RODRIGO SABOYA

ESTUDO DA RELA<;:AO ENTRE DESENVOLVIMENTOESQUELETICO CARPAL EM ADOLESCENTES E

CARACTERisTICAS DO CRESCIMENTO ESQUELETICOMANDIBULAR

Monografia apresentada a Faculdade deOdontologia da Universidade Tuiuti doParana, para abter 0 titulo de especialista,pelo programa de Especializac;c3o emOdontologia.

Area de Concentra,ao: Ortodontia

Orientador: Prof. Siddhartha Uhrigshardt Silva

/

).",Curitiba

2007

r;:::;~.-::'·~i-;:--:·'..~L-~~T .::';~ i·.J;~.J

FOLHA DE APROV A<;:AO

Saboya R, Silva SU. Estudo da Rela,ao entre Desenvolvimento EsqueleticoCarpal em Adolescentes e Caracteristicas do Crescimento EsqueleticoMandibular [Monografia de Especializa,ao]. Curitiba: Faculdade de Odontologiada Universidade Tuiuti do Parana; 2007.

Curitiba, 27/06/2007

Banca Examinadora

1) Prof.

Dr. _

Titula,ao: _

Julgamento: _

Assinatura: _

2) Prof.

Dr _

Titula,ao: _

Julgamento: _

Assinatura: _

3) Prof.

Dr. _

Titula,ao: _

Julgamento: _

Assinatura: _

DEDICATORIA

Dedico esta monografia aDs meus pais, que me proporcionam ate hoje

uma base e estrutura, as quais me permitiram realizar 0 curso de

especializar;ao, bern como, este trabalho e a minha namorada, Andressa, que

me apoiou, incentivou e ajudou em varios aspectos para que eu concluisse

este estudo.

AGRADECIMENTOS

Agradec;o, primeiramente, a Deus, nossa fon;a maior e conhecido par

suas obras fantasticas nesse universe maravilhoso e pouco valorizado; a amiga

Marcia Mascarenhas, que me ajudou no [nicia desta jornada; a minha irma

Karine Saboya; ao colega Leandro Neiva, que sempre esteve disposto a ajudar

nas pesquisas e na obtenc;ao de dados essenciais para 0 desenvolvimento

desta monografia; a minha secretiuia Mirian Cristine Luis, que me ajudou

durante 0 perfodo do curso; ao colega Ricardo Gomes Silva Filho, pelo apoio e

amizade; aD colega Henrique Pinto da Silveira Jr; ao professor e orientador

Siddhartha Uhrigshardt Silva, que elucidou a importancia da pesquisa e do

estudo na pratica da Ortodontia.

Agradec;o a todos os professores e colegas, as quais me acrescentaram

muito durante 0 curso de especializa~ao, e aos meus amigos que me apoiaram

desde 0 inicio.

"0 homem nao teria alcanqado a passivel se, repetidas vezes, nao tivessetentado 0 impassive!,"

- Max Weber-

RESUMO

o objetivo deste trabalho foi identificar alguns rnetodos de avaliac;:ao da

idade esqueletica, destacando suas caracteristicas, aplicac;:oes e confiabilidade,

relacionando as indicadores rna is usuais e seqUencias de identificac;:ao de

maturac;:ao esqueletica propostas par diferentes autores, no intuito de poder

apresentar conhecimento suficiente que propicie associac;:oes validas entre pica

de cresci menta somatico, em estatura, e maior velocidade de crescimento

mandibular, a tim de possibilitar rnelhor embasamento ao ortodontista.

Os metod os de avaliac;ao das vertebras cervicais, das radiografias de

mao e punho e das telerradiografias laterais da cabeqa foram citados e, com

isso, verificau-se que e passivel estabelecer correlaryao com a crescimenta

samatica, destacanda, ainda, 0 usa das radiografias de mao e punha que,

conforme um dos principais sistemas de avalia9ao (Fishman,1982),

praporcianam rapidez e praticidade na lacalizayaa dos estagios de maturayao.

o desenvolvimenta mandibular foi estudado relativo a curva de

velocidade do crescimento e desenvolvimento samatico em individuos de

ambos os generos.

Ficou estabelecido que a crescimento, nos fatores ve/acidade e pica de

intensidade, s6 pode ser verificado retrospectivamente. Porem, pode ser

previsto com confiabilidade quando acampanhado, tecnicamente, dos metod os

adequados a sua aplicaryao.

ABSTRACT

The purpose of this study was to identify some skeletal age evaluation

methods, showing its characteristics, applications and reliability, getting the

relation of the most usual indicators and sequences of skeletal maturity

identification purposed by different authors, intending to present sufficiently

knowledge that propose valid association between somatic growth peak, in

stature, and more mandibular speed growth, to possibility a better abasement to

the orthodontist.

The cervical vertebrae maturation method, hand-wrist method and head

lateral x-ray method were quoted and, with this, was verified that its possible to

establish the relationship with the somatic growth, still emphasizing the use of

the hand wrist x-rays that, conforming one of the mainly evaluation system

(Fishman, 1982), had proportioned speedy and practicized in the localization of

the maturation stages.

The mandibular development was studied relative to the growth speed

curve and the somatic development, of the both genres.

It was established that the growth, in the velocity and intensity peak

factors, can only be retrospectively confirmed, although, it can be predicted with

reliability when attended, technically, by the adequated methods, in its

application.

SUMARIO

INTRODU<;Ao 12

2 REVISAo DA LlTERATURA 14

3 PROPOSI<;Ao 32

4 DISCUssAo 33

5 CONCLUsAo 41

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 43

12

INTRODU<;Ao

A compreensao dos padr6es de crescimento e maturayao esqueletica e

de grande importancia na pn3tica ortod6ntica. Diversas decis5es clinicas

podem ser tomadas baseadas nos estagias de desenvolvimento e maturagao

esqueletica do paciente, ja que a idade cronol6gica nao deve ser considerada

como parametro uniGo para avaliar 0 estagio de desenvolvimento ffsico de urn

individuo1

Sabe-s8 que a relayEio entre 0 crescimento mandibular e 0 crescimento

esquell~tico somatico e bastante estreita2 Contudo, a taxa de crescimento

mandibular nao e constante durante todo 0 perfodo de crescimento esqueh~tico,

havendo, assim, a ocorrencia de urn surto de crescimento mandibular1. Essas

variagoes no crescimento mandibular estaa diretamente relacianadas aa

desenvalvimento flsico durante a puberdade e 0 seu conhecimento e

consideravelmente importante na cl1nica ortod6ntica2.

A implanta,aa da telerradiagrafia e a usa de cefalastata, propasta par

Broadbent (1931), proporcionou confiabilidade nas mensura90es das estruturas

craniofaciais3, a que permitiu relaciona-Ias aos metod os de previsao do surto

de crescimento esqueletico, como aqueles aplicc3veis as radiografias de mao e

punho, na observa9<30 de indicadores de matura9030 esqueletica.

Apesar da estimativa do periodo de maximo crescimento do individua,

durante a puberdade, ser de grande valor no planejamento do tratamento

ortod6ntico, este periodo s6 pode ser determinado retrospectivamente, at raves

de uma curva de crescimento individual. Sendo assim, durante a puberdade a

avalia9ao do desenvolvimento fisico geral e velocidade de crescimento do

13

paciente, baseados em observa~6es radiograticas do grau de matura9c30

esqueletica da mao e do punho, sao de grande valia na determina9c3o do

metodo e do tempo de tratamento ortod6ntico2.

Mas qual seria 0 metoda mais eficaz para correlacionar e identificar 0

surto de crescimento mandibular e a desenvolvimento esqueletico dos

individuos? E ainda qual seria a relevancia clinica, em Ortodontia e Ortopedia

Facial, do usa de radiografias de mao e punho para identificar 0

desenvolvimento esqueletico carpal em adolescentes? Alem disso, 0

crescimento mandibular efetivo coincide com 0 cresci menta somatico

considerando intensidade, epoca e velocidade em ambos os gemeros?

14

2 REVISAo DE LITERATURA

Bjork e Helm (1967)', decidiram trabalhar com 0 sesam6ide ulnar do

polegar, acreditando que 0 sesam6ide da junta metacarpofalangeal do polegar

e 0 unico centro de ossifica9ao consistente na mao que aparece em torna da

puberdade. Os assos sesam6ides da junta metacarpofalangeal do polegar

ocorrem em quase todos 0 individuDS e, assim, nao apresentam a

inconsistencia tipica de Qutros sesam6ides da mao que podem nao ocorrer em

alguns individuos da populac;3o. 0 sesam6ide ulnar esta relacionado ao

musculo adutor do polegar, ja 0 sesam6ide radial esta relacionado ao musculo

flexor curto do polegar que, nas radiografias, aparece normalmente sobreposto

e sombreado pelo primeiro metacarpo, naG sendo facilmente visualizado. Este

indicador de maturidade esqueletica apresenta duas vantagens: sua

observa9030 nao necessita de uma tecnica longitudinal de observa9ao e, ainda,

pode ser facilmente registrada. Trabalhando com uma amostra de 22 meninas

e 32 meninos dinamarqueses, limitaram-se a um problema especifico: a idade

ao maximo crescimento puberal em estatura foi relacionada a outros estagios

de matura9ao esqueletica como mineraliza9ao do ossa sesam6ide do polegar,

dais estagios de desenvolvimento dental, e cicio menstrual; com 0 prop6sito

especial de examinar 0 crescimento da face par tecnicas radiol6gicas

envolvendo implantes metalicos. Eles definiram os seguintes estagios de

matura9ao fisica registrados:

1) Crescimento puberal maximo em estatura.

15

2) Ossificat;ao do sesam6ide ulnar na junta metacarpofalangeal do

polegar.

3) Menarea.

4) Estagios de desenvolvimento dentarios.

o cresci menta puberal maximo em estatura ocorreu 18±3 meses antes em

meninas do que em meninos, e a ossificac;ao do sesam6ide ulnar do polegar

ocorreu 21±3meses antes em meninas. As diferenr;:as entre as generos foram

consideravelmente maio res para 0 crescimento puberal maximo em estatura e

para ossificar;:ao do sesam6ide ulnar do polegar do que para 0

desenvolvimento dentario. 0 desenvolvimento dentario foi menes

correlacionado com a idade cronol6gica do que com 0 crescimento puberal

maximo em estatura, bern como com a ossificac;ao do sesam6ide ulnar do

polegar e menarca. No grupo das meninas, 0 sesam6ide sofreu ossificay<3o, em

media, 12±2,1 meses antes do crescimento puberal maximo em estatura e, no

grupo dos meninos, 9±1,4 meses antes do crescimento puberal maximo em

estatura. Individualmente, a ossificay<3o ou precedeu au coincidiu com 0

crescimento puberal maximo em estatura, sendo que esta rela9<3o ocorreu de

modo similar em ambos as generos. 0 inicio de ossifica9ao do sesam6ide

indicou que 0 crescimento puberal maximo era iminente ou ja havia sido

atingido. A ausencia de ossificay<3o do sesam6ide ulnar ocorreu em apenas um

individuo do genera feminino e em um individuo do genero masculino. Os

autores concluiram haver significativa associay<3o entre a idade de crescimento

puberal maximo em estatura e a idade em que ocorreu a ossifica9<30 do

sesam6ide metacarpofalangeal ulnar do polegar (alto coeficiente de

correla,ao). Concluiram, ainda, que 0 sesam6ide nao ossifiea depois do

IG

maximo crescimento puberal esqueletico, e que normalmente inicia 0 processo

de ossificac;:ao urn ana antes. Para as mesmas, criterios importantes de

maturac;:aona puberdade sao: a idade de crescimento puberal maximo em

estatura; a idade de ossificac;:ao do sesam6ide ulnar na junta

metacarpofalangeal do polegar, e em individuos do genera feminin~, a idade de

ocorrencia da menarea.

Bjork (1969)5, relatou que, por meio de estudos com implantes

metalicos, foi passivel identificar sities de crescimento e reabson;ao na

mandibula, bern como, examinar variac;:6es individuais de direc;:c3o e

intensidade. A tecnica de marcac;:ao provou ser util na analise dos mecanismos

de mudanc;:a do relacionamento intermaxilar, em particular, a relac;:ao vertical da

mandibula, estrutura que, demonstrou intense movimento de rota9E10durante 0

crescimento.

Helm et al (1971)2, relata ram que 0 curso do tratamento ortod6ntico

geralmente depende da intensidade do crescimento facial. Consequentemente,

e de suma importElncia 0 conhecimento das varia90es peri6dicas na curva de

velocidade do crescimento da mandibula para a pratica ortod6ntica. Pr6ximo a

puberdade, essas varia90es estao relacionadas ao desenvolvimento fisico,

representado, por exemplo, pelo crescimento em altura do corpo humano. A

epoca de maximo crescimento puberal, contudo, s6 pode ser reconhecida

retrospectivamente, atraves de uma curva de crescimento individual. Contudo,

e muito importante para 0 tratamento ortod6ntico, 0 conhecimento das

caracteristicas desse pico e a avalia9aO do desenvolvimento fisico geral,

baseada em observa90es radiograficas de mao e punho, a qual, nao esta

sujeita a limita,oes quando comparada a avalia,ao do desenvolvimento fisico,

17

pois nao necessita de observa90es prolongadas e repetitivas. Em Ortodontia, e

de consideravel importalncia avaliar 0 8sta9io de maturat;ao esqueletica carpal

da crian<;:a em relayao ao seu padrao de cresci menta geral, para que 58 possa,

desta maneira, avaliar S8 0 crescimento puberal maximo e iminente, S8 esta

sendo alcanyacto, ou S8 ja passou; 0 que S8 baseia no conhecimento das

rela90es entre maturayao esqueletica da mao e punho e do surto de

crescimento puberal. Esses autores consideraram como sendo sete as

8stagi05 de maturayEio esqueletica. As rela90es entre 0 inicio dos sete estagios

de maturay<3o esqueletica da mao e 0 cresci menta puberal maximo em

estatura, foi estudado em 52 garotos dinamarqueses. 0 est"gio PP2 (quando a

epifise da falange proximal do segundo dedo e tao larga quanta a diafise)

ocorreu antes do crescimento puberal maximo em estatura. Os estagios de

MP3 (quando a epifise da falange media do terceiro dedo e tao ampla quanto a

diafise), e de ossificagao do sesam6ide ulnar (3) ocorreram ou antes ou

simultaneamente ao crescimento puberal maximo em estatura. 0 estagio de

encapsulamento da diafise pela epifise, na falange media do terceiro dedo

(MP3cap), normalmente ocorreu simultaneamente ao crescimento puberal

maximo em estatura, ou um ana ap6s a ocorrencia deste, e em apenas dois

casas ocorreu antes deste periodo de crescimento. Os tres estagios de uniao

total da epifise, nas tres falanges do terceiro dedo, ocorreram sempre ap6s 0

periodo de crescimento puberal maximo em estatura. As taxas de crescimento

anual em estatura foram mais altas durante os estagios de ossificagao do

sesam6ide ulnar e de encapsulamento da diafise pela epifise (3 e MP3cap), do

que nos estagios iniciais e finais de maturagao esqueh§tica da mao e punho. 0

periodo de crescimento mais intenso pode ser esperado entre a ossifica,iio do

18

sesam6ide ulnar e 0 inicia do estagio de encapsulamento da diafise pela

epifis8. Certos tratamentos ortod6nticos, especialmente naqueles em que

adapta90es aD crescimento sao requeridas, atraves de interven90es

ortopedicas, deveriam ser iniciados neste periodo entre 0 inicia da ossificagc3o

do sesamoide ulnar e 0 estagio de encapsulamento da diafise pela epifise e

deveriam ser concluidos antes da completa uniao epifisial.

Fishman (1982)6, afirmou que apesar do pico de crescimento em

estatura do individua, durante a puberdade, ser 0 indicador mais confiavel, este

periodo 56 pode ser determinado retrospectivamente, atraves de uma curva de

velocidade de crescimento individual. Baseado nissa, trabalhou desenvolvendo

o Sistema de Avalial'ao de Matural'ao Esqueletica (Skeletal Maturation

Assessment, SMA), no qual as avalia<;:6es faram feitas baseadas em

radiografias da mao e punho. Este sistema levou em considera<;:ao apenas

quatro estagios de matura<;:ao esquell§tica, todos encontrados em seis locais

anatomicos localizados no polegar, terceiro dedo, quinto dedo e no osso radio.

Nestes seis locais faram identificados onze indicadores de matura<;:ao

esqueletica adolescente (SMl's). A sequencia destes quatro estagios de

ossifica<;:ao se deu atraves do alargamento epifisial nas falanges selecionadas,

a ossifica<;:ao do sesam6ide do polegar, 0 encapsulamento das epifises

selecionadas sobre suas respectivas diafises e a fusao das epifises as diafises

selecionadas. A justificativa para 0 uso desta metodologia, segundo 0 autor, e

que a sequencia de ocorrencia destes onze eventos indicadores de matura<;:ao

esqueletica e excepcionalmente estavel. Neste sistema, 0 alargamento da

epifise relativamente a sua diafise, par ser um processo progressiv~, quando a

epifise desenvalveu-se lateralmente par tada a largura da diilfise, cansidera-se

19

urn indicador de maturac;:c3o esqueletica (SMI). 0 encapsulamento ocorre na

transic;ao entre 0 alargamento inicial e a fusao da epifise com a diafise. No

momento em que aparece este encapsulamento e considerado outro "SMI". A

fusao entre epffise e diilfise, que segue 0 encapsulamento, quando completa,

e tambem considerada como Dutro "SMI", A ossifica<;:ao do sesam6ide do

polegar aparece primeiramente como urn centro de ossificayclo pequeno e

relativamente redondo na parc;ao media da junC;13o da epffise da falange

proximal, tarnanda-se, depois, maior e rna is denso. A primeira observac;ao da

existencia deste osso e considerada Dutro "SMI", e ocorre depois dos "SMls"

baseados no alargamento epifisial mas antes daqueles base ados no

encapsulamento. Sendo assim, resumidamente, segundo 0 Sistema de

Avaliac;ao de Maturac;ao Esqueletica, temos os seguintes Indicadores de

Maturidade Esqueletica (SMls):

a) Alargamento da epifise a largura da dialise:

1) tereeiro dedo - lalange proximal

2) tereeiro dedo - lalange media

3) quinto dedo - lalange media

b) Ossifieavilo

4) do sesamoide do polegar

c) Eneapsulamento da epilise

5) tereeiro dedo - lalange distal

6) tereeiro dedo - lalange media

7) quinto dedo - lalange media

d) fusao entre epifise e dj,3fise

8) tereeiro dedo - lalange distal

20

9) terceiro dedo - falange proximal

10) terceiro dedo - falange media

11) Radio

Assim que 0 profissional torn a-58 familiarizado com a natureza e

sequencia de aparecimento dos indicadores de maturidade esqueletica, a

inspe~ao e classificayc30 de uma radiografia de mao e punho requer

pouqu[ssimo tempo. E interessante primeiramente determinar S8 0 sesam6ide

adutor do polegar pode ser visualizado. Se naa puder, entao os indicadores de

maturidade esqueh§tica aplicaveis seriam aqueles da fase de alargamento

epifiseal. Se, par Dutro lado, 0 sesam6ide adutor do polegar estiver visfvel,

entao OU S8 utiliza 0 indicador do sesam6ide ou as indicadores de

encapsulamento au as indicadores de fusao. Em sequencia, Fishman

selecionou duas medidas cefalometricas maxilares e duas medidas

cefalometricas mandibulares para avaliar 0 crescimento facial em relag<3o ao

crescimento em estatura. As medidas da maxila foram: Sella - Ponto A e

Articular - Ponto A. As medidas da mandibula foram: Sella - Gnatio e Articular-

Gnatio. Valores absolutos e mudanc;as incrementais para crescimento estatural

e os quatro pianos faciais foram registrados e analizados. Porcentagens do

crescimento total completo foram computadas e analizadas em niveis de

matura<;:<3o especificos. Foi estabelecida media de idade para cada evento de

aparecimento dos indicadores de maturidade esqueletica (SMI's), sendo que as

idades de ocorrencia dos indicadores de maturidade esqueletica seguiram um

progresso cronol6gico at raves do periodo de crescimento puberal.

Comparativamente em um (mico individuo, maxila e mandibula apresentaram

padrao de crescimento similares. Houve aceleragao na velocidade de

21

crescimento entre os niveis SMI 6 e SMI 7, seguido de uma desacelerac;:ao ate

o nivel 8MI 9. As conclus6es mostraram que, tanto nos individuos do genera

feminin~, quanta nos individuos do genera masculino, 0 crescimento da

mandibula e 0 crescimento em estatura apresentaram uma percentagem de

crescimento completo muito similar ate 0 pieD de velocidade de cresci menta.

Ambos os generos completaram percentagens de crescimento total similares a

cada indicador de maturidade esqueh~tica (SMI), apesar de ocorrerem em

perfodos de idade diferentes. A velocidade de crescimento decresceu durante a

fase final da adolescencia, e a velocidade do mesma, na maxila e mandibula,

tendeu a diminuir quando comparada ao crescimento esqueh~tico. Considen3vel

aumento em intensidade de crescimento foi observado no periodo que

antecede a pica de maxima velocidade de crescimento, 0 que nao ocorreu

ap6s este periodo, tanto para crescimento em estatura quanto para 0

crescimento facial. Durante 0 restante do periodo de crescimento puberal, a

velocidade de crescimento mandibular superou a velocidade de crescimento

em estatura e velocidade de crescimento da maxila. Nos individuos do genero

masculino, a taxa de crescimento em estatura excedeu as taxas de

crescimento da maxila e da mandibula, ate 0 SMI g, mas a maxima velocidade

de crescimento em estatura ocorreu no SMI 6, um nivel depois que nos

individuos do genero feminino. A mandibula e a maxila alcan~aram a maxima

taxa de crescimento no nivel SMI 7, tambem urn nivel depois que os individuos

do genero feminino. 0 crescimento vertical da mandibula apresentou maior

magnitude durante 0 periodo de acelera~ao do crescimento esqueletico. As

diferen~as de planejamento nos metodos das pesquisas, especialmente

quando 0 metodo de avalia~ao pode influenciar na capacidade predictiva do

22

mesmo contribuem para a maioria das diferenc;as de conclusao entre os

pesquisadores. A selec;ao do metodo e medic;:ao facial pode tornar-se um fator

crucial na validac;:ao das conclus6es baseadas em tais pesquisas. Observa-se,

freqOentemente, que a maxima taxa de crescimento facial da fase puberal

ocorre logo em seguida ao pico de crescimento em estatura.

Leite et al (1987)7, relata ram que a tecnica de estimar a idade

esqueletica consiste de inspe9ao visual dos ossos, analisando sua aparencia

inicial e as subseqOentes mudanc;:as de ossificaC;ao, em tamanho e forma.

Varias areas do esqueleto podem ser usadas, como os pes, tornozelos, quadril,

cotovelos, maos e punhos, e ainda a coluna vertebral. A avaliac;:ao da

maturidade esqueletica cervical, apesar de diminuir a exposic;:ao dos pacientes

aos raios x, nao e tao eficiente po is os indicadores de maturidade cervicais nao

sao facilmente visualizados, como aconteee com os indicadores de maturidade

de mao e punho. Os indicadores de maturidade cervicais apresentam

mudanc;:as bastante subitas durante a maturac;:ao, a ma postura no momenta

em que e feita a radiografia pode comprameter a visualizac;:ao vertebral alem de

que, se houver a uso de colar de tiroide, havera impossibilidade de reproduc;:ao

da imagem das vertebras cervicais na radiografia. Em estudo comparativo

entre radiografias de mao e punho, em uma amostra de 19 individuos do

genera masculino e 20 do genera feminino, cujo periodo de observac;:ao foi dos

10 aos 16 anos e dos 12 aos 18 anos de idade, respectivamente, analisando

dais indicadores de maturac;:ao - 0 sesamoide e as esta.gios de ossificac;:ao

epifise-diafise dos tres primeiras dedos da mao - foi constatado que quando se

utilizam apenas os tres primeiros dedos da mao, a estimativa da idade ossea

sera um pouco mais precisa, porem bastante similar aquela fornecida pelo

23

metoda de avaliacyao de mao e punho. Em meninos, houve um desvio maximo

de 2,89 meses e minimo de 0,32 meses; em meninas, maximo de 4,45 meses

e minimo de 1,55 meses. Alem disso, os desvios maximos ocorreram pr6ximos

do final do crescimento. Portanto, sem relevancia clinica. A vantagem de

utilizar a metoda dos tres dedos e a diminuicyao da exposi9ao a radiacyao, ja que

pade ser incluido 0 registro em norma lateral na mesma radiografia.

Concluindo, descreveram que a analise de dados utilizando apenas os tres

dedos visa atender um momenta do desenvolvimento individual,

proporcionando um planejamento terapeutico confiavel e com suficiente

precisao.

Moore et al (1990)', ressaltaram que a compreensao dos eventos de

crescimento e de suma importancia na pratica clinica da Ortodontia. A

avaliacyao da matura9<30 esqueletica pode ter influencia consideravel no

diagn6stico e pode ser melhor acompanhado atraves de parametres

fisio16gicos como velocidade do pico de crescimento em altura, mudancya de

voz, em meninos; menarca, em meninas; desenvolvimento dentario e

ossificacyao esqueletica. Os autores constataram que 0 crescimento mandibular

esta relacionado ao desenvolvimento esqueletico e nao a idade cronol6gica.

Atraves de analises cefalometricas e radiografias de mao e punho anuais

obtidas de uma amostra de 47 meninas (dos 10 aos 15 anos de idade) e de 39

meninos (dos 11 aos 16 anos de idade), foram feitas as devidas comparacyoes.

Quatro medidas linea res foram analisadas: Sella - Nasio, G6nio - Gnatio, Sella

- G6nio e Nasio - Mento. As radiografias de mao e punho foram avaliadas

atraves do sistema proposto por Tanner e Whitehouse (1W2). Os resultados

indicaram que a 0 aumento em estatura e a matura.,ao esqueletica de mao e

24

punho, em ambos as generos, estaa significativamente relacionadas. As

criangas demonstraram uma grande variac;:c3o relativa aDs padn5es de

crescimento e os surtos nao foram consistentemente observados

individualmente. Devido as pobres correlagoes estatisticas, a aceleragao e a

desaceleragao no crescimento de especificas dimens6es craniofaciais e

maturag80 esqueletica nao foram clinicamente significantes para previs6es,

porem estes fatores devem ser [evados em consideragao para 0 diagnostico e

planejamento terapeutico.

Hagg e Attstrom (1992)9, descreveram que as metod os cefalometricos

vinham sendo amplamente usados para estimar a velocidade do cresclmento

facial, curvas de velocidade do crescimento mandibular, para estabelecer

padr6es de crescimento a serem usados no diagnostico ortod6ntico, plano de

tratamento e avalia<;<3o do mesmo. Em geral, dais metod os eram utilizados: a

marca<;<3o de pontos nos cefalogramas e a aumento da distancia entre eles, e a

avalia<;<3o das distancias a partir de implantes metalicos inseridos no osso;

respectivamente, metodos "padrao" e "cientffico" 0 intuito desse estudo foi a

de comparar 0 crescimento mandibular estimado pelo metoda "padrao", ao

metoda "cientifico" au metoda de Bjork. Os autores avaliaram a crescimento

mandibular a partir de 4 grandezas cefalometricas em tres cefalogramas

latera is de 21 individuos; 9 garotas e 12 garotos. Todos as individuos possuiam

implantes metalicos na mandibula e foram acompanhados tres anos antes e

tres anos ap6s a pico de cresci menta maximo condilar - determinado pelas

curvas de crescimento da analise de Bjork - com exce<;ao de duas meninas que

foram acompanhadas dais anos antes e um men ina dais anos ap6s. As

altera,6es foram verificadas nas distancias de: Poganio-condilio. poganio-

25

articular e condilio-gnatio; e entao comparadas entre si. Os resultados

indica ram que a crescimento mandibular durante todo 0 periodo e subperiodos,

foi melhor observado pelo metoda "cientlfico". A quantidade de crescimento

estimado das distancias referidas fcram, no metoda "padrao", durante a

observaryao, menores que do metodo "cientifico". Os autores concluiram que 0

estudo mostrou clara mente que 0 crescimento mandibular foi mais pronunciado

quando 0 metoda "cientlfico" foi aplicado em compararyc3o ao metodo "padrao".

Contudo, a estimativa individual de crescimento mandibular nao foi mesmo

consistente, indicando que as metod os tradicionais de cefalometria nao

expressam propon;:ao estimada do crescimento mandibular quando comparada

ao metoda "cientifico" As estimativas de crescimento mandibular pelo metoda

"padrao" durante a ultimo periodo foram comparativamente mais baixas quando

comparadas ao primeiro periodo, ambos expressados em percentagem das

estimativas do metodo "cientifico". A mudanc;:a na posic;:ao do ponto

cefalomelrico pog6nio ocorreu devido a rotar;ao para baixo e para tras/para

cima e para frente da mandibula durante a crescimento e essa mudan<;a foi

esperada para a direr;c30 do crescimento condilar.

Mitani et al (1993)10, estudaram a aumento do prognatismo mandibular

em pacientes classe III durante os tres anos seguintes ao pica de crescimento

puberal. Foi constatado que a padrao de crescimento mandibular e

estabelecido antes do pico de crescimento puberal.

Hassel et al (1995)", afirmaram que a determina9ao da matura9ao

6ssea e subseqOente avaliac;:ao do potenCial de crescimento, durante a pre-

adolescencia e adolescencia, sao extremamente importantes. A maturac;:ao

esqueletica, tamMm chamada idade ossea, au idade bialogica, refere-se ao

26

grau de evolu9ao da ossifica«,;:c3o.Durante 0 cresci mento, cada osso passa par

uma serie de mudanyas que podem ser constatadas radiologicamente. A

acelerayao do crescimento em estatura (surto de crescimento 6sseo)

geralmente precede 0 surto de crescimento facial em 6 a 12 meses. Os

pesquisadores citaram varias autores concordando que 0 surta de crescimento

puberal aconteee em seguida ao aparecimento do osso sesam6ide em

aproximadamente urn ano. Atraves disso foi desenvolvido urn trabalho

correlacionando a maturayc30 esqueletica utilizando vertebras cervicais. A

amostra utilizada consistiu de radiografias de mao e punho e cefalogramas

laterais de 11 grupos de 10 individuos do genera masculino e 10 do genera

feminino (220 individuos), com idades entre 8 e 18 anos. As radiografias de

mao e punho foram analisadas e avaliadas seguindo 0 metoda de Fishman

(1982). A avaliac;:ao vertebral foi sincronizada com as "8Mls" e seis categorias

de maturac;:ao esqueh~tica vertebral cervical fcram definidas. A categoria 1 foi

chamada de "iniciac;:ao" e correspondeu aDs "SMls" 1 e 2. A numero 2 de

"aceleragao", "8Mls" 3 e 4; a numero 3, "transi98o", "SMls" 5 e 6; numero 4,

"desacelerac;:ao", correspondendo aDs "8Mls" 7 e 8; categoria 5, "maturaC;:30",

referente aDs "SMls" 9 e 10 e, finalmente, categoria 6, chamada de "completa"

correspondente ao "8MI" 11. A proposta dessa investigac;:ao foi a de prover 0

ortodontista com urn recurso adicional capaz de auxiliar na determinac;:ao do

potencial de crescimento em pacientes adolescentes. Constatou-se que 0

metodo de avalia9ao cervical e sua associa9ao a radiografia de mao e punho e

os "SMls" , apresentou validade e proporcionou varia9ao quase insignificante

na avalia9ao par diferentes operadares. Ainda foi ressaltado que 0 fator

crescimento e uma variavel critica no tratamento ortod6ntico e que analisando

rapidamente as vertebras cervicais em uma radiografia cefalometrica, 0

ortodontista pode avaliar a maturidade esqueletica do paciente.

Pollard e Mamandras (1995)12, avaliaram 0 crescimento facial p6s-

puberal em telerradiografias de 39 jovens do genera masculino, entre 16 e 20

anos de idade, todos pacientes com maloclusao em Classe II, nao tratados.

Significativos aumentos nas medidas maxilares e mandibulares foram

observadas durante 0 periodo estudado. 0 crescimento mandibular (Co-Gn)

foi aproximadamente tres vezes maior que 0 da maxila (Co-A). 0 crescimento

total mandibular foi de 4,3mm e a mandibula aparentou rotacionar para frente e

para cima.

Sadowski (1998)', explicou que para um tratamento ortod6ntico terminar

da melhor e mais rapida maneira possivel, 0 momenta de tratamento e

essencial, e que 0 ortodontista deve conhecer 0 crescimento facial para que os

mecanismos utilizados possam ser otimizados. Ressaltou, tambem, que 0

c6ndilo mandibular contribui significativamente para 0 crescimento e

desenvolvimento facial.

Franchi et al (2000)', relataram que a maturidade esqueletica

mandibular pode ser estimada atraves de uma serie de indicadores biol6gicos,

dentre eles 0 aumento em estatura, maturagao esqueletica de mao e punho;

desenvolvimento dentario e irruP9ao dentaria; cicio menstrual, desenvolvimento

dos seios; mudan9as de voz; e maturagao esqueletica das vertebras cervicais.

As mudangas em estatura e a taxa de crescimento em estatura seriam 0

melhor indicador e com menor variabilidade para avalia9ao da idade

esqueletica at raves do processo de crescimento, nao fosse uma limitaryao

pnitica importante, pois este metodo requer varias avalia,oes peri6dicas

27

28

intervalos regulares, para que S8 possa construir uma curva de velocidade de

cresci menta individual. 0 usa de metodos radiograficos tern side proposto para

subjugar esta Iimitay80, permitindo a estimativa da maturay80 esqueletica a

partir de uma (mica observaCY8o do individuo. Urn indicador radiografico ideal de

maturidade esqueletica deve incluir as seguintes caracterlsticas: 1) 0 metoda

deve apresentar validade biol6gica em descrever a maturidade esqueh§tica

individual. As informacy6es fornecidas por ele devem estar em concordancia

com aquelas derivadas de urn indicador como a estatura; 2) 0 metodc deve ser

eficiente em detectar 0 pica de crescimento mandibular; 3) 0 metoda nao deve

requerer muitas exposic;6es radiograficas do paciente, alem daquela que seja

indispensavel ao diagnostico e planejamento do tratamento. 0 autor utilizou 0

metodo de avalia980 de matura9ao esqueletica cervical, 0 qual contem essas

caracterfsticas para relacionar ao crescimento mandibular. Uma amostra de 24

individuos foi utilizada, 15 individuos do genera feminino e 9 do genera

masculino. Foram examinadas 6 registras cefalometricos referentes aos seis

estagios de matura980 esqueletica cervical. A variaveis cefalometricas foram

selecionadas:

1. Medidas de tamanho mandibular: Co-Gn, Co-Go e Go-Gn.

2. Medidas da posi980 mandibular em rela9c3o a outras estruturas

craniofaciais: S-Gn, S-Go, N-Me e Ena-Me.

Foi verificado que a maior varia9ao incremental nos cefalogramas fof detectada

entre os estagios 3 e 4 de matura980 cervical. 0 crescimento em altura e 0

comprimento total mandibular (Co-Gn) mostraram crescimento significante

durante 0 intevalo 3 - 4, quando comparado ao intervalo 2 - 3, e no intervalo 4 -

5, significante desacelera<;ao. A altura do ramo (Co-Go) e S-Gn tambem

29

mostraram grande desaceleray<3o no intervalo 4 - 5. Os autores concluiram

que a avalia9ao da maturidade esqueletica individual e fundamental em

ortopedia facial, ja que os melhores efeitos do usa de dispositivos ocorrem,

geralmente, quando 0 periocto de tratamento compreende 0 periodo de surto

de crescimento mandibular. 0 surto de crescimento mandibular pode ocorrer

concomitantemente aD surto de crescimento em estatura. Os melhores efeitos

clinicos do usa do aparelho acontecem quando 0 piCD de crescimento

mandibular ocorre.

Nanda (2000)13, relatou que 0 surto puberal nas dimensoes faciais

coincide com 0 surto no crescimento esqueletico e ocorre com menor dura98.0

e mais cedo no sexo feminino. Para determinar 0 pico de crescimento das

dimens6es faciais de cad a individuo, muitos indicadores tem sido testados. A

relat;ao mais precisa foi encontrada com a maturat;aO esqueletica, a qual pode

ser prontamente mostrada pelas radiografias de mao e punho.

Scanavini et al (2001)14, relataram que os metod os cefalometricos

radiograficos disponiveis atualmente na literatura ortod6ntica sao recursos de

alto valor na elaborac;ao do diagnostico e planificac;ao do tratamento, bem

como na avaliat;ao do mesmo e estudo do crescimento craniofacial.

Sato et al (2001)15, concluiram que 0 potencial de crescimento

mandibular esta estritamente relacionado a maturayao somatica e que varios

metodos podem predizer 0 crescimento mandibular, mas nao esta muito claro

qual deles e 0 mais preciso. Alguns indicadores fisiol6gicos podem ser usados

para avaliar a maturat;ao de uma pessoa, incluindo a radiografia de mao e

punho. 0 crescimento mandibular total (distElncia do c6ndilo ao gnatio) pode

ser suficientemente previsto por: 1) metodo dos eventos de ossificac;ao da

30

falange media do terceiro dedo e do radio; 2) metodo do crescimento potencial;

3) metodo da porcentagem de crescimento; 4) metodo de regressao multipla e

5) metodo grafico de crescimento. Ap6s analisarem esses metodos, utilizando

radiografias de mao e punho e registros cefalometricos de uma amostra

longitudinal de 22 individuos do genera feminin~, com idade inicial de 8,3 anos

e idade final de 18,4 anos e, para criar uma formula de previsao, Dutras 22

meninas, com idade inicial de 10,8 anos e final de 18,6 anos, ficou estabelecido

que as metodos de crescimento potencial e da percentagem de crescimento

fcram as mais precisos para prever 0 potencial de crescimento mandibular,

considerando a distancia condilio-gnatio, que representa 0 comprimento total

da mandibula.

Ochoa e Nanda (2004)16, admitiram que 0 crescimento da face e

bastante relacianado ao crescimento corporal cam a um todo e par issa acelera

consideravelmente durante a adolescencia. No entanto, 0 crescimento

craniofacial maximo ocorre logo ap6s ao crescimento maximo em estatura. Em

estuda com uma amostra de 28 individuos, 15 do genera feminino e 13 do

genera masculin~, por meio de telerradiografias laterais e radiografias de mao

e punho, realizadas entre os 6 e 20 anos de idade, os autores compararam 0

crescimento maxilar e mandibular. Os resultados demonstraram que 0 surto de

crescimento puberal ocarreu em media 2 anos antes para 0 genero feminino.

Esses individuos demonstraram maiores mudan<;as esqueleticas entre os 10 e

14 anos. 0 crescimento mandibular foi mais proeminente ate os 14 anos,

quando, entao, comec;ou a diminuir. Aos 10, a idade esqueletica da amostra

estava 6 meses atrasada. A amostra de individuos do genera masculino

apresentou as maiores mudan9as nas medidas mandibulares entre 12 e 16

31

anos, sendo estas variac;:6es consideraveis ate os 18 anos de idade. 0 pica de

crescimenta mandibular foi detectado ate as 16 anos de idade. A mandibula

cresceu, dos 6 aos 20 anos, 0 dobra ou mais quando comparada a maxila.

32

3 PROPOSI9AO

Estudar a relacyao entre crescimento esqueletico somatico, avaliado por

meio de aniilises aplicadas as radiografias de mao e punho, e algumas

caracteristicas radiograficas do crescimento facial, com especial interesse a

mandibula, avaliadas par meio de telerradiografias em norma lateral.

33

4 DISCUSSAO

Quando relacionamos grandezas cefalometricas, nao podemos

menosprezar a importancia do desenvolvimento de metodos preconizados para

aumentar a confiabilidade nos resultados obtidos,

A introduyao da radiografia cefalometrica, em 1931, iniciou novas

tend€mcias em Ortodontia3 A partir desse novo parametro, varios estudos

foram desenvolvidos com maior precisao, 0 que permitiu a comparac;ao entre

pesquisas, bern como a correlac;ao de grandezas cefalometricas com outras

estruturas do corpo humano 14.

A avaliayao da intensidade do crescimento facial, assim como 0

conhecimento das variac;6es peri6dicas na curva de crescimento da mandfbula,

sao importantes para 0 curso do tratamento ortod6ntico, assim como a

compreensao dos eventos e epocas corretas de intervengao, estes

considerados de primeira importancia2,3,8 Alem disso, a determinayao da

maturayao 6ssea e subseqOente avaliac;ao do potencial de crescimento na pre-

adolescencia e adolescencia sao muito valiosos II,

Com isso, varios autores ressaltaram que os ossos em desenvolvimento,

apresentam-se com similar grau de evolug8o, Dai, portanto, a possibilidade de

se correlacionar a mandfbula aos outros grupos 6sseos 1,2,4,6,7,8,11,

Sao inumeras as tecnicas para estimar a idade esqueletica e elas

consistem, muitas vezes, na inspeg80 visual dos ossos, considerando sua

aparencia inicial e as subseqOentes mudangas de ossificac;ao, quanto ao

tamanho e forma7, Varias areas do esqueleto podem ser usadas, como as pes,

34

tornozelos, quadril, cotovelos, maDS e punhos, e ainda, a coluna vertebraI1,2.7.

Qutros indicadores sao destacados como sendo de grande importancia para a

avaliaC;2Io do cresci menta puberal como e 0 casa do desenvolvimento fisico

geral caracterizado pelo aumento do corpo humano em altura 1,2.6,8;

desenvolvimento dentario e erupC;2Io dentaria 1; para as meninas, menarca OU

cicio menstrual 1,2,4,8eaumento dos seias'; para os meninos, alterac;ao do

timbre de VOZ1.8,

No entanto, a grande desafio e estabelecer qual ou quais seriam as

maneiras mais confiaveis e praticas para estimar e identificar 0 surto de

crescimento puberal, assim como 0 pica de crescimento e de maturac;ao

esqueletica. Atraves de uma curva de velocidade de crescimenta individual

pode-se determinar a epoca de maximo cresci menta puberal\,6, cantudo, a pica

s6 pod era ser reconhecido retrospectivamente2,6, Ainda se cansidera que as

mudanyas em estatura e a taxa de crescimento em estatura seriam 0 melhor

indicador, com menor variabilidade para avaliayao da idade esqueh§tica atraves

do processo de crescimento, nao fosse uma Jimitayao pratica importante, pais

este metoda requer varias avaliaryoes peri6dicas a intervalos regulares, para

que se possa construir uma curva de velacidade de crescimenta individual',

Diversos estudos indicam categoricamente pouquissima au nenhuma

correlayao entre a idade 6ssea, tambem chamada maturidade esqueletica ou

idade biol6gica, e idade cronol6gica dos individuos1,2,4,6,7,8,11

A partir dessas premissas, houve preacupayao em determinar metodos

que pudessem avaliar, de maneira simples e pratica, a estagia de

desenvolvimento esqueletica em adalescentes. 0 padrao radiogratico foi

35

adotado e varios autores desenvolveram estudos para avaliar e estabelecer

indicadores radiograficos de matura<;:ao esqueletica.

Metodos radiograficos tem side usados para subjugar as limita<;:6es,

permitindo a estimativa de matura<;:ao esqueletica a partir de uma unica

observa<;aodo individuo e que urn indicador radio9n;fico ideal de rnaturidade

esqueletica deve incluir as seguintes caracteristicas: 1) apresentar validade

biologica em descrever a maturidade esqueletica individual. As informary6es

fornecidas pelo metodo devem estar em concord an cia com aquelas derivadas

de um indicador como a estatura; 2) eficacia em detectar 0 pico de crescimento

mandibular; 3) nao deve requerer muitas exposi<;:6es radiograficas do paciente,

al8m daquela indispensavel ao diagnostico e planejamento do tratamento 1.

Apesar desse sistema proporcionar a redu<;:ao da exposi<;:ao dos

pacientes aos raios X, 0 mesmo nao demonstra total eficacia, pois os

indicadores de maturidade cervicais nao sao facilmente visualizados. Os

indicadores de maturidade cervicais apresentam mudan<;:as bastante subitas

durante a matura<;:ao, a rna postura no momenta em que e feita a radiografia

pode comprometer a visualiza<;:ao vertebral alem de que, S8 houver 0 usa do

colar de tiroide, havera impossibilidade de reproduryao da imagem das

vertebras cervicais na radiografia. Devido aos fatores descritos, ha, tambem, a

possibilidade de utiliza<;:ao de apenas as tres primeiros dedos da mao, 0 qual

demonstrou, em estudo, resultados satisfatorios na predi<;:ao da idade ossea,

apresentando, tambem, a vantagem de realizar apenas uma radiografia, a que

resulta em economia de tempo, recursos e menor exposi<;:ao do paciente aos

raios X7.

36

Realmente pode-se utilizar qualquer por~ao do esqueleto para se

estimar a maturidade assea, porem, ocorrerao diferenc;:as em fum;:ao das

diferentes taxas e periodos de ossificac;:c3o de cada osso individualmente'1

Ressalte-se que as diferent;:as no planejamento estrategico das

pesquisas, especial mente quando 0 metoda de avalia'Yclo pade influenciar na

capacidade predictiva do mesma, contribuem para a malaria das diferenyas de

conclusao entre os pesquisadores. A seleyao do metoda e mediyao facial pede

tornar-S8 urn fator crucial na valida<;c3o das conclusoes baseadas em tais

pesquisas6.

Apesar das vantagens, principalmente relativas a exposiyao radiologiea,

as metod as de avaliac;:c3o cervical e dos tres dedos fcram desenvolvidos a partir

das radiografias de mao e punho, metoda precursor e estudado par varios

autores u. Alem disso, a avalialtao do desenvolvimento fisico geral, baseado

em observaltoes radiograficas da mao, nao esta sujeita aos tipos especificos

de limitac;ao metodol6gica, quando comparada a avalialtao fisica, pOis nao

necessita de observa<;:6es prolongadas e repetitivas2.

Observou-se, entao, que, considerando as generos masculino e

feminino, ha ocorrencia de correlaC;ao estatisticamente significante entre

crescimento em estatura e maturac;ao esqueletica carpal dos

individuos1,2,4,6,7.8,15. Radiografias de mao e punho tern sid a utilizadas para

avaliar a maturaltao esqueletica de varias maneiras e par varios pesquisadores

diferentes que partem da premissa de que as mudan<;:as 6sseas vistas nas

maos e punhos sao indicadores de mudan<;:as mais gerais no esquelet06,

Em estudo especifico, a crescimento maximo em estatura foi

relacionadoa sete estagios de matura~aoesqueletica carpal. 0 periodo de

37

cresci menta mais intense fai identificado entre a ossificaC;:03o do sesam6ide

ulnar e a inicio do estagio de encapsulamento da diafise pela epifise2. Na

mesma linha de avaliac;ao, toi desenvolvido 0 Sistema de AvaliaC;:03o de

Maturac;:ao Esqueletica (Skeletal Maturation Assessment, SMA), tambem

baseado em radiografias da mao e punho, levando em considerar;:ao quatro

85tagi05 de maturac;:ao esqueletica, estes encontrados em seis locais

anat6micos localizados no polegar; terceiro dedo, quinto dedo e no osso radio

e, nestes locais, onze indicadores de matura<;:ao esqueletica adolescente,

denominados uSMl's", A ossificayao do sesam6ide do polegar e considerada

urn "SMI", denotando a confiabilidade nesta referencia anat6mica. No entanto,

este autor ainda considerou outros dez "SMl's", os quais fazem parte de uma

sequencia que indica, de maneira segura, 0 desenvolvimento esquelE~tico

relacionado ao crescimento mandibular6. Segundo 0 autor, a justificativa para 0

uso desta metodologia e que esta sequencia de ocorrencia dos onze eventos,

os indicadores de matura.yao esqueletica, e excepcionalmente estavel e de facit

interpretal;a06 Contudo, 0 pico de crescimento puberal acontece em seguida

ao aparecimento do osso sesam6ide do polegar em aproximadamente um

an04.11; ou que este era iminente, ou que havia sido atingid04

, 0 que ressalta

ainda mais a importancia da avalia.yao da radiografia de mao e punho.

o osso sesam6ide do polegar apresenta algumas vantagens como

referencia para 0 desenvolvimento esqueletico carpal, pois e 0 unico centro de

ossifical;aO constante da mao, de fadl visualizaC;ao e nao necessita da tecnica

de observa.yao longitudinal4.

Entretanto, foi constatado que quando se utilizam apenas os tres

primeiros dedos da mao, a estimativa da idade 6ssea pode ser bastante similar

38

aquela fornecida pelo metoda de avaliaC;:2Io de mao e punho, com variac;:oes

maximas de 2,89 meses, em meninas, e 4,45 meses, em meninos. Apesar das

diferenc;as estatisticas entre as dois metodos, para fins clinicos, 0 usa apenas

dos tres primeiros dedos da mao pode ser equivalente ao usa do metoda

padrao'.

Verificando as 85to3gi05 de maturayc30 esqueh§tica cervical e

sincronizando-os ao sistema de maturaC;2Io esqueh§tica de Fishman (1982),

verificou-se que 0 sistema de avaliaC;2Io cervical apresentou variac;ao

praticamente insignificante e grande validade para estimar 0 desenvolvimento

esqueletico 1,.

Comparando-se analises cefalometricas com radiografias de mao e

punho, observou-se grande variedade de padr6es de cresci men to e as surtos

de crescimento nao fcram consistentemente observados individualmente8

Devido as baixas correlac;:5es estatisticas, a acelerac;ao e a desacelerac;ao no

crescimento de especificas dimens6es craniofaciais e maturac;:ao esqueletica,

nao fcram clinicamente significantes para previs6es, porem estes fatores

devem ser levados em considerac;ao para 0 diagnostico e planejamento

terapeutic08.

Comparando a desenvolvimento cervical ao mandibular, foram

encontrados resultados de maior aumento em incrementos previos ao

crescimento em altura e comprimento total, bem como desacelerac;ao ao final

da maturac;ao esquelE~tica. a surto de crescimento mandibular pode ocorrer

concomitante ao surto em estatura. Os melhores efeitos do uso do aparelho

extra-oral para fins ortopedicos, ocorrem durante 0 pica de crescimento1.

39

Par me Ie de urn estudo com implantes metalicos inseridos na

mandibula, foi observado padrao de rotavao mandibular durante 0

crescimento5,9,12 0 crescimento vertical apresenta maior intensidade durante 0

perfodo de aceleraC;<3o do crescimento esqueletico5,6, Os metod as

cefalometricos tradicionais, usados para estimar a velocidade e as curvas de

cresci mento, quando comparados ao metoda "cientifico", demonstraram

estimativa de crescimento menos direcionada. As distancias avaliadas fcram

pogonio-condilio, pog6nio-articular e condilio-gnatio e houve maior identific8gao

da direC;8o do crescimento quando 0 metoda "cientlfico" foi utilizado9,

Comparando os crescimentos de maxila e mandibula, relacionando ao

crescimento em estatura, as referencias utilizadas foram as distancias sella-

gnatio e articular-gnatio para mandibula e constatou-se que, all§m da

similaridade entre 0 padrEio de crescimento das estruturas, houve correla<;:Elo

entre crescimento da mandibula e cresci menta em estatura, muito proximos ate

a pico de velocidade do crescimento em ambos as generas, apesar de terem

ocorrido em idades diferentes. Aumento em intensidade do crescimento

mandibular foi verificado anteriormente ao pica de crescimento puberal e,

durante a restante do surto, a velocidade de cresci menta mandibular continuou

aumentando, ocorrendo desacelera<;:Elo logo apos. No entanto, para a genera

masculino, 0 crescimento corporeo superou 0 crescimento maxilo-mandibular

ate a completa matura<;:Elo esqueletica e ocorreu algum grau de matura<;:Elo,

apos, nos individuos do genera feminin06, 0 surto nas dimens6es faciais

coincide com 0 surto esqueletico geral e ocorre com menor dura<;:Elo, e mais

cedo, para 0 genera feminino. No entanto, ° crescimento craniofacial maximo

oeorre logo apos ao ereseimento maximo em estatura16 Foi eonstatado

40

crescimento maxi la-mandibular significativ~ ap6s 0 pica de crescimento, e

crescimento mandibular tres vezes maior que da maxila12.16

, Dos 6 aDs 20 anos

de idade, a mandibula cresceu 0 dobra ou mais que a maxila. 0 padrao de

crescimento mandibular e estabelecido antes do surta de cresci menta 10, A

relaCY20rna is precisa Dcorreu com a avalia<;:c3oda radiografia de mao e punho13,

o potencial de crescimento mandibular esta estritamente ligado a

maturaC;:c30 somatica15,16. Varios metod os pod em preyer satisfatoriamente 0

crescimento mandibular, mas nao esta claro qual e 0 rnais preciso. Alguns

indicadores fisiologicos pod em ser usados para avaliar a matura<;:ao

esqueh§tica de urna pessoa, incluindo a radiografia de mao e punho,

considerada amplamente como um indicador confravel. Ap6s analise de 5

metodos, ficou estabelecido que as metod as do crescimento potencial e da

percentagem de crescimento foram os mais precisos para preyer 0 potencial de

crescimento mandibular, considerando 0 comprimento total da mandibula15.

41

5 CONCLUSAO

Com base na literatura especificada pede-s8 concluir que 0

desenvolvimento dos metodos radiograficos de analise da maturaC;2Io

esquehatica e cefalometrica sao de grande importancia para avaliar e predizer a

maturac;ao esqueletica em adolescentes, bem como 0 crescimento facial e

mandibular.

Portanto, basear-se nas radiografias de mao e punho, bern como nos

achados cefalometricos, parece ser a mether maneira de avaliar a idade 6ssea

dos individuos e, assim, estimar 0 potencial de crescimento mandibular. Deve-

S8 considerar que a radiografia de mao e punho e a metoda mais estudado e

urn dos mais praticos para identificar e preyer 0 surto e pica de crescimento

puberal. Ah~m disso, a ossificac;c3o do 05S0 sesam6ide ulnar do polegar pode

ser considerada como a melhor referencia, pois permite indicar a epoca de

maior taxa de crescimento em estatura em ambos os generos e, ainda, por ser

constante e de facil visualizac;:ao na radiografia. Alem disso, este metodo serviu

como base para 0 desenvolvimento de outros metodos de avalia<;:8o da idade

esqueletica, como os metodos das vertebras cervicais e dos Ires dedos.

o crescimento mandibular geralmente acompanha 0 crescimento

somatico. Contudo, parece acontecer ao mesmo tempo ou logo ap6s a pico de

crescimento puberal, 0 qual ocorre, em media, um pouco rna is cedo nos

indivlduos do genero feminino e finaliza mais tarde nos do genero masculino. A

quantidade de crescimento mandibular apresenta-se bern mais elevada e

direcionada, quando comparada a outras estruturas faciais, demonstrando

42

duas ou tres vezes mars intensidade que na maxila. A mandibula rotaciona no

sentido anti-horario em decorremcia do crescimento e 0 metoda de insen;ao de

implantes metalicos demonstrou ser mais eficaz que 0 metoda linear para

observ8ry8o, devido a possibilidade de S8 observar pontcs fixos inseridos no

osso mandibular.

As possibilidades de prever 0 piCD de crescimento mandibular oferecem

aD ortodontista inumeros meies da elaborayao de diagn6sticos e pianos de

tratamento, visando intervenryoes preventivas e interceptativas no momento

correto, 0 que pode acarretar em amplo beneficia aD paciente e otimiz8y8o das

modalidades terapeuticas.

E importante destacar que, apesar da praticidade das avaliacyoes

radiograficas, 0 pica de crescimento somatico, sua rela~ao a matura~ao 6ssea

e crescimento mandibular, s6 podem ser registrados retrospect;vamente

atraves de uma curva individual de velocidade de cresci mento, 0 que dificulta a

elabora~ao de urn prognostico ma;s preciso na pratica da clinica de Ortodontia.

43

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Franchi L, Baccetti T, McNamara Jr J A. Mandibular growth as

related to cervical vertebral maturation and body height. Am J

Orthod Dentofac Orthop 2000;118(3):335-340.

2. Helm S, Siersbaek-Nielsen S, Skielier V, Bjork A. Skeletal

maturation of the hand in relation to maximum puberal growth in

body height. Tandlaegebladet 1971;75:1223-1234.

3. Sadowski L. Craniofacial growth and the time of treatment. Am J

Orthod Dentofac Orthop 1998;113(1):19-23.

4. Bjork A, Helm S. Prediction of the age of maximum puberal

growth in body height. Angle Orthodont 1967;37(2):134-142.

5. Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod

Dentofac Orthop 1969;55(6):585-599.

6. Fishman L S. Radiographic evaluation of skeletal maturation.

Angle Orthod 1982;52(2):88-112.

7, Leite H, O'Reilly M T, Close J M. Skeletal age assessment using

the first, second, and third fingers of the hand. Am J Orthod

Dentofac Orthop 1987;92(6):492-498.

8. Moore R N, Moyer B A, DuBois L M. Skeletal maturation and

craniofacial growth. Am J Orthod Dentofac Orthop

1990;98(1 ):33-40.

44

9. Hagg U, Attstrbm K. Mandibular growth estimated by four

cephalometric measurements. Am J Orthod Dentofac Orthop

1992; 102(2): 146-152.

10. Mitani H, Sato K, Sugawara J. Growth of mandibular

prognathism after pubertal growth peak. Am J Orthod Dentofac

Orthop 1993;104(4):330-336.

11. Hassel S, Farman A G. Skeletal maturation evaluation using

cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofac Orthop

1995; 107(1 ):58-66.

12. Pollard L E, Mammandras A H. Male postpubertal facial growth

in Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofac Orthop

1995;108(1 ):62-68.

13. Nanda R S. The contributions of craniofacial growth to clinical

orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117(5):553-

555.

14. Scanavini C. Estudo comparativQ cefalometrico radiografico dos

padr6es de crescimento facial, por meio da avaliayao do anguloseta e angulo goniaco da analise de Jarabak, em pacientesportadores de oclusao normal e maloclus6es de Angle. R

Dental Press Ortodon Ortop Facial 2001 ;6(6):81-96.

15. Sato K, Mito T, Mitani H. An accurate method of predicting

mandibular growth potential based on bone maturity. Am J

Orthod Dentofac Orthop 2001;120(3):286-293.

16. Ochoa S K, Nanda R S. Comparison of maxillary and

mandibular growth. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004;

125(2)148-159.