempo de sangria, embora alonga-do, for mais curto que o previsto pela contagemde plaquetas, podemos concluir ter o sangue dopaciente uma populao de plaquetas jovens,sugerindo destruio perifrica, como mecanismocausador de plaquetopenia.

Exame de esfregao do sangue perifrico Podesugerir tambm aumento da funo plaquet-ria, quando houver aumento aparente no ta-manho das plaquetas. Alm disso, o esfregaopode mostrar anormalidades de outras clulassangneas, traduzindo uma etiologia comum.Por exemplo, vasculite generalizada pode cau-sar consumo de plaquetas e fragmentao dehemcias, carncia de B12 ou de folatos pode sera causa de macrovalocitose e plaquetopenia.Granulocitopenia com trombocitopenia conco-mitante pode ocorrer em lpus eritematoso, oucomo parte da depresso pancitopnica da me-dula por drogas ou por infiltrao neoplsica.

Exame da medula ssea Fornece luz adi-cional para o processo trombocitopnico. Quan-do a medula est funcionando normalmente elaresponde trombocitopenia, com um aumentocompensatrio no nmero de megacaricitos.

O achado de um quadro de trombopoieseestimulada sugere que a medula est respon-dendo adequadamente destruio plaquetriaperifrica.

A trombopoiese ineficaz representa uma ex-ceo. Nela h aumento da megacariopoiesesem liberao de plaquetas viveis ao sangueperifrico. Megaloblastose de outras clulas me-dulares, por deficincia de B

12 ou de folato, im-

plica em defeito semelhante da maturao dosmegacaricitos.

Trombopoiese reduzida verificada peloachado de nmero diminudo de megacarici-tos, que pode estar associado com molstiaintrnseca da medula, molstia mieloprolifera-tiva, linfoproliferativa, ou substituio carcino-matosa ou fibrtica.

Testes anormais de coagulao e de fibrinlise Em paciente apresentando evidncia de des-truio plaquetria (plaquetopenia de causa pe-rifrica) sugerem coagulao intravascular comocausa subjacente. Quando o consumo for ma-cio e agudo, o nvel de fibrinognio tende a

descer paralelamente contagem de plaquetase os produtos de degradao do fibrinognio e/ou fibrina alongam o tempo de trombina, semque a adio de plasma normal corrija essealongamento.

Em resumo, na presena da plaquetopenia indispensvel distinguir se o mecanismo gera-dor central ou perifrico.

Plaquetopenia perifrica com tempo detrombina alongado, no corrigido na mistura deplasma do paciente com plasma normal (mistu-ra 50:50), sugere coagulao intravascular dis-seminada. A causa desta ltima deve ser pes-quisada, pois uma sndrome que correspondea etiologias numerosas e diversas.

Testes de anticorpos Nos pacientes comdestruio aumentada de plaquetas, devem serfeitos testes para evidenciar anticorpos antipla-quetrios, quando outras causas de destruioforem excludas.

H provas para anticorpos droga-relaciona-dos, aloanticorpos e auto-anticorpos.

Prova teraputica pode ser tentada com este-ride em alta dose, a curto prazo. Se a contagemse eleva, o mecanismo imune provvel, emborauma falta de resposta no exclua a destruioimune. Nos pacientes onde o mecanismo imuneno foi configurado, estudos da sobrevida deplaquetas pode ser feito, distinguindo trom-bopoiese ineficaz, com sobrevida normal dasplaquetas transfundidas, da agresso imunesevera s plaquetas, com sobrevida muito curtadas plaquetas transfundidas.

Das anormalidades vasculares

O papel do vaso sangneo e da sua parede o fator menos conhecido na hemostasia. Asdoenas vasculares so manifestaes de as-pecto amplo, com petquias, prpuras cutneasespontneas e sangramento de mucosas e vsce-ras, sem que o paciente tenha qualquer anorma-lidade plaquetria ou de fatores da coagulao.Na quase totalidade das vezes o tempo de san-gria absolutamente normal.

As doenas vasculares podem acometer oendotlio e/ou estruturas de suporte do leitovascular, o tecido conjuntivo subendotelial.

a) Doenas das estruturas subendoteliaisCongnitas So aquelas com manifestaes

associadas a alteraes do tecido conjuntivo.Entre elas temos a sndrome de Ehlers Danlos,

autossmica dominante, caracterizada por hi-permotilidade das articulaes, hiperdistensibi-lidade da pele, pseudotumores, incompetncia


Figura 1 Doenas plaquetrias.

UremiaDisproteinemiaHepatopatiaLeucemia CIDMieloproliferativa

Relacionadas a doenas

DextranoAntiinflamatriosDerivados pirimidnicosAnti-histamnicosPsicoativas

Relacionadas a drogas

TromboasteniaMolstias de estocagem

do ADPvon WillebrandOutras

Danos medulares:drogas, qumicos,radiao,infeco, toxinas,hereditria, etc.

Infiltrao medular,leucemia, linfoma,carcinoma, fibrose, etc.

Deficincia de B12Deficincia de folatoDi GuglielmoFamilialDefeito intrnsecoDa medula

EsplenomegaliaMetaplasia mielideMieloproliferativaLinfoproliferativa

Superfcie alterada:vasculite,prtese,hemoltico-urmico,prpura trombocitopnicatrombtica

Coagulao intravascular:trauma, cirurgia, anoxia,infeces, malignidades,obsttrica, desfibrinao, etc.

Drogas:

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