Saúde suplementar tendências regulação_desafios_oportunidades_alfredo cardoso

Saúde Suplementar Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades Regulação, Desafios e Oportunidades

Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANSFlorianópolis - Maio de 2007

Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

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MutalismoFluxo Financeiro

Favorável

ProdutoControlado

Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQ

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IAL

Risco Econômico Financeiro

Desenvolvimento do Sistema

• Sistema de saúde na década de 60

Pouca Informação,

Tratamento para doenças infecciosas,

Doenças crônicas com tratamento paliativo,

Arsenal de diagnóstico reduzido,

Hospital e SADT como coadjuvantes,

Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,

Risco Assistencial Limitado.

Setor Regulamentado

População mais informada e exigente

Envelhecimento da população

Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.

Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.

Financiamento sob pressão.

Falta de recursos.

Conflitos entre os componentes do Setor.

Interferência crescente do Judiciário

AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil

Atendem apenas à demanda espontânea; Centralidade da atenção médica; Crescente especialização médica; Centralidade da atenção hospitalar; Incorporam acriticamente novas tecnologias; Consumo excessivo de procedimentos de alto

custo; Não avaliam sistematicamente seus resultados.

Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar

Vida média quase dobrou

Vida média quase dobrou

nos últimos 50 anos

nos últimos 50 anos

Décadas Esperança de Vida 40409090

40 - 50 anos40 - 50 anos70 - 80 anos70 - 80 anos

NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ?

De 1900 até hoje a

esperança de vida

cresceu m

ais do que

nos 5.000 anos

anteriores

00 > 80 anos

GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA

O Funcionamento Financeiro das Operadoras de O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo))

Beneficiários

Poucosbeneficiários

com muita utilização

Carteira

Receitas $$$$

Pacientes Despesas $$$

A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

DESPESAS

RECEBIMENTOS Tempo

CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL

Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro

1º Mês 2º Mês 3º Mês

Mês N+1

Mês Mês

100% 100%

DA -20% DA-20%

RESULTADOMES

80% 80%

ACUMULADO 80% 160%

DA +DM

100% 100% 100%

DA +DM DA +DM

Índice Liquidez Corrente – Brasil

Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP

2,16

1,86

2,18

1,36 1,36

1,57

1,93

2,152,05

0,78

0,950,87

1,161,23

1,35

1,55

1,73

1,56

1,811,70

2,55

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Índ

ice L

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Autogestão NãoPatrocinada

Cooperativa Médica Cooperativaodontológica

Filantropia Medicina de Grupo Odontologia deGrupo

SeguradoraEspecializada em

SaúdeModalidade

LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005

Situação AtualSituação Atual

Operadoras Enquadradas(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)

56%63%

61% 65%

54%

64% 68%67%

60%67%

76% 78%

71%76% 80%

78%

73%78%

84%89%

87% 88%

79%84% 87%

87%

79%

87% 87% 88%

81%88% 92%

90%

85%91%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

3º Trim2002

4º Trim2002

1º Trim2003

2º trim2003

3º Trim2003

4º Trim2003

1º Trim2004

2º Trim2004

3º Trim2004

4º Trim2004

1º Trim2005

2º trim2005

3º Trim2005

4º Trim2005

1º Trim2006

2º trim2006

3º Trim2006

4º Trim2006

% OPS OK

%Benef

Tendências para a Saúde Suplementar

Concentração do Mercado- fusões e aquisições

Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo

Foco no Plano Coletivo.

Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado

Aumento na utilização da Informática na área asssitencial

Mudança na Governança Corporativa

Mudanças na Gestão da Empresas

Tendências para a Saúde Suplementar

Gestão da Informação como a variável mais relevante parao Setor

Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo

Integração do Sistema

Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e ppDISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica,,depressão ,obesidade, )

Racionalização da Incorporação Tecnológica.

Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

DesafiosDesafios

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAROPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador

DesafiosDesafios


Marcos Legais – leis 9656 e 9961

DesafiosDesafios


EstabilidadeEconômico Financeira

Modelo AssistencialDentro da Legislação

Marcos Legais – leis 9656 e 9961

EficiênciaEficiência




Mais e MelhorQualidade Assistencial/

Acesso



Com MenosContribuições Espontâneas

Mais e MelhorQualidade Assistencial/

Acesso


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IAL

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Segurança Econômica

Qualidade Objetiva/Acesso

Segurança Econômica

Autorização de FuncionamentoAcompanhamento da Liquidez

Acompanhamento das Provisões RegulamentadasNovo Plano de Contas

Regulamentação das Provisões NecessáriasMelhoria da Distribuição da Liquidez do MercadoRacionalização da Composição do Capital das OPS

Estímulos a CapitalizaçãoDiminuição da Assimetria de Informações

PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

DESPESAS

RECEBIMENTOS Tempo

CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL

Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões

1º Mês 2º Mês 3º Mês

Mês N+1

Mês Mês

100% 100%

DA -20% DA-20%

RESULTADOMES

80% 80%

ACUMULADO 80% 160%

PROVISÕES

DA +DM

100%

SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES

50% RECEITASOU 80% DESPESAS

100% 100%

DA +DM DA +DM

DESPESAS

RECEBIMENTOS Tempo

CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL

Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões

Mês Mês Mês

Desp. Assist Oculta

100%

DM +DA DM

RESULTADOMES

ACUMULADO

PROVISÕES

DM

SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES

PEONADEPENDE DE NOTA TÉCNICA

ATUARIAL = 1.5 RECEITADEPENDENCIA OPERACIONAL

CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA

Mês Mês

DM DM

DEPENDENCIA OPERACIONAL

Modelo DinâmicoModelo Dinâmico

Redesenho do Mercado

Eficiência de Mercado

Eficiência de Mercado

Recrudescimentoda Normatização

M&A M&A Capitalização Capitalização

Processo Natural

Preparação de Cenário Favorável

FIDC FIDC Portabilidade Portabilidade Fundo

Garantidor Fundo

Garantidor

Desregulamentação do Reajuste

Desregulamentação do Reajuste

BNDES/BID BNDES/BID

Alteração das Normas

Alteração das Normas

Foco e Missão da DIOPE

Curto Prazo

RN 112 RN 112 RDC 77/RN 67 RDC 77/RN 67

Longo Prazo

Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência

Sobrecarga do Sistema Público

Risco SistêmicoHospitais/Laboratórios

ConcentraçãoNecessidade de Defesa

da Concorrência

BeneficiárioRisco de ficar sem assistência

Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras

Qualidade AssistencialQualidade Assistencial

ContratualizaçãoTISS

Autorização de FuncionamentoCadastramento da Rede de Prestadores

Programa de Qualificação

DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO

Perspectivas da regulação – Novo Perspectivas da regulação – Novo ModeloModelo

Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar suplementar

as operadoras gestoras de saúde;

produtores de cuidado em saúde

usuários com consciência sanitária

órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que

objetiva produzir saúde.

os prestadores de serviços

os beneficiários

a ANS

Resultados Geral por ID_AS

Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência

Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.

Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1

52,47%

3,86%

43,18%

0,24%

0,24%

Operadora não enviou SIP

Operadora não enviou oSIB

Operadora enviou SIB=0 einformou no SIP (BE +BNE) > 0

Outras críticas

Qualidade da assistência

27,86%

12,59%

48,00%

0,12%

10,97%

0,29%

0,17%

Beneficiários 69,26% 18,3% ID=>0 ID=0

Desenvolvimento de um Modelo Assistencial

Qual o problema?

População envelhecida?População informada?Falta de Informações?Novas tecnologias?Prestadores Ganaciosos?Judiciário?Fraude? Outros.....


Pacientes com condições crônicas

Cuidados usuais com suporte

Cuidados Assistidos

Cuidados Intensivos

Pacientes Agudos

Qual o problema Assistencial?

O problema NÃO está nos pacientes agudos.O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)


Pacientes com doenças crônicas

Cuidados usuais com suporte

Cuidados Assistidos

Cuidados Intensivos

INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO

O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar

Qual o papeldo regulador? Estímulo ao mercado

Liberação dereajuste e

salva guardas

Acreditaçãode operadorase prestadores

Operadora

Beneficiário

Racionalizar Custos(Incorp Tecnológica

xRessarcimento SUS)

Soluções para idosos x

Alternativas para o pactointergeracional

Fidelização/ Sazonalidade/

Concorrência de Mercado

Portabilidade deCarências/

reajuste único

Diferencial deproduto

PadronizaçãoIndicadores Qualidd

Objetiva facilita escolha

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inan

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Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial

Cenário AtualCenário Atual

Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?

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inan

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Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial

Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

Contatos: [email protected]

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