Saúde Suplementar: Rumo à EficiênciaSaúde Suplementar: Rumo à Eficiência

Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANSRio de Janeiro- Novembro de 2006

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Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

QU

ALID

AD

EQ

UA

LID

AD

EA

SS

ISTEN

CIA

LA

SS

ISTEN

CIA

L

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

CO

NTR

IBU

IÇÕ

ES

ES

PO

NTÂ

NEA

SES

PO

NTÂ

NEA

S

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Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar

QU

ALID

AD

EQ

UA

LID

AD

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SS

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CIA

LA

SS

ISTEN

CIA

L

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IBU

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ES

ES

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NTÂ

NEA

SES

PO

NTÂ

NEA

S

Segurança Econômico Financeira

Qualidade Objetiva/Avaliação de Acesso

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Segurança EconômicaSegurança Econômica

Autorização de FuncionamentoAcompanhamento da Liquidez

Acompanhamento das Provisões RegulamentadasRegulamentação das Provisões Necessárias

Melhoria da Distribuição da Liquidez do MercadoRacionalização da Composição do Capital das OPS

Estímulos a Capitalização

PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

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DESPESAS

RECEBIMENTOS Tempo

CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL

Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões

1º Mês 2º Mês 3º Mês

Mês N+1

Mês Mês

100% 100%

DA -20% DA-20%

RESULTADOMES

80% 80%

ACUMULADO 80% 160%

PROVISÕES

DA +DM

100%

SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES

50% RECEITAS – 50%

OU 80% DESPESAS- 64%

100% 100%

DA +DM DA +DM

6

DESPESAS

RECEBIMENTOS Tempo

CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL

Ciclo Financeiro e Provisões Ciclo Financeiro e Provisões

Mês Mês Mês

Desp. Assist Oculta

100%

DM +DA DM

RESULTADOMES

ACUMULADO

PROVISÕES

DM

SE NEGATIVO COMPLETADOPELAS PROVISÒES

PEONADEPENDE DE NOTA TÉCNICA

ATUARIAL = 1.5 RECEITADEPENDENCIA OPERACIONAL

CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA

Mês Mês

DM DM

DEPENDENCIA OPERACIONAL

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Risco deRisco deInsolvênciaInsolvência

Choques ExógenosVariáveis Macroeconômicas

RegulaçãoBarreiras à entrada (escala) e à saída

Nova dinâmica na relação entre receitas e despesas

Forças de MercadoCompetição efetiva e potencial

Eficiência Gerencial

Judiciárioconcessão de liminares não

previstas em contrato

Risco de Insolvência de OperadorasRisco de Insolvência de Operadoras

8

Qualidade AssistencialQualidade Assistencial

ContratualizaçãoTISS

Autorização de FuncionamentoCadastramento da Rede de Prestadores

Programa de Qualificação

PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

FiscalizaçãoFiscalização

9

Redução da Assimetria de Informações Redução da Assimetria de Informações

Um dos objetivos da regulação é reduzir a assimetria de informações, produzindo benefícios duradouros que impactam toda a cadeia produtiva.

Informações Econômico Financeiras:

Próximo Desafio : Informações assistenciais objetivas

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Resultados Geral por ID_AS

Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência

Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.

Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1

52,47%

3,86%

43,18%

0,24%

0,24%

Operadora não enviou SIP

Operadora não enviou oSIB

Operadora enviou SIB=0 einformou no SIP (BE +BNE) > 0

Outras críticas

Qualidade da assistência

27,86%

12,59%

48,00%

0,12%

10,97%

0,29%

0,17%

Beneficiários 69,26% 18,3% ID=>0 ID=0

11

Eficiência Eficiência

SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

Com MenosContribuições Espontâneas

Mais e MelhorQualidade Assistencial/

Acesso

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EficiênciaEficiência

OPERADORAS E PRESTADORES OPERADORAS E PRESTADORES

Com MenosContribuições Espontâneas

Mais e MelhorQualidade Assistencial/

Acesso

Concorrência

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ConcorrênciaConcorrência

Concorrência para transferir custos na cadeia Concorrência por maior poder de barganha

Concorrência direcionamento e restrição de escolhaConcorrência por reduzir custos por restrição de serviços

Concorrência por valor gerado ( o que é valor mesmo?)

Redefining Health CarePorter e Teisberg/2006

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O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar(Geração de valor)(Geração de valor)

Expectativade retorno

Qual a solução para

Mercados de risco?

CrescimentoAssumirRiscos

Operadora

Beneficiário

Aumento de receitas

Inclusão no sistema

Vendendo planosindividuais

Ter seu riscoaceito

Rentabilidade (ROE)

Qualidade Assistencial

Como crescerem planos

individuais?

Como minimizarriscos paraambas aspartes?

Como diminuircustos semperda de

qualidade?

Quais as perguntas

certas?

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O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar(Geração de valor)(Geração de valor)

Qual o papeldo regulador?

Operadora

Beneficiário

Aumento de receitaVendendo planos

individuaisRentabilidade (ROE)

Inclusão no sistemaTer seu risco

aceitoQualidade Assistencial

Estímulo ao mercadoFlexibilização deReajustes com salva guardas

Acreditaçãode prestadorese operadoras

Quais as perguntas

certas?

Como crescerem planos

individuais?

Como minimizarriscos paraambas aspartes?

Como diminuircustos semperda de

qualidade?

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O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar(Geração de valor)(Geração de valor)

Qual o papeldo regulador?

Estímulo ao mercadoLiberação dereajuste com salva guardas

Acreditaçãode operadorase prestadores

Operadora

Beneficiário

Racionalizar Custos(Incorp Tecnológica

xRessarcimento SUS)

Soluções para idosos x

Alternativas para o pactointergeracional

Fidelização/ Sazonalidade/

Concorrência de Mercado

Portabilidade deCarências/

reajuste único

Diferencial deproduto

PadronizaçãoInd Qualidade

Objetiva facilita escolha

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Dim

ensã

o E

conôm

ico-F

inance

ira

Dim

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conôm

ico-F

inance

ira

Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial

Cenário AtualCenário Atual

Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

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Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?

Dim

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conôm

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inance

ira

Dim

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conôm

ico-F

inance

ira

Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial

Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br