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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-SENSU” PROJETO “A VEZ DO MESTRE” TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE POR: DANIELLE DA SILVA MACHADO PROFESSOR ORIENTADOR: MARY SEU PEREIRA RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2003
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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-SENSU”
PROJETO “A VEZ DO MESTRE”
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE
POR: DANIELLE DA SILVA MACHADO
PROFESSOR ORIENTADOR: MARY SEU PEREIRA
RIO DE JANEIRO
DEZEMBRO/2003
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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-SENSU”
PROJETO “A VEZ DO MESTRE”
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE
APRESENTAÇÃO DE MONOGRAFIA
AO CONJUNTO UNIVERSITÁRIO
CÂNDIDO MENDES COM A CONDIÇÃO
PRÉVIA PARA A CONCLUSÃO DO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-
SENSO” EM PSICOPEDAGOGIA POR
DANIELLE DA SILVA MACHADO.
PROFESSOR ORIENTADOR MARY SUE
PEREIRA.
RIO DE JANEIRO
DEZEMBRO/2003
3
AGRADECIMENTOS
Esperei no Senhor com toda a confiança, Ele se inclinou para mim, ouviu
meus brados e assentou-me os pés numa rocha, firmou os meus passos e me ajudou a
caminhar até aqui. Eis o motivo da minha alegria. A Ele devo todo o meu
agradecimento.
A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para que eu
conquistasse e alcançasse os meus objetivos.
4
DEDICATÓRIA
DEDICO ESTE TRABALHO MONOGRÁFICO A
TODOS OS MEUS FAMILIARES
-PELA COMPREENSÃO, APOIO E
-PELO CARINHOSO E INCENTIVO .
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RESUMO
Nesta pesquisa será abordado o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH), levando as pessoas, principalmente os profissionais de
educação a identificar os alunos que sofrem deste distúrbio de atenção e ajudá-los a
continuar aprendendo. Conhecer os sintomas e aprender a lidar com esse problema é
uma obrigação de qualquer professor que não queira causar danos aos seus alunos.
Afinal, a demora em diagnosticar o caso pode trazer conseqüências sérias para o
desenvolvimento da criança.
A Hiperatividade só fica evidente no período escolar, quando é preciso
aumentar o nível de concentração para aprender. O diagnóstico clínico, no entanto
deve ser feito com base no histórico da criança. Por isso a observação de pais e
professores é fundamental.
O distúrbio ainda não tem uma causa única comprovada. Sabe-se que a
origem é genética e que seus portadores produzem menos dopamina, um
neurotransmissor responsável pelo controle motor e pelo poder de concentração, que
atua com maior intensidade nos gânglios frontais do cérebro. Isso explica o fato de os
hiperativos não se concentrarem e esquecerem facilmente o que lhes é pedido.
Esta pesquisa auxiliará também aos pais, pois nem sempre admitem que o
filho é hiperativo. “Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso está
sempre interessada em novidades”.
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METODOLOGIA
A metodologia a ser usada será através do método de pesquisa, ou seja, da
coleta de dados relacionados ao assunto em destaque.
As técnicas aplicadas são:
• Levantamento de informações sobre o assunto abordado;
• Pesquisas em fontes clínicas;
• Análises de propostas pedagógicas direcionadas ao Déficit de Atenção e
Hiperatividade.
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SUMÁRIO
IINTRODUÇÃO ................................................................................. 8
CAPÍTULO I
BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE
DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) ........14
CAPÍTULO II
PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO
E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA AVALIAÇÃO
PROFISSIONAL ............................................................................. 23
CAPÍTULO III
O TDAH E A ESCOLA .................................................................. 38
CONCLUSÃO ................................................................................. 41
ANEXOS ......................................................................................... 43
BIBLIOGRAFIA ............................................................................ 49
ÍNDICE ........................................................................................... 52
FOLHA DE AVALIAÇÃO .......................................................... 54
8
INTRODUÇÃO
A idéia central presente nesta pesquisa é discutir um dos transtornos mentais
mais freqüentes nas crianças em idade escolar que, segundo pesquisadores do
Hospital Psiquiátrico de Crianças e Adolescentes da Universidade de Aarhus, na
Dinamarca, atinge 3 a 5 % delas, que é o Transtorno de Déficit de Atenção por
Hiperatividade ( TDAH) . Apesar desta porcentagem, o TDAH continua sendo um
dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo
entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema.
Cabe enfatizar, que o desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba
levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais
acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser facilmente
tratada.
O TDAH é caracterizado primeiramente por:
1- Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente
desde os primeiros anos de vida do paciente.
2- A criança ( ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar “desligada”, tem
dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido
à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que
convivem com o paciente.
3- Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas,
tarefas, etc...
4- Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas.
5- Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas.
6- Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições
de casa e tarefas escolares.
Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como
movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro
da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer
tarefa de maneira quieta e recatada.
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Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela
incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante
uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas
sejam terminadas.
É no entanto, necessário fazer uma observação em relação ao TDAH; Qual
é a diferença entre a inquietude habitual das crianças normais e aquela que
apresentam as crianças com síndrome de hiperatividade? Todas as crianças são
desatentas e impulsivas e exibem altos níveis de energia de vez em quando. No caso
de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo o tempo. Quando a criança exibe a
conduta descrita hiperativa, típica do TDAH, ainda que o faça de forma consistente,
não se deve chegar à conclusão errônea de que a criança tem esta desordem. Até
que não se complete uma avaliação apropriada, só se pode supor que a criança
tenha uma hipercinesia. Além disso os critérios disgnósticos necessários mudam com
a idade.
É mister ressaltar, que cada vez há mais evidencia que o TDAH não se
origina de um problema ambiental ou da relação familiar, senão que tem bases
neurobiológicas, ou seja, provavelmente se transmite de forma genética e se dá
através de um desequilíbrio das substâncias químicas do cérebro ou de
neurotransmissores que regulam a conduta.
Esse desequilíbrio bioquímico impede essas crianças de enfocar a atenção
numa determinada tarefa, prestando igual atenção a todos os estímulos do ambiente,
inclusive naqueles que não são úteis, portanto, não podendo manter a concentração
naquilo que se está resolvendo.
Muitas vezes os professores são os primeiros a detectar o problema, já que
podem comparar a conduta entre crianças da mesma idade. Quando se suspeita que
a criança possa estar sofrendo deste transtorno, deve-se realizar uma consulta com
um profissional especializado. Existem escolas, como a Escala de Conners,
amplamente utilizadas como escore de suspeita, com versões validadas em
populações latinas.
Outra conseqüência da hiperatividade é a baixa auto-estima das crianças,
que surge quando elas notam que são diferentes das demais – em alguns casos, são
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as únicas a não concluir o dever. “Isso pode criar um estigma que traz repercussões
sociais”.
A pergunta que se coloca agora para maiores esclarecimentos, é qual o
tratamento utilizado no TDAH? Sabe-se que só o tratamento que combine três
aspectos pode ser efetivo em longo prazo. O plano terapêutico se baseia
fundamentalmente em três premissas:
1- Adequação das opções educativas
2- Psicoterapia
3- Tratamento farmacológico
Em um estudo realizado em Nova York (Reuters Health), foi descoberto que
as meninas são menos propensas do que os meninos a apresentarem Transtorno de
Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH ), mas as que desenvolvem o distúrbio
têm mais chances de ser hospitalizadas com problemas mentais durante a vida adulta
do que os meninos com distúrbio.
As meninas com TDAH tem mais chance de desenvolver esquizofrenia
durante a vida, distúrbio de humor e ter um transtorno por uso de substância.
Dada a prevalência de distúrbios psiquiátricos na puberdade em crianças com
TDAH, Soren Dalsgaard (médico do Hospital Psiquiátrico de Crianças e
Adolescentes da Universidade Aarhus, na Dinamarca) disse que um esforço
colaborativo é necessário para reduzir o risco de crianças com TDAH, especialmente
meninas, serem hospitalizadas devido a problemas mentais quando adultas.
Cabe situar, por fim, como apontou o Doutor Dalsgaard:
“ Todos nós ,médicos, pais, professores e profissionais no geral – necessitam prestar
mais atenção às garotas impulsivas, impacientes, inquietas e talvez não àquelas que
correm de um lado para o outro hiperativamente, porque apenas uma parte delas é
identificada para tratamento atualmente.”
O essencial em examinar esta questão de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade é recolher dados para que pais e professores possam lhe dar com a
situação sem que as crianças portadoras de TDAH se transformem em um verdadeiro
transtorno na vida dessas pessoas. Pois as crianças que possuem o TDAH, parecem
ignorar as regras de convívio social e, devido ao incômodo que causam, acabam
sendo consideradas de má índole, caráter ou coisa parecida. No entanto, é preciso
deixar claro que as crianças hiperativas não são, de forma nenhuma, más. Além
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disso, elas não se convencem facilmente e não conseguem se concentrar na
argumentação lógica dos pais já que essas crianças têm extrema dificuldade em
sentar e dialogar.
Por outro lado, ainda é comum encontrar entre leigos, a noção de que a
criança hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de
acusação freqüentemente resulta em sensação de fracasso pelos pais. Por isso, é
muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer
este mito.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade não tratado pode ser
responsável por enorme frustração dos pais. Uma das angústias experimentadas por
eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados de
“problemáticos”, “desmotivados”, “avoados”, “indisciplinados”, “irresponsáveis” ou
até mesmo, “pouco inteligentes”.
O acúmulo de informações captadas nesta pesquisa auxiliam as pessoas a
distinguirem o Hiperativo da criança que tem apenas um distúrbio de atenção mais
leve e daquela que busca apenas chamar atenção. Além de orientar aos pais quanto
ao tratamento das crianças portadoras do TDAH, pois nem sempre os pais admitem
que o filho é hiperativo. “Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso,
está sempre interessada em novidades”. Ou acreditam que só o tratamento com
medicamentos pode tirar a espontaneidade do pequeno. Mas muitas vezes, em casos
leves , o distúrbio pode ser tratado apenas com terapia e reorientação pedagógica. Os
casos graves necessitam de tratamento com medicamentos. O tratamento é feito por
um período mínimo de dois anos, mas deve durar até a adolescência, quando os
sintomas diminuem ou desaparecem, graças ao amadurecimento do cérebro, que
equilibra a produção da dopamina.
Até não ter comprovação científica, submeter as crianças a certos
medicamentos pode causar perdas irreparáveis de tempo e de esperanças da família,
além de prejudicar significativamente o desenvolvimento da criança.
Por ser um tema completamente recente e polêmico, foi de extrema
importância para mim, pois minhas expectativas quanto ao assunto abordado eram
inúmeras, assim como as dúvidas. A escolha pelo tema foi justamente a curiosidade
em sanar essas dúvidas, principalmente em detectar os sintomas, para reconhecer a
diferença entre uma criança “normal” de uma portadora de TDAH.
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O objetivo geral desta pesquisa é auxiliar pais e professores a identificar os
fatores que contribuem para que as crianças sofram do distúrbio de atenção/
hiperatividade e ajudá-los a continuar aprendendo.
Os objetivos específicos em destaque contribuem para :
• Identificar junto aos professores os principais fatores que auxiliam no
diagnóstico da hiperatividade para que estes possam ajudar o aluno a controlá-
la;
• Os professores que têm alunos hiperativos devem estar cientes que precisam
ter paciência e disponibilidade;
• Buscar formas para que os pais procurem ajuda especializada quando os filhos
apresentarem os sintomas de Hiperatividade;
• Encontrar meios para conduzir as pessoas à mostrarem aos hiperativos seus
limites de forma segura e tranqüila, sem entrar em atrito com ele.
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CAPÍTULO I
BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE
DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
14
1- BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE
DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
O Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH), trata-se de
um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo
3 a 5% delas, é o distúrbio comportamental mais comum da infância, sendo
responsável pela grande maioria dos encaminhamentos a serviços especializados.
Apesar disto, o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade)
continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da
educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Na maioria dos indivíduos os
sintomas persistem na vida adulta e levam a graus variáveis de comprometimento nas
vidas social, profissional e acadêmica.
O Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH) se
caracteriza por uma dificuldade em manter os níveis necessários de atenção,
impulsividade e inquietude motora e psíquica. Ele pode se associar com maior
freqüência que o esperado a outros transtornos, tais como a depressão e a ansiedade,
ao uso de drogas, a problemas comportamentais e dificuldades com a linguagem.
Barkley (1988) propôs uma definição mais abrangente do transtorno:
“O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do
desenvolvimento do tempo de atenção, impulsividade e/ou superatividade, assim
como do comportamento controlado por regras, no qual estes déficits são
significativamente inapropriados para a idade mental da criança; tem seu início na
primeira infância; é significativamente transituacional por natureza; é geralmente
crônico ou persistente ao longo do tempo; e não é resultado direto de atraso severo
de linguagem, surdez, cegueira, autismo ou psicose infantil.”
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1.1 – Como se origina o TDAH?
Muitos pais se perguntam, que fizemos de errado para que isso acontecesse?
Cada vez há mais evidencia que o TDAH não se origina de um problema
ambiental ou da relação familiar, senão que tem bases neurobiológicas, ou seja,
provavelmente se transmite de forma genética e se dá através de um desequilíbrio das
substâncias químicas do cérebro ou de neurotransmissores que regulam a conduta.
Esse desequilíbrio bioquímico impede essas crianças de enfocar a atenção
numa determinada tarefa, prestando igual atenção a todos os estímulos do ambiente,
inclusive naqueles que não são úteis, portanto, não podendo manter a concentração
naquilo que se está resolvendo.
É como se estivéssemos numa casa cheia de gente, falamos com uma pessoa,
mas não podemos deixar de ouvir as conversas de todos os outros, além dos outros
sons, as luzes e tudo o que se move. Também não está provado que a hiperatividade
e o déficit de atenção sejam produzidos por assistir demasiadamente a TV, consumir
determinados alimentos como açucares, nem por problemas familiares. Sabe-se que
as crianças com TDAH têm mais freqüentemente antecedentes de mães que
fumavam muito durante a gravidez, ou consumiam álcool, drogas ou outros tóxicos.
Atualmente, as pesquisas sobre o TDAH sugerem haver um fator genético,
juntamente com algum tipo de influência ambiental para que esse transtorno se
desenvolva. O fator genético é cogitado devido à grande concordância que existe
entre gêmeos homozigóticos com o TDAH, mesmo quando submetidos à ambientes
diferentes. Mas, apesar disso, até o momento não se sabe quais seria os genes
envolvidos neste problema.
Outro fato que parece sustentar esta hipótese é que pacientes com TDAH
tendem a vir de famílias com alguma desestruturação ou que contenham algum
histórico de problemas psiquiátricos. Do ponto de vista neuropsicológico, parece
haver uma certa concordância de que o Locus Ceruleus, o Córtex Pré-Frontal, o
Tálamo e o Córtex Pariental estariam relacionados ao TDAH. Há ainda alguma idéia
sobre possíveis alterações na estrutura cerebral, especialmente do lobo frontal direito
e parte anterior do corpo caloso, em pacientes com TDAH, porém os achados até o
presente momento não permitem uma conclusão sobre esta hipótese.
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Também se cogita sobre alguma implicação dos neurotransmissores do grupo
das catecolaminas, como por exemplo a Dopamina e Noradrenalina nesse transtorno.
Essa hipótese se reforça na medida em que a medicação utilizada para o tratamento
do TDAH funciona principalmente com estes neurotransmissores.
1.2 – Possíveis causas
A etiologia do TDAH não é conhecida, apesar de um número significativo de
evidências terem se acumulado na última década. Nenhum déficit isolado, dentre os
inúmeros já relatados na literatura, foi considerado responsável por todos os sintomas
apresentados pelos pacientes. Já se falou em aditivos alimentares, exposição à luz
fluorescente, exposição a poluentes, etc. A lista é enorme e nenhuma destas supostas
causas jamais foi comprovada.
Num bom número de casos, existe forte história familiar da doença. É comum
encontrar várias pessoas acometidas, algumas com um quadro mais evidente, outras
com manifestações mais sutis, só percebidas por quem conhece bem o TDAH. Dois
tipos de estudos comprovam a existência de fatores genéticos:
a. Estudos de adoção. A incidência de TDAH nos pais biológicos de crianças
adotadas é maior do que nos pais adotivos. Portanto, apesar de criadas por outros
pais, no seio de outras famílias, as crianças mantêm a carga genética de seus pais
verdadeiros. Existem fortes evidências que o meio onde a criança é criada não
causa o TDAH.
b. Estudos com gêmeos. A concordância do aparecimento do TDAH em gêmeos
monozigóticos (univitelinos, que têm exatamente a mesma genética) é muito
maior do que nos gêmeos dizigóticos ( que não têm a mesma genética) . Por
concordância entende-se o aparecimento de uma doença em um dos gêmeos e da
mesma doença no outro também. Assim, se a família, a educação, a alimentação
c. são os mesmos, a única explicação para monozigóticos apresentarem maior
concordância que os dizigóticos e genética.
A existência de fatores genéticos não exclui a participação de outros fatores,
que vão se somando a eles.
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Alguns autores propuseram a ocorrência de uma variedade de lesões cerebrais
perinatais (antes, durante e logo após o parto) como parte da gênese do TDAH, o que
remonta, ao antigo nome de “Lesão Cerebral Mínima” empregado em inúmeras
crianças que hoje seriam diagnosticadas como portadoras de TDAH. Eles incluiriam
hipóxia (falta de oxigenação), trauma obstétrico, infecções intra-uterinas,
deficiências nutricionais e exposição a toxinas. Nenhum estudo evidenciou de modo
inequívoco a contribuição de quaisquer fatores em particular. A ocorrência de
prematuridade em bebês, por sua vez, está realmente associada ao diagnóstico de
TDAH mais tarde.
1.3 – Tipos de Hiperatividade
Robertson (1987) propõe uma divisão das crianças com TDAH em três
grupos, com base em diferentes características comportamentais e fatores
etiológicos, que pode ser útil para seleção das estratégias de tratamento:
hiperatividade neurológica; hiperatividade ansiosa e hiperatividade não socializada.
Segundo este autor, cada uma requer diferentes recomendações de manejo médico,
psicológico, educacional e parental e precisam ser diferenciadas do nível normal de
atividades para cada faixa etária.
1.3.1 - Hiperatividade Neurológica
Resulta de disfunção no sistema nervoso central embora tal disfunção possa
ser mínima e não detectável pelo eletroencefalograma. As disfunções no Sistema
Nervoso Central (SNC) podem ser de origem genéticas ou adquiridas, em
complicações pré, peri ou pós natais. Causas pré-natais são sangramentos durante a
gravidez, intoxicações, traumas ou doenças da mãe que causam prejuízos à
maturação do feto. Complicações neonatais podem envolver anoxia., trauma cerebral
pelo uso de fórceps, nascimento prematuro, icterícia ou hemorragia cerebral. Entre as
causas pós-natais mais comuns estão encefalite, meningite, desidratação, tumores
cerebrais, desordens degenerativas e traumas. São diversos os indicadores
neurológicos e, por esse motivo é necessário avaliar a história do desenvolvimento da
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criança desde a gestação. Assim como na hiperatividade comportamental, na
neurológica a criança tem um alto nível de atividade desde o nascimento. Problemas
para dormir são freqüentes, muitas dessas crianças dormem tarde e acordam cedo e
têm dificuldade em tirar uma soneca durante o dia. Pode haver uma sensível
diminuição no nível de atividade em situações um a um, quando comparadas a
situações de grupo, por causa da diminuição dos estímulos ambientais. Na escola a
criança com hiperatividade neurológica se mostra constantemente agitada, desatenta
e distraída, a despeito do tipo de atividade e da hora do dia.
1.3.2 - Hiperatividade Ansiosa
As crianças com hiperatividade ansiosa usualmente têm uma história de
desenvolvimento físico e social livre de indicadores neurológicos e apresentam
características de desenvolvimento normal antes de um evento ou situação estressora.
Os marcos do desenvolvimento são encontrados em idade normal e não há
preocupação dos pais com hiperatividade antes do episódio estressor. O estado de
ansiedade pode ser desencadeado por um evento específico, como divórcio,
problemas conjugais dos pais, morte na família, doença, abuso sexual ou físico,
medos reais ou imaginários. Talvez a característica que mais distintiva seja o relato,
pelos pais, de um nível de atividade normal anterior ao evento específico
desencadeador da ansiedade.
Na sala de aula, a criança com hiperatividade ansiosa se comporta,
qualitativamente, de forma diferente da criança neurologicamente hiperativa. Há uma
variabilidade no nível de atividade que vai da quietude à agitação. Há grande
atividade e impulsividade em situações emocionalmente carregadas ou não
estruturadas, durante as quais a criança fica preocupada com a situação estressora.
Em situações estruturadas ou atividades emocionalmente neutras, a criança,
freqüentemente, fica temporariamente livre da ansiedade, pelo seu envolvimento na
atividade em curso.
1.3.3 - Hiperatividade Não Socializada
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A criança com hiperatividade não socializada tem um perfil característico.
Como no caso da hiperatividade ansiosa, a história do seu desenvolvimento revela
ausência de indicadores neurológicos. A criança não socializada evidencia
hiperatividade no começo da escolarização formal. A hiperatividade não socializada
freqüentemente leva o rótulo de imaturidade pelo professor, que repetidamente se
frustra em tentar conformar o aluno às regras e limites mais básicos da classe, como
ficar sentado, prestar atenção e cumprir as tarefas.
Entrevistas com pais de hiperativos não socializados indicam desprezo
similar, por parte destas crianças, às regras e limites em casa. Eles relatam
dificuldades, desde muito cedo, em fazer a criança obedecer ( dois ou três anos ) e o
comentário mais típico é: “Nós tentamos de tudo e nada funciona”. A avaliação do
estilo educacional dos pais indica falta ou falha no treino social dentro da família e
significativa inconsistência na educação. Em algumas famílias, a disciplina pode ser
exercida por um pai rígido e autoritário e uma mãe permissiva. Em famílias
monoparentais, o pai/mãe pode oscilar entre firmeza e permissividade.
Tais inconsistências levam a sérios problemas para a criança, em internalizar
adequadamente um conjunto estável de regras e limites para controlar seu próprio
comportamento. A criança desenvolve um padrão de “camaleão”: segue as regras da
mãe quando com a mãe, as regras do pai, quando com o pai e talvez um terceiro
conjunto de regras quando com o professor. Nenhum destes conjuntos de regras são
suficientemente seguidos e obedecidos para compor uma socialização adequada.
Na classe, a criança com hiperatividade não socializada tem um nível de
atividade e atenção variável e flutuante. Se a atividade for interessante, ela poderá ser
mantida por 45-60 min., com mínima distração ou agitação. Quando a tarefa for
desagradável ou difícil, a criança poderá ficar irrequieta, contorcer-se na cadeira,
“esquecer” de ficar sentada, interromper com questões irrelevantes e passiva ou
abertamente, não obedecer às instruções do professor para completar as tarefas.
1.4 – Avaliação Diagnóstica
Todas as crianças são desatentas e impulsivas e exibem altos níveis de
energia de vez em quando. No caso de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo
o tempo. Quando a criança exibe a conduta descrita hiperativa, típica do TDAH,
20
ainda que o faça de forma consistente, não se deve chegar à conclusão errônea de que
a criança tem esta desordem. Até que não se complete uma avaliação apropriada, só
se pode supor que a criança tenha uma hipercinesia. Além disso os critérios
diagnósticos necessários mudam com a idade.
1.4.1- Desenvolvimento e história social
Deve-se coletar a história completa de desenvolvimento da criança. Especial
atenção deve ser dada aos fatores pré e pós-natais, aos marcos do desenvolvimento,
problemas comportamentais, problemas de sono e seguimento de regras e limites. A
história detalhada do nível de atividades durante os primeiros anos de vida é tão
importante quanto a informação sobre o funcionamento social e emocional da
criança. A avaliação das práticas educativas dos pais pode ajudar a diferenciar entre
hiperatividade neurológica e déficit de socialização. Para avaliar a hiperatividade
ansiosa, se deve obter informações sobre situações presentes e passadas da vida da
criança potencialmente geradoras de ansiedade.
1.4.2 - Entrevista com professores
Alguns componentes importantes da avaliação podem ser obtidos com os
professores: informações sobre constância ou variabilidade da hiperatividade, tempo
de atenção e grau de distração. É freqüentemente útil identificar respostas
emocionais dos professores aos problemas apresentados pela criança. Crianças com
hiperatividade neurológica provocam sentimentos de frustração e impotência por
parte do professor. Crianças com hiperatividade ansiosa geram simpatia e crianças
não socializadas, invariavelmente, provocam sentimentos de raiva.
1.4.3 - Inventários para pais e professores
Para completar as informações de pais e professores, algumas escalas e
inventários são úteis para fornecer dados adicionais. Entre eles estão o Child
Behavior Check List (Achenbach,1982) E O Walker Problem Identification
Checklist (Walker, 1976), que têm tradução para o português.
21
1.4.4 - Observações na sala de aula
Vários períodos curtos de observação (15-20 min.), estendidos por vários
dias, fornecem melhores informações para o diagnóstico diferencial do que longos
períodos (40-60 min.). De particular importância são a constância versus a
variabilidade da hiperatividade, a duração de atenção e o nível de distração.
Observações estruturadas e não estruturadas permitem avaliar o comportamento da
criança na tarefa e fora da tarefa e, assim, avaliar os efeitos do problema sobre a
aprendizagem escolar.
1.4.5 - Avaliação psicopedagógica
Grande parte das crianças hiperativas tem problemas de aprendizagem (70% a
80%). Deste modo, avaliações acadêmicas e de inteligência são necessárias para
identificar possíveis problemas de aprendizagem. O hiperativo neurológico pode ter
déficits cognitivos em algumas áreas, que estejam contribuindo para seu fraco
desempenho acadêmico. O hiperativo ansioso geralmente tem seu funcionamento
intelectual e acadêmico intactos, mas um rebaixamento geral do desempenho
acadêmico após o episódio estressor. Já o hiperativo não socializado tem habilidades
intelectuais relativamente intactas, mas seu desempenho acadêmico se situa abaixo
do seu nível de habilidade por causa de seus problemas motivacionais.
22
CAPÍTULO II
PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE
ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA
AVALIAÇÃO PROFISSIONAL
23
2- PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO
E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA AVALIAÇÃO
PROFISSIONAL
A decisão de buscar avaliação profissional para uma criança é muito
importante para um pai . A maioria dos pais atinge esse ponto ao descobrir que os
problemas de seu filho excedem a capacidade da família e da escola em conseguir
resolvê-los e quando sua frustração, ao tentar auxiliar e buscar ajuda, atingiu um
pico. Consequentemente, muitos pais que dão esse primeiro passo tênue em direção
ao auxílio ainda se sentem oprimidos. O objetivo deste capítulo é tornar mais suave a
transição da auto- ajuda ao auxílio profissional.
2.1- Quadro clínico do TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por:
a) Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente
desde os primeiros anos de vida do paciente.
b) A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar “desligada”, tem
dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido
à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que
convivem com o paciente.
c) Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas,
tarefas, etc...
d) Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas.
e) Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas.
f) Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições
de casa e tarefas escolares.
Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como
movimento incessante de mão e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da
24
sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa
de maneira quieta e recatada.
Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela
incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante
uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas
sejam terminadas.
O diagnóstico de TDAH pode ser difícil, pois os sintomas demonstrados
pelos pacientes podem ocorrer não só devido ao TDAH, como também a uma série
de problemas neurológicos, psiquiátricos, psicológicos e sociais. Entre estes
distúrbios neuropsiquiátricos podemos mencionar a Síndrome de Tourette, Eplepsias,
transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental,
ambiente estressante, problemas familiares, etc...
Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação de outras patologias ou
problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os
sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de
tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas.
A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes,
devendo ser investigados, já que o TDAH, a maioria dos sintomas está presente na
vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar
de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas
de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas
que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de
NÃO serem TDAH.
Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários
ambientes ( escola, casa, viagens ,etc...). Os sintomas que só aparecem em um
ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa ...etc.,
devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem
psicológica.
A criança com TDAH deve aparentar uma inteligência normal. Trabalhos
escolares e testes de inteligências tendem a produzir “falsos positivos” para retardo
mental em crianças com TDAH, devido à dependência destas atividades na atenção
da criança.
25
Em casos onde há dúvidas sobre o diagnóstico de TDAH, pode ser
interessante o uso de alguma experiência com medicamentos, somado ao uso de
observações comportamentais e testes de inteligência. Neste caso a criança é testada
e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas , ela é novamente
observada e testada, verificando se houve ou não mudança nos sintomas. Na maior
parte dos casos de TDAH, há um aumento significativo na pontuação do teste de
inteligência e uma diminuição dos sintomas observados.
2.2 – Médicos
Qualquer criança avaliada como portadora de TDAH deveria fazer,
inicialmente um check-up pediátrico básico para descartar causas médicas dos
sintomas . Eplepsia é relativamente raro, mesmo em crianças com TDAH; portanto,
não busque de rotina uma avaliação neurológica só porque uma criança apresenta
TDAH. Mas caso existam outras indicações de que a criança possa estar tendo um
problema médico como convulsões, é necessário marcar uma consulta com um
pediatra ou neurologista pediátrico. Se já está claro que ocorrem convulsões, a
criança deverá ser levada a um serviço de emergência para avaliação.
Às vezes, é preciso consultar um médico após a criança ter sido diagnosticada
como portador de TDAH. Se estiver trabalhado apenas com psicólogos, assistentes
sociais e educadores, é importante encontrar um médico que tenha sólidos
conhecimentos sobre o TDAH e o uso de medicamentos para o transtorno. Nem
todos os pediatras, neurologistas pediátricos e psiquiátricos e psiquiatras infantis
possuem conhecimento nessa área; portanto, sua melhor escolha talvez seja contratar
um psiquiatra infantil especializado em medicamentos pediátricos ou pediatra
comportamental ou de desenvolvimento que saiba sobre o TDAH. Então, ao marcar
uma consulta, pergunte à secretaria se o médico atende a uma grande quantidade de
crianças com TDAH e se conhece sobre o uso de medicamentos para o TDAH.
1.4 – Psicólogos e outros terapeutas ou conselheiros
26
Psicólogos não são treinados apenas para avaliar problemas psicológicos em
crianças, mas também para aplicar testes psicológicos, de aprendizado ou
neuropsicológicos que podem ajudar na indicação do tipo de problema de
aprendizado ou do comportamento que a criança apresenta. Por essa razão, a maioria
dos pais buscam auxílio para a avaliação de seus filhos consultando um psicólogo.
Se a criança já foi apropriadamente avaliada e diagnosticada, mas se ainda
existe a busca por um tipo de profissional para o tratamento, então, com certeza,
precisará de um profissional especializado nesse tipo de terapia. Existem, poucos,
são os conselheiros de família, psicoterapeutas, terapeutas de grupo e conselheiros
escolares.
1.5 – Algumas pesquisas realizadas
Destacaremos algumas pesquisas realizadas por profissionais ,em relação ao
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.
2..4.1-Estudo liga Déficit de Atenção em meninas a internação futura
As meninas são menos propensas do que os meninos a apresentarem
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), mas as que desenvolvem o
distúrbio têm mais chances de ser hospitalizadas com problemas mentais durante a
vida adulta do que os meninos com o distúrbio, apontam descobertas de um estudo.
Segundo o líder da pesquisa, o médico Soren Dalsgaard, do Hospital Psiquiátrico de
Crianças e Adolescentes da Universidade Aarhus, na Dinamarca: “Apesar do TDAH
ser mais comuns em meninos, as meninas com o problema podem ter um resultado
mais negativo no estado psiquiátrico na puberdade.”
Os pesquisadores analisaram 208 crianças com TDAH entre 4 e 15 anos de
idade. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de 10 a 30 anos
até que completassem 31 anos de idade.
Cerca de um quarto dos participantes (23 por cento) foram hospitalizados
com algum distúrbio psiquiátrico durante o período de acompanhamento, incluindo
quase um terço (32 por cento) das participantes do sexo feminino ,disseram os
cientistas na edição de novembro do British Journal of Psychiatry.
27
As meninas com TDAH foram duas vezes mais propensas do que os garotos a
serem hospitalizadas na vida adulta, indica a pesquisa.
Crianças com o TDAH e com transtorno de comportamento disruptivo – o
que significa que elas tendem a desafiar regras – ou algum outro distúrbio de
comportamento eram mais de duas vezes mais propensas a serem hospitalizadas na
puberdade. No entanto, as meninas com o TDAH e outros problemas de conduta, que
geralmente são comuns em meninos com o transtorno , eram seis vezes mais
suscetíveis a ter uma internação psiquiátrica do que meninas sem distúrbios
comportamentais.
Além disso, as meninas com TDAH tinham quase sete vezes mais chances do
que os meninos de desenvolver esquizofrenia durante a vida, mais de cinco vezes
mais chances de serem diagnosticadas com um distúrbio de humor e 18 vezes mais
propensas a ter um transtorno por uso de substâncias, aponta a pesquisa.
A razão para que isso aconteça “pode ser devido a uma diferença biológica
de sexo”, suspeita Dalsgaard. “Os garotos podem ser mais vulneráveis a desenvolver
o TDAH, mas as meninas que apresentam a condição podem ficar mais vulneráveis
do que outras.”
Em média, os pacientes do estudo foram hospitalizados pela primeira vez aos
23 anos de idade e eram mais comumente diagnosticados com distúrbios de
personalidade, o que contabilizava 30 por cento das admissões psiquiátricas.
Problemas com o humor também eram uma causa freqüente para as admissões na ala
psiquiátrica. As internações variaram de uma a 36.
Dada a prevalência de distúrbios psiquiátricos na puberdade em crianças com
TDAH, Dalsgaard disse que um esforço colaborativo é necessário para reduzir o
risco de crianças com TDAH, especialmente meninas, serem hospitalizadas devido a
problemas mentais quando adultas.
Apontou Dalsgaard: “Todos nós – médicos, pais, professores e profissionais
no geral – necessitam prestar mais atenção às garotas impulsivas, impacientes,
inquietas e talvez não àquelas que correm de um lado para o outro hiperativamente,
porque apenas uma parte delas é identificada para tratamento atualmente.”
“Uma intervenção precoce especificamente voltada para reduzir problemas
de conduta na infância vai diminuir o risco de uma admissão psiquiátrica mais
tarde, tanto em meninos quanto em meninas”, concluiu o pesquisador.
28
2.4.2 – Cientistas identificam área do genoma ligada à Hiperatividade
Uma equipe de pesquisadores britânicos e norte-americanos descobriu um
pequeno trecho do material genético humano que pode conter um gene associado ao
risco de desenvolver o transtorno por déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
Outros estudos já associaram essa mesma região do genoma humano ao
autismo, distúrbio comportamental em que ocorre uma redução das interações com o
mundo externo. Combinados, os resultados sugerem que os dois problemas podem
apresentar raízes genéticas comuns.
Os pesquisadores dos Estados Unidos e da Grã-Bretranha relataram as
descobertas na edição de outubro do American Journal of Human Genetics.
O estudo indica que uma região específica do cromossoma 16 pode contribuir
para determinar a susceptibilidade ao TDAH – o mesmo trecho ligado ao risco de
autismo.
No trabalho atual, os pesquisadores analisaram 203 famílias em que ao menos
dos irmãos apresentavam o transtorno psicológico, e os resultados sugerem que um
gene – ainda não identificado – desse trecho do cromossoma seja um importante
fator de risco para o desenvolvimento do transtorno por déficit de atenção.
“Limitamos a busca por um dos muitos genes que acreditamos estar
relacionados ao TDAH”, disse a coordenadora do estudo, Susan L. Smalley, da
Universidade da Califórnia, em Los Angeles, à Reuters Health.
A equipe de Smalley estima que variações de um gene dessa região do
cromossoma 16 contribua para cerca de 30 por cento do risco genético de
desenvolver hiperatividade. Especialistas acreditam que os fatores genéticos
contribuam para entre 70 e 80 por cento para o surgimento do distúrbio, disse
Smalley.
A equipe da pesquisadora decidiu centrar foco em uma região específica do
cromossoma 16 após uma “avaliação genômica” preliminar ter sugerido o
envolvimento desse cromossoma no TDAH – e depois de estudos anteriores o terem
ligado ao risco de autismo, distúrbio do desenvolvimento que se estima afetar uma
em cada 500 crianças e que reduz a capacidade de uma criança se comunicar,
estabelecer relacionamentos e responder normalmente ao seu ambiente. Algumas
29
crianças com autismo também apresentam comportamentos autodestrutivos ou
agressivos.
Já o TDAH é muito mais comum, e as crianças com esse distúrbio
apresentam dificuldade maior que o normal de focalizar a atenção e de controlar o
comportamento.
Embora o autismo e o TDAH sejam “bem diferentes”, a equipe de Smalley
comenta que algumas características gerais – como a falta de atenção e a
hiperatividade – marcam ambos os transtornos. Segundo Smalley, possivelmente um
gene do cromossoma 16 contribua para o desenvolvimento dos “déficits comuns ao
autismo e ao TDAH”.
A pesquisadora disse ainda que existe a probabilidade de as duas
enfermidades envolverem genes diferentes, situados um próximo ao outro.
Atualmente, a equipe da Califórnia tenta concentrar a atenção no gene do
cromossoma 16 relacionado ao TDAH, enquanto continua a procurar outros
cromossomas portadores de possíveis “genes de risco”.
A expectativa é que, com a identificação dos genes envolvidos no TDAH, os
médicos possam diagnosticar o transtorno de maneira mais precisa – hoje o
diagnóstico do TDAH é feito com base “apenas no comportamento”.
O diagnóstico genético do TDAH poderia revelar ainda se a doença apresenta
diferentes formas fundamentais, que poderiam responder de modo diferenciado ao
tratamento. A pesquisadora explicou também que exames genéticos permitiriam aos
médicos “descobrir as crianças com risco de desenvolver a doença antes que
apresentem os sintomas”” – fato que potencialmente ajudaria a adotar medidas
preventivas não-farmacológicas.
2.4.3 – Pesquisadora reduz etapas e custos para a produção de medicamentos
A química Anna Maria Alves de Piloto Fernandes desenvolveu uma nova rota
para sintetizar o metilfenidato, substância utilizada no tratamento do “Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade” ou simplesmente hiperatividade, doença que
acontece entre 3% e 5% das crianças em idade escolar, segundo as estatísticas
mundiais. Em sua tese de doutorado, intitulada “Estudos visando a síntese de alguns
compostos neuroativos”, apresentada em março no Instituto de Química da Unicamp,
30
a pesquisadora conseguiu reduzir de seis para apenas três etapas o processo de
obtenção da droga, com maior rendimento e sem perda de qualidade. O trabalho abre
perspectiva para que a produção do metilfenidato em escala industrial seja
simplificada, o que proporcionaria redução de custos.
De acordo com Anna Maria, o metilfedato foi sintetizado pela primeira vez há
cerca de 50 anos. No final da década de 50, a droga passou a ser utilizada no
tratamento da hiperatividade. Na época em que se iniciou seu doutoramento, a
metodologia sintética não havia sofrido praticamente nenhuma mudança, segundo
dados registrados na literatura.
“Criança-problema” - > O metilfeni-dato, que recebe o nome comercial de
Ritalina, é um estimulante que age diretamente no sistema nervoso central, de uma
forma bastante parecida com a da cocaína.
Uma vez determinado o problema, se faz necessário o trabalho
multidisciplinar – pais, professores e terapeutas devem fazer um planejamento
quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento
desse aluno (modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na
realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração
e acompanhamento de medicação, etc.).
Segundo a pesquisadora, a maneira mais eficiente de tratar o TDAH é
exatamente esse trabalho de grupo, que envolve tanto abordagens individuais com o
portador ( medicação, acompanhamento psicológico, terapias específicas, técnicas
pedagógicas adequadas), como estratégias para as outras pessoas que convivem com
ele (terapia para os pais ou família, esclarecimento sobre o assunto para pais e
professores, treinamento de profissionais especializados).
Para que uma criança ou jovem com TDAH tenha a possibilidade de
desenvolver seu potencial e caminhar pela vida de maneira adequada e gratificante, é
necessário que as pessoas envolvidas no processo de acompanhamento mantenham
estreita comunicação e forte colaboração.
2.4.4 – Pesquisas mostram que adultos com Déficit de Atenção apresentam
falhas de memória
31
Os adultos portadores de TDAH apresentam um padrão diferente de ativação
cerebral quando executam tarefas que exigem memória, em comparação com pessoas
sem o problema, informou um pesquisador norte-americano durante um encontro
anual da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e da Adolescência, realizado
em São Francisco ( Califórnia).
Exames de ressonância nuclear magnética funcional (RNMf) mostraram que
uma determinada região do cérebro normalmente ativada durante a execução de
tarefas de memória de curta duração - o tipo de memória que, por exemplo, armazena
um número telefônico a ser discado – não mostrou atividade em adultos com déficit
de atenção. Essa descoberta confere legitimidade adicional à preocupação de que os
sintomas do TDAH podem persistir na idade adulta, disse Larry Seidman , psicólogo
e pesquisador do Centro de Saúde Mental de Massachusetts e do Hospital Geral de
Massachusetts, em Boston.
“Sabemos que as crianças com TDAH apresentam anormalidade cerebrais,
como a redução do volume do cérebro”, disse o especialista à Reuters Health.
“Precisamos saber se essas anomalias persistem na vida adulta.” O pesquisador
lembrou que de 30 a 60 por cento das crianças com Déficit de Atenção apresentam os
sintomas da doença quando adultos.
O estudo, que ainda está em andamento, avaliou as deficiências da memória
de curto prazo, consideradas características do TDAH. No trabalho, os cientistas
procuraram descobrir se a ativação de duas áreas do cérebro – o córtex pré-frontal e
córtex do giro cingulado anterior – durante a realização de atividades que exigiam
uso da memória de curto prazo diferia entre os adultos com déficit de
atenção/hiperatividade e as pessoas sem o problema.
Inicialmente, a pesquisa contou com 6 pessoas portadoras de TDAH e 5 sem
o transtorno (grupo de controle). Todos os participantes com déficit de atenção eram
destros, tinham o inglês como primeiro idioma e apresentavam QI superior a 80.
Além disso, os portadores do transtorno apresentavam visão normal ou com correção
para o normal, haviam recebido diagnóstico de TDAH na infância e tinham história
familiar da doença – a equipe de Seidman espera aumentar o número de participantes
ao estudo para incluir 12 pessoas em cada grupo.
32
Os testes de memória de curto prazo consistiram na realização de várias
tarefas que exigiram dos indivíduos a retenção temporária de parte de uma
informação em um ambiente que provocava distração. Duas atividades envolviam a
contagem e articulação de cores enquanto lidava com informação que os distraía,
como a palavra “vermelho” escrita em azul, Outros componentes da tarefa exigiam
que os participantes se lembrassem de informações das atividades anteriores.
Embora os portadores de TDAH fossem capazes de completar as tarefas, o
tempo de reação desses participantes foi um pouco mais longo que os das pessoas
sem o transtorno, relatou Seidman. Os exames de ressonância magnética mostraram
que o córtex do giro cingulado anterior, região envolvida na memória de curto prazo,
não foi ativado nos pacientes com TDAH, diferentemente do que ocorreu com as
pessoas do grupo de controle.
“Esses resultados são compatíveis com os de estudos anteriores que
mostraram ativação excessiva de regiões posteriores do cérebro de adultos com
TDAH, o que não ocorria com as pessoas do grupo de controle”, disse Seidman. O
pesquisador disse que ainda não se conhecem os efeitos do uso de medicamentos
para TDAH sobre a função cerebral dos pacientes com o transtorno.
2.5 – Alternativas de Tratamento
Segundo entrevistas realizadas com profissionais da saúde, como neurologista
e psicólogo, é mister ressaltar que só o tratamento que combine alguns aspectos pode
ser efetivo em longo prazo. O plano terapêutico se baseia fundamentalmente em
algumas premissas, portanto, esses profissionais enfatizaram algumas alternativas de
tratamento:
2..5.1 – Tratamento farmacológico
Os fármacos chamados psicoestimulantes, como por exemplo o metilfenidato
(Ritalina) tem permitido, junto com a psicoterapia, melhorar o prognóstico e a
qualidade de vida dessas crianças. O médico especialista pode utilizar outras
medicações, como por exemplo, os antidepressivos. Devem realizar-se controles
periódicos, valorizando entre outros, o apetite, o crescimento e o sono, que são os
33
problemas mais freqüentes que se associam ao uso desses medicamentos. É natural
que exista certa preocupação por parte dos pais em usar os fármacos por tanto tempo
mas, devem sempre ser avaliados os riscos e benefícios do tratamento, juntamente
com a qualidade social e escolar da criança.
2.5.2 – Programas comportamentais em casa e na escola
Estrutura e rotina no ambiente são benéficos para todos os tipos de crianças
hiperativas, embora tenham diferentes funções para as diferentes necessidades das
crianças. Para a criança com hiperatividade neurológica, uma rotina estruturada põe
ordem e consistência externa em um mundo difícil de organizar por si própria. Para a
criança com hiperatividade ansiosa, tal rotina fornece um sentido de segurança,
constância previsibilidade que pode estar faltando em áreas ligadas ao evento
estressor. Para a criança com hiperatividade não socializada, a rotina fornece limites
externos através dos quais o comportamento pode ser regulado, já que o autocontrole
está enfraquecido.
Além da estrutura e consistência, em casa e na escola, programas
comportamentais para a sala de aula para crianças hiperativas são indicados. Ervin,
Bankert & DuPaul (1999) afirmam que, embora para os diferentes tipos de
hiperatividade os programas de manejo comportamental na escola possam ser
similares no delineamento, implementação, tipos de reforço e coleta de dados, os
comportamentos - alvo são diferentes. Para a criança com hiperatividade
neurológica, o objetivo é que ela permaneça sentada, execute a tarefa e siga
instruções. Para a não socializada, o objetivo é que ela siga as regras e limites da
classe, incluindo pedir permissão para sair do lugar e falar com outras crianças, assim
como concluir as tarefas iniciadas. Para a criança ansiosa o programa escolar não é
indicado, ela responde melhor quando o tratamento inclui a orientação dos pais e a
própria psicoterapia da criança.
2.5.3 – Aconselhamento/treinamento de pais.
Aconselhamento educativo para pais é indicado quando a hiperatividade é de
origem neurológica. Preocupações com medicação, necessidade de estrutura e rotina
34
no ambiente, possíveis problemas de aprendizagem, dificuldades de auto-estima e
prognóstico necessitam ser discutidos aberta e claramente com os pais. Anastopoulos
(1999) sugere alternativas de como ensinar aos pais o manejo de seus filhos com
TDAH em casa. Trabalho conjunto com o médico da criança está indicado quando a
hiperatividade for pronunciada o bastante para justificar o uso de medicação.
Para crianças não socializadas, o aconselhamento se focaliza no fornecimento
de treino de socialização no lar e na escola. Os pais precisam aprender habilidades
básicas nas áreas de colocação de limites, consistência na punição e uso apropriado
de reforço. Os progressos serão demorados, especialmente no caso de crianças mais
velhas, cujo padrão de comportamento desadaptativo já está bem estabelecido.
O hiperativo ansioso tem grande necessidade de serviços de aconselhamento.
Ele precisa de ajuda na aprendizagem de modos saudáveis de enfrentamento dos
estressores da vida, como forma de diminuir o nível geral de ansiedade e, assim,
reduzir a hiperatividade. Aconselhar a família pode ser benéfico para ajudar os pais a
compreenderem as fontes de ansiedade e assistirem as crianças. Fornecendo-lhes
apoio emocional em situações desagradáveis.
2.5.4 – Psicoterapia da criança
A criança hiperativa pode beneficiar-se grandemente de sua própria
psicoterapia. Os procedimentos terapêuticos devem incluir o ensino de estratégias de
autocontrole e de resolução de problemas, as quais se espera que resultem em
aumento do comportamento auto - regulado, levando a uma diminuição da
hiperatividade e distração e ao aumento da concentração. Revisando as terapias
cognitivo - comportamentais usadas com crianças hiperativas, Whalen, Henker e
Hinshaw (1985) relataram eficácia limitada. Os ganhos têm sido mais consistentes
nas áreas de atenção concentração do que nas áreas comportamentais.
2.5.5 – Arteterapia para crianças
Grupos de crianças desenhando, inventando estórias, pintando, compondo
arranjos florais. Está é a feição de uma nova clínica psicológica infantil, que tem
como objetivo propiciar à criança condições de superação de problemas psicológicos
35
mediante o fornecimento de condições favoráveis à retomada do desenvolvimento
emocional bloqueado. Problemas que se apresentem sob variadas formas, que vão,
entre outras, desde as queixas escolares até os problemas comportamentais, passando
por distúrbios psicossomáticos de maior ou menor gravidade, apresentam respostas
bastante positivas, quando abordados a partir da arteterapia. Sob esta aparente
diversidade, estes problemas apresentam, como ponto comum, o fato de serem o
resultado de paradas e bloqueios, do desenvolvimento psicológico, devido a
experiências de vida infantil complicadas e difíceis.
� A psicanálise de crianças e o brinquedo
O brincar é um fenômeno natural e complexo que serve a variadas funções,
entre as quais se encontra a comunicação emocional, motivo pelo qual pôde ser
incluído produtivamente na psicoterapia infantil. A psicanalista Melanie Klem foi
uma das primeiras a fazer uso do brinquedo, entendendo-o como um modo natural de
expressão da criança, como o meio pelo qual esta pode comunicar pensamentos e
sentimentos, conscientes e inconscientes. Brincando, a criança pode viver
simbolicamente suas fantasias, explorar e dominar o mundo externo e dominar
naturais ansiedades infantis. Caberia ao psicólogo apreender o significado oculto do
brincar, decodificando-o em conexão com o comportamento total da criança durante
a hora ludoterapêutica.
Neste momento caberia uma pergunta: quer dizer que basta deixar a criança
brincar para proporcionar-lhe condições adequadas de desenvolvimento ?
Evidentemente, a resposta é negativa. Em condições saudáveis as crianças brincam
naturalmente e naturalmente usufruem dos efeitos benéficos do brincar, quando têm
suas necessidades vitais e psicológicas atendidas. Por outro lado, quando apresentam
sintomas psicológicos que justificam o encaminhamento ao psicólogo, este usará o
brincar terapeuticamente, no contexto de provimento de cuidados especiais. Estes
cuidados têm recebido a denominação de “provisão de ambiente psicoterapêutico
suficientemente bom”. Tal provisão consiste, fundamentalmente, no oferecimento de
uma situação terapêutica que apresente características que imitam. Simbolicamente,
o ambiente natural que , nas condições adequadas, favorece o desenvolvimento
36
psicológico humano., vale dizer, um meio em que a criança se sinta verdadeiramente
reconhecida, apoiada, não inválida, encorajada a expressar-se e compreendida.
� O brincar e a arte
O estudo dos fundamentos psicológicos, que explicam a complexidade do
brincar humano, é bastante profundo e veio indicar que as experiências humanas no
campo das artes, das ciências, da religião e da cultura podem ser melhor
compreendidas quando vistas como herdeiras diretas da capacidade infantil de
brincar. No campo específico da clínica psicológica, chegou-se a conceituar que toda
psicoterapia ocorre quando se produz uma superposição de duas áreas de brincar, a
do paciente e a do terapeuta.
A arte é, sem dúvida, uma das mais nobres atividades humanas. Entretanto,
na arteterapia, a arte é meio e não fim em si mesma.
37
CAPÍTULO III
O TDAH E A ESCOLA
38
3- TDAH E A ESCOLA
De acordo com entrevistas realizadas com profissionais da educação, como
professores de crianças hiperativas e pedagogos, foi possível sintetizar os aspectos
pedagógicos em relação ao TDAH.
Segundo estes profissionais, a principal característica dos alunos que possuem
transtorno de déficit de atenção é a dificuldade de se concentrar, de manter o foco.
“Eles não param quietos e são confusos na organização das idéias e dos trabalhos.
Fogem das tarefas que exigem esforço mental e se esquecem de cumprir atividades
diárias. Em sala de aula, causam a impressão de que não escutam uma palavra do que
é dito, pois estão sempre dispersos, “no mundo da lua”. Em geral passam de uma
atividade a outra sem se concentrar em nenhuma delas – e sem terminá-las.
Alunos que apresentam essa síndrome distraem-se com qualquer estímulo,
como uma buzina de automóvel ou uma pessoa que passa. Em brincadeiras e jogos,
não dão atenção às regras, se remexem na cadeira, falam demais e interrompem
quem está falando. Enfim, estão sempre “a mil”. É comum esses estudantes serem
excluídos do grupo e os professores perderem a paciência com eles. Por isso, o
professor não pode resolver o problema sozinho. É preciso pedir ajuda aos pais, a um
psicólogo ou psiquiatra e de colegas mais experientes.
3.1 - Hiperatividade : Alguns elementos - chaves para o sucesso na
sala de aula
São colocados de maneira esquematizada, alguns elementos básicos que o
professor deve utilizar para obter resultados positivos nas atividades com seus alunos
dentro da sala de aula.
3.1.1 – Chamar e prender a atenção:
� uso de novidades e incentivos
� técnicas de questionamento eficazes
39
� uso de organizadores gráficos
� sinais: apontar, bater um compasso etc.
� uso de retroprojetor
� respostas escritas combinadas com atividades auditivas
3.1.2 – Manejo da classe
� clareza na comunicação e nas expectativas
� uso de colegas tutores
� regras e conseqüências em exposição
� uso do controle por proximidade
� alunos repetem as instruções
� sinais, elogios e reforço nas horas de transição
� revisão das regras e auto-monitoramento de grupo
3.1.3 – Aprendizagem ativa e oportunidades para alta incidência de resposta
� aprendizagem cooperativa:
• utilização de parceiros
• membros do grupo com função pré-determinada
• responsabilidade e auto-monitoramento
• respostas em grupo (quadro negro)
3.1.4 - Organização e hábitos de estudo
� utilização dos programas e expectativas da escola
� utilização de cadernos e agenda de tarefas
� tarefas claramente definidas e expostas na sala
� sistema de estudo colega/parceiro
3.1.5 – Instruções multisensoriais e acomodações para os diversos estilos de
aprendizagem
40
� utilização de ritmo e melodia
� instruções apresentadas visual e auditivamente
� uso do computador e atividades tipo “mão na massa”
� ambiente da classe focalizado no trabalho dos alunos
� opções para o local de estudo
� cantos reservados e áreas isoladas de estudo
� áreas formais/informais
� uso de fone de ouvido e outros instrumentos
� exercícios de relaxamento/alongamento
3.1.6 – Modificações da produção escrita
� apresentação de trabalhos e testes orais
� tarefas e atividades mais curtas
� desenvolver habilidades
41
CONCLUSÃO
Diante do que foi estudado neste trabalho monográfico, verificamos que o
que realmente importa para o sucesso da criança portadora do TDAH na vida é o
que existe de certo com ela e não o que está errado. Cada vez mais, a área da saúde
mental focaliza seu trabalho em aumentar os pontos fortes em vez de tentar diminuir
os pontos fracos.
Na escola, uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser
organizada e estruturada. A estrutura supõe regras claras, um programa previsível e
carteiras separadas. Os prêmios devem ser coerentes e freqüentes. Um programa de
reforço baseado em ganho e perda deve ser parte integral do trabalho da classe. A
avaliação do professor deve ser freqüente e imediata. Interrupções e pequenos
incidentes têm menores conseqüências se ignorados. O material didático deve estar
adequado à habilidade da criança. Estratégias cognitivas que facilitam a auto-
correção, assim como melhoram o comportamento nas tarefas, devem ser ensinadas.
As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para os alunos. Os
horários de transição, bem como os intervalos e reuniões especiais, devem ser
supervisionados. Pais e professores devem manter uma comunicação freqüente.
Os professores também precisam estar atentos à qualidade de reforço
negativo do seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de
habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.
Os professores devem ter conhecimento do conflito incompetência x
desobediência, e aprender a discriminar entre os dois tipos de problema. É preciso
desenvolver um repertório de intervenções para poder atuar eficientemente no
ambiente da sala de aula de uma criança com TDAH. Essas intervenções minimizam
o impacto negativo do temperamento da criança. Um segundo repertório de
intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes
da criança com TDAH.
Há uma grande variedade de intervenções específicas que o professor pode
fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula.
42
Na verdade, nós sabemos que a “escola”, principalmente a pública, diante da
situação que estamos ultrapassando no momento, não está preparada para receber e
trabalhar devidamente com esses alunos portadores de TDAH.
É difícil encontrar professores que afirmem estar preparados para receber em
classe um estudante com esse transtorno, pois é um processo cheio de imprevistos,
sem fórmulas prontas e que exige por parte do educador aperfeiçoamento constante.
Conseguir enxergar as características pessoais de cada aluno é um dos grandes
desafios do dia-a-dia na sala de aula. Mas é condição indispensável para que o ato de
ensinar seja eficaz, pois os conteúdos só fazem sentido quando estão ligados aos
interesses dos estudantes.
Crianças com TDAH estão sujeitas ao fracasso escolar, a dificuldades
emocionais e a um desempenho significativamente negativo como adultos quando
comparadas a seus colegas. No entanto, a identificação precoce do problema, seguida
de tratamento adequado, tem demonstrado que essas crianças podem vencer os
obstáculos.
O tópico TDAH provavelmente continuará sendo o mais amplamente
pesquisado e debatido nas áreas da saúde mental e desenvolvimento da criança.
Coisas novas acontecem a cada dia. O Instituto Nacional de Saúde Mental acaba de
completar um estudo multidisciplinar de 5 anos sobre tratamento de TDAH que
proporciona uma série de respostas mais abrangentes sobre o diagnóstico, tratamento
e desenvolvimento de pessoas portadoras de TDAH. Os estudos sobre genética
molecular possivelmente cheguem a identificar o gene relacionado com esse
distúrbio.
Com a crescente conscientização e compreensão da comunidade em relação
ao impacto significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e suas
famílias, o futuro parece mais promissor.
43
ANEXOS
44
45
46
47
48
49
BIBLIOGRAFIA
BASTOS, F; Buenos, M.(1999). Diabinhos: Tudo sobre o Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade
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Nova Escola. Revista – Ano XVIII – n.º 162 – Maio de 2003 – pág. 16
52
ÍNDICE INTRODUÇÃO ................................................................................. 8
CAPÍTULO I
Breves considerações sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) .................................................................. 14
1.1 – Como se origina o TDAH? ................................................... 15
1.2 – Possíveis causas ..................................................................... 16
1.3 - Tipos de Hiperatividade ....................................................... 17
1.3.1 – Hiperatividade Neurológica ............................................ 17
1.3.2 – Hiperatividade Ansiosa .................................................... 18
1.3.3 – Hiperatividade Não Socializada ...................................... 18
1.4 – Avaliação Diagnostica ........................................................... 19
1.4.1 – Desenvolvimento e História Social .................................. 20
1.4.2 – Entrevista com professores .............................................. 20
1.4.3 – Inventários para pais e professores ................................. 20
1.4.4 - Observações na sala de aula .............................................. 21
1.4.5 – Avaliação Psicopedagógica ............................................... 21
CAPÍTULO II
Portador do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: a
busca pela avaliação profissional ................................................... 23
2.1 – Quadro Clínico ........................................................................ 23
2.2 – Médicos .................................................................................... 25
2.3 – Psicólogos e outros Terapeutas ou Conselheiros ................. 25
2.4 – Algumas pesquisas realizadas ............................................... 26
2.4.1 – Estudo liga Déficit de Atenção em meninas à internação
futura ............................................................................................... 26
2.4.2 – Cientistas identificam área do genoma ligada à
Hiperatividade ................................................................................. 28
53
2.4.3 – Pesquisadora reduz etapas e custos para a produção de
medicamentos ... .............................................................................. 29
2.4.4 – Pesquisas mostram que adultos com Déficit de Atenção
apresentam falhas de memória ...................................................... 30
2.5 – Alternativas de Tratamento .................................................. 32
2.5.1 – Tratamento Farmacológico ................................................ 32
2.5.2 – Programas comportamentais em casa e na escola ........... 33
2.5.3 – Aconselhamento/Treinamento de pais .............................. 33
2.5.4 – Psicoterapia da criança ...................................................... 34
2.5.5 – Arteterapia para crianças .................................................. 34
CAPÍTULO III
O TDAH e a Escola ......................................................................... 38
3.1 – Hiperatividade: alguns elementos-chaves para o sucesso na
sala de aula ...................................................................................... 38
3.1.1 – Chamar e prender a atenção.............................................. 38
3.1.2 – Manejo de Classe ................................................................ 39
3.1.3 – Aprendizagem ativa e oportunidades para alta incidência
de respostas ..................................................................................... 39
3.1.4 – Organização e hábitos de estudo ...................................... 39
3.1.5 – Instruções multisensoriais e acomodações para os diversos
estilos de aprendizagem ................................................................. 39
3.1.6 – Modificações da produção escrita ..................................... 40
CONCLUSÃO ................................................................................ 41
ANEXOS ......................................................................................... 43
BIBLIOGRAFIA ............................................................................ 49
ÍNDICE ........................................................................................... 52
FOLHA DE AVALIAÇÃO .......................................................... 54
54
FOLHA DE AVALIAÇÃO UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
INSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIOS PEDAGÓGICAS
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO-SENSU”
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE
DATA DA ENTREGA: ____________________________________________
AVALIADO POR: __________________________ GRAU: _____________
RIO DE JANEIRO, _____ DE __________________DE 2003.
_____________________________________________________
COORDENADOR DO CURSO
