Rev Port Med Int 2010; 17(1)

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REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA INTENSIVA Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos

NORMAS DE PUBLICAÇÃO PROCESSO DE REVISÃO Os trabalhos recebidos serão revistos em duas fases:

1. Pela Direcção da RPMI, que definirão a qualidade e prioridade para publicação; 2. Por peritos independentes escolhidos pela Direcção da RPMI, para revisão segundo os princípios da peer-review.

Os trabalhos aceites serão enviados aos autores sob a forma de provas tipográficas para revisão. Os trabalhos cuja aceitação dependa de alterações sugeridas pelos revisores e/ou editores serão reenviados aos autores para correcção e posterior reapreciação. Os trabalhos recusados serão devolvidos de imediato aos autores, em conjunto com as ilustrações, fotografias ou diapositivos que os possam acompanhar.

Não serão aceites artigos publicados ou a aguardar publicação noutros periódicos. São passíveis de publicação trabalhos que previamente tenham tido divulgação sob a forma de apresentação oral ou poster. NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. Princípios Gerais Os trabalhos poderão ser elaborados nas seguintes línguas: Português, Espanhol, Francês ou Inglês. São particularmente desaconselhados os neologismos e estrangeirismos, em especial quando existir equivalentes portugueses de uso corrente. Os autores enviarão os trabalhos ao Editor da RPMI a quem será dirigida uma carta de pedido de publicação onde conste: - identificação do autor responsável pela correspondência, com morada, telemóvel, email2

- que a versão final do manuscrito foi revista e aprovada por todos os autores, ,

- que o manuscrito não foi publicado parcial ou totalmente, ou não se encontra submetido para publicação noutro jornal, - uma indicação da secção da RPMI onde entendam ser mais correcta a sua inclusão, - uma declaração de transferência de direitos de publicação para a pessoa da Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, caso seja

publicado, - todo e qualquer suporte ou participação de entidades que possa levar a conflito de interesse relacionado com o artigo submetido

para publicação deve ser explicitamente referido. Os trabalhos poderão ser submetidos para publicação de 2 formas:

a) enviar por correio electrónico os ficheiros do manuscrito endereçados à Revista Portuguesa de Medicina Intensiva para o e-mail: secretariaspci@gmail.com

b) enviar o manuscrito (um original e duas cópias) e uma cópia electrónica (CD-Rom) dirigidos ao Editor da Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, R. Rodrigo da Fonseca, nº 204 1º Esq., 1070-245 Lisboa

As opiniões expressas nos artigos são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados constituem propriedade inteira da RPMI não sendo autorizada a sua reprodução total ou parcial sem que seja solicitada uma autorização ao Editor.

2. Tipos de Manuscritos Os artigos originais não podem ultrapassar as 3,000 palavras (excluir resumo e referências), 30 referências e não devem conter mais de 5 tabelas e/ou ilustrações. Cada parte de uma figura conta como ilustração. A extensão do resumo não deve ser superior a 250 palavras. Os artigos de revisão são habitualmente submetidos para publicação após consulta com os editores e são igualmente enviados para revisão. Não devem ultrapassar as 4,000 palavras (excluir resumo e referências) e 75 referências. A extensão do resumo não deve ser superior a 250 palavras. A descrição de um ou mais casos clínicos serão aceites se forem de importância e/ou contribuírem para um avanço importante em termos de conhecimento de uma determinada patologia. Serão também considerados casos clínicos, que apesar de serem situações comuns, neles se realizaram abordagens terapêuticas pouco vulgares ou ainda em investigação. Não podem ultrapassar as 1,500 palavras, 10 referências e não devem conter mais de 3 tabelas e/ou ilustrações. Cada parte de uma figura conta como ilustração. O número máximo de autores não deve ser superior a seis. O resumo não pode ultrapassar as 150 palavras. Os editoriais são textos feitos a convite pela direcção da RPMI, e o seu texto não deve ultrapassar as 1,200 palavras e as 20 referências. As cartas ao Director têm como objectivo publicar comentários relativos a artigos publicados na revista, assim como observações e/ou experiências que pela suas características possam ser escritas num curto texto. A extensão máxima é de 500 palavras e 5 referências. Estas linhas gerais de orientação podem ser alteradas pontualmente com o acordo expresso da Direcção da RPMI.

3. Preparação de Manuscritos Os manuscritos devem ser preparados de acordo com as normas do International Committee of Medical Journal Editors (publicado no New England Journal of Medicine 1997; 336: 309-316).

4. Manuscritos em formato electrónico Os manuscritos em formato electrónico submetidos por email ou os que acompanham os textos em papel enviados por correio devem obedecer às seguintes regras.

Apresentação em formato A4, Font Arial, tamanho de letra 11, espaçamento entre linhas a dois espaços em qualquer das secções do trabalho. As margens devem ter um tamanho mínimo de 25 mm (ou a mancha de texto deve medir 216 x 279 mm).

Utilizar a função de paginação automática em rodapé para numerar as páginas. Não usar comandos especiais de formatação excepto para a escrita de equações matemáticas. Para realizar indentações usar a função “tab” ou outros comandos. Não usar a tecla “space bar” repetidamente. O manuscrito deve ser gravado em duas versões:

1. numa versão standard do processador de texto (exemplo doc ou docx no caso do Word para Windows) 2. no formato RTF (Rich Text Format)

O nome do ficheiro deve ter até 8 caracteres, excluindo a extensão (exemplo: palavra-chave do título e/ou nome do autor). No caso de pretender diminuir a dimensão dos ficheiros pode recorrer a um programa de compressão (exemplo: WinZip). No caso de utilizar um programa deste tipo deve ser referido qual o programa utilizado e respectiva versão.

A primeira página deve incluir: título do artigo, primeiro e último nome de cada autor (sublinhar o nome do autor responsável pela correspondência e indicar a morada, telemóvel, e email), nome do local e da instituição onde o trabalho foi realizado, a sua morada, e a entidade financiadora do trabalho se existir. A segunda página inclui o resumo, o qual não pode ultrapassar as 250 palavras e deve ser apresentado em Português e em Inglês (UK). O resumo deve ter 4 secções, denominados Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. O texto deve descrever de forma sucinta o problema endereçado pelo trabalho, como é que o estudo foi realizado, os resultados mais importantes e as conclusões desses resultados. Nos artigos de revisão o resumo deve constar de Objectivos, Fontes de Informação, Resultados e Conclusões. Nos casos clínicos o texto do resumo deve apresentar a seguinte estrutura Objectivos, Caso(s) Clínico(s) e Conclusões. O texto deve descrever de forma sucinta o problema levantado pela patologia, com descrição de alguma intervenção terapêutica específica se tiver sido esse o caso, descrição sucinta e objectiva do caso clínico realçando apenas os aspectos relevantes e conclusões desses aspectos mais importantes. As Palavras-Chave surgem após o resumo e devem ser escritas (em Português e Inglês) até um total máximo de 6 palavras-chave, utilizando a nomenclatura do Index Medicus. O corpo de Texto deve ser dividido em diferentes secções, propondo-se as seguintes: Artigos Originais - Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos, Bibliografia, Tabelas e Figuras. Casos Clínicos - Introdução, Caso(s) Clínico(s), Discussão, Bibliografia, Tabelas e Figuras. Artigos de Revisão - Introdução, Fontes de Informação, Apresentação do Tema, Bibliografia, Tabelas e Figuras.

2 morada, telemóvel e email - dados obrigatórios

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A Introdução deve ser a mais sucinta possível, tendo como objectivo proporcionar uma breve explicação do problema em causa, assim como dos objectivos do trabalho, para que o leitor fique com a informação suficiente para perceber o resto do trabalho. Na secção Material e Métodos serão descritos os métodos de selecção dos sujeitos de observação ou de experimentação referindo o sexo, a idade e outras características relevantes. Os equipamentos envolvidos identificam-se pelo nome comercial (e a morada do fabricante), e a especificação dos métodos de trabalho deverá ser a suficiente para que outros investigadores (empregando os mesmos métodos) possam reproduzir os resultados. Utilizar-se-ão métodos conhecidos (preferencialmente publicados); caso se opte por novos procedimentos, estes deverão ser convenientemente descritos, apresentando-se a justificação para o seu emprego bem como as suas limitações. Os fármacos empregues serão rigorosamente identificados (nome farmacológico, posologia e via de administração). Os estudos clínicos devem acompanhar-se de toda a informação disponível acerca do protocolo (população, intervenções, exposições, resultados, lógica da análise estatística, destino das intervenções, métodos de randomização, técnicas de ocultação, etc.). Os trabalhos de revisão devem conter uma secção onde são descritas as fontes de informação, os métodos empregues na selecção, localização, importação e síntese de dados (que se citarão em resumo). Ao referirem-se experiências em sujeitos humanos será informado o acordo do comité ou comissão de ética institucional ou regional, bem como a adequação do estudo aos princípios que constam na Declaração de Helsínquia, na sua revisão de 1983. Os nomes dos doentes, bem como as suas iniciais e números de registo no hospital não devem ser utilizados. Os métodos de estudo estatístico serão explicados com o detalhe suficiente para que ao leitor seja permitido o acesso aos dados originais e a verificação dos resultados obtidos. Os resultados devem ser quantificados e acompanhados com indicadores de medição de erro ou de incerteza apropriados (por exemplo: intervalos de confiança). O software informático empregue será rigorosamente identificado (nome, fabricante e morada). Os Resultados serão apresentados obedecendo a uma sequência lógica no texto, tabelas e ilustrações. Devem enunciar-se apenas as observações relevantes evitando a repetição no texto de dados das tabelas e ilustrações. Na Discussão salientar-se-ão os aspectos relevantes. Não devem ser repetidos com detalhe os dados ou outro material fornecido na introdução ou nos resultados. Na discussão serão abordadas as implicações dos achados e suas limitações, bem como eventuais influências sobre hipotéticas investigações futuras. Referir-se-ão outros estudos relevantes. Deve estabelecer-se uma ligação lógica entre os objectivos do estudo e as conclusões, evitando afirmações injustificadas e conclusões não baseadas nos dados obtidos. As novas hipóteses geradas por um estudo devem ser referidas como tal. Caso seja possível e justificado poderão incluir-se recomendações. Os Agradecimentos devem ser escritos numa página isoladamente, onde são citadas as pessoas ou instituições que colaboraram no trabalho. A Bibliografia deve aparecer segundo a ordem de citação no texto com a correspondente numeração. No texto a citação deve ser sempre escrita em numeração árabe entre parêntesis rectos (ex. 1-4,8 ). Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. Não se podem usar citações como "observações não publicadas", "comunicação pessoal" ou "tese". No caso de citar um artigo já aceite para publicação este deve ser acompanhado do comprovativo de que está a aguardar publicação. Se as citações forem de resumos publicados esse facto deve ser referido explicitamente.

Exemplos: artigo - Suter PM, Farieley HB, Schlobohm RM. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1975; 292: 284-289 livro - Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties on invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic Physiologic Mechanisms of Disease. Philadelphia: WA Saunders, 1974; 457-472. referência da Internet - The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2003) Assessment of low tidal volume and elevated end-expiratory volume to obviate lung injury - ALVEOLI study. Disponível em: http://hedwig.mgh.harvard.edu/ardsnet/ards04.html. Consultada a 10 de Fevereiro de 2003.

Se estiver disponível o Digital Object Identifier (DOI) de uma referência esta pode ser usada no final da referência em questão – Jardin F. Ventricular interdependence: how does it impact on hemodynamic evaluation in clinical practice? Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-003-1643-0 As Tabelas com respectiva numeração e legenda devem ser apresentadas em folhas à parte com uma tabela por folha. A numeração da tabela (usar números árabes) e a legenda. devem ser colocadas no final dessa folha. No Word para Windows, usar a função “table” para construir as tabelas. Estas devem ser claras e sucintas, devendo as abreviaturas ter uma nota explicativa por baixo da tabela. A Revista só admite tabelas que ocupem no máximo uma página impressa.

As Figuras formadas em conjunto pelos gráficos, ilustrações e fotografias serão numeradas de acordo com a ordem de citação no texto. O nome a dar ao ficheiro será o mesmo do texto acompanhado do número referente ao número da figura no texto. As imagens devem ter formato digital JPEG, TIFF ou GIF a preto e branco com as seguintes dimensões 9x12 ou 12x18 cm (recomenda-se a utilização de um programa de processamento de imagem corrente: Photoshop, Paint Shop Pro, Photo Paint). Os desenhos também devem ser enviados em ficheiros separadamente do texto. Não desenhar com linhas com espessura < 0.2 mm (0,567 pontos). Os programas recomendados são o Corel Draw e o Illustrator. O processador utilizado assim como a versão devem ser sempre referidos. Os ficheiros devem ser gravados no formato EPS e o nome a dar ao ficheiro será o mesmo do texto acompanhado do número referente ao número do desenho no texto. A legenda das Figuras deve ser em numeração árabe e escrita no final de cada folha ou em folhas separadas consoante aplicável. Se forem utilizadas fotografias de indivíduos, devem empregar-se meios físicos de ocultação que impeçam a sua identificação. Neste contexto, os autores deverão solicitar uma autorização escrita para utilização da imagem. O emprego de gravuras já publicadas requer uma autorização escrita do seu proprietário (copywright holder). As microfotografias devem ter marcadores de escalas no seu interior, com o contraste suficiente para se distinguirem com facilidade. Em imagens obtidas a partir de scanners deve ser usada a escala de cinza ou preto e branco pelas razões acima referidas. No caso de fazer um scan de uma ilustração com diferentes tons de cinza, seleccionar o modo de scan “grayscale” a 8 bits com resolução final 300 dpi e o formato de ficheiro TIFF. Se o scan for de um desenho a preto e branco escolher o modo de scan “line” com resolução final 800-1200 dpi e o formato de ficheiro EPS. Após fazer o scan dos originais é importante verificar se as resoluções finais são as anteriormente referidas. Só deste modo se conseguem qualidades de impressão aceitáveis. Em caso de dúvida enviar os originais. As imagens a cores implicam o acordo prévio com a Direcção da Revista.

As Unidades de Medida de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades métricas (metro, quilograma ou litro) ou dos seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser referidas em graus Celsius. As tensões arteriais serão expressas em milímetros de Mercúrio. Todas as medições hematológicas ou bioquímicas serão referidas no sistema métrico de acordo com o Sistema Internacional de Unidades (SI). O Editor poderá solicitar ao autor o emprego de um sistema alternativo (não SI). Quanto às Abreviaturas e Símbolos só são permitidas abreviaturas estandardizadas, mas deve evitar-se a sua utilização no título e no resumo. O termo exacto a que é referida uma abreviatura deve ser referido no texto antes da sua primeira utilização.

5. Resumo Na tabela seguinte estão descritos resumidamente os passos para a elaboração dos manuscritos em formato electrónico

Sistema operativo Windows, Mac OS Processador de texto Winword, Word for Mac Programa de desenho Corel Draw, Illustrator Programa de imagem Photoshop, Paint Shop Pro, Photo Paint Formato de intercâmbio RTF Nome de ficheiro até 8 caracteres+extensão

O nome final a dar aos ficheiros deve ser facilmente memorizável (exemplo: palavra chave do título e/ou nome do autor), até 8 caracteres, sem acentos ou símbolos especiais. Usar apenas as extensões geradas automaticamente pelos programas.

6. Estrutura dos Manuscritos em papel

O texto impresso e o ficheiro de texto, se for esse o caso, devem ser rigorosamente idênticos.

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AGENDA AGENDA

2010 - Principais Congressos e reuniões científicas nacionais

15º Simpósio de Infecção e Sepsis 24 a 26 de Março 2010 – Porto Palácio Hotel, Porto www.gishsj.org Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 22 e 23 de Abril – Seminário de Vilar, Porto www.acropole-serviços.pt XIII Congresso Nacional e Etapa Portuguesa do II Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva 9-11 de Maio de 2010 – Funchal www.spci.org 2010 - Principais Congressos e reuniões científicas internacionais

30th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine 9 a 12 de março de 2010 | Brussels (Bélgica) 3 rd International Online Medical Conference 6 e 7 de Março de 2010, Espanha Topics and Advances in Pulmonary and Critical care Medicine 11-12 de Março de 2010 - San Diego ( USA) 20 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 10-13 de Abril de 2010, Vienna -Austria 7th Annual Canadian Critical Care Conference 17-20 de Março de 2010, Whistler ( Canadá ) American Thoracic Society-International Conference 14-19 de Maio New Orleans -Louisina (USA) Difficult Airway Course - Emergency Seatle ( EUA)- 16-18 Abril de 2010 7th Annual Critical Care Symposium Manchester ( UK)- 22-23 de Abril de 2010 Crtical Care Medicine and Trauma San Francisco - 3- 5 de Junho 2010 ESICM 2010- 23 nd Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 10-13 Outubro de 2010, Barcelona ( Espanha) I curso téorico-prático de Ventilação Mecânica W" RESPIMAD 2010 W" 2-4 de Junho de 2010, Madrid ( Espanha) 1 st world Congress on controversies in metabolism and Nutrition in Anesthesiology , Intensive Care and Surgery (CoMET) 18-21 de Novembro de 2010, Athenas (Grécia)

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RESUMO

O PONTO DE VISTA DO ESPECIALISTA EXPERT OPINION

De-ESCALAÇÃO: um conceito em evolução DE-ESCALATION: a dynamic concept José Artur Paiva1, André Amaral Gomes2

Serviço de Medicina Intensiva, Hospital S. João

A HISTÓRIA Podemos fazer a história do conceito de estratégia de de-escalação começar há quase cem anos, quando Paul Ehrlich afirmou, no 17º Congresso Internacional de Medicina e publicou, no Lancet 1, em 1913, a necessidade de tratar precoce e agressivamente as infecções graves. Prefiro, no entanto, pensar que Ehrlich foi o profeta de um conceito de antibioterapia que, na realidade, teve os seus fundamentos na segunda metade da década de 90 do século passado. De facto, entre 1995 e 1997, Marin Kollef 2, Carlos Luna 3 e Jordi Rello 4 demonstraram, em três continentes diferentes, que a prescrição empírica de antibioterapia apropriada salva vidas, em doentes com pneumonia associada à ventilação (PAV). Por antibioterapia apropriada entende-se a utilização de antibiótico ao qual o microrganismo causador da infecção é susceptível. Em 2000, a Conferência de Consenso Latino-Americana em PAV 5, realizada em Tarragona, elegeu como a estratégia de antibioterapia a seguir a de-escalação, isto é a administração precoce de antibioterapia que cubra todos os patogéneos potenciais seguida da reavaliação e modificação desse regime inicial aquando da obtenção dos dados microbiológicos e de susceptibilidade. Nos anos seguintes, surgiram mais trabalhos que confirmaram a importância da apropriação da antibioterapia inicial na PAV 6,7 e expandiram esta conclusão para a bacteriemia 8, 9, 10, 11. Numa destas séries (9), antibioterapia inicial apropriada era a variável mais fortemente associada com sobrevivência, em análise multivariada, e a única dependente do clínico. Mais, o impacto da apropriação antibiótica na sobrevivência é tanto maior quanto maior a gravidade da situação, isto é, é mais marcada no choque séptico do que na sepsis grave e mais marcada na sepsis grave do que na sepsis 12. Correspondência: José Artur Paiva Serviço de Medicina Intensiva Porto Email jarturpaiva@gmail.com

A importância da precocidade da administração de antibiótico adequado foi sucessivamente provada neste virar de século para múltiplas infecções, nomeadamente bacteriemia 13, pneumonia da comunidade 14, meningite 15 e PAV 16. Em 2006, Anand Kumar 17 salientou de forma inequívoca a importância da precocidade da antibioterapia para o sucesso terapêutico, revelando que por cada hora de demora na administração do antibiótico adequado a mortalidade aumenta em 7,6%. Este benefício foi, posteriormente, provado para múltiplos focos de infecção e para vários tipos de microrganismos – Gram positivo, Gram negativo, anaeróbios e fungos 18. Progrediu também enormemente o nosso conhecimento em farmacocinética/farmacodinâmica de antibióticos e percebeu-se que, em doentes submetidos a ressuscitação volémica, a resposta inflamatória sistémica, o débito cardíaco aumentado, o aumento da permeabilidade vascular e da água extravascular e a ventilação mecânica levam a uma expansão do volume de distribuição em mais de 50%. Este facto tem como consequência a redução da concentração máxima dos fármacos e a diminuição da sua semi-vida 19. Por esta razão, a dose de antibiótico deve ser maximizada nos primeiros dias de tratamento do doente em sepsis grave/choque séptico. Em meados desta década, tínhamos, desta forma, construído um novo paradigma de antibioterapia em doente crítico. Um paradigma com dois passos e dois momentos. Num primeiro momento, deve ser iniciada precocemente antibioterapia empírica apropriada, em dose maximizada, por via endovenosa e que garanta penetração no foco da infecção; num segundo momento, se houver resposta clínica e face aos dados microbiológicos, é mandatório diminuir o número e o espectro dos antibióticos, limitar a duração ou até parar a antibioterapia. O primeiro momento permite salvar vidas, o segundo momento permite reduzir a pressão antibiótica e a consequente emergência de microrganismos multirresistentes. Esta estratégia foi testada em vários estudos, na Europa 20, 21 e nos Estados Unidos 22, que concluíram que a de-escalação era realizada em 22 a 51% dos doentes e que nos doentes em que era realizada a mortalidade era significativamente menor do que nos doentes em que a antibioterapia era mantida inalterada. Um desses trabalhos 22 revela, também, que a de-escalação teria sido possível em 73% dos doentes em que foi mantida inalterada. Este paradigma de utilização de antibióticos tinha assim ganho entrada na prática clínica, permitindo

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reduzir, simultaneamente, a mortalidade e a pressão antibiótica e tendo amplo campo de aumento de aplicação.

UM CONCEITO DINÂMICO PARA UMA ESTRATÉGIA DINÂMICA No fim desta década, temos, na nossa opinião, um conjunto de conhecimentos e metodologias, que nos permitem melhorar a estratégia de de-escalação, dando-lhe uma face mais moderna, tanto no primeiro como no segundo momento. O que há de novo no primeiro momento No momento inicial, devem ser incorporadas quatro metodologias: (a) customização das guidelines de antibioterapia a cada hospital e unidade pelo uso de cartas de prevalência microbiana local e dos seus padrões de resistência e susceptibilidade. De facto, Rello et al, entre outros, mostraram que os patogéneos da PAV tardia em doentes com antibioterapia prévia eram muito diferentes em cinco diferentes cidades de três países 23 e Namias et al demonstraram que os padrões de resistência eram totalmente diferentes em diferentes unidades do mesmo hospital 24. Como tal, o feedback periódico e frequente de informação entre o laboratório de microbiologia e a unidade clínica é determinante para uma adequada prescrição empírica. (b) uso de informação obtida pelo histórico de antibiogramas combinados. Fox et al 25 provou que a utilização de análise de resistência cruzada, através de antibiograma duplo cross-table permite a selecção de esquemas de antibioterapia potencialmente mais eficazes para o tratamento de infecções potencialmente causadas por microrganismos multirresistentes. (c) customização da antibioterapia ao doente, com base em factores de risco de natureza clínica e epidemiológica. Foco, local e timing de aquisição, co-morbilidade, disfunções orgânicas e história antibiótica são informações fundamentais para adequada decisão terapêutica. Staphylococcus aureus meticilino-resstente e bacilos Gram negativos não fermentadores estão associados a infecções associadas a cuidados de saúde e a antibioterapia prévia e microrganismos multirresistentes estão claramente associados a antibioterapia prévia recente. (d) customização da antibioterapia ao doente, com base em dados de culturas de vigilância, nomeadamente do prévio isolamento nesse doente de microrganismos multirresistentes. De facto, a customização da antibioterapia ao doente pode, hoje em dia, radicar, não só em dados clínicos e epidemiológicos, mas também em dados microbiológicos obtidos nas suas culturas de vigilância. Múltiplos estudos 26, 27, 28, 29 sugerem que o uso de culturas de vigilância sistemáticas, nomeadamente de aspirados traqueais e urina, colhidos duas a três vezes por semana e zaragatoas anais semanais permite prever as bactérias Gram negativo multirresistentes como patogéneos, aumentar a apropriação da

antibioterapia e reduzir o consumo de antibióticos anti-pseudomónicos, tanto em pneumonia associada à ventilação como em bacteriemia.

O QUE HÁ DE NOVO NO SEGUNDO MOMENTO No segundo momento, conscientes que a emergência de resistência microbiana está relacionada com o uso de antimicrobianos, devem ser, na nossa opinião, incorporadas três metodologias:

(a) Melhorar os indicadores que permitam reduzir a duração da antibioterapia

A decisão da duração da antibioterapia baseia-se na resposta clínica, no microrganismo causador da infecção, em scores e em biomarcadores. Chastre et al (30) determinaram que mortalidade e recorrência de infecção eram semelhantes com curso de 8 ou de 15 dias de antibioterapia para PAV, excepto se a pneumonia for causada por bailos Gram negativo não fermentadores, e que a emergência de microrganismos multirresistentes é menor com a menor daquelas durações. Como tal, a antibioterapia para PAV deve ser de não mais de 8 dias, excepto quando a pneumonia é causada por bacilos Gram negativo não fermentadores, em que deve ter duração superior a 8 e inferior a 15 dias, decidida com base na rapidez da resposta clínica. Quando a probabilidade de existir infecção é baixa, há melhoria clínica do doente e os exames microbiológicos de amostras adequadamente colhidas e tratadas são negativos, devemos optar por um muito curto curso da antibioterapia, nomeadamente pela suspensão dos antibióticos aquando da obtenção dos resultados microbiológicos 31. O tempo de clearance de bacilos Gram negativo não fermentadores é lento, portanto cultura estéril indica que a PAV não é causada por estes patogéneos, mesmo face a alteração antibiótica recente 32, 33, 34 35, 36. De facto, culturas estéreis de amostras respiratórias invasivas avaliadas de forma quantitativa, na ausência de alteração antibiótica nas últimas 72 horas indicam que não há pneumonia e que deve ser procurado outro local de infecção. Os scores podem ter também papel na redução do consumo de antibióticos. O Índice Clínico de Infecção Pulmonar (CPIS) foi desenvolvido por Pugin et al 37 e teve versões modificadas (CPISm), propostas por Singh et al 38 e Luna et al 39. O valor diagnóstico do CPIS, original ou modificado, não é consensual na comunidade científica, sendo motivo de controvérsia. No entanto, o CPIS original mostrou, num estudo post-mortem e para um valor cut-off de 6 27, uma sensibilidade e especificidade ligeiramente superiores às do diagnóstico clínico (72% e 85%, respectivamente). Para Singh, um score inicial ou às 72 horas superior a 6 foi considerado sugestivo de pneumonia 38. Luna e colaboradores, utilizando uma nova versão do CPIS, concluíram que as avaliações seriadas do CPISm podem identificar, precocemente (ao 3º dia), os doentes com bom prognóstico, podendo possivelmente ajudar a definir estratégias, tendo em vista o encurtamento da duração da terapêutica. O CPIS pode, assim, ser útil na monitorização da evolução e da resposta clínica, por se tratar dum

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índice quantitativo, possibilitando comparações seriadas. Finalmente, biomarcadores estão a ser crescentemente incorporados nos algoritmos de decisão antibiótica, sobretudo a proteína C-reactiva e a procalcitonina. A procalcitonina pode ser usada como instrumento para descontinuar antibioterapia empírica às 72 horas na PAV, o que reduz em 27% o número de dias livres de antibióticos, sem qualquer impacto negativo na mortalidade 40. Resultados semelhantes foram já obtidos para doentes sépticos em UCI, com redução de 3-4 dias livres de antibiótico 41, 42.

(b) Introduzir o conceito de de-escalação de dose

Esta metodologia que começa a ser desenhada conceptualmente, nesta altura, radica e funde duas linhas de conhecimento que já abordamos. Por um lado, sabemos que é fundamental a utilização de doses maximizadas de antibiótico nos primeiros dias de sepsis grave/choque séptico, de forma a garantir concentrações adequadas em ambiente de franco aumento do volume de distribuição; por outro lado, sabemos que a carga bacteriana é claramente maior nos primeiros dias de doença e que quanto maior for a carga bacteriana maior a mortalidade 43; sabemos, também, que a proteína C-reactiva é um marcador da carga bacteriana 44. Daí que possa fazer sentido a utilização de doses supramáximas nos primeiros dias, quando a carga microbiana é mais elevada, com redução para doses convencionais nos dias seguintes, quando há sinais de resposta clínica, e redução da duração global dos dias de antibioterapia. Este conceito, este novo tipo de de-escalação, que aqui designamos de “de-escalação de dose”, necessita ainda de ser testado em estudos prospectivos.

(c) Tornar mais precoce o momento de reavaliação da antibioterapia empírica

Existem, hoje em dia, uma série de testes e metodologias laboratoriais de diagnóstico e caracterização do patogéneo, de natureza não cultural, que permitem tomar decisões de de-escalação mais precocemente, isto é antes das habituais 48-72 horas que os métodos culturais requerem. As técnicas de detecção antigénica, de que se salienta as relacionadas com o Streptococcus pnemoniae e a Legionella, as técnicas de pesquisa de DNA por polymerase chain reaction e as técnicas rápidas de avaliação de susceptibilidade/resistência como o E-teste, estão ao nosso alcance e devem ser judiciosamente incorporadas na nossa prática clínica. Particularmente útil, em ambientes de elevada prevalência de multirresistência, é o E-teste, que nos permite conhecer a susceptibilidade do patogéneo ainda antes da sua identificação, em cerca de 12-24 horas, e assim reduzir o consumo de antibióticos, aumentar a adequação terapêutica e diminuir a sua toxicidade 45.

CONCLUSÕES

A de-escalação é uma estratégia de antibioterapia que necessita de ganhar um carácter dinâmico e incorporar novas metodologia e conceitos que constantemente vão surgindo nesta área, sob pena de estar desactualizada. Assim, hoje em dia, deve basear-se, em nossa opinião, em três momentos ou patamares. No primeiro momento, deve ser iniciada antibioterapia empírica imediata, apropriada e em doses maximizadas, mas adaptada ao doente (foco, local de aquisição, co-morbilidades, factores de risco, história antibiótica) e, sempre que possível, guiada por dados de culturas de vigilância do doente em causa. Num segundo momento, pode e deve muitas vezes ser ajustada com base em testes microbiológicos não-culturais rápidos, permitindo que a primeira de-escalação seja feita cerca das 24 horas de terapêutica. Finalmente, num terceiro momento, cerca das 72 horas, deve ser reduzido o número e espectro de antobióticos, diminuída a duração da antibioterapia ou até decidida a sua suspensão, com base na resposta clínica, na avaliação de biomarcadores de infecção e nos dados microbiológicos culturais.

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Como eu, Enfermeiro, faço Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Nursing protocol –VAP Prevention Matos, A*; Sobral, A**

Enfermeiros do Serviço Medicina Intensiva, Hospital São João

RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma das mais frequentes causas de infecção nosocomial nos Cuidados Intensivos, resultando numa elevada morbilidade, mortalidade e elevados custos de saúde1. Com este artigo, pretendemos alertar para esta realidade, para os múltiplos riscos a que o doente está exposto, para a importância das intervenções de enfermagem nesta área específica, fazer uma reflexão sobre a nossa prática diária e dar conhecimento da experiência adquirida no nosso quotidiano, ao longo de 8 e 11 anos de trabalho, em duas Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes, do Hospital de São João, EPE . Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação, infecção nosocomial, guidelines, bundles. Correspondência: Artur Matos Hospital São JoãoPortugal Email: marianaeartur@gmail.pt

ABSTRACT Ventilator-associated pneumonia is one of the most frequent causes of Intensive Care nosocomial infection, resulting in high morbidity, mortality and health-care costs1. With this article we aim to alert to this reality, to the multiple risks that the patient is exposed to, to the importance of nursing interventions in this specific area as well as to reflect on our daily practice and share knowledge regarding our experience acquired over 8 and 11 years of work in two Intensive Care Units in the Hospital São João, EPE (Public Corporation). Key words: ventilator-associated pneumonia, nosocomial infection, guidelines, bundles.

INTRODUÇÃO A infecção nosocomial afecta a nível mundial, estima-se, cerca de 1.4 milhões de doentes1. A taxa de infecção é um dos indicadores/índices de avaliação da qualidade hospitalar2. A pneumonia nosocomial, incluindo a pneumonia associada à ventilação (PAV), é considerada a infecção hospitalar mais frequente, resultando numa alta morbilidade, mortalidade e elevados custos de cuidados de saúde1. Como autores deste artigo, e enquanto Enfermeiros a trabalhar em diferentes Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes, do Serviço de Medicina Intensiva (SMI), do Hospital de São João, EPE, pretendemos sensibilizar todos aqueles que contactam com esta problemática, relembrar as guidelines do Center for Disease Control and Prevention (CDC), e fazer uma reflexão sobre a nossa prática diária, salientando a importância das intervenções de enfermagem como uma estratégia na prevenção da PAV. A ventilação mecânica, através do uso de uma via aérea artificial, é provavelmente o procedimento mais frequente em doentes críticos, com insuficiência respiratória. A PAV desenvolve-se após 48 horas de entubação traqueal (ET) e ventilação mecânica3. A presença de uma via aérea artificial provoca alterações dos mecanismos protectores da via aérea, favorecendo a colonização por microrganismos.

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As vias aéreas artificiais contribuem para a PAV porque: - estabelecem um acesso directo às vias aéreas inferiores; - diminuem as defesas locais, pela interferência no mecanismo da tosse; - promovem a disfunção mucociliar; - o doente fica incapaz de prevenir a aspiração; - actuam como reservatório do crescimento bacteriano; - produzem inflamação das vias aéreas, promovendo a sua colonização; - provocam lesão do epitélio da traqueia4. São factores de risco da PAV: a manipulação do equipamento ventilatório; sedação; reentubações; presença de sondas gástricas; pressão inadequada do cuff; contaminação oral, para além dos factores gerais como por exemplo, doença subjacente e a extrema idade5. A PAV é uma preocupante infecção nosocomial que ocorre em cerca de 30% dos doentes com ventilação mecânica. A sua taxa de mortalidade varia entre 20% e 70%6-7, variabilidade esta que se explica pela subjectividade dos conceitos de critério de diagnóstico7. A implementação de protocolos de prevenção da PAV tem mostrado que a ocorrência deste tipo de infecção pode ser reduzida significativamente, sendo referidas taxas de 50% ou mais8. Os protocolos de prevenção da PAV têm como objectivo minimizar a sua ocorrência, em doentes expostos aos factores de risco, definindo normas de procedimento baseadas na evidência das melhores práticas1.

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO O CDC1 investigou e criou guidelines para minorar ou eliminar os riscos de desenvolvimento da PAV a que os doentes se encontram expostos. Estruturaram o seu trabalho por categorias, de acordo com a evidência científica e com o suporte teórico, usando um código diferenciador da importância dos procedimentos, a seguir descriminados: IA – Fortemente recomendado baseado em estudos científicos e epidemiológicos. IB – Fortemente recomendado por alguns estudos epidemiológicos e forte suporte teórico. IC – Aplicação recomendada por organismos do Estado. II – Sugerido para implementação, baseado em alguns estudos epidemiológicos, sugestivos de ser boa prática mas com um suporte teórico muito bom. Não resolvido (NR) – Pouco evidente na prática ou sem consenso acerca da sua eficácia.

GUIDELINES Na literatura, muitas destas estratégias de prevenção que vamos apresentar têm sido agrupadas em bundles que reúnem as medidas com maior evidência na diminuição da PAV. Seleccionamos, das recomendações referidas da literatura, as que nos parecem mais relevantes para a prática.

1. MEDIDAS GERAIS: - Formação e informação dada à equipa prestadora de cuidados, sobre prevenção da PAV e cumprimento das medidas gerais de controlo de infecção (IA). - Avaliar diariamente condições para ventilação espontânea e usar protocolos de desmame ventilatório. - Evitar sedação excessiva, avaliando diariamente a possibilidade de a diminuir. - Diminuir a exposição aos dispositivos invasivos: usar ventilação não invasiva (VNI)

sempre que possível9; evitar extubações acidentais e

reentubações (II).

DIMINUIÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS DURANTE OS CUIDADOS PRESTADOS AOS DOENTES COM ENTUBAÇÃO:

A. Diminuição de transmissão de microrganismos aos doentes pelos profissionais

- Higienização das mãos: antes e após o contacto com os doentes (IA). - Lavagem das mãos: após contacto com membranas mucosas, secreções respiratórias, e antes e após o contacto com qualquer dispositivo respiratório (IA). - Luvas: na manipulação de secreções respiratórias ou de objectos contaminados, seguido de lavagem das mãos ou se o doente estiver em isolamento de contacto (IB). - Bata: quando se antevê a conspurcação com secreções respiratórias, ou se o doente estiver em isolamento de contacto. - Luvas e bata: sempre que o doente tenha indicação para isolamento de contacto. - Máscara: durante a aspiração de secreções com circuito aberto.

B. Diminuição da contaminação associada à manipulação do tubo traqueal

- Aspiração de secreções das vias respiratórias: com sistema aberto, usar luvas esterilizadas, sondas esterilizadas de uso único e manter técnica asséptica. com sistema fechado, usar luvas limpas e mudar o sistema de aspiração fechado diariamente (usar sistema fechado se o doente

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estiver infectado com microrganismo multirresistente ou se tiver tuberculose pulmonar). - Usar técnica asséptica na realização e manipulação da traqueostomia. - Substituição dos humidificadores heat moisture exchangers (HME) a cada 48 horas, se sujos ou disfuncionantes (II). - Na manipulação e posicionamento do circuito ventilatório: rejeitar e evitar a drenagem do fluido condensado para o doente (IB); substituir as traqueias do ventilador apenas quando necessário (sujas ou não funcionantes) (IA). - Dispositivos respiratórios reutilizáveis: esterilizar quando usadas em diferentes doentes (IB); lavar e desinfectar entre tratamentos no mesmo doente. - Na terapêutica inalatória, usar solutos estéreis e manter assepsia na preparação.

C. Estratégias para prevenção da aspiração - Usar pressão do cuff adequada (recomendado ser inferior a 20 cmH2O)1. - Aspirar as secreções acima do cuff: antes de mobilizar/transportar o doente e desinsuflar o cuff (II). - Usar tubos endotraqueais com aspiração subglótica (II). - Prevenção da aspiração associada à nutrição entérica: elevar a cabeceira do leito entre 30º-45º; verificar o posicionamento e a permeabilidade da sonda de nutrição (IB); monitorizar resíduo gástrico; colocar sonda pós-pilórica se necessário (NR).

D. Diminuição da Colonização do Tracto Aerodigestivo

- Preferir a entubação orotraqueal à nasotraqueal (IB). - Higienização oral (II) cada 2h-4h previamente às mobilizações major e seguido de aspiração de secreções da hipofaringe: escovar os dentes e a língua cada 12 horas; aplicar anti-séptico (preferencialmente com solução de clorhexidina) na cavidade oral cada 2h-4h; inspecção da cavidade oral; aplicar emoliente conforme as necessidades do doente. Muitas destas recomendações têm sido agrupadas em bundles de prevenção da PAV. Têm sido publicadas diferentes bundles, de tratamento para a prevenção da PAV, que por vezes se tornam confusas para os profissionais. Recentemente foi publicada uma bundle europeia, de prevenção da PAV,

seleccionando das estratégias referidas as que um grupo de peritos considerou terem maior exequibilidade e impacto na prevenção baseada na evidência, que são: não substituir os circuitos ventilatórios excepto quando indicado; higiene das mãos com solução alcoólica; formação específica da equipa prestadora de cuidados sobre a prevenção da PAV; implementar protocolos de desmame de sedação; cuidados de higiene orais com clorhexidina10 . Das múltiplas estratégias de prevenção da PAV, muitas delas já hoje as aplicamos nos cuidados prestados aos doentes nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) em que trabalhamos. Verificamos contudo que, em algumas situações, elas não estão presentes, ou por falta de informação dos profissionais, ou mesmo pelos meios técnicos disponíveis não serem os mais adequados à sua execução. A prevenção da infecção nosocomial, pelos profissionais de saúde presentes nas nossas unidades, é uma das suas preocupações e em especial por parte dos Enfermeiros. A PAV pode resultar da actuação directa das suas intervenções, como os posicionamentos ou a aspiração de secreções que expõem o doente a riscos. Nas nossas Unidades o uso de barreiras de contacto é cumprido integralmente pelos profissionais na prestação de cuidados aos doentes. Todas as camas têm junto de si uma solução alcoólica para que, de um modo prático e rápido, as mãos possam ser higienizadas. Todos os equipamentos passíveis de ser esterilizados, como o caso de circuito ventilatório de alguns ventiladores, ou peças internas amovíveis dos ventiladores são sempre pré-esterilizados, na mudança de um doente para outro e armazenadas num local limpo e seco1. Por norma, neste momento, os circuitos ventilatórios só são substituídos quando se encontram danificados, visivelmente sujos, contaminados, ou na alta do doente1. Os insufladores manuais, assim como a sua válvula, são mudados apenas se se encontrarem visivelmente sujos, não funcionantes, sofreram contaminação, ou quando o doente tem alta1. Durante o intervalo de tempo em que o doente não é aspirado, o insuflador manual fica guardado junto da unidade do doente; a sua válvula é protegida por um invólucro limpo. Os HME são humidificadores do ar e permutadores de calor e são substituídos a cada 24 horas, como o fabricante recomenda, ou se visivelmente sujos.

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O posicionamento correcto dos circuitos ventilatórios contribui para que os fluidos de condensação não sejam reintroduzidos novamente no doente. Sempre que possível são colocados num plano inferior ao tubo endotraqueal (TET) do doente, para que a drenagem se faça sempre no sentido exterior. Os fluidos de condensação são drenados e eliminados pelo Enfermeiro, desconectando o circuito e eliminando os fluidos, usando bata, máscara e luvas limpas para esta manobra1-11. Para potenciar o correcto posicionamento dos dispositivos traqueais, torna-se de extrema importância a existência de braços de suporte para o circuito ventilatório. Esta medida nem sempre é assegurada, muitas vezes por deterioração do equipamento de suporte das traqueias e pela dificuldade na sua reparação ou substituição. A manobra de aspiração de secreções utiliza um circuito de aspiração negativa, de modo a remover as secreções da árvore brônquica. A aspiração negativa poderá levar a um colapso dos alvéolos (atelectasias)12. A pressão a utilizar não é consensual, no entanto alguns estudos apontam para que se use um máximo de pressão negativa de 150 mmHg1-12. A experiência recolhida nas nossas unidades é que esta pressão não é suficiente para remover as secreções, pelo que habitualmente usamos pressões mais elevadas. O tempo de aspiração recomendado não deve exceder os 15”, desde a introdução da sonda no TET até à sua remoção. A bibliografia recomenda também um máximo de 3 aspirações consecutivas e, se ainda houver secreções, deve-se aguardar o tempo necessário para que o doente recupere para voltar a aspirar. A sonda de aspiração em circuito aberto é de uso único, pelo que após a sua remoção do TET deve ser rejeitada12-13. A aspiração de secreções com circuito aberto nas nossas unidades é executada habitualmente por dois enfermeiros. Ambos usam bata, luvas e máscara. Um utiliza norma asséptica (luvas esterilizadas e sonda esterilizada) na aspiração de secreções, e o outro, utilizando norma limpa, é responsável por desconectar o circuito e insuflar manualmente o doente se necessário. Nos doentes portadores de microrganismos multirresistentes nas vias respiratórias, ou com indicação para isolamento de via aérea, usamos circuito de aspiração fechado, para minimizar a contaminação do ambiente na UCI, pelos aerossóis formados durante a aspiração de secreções. Poderá estar indicado também em doentes que tolerem mal qualquer desconexão do ventilador (por ex. doentes que necessitem de PEEP elevada)1. A aspiração de secreções com circuito fechado é efectuada por um só Enfermeiro, utilizando luvas limpas. O tempo de aspiração, a pressão usada e número de vezes que a sonda é introduzida é o mesmo da aspiração

em circuito aberto, dado que todos os problemas de uma técnica estão presentes na outra12-13. Os circuitos aspirativos abertos não são mudados, a não ser o seu reservatório, que é mudado quando cheio. Os circuitos fechados são mudados a cada 24h, bem como a sonda de aspiração e respectivo invólucro. A orofaringe é um local onde se acumulam secreções com presença de agentes patogénicos, pelo que a sua higienização é fundamental. A presença de secreções na região subglótica potencia um risco de micro-aspirações para a árvore brônquica do doente14-15. A sua higienização é efectuada com um colutório, cloridrato de benzidamina diluída. Dadas as recomendações do uso da solução de clorhexidina10-16, para a diminuição da colonização da orofaringe, foi proposta a sua introdução no serviço, para a realização da higiene oral. O número de vezes que a higiene oral é efectuada, é variável de doente para doente, dependendo da produção das secreções. Por norma nas UCI’s do SMI do Hospital São João - EPE, os doentes fazem higienização antes de serem posicionados ou aspirados. Apesar de ser cuidadosa a aspiração da orofaringe, reconhecemos que é difícil termos a certeza de que a região subglótica ficou higienizada, por inacessibilidade visual. Os TET com aspiração sub-glótica poderão ser eficazes na prevenção da PAV precoce, e o seu uso poderá ser uma mais-valia na diminuição da PAV, em doentes selecionados, ou quando a aplicação das medidas básicas não se revelou eficaz17. A nutrição entérica no doente crítico, quando comparada com a nutrição parentérica, associa-se a uma redução significativa da incidência de complicações infecciosas, de acordo com os resultados de uma meta-análise18. Deve ser iniciada precocemente (24-48 horas após a admissão na UCI5. Os doentes com TET exigem na maioria das vezes sedação e entubação gástrica. A passagem de uma sonda pelo esfíncter gástrico poderá potenciar um refluxo, pelo relaxamento do esfíncter ou mesmo pela presença de um espaço entre este e a sonda. O refluxo é tanto ou mais potenciado pela presença de mais ou menos conteúdo gástrico, resultado por vezes da intolerância alimentar, da diminuição ou ausência do peristaltismo intestinal. Para prevenir este refluxo mantemos a cabeceira do doente elevada, se não existir nenhuma contra-indicação clínica. A bibliografia, que sugere benefício nesta atitude, recomenda que a cabeceira se encontre elevada de 30º a 45º 1-14. Nas UCI’s do SMI do Hospital de São João, EPE, temos implementado um protocolo de nutrição entérica que prevê a instituição precoce da nutrição entérica, bem como a sua vigilância.

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CONCLUSÕES Estas foram algumas das reflexões que fizemos neste estudo. As UCI’s devem dispor de ferramentas e recursos apropriados, de modo a permitir que a equipa multidisciplinar possa evitar a PAV. Os Enfermeiros têm um papel fundamental na implementação das boas práticas que previnem esta infecção nosocomial. Tal como já referimos, a existência de protocolos de prevenção da PAV tem demonstrado, segundo a literatura específica desta área, uma diminuição da taxa da pneumonia nosocomial, em cerca de 50%. No nosso serviço, foi elaborado um protocolo de prevenção da PAV que está em fase de revisão para implementação. Dada gravidade desta problemática, é imperioso divulgar e implementar o protocolo de prevenção da PAV. Este tipo de protocolos deverá ser adaptado à problemática de cada UCI. A PAV pode e deve ser prevenida com o uso diário de procedimentos adequados e a monitorização contínua da adesão às boas práticas.

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Como eu, Enfermeiro, faço Prevenção da Bacteriemia associada a Cateter Venoso Central Nursing protocol – Prevention of CVC associated bacteremai Andrade, A; Cardoso Pais, P; Carones, N; Ferreira, M

Enfermeiros do Serviço Medicina Intensiva, Hospital São João

Sob orientação da Dra. Conceição Sousa Dias

RESUMO A Cateterização Venosa Central assume extrema importância na abordagem do doente de cuidados intensivos pela instabilidade hemodinâmica subjacente com necessidade de fluidoterapia agressiva, administração de soluções hiperosmolares e irritantes para o sistema venoso periférico e monitorização hemodinâmica. Apesar da sua necessidade quase imperativa, esta técnica acarreta diversos riscos, tanto locais como sistémicos. A bacteriemia associada a Catéter Venoso Central (CVC) é um dos riscos que implica do profissional de enfermagem actuação específica e crítica aquando da sua inserção, manutenção/manipulação e remoção. Baseado nas recomendações predefinidas na literatura quanto à prevenção da infecção associado a CVC (IAC) e no Manual da Comissão de Controlo de Infecção do Hospital de S. João no Porto, efectuamos uma reflexão crítica da prática em relação a este assunto no serviço de Medicina Intensiva do mesmo Hospital, de forma a surgirem sugestões de actuação baseadas na nossa experiência. Palavras-Chave: CVC, Bacteriemia Associada ao Catéter Venoso Central, Enfermagem, Estratégias de Prevenção, Inserção, Manutenção, Manipulação, Remoção. Correspondência: Patricia Cardoso Pais Hospital São JoãoPortugal Email: patricia.as.cardoso@gmail.com

ABSTRACT Central Venous Catheterization is extremely important in critical patient approach because of hemodynamic instability, with needs of aggressive fluid therapy, toxic and irritating vessel medication and hemodynamic monitoring. Although, central line’s (CVC) importance, their use increase risk for local and systemic complications. Intravascular catheter related blood stream infections is one of this complications which requires informed and correct nurse intervention in insertion, maintenance, use and removal of this devices. Based on literature about this subject and Infection Control Commission Manual of S.João Hospital we elaborated a critic reflection of our professional experience in this Intensive Care Department. Keywords: Central Venous Catheter (CVC), Central Line Associated Bloodstream Infections, nursing, prevention strategies, insertion, maintenance, use and removal.

INTRODUÇÃO O início da cateterização central permitiu um desenvolvimento assombroso da medicina tanto na área diagnóstica como na área de intervenção terapêutica assumindo-se de extrema importância na abordagem do doente em cuidados intensivos pela instabilidade hemodinâmica subjacente. Apesar da sua necessidade quase imperativa, esta técnica acarreta inúmeros riscos, entre os quais o de infecção1. No último inquérito de prevalência de infecção efectuado a nível nacional, as Unidades de Cuidados Intensivos apresentam uma taxa de prevalência de infecção elevada, de cerca de 14,7%2. No último inquérito de prevalência do Hospital de S. João a taxa global de Infecções associadas aos Cuidados de Saúde (IAC) é de 12,8%, sendo bacteriemias primárias 13,1%3. Um doente com CVC tem 6,6 vezes maior probabilidade de ocorrência de bacteriemia comparativamente aos que não possuem este dispositivo3, acarretando um acréscimo da mortalidade, morbilidade e custos4. A colonização da extremidade do CVC precede a infecção. Esta ocorre pela migração

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de microrganismos da pele pelo local de inserção e pela contaminação do lúmen interno do cateter5. São factores associados ao aumento do risco de IAC6: • Hospitalização prolongada • Duração da cateterização; • Colonização microbiológica no local de inserção e da porta de entrada do cateter; • Cateterização da veia jugular; • Neutropenia; • Nutrição parentérica total; • Imunodepressão; A IAC é um dos riscos que implica dos profissionais de saúde actuação adequada, específica e crítica aquando da sua inserção, manipulação, manutenção e remoção. Apresentamos a nossa perspectiva sobre a prevenção de infecção associada a CVC partindo da nossa experiência e tendo como base as recomendações publicadas na literatura e o Manual de Controlo de Infecção do Hospital de S. João (HSJ).

Protocolos

Foram estudadas várias medidas para reduzir a ocorrência de IAC sendo as mais eficazes aquelas que reduzem a colonização no local de inserção do dispositivo ou dos sistemas de infusão. O conhecimento e implementação dos protocolos de actuação têm revelado eficácia na prevenção deste problema de saúde. Estes protocolos de prevenção da bacteriemia associada a CVC são uma das medidas prioritárias nas estratégias de melhoria dos cuidados e da segurança dos doentes em Cuidados Intensivos1,4,5,6,7,8.

As estratégias de prevenção divulgadas como aquelas que têm maior impacto na prevenção da infecção e maior exequibilidade são as seguintes.

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO9,10,11: • Existência de protocolos com recomendações baseadas na evidência de fácil acesso a todos os profissionais; • Formação dos profissionais de saúde sobre as recomendações de actuação; • Desenvolvimento e implementação de checklist da norma relativa à inserção do dispositivo, informando os profissionais de saúde sobre o seu uso; • Educação dos profissionais de saúde envolvidos na inserção e manutenção dos dispositivos intravasculares; • Avaliação periódica dos conhecimentos e da adesão aos protocolos; • Monitorização da IAC; • Comunicação dos resultados aos profissionais envolvidos.

Na literatura são recomendadas práticas básicas que têm impacto significativo na diminuição do risco e da ocorrência de infecção associada a CVC.

PRÁTICAS BÁSICAS PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO9,10 Os CVC, sempre que possível, devem ser colocados em ambiente de Unidade de Cuidados Intensivos sob orientação de um Intensivista e com o cumprimento rigoroso dos protocolos de actuação. Fazem parte destes protocolos e estratégias de prevenção medidas específicas na inserção, manutenção/manipulação e remoção do CVC.

INSERÇÃO DO CVC 9,10 • Utilização do kit de inserção de CVC; • Higienização asséptica das mãos, prévia à inserção, com solução alcoólica; • Cateterização da veia subclávia, sempre que possível, em detrimento da veia jugular e femural; • Utilização de técnica asséptica rigorosa; • Utilização de barreiras de protecção major como máscara, touca, luvas esterilizadas, bata esterilizada e campos esterilizados grandes para protecção do local de inserção; • Antissepsia do local de inserção com solução de gluconato de clorohexidina com concentração superior a 0,5%, deixando secar antes da inserção; • Verificação da checklist para assegurar a adesão às práticas de prevenção de infecção. A inserção do CVC implica a utilização de um kit pré-preparado com todo o material necessário e a adequada escolha do tipo de CVC e respectivo número de lúmens. No nosso serviço os acessos vasculares de curta duração utilizados são de poliuretano que são menos irritantes para os vasos. Relativamente aos cateteres impregnados em produtos antibacterianos, diversos estudos7 demonstram não existir relevância estatística em relação a bacteriemias associadas a CVC contudo com resultados positivos na redução das taxas de colonização dos mesmos5,12,13,14. Estes cateteres são recomendados em situações excepcionais, tais como: doentes com taxas de prevalência de infecção acima das esperadas, apesar do cumprimento das normas de actuação; indivíduos com acessos vasculares limitados e bacteriemias associadas a CVC recorrentes e doentes com risco severo de sequelas por bacteriemia associada a CVC6.

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Em relação à selecção do número dos luméns dos dispositivos venosos centrais, estes devem ser os indispensáveis para a administração de medicação de forma a todas as vias ficarem preenchidas reduzindo o risco de obstrução e de infecção já que um cateter com mais luméns implica um trauma maior no local de inserção, mais portas de entrada e uma maior manipulação. A veia subclávia é a via preferencial de cateterização dependendo das condições do doente. Esta abordagem é a que apresenta menos risco de infecção, comparativamente com a femoral ou a jugular, contudo é a cateterização que apresenta maior número de complicações mecânicas como o pneumotórax6. A cateterização da jugular é a que apresenta menos complicações mecânicas mas a que tem um risco mais aumentado de infecção, tanto pela proximidade das secreções orofaríngeas, como pela dificuldade de fixação do acesso8. Durante a inserção, o enfermeiro deve zelar pela correcta manutenção da técnica asséptica rigorosa, desde a higienização asséptica das mãos, à utilização de touca, máscara cirúrgica, bata esterilizada, luvas esterilizadas e campo grande esterilizado para protecção do local de inserção. Relativamente à antissepsia da pele esta deve ser efectuada com solução alcoólica de gluconato de clorohexidina ou, em alternativa, solução alcoólica de iodopovidona (em relação a esta deixar secar 2 minutos). No nosso serviço tem sido utilizada, preferencialmente, a solução alcoólica de clorohexidina em detrimento da solução alcoólica de iodopovidona.

MANUTENÇÃO E MANIPULAÇÃO1,4,5 Neste item estão implicados a correcta antissepsia antes da manipulação, a escolha do material de penso e a mudança de sistemas de perfusão.

Mudança de penso Penso com compressa 48h; Penso transparente 5-7 dias. Mudança de sistemas de perfusão 72/72h; 24h compostos lipídicos e hemoderivados. Manipulação Desinfecção com solução alcoólica ou álcool a 70º. Precedendo cada manipulação, e sempre que necessário, as vias e conexões do CVC são pulverizadas com solução alcoólica ou com álcool a 70º.

O tratamento da ferida cirúrgica inclui limpeza do local de inserção com soro fisiológico e antissepsia com solução alcoólica de clorohexidina. O tratamento da ferida implica a vigilância do local de inserção já que é uma

intervenção fundamental no despiste de sinais inflamatórios ou de complicações mecânicas. As características do local da ferida cirúrgica e tratamento efectuado são registados em cada observação. A periodicidade de mudança de penso é de 48h quando penso com compressa, já que este não permite a visualização do local de inserção, é de 7 dias quando penso transparente e transpirável. O penso é mudado sempre que se encontra repassado, húmido ou descolado. Pela nossa experiência o penso impermeável que é utilizado não é muito transpirável pelo que a duração do mesmo raramente chega aos 7 dias. Em cada penso é colocada a data de execução para facilitar a determinação da necessidade de novo tratamento sem ter que recorrer aos registos. Em relação à escolha do material de penso, este difere mediante a preferência de cada profissional, do material disponível no serviço e de acordo com as características do local de inserção do cateter. A correcta manutenção do acesso vascular implica, também, uma correcta mudança de sistemas de perfusão respeitando a periodicidade recomendada pelo manual da Comissão de Controlo de Infecção. A mudança de sistemas é de 72/72h, 24h nos compostos lipídicos e hemoderivados e 24h para sistemas de administração de propofol. Em relação a este último as recomendações do manual de controlo de infecção e do fabricante são para uma mudança a cada 12/24h pela agressividade da solução ao material, contudo pelo risco de contaminação por tão elevada manipulação e pela experiência adquirida da durabilidade do material optou-se pela substituição a cada 24h. Todas as torneiras e conectores de pressão positiva são trocados com a mesma periodicidade dos sistemas a que estão conectados. Os conectores de pressão positiva devem ser convenientemente manipulados com uma correcta desinfecção antes de cada manipulação, se isto não for possível é preferencial a utilização de tampas obturadoras e sua substituição a cada manipulação. As associações de perfusões são determinadas pelas compatibilidades dos fármacos, segundo o quadro de incompatibilidades, salientando-se a imperatividade de via única para a perfusão de alimentação parentérica.

REMOÇÃO5 Remoção sempre que não necessário; Avaliação diária da necessidade de manter acesso.

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Há cada vez mais uma preocupação de remover o acesso venoso central sempre que este não é necessário. A avaliação da necessidade de acesso vascular deve ser ponderada diariamente para optimizar a sua remoção quando deixa de ser necessário. Sempre que se suspeite de bacteriemia associada a CVC, além de hemoculturas é enviada a extremidade do CVC para exame microbiológico.

CARE BUNDLES 4 Pronovost4 refere uma redução de 66% na taxa de infecção associada a cateter com a implementação de um conjunto de 5 medidas consideradas como aquelas que têm um maior impacto na redução da taxa de infecção e menos obstáculos à sua implementação. Este autor agrupou as seguintes medidas de forma a enfatizar a sua relevância comprovada nesta matéria. • Rigorosa higienização asséptica das mãos prévia à colocação do CVC; • Antissepsia do local de inserção com solução alcoólica de clorohexidina; • Utilização de precauções de barreira durante a colocação do CVC: luvas estéreis, bata estéril, máscara cirúrgica, touca cirúrgica e campo estéril grande; • Cateterização, preferencialmente, a veia subclávia; • Remoção de CVC desnecessário.

CONCLUSÃO Sem dúvida, que o cateterismo venoso central é indispensável na abordagem ao doente em cuidados intensivos mas acarreta diversos riscos e complicações. O enfermeiro como profissional privilegiado no contacto com o doente e com os dispositivos invasivos assume um papel de especial relevância na prevenção e despiste destas complicações. A formação e informação sobre normas e procedimentos e a sua implementação crítica e reflexiva contribuem para o desenvolvimento de novas formas de actuação e flexibilização das mesmas para que se adeqúem à realidade e especificidade de cada serviço. Relativamente à IAC têm sido publicados diversos estudos e sugestões de protocolos de actuação evidenciados na prática. A diminuição de bacteriemia associada ao CVC implica cumprimento de normas antes e durante a inserção, durante a manipulação/manutenção e remoção do dispositivo intravascular. Sintetizando as normas devem ser: Utilização de protocolos de actuação; Formação adequada dos profissionais; Utilização das precauções de barreira durante a inserção;

Cateterizar, preferencialmente, a veia subclávia; Higienização das mãos com solução alcoólica prévia a toda a manipulação do dispositivo; Mudança de penso com a periodicidade adequada; Substituição dos sistemas de infusão de acordo com o protocolado; Remoção precoce dos cateteres não necessários; Com a crescente preocupação pela melhoria e garantia de segurança nos cuidados, o desenvolvimento e implementação de protocolos em diferentes áreas de actuação é de vital importância. Neste sentido encontra-se em desenvolvimento no serviço um protocolo com o objectivo de diminuir a ocorrência de IAC. Mais do que o princípio da beneficência deve ser o princípio da não maleficência a orientar a prática dos profissionais de saúde. “Primum Non Nocere”1

15.

BIBLIOGRAFIA 1. O’Grady NP; Alexander M.; Dellinger EP, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002) Disponível em http:\\ www.cdc.gov.htm. Consultada a 20 de Abril de 2010. 2. Costa, Ana Cristina; Noriega, Elena; Fonseca, Luís Filipe. Inquérito Nacional de Prevalência de Infecção. Ministério da Saúde. 2010; 1-15 3. Hospital S.João Inquérito de Prevalência de Infecção Associada a Cuidados de Saúde. Comissão de Controlo de Infecção. Porto, 2008; 1-14 4. Pronovost, Peter; Needham, Dale; Berenholtz, Sean; Sinopoli. A Intervention to decrease Catheter Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 335: 2725-2732 5. Frasca, D; Fizelier, Dahyot; Mimoz, O. Prevention of Central Venous Catheter-related Infection in the Intensive Care Unit. In Vincent J.L. (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2010, Berlin,222-235. 6. Marschall, Jonas; Mermel, Leonard; Classen David et al.Strategies to prevent central line associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2008, Vol. 29; 22-30 7. Bach, A.; Schmidt, H.; Böttiger, B. Retention of antibacterial activity and bacterial colonization of antiseptic-bonded central venous catheters. Disponível em http://www.jac.oxfordjournals.org. Consultado em 19 de Abril de 2010. 8. Hospital S. João. Manual de Controlo de Infecção. Comissão de Controlo de Infecção. Porto. 2004; 1-6 9. Yokoe, Debora S.; Mermel, Leonard A.; Anderson, Deverick J. et al. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control and Hosp Epidemiol 2008; 29; 12-21

1 Latim, Primeiro não prejudicar.

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10. Yokoe, Debora S.; Classen David. Improving Pacient Safety Through Infection Control: A New Healthcare Imperative. Infect Control and Hosp Epidemiol 2008; 29; 3-11 11. Wenzel, Richard P.; Edmond, Michael B. Team-Based Prevention of Catheter-Related Infections. N Engl J Med, 2006. Disponível em www.nejm.org. Consultado em 29 de Abril de 2010. 12. Saint, Sanjay; Veenstra, David L.; Lipsky, Benjamin A. The Clinical and Economic Consequences of Nosocomial Central Venous Catheter‐Related Infection: Are Antimicrobial Catheters Useful? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:375–380.

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ARTIGOS DE OPINIÃO OPINION ARTICLES

Prevenção da Infecção Nosocomial da Infecção Nosocomial - ponto de vista do especialista. Prevention of Nosocomial Infection Sousa Dias, C* Serviço de Medicina Intensiva, Hospital São João

RESUMO A infecção nosocomial ou infecção associada a cuidados de saúde (IACS) é um problema de âmbito universal e um dos riscos major que os doentes correm ao serem hospitalizados. As IACS acarretam um acréscimo na morbilidade, mortalidade e custos, sendo um indicador de qualidade dos cuidados de saúde. O impacto da IACS é particularmente relevante na unidade de cuidados intensivos face à crescente tecnologia médica invasiva, população de doentes imunodeprimidos e resistência aos antimicrobianos. A prevenção das IACS tornou-se um novo imperativo no âmbito da melhoria da qualidade e segurança dos cuidados prestados aos doente da UCI. Palavras-chave: infecção associada a cuidados de saúde, infecção nosocomial, cuidados intensivos Correspondência: Conceição Sousa Dias Hospital São João Portugal Email: conceicaosousadias@gmail.com

ABSTRACT Nosocomial infection or healthcare-associated infection (HCAI) is a worldwide issue and the greatest risk that patients face upon hospitalization. HCAI is associated with increasing morbidity, mortality and costs, and rates of HCAIs are view as indicators of quality of patient care. The impact of HCAI is particularly high for intensive care, contributing to this problem the development of progressively more-complex medical procedures and invasive technology. increasing immunocompromised patient population and increasing rates of antimicrobial resistance. Prevention of HCAI becomes a new healthcare imperative on improvement and safety of intensive care. Key-words: nosocomial infection, healthcare-associated infection (HCAI), intensive care.

INTRODUÇÃO A infecção nosocomial ou infecção associada a cuidados de saúde (IACS) é um problema de âmbito universal e um dos riscos major que os doentes correm ao serem hospitalizados. As IACS aumentam a morbilidade, mortalidade, duração da hospitalização e custos. Estima-se que a nível mundial, diariamente, cerca de 1,4 milhões de doentes adquiram infecções nos hospitais1. Nos EUA cerca de 5-10% dos doentes hospitalizados desenvolvem infecção associada aos cuidados e saúde (IACS)2

correspondendo a cerca de 2 milhões de IACS, a que se associa uma mortalidade hospitalar de cerca de 100000 mortes anuais3. O risco de complicações sérias devidas a IACS é particular elevado para os doentes que necessitam de cuidados intensivos, contribuindo para este problema o aumento da resistência antimicrobiana, a tecnologia médica invasiva, o desenvolvimento de procedimentos cada vez mais complexos, que põem os doentes em risco para infecções associadas a procedimentos e dispositivos, assim como a crescente população de doentes idosos e imunocomprometidos. No âmbito da crescente preocupação na melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de saúde, a prevenção das IACS tornou-se um novo imperativo.4 O conhecimento sobre a epidemiologia e práticas

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de prevenção das IACS tem evoluído nas últimas décadas, constituindo no entanto, um desafio major, a sua implementação. No âmbito dos cuidados de saúde há uma evidência crescente de que o conhecimento das “guidelines” para influenciar o comportamento dos profissionais, deve ser activamente implementado5. Desde longa data os programas de controlo da infecção têm tido um enfoque na monitorização e prevenção, que em muitos países, tem assumido uma prioridade nacional nas iniciativas levadas a cabo pelas instituições e organizações de saúde profissionais. Nos últimos anos para além da publicação de diversas recomendações para detectar e prevenir as IACS têm sido publicadas recomendações práticas para implementação e estabelecimento de prioridades nos esforços da sua prevenção6. A prevenção da infecção adquirida na UCI baseia-se na implementação de uma estratégia de boas práticas e sua monitorização, tendo como pontos fundamentais:

I. A Higiene das mãos II. Minimizar a disseminação de microrganismos: Precauções de isolamento III. Prevenir a infecção associada a procedimentos invasivos IV. Minimizar a multi-resistência - uso racional de antibióticos V. Vigilância e Implementação de programas de prevenção das IACS

I. HIGIENE DAS MÃOS A higiene das mãos é vital na prestação de cuidados ao doente apresentando uma elevada relação custo-benefício. Num estudo que avaliou o custo-eficácia de um programa educacional de higiene das mãos, verificou-se que o custo total da campanha foi inferior a 1% de uma infecção nosocomial7. O conhecimento do impacto da higienização das mãos nos cuidados de saúde data de 1847 quando Ignaz Semmelweis documentou que a mortalidade era maior nas parturientes assistidas por médicos e estudantes do que pelas parteiras. A higienização adequada das mãos tem no entanto uma baixa taxa de adesão pelos profissionais, que geralmente melhora após a realização de campanhas educacionais com este objectivo8,9. A importância da higiene das mãos mereceu a sua inclusão nas iniciativas da Organização Mundial da Saúde sobre segurança do doente que têm vindo a ser desenvolvidas desde 2004, designadamente a criação da World Alliance for Patient Safety, que lança anualmente programas para uma melhoria contínua da segurança do doente, com a designação Global Patient Safety Challenge, como foi, por exemplo o caso do primeiro Global Patient Safety Challenge designado

Clean Care is Safer Care. A par do lançamento do desafio Clean Care is Safer Care, a OMS divulgou o documento WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. O desafio Clean Care is Safer Care tem como objectivo prevenir as infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e tendo como mensagem de base a frase “medidas simples salvam vidas”. Entre outras acções, preconiza a higiene das mãos como uma das medidas com maior impacto na redução das IACS, na diminuição da resistência aos antimicrobianos e na redução dos custos inerentes a estas problemáticas, tendo Portugal aderido a esta campanha, que tem vindo a ser implementada nas instituições de saúde. Para melhorar as taxas de adesão é importante, o encorajamento contínuo e monitorização do reforço das políticas de higienização das mãos . O uso de solução alcoólica de fricção para higienização das mãos é superior à lavagem das mãos, na redução de contagem de colónias bacterianas das mãos dos profissionais, incluindo os microrganismos multi-resistentes. O seu uso torna a prática de higienização das mãos mais rápida e de fácil acesso, o que contribui para uma maior adesão10.

II. MINIMIZAR A DISSEMINAÇÃO DE MICRORGANISMOS Em todos os contextos de cuidados de saúde é recomendado o uso de equipamento de protecção individual e cuidados específicos com o ambiente para prevenir a transmissão de agentes infecciosos. As recomendações sobre precauções de isolamento desenvolvidas pelo CDC / HICPAC (Centers for Disease Control and Prevention / Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)11 a serem usadas nos cuidados aos doentes, são apresentadas em categorias de precauções, definindo dois níveis: as precauções padrão a serem usadas em todos os doentes e as precauções específicas - contacto, gotícula e via aérea, que são desenhadas para minimizar a transmissão de microrganismos com relevância epidemiológica ou em contextos epidemiológicos específicos e que serão de usar adicionalmente às precauções padrão. Além das recomendações de como usar o equipamento de protecção individual são dadas e recomendações para a sua aplicação em vários contextos clínicos. No âmbito da crescente multi-resistência do meio hospitalar e nomeadamente nas UCIs com prevalência crescente de microrganismos multi-resistentes (MoMR), onde os Gram-negativos e nalguns contextos, outras bactérias como o Clostridium difficile, assumem um papel de destaque, há

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necessidade de recomendações específicas, embora sejam escassas12.

Medidas de Isolamento O uso adequado do equipamento de protecção diminui o risco dos profissionais adquirirem esses microrganismos. O cumprimento das precauções padrão e de isolamento de contacto está recomendado para os portadores de MoMR e o equipamento usado nestes doentes deve ser individualizado. O uso de luvas e batas é um procedimento padronizado nas recomendações para os profissionais que cuidam dos doentes colonizados ou infectados por microrganismos multiresistentes. Será ainda de evitar a disseminação de aerossóis por MoMR que resistem no meio ambiente, por muito tempo, podendo ser minimizado esse aspecto, usando sistema de aspiração fechado durante a aspiração, no doente ventilado. As análises de custo-benefício do uso de bata revelaram um acréscimo temporário dos custos mas uma diminuição a longo-termo da colonização por MoMR com diminuição global dos custos13. Os doentes admitidos na UCI colonizados por MoMR são um reservatório constante para a transmissão e subsequente infecção. Com o aumento da multi-resistência e para limitar o potencial de disseminação dos MoMr têm vindo a ser definidas estratégias para detecção e conteção precoces, como o isolamento pré-emptivo dos doentes de risco, culturas de vigilância activa e estratégias de descolonização. Os estudos publicados sobre essas estratégias que tiveram como alvo principal o Staphylococcus aureus meticilina-resistente (SAMR) e o Enterococcus vancomicina-resistentes (EVR), são muito heterogéneos e diferem nos contextos em que foi efectuada essa avaliação (prevalência de base desses microrganismos, escolha da população e as medidas instituídas) não permitindo conclusões definitivas.

Vigilância, descolonização ou prevençâo da colonização de MOMR Permanece controverso se a admissão ao hospital ou na UCI constitui uma indicação para as culturas de vigilância. As culturas de vigilância para detectar SAMR e EVR foram implementadas em muitos hospitais com sucesso significativo na diminuição da taxa de colonização e infecção por estes microrganismos14,15 tendo sido advogado o seu uso nas áreas de maior risco ou nos doentes com factores de risco específicos. As análises de custo-benefício da vigilância de SAMR e EVR parecem favorecer a vigilância como medida de poupar custos16 mas parece questionável qual o melhor alvo de intervenção, se todos ou só um subgrupo de doentes, possivelmente os doentes com

factores de risco ou admitidos na UCI17,18. Estão publicadas várias intervenções para prevenir a colonização, como o banho com clorhexidina que mostrou diminuir a taxa de colonização com EVR e as taxas de bacteremia associada a CVC19,20 sendo controverso os resultados desta estratégia para o SAMR21. Os estudos com resultados positivos muitas vezes associam outras estratégias (uso de mupirocina nasal e antibióticos orais como rifampicina e doxiciclina), que poderá ser pouco exequível, sendo ainda especulativo definir a melhor estratégia para diminuir as taxas de colonização por SAMR22. O Clostridium difficile (CD) é nalgumas instituições uma fonte importante de infecções adquiridas no hospital e está associada com aumento da morbilidade, hospitalização, custos e tendência ao aumento da mortalidade. A emergência de estirpes mais virulentas de CD aumentou a necessidade de alargar a investigação e medidas de controlo. Os factores de risco de aquisição de infecção por CD são: a pressão de colonização, idade avançada, hospitalização recente, neoplasias hematológicas, medicação que diminui a acidez gástrica e antibioterapia, nomeadamente se for múltipla, de largo espectro ou quinolonas23. Os esporos do CD permanecem no ambiente por longos períodos de tempo, sendo essencial para diminuir a carga de esporos uma adequada higiene das mãos e limpeza do ambiente. A vigilância adequada dos doentes sintomáticos é necessária para estabelecer medidas de isolamento adequadas e poderá ser necessária uma vigilância global dos doentes durante um surto ou em contexto endémico. Têm sido divulgadas estratégias para identificar e prevenir a infecção por CD nas quais se incluem as medidas gerais de controlo de infecção e política de antibioterapia incluindo a profilaxia cirúrgica6,22.

Ambiente hospitalar O ambiente hospitalar desempenha um papel importante de reservatório de microrganismos podendo aumentar a exposição dos doentes a diversos patogéneos. Têm sido estudadas diversas medidas para diminuir a carga ambiental desses patogéneos. Os MoMR podem sobreviver no ambiente hospitalar por muito tempo, mas parecem ser vulneráveis aos processos de limpeza, que devem ser padronizados no âmbito global das medidas de controlo da infecção. O grupo de medidas preventivas recomendadas para prevenir a transmissão dos agentes infecciosos epidemiologicamente mais importantes incluindo os MoMR, engloba: acção educativa aos profissionais, uso adequado do equipamento de protecção individual, precauções de contacto e padrão, descontaminação do meio, uso judicioso dos

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antimicrobianos, culturas de vigilância activa, análise e retorno da informação dos resultados aos profissionais. A salientar a importância de monitorizar a adesão, dar informação desses dados aos profissionais e incorporar o controlo de organismos multi-resistentes nas prioridades institucionais, sendo necessário incluir os responsáveis da instituição nestas estratégias. Os microrganismos-problema a serem alvo desta monitorização e intervenção, devem ser definidos localmente22.

III. PREVENIR A INFECÇÃO ASSOCIADA A PROCDIMENTOS Têm sido publicadas várias recomendações sobre os procedimentos invasivos e estratégias de implementação dessas práticas, com o objectivo de reduzir a incidência de infecção associada a procedimentos ou uso de dispositivos invasivos6,24.

Nessas recomendações é divulgado o correcto procedimento na colocação e manipulação dos dispositivos invasivos encorajando a adesão às boas práticas, baseada na evidência clínica. A tradução dessas recomendações na prática dos cuidados de saúde exige, uma intervenção específica com medidas simples e bem delineadas associadas a uma estratégia de implementação. As recomendações têm vindo a focalizar a intervenção nas medidas preventivas de maior evidência e mais exequíveis, que implementadas em conjunto terão maior impacto nos resultados.

Recomendações com maior impacto na prevenção da infecção associada aos procedimentos mais frequentes na UCI6,24

Prevenção da Bacteremia Associada ao uso de Cateter Venoso Central (CVC).

• Higienização das mãos • Manter técnica asséptica durante a colocação do CVC • Uso de solução de clorhexidina na preparação cutânea • Uso de barreiras de protecção máxima e campos grandes • Evitar a colocação de cateter na veia femoral • Manipulação adequada do CVC • Remover o uso de cateteres não necessários • Educar e treinar adequadamente os profissionais

Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação

• Não substituir os circuitos do ventilador por rotina (só se especificamente indicado) • Higienização das mãos com solução alcoólica • Protocolos de sedação e desmame (minimizar a necessidade de ventilação invasiva) • Usar soluto de clorhexidina na higiene oral • Educar e treinar adequadamente os profissionais Prevenção da Infecção Urinária • Manter técnica assépica durante a algaliação • Usar sistema de drenagem de urina fechado e estéril • Higienização adequada do meato urinário antes da algaliação • Manipulação adequada da algália e sistema de drenagem • Educar e treinar adequadamente os profissionais

Tem vindo a ser desenvolvido dispositivos especiais com o objectivo de diminuir a infecção associada ao seu uso como os cateteres impregnados de antimicrobianos e tubos traqueais com aspiração subglótica. Embora sejam apresentados na literatura como eficazes, as recomendações6 para o seu uso são a incapacidade de reduzir a taxa de infecção após implementação das outras

medidas de prevenção ou em contextos específicos de risco acrescido. É comum a todas as recomendações para prevenção da infecção associada à utilização de dispositivos invasivos: • Necessidade de questionarmos diariamente a sua indicação, procurando alternativas e minimizando o seu uso desnecessário

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• Respeitar as medidas globais de controlo de infecção, (higienização adequada das mãos no tratamento dos doentes com dispositivos invasivos) • Manipular adequadamente esses dispositivos • Educar e treinar adequadamente os profissionais - estabelecendo programas educativos com informação sobre a base racional destas medidas e treino adequado da sua utilização • Monitorizar a incidência da infecção associada a estes procedimentos ajustada ao seu uso, reconhecer os problemas e identificar oportunidades de melhoria • Estabelecer estratégias de implementação das medidas de prevenção com base em medidas simples e focalizada nos problemas identificados • Estabelecer um plano de auditoria antes e após a intervenção que permita monitorizar os resultados e evolução do processo • Informar os profissionais desses resultados e evolução da estratégia

IV. MINIMIZAR A MULTI-RESISTÊNCIA – USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS A prescrição antibiótica tem consequências ecológicas, seleccionando e mantendo a resistência antimicrobiana promovendo a sua disseminação. A causa da resistência antibiótica é multi-factorial mas um dos pontos mais críticos e possivelmente amenizáveis é o mau uso de antibióticos. Dada a associação entre o uso de antimicrobianos e a selecção de microrganismos resistentes, o uso inadequado dos antimicrobianos é usado como um indicador de impacto evitável na resistência antimicrobiana25,26. A combinação de estratégias de antibioterapia efectivas com programas de controlo de infecção adequados, têm mostrado limitar a emergência e transmissão de microrganismos resistentes e tem como objectivo secundário reduzir o impacto adverso na qualidade de cuidados e nos custos.26 Na era da multi-resistência e na UCI onde há habitualmente uma maior pressão de selecção de microrganismos multi-resistentes e onde os doentes têm risco acrescido de infecção, as estratégias de optimização da antibioterapia são fundamentais27. Além da limitação da duração de antibioterapia, é necessário investir na avaliação diagnóstica e da gravidade, e quando indicado o seu uso, optimização da prescrição com o objectivo de melhorar os resultados e diminuir a resistência. Têm sido publicadas estratégias multidisciplinares incluindo a optimização do uso dos antimicrobianos e que diminuiram com sucesso o uso de antibióticos de espectro alargado, os custos, e possivelmente melhoria

no perfil de susceptibilidades26,27,28. A implementação de uma política de “Antibiotic Stewardship” tem sido amplamente recomendada e o controlo da prescrição antibiótica é provavelmente uma medida eficaz na redução das IACS e deve ser implementada simultaneamente com as medidas de controlo da infecção.

V. VIGILÂNCIA E IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA IACS Vigilância São pontos fundamentais da vigilância da infecção adquirida na UCI, a monitorização da taxa de infecção associada aos procedimentos e ajustada aos dias de uso dos procedimentos invasivos, a multi-resistência e o consumo de antimicrobianos. Essa vigilância exige um sistema de recolha e tratamento de dados que permita conhecer a evolução da situação na instituição e a comparação com outras instituições, mas também indicar precocemente os problemas, para permitir estabelecer uma estratégia atempada. Um desafio importante é a escolha dos dados de alerta para problemas que exijam intervenções específicas, podendo contribuir para uma maior eficácia desse processo, o uso de sistemas de alerta automatizados 29. Implementaçâo das Medidas de Prevenção da Infecçâo A implementação da mudança focalizada na melhoria dos cuidados ao doente, é difícil e requer colaboração multidisciplinar. Embora actualmente se saiba que uma estratégia multifacetada possa ser eficaz, ainda é difícil escolher as estratégias ou optimizar os componentes de programas tão complexos. O adequado tratamento dos doentes da UCI exige a interacção de muitos profissionais, que têm que ser em número e formação adequada aos cuidados que estes doentes exigem. Nos cuidados intensivos é vital para um tratamento adequado e eficaz dos doentes a existência de uma estrutura organizacional da UCI que defina estes objectivos e crie mecanismos para os tornar eficientes. Uma maior relação doente-enfermeiro, diferentes níveis de treino ou enfermeiros que pertencem a um grupo volante não apenas dedicado aos cuidados intensivos, tem sido associado a maior risco de infecção nosocomial30 . O investimento na formação dos profissionais e a reformulação das nossas práticas clínicas, terá seguramente impacto na melhoria dos cuidados prestados ao doente que se deve reflectir também na redução das IACS31,32. As decisões em cuidados de saúde são influenciadas por uma ampla variedade de factores globais -culturais, organizacionais, educacionais, interpessoais e factores

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individuais pelo que parece ser importante usar diferentes estratégias quando se aborda os diferentes grupos Intervenções educacionais para os profissionais da UCI com lembretes das recomendações de boas práticas também podem resultar na redução da IACS. Intervenções para melhorar a comunicação entre todo os profissionais da UCI consistindo em visitas diárias, multidisciplinares, em que seja incluída a discussão dos aspectos relevantes da prevenção da infecção pode diminuir significativamente a ocorrência das infecções mais frequentes como a pneumonia e a bacteremia32,33. Têm sido publicadas múltiplas estratégias de sucesso 34,35 na implementação das recomendações para prevenção da infecção, incluindo o uso de “Care bundles”36, e utilizar uma estratégia mulifacetada que inclui:

• Envolver todos os profissionais • Estabelecer um programa de formação a curto, médio e longo prazo • Observação e informação de retorno dos dados pré e pós-campanha • Divulgar a campanha e usar lembretes em locais estratégicos do local onde a campanha vai ser documentada • Assegurar um clima institucional que permita a sua realização - obtenção do apoio expresso dos profissionais com cargos de chefia na instituição • Assegurar condições estruturais que permitam a sua execução

As estratégias de intervenção deverão ser delineadas com objectivos definidos e medidas simples dirigidas aos problemas identificados34,35, exigindo uma monitorização dos resultados e do processo, de forma a avaliar a sua eficácia e necessidade de modificação.

CONCLUSÃO A infecção associada a cuidados de saúde é hoje em dia vista como indicador da qualidade dos cuidados prestados. O seu impacto é particularmente relevante na unidade de cuidados intensivos onde há uma maior pressão de selecção de MoMR e os doentes têm maior risco de infecção. A prevenção das IACS tornou-se um novo imperativo no âmbito da melhoria da qualidade e segurança dos cuidados prestados aos doentes da UCI. A redução da IACS exige uma intervenção de mudança de conduta com abordagem multidisciplinar: programas de higienização das mãos, treino adequado dos profissionais- nas boas práticas de controlo da infecção e nos procedimentos invasivos- e minimizar a multi-resistência e a sua propagação o que inclui, a vigilância de MoMR e estratégias de uso judicioso de antimicrobianos. Os sistemas de vigilância e estratégias de implementação das medidas de prevenção devem ser

adaptados ao panorama local. A prevenção das IACS é possível e pode ser atingida com intervenções na melhoria da qualidade, como as “bundles” de cuidado que incluam medidas simples, exequíveis e com a evidência de que salvam vidas.

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O QUE HÁ NOVO NA MEDICINA INTENSIVA EM PORTUGAL? WHAT’S NEW IN INTENSIVE MEDICINE? ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) como Opção Terapêutica no ARDS Grave ECMO – Therapeutic Choice for ARDS Roncon-Albuquerque Jr, R * *Serviço de Medicina Intensiva, Hospital de São João

RESUMO Apesar dos avanços verificados no tratamento do ARDS, a mortalidade permanece muito elevada. A abordagem terapêutica convencional no ARDS consiste na utilização da ventilação por pressão positiva intermitente, que frequentemente agrava a lesão pulmonar causada pela doença de base. O ECMO constitui uma opção terapêutica no ARDS grave. Nos doentes em ECMO a hematose extracorporal permite reduzir significativamente os parâmetros ventilatórios, estabelecendo uma ponte para o tratamento e a recuperação da lesão pulmonar. Estudos recentes demonstraram a segurança e a eficácia da utilização do ECMO como terapêutica de resgate no ARDS grave. Mais recentemente o ensaio clínico CESAR veio sugerir que a referenciação precoce de doentes com falência respiratória aguda grave potencialmente reversível para um Centro especializado em ECMO reduz a morbi-mortalidade. A experiência inicial com a utilização do ECMO ‘moderno’ no ARDS grave criou novas fronteiras terapêuticas e grandes desafios à organização dos cuidados de saúde do doente critico. Os próximos anos serão, portanto, marcados por uma redefinição do ECMO no algoritmo terapêutico do ARDS do adulto. Correspondência: Roberto Roncon-Albuquerque Jr Hospital São João Portugal Email: rra_jr@yahoo.com

ABSTRACT Mortality in ARDS stays high, in spite of the advances in the treatment. The standard treatment for ARDS is mechanical ventilation. Positive lung pressure often increases primary acute lung injury. ECMO is a therapeutic option in ARDS. Extracorporeal oxygenation and elimination of CO2 allows lung to recover with protective ventilation. ECMO safety and efficacy is showed in recent studies, like CESAR. Modern ECMO is now a challenge in ARDS treatment and ICU organization.

INTRODUÇÃO Apesar dos avanços verificados no tratamento do síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS), a mortalidade permanece muito elevada. Num estudo recente de base populacional levado a cabo nos EUA, 74.500 mortes/ano foram atribuídas à lesão pulmonar aguda (ALI)1. A mortalidade do ARDS grave com um índice de lesão pulmonar superior a 3.5, por sua vez, caracteriza-se por uma mortalidade superior a 80%2, 3. A abordagem terapêutica convencional no ARDS consiste na utilização da ventilação por pressão positiva intermitente, que se caracteriza frequentemente por pressões de via aérea e fracções inspiradas de oxigénio muito elevadas. A combinação de barotrauma, volutrauma e toxicidade pulmonar do oxigénio, por sua vez, agravam a lesão pulmonar causada pela doença de base4. As técnicas de suporte vital extracorporal, de que a extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) constitui o exemplo mais representativo, são uma alternativa terapêutica no ARDS grave. Nos doentes em ECMO a hematose extracorporal permite reduzir significativamente os parâmetros ventilatórios, estabelecendo uma ponte para o tratamento e a recuperação da lesão pulmonar. Na presente revisão, apresenta-se a informação disponível relativa à utilização do ECMO no ARDS grave do adulto, discutindo as suas indicações, contra-indicações, assim como as novas fronteiras terapêuticas e os novos dilemas bioéticas por ele criados.

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EXPERIÊNCIA INICIAL DO ECMO DO ADULTO Desde a década de setenta do século passado que a evolução dos biomateriais e das técnicas de circulação extracorporal estimulou o desenvolvimento do ECMO. Em 1971, a equipa médica dirigida pelo Dr. Donald Hill tratou com sucesso o primeiro doente utilizando o ECMO. Tratava-se de um jovem vítima de acidente de viação de que resultou ruptura da aorta5. Estes resultados iniciais estimularam a realização dos primeiros ensaios clínicos randomizados6,7. Nestes estudos não foi possível demonstrar benefício clínico com a utilização do ECMO no adulto. No entanto, estes ensaios não podem constituir informação particularmente relevante na discussão do papel do ECMO ‘moderno’ para o tratamento do ARDS grave do adulto, dado que a metodologia utilizada na selecção dos casos (mortalidade superior a 90% em ambos os grupos), a estratégia ventilatória utilizada (prévia ao conceito de ventilação com volumes correntes reduzidos), assim como a terapêutica adjuvante dos doentes não corresponde às recomendações actuais. Nomeadamente, nos doentes randomizados para o ECMO, não foi utilizada uma estratégia ventilatória com redução da pressão das vias aéreas, assim como se utilizou sempre o ECMO veno-arterial (VA), mesmo na presença de falência respiratória aguda, o que se acompanha de maior taxa de complicações (e.g. hemorragia). Nos últimos anos, importantes avanços foram observados nos biomateriais e na metodologia utilizada no ECMO do adulto. Por um lado, foi possível desenvolver bombas centrífugas cujo funcionamento obriga a uma vigilância e manutenção menos intensivas. Por outro lado, a comercialização de oxigenadores com baixa trombogenecidade e elevada durabilidade (>15 dias) tornou a técnica menos laboriosa. Finalmente, o desenvolvimento de revestimento biocompatível com heparina no circuito do ECMO (incluindo as cânulas) representou igualmente um importante avanço, permitindo níveis de anticoagulação sistémica relativamente baixos e consequente redução do risco hemorrágico. Finalmente, o ECMO veno-venoso (VV) passou a representar a modalidade terapêutica mais utilizada na falência respiratória aguda, o que permitiu reduzir ainda mais os riscos associados à canulação e manutenção dos acessos vasculares durante o tratamento com ECMO.

O ECMO COMO OPÇÃO TERAPEUTICA DE RESGATE NO ARDS A criação do registo internacional dos doentes tratados com ECMO pela Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) em 1986, representou uma importante contribuição para

monitorização da utilização do ECMO na falência respiratória aguda grave do adulto. De facto, a análise sistemática e estruturada do conjunto de casos de ECMO pulmonar no adulto permitiu documentar a sua segurança assim como a evolução dos resultados clínicos com a introdução dos novos biomateriais e inovações tecnológicas. A análise retrospectiva da base de dados foi publicada em Novembro de 20098. Desde 1986, foram registados pela ELSO 1.473 adultos com falência respiratória aguda potencialmente reversível tratados com ECMO. Em 30% dos casos o ARDS grave constituiu a causa da falência respiratória. A sobrevida hospitalar global foi de 50%, sendo que em 78% dos casos foi utilizado ECMO-VV. Utilizando um modelo de regressão logística multi-variada foi possível identificar a idade avançada, o baixo peso, o número de dias de ventilação mecânica prévios à instituição do ECMO e o pH ≤ 7.18 como factores associados a pior prognóstico. Os doentes tratados com ECMO-VA apresentaram mortalidade mais elevada que os doentes tratados com ECMO-VV. Mais recentemente, foi publicada a experiência da Austrália e da Nova Zelândia na utilização do ECMO com opção terapêutica de resgate no ARDS grave (mediana do ratio PaO2 / FiO2 de 56) causado pelo vírus H1N1, durante a fase pandémica9. Neste estudo observacional 61 doentes foram tratados com ECMO, tendo-se verificado uma mortalidade de 21% durante o período do estudo. Tratou-se de um grupo de doentes jovem (média de 36 anos de idade), sendo que as co-morbilidades mais frequentes foram a obesidade, a asma e a diabetes mellitus. As complicações mais frequentes associadas à utilização do ECMO foram as hemorragias (54%), nos locais de inserção das cânulas, (22%), no tubo digestivo (10%), árvore respiratória (10%), vaginal (9%) e intracraniana (9%). As complicações infecciosas foram também frequentes (62%), sendo que em apenas 10% dos casos a infecção se associou às cânulas de ECMO.

O ECMO COMOOPÇÃO TERAPEUTICA INICIAL NO ARDS GRAVE A publicação do estudo Conventional ventilatory support versus Extracorporeal membrane oxygenation for Severe Adult Respiratory failure (CESAR) representou um importante contributo para a redefinição do papel do ECMO na falência respiratória aguda grave do adulto10. Neste ensaio clínico multicêntrico levado a cabo no Reino Unido, adultos com menos de 65 anos de idade com falência respiratória grave potencialmente reversível, definida por um índice de lesão pulmonar ≥ 3.0 e/ou hipercapnia não compensada com pH<7.20 foram aleatorizados para terapêutica convencional

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ou para referenciação para o Centro de ECMO do Hospital de Glenfield (Leicester). Constituíram contra-indicações para a inclusão no estudo a presença de ventilação mecânica agressiva (pressão inspiratória máxima superior a 30 cmH2O ou fracção inspirada de oxigénio superior a 0.8) durante mais de 7 dias, hemorragia cerebral ou outra contra-indicação para a utilização de heparina. Dos 180 doentes incluídos no estudo, 90 foram randomizados para transferência para o centro de ECMO, enquanto que os restantes 90 prosseguiram tratamento no centro de referenciação. As principais etiologias da falência respiratória aguda foram a pneumonia (~60%), o ARDS (~30%) e o trauma (~7%). Dos 90 doentes randomizados para transferência para o centro de ECMO, apenas 68 (76%) foram de facto tratados com ECMO. Dos restantes 22, 16 apresentaram melhoria clínica com tratamento convencional, três faleceram nas 48 horas que antecederam o transporte, dois faleceram durante o transporte e um apresentou posteriormente contra-indicação para heparinização. O principal resultado do estudo CESAR consistiu na redução significativa do endpoint combinado mortalidade/dependência grave aos 6 meses nos doentes randomizados para transferência para o Centro de ECMO (risco relativo 0.69; p=0.03). A análise custo / efectividade da referenciação para o Centro de ECMO efectuada em paralelo no estudo CESAR foi igualmente favorável, pelo menos para países com o padrão de serviços de saúde comparáveis com os do Reino Unido. Apesar do mérito indiscutível do ensaio CESAR na redefinição da abordagem terapêutica da falência respiratória aguda do adulto, várias são os aspectos que merecem especial reflexão para uma correcta interpretação dos resultados. Em primeiro lugar, deve-se sublinhar que o estudo não testou o efeito da utilização do ECMO na falência respiratória aguda grave, antes avaliou o efeito da referenciação para um Centro especializado em ECMO. De facto, cerca de 25% dos doentes transferidos para o Centro especializado em ECMO não chegaram a iniciar esta opção terapêutica. Em segundo lugar, deve-se ter em conta que determinadas opções terapêuticas não foram uniformes nos dois grupos. Nomeadamente, a utilização de corticoesteróides e de suporte hepático artificial com MARS (Molecular Albumin Recirculating System) foi mais frequente no grupo referenciado para o Centro especializado em ECMO. Acresce que os doentes randomizados para o tratamento convencional não foram tratados segundo um protocolo uniforme, antes foram tratados de acordo com a prática corrente de cada unidade de cuidados intensivos de referenciação. Por outro lado, o transporte dos doentes para o Centro de ECMO não foi

efectuado em ECMO, isto é, a canulação não foi efectuada no hospital de origem. Este aspecto assume particular relevância se tivermos em conta que 2 doentes faleceram antes de serem transportados e 2 faleceram durante o transporte, por um lado, e que recentemente foi possível demonstrar a segurança do transporte de doentes em ECMO com sistema miniaturizado11. Finalmente deve-se referir que a ausência de crossover no estudo é questionável, em particular nos doentes aleatorizados para o tratamento convencional com evolução desfavorável, em que o ECMO poderia representar uma opção terapêutica de resgate.

ECMO E TERAPEUTICAS ADJUVANTES A abordagem terapêutica de resgate do ARDS grave obriga frequentemente à utilização combinada de modalidades terapêuticas. Neste contexto, o suporte vital extracorporal pode ser associado a terapêuticas adjuvantes como sejam a ventilação de alta frequência. De facto, Lubnow e col. utilizaram em 21 doentes com ARDS grave ventilação de alta frequência em combinação com o interventional lung assist (iLA), um dispositivo que permite a remoção extracorporal de CO2 12. A mortalidade hospitalar neste grupo de doentes foi de 57%. Analogamente, nos doentes referenciados para o centro especializado em ECMO no ensaio CESAR foi utilizada ventilação de alta frequência (7%), NO inalado (10%), decúbito ventral (4%) e corticoesteróides (84%). Desta forma, a utilização do ECMO no ARDS grave deve ser considerada uma das opções terapêuticas disponíveis, sempre enquadrável na estratégia terapêutica global do doente.

FRONTEIRAS DA INTERVENÇÃO E DILEMAS BIOÉTICOS As novas fronteiras de intervenção e suporte orgânico criadas pelo ECMO obrigam, em paralelo, à reflexão sobre as contra-indicações para a utilização desta técnica. Actualmente, na era do ECMO moderno, não existem contra-indicações absolutas à sua utilização clínica. No entanto, existem 3 grupos de doentes em que a utilização do ECMO se associou a mortalidade muito elevada, e que portanto devem ser alvo de especial ponderação quanto à instituição do ECMO: i) doentes com imunossupressão farmacológica major (contagem de neutrófilos <400 neutrófilos/μl); ii) doentes com hemorragia cerebral recente e/ou em expansão; iii) ventilação mecânica com FiO2 > 0.9 e/ou pressão de plateau > 30cmH2O durante mais de 7 dias13. O suporte orgânico fornecido pelo ECMO permite manter as funções vitais na ausência

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de função pulmonar nativa. Este facto constitui um enorme desafio clínico, na medida em que permite prolongar muito significativamente a vida mesmo quando a intervenção terapêutica dirigida à doença de base não está a ser eficaz. O desafio clínico e bioético ainda será maior se tivermos em conta que existem patologias potencialmente reversíveis que podem evoluir com falência respiratória grave e para as quais não existe experiência publicada de suporte orgânico com ECMO (e.g. tuberculose pulmonar). Nestes casos, a futilidade terapêutica é difícil de enquadrar, obrigando a uma constante actualização clínica e partilha de experiência entre centros especializados em ECMO. Este facto torna-se particularmente relevante se tivermos em conta que o limite temporal para o suporte de ECMO não está definido, tendo sido já publicados casos de doentes com falência respiratória aguda grave que sobreviveram após 2 meses de suporte com ECMO14.

CONCLUSÃO As evoluções tecnológicas observadas nos últimos anos tornaram a utilização do ECMO menos complexa e mais segura. Estes avanços contribuíram decisivamente para a utilização crescente do ECMO como terapêutica de resgate no ARDS grave do adulto. Adicionalmente, estudos recentes sugerem que a referenciação precoce dos doentes com ARDS grave para centros que disponham de ECMO como opção terapêutica se acompanha de uma redução da morbi-mortalidade. A experiência inicial com a utilização do ECMO ‘moderno’ no ARDS grave criou, assim, novas fronteiras terapêuticas e grandes desafios à organização dos cuidados de saúde do doente critico. Os próximos anos serão, portanto, marcados por uma redefinição do ECMO no algoritmo terapêutico do ARDS do adulto.

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Biomarcadores no Diagnóstico de Infecção e Sepsis Biomarkers in the diagnosis of Infection and Sepsis Póvoa, P* * Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital São Francisco Xavier

RESUMO A infecção e a sepsis, isto é a resposta inflamatória sistémica à infecção, continuam a ser a principal causa de morte dos doentes críticos em particular nos doentes em choque séptico. O diagnóstico definitivo de infecção, isto é a documentação microbiológica, nem sempre é fácil e quase sempre demora alguns dias após a suspeita clínica. É então necessário recorrer às manifestações clínicas e laboratoriais da sepsis para se fazer um diagnóstico, o mais preciso possível. O marcador ideal da sepsis, ou seja aquele que nos diz se o doente está ou não infectado, está ainda por descobrir. Infelizmente ainda não existe o “ECG” da sepsis. Nesta revisão faz-se uma avaliação comparativa dos biomarcadores mais estudados e usados no diagnóstico de infecção, a proteína C-reactiva e a procalcitonina.

Correspondência: Pedro Póvoa Hospital São Francisco Xavier Portugal Email: povoap@netcabo.pt

ABSTRACT Infection and sepsis, the systemic inflammatory response to infection, remains a major cause of death of critically ill patients in particular in septic shock. The definite diagnosis of sepsis requires the documentation of an infection. However, it is frequently impossible to obtain positive cultures even in patients obviously infected and in addition it took several days until the availability of microbiological results. In these circumstances, it is necessary to look for clinical and laboratory manifestations of sepsis in order to make the diagnosis. The ideal sepsis marker, i. e. the marker that by itself could differentiate between an infected and non-infected patient, is far from being a reality. Unfortunately the “EKG” of sepsis does not exist. In this paper a comparative evaluation of the diagnostic performance of different biomarkers sepsis is done in particular C-reactive protein and procalcitonin.

INTRODUÇÃO Há 10 anos escrevi um texto de revisão sobre este mesmo tema para a Revista Portuguesa de Medicina Intensiva1. A importância deste tema deve-se às dificuldades e incertezas do diagnóstico seguro infecção, tanto da sua presença como da sua exclusão2 Tratar uma situação não infecciosa com antibióticos para além de ineficaz atrasa a abordagem correcta da situação clínica que simulou o quadro infeccioso, bem como não tratar uma infecção atempadamente agrava de forma marcada o prognóstico3. Este facto resulta da inexistência de um “ECG” da sepsis ou seja de um marcador, laboratorial ou outro, com elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico de infecção3. Nesta revisão vou abordar apenas o valor dos biomarcadores no diagnóstico da infecção. O conceito teórico bem como o valor clínico dos biomarcadores não é consensual. Contudo, se fizermos uma pesquisa com o Google aparecem quase instantaneamente vários milhões de entradas sobre biomarcadores! E esse número tem vindo a crescer ao longo dos últimos anos. Antes de avançar mais nesta revisão sobre biomarcadores e infecção é importante definir alguns conceitos, por vezes usados de forma indiscriminada e indistinta, nomeadamente os conceitos de factor de risco, biomarcador e

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biomediador4. Um factor de risco de infecção é um sinal clínico ou laboratorial que identifica um grupo de doentes com um determinado risco de desenvolver uma infecção no futuro, sem nada nos dizer acerca de quando e onde, nem da gravidade da infecção. Um biomarcador de infecção deve estar ausente ou com valores muito baixos se o doente não estiver infectado, deve aparecer concomitantemente ou idealmente preceder a infecção, deve diminuir com a terapêutica eficaz ou permanecer elevado se a infecção for refractária ao tratamento5. Um biomediador de infecção causa ou reproduz a doença e está presente durante parte ou toda a evolução clínica da mesma, de acordo com os postulados de Koch4. A utilização clínica dos biomarcadores pode ter diversos objectivos. Um grande número de trabalhos publicados tem por objectivo apenas avaliar o papel dos biomarcadores como factor de prognóstico da infecção e/ou sepsis. Do ponto de vista de estrutura, estes estudos avaliam um grupo de doentes infectados ou com uma determinada infecção, como a pneumonia ou peritonite, nos quais se determinam diversos biomarcadores. Habitualmente, o biomarcador a ser avaliado apresenta concentrações mais elevadas nos doentes mais graves e/ou nos falecidos, e por isso os autores concluem que o biomarcador em causa é útil na avaliação do prognóstico e na estratificação do risco! Sem tirar o mérito aos scores de gravidade e a alguns marcadores de prognóstico, somos diariamente invadidos com novas publicações com pouca informação adicional e com muito pouca utilidade para a prática clínica à cabeceira do doente. Questão: qual é a utilidade clínica de um biomarcador de prognóstico quando a única finalidade é indicar que um determinado doente tem um elevado risco de morte quando na prática o médico assistente não consegue nem pode alterar o referido prognóstico? Na abordagem de uma infecção as características do biomarcador ideal são múltiplas 4,5: 1. De fácil utilização e interpretação 2. Objectivo 3. Teste rápido 4. Reprodutível 5. Sensibilidade e Especificidade elevadas 6. Dinâmico com boa amplitude de variação – (variações rápidas e amplas de concentração em função da presença ou resolução da infecção) 7. Concentrações independentes da doença de base e dependentes apenas de intervenções relacionadas com o tratamento da doença primária, no caso da infecção as intervenções seriam controlo de foco e/ou antibioterapia 8. Ser uma variável contínua

9. Apresentar boa correlação com a gravidade e mortalidade 10. Em infecções prolongadas e/ou recorrentes as concentrações do biomarcador não devem apresentar um comportamento de “exaustão” ou “fadiga” 11. Barato 12. Facilmente disponível e tecnicamente simples No sentido de ser encontrar o biomarcador ideal tem-se olhado para a cascata inflamatória no sentido de avaliar as potencialidade de diferentes moléculas6,7. Estamos longe de ter encontrado o biomarcador ideal que reúna todas estas propriedades. Mas será que existem iomarcadores que podem fornecer informação adicional nos doentes infectados, para além da avaliação clínica? A resposta é obviamente que sim, os biomarcadores podem ser muito úteis no diagnóstico, na estratificação do risco, na monitorização da resposta à terapêutica antibiótica e por último na decisão de prescrever ou suspender a antibioterapia5. Nos últimos anos foram avaliados muitos biomarcadores alguns com designações quase impronunciáveis, suPAR (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor), sTREM-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1), MIF (macrophage migration inhibitory factor), MMP (matrix metalloproteinases), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), caspase 3, BNP (B-type natriuretic peptide), proBNP, big ET1 (big endothelin 1), adrenomedulina, pro-adrenomedulina, copeptina, mioglobina, I-FABP (intestinal fatty acid binding protein), D-dímero, factor VII, proteína C, factor de necrose tumoral, as mais diversas interleucinas bem como os receptores, e finalmente a proteína C-reactiva (PCR) e procalcitonina (PCT). No entanto, os potenciais biomarcadores são muitos mais e num futuro próximo seguramente vão aparecer outros. Deste grande leque de biomarcadores disponíveis vou seleccionar dois, a PCR e a PCT, uma que são os mais estudados, com resultados mais sólidos e acima de tudo com maior potencial de utilização clínica. Contudo, insisto num aspecto frequentemente descurado, a utilização segura de qualquer biomarcador requer um profundo conhecimento da sua biologia e a sua interpretação deve ter sempre em consideração a restante avaliação clínica, laboratorial e radiológica. Não esquecer que o biomarcador ideal ainda não existe!

BIOLOGIA DA PROTEÍNA C-REACTIVA A PCR é o protótipo da proteína de fase aguda, com uma marcada elevação da sua concentração sérica em resposta a diversos estímulos inflamatórios em particular infecções

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bacterianas8,9. À semelhança de outras proteínas de fase aguda, a PCR do soro é sintetizada exclusivamente no fígado sob o controlo da interleucina 6 8, 10. A secreção da PCR inicia-se cerca de 4-6 horas após o estímulo inflamatório, duplica cada 8 horas e atinge o pico de concentração às 36-50 horas 2,11,12. Com estímulos muito intensos, a concentração pode atingir valores >50 mg/dl, isto é mais de 1000 vezes o valor de referência. Após o desaparecimento ou remoção do estímulo, a concentração da PCR diminui muito rapidamente pois apresenta uma semi-vida de 19 horas10. Com a excepção da insuficiência hepática muito grave13, a PCR sobe sempre na presença de um estímulo inflamatório e a sua concentração sérica depende apenas da intensidade do estímulo e da velocidade da síntese hepática10. A sua concentração não é influenciada pela patologia de base do doente 10, nem por intervenções terapêuticas nomeadamente as técnicas de depuração extra-renal14. Apenas intervenções que actuam sobre o processo inflamatório responsável pela resposta de fase aguda podem modificar o valor da PCR2. Três propriedades da PCR explicam a maioria das funções que lhe são atribuídas15. (Figura 1): 1) ligação à fosfocolina, 2) activação do complemento e 3) ligação a receptores celulares (receptores Fc ou receptores específicos da PCR). A maior parte das funções da PCR é facilmente compreendida no contexto das defesas do hospedeiro contra agentes infecciosos. Para além da fosfocolina foram identificados outros produtos para os quais a PCR tem uma grande afinidade16. Temos por um lado ligandos autólogos (produtos derivados das membranas celulares como fosfatidilcolina e a esfingomielina, produtos nucleares como histonas e mesmos ácidos nucleícos) e ligandos extrínsecos (constituintes de microrganismos, capsulares ou somáticos).

Estes complexos PCR-ligando têm a capacidade de se ligar à fracção C1q do complemento com a consequente activação da via clássica do complemento17. Ou seja, a PCR parece ter um papel determinante na imunidade inata mas além disso controla e regula a amplitude da resposta inflamatória limitando a activação dos estádios finais dos factores do complemento que são potencialmente mais deletérios. A interacção da PCR com células fagocitárias é bem conhecida, mas só recentemente se constatou que os receptores da PCR tinham sido previamente identificados como receptores da imunoglobulina G, FcγRI e FcγRII (18). As células e as partículas opsonizadas pela PCR são fagocitadas após interacção com FcγR 19. O papel da PCR in vivo não está bem definido e os resultados de estudos animais e experimentais têm evidenciado dados algo contraditórios. Em doentes sépticos demonstrou-se uma correlação inversa entre a concentração da PCR e a capacidade fibrinolítica do plasma assim como o facto deste estado de hipofibrinólise ser muito precoce na evolução da sepsis 20. Contudo, existem estudos animais que apontam para um potencial papel protector da PCR nas infecções bacterianas. Ratos transgénicos que expressam concentrações muito elevadas de PCR humana em resposta à endotoxina estão parcialmente protegidos contra infecções letais quer por bactérias Gram positivo quer por bactérias Gram negativo, como o Streptococcus pneumoniae 21 e a Salmonella typhimurium 22.

O facto de praticamente todos os seres vivos, incluindo invertebrados primitivos, possuírem PCR ou moléculas muito semelhantes, faz supor que esta proteína de fase aguda tenha um papel muito importante e essencial nos mecanismos de defesa e por isso constitua uma importante vantagem evolutiva 10,23.

Figura 1 – Funções conhecidas e propostas da proteína C-reactiva

Opsonization of bacterial cell fragments Activation of

complement

Increase NK-cell activity

Procoagulant

Increased synthesis of IL1-r antagonist

Anti-tumor effect

Binding of LDL

Clearance of chromatin

Block activation of macrophages

Inhibition of platelet aggregation

Increased hemagglutination

Block superoxide release

Chemotaxis

Enzime inhibition (cathepsin elastase)

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BIOLOGIA DA PROCALCITONINA A PCT resulta de uma proprohormona, a préprocalcitonina com 141 aminoácidos. A clivagem deste péptido produz a PCT, com 116 aminoácidos, que é desprovida de actividade hormonal e que é o precursor da hormona calcitonina24. Da clivagem da PCT resultam outras moléculas para além da calcitonina como a katacalcina e a aminoprocalcitonina. A maioria dos precursores da calcitonina é identificada no soro, incluindo a PCT. Desde, 1993 que se sabe que a PCT aumenta na sepsis25. A administração de endotoxina a voluntários humanos saudáveis induz um marcado aumento da PCT para valores observados em doentes sépticos e esta elevação pode persistir durante 7 dias26 Além disto, foram identificados outros estímulos pró-inflamatórios capazes in vivo de estimular a secreção de PCT, como por exemplo, o factor de necrose tumoral-α, a interleucina-2 e a interleucina-627. Inicialmente, parecia que a PCT, o precursor da calcitonina, era sintetizado exclusivamente nas células C da glândula tiróide, e apenas uma pequena fracção seria libertada para a circulação24,28. Os adultos saudáveis apresentam concentrações de PCT muito baixas (<1ng/ml)28. Contudo, em doentes tiroidectomizados com terapêutica de substituição de hormona tiroideia em dose adequada, a homeostase do cálcio mantém-se normal bem assim como a densidade óssea29,30. Do ponto de vista evolutivo, parece que a calcitonina perdeu o seu papel central no metabolismo ósseo31, sugerindo que a calcitonina no Homem deixou de ser uma hormona essencial32. Fisiologicamente a PCT é sintetizada pelas células C da tiróide, mas na sepsis tem origem essencialmente extra-tiroideia. Os doentes tiroidectomizados mantém a capacidade de produzir PCT em resposta a estímulos infecciosos o que indica a sua origem extra-tiroideia nomeadamente células mononucleadas 7,33. Após um estímulo infeccioso e outros estímulos inflamatórios, a PCT é detectável no soro às 4 horas em resposta a elevações do factor de necrose tumoral α e da interleucina 6, atinge um planalto entre as 8 e as 24 horas e tem uma semi-vida de 22-35 horas28,34. A PCT também se eleva em situações não infecciosas28 como no pós-operatório35, trauma (36), grandes queimados25 bem como após a utilização de terapêuticas com anticorpos monoclonais37. Para além disto, a concentração sérica da PCT é influenciada pela de insuficiência renal. Doentes não infectados com taxas de filtração glomerular <50ml/min têm valores de PCT significativamente mais elevados38. Para além disso referir que as técnicas de depuração

extra-renal interferem significativamente com a concentração de PCT14. Uma vez que a PCT tem algumas propriedades de hormona e outras de citoquina foi denominada de “hormoquina”39. As funções da PCT da imunidade e na sepsis não são bem conhecidas24. Dados experimentais sugerem que a PCT seja um mediador secundário que tem a capacidade de aumentar e amplificar, mas não de iniciar, a resposta inflamatória na sepsis. Contudo os seus efeitos na cascata inflamatória não são bem conhecidos. A PCT assim como outros precursores da calcitonina apresentam efeitos deletérios conhecidos nas infecções sistémicas (24). Por exemplo a administração de PCT em modelos animais de peritonite duplica a mortalidade atingindo mais de 90% 40,41 e por outro lado o tratamento destes animais com soro rico em anticorpos anti-PCT melhora claramente o prognóstico40. Este facto também foi demonstrado em porcos com diminuições muito marcadas da mortalidade42. Este efeito não se observa apenas quando o soro com anticorpos anti-PCT é administrado precocemente uma vez que mesmo quando administrado em animais moribundos consegue-se um efeito positivo resultante da imunoneutralização da PCT.

DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO Na actividade clínica somos diariamente confrontados com diversas questões as quais frequentemente não são de fácil resolução5. A primeira é saber se um doente está ou não infectado. A segunda é saber qual o foco primário da infecção. De seguida saber qual ou quais os microrganismos envolvidos e o seu perfil de sensibilidade. Se a suspeição clínica for elevada vamos prescrever terapêutica antibiótica empírica tendo em consideração as respostas mais prováveis às questões anteriores. Contudo, existem diversos quadros clínicos não infecciosos que se manifestam com uma síndroma clínica indistinguível da sepsis, o que torna o diagnóstico ainda mais problemático. Consequentemente, é frequente instituir antibioterapia sem um diagnóstico definitivo de sepsis para não se correr o risco de não tratar uma infecção 2. O diagnóstico correcto de infecção resulta da nossa capacidade de identificar numa população alvo aqueles que têm de facto a doença43. Essa doença é infecção e não é a sepsis. E o alvo dos antibióticos é a infecção. Com a excepção de algumas intervenções, todas as tentativas dirigidas à manipulação da sepsis foram coroadas de insucesso44. A melhoria da resposta à infecção, isto é da

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sepsis, é consequência do efeito dos antibióticos sobre a infecção. Um teste de diagnóstico, como por exemplo um biomarcador, é qualquer coisa que nos indica ou sinaliza que uma determinada situação clínica vai ocorrer. Idealmente, um teste de diagnóstico deveria apresentar um resultado dicotómico, por exemplo positivo ou negativo, presente ou ausente. A qualidade da informação fornecida por um teste de diagnóstico e por isso a sua utilidade, depende da performance com a qual consegue identificar uma determinada situação clínica. Uma vez que o biomarcador ideal ainda não foi identificado, quem utiliza os biomarcadores deve também conhecer as suas qualidades e limitações, nomeadamente a sensibilidade, a especificidade, as áreas abaixo da curva (AUC – area under the curve) ROC (receiver operating characteristics) e finalmente as likelihood ratios (LR). As LR positiva e negativa são medidas de quanto um resultado positivo ou negativo de um determinado teste, por exemplo um biomarcador, conseguem encorajar o clínico no sentido de achar que um determinado doente “tem qualquer coisa” ou “não tem qualquer coisa”, neste caso particular infecção. Uma LR positiva entre 5 e 10 é intermédia e >10 muito boa, enquanto que uma LR negativa entre 0.1 e 0.3 é intermédia e <0.1 muito boa.

PROCALCITONINA Num estudo clássico de Assicot et al. realizado com doentes pediátricos (N=79), os autores verificaram que a concentração da PCT era muito mais elevada nas crianças infectadas e para além disso, que as infecções graves desencadeavam elevações da PCT muito maiores que as infecções localizadas e as infecções virais. Contudo o estímulo mais potente que os autores identificaram foi um estímulo não infeccioso num grande queimado. Por último, com terapêutica antibiótica, a PCT diminuía significativamente nos doentes infectados25. A controvérsia em torno dos resultados de diferentes estudos sobre a performance diagnóstica dos biomarcadores é consequência, pelo menos em parte, de diferentes critérios de inclusão utilizados5. Se os critérios de inclusão forem a presença dos critérios da Conferência de Consenso do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine45, isto é, sepsis, sepsis grave e choque séptico, poderemos não estar a avaliar presença ou ausência de infecção mas apenas diferentes graus de gravidade clínica, uma vez que todos estes quadros clínicos podem ter origem não infecciosa. Para obviar este problema quando se faz a avaliação da performance diagnóstica de um biomarcador devem ser incluídos

apenas doentes com infecção documentada e com terapêutica antibiótica em comparação com doentes não infectados e sem terapêutica antibiótica. Os doentes sem documentação microbiológica, com suspeita clínica de infecção e com terapêutica antibiótica empírica devem ser excluídos desta avaliação46,47. Os trabalhos a que me vou referir foram realizados com recurso a critérios mais estritos de inclusão. Num destes artigos de Ugarte et al. foram incluídos 111 doentes com infecção documentada e 79 sem infecção e a quem não foram administrados antibióticos. A AUC da PCT para o diagnóstico de infecção de apenas 0.66 (LR positiva 1.74; LR negativa 0.53), significativamente inferior à AUC da PCR 0.78 (p<0.05)48. Noutro trabalho desenhado para avaliar a PCT no diagnóstico de infecção, Cheval et al. observaram que os controlos (N=10) apresentavam uma PCT muito baixa comparativamente aos infectados (N=32) e além disso os valores da PCT estavam relacionados com a gravidade clínica49. Igualmente, Luyt et al. estudou o valor da PCT no diagnóstico da pneumonia associada ao ventilador (PAV) microbiologicamente documentada e encontrou uma excelente correlação com a gravidade clínica. Contudo e mais uma vez, alguns doentes com PAV documentada apresentavam valores de PCT muito baixos ou mesmo indetectáveis no dia de diagnóstico50. Recentemente, outro grupo reproduziu estes resultados com AUC da PCT para a PAV de 0.6351. Finalmente, em doentes submetidos a hipotermia pós paragem cardio-respiratória, as AUC da PCT no diagnóstico de pneumonia no dia de admissão, dia 1, 2 e 3 foram respectivamente 0.59, 0.64, 0.68 e 0.63, respectivamente52. Os autores concluíram que a PCT não deve ser usada nestes doentes no diagnóstico da pneumonia precoce. Outro aspecto frequentemente referido é na capacidade da PCT em distinguir os quadros sépticos de origem bacteriana dos de origem viral 25,28. Num trabalho recente a propósito da pandemia H1N153, os autores verificaram numa amostra de 25 doentes que a PCT foi inferior à PCR na distinção entre pneumonia bacteriana/mista versus pneumonia viral primária. Há outro aspecto que importa referir e que os utilizadores de PCT devem conhecer. De acordo com o algoritmo proposto pela Brahms para decidir acerca da prescrição antibiótica ou seja da probabilidade da presença ou ausência de infecção os doentes com as denominadas “infecções localizadas” poderão apresentar PCT baixas ou mesmo indetectáveis7. Nesse mesmo algoritmo são dados como exemplos de infecções localizadas empiema e abcesso (Figura 2)! Mas a endocardite também considerada uma causa de falso negativos24. Contudo esta divisão entre infecções “localizadas” e “generalizadas” é profundamente artificial. A

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consulta de um livro de texto de doenças infecciosas, como o Principles and Practice of Infectious Diseases, este conceito não está

definido desta forma, mas antes infecções com e sem síndroma de resposta inflamatório sistémico54.

Figura 2 – Algoritmo proposto pela Brahms na orientação da interpretação dos resultados da procalcitonia (PCT)

PROTEÍNA C-REACTIVA Do mesmo modo que com a PCT, os resultados contraditórios encontrados em diferentes estudos relativamente à performance diagnóstica de infecção da PCR resultam, pelo menos em parte, de diferenças nos critérios de inclusão dos doentes5,55. Com critérios mais estritos, infecções documentadas versus ausência de infecção e não prescrição de antibióticos, a PCR mostrou ser um bom biomarcador de infecção. Num trabalho do nosso grupo, observámos que a PCR dos doentes com infecção documentada (N=76) era significativamente mais elevada que a dos não infectados (N=36)56. Um valor de PCR >8.7 mg/dl estava associado ao diagnóstico de infecção com uma sensibilidade de 93.4% e especificidade de 86.1% (AUC 0.93; LR positiva 6.71; LR negativa 0.08). Além disso, verificámos que a combinação da PCR >8.7 mg/dl com temperatura >38.2ºC aumentava a especificidade para infecção para 100%, o que constitui um achado original.

Não deixa de ser relevante que Sierra et al., com uma população de doentes muito semelhante (infectados N=70; não infectados N=80), tenha chegado a resultados quase iguais aos por nós obtidos (57). O melhor cut-off da PCR para diagnóstico de infecção foi de 8.0 mg/dl com uma sensibilidade de 94.3% e especificidade de 87.3% (AUC 0.94; LR positiva 7.41; LR negativa 0.065) (Tabela 1). Num estudo muito interessante, Lisboa et al. demonstrou que a terapêutica antibiótica apropriada na PAV monomicrobiana (N=68) estava associada a uma redução da carga microbiológica dos aspirados traqueais bem assim como a uma diminuição paralela da PCR-ratio58, definida como a razão entre o valor da PCR num determinado dia e a PCR do dia de início da antibioterapia59. Apesar do objectivo deste trabalho não ter sido o diagnóstico de PAV, ficou claramente demonstrado uma boa correlação entre a PCR e a carga bacteriana traqueal (Figura 3).

AUC – area under the curve AUC cut-off

(mg/dl) Sensibilidade

(%) Especificidade

(%)

Ugarte, 199948 0.78 7.9 71.8 66.6

Sierra, 200457 0.94 8.0 94.3 87.3

Póvoa, 200556 0.93 8.7 93.4 86.1

Tabela 1 - Comparação da capacidade diagnóstica para infecção documentada da Proteína C-Reactiva em diferentes estudos

Figura 3 – Concentração da proteína C-reactiva (PCR) em doentes com Pneumonia Associada ao Ventilador monomicrobiana em relação com a carga microbiológica dos aspirados traqueias (logQTA – logaritmo do aspirado traqueal quantitativo). Quanto maior a carga microbiana mais elevado é o valor da PCR traduzindo maior estimulação inflamatória58.

AVALIAÇÃO DE DETERMINAÇÕES SERIADAS DE BIOMARCADORES A grande maioria dos estudos publicados sobre biomarcadores avalia a performance diagnóstica para a infecção de apenas uma determinação. No entanto, os biomarcadores não são estáticos, mas pelo contrário dinâmicos com marcadas variações da sua concentração em resposta a diversos estímulos inflamatórios em particular infecções bacterianas. Por isso, determinações seriadas poderão ser muito mais informativas do que uma determinação isolada. O nosso grupo demonstrou que a monitorização diária da PCR mostrou ser útil como sentinela de infecções nosocomiais adquiridas na UCI

durante os cinco dias anteriores ao diagnóstico (60). Neste estudo identificámos quatro padrões evolutivos da PCR com diferentes correlações com o desenvolvimento de infecção. Uma elevação contínua ou uma concentração da PCR persistentemente elevada (padrões A e B) estavam associados a um elevado risco de desenvolver infecção. Pelo contrário, uma diminuição da concentração ou valores repetidamente baixos (padrões C e D) estavam associados a baixo risco de infecção (Figura 4). Para além disso, uma variação diária máxima da PCR>4.1 mg/dl era um bom marcador de sentinela de infecção (sensibilidade 92.1%, especificidade 71.4%; LR positiva 3.22 e LR negativa 0.11), e

38

em combinação com um valor absoluto de PCR > 8.7 mg/dl 56 conseguíamos aumentar ainda mais o valor diagnóstico (sensibilidade 92.1%, especificidade 82.1%). Num estudo retrospectivo, Vandijk et al. observou, em doentes com bacteriémias (N=105) tanto a agentes Gram positivo como Gram negativo, marcadas elevações da PCR nos dias anteriores ao diagnóstico. Contudo estas elevações eram significativamente maiores nos doentes com bacteriémia a Gram negativo 61 Relativamente à PCT, existem 2 trabalhos em que se investigaram as variações da PCT antes do diagnóstico de infecção. Num estudo em doentes com suspeita PAV, Luyt et al. avaliou as variações da PCT nos cinco dias anteriores ao diagnóstico62.

Os autores não encontraram variações significativas dos valores da PCT nem do delta PCT que ajudasse na distinção entre os doentes com e sem PAV (LR positiva 2.73; LR negativa 0.69) (Figura 5). Noutro trabalho foram 89 doentes com suspeita da PAV e 72 com bacteriémia nososomial. Foram excluídos cerca de 50% dos doentes por razões tão diversas como apresentarem valores de PCT indetectáveis (8%)63. A evolução da PCT nos 3 dias que antecederam o diagnóstico de infecção foi sobreponível nos doentes que vieram a desenvolver infecção quando em comparados com os doentes sem infecção. Só no dia do diagnóstico é que se observou uma diferença significativa entre os dois grupos de doentes, contrariando a ideia que a PCT é um biomarcador precoce.

Figura 4 - Padrões de evolução de determinações seriadas da Proteína C-Reactiva (PCR) antes do diagnóstico de infecção ou da transferência da unidade de cuidados intensivos (controlos sem infecção e sem terapêutica antibiótica). Apresentam-se 4 padrões evolutivos de quatro doentes entre os dias -5 e dia 0 (zero) antes do diagnóstico de infecção e transferência da unidade de cuidados intensivos de acordo com um cut-off de infecção previamente definido de 8.7 mg/dl56 Padrão A quando no dia 0 a PCR era > 8.7 mg/dl e nos dias anteriores esteve pelo menos uma vez abaixo deste cut-off; Padrão B quando a PCR foi sempre >8.7 mg/dl; Padrão C quando no dia 0 a PCR era ≤8.7 mg/dl e nos dias anteriores foi pelo menos uma vez maior que o cut-off; Padrão D quando a PCR foi sempre ≤8.7 mg/dl. Os padrões A e B estão associados a alto risco de desenvolver infecção enquanto que os padrões C e D a baixo risco. Linha tracejada: valor de cutoff da PCR para diagnóstico de infecção; dia 0, dia do diagnóstico de infecção60.

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Figura 5 – Avaliação da performance diagnóstica da Procalcitonina (PCT) e de variações da PCT nos 5 dias anteriores ao diagnóstico de Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV). No dia do diagnóstico a concentração de PCT não distinguiu os doentes com e sem PAV. Para além disso, nos 5 dias anteriores ao diagnóstico não se observou qualquer variação significativa da concentração da PCT62. Deste modo a monitorização diária da PCT não se revelou útil no diagnóstico de PAV.

CONCLUSÃO Em suma, o biomarcador ideal ainda não foi identificado mas é natural que a investigação na área da imunologia e sepsis venha a descobrir novas moléculas algumas das quais potencialmente utilizáveis. Infelizmente ainda estamos longe de ter um “ECG” da sepsis. No presente, os biomarcadores de infecção, em particular a PCT e a PCR, demonstraram repetidamente poder ser úteis à cabeceira do doente uma vez que em conjugação com uma cuidadosa avaliação clínica fornecem informação adicional para o diagnóstico de infecção. Mas para a sua criteriosa aplicação é necessário fazer uma utilização racional de cada biomarcador.

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1–especificidade

Sen

sibi

lidad

e

1 0.75 0.5 0.25 0

1

0.75

0.5

0.25

0

PCT delta PCT

40

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ARTIGOS DE REVISÃO REVIEW ARTICLES

Tratamento da Candidíase Invasiva no Doente Crítico Management of Invasive Candidemia in critically ill patient Pereira, JM*; Paiva JA * *Serviço Medicina Intensiva, Hospital São João

INTRODUÇÃO A Candidíase Invasiva engloba uma grande variedade de doenças invasivas e graves que incluem a candidémia, candidíase disseminada, peritonite, endocardite, endoftalmite e meningite, excluindo formas menos graves como por exemplo candidíase orofaríngea e esofágica. A sua incidência no doente crítico tem aumentado de um modo significativo nas últimas décadas. Nos EUA, a prevalência da sepsis grave/choque séptico associada a infecções fúngicas aumentou cerca de 207%, de cerca de 5000 casos em 1979 para mais de 16000 em 2000. A Candida spp. constituiu o principal fungo isolado 1. Esta é responsável por cerca de 10% das infecções nosocomiais em Unidades de Cuidados Intensivos, sendo o 4º agente mais frequente de infecções da corrente sanguínea nos EUA 2,5,8–10 e o 8º na Europa3. A candidémia associa-se não só a um aumento da mortalidade entre a 25 e 30%, mas também a um maior tempo de internamento e maiores custos1,4, 5, 13. Se no passado, a Candidíase Invasiva era associada principalmente à Candida albicans, nos últimos anos temos vindo a assistir a um aumento crescente da prevalência de estirpes não albicans o que tem implicações terapêuticas. O tratamento da Candidíase Invasiva constitui um verdadeiro desafio para o intensivista que tem que responder a três perguntas: quando iniciar a terapêutica, qual (is)o antifúngico(s) e durante quanto tempo?

Correspondência: José Manuel Pereira Hospital São João Portugal Email: jmcrpereira@yahoo.com

QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA? Vários estudos observacionais publicados na literatura demonstraram que o atraso no início da terapêutica antifúngica na candidíase invasiva se associa a um pior outcome. Contudo, estes estudos incluíam, na sua grande maioria, casos de candidémia adquiridos fora da UCI e muitos dos doentes estavam neutropénicos ou tinham uma doença oncológica. Morrell et al.6 tentou avaliar o impacto que o atraso do início da terapêutica antifúngica teria na mortalidade. Para tal, dividiu o intervalo de tempo até ao início da terapêutica em intervalos de 12 horas e apenas observou uma redução significativa da mortalidade quando era iniciada nas primeiras 12 horas após a colheita das hemoculturas. No entanto, em apenas nove casos é que tal se verificou. Após este período, não se observaram diferenças significativas entre os diferentes intervalos de tempo. Apesar disto, o benefício de iniciar precocemente terapêutica antifúngica nas primeiras 24 horas foi salientado no estudo observacional de Garey et al. 7, no qual foi demonstrado um aumento progressivo da mortalidade proporcional ao atraso do início da terapêutica. Mais recentemente, Parkins et al.8 verificou que o início precoce de terapêutica empírica antifúngica adequada ocorria apenas num terço dos doentes, mas que tal se associava a uma redução significativa da mortalidade. Dado que o início precoce de terapêutica antifúngica apropriada parece estar associado a um melhor outcome, é fundamental dispormos de ferramentas que nos ajudem a ultrapassar a baixa sensibilidade e o atraso das hemoculturas no diagnóstico destas infecções. Actualmente são necessárias no mínimo 24 a 48h de incubação desde a inoculação até à identificação de leveduras 5,6,9,10 para além do tempo necessário para identificar a espécie. O doseamento do β-D-Glucano, um

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constituinte da parede celular fúngica da grande maioria dos fungos com excepção dos zigomicetos e do criptococos, parece promissor no diagnóstico precoce destas infecções, apresentando uma elevada sensibilidade e especificidade (70-90%) no diagnóstico de candidíase invasiva 7,8,9,11,12,13. No entanto, não só é necessário validar estes resultados em doentes não neutropénicos como também devemos ter sempre presente o elevado número de factores que poderão levar a um falso resultado positivo (bacteriémia, diálise, gaze cirúrgica, albumina, antibióticos) 14,15. Para além disso, o cut-off para validação do teste ainda não está bem definido variando entre 20 e 75 pg/ml nos diferentes trabalhos publicados10,12,13,14,16,17. Outros biomarcadores, como por exemplo a procalcitonina, poderão ter um papel importante no diagnóstico precoce da candidíase invasiva. Num estudo recentemente publicado, a procalcitonina aumentava o valor predictivo do “Candida Score” pois, após 7 dias de hospitalização os doentes com colonização multifocal por Candida spp. que desenvolviam candidíase invasiva apresentavam níveis significativamente mais elevados de procalcitonina 14,18. A detecção de DNA de Candida spp. por PCR (Polymerase Chain Reaction) é uma técnica muito promissora não só pela sua elevada sensibilidade mas também pela rapidez com que obteríamos resultados, mas infelizmente as metodologias para a sua execução ainda não foram standardizadas. No entanto, recentemente, McMullan et al. 19 demonstrou que a utilização desta técnica no diagnóstico de candidíase invasiva no doente não neutropénico apresenta uma elevada sensibilidade, excelente especificidade para além do resultado ficar disponível no próprio dia. A instituição da terapêutica antifúngica deve ser feita com base numa forte suspeita clínica e não apenas na presença de factores de risco (por exemplo cateter venoso central, antibioterapia de largo espectro, colonização por Candida spp., cirurgia prévia, etc.) dado que estes estão presentes em quase todos os doentes críticos. É pois fundamental termos uma boa estratégia que nos ajude a determinar o risco de Candidíase Invasiva no doente crítico. Na literatura estão publicados vários scores (Índice de colonização de Pittet 20, Score de Candida 21, Score de Ostrosky-Zeichner 22 que poderão auxiliar na decisão de iniciar terapêutica anti-fúngica. No entanto, existe uma grande diversidade entre eles em

termos de sensibilidade e especificidade o que provavelmente traduz as diferenças em termos de população estudada, epidemiologia e prática clínica nos diferentes estudos 42.

COMO TRATAR? No tratamento da candidíase invasiva dispomos de “velhos” (fluconazol e polienos) e “novos” (azóis de segunda geração e equinocandinas) antifúngicos que variam no seu espectro de acção, características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, efeitos laterais e eficácia. A escolha do antifúngico depende sobretudo de dois factores: espécie de Candida envolvida e do hospedeiro (foco de infecção, estabilidade hemodinâmica, disfunção orgânica e terapêutica concomitante). Triazóis O fluconazol é um dos antifúngicos mais frequentemente utilizado em UCI dado o seu perfil de segurança, baixo custo e eficácia no tratamento da candidíase invasiva 23 apesar de ser fungistático. O voriconazol também é eficaz no tratamento da candidémia em doentes não neutropénicos. Num estudo comparativo com a anfotericina B deoxicolato seguida de fluconazol, o voriconazol demonstrou não inferioridade na análise da intenção de tratar, com um sucesso de 40% após 12 semanas de tratamento em ambos os grupos, mas com uma toxicidade significativamente menor 24. Apesar de apresentar um espectro de acção mais largo do que o fluconazol, a susceptibilidade de algumas estirpes resistentes ao fluconazol, como por exemplo a Candida glabrata, não pode ser assumida. O uso deste antifúngico por via endovenosa está contra-indicado em doentes com disfunção renal moderada a severa (clearance creatinina <50 ml/min) dada a potencial toxicidade do veículo solvente, a β -ciclodextrina. É um fármaco com uma boa correlação entre a sua eficácia clínica e as concentrações inibitórias 25 mínimas mas apresenta diversas interacções medicamentosas dado ser substracto e inibidor das enzimas hepáticas do citocromo P450, CYP2C19 e CYP2C9. O posaconazol é um triazol com um largo espectro de acção que só se encontra disponível por via oral. A sua eficácia já foi avaliada no tratamento da candidíase esofágica ou orofaríngea mas não na candidíase invasiva.

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Polienos A anfotericina B deoxicolato, que foi considerada durante cerca de 50 anos o tratamento de eleição da candidiase disseminada 26, apresenta uma rápida actividade bactericida in vitro contra quase todas as espécies de Candida, mas associa-se a uma elevada toxicidade. As formulações lipídicas de anfotericina B (lipossómica, complexo lipídico e dispersão coloidal) apresentam uma menor toxicidade renal e um menor número de eventos adversos relacionados com a sua administração em comparação com a formulação original. Vários ensaios randomizados demonstraram que a anfotericina B lipossómica e a anfotericina B complexo lipídico são eficazes no tratamento da candidíase disseminada 27-29. No entanto, dado os seus custos elevados e a sua toxicidade, estes antifúngicos são geralmente reservados para o tratamento de segunda linha ou para tratamento de salvação na candidíase invasiva. Equinocandinas A classe das equinocandinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina) apresenta diversos atractivos para o seu uso no doente crítico dada a sua baixa toxicidade, a sua segurança em doentes com disfunção renal e hepática (embora seja necessário reduzir a dose da caspofungina em doentes com insuficiência hepática moderada a grave), o seu baixo potencial de interacções medicamentosas (ausentes com a utilização da anidulafungina), o seu largo espectro de acção contras a Candida albicans e não albicans e o seu mecanismo fungicida 30,31. Perante isto, e apesar dos seus custos elevados, no doente crítico as equinocandinas constituem actualmente uma opção de 1ª linha no tratamento da candidíase invasiva. A eficácia clínica das equinocandinas no tratamento da candidíase invasiva foi demonstrada em vários estudos 32-35. Estes ensaios envolveram principalmente doentes não neutropénicos com candidémia e a eficácia desta classe de antifúngicos foi baseada na resolução das manifestações clínicas e negativação dos exames microbiológicos. Nestes ensaios, não se observou inferioridade das equinocandinas em relação aos seus comparadores (fluconazol, anfotericina B deoxicolato e anfotericina B lipossómica), tendo a taxa de sucesso variado entre 60 e 83%. No entanto, a incidência de efeitos laterais foi significativamente menor

com o uso de equinocandinas e azois comparativamente com os polienos, bem com o número de doentes que descontinuaram a terapêutica antifúngica. A resistência às equinocandinas é rara mas com o seu crescente é possível que tal comece a surgir. Esta classe de antifúngicos parece ter uma menor actividade contra a Candida parapsilosis 36 em relação às outras Candida spp., característica esta que parece estar relacionada com polimorfismo dos aminoácidos na subunidade major da sintetase do glucano (Fks1) do alvo da equinocandina 37. Ocasionalmente, a Candida spp. apresenta concentrações inibitórias mínimas (CIM) mais elevadas para as equinocandinas mas a associação entre a CIM e o outcome final ainda não foi comprovada 38,39. Raramente têm sido relatados casos de falência das equinocandinas no tratamento da candidíase invasiva 40,41. O motivo para essa falência da terapêutica parece estar relacionado com mutações da Fks137, mutações estas que conferem resistência cruzada entre todas as equinocandinas. Apesar do espectro de acção, das características farmacocinéticas e farmacodinâmicas e da sua toxicidade ser diferente entre estas três classes, e mesmo entre antifúngicos da mesma classe, os factores relacionados com o hospedeiro parecem ter um elevado impacto do outcome final do doente, particularmente no doente crítico. Tal como em relação à antibioterapia, na opção empírica inicial devemos ter em linha de conta diversos factores, nomeadamente o uso prévio de azóis. Tal facto deve-se ao uso prévio de azóis, nomeadamente o fluconazol, que conduz a um aumento das estirpes não albicans (sobretudo Candida glabrata e Candida krusei) frequentemente resistentes aos azóis e que estão associadas a uma maior mortalidade. A gravidade do quadro clínico também deve influenciar a nossa opção terapêutica inicial. Perante um doente com instabilidade hemodinâmica, a opção terapêutica inicial deverá incluir uma equinocandina ou, em determinadas situações, a anfotericina B. Por outro lado, nas formas menos graves em que o doente se apresenta hemodinamicamente estável, o fluconazol poderá constituir uma opção de primeira linha. Um aprofundado conhecimento da epidemiologia microbiológica do nosso local de

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trabalho é outro factor a ter em linha de conta. Este aspecto é importante porque as diferentes estirpes de Candida apresentam diferentes susceptibilidades às diferentes classes de antifúngicos. Nos últimos anos temos assistido à emergência da Candida não-albicans spp., particularmente das que têm menor susceptibilidade ao fluconazol, como causa crescente de candidíase invasiva no doente crítico, sendo esse um dos principais motivos para a maior utilização das equinocandinas. Vários têm sido os trabalhos publicados na literatura com o intuito de identificar os factores de risco para o isolamento de estirpes de Candida spp. resistente aos azóis 43-46. São exemplos desses factores o uso prévio de azóis, a gravidade da doença, a cirurgia gastrointestinal, a presença de cateter venoso central mas, na realidade, nenhum deles tem sido consistentemente relacionado com o isolamento dessas estirpes. A Candida krusei apresenta resistência inata ao fluconazol fruto de uma alteração de uma isoenzima do citocromo P 450 47 e essa resistência não é ultrapassada com a utilização de doses mais elevadas de fluconazol. Por sua vez a Candida glabrata apresenta uma susceptibilidade ao fluconazol que é dose dependente estando descrita uma taxa de resistência que varia entre 10 e 20%. Apesar dos ensaios clínicos não terem mostrado diferenças significativas na resposta clínica e microbiológica das infecções por Candida glabrata tratadas com fluconazol comparativamente com a anfotericina B ou uma equinocandina, os recentes guidelines da Infectious Diseases Society of America 48 realçam a possibilidade da Candida glabrata e de outras espécies resistentes ou com susceptibilidade diminuída aos azóis como um factor a ter em conta na opção antifúngica empírica inicial. Mas se por um lado estirpes como a Candida glabrata e a Candida krusei são habitualmente resistentes ao fluconazol mas sensíveis às equinocandinas e à anfotericina, a Candida parapsilosis apresenta uma susceptibilidade reduzida em relação ás equinocandinas e a Candida lusitanae pode ser resistente aos polienos. O conhecimento das características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos antifúngicos também é fundamental para uma prescrição adequada. Devemos usar doses maximizadas de antifúngicos pois sabemos que, por exemplo, doses mais elevadas de fluconazol se associam a um melhor

outcome49 e que a manutenção dos níveis séricos de voriconazol entre 1 e 5,5 mg/ml na primeira semana de tratamento se associa a uma menor probabilidade de falência e menor neurotoxicidade 50. Na escolha do anti-fúngico também devemos considerar potenciais interacções medicamentosas entre os antifúngicos e outras terapêuticas associadas. Os azóis são fármacos com um elevado risco de interacções medicamentosas nomeadamente com antidiabéticos orais, corticóides, ciclosporina, midazolam e varfarina 51,52. As equinocandinas com excepção da anidulafungina, que apresenta um mecanismo de metabolização diferente (degradação enzimática sérica), têm potencial para induzir interacções medicamentosas dada a sua interacção com as enzimas do citocromo P 450. Fármacos como o fenobarbital, a rifampicina, a fenitoína, carbamazepina podem diminuir os níveis séricos da caspofungina pelo que a dose deve ser elevada para 70 mg/dia. Pelo outro lado a caspofungina diminui os níveis séricos do tacrolimus em 20%. A micafungina ao reduzir o metabolismo da ciclosporina pode conduzir a um aumento dos seus níveis séricos pelo que é mandatório uma monitorização apertada dos mesmos 53-55. A presença de disfunções orgânicas, nomeadamente a disfunção renal e a hepática, é outro factor a ter em conta. Nos doentes com disfunção renal a dose de fluconazol deve ser ajustada e a formulação endovenosa do voriconazol está contra indicada em doentes com clearance da creatinina inferior a 50 ml/min. Perante um doente com disfunção hepática moderada a grave a dose de caspofungina deve ser reduzida bem como a do voriconazol. Tal como na terapêutica antibiótica, é fundamental que o antifúngico penetre de uma forma adequada no foco da infecção. A penetração dos antifúngicos no sistema nervoso central é mais elevada no caso dos azóis do que nas outras classes. Por sua vez as equinocandinas penetram mal no olho pelo que a sua utilização em monoterapia não está indicada nos casos de corioretinite. Apesar da eliminação urinária das equinocandinas ser escassa (inferior a 3%), têm sido descritos alguns casos de sucesso com a caspofungina no tratamento da candiduria. Outro aspecto importante na terapêutica da candidíase invasiva passa por um controlo adequado do foco de infecção não esquecendo a remoção do cateter venoso

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central que deve ser efectuada o mais precocemente possível. Os trabalhos publicados na literatura mostram que esta atitude se associa a uma redução na duração da candidemia 34,56-58 bem como da mortalidade. A capacidade da Candida spp. aderir a superfícies inertes ou biológicas está associada à sua virulência pelo que nestes casos deve-se optar por um antifúngico com elevada capacidade de penetrar no biofilme como as equinocandinas. O conceito de de-escalação também pode ser aplicado na candidíase invasiva, em que podemos começar, por exemplo, com uma equinocandina ou um polieno e mudar para o fluconazol se o doente estiver clinicamente estável e o fungo for susceptível. O voriconazol pode ser utilizado na de-escalação no tratamento de infecções por Candida glabrata e Candida krusei desde que lhe sejam susceptíveis 48.

QUANTO TEMPO? Em todos os doentes com candidémia é fundamental a realização de fundoscopia na primeira semana de tratamento, a repetição periódica de hemoculturas para documentar a erradicação da Candida spp. da corrente sanguínea e a execução de um ecocardiograma.

Perante a ausência de complicações metastáticas, a terapêutica antifúngica deve ser suspensa 14 dias após a resolução dos sinais e sintomas atribuídos à infecção e negativação das hemoculturas. Esta recomendação baseia-se nos resultados dos diferentes estudos prospectivos, randomizados em que esta estratégia foi utilizada com sucesso, sem aumento significativo das complicações ou dar recidivas 23,32,35,58,59. Se a duração do tratamento é independente do antifúngico utilizado, tal não é verdade em relação ao foco. Nos casos de endocardite fúngica, a terapêutica deve ser mantida pelo menos 6 semanas após a substituição valvular. Nas infecções do SNC, os antifúngicos devem ser mantidos até resolução dos sinais e sintomas, das alterações do LCR e desaparecimento das alterações radiológicas. Se nos casos de osteomielite, a duração da terapêutica varia entre 6 e 12 meses, na artrite séptica o antifúngico deve ser mantido pelo menos durante 6 semanas. O tratamento da endoftalmite está recomendado durante pelo menos 4 a 6 semanas 48. Perante o que foi exposto, apresentamos um algoritmo de abordagem terapêutica da Candidíase Invasiva no doente crítico não neutropénico (Figura 1).

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Hora e dia de admissão como factores de prognóstico numa unidade de cuidados intensivos Time and Day of admission as Intensive Care prognostic factors João Colaço, Rita Reis, Isabel Gaspar, Eduarda Carmo, Isabel Simões, Eduardo Monteiro UCIP, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE

RESUMO Introdução: O prognóstico de doentes de acordo com a hora e dia de admissão hospitalar é um tópico controverso, havendo estudos, em vários ambientes, com resultados contraditórios. Objectivo: Avaliar a influência do dia e hora de admissão numa UCI polivalente no prognóstico intra-hospitalar. Métodos: Estudo retrospectivo observacional dos doentes internados numa UCI entre Junho de 1993 e Dezembro de 2005, comparando as admissões em dia útil versus fim de semana e período diurno versus período nocturno em dias úteis. Resultados: Foram avaliados 1859 internamentos, dos quais 1449 em dias úteis e 410 no fim de semana. As características dos doentes não foram significativamente diferentes, o mesmo se passando com a taxa de mortalidade intra-hospitalar que foi de 48,3% e 51,0% e a taxa de mortalidade padronizada de 1,15 e 1,21, nos admitidos nos dias úteis e ao fim de semana respectivamente. Durante o período diurno foram admitidos 511 doentes para 938 no nocturno. As características destes grupos também não foram significativamente diferentes, com excepção do sexo, o mesmo se passando com a taxa de mortalidade de 50,5% e 47,7% e a taxa de mortalidade padronizada de 1,17 e 1,13, nos admitidos no período diurno e nocturno respectivamente. Conclusão: É possível concluir que não há diferenças no prognóstico dos doentes internados associadas à altura do internamento na nossa UCI.. Palavras-Chave: Cuidados Intensivos, Cuidados nocturnos, Admissão de doentes, Alocação de pessoal, Factores de tempo

Correspondência: João Colaço Hospital Egas Moniz Portugal Email: joaocolaco@gmail.com

ABSTRACT Introduction: Patient prognosis variation between hour and day of admission it’s a controversial matter. A number of studies, some outside the ICU, have had contradicting results. Objective: To analyze the influence of the ICU day and time of admission in inpatient prognosis . Methods: Retrospective observational study of ICU patients admitted between July 1993 and December 2005, comparing weekend and weekdays admissions and day and night admissions on weekdays. Results: There were 1859 admissions, 1449 on weekdays and 410 on weekends. Both groups of patients were statistically equivalent. The mortality rate (48,3% and 51,0% respectively) and the standard mortality rate (1,15 and 1,21 respectively) were also equivalent. During the day there was 511 admissions on daytime and 938 on nighttime. Excluding sex both groups of patients were also similar. The mortality rate (50,5% and 47,7% respectively) and standard mortality rate (1,17 and 1,13 respectively) weren’t also statistically different. Conclusion: The authors conclude that doesn't seem to be any difference attributed to the time of ICU admission. Keywords: Intensive care, Night care, Patient Admission, Personnel Staffing and scheduling, Time Factors

INTRODUÇÃO A influência do dia e hora de admissão no prognóstico dos doentes admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) é um tema já estudado por outros autores 1-4 com resultados contraditórios. Estudos prévios em doentes de enfermaria, demonstraram um aumento da mortalidade nos internamentos efectuados no período nocturno e ao fim de semana. 5-7 Não é do conhecimento dos autores a existência de estudos deste tema em Portugal. ndO objectivo foi avaliar a influência do dia e hora de admissão numa UCI polivalente no prognóstico intra-hospitalar dos doentes.

MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados os doentes internados numa UCI polivalente de média dimensão (6 camas) de um hospital central entre Junho de 1993 e Dezembro de 2005, excluindo aqueles admitidos pós cirurgias electivas. Os dados foram adquiridos a partir da base de dados do serviço.

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Foram comparadas as admissões em dia útil versus fim de semana e período diurno versus período nocturno. O período diurno foi considerado o período entre as 9 e as 16h, altura em que está presente a equipa médica (constituída por médicos intensivistas do quadro e médicos internos em estágio), e o período nocturno das 16h às 9h, altura em que está presente a equipa de urgência (constituída por um médico intensivista do quadro da unidade e outro médico com experiência em cuidados intensivos) A equipa de enfermagem assegurava a assistência dos doentes com uma razão enfermeiro/doente de 1:2 (ou superior) durante as 24 horas do dia. A assistência por técnicos de fisioterapia foi prestada no período diurno em todos os dias da semana. Na avaliação do prognóstico foi utilizada a taxa de mortalidade intra-hospitalar e a taxa de mortalidade padronizada intra-hospitalar com base na mortalidade intra-hospitalar prevista pelo APACHE II. Também foram avaliadas variáveis como o sexo, a demora média na unidade, a utilização de ventilação mecânica e técnicas de substituição renal (TSR), o tempo de ventilação e de utilização de TSR e índices de gravidade (SAPS II e APACHE II) nas primeiras 24h, bem como comparados os grupos diagnósticos APACHE II dos grupos em estudo.

Métodos estatísticos: Na comparação de variáveis binomiais foi usado o Odds-Ratio, na comparação de médias o teste t de Student e na comparação de razões o método descrito por Ederer e Mantel[8]. Foi utilizado um nível de significância de 95%. O software utilizado foi o SPSS, versão 15.0 para Windows da SPSS Inc.

RESULTADOS

Durante o período de estudo existiram 2357 admissões, 491 correspondentes a cirurgias electivas que foram excluídas. Foram também excluídas 7 admissões de doentes cujos os dados acerca do destino após a saída da UCI eram incompletos. Das restantes 1859 admissões, 1449 (77,9%) foram em dias úteis e 410 ao fim de semana. Das admissões nos dias úteis, 938 (64,7%) ocorreram durante a noite. Na Tabela 1 são apresentadas as características da população comparando os dias úteis com o fim de semana. Em nenhuma das variáveis em estudo houve uma diferença estatisticamente diferente entre os grupos. A maioria dos doentes foi admitida nos dias úteis, com um maior número de doentes do sexo masculino. Os doentes admitidos nos dias úteis tinham uma idade média 62,5 anos, versus 61,8 anos naqueles entrados durante o fim de semana.

Dia útil Fim de Semana

p

Número de doentes 1449 (77,9%)

410 (22,1%) -

Admissões/dia 289 205 Sexo (masculino) 57,0% 55,9% >0,05 * Idade 62,5 61,8 >0,05 ¶ Demora média na UCI 13,2 dias 11,8 dias >0,05 ¶ Doentes ventilados 65,5% 72,4% >0,05 * Tempo médio de ventilação

10,2 dias 10,5 dias >0,05 ¶

Doentes sob TSR 12,2% 14,9% >0,05 * Tempo médio sob TSR 8,6 dias 8,6 dias >0,05 ¶ APACHE II 23,0 23,9 >0,05 ¶ SAPS II 48,2 48,6 >0,05 ¶ Grupos Diagnósticos >0,05 §

Respiratório 632 (43,6%) 201 (49%) Cardiovascular 536 (37,0%) 134 (32,7%) Neurológico 134 (9,2%) 39 (9,5%) Metabólico/renal 89 (5,9%) 20 (4,9%) Gastro-intestinal 47 (3,2%) 10 (2,4%) Trauma 6 (0,4%) 1 (0,2%) Outros 8 (0,6%) 5 (1,2%)

Tabela 1 - Características da população em estudo comparando admissões em dias úteis e fim de semana *-Odds-Ratio; ¶- teste t de student; § - teste χ-quadrado

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Os doentes internados nos dias úteis tiveram uma estadia na UCI mais prolongada, com 13,2 dias, que os admitidos ao fim de semana, com 11,8 dias. Houve uma discreta maior utilização de ventilação mecânica (utilizada em 65,5% e 72,4% dos doentes admitidos nos dias úteis e fim de semana, respectivamente), como de TSR (12,2% e 14,9% dos doentes admitidos nos dias úteis e fim de semana, respectivamente) nos doentes admitidos no fim de semana. A duração de utilização destas técnicas é semelhante entre os grupos, havendo um tempo de ventilação e sob TSR de 10,2 dias e 8,6 dias nos doentes admitidos nos dias úteis versus 10,5 dias e 8,6 dias nos restantes doentes, respectivamente. A gravidade das patologias dos doentes nas primeiras 24h também foi semelhante, com um APACHE II de 23,0 versus 23,9, e um SAPS II de 48,2 versus 48,6, respectivamente dos doentes admitidos nos dias úteis versus fim de semana. A grande maioria dos doentes foi internada por patologia respiratória, com maior frequência ao fim de semana (49% para 43,6% nos dias

úteis). A patologia cardiovascular foi a segunda mais importante, apresentando uma maior frequência nos dias úteis (37%), em relação ao fim de semana (32,7%). Seguiram-se as patologias do foro neurológico, metabólico/renal, gastro-intestinal e outras. Nos dias úteis a mortalidade intra-hospitalar foi de 48,3% versus 51,0% ao fim de semana. A mortalidade intra-hospitalar padronizada com a mortalidade prevista pelo APACHE II foi de respectivamente de 1,15 e 1,21 (Tabela 2). A razão entre elas foi de 0,94, não sendo também estatisticamente significativa. A Tabela 3 mostra as características da população em estudo de acordo com a altura do dia de entrada. A maioria dos internamentos (Figura 1) deu-se durante a noite (64,7%). Também nesta comparação não houve diferenças significativas nas variáveis em estudo com a excepção do em que houve um número significativamente superior de doentes do sexo masculino (60,1%) admitidos durante o período nocturno em relação ao período diurno (54,0%).

Mortalidade intra-hospitalar

Mortalidade intra-hospitalar padronizada

Razão das mortalidades padronizadas

Dia Útil 48,3% 1,15 0,91 (p>0,05)

Fim de Semana 51,0% 1,21 Tabela 2 – Mortalidade intra-hospitalar, mortalidade padronizada e razão da mortalidade padronizada dos doentes, comparando admissões em dias úteis e fim de semana

Dia Noite p

Número de doentes 511 938 - Sexo (masculino) 54,0% 60,1% <0,05* Idade (média) 63,5 61,9 >0,05 ¶ Demora média na UCI 12,9 dias 13,3 dias >0,05 ¶ Doentes ventilados 63,6% 66,5% >0,05 * Tempo médio de ventilação 10,6 dias 10,1 dias >0,05 ¶ Doentes sob TSR 10,0% 12,8% >0,05 * Tempo médio sob TSR 10,0 dias 7,0 dias >0,05 ¶ APACHE II 23,15 22,9 >0,05 ¶ SAPS II 49,3 47,6 >0,05 ¶ Grupos Diagnósticos >0,05 § Respiratório 212 (41,5%) 420 (44,8%) Cardiovascular 210 (41,1%) 326 (34,8%) Neurológico 44 (8,6%) 90 (9,6%) Metabólico/renal 27 (5,3%) 59 (6,3%) Gastro-intestinal 11 (2,2%) 36 (3,8%) Trauma 3 (0,6%) 3 (0,3%) Outros 4 (0,8%) 4 (0,4%) Tabela 3 – Características da população em estudo na comparação da admissões diurnas com nocturnas

*-Odds-Ratio; ¶- teste t de student; § - teste χ-quadrado

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Figura 1 – Distribuição dos doentes pelas horas de entrada na UCI

A idade média dos doentes internados de dia foi de 63,5 versus 61,9 anos nos admitidos de noite. A demora do média na UCI foi superior nos doentes admitidos de noite (13,3 dias) relativamente aos entrados durante o dia (12,9 dias). A ventilação mecânica foi usada em 66,5% dos doentes admitidos durante a noite versus 63,6% nas admissões diurna. O tempo de utilização desta técnica também foi semelhante nos dois grupos havendo 10,6 dias de utilização nos doentes admitidos durante o dia e 10,1 dias nos doentes admitidos durante a noite. Embora a diferença não tenha sido significativa as TSR foram mais utilizadas nos doentes admitidos durante a noite (12,8%) em

comparação com os doentes admitidos durante o dia (10,0%). Os doentes que mais tempo estiveram sob estas técnicas foram aqueles admitidos durante o dia (10,0 versus 7,0 nos admitidos durante a noite). A gravidade dos doentes à entrada na UCI foi semelhante, sendo o APACHE II médio das admissões diurnas 23,2 e das nocturnas 22,9. O mesmo se passa com o SAPS II que foi de 49,3 nas diurnas versus 47,6 nas nocturnas. A mortalidade intra-hospitalar foi de 50,5% nas admissões diurnas e 47,7% nas nocturnas (Tabela 4). Após correcção a mortalidade padronizada foi de 1,17 e 1,13 respectivamente, a razão entre elas foi de 1,04, não sendo estatisticamente significativa.

Tabela 4 – Mortalidade intra-hospitalar, mortalidade padronizada e razão da mortalidade padronizada dos doentes, comparando admissões diurnas e nocturnas

Hora de Entrada23222120191817161514131211109876543210

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Mortalidade intra-hospitalar

Mortalidade intra-hospitalar padronizada

Razão das mortalidades padronizadas

Dia 50,5% 1,17 1,04 (p>0,05)

Noite 47,7% 1,13

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DISCUSSÃO O dia da semana e a hora de entrada não parecem ter repercussões significativas no prognóstico dos doentes numa UCI. A utilização de procedimentos de suporte de vida invasivos como a ventilação mecânica e as técnicas de substituição renal também não foram diferentes, bem como a duração de sua utilização. Igualmente os tipos de patologias admitidas na unidade (segundo os grupos diagnósticos APACHE II ) também não foram diferentes nos grupos em comparação. O grande numero de doentes incluídos no estudo, a partir de dados que incluíram um período de mais de 10 anos, dão alguma solidez ao estudo. Este achados vão de encontro a outros onde a diferença, em termos de prognóstico, também não parece ser significativa quando a mortalidade é ajustada para a população em estudo1-4. O mesmo parece passar-se a nível do grupo de doentes com trauma9 e no serviço de urgência10. Outro estudo realizado em várias UCIs de maior dimensão, mostrou um aumento da mortalidade nos doentes admitidos ao fim de semana e nos dias circundantes11 No entanto, a diferença de mortalidade nas populações estudadas foi pequena, apesar de significativa, e não foi excluída existência de viéses de selecção, como diferenças de recurso ao serviço de urgência ou na realização de procedimentos electivos neste período. Fora das UCIs, os estudos indicam que a mortalidade pode ser maior nos doentes admitidos no fim de semana ou de noite de uma forma global a nível hospitalar5-7, nos casos de enfarte do miocárdio12, acidente vascular cerebral13 e na população neonatal14

e pediátrica15. A natureza retrospectiva deste estudo é susceptível de viés. O facto de ter sido realizado numa só UCI limita-o às características particulares do hospital onde foi realizada. Estas insuficiências são passíveis de serem ultrapassadas em estudos futuros. Da mesma forma pode ser feito um trabalho semelhante para avaliar a altura de saída da unidade como factor de prognóstico do internamento numa UCI. Assim pode-se concluir que não foi encontrada diferenças no prognóstico dos doentes associadas à altura de entrada na nossa UCI.

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ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Resistência Antibiótica no Staphylococcus Aureus; da Investigação Básica à Prática Clínica Staphylococcus Aureus antibiotic resistance: from basic research to clinical practice. João João Mendes* UCI Polivalente Serviço de Medicina Interna, Hospital de Santa Marta, CHLC

RESUMO Mecanismos de resistência aos antibióticos do Staphylococcus Aureus (SA). Epidemiologia em Portugal. Regras para a utilização racional dos antibióticos antiestafilocócicos. Palavras-Chave: Staphylococcus Aureus, resistências microbianas, resistência a antibióticos. Correspondência: João João Mendes Hospital de Santa Marta Portugal Email: joaojoaomendes@netcabo.pt nota prévia: algumas abreviaturas e acrónimos foram mantidos na terminologia original em inglês devido à sua utilização generalizada entre profissionais de saúde e investigadores

ABSTRACT Staphylococcus Aureus (SA) mechanisms of antibiotic resistance. Portuguese epidemiology. Rational choice of antistaphylococcal antibiotic treatment. Keywords: Staphylococcus Aureus, bacterial resistance, antimicrobial resistance.

INTRODUÇÃO O Staphylococcus Aureus (SA) é um dos mais importantes patogéneos humanos e é responsável por um espectro alargado de doenças de gravidade variável, no hospital e na comunidade. Uma das suas principais características é a capacidade de aquisição de resistências aos antibióticos. O SA resistente à meticilina (MRSA) é o microrganismo mais frequentemente isolado em infecções nosocomiais em todo o mundo com importante mortalidade e peso económico para o Sistema de Saúde1. A situação tem-se agravado nos últimos anos pelo aparecimento de surtos comunitários de MRSA2 (CA-MRSA) e por estirpes com resistência intermédia (VISA) ou total à vancomicina (VRSA). Em Portugal a prevalência de MRSA em infecções invasivas nosocomiais é de 47%3, tendo-se mantido estável desde 19944. A França e outros países com elevada prevalência de MRSA têm conseguido, através da adopção de medidas de controlo de infecção adequadas, uma redução significativa desta prevalência3. O sucesso destas medidas depende, em larga medida, do conhecimento dos mecanismos de resistência e, em especial, da epidemiologia local do microrganismo5. Muita desta informação está disponível em Portugal mas de forma dispersa e longe dos principais decisores – os clínicos. Assim, neste artigo revemos sumariamente os mecanismos de resistência aos antibióticos do SA e apresentamos de forma prática a informação disponível sobre a sua epidemiologia em Portugal. Concluimos com um conjunto de recomendações concisas sobre a utilização racional dos antibióticos antiestafilocócicos.

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RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS Os marcos evolutivos da resistência aos β-lactâmicos e glicopéptidos no SA encontram-se resumidos na Figura 1.

Figura 1 – Marcos importantes da evolução da resistência antibiótica no SA (adaptado da referência 6)

SA resistente à penicillina - A resistência à penicilina tem importância essencialmente histórica. É mediada por uma penicilinase (β-lactamase de classe A) que se encontra codificada num gene plasmídico (blaZ) associada frequentemente a genes de resistência a outros antibióticos6 (macrólidos, ácido fusídico e aminoglicosídeos). MRSA - A resistência à meticilina tem especial importância pois é um marcador de resistência a todos os β-lactâmicos (incluindo cefalosporinas e carbapenemos). A resistência é mediada pela produção de uma proteína ligadora da penicilina adicional, a PBP2A, com reduzida afinidade para os β-lactâmicos. Esta proteína é codificada pelo gene mecA que está sob o controlo regulatório dos genes mecI e mecR1. Estes genes, em associação a dois outros genes com função de recombinase (ccrA e ccrB), e frequentemente a outros genes de resistência, estão incluidos numa ilha de resistência designada de cassete cromossómica estafilocócica (SCC) mec6. Baseada na organização estrutural destas cinco estruturas básicas foram identificados 5 tipos principais de SCCmec com importância na epidemiologia molecular do MRSA. Assim os SCCmec tipo I-III estão tipicamente presentes nos clones HA-MRSA enquanto os tipos IV-V estão presentes nos clones CA-MRSA7. VISA - Caracteriza-se fenotipicamente por uma concentração inibitória mínima (CIM) à vancomicina entre 8 e 16 µg/mL (exceptuam-se os hetero-VISA que têm uma CIM ≤ 4 µg/mL mas que possuem subpopulações que crescem na presença de concentrações superiores de vancomicina). A resistência intermédia à

vancomicina não tem qualquer marcador genético caracteristico (deve-se à acumulação sucessiva de mutações) e caracteriza-se microscopicamente pelo aumento da espessura da parede celular. A ligação da vancomicina aos terminais D-Ala-D-Ala das camadas mais externas impede a acção sobre os verdadeiros alvos6. Existe um único caso reportado de VISA em Portugal8. VRSA - Caracteriza-se fenotipicamente por CIM ≥32µg/mL para a vancomicina, e apresentam igualmente resistência à teicoplanina. A resistência à vancomicina deve-se à aquisição do operão vanA (importado do Enterococcus spp.) sob a regulação de um sistema de transdução de sinal (genes VanS e VanR) activados unicamente na presença da vancomicina. A sua activação leva à produção de um conjunto de enzimas que sintetizam percursores modificados do peptidoglicano contendo um terminal D-Ala-D-Lac, com menor afinidade para a vancomicina9. A replicação ineficiente de plasmídeos de Enterococcus spp. em MRSA justificam o número limitado de VRSA no mundo10. Não existem casos reportados de VRSA em Portugal. Fenótipos de resistência a outros antibióticos - Figura 2. Note-se já a identificação de mecanismos de resistência às novas classes de antibióticos, nomeadamente às oxazolidinonas. Pelos mecanismos utilizados e pela necessidade de utilizar um teste fenotipico específico particularizamos a resistência aos macrólidos, lincosamidas e estreptograminas tipo B (MLSB). Os dois principais mecanismos são: bomba de efluxo (fenótipo MSB) e modificação do alvo ribossómico (fenótipo MLSB). Este último

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mecanismo, que confere resistência aos três grupos de antimicrobianos, pode ser constitutivo (cMSLB) ou indutível (iMSLB) pela eritromicina6. A resistência à clindamicina deve ser avaliada

pelo teste de difusão de duplo disco (D-test) sempre que exista resistência discordante entre a clindamicina e a eritromicina11.

Figura 2 – Mecanismos de resistência do SA aos antibióticos não β-lactâmicos e não glicopéptidos

EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR DO S. AUREUS Métodos de DNA fingerprinting, como a electroforese em gel de campo pulsado (PFGE), permitem a confirmação dos principais tipos clonais e uma discriminação de subtipos evidenciando alterações no antibiograma. Estas caracteristicas são importantes para avaliar a evolução clonal temporal e na investigação de surtos num fundo de endemicidade7. Assim, como resposta à emergência mundial de MRSA, e tentando prevenir e controlar a transmissão hospitalar destes microrganismos, foram criados dois sistemas internacionais de vigilância epidemiológica molecular (HARMONY e CEM/NET). Da análise dos dados recolhidos por estas entidades foram identificados apenas 6 clones pandémicos12, outros clones dominantes em hospitais específicos (designados de clones minor) e clones restritos a um paciente ou grupos de pacientes únicos (isolados esporádicos). Em Portugal a evolução clonal do MRSA foi já descrita7 (Figura 3). Em 1992-93 o clone Português foi substituido pelo clone Ibérico; que por sua vez foi progressivamente substituido pelo clone Brasileiro, introduzido em 1994-95. Finalmente o clone EMRSA-15 surgiu em 2001 e tem-se tornado prevalente nos hospitais portugueses. No entanto, apenas um estudo unicêntrico13 correlacionou as alterações do perfil de resistência com a natureza clonal do MRSA.

Vários factores suportam a possibilidade de generalização nacional deste estudo, nomeadamente a evolução temporal do perfil clonal semelhante à nacional13 e a experiência internacional que tem demonstrado que os surtos pandémicos têm expressão nacional uniforme14. Assim neste estudo, e à semelhança do verificado em outros paises da Europa15, observou-se uma reemergência de clones sensíveis a antibióticos não β-lactâmicos, nomeadamente à gentamicina, co-trimoxazol e tetraciclinas. Esta alteração do perfil clonal está relacionada com a redução do consumo de determinados antibióticos e na vantagem sobre crescimento bacteriano (benefício do fitness) da ausência dessa pressão selectiva15. Outra observação importante deste estudo, corroborada por outros estudos internacionais16, foi a elevada taxa de prevalência de colonização por EMRSA-15 em pacientes externos (em ambiente de Hospital de Dia) que funcionam como reservatório e vectores da disseminação de MRSA no Hospital, e potencialmente na comunidade. Este facto é corroborado por outros estudos que demonstram baixa prevalência de MRSA na comunidade saudável (<1%)17, e estando estes relacionados com exposição hospitalar. Não existindo qualquer diferença genética entre os CA-MRSA e os HA-MRSA, ao contrário do descrito por outros2 em outros paises.

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Figura 3 – Evolução clonal do MRSA nosocomial e sua relação com a resistência antibiótica (adaptado da referência 13)

RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS Com base na epidemiologia apresentada e no conhecimento dos mecanismos de resistência aos antibióticos (bem como do seu perfil farmacocinético/dinâmico) podemos apresentar recomendações para a terapêutica do MRSA na comunidade e no hospital. Assim, reconhecendo a baixa prevalência de MRSA na comunidade deve-se manter o tratamento empírico com isoxazolilpenicilinas18, excepção feita aos pacientes externos de Hospitais de Dia em que se aplicam as disposições relativas aos paciente internados. Em doentes internados o momento actual da evolução da população clonal de MRSA fornece uma oportunidade para a reintrodução controlada de outros antibióticos deixando para trás a dependência dos glicopéptidos e novos antibióticos15. As infecções urinárias baixas e dos tecidos moles (p.e. celulite) nosocomiais são infecções de baixo risco e a terapêutica deverá ser dirigida com tetraciclinas ou co-trimoxazol. Nas

pneumonias nosocomiais e outras infecções de elevado risco o tratamento de escolha deverá ser o linezolide ou os glicopéptidos18. Excepção feita às bronquiectasias infectadas em que o tratamento de escolha são as tetraciclinas, evitando-se o co-trimoxazol (independentemente do perfil de susceptibilidade) pelo elevado risco de indução de estirpes timidino-dependentes19. As quinolonas, macrólidos, clindamicina, rifampicina e ácido fusídico não devem de ser utilizados em monoterapia, independentemente do perfil de susceptibilidade, pelo elevado risco de indução de resistências. Devem ser utilizadas em associação aos glicopéptidos em situações em que a monoterapia falhou ou de inicio quando a gravidade da doença assim o justifique18 (p.e. endocardite). A rifampicina deve, atendendo ao perfil de susceptibilidade e à menor indução de resistências, ser a primeira opção20. De forma geral os macrólidos devem de ser preteridos em função da clindamicina (após realização do D-test)18.

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CONCLUSÕES A epidemiologia do MRSA está a evoluir. A par das alterações clonais observadas, uma percentagem importante de pacientes não hospitalizados que teve ou mantém estreito contacto com os Serviços de Saúde apresenta-se colonizado, funcionado como reservatório e vector do MRSA. Este facto, e a necessidade de monitorização das verdadeiras CA-MRSA (embora pouco frequentes entre nós), obriga a estabelecer sistemas de detecção adequados. Colaborações espontâneas entre Laboratórios Hospitalares e Comunitários e Centros de Investigação permitem reconhecer a emergência e difusão de novos perfis de resistência (e susceptibilidade) do MRSA e os seus determinantes genéticos. Um esforço adicional deve ser efectuado para conduzir até aos decisores – profissionais de saúde – informação clinicamente relevante que ajude a colocar em prática medidas de controlo de infecção e utilização criteriosa de novos e velhos antibióticos.

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CARTA DO PRESIDENTE DA SPCI LETTER FROM THE SPCI PRESIDENT

Paulo Maia A Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) atribui uma significativa relevância à formação: depois de ter realizado dezenas de cursos Fundamental Critical Care Support Course – FCCS e Fundamentals of Disaster Managment - FDM, em colaboração com a Society of Critical Care Medicine (SCCM), e de monitorização hemodinâmica e técnicas dialíticas por sua iniciativa, e de ter contratados outros cursos com entidades formadores reconhecidas - como Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neurológica (CITIN), em colaboração com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Advance Cardiac Life Support Course - ACLS, em colaboração com a American Heart Association (AHA), - partiu agora para uma nova colaboração com a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) que credita o Advanced Training Course in Intensive Care (ATCIC), cujo primeiro módulo se realiza pela primeira vez e no nosso congresso! Este primeiro curso é dedicado à broncofibroscopia em Cuidados Intensivos e é realizado por um experiente grupo de instrutores que, ao integrar instrutores portugueses, todos eles reconhecidos pela sua experiência nessa área, permitirá em breve a realização destes mesmos cursos em Portugal, sendo nossa pretensão tornar a SPCI tendencialmente autónoma para a sua realização regular, tal foi o interesse despertado por este curso. Esperamos que outros módulos, já em fase final de elaboração, venham também a poder integrar instrutores portugueses em número suficiente para que a SPCI se mantenha, também a este nível, na frente da modernidade. A participação de intensivistas de diferentes hospitais nestes cursos tem permitido a sua divulgação e uma colaboração entre instituições que muito se saúda. Trata-se no entanto de uma actividade que, tendo grande mérito, é cerceada por constrangimentos de ordem vária, de que se destacam as múltiplas solicitações a um grupo ainda assim restrito de formadores, condicionando dificuldades na sua disponibilização por parte das administrações hospitalares. Reconhecendo estes factos, a SPCI assinou em 30 de Abril de 2010, com os Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), um protocolo que reconhece ser “muito positiva a existência de “bolsas” de formadores dedicadas, que pelas suas reconhecidas capacidades técnico-profissionais podem responder às solicitações de formação em diversas áreas” e ainda que “é prestigiante para o hospital, que profissionais da instituição sejam solicitados externamente por outras entidades, a participar em acções de formação, como formadores”. Como corolário desse reconhecimento, “foi entendido pelos HUC e pela SPCI encontrarem uma forma de entendimento no que respeita à participação de profissionais dos HUC como instrutores do referido Curso FCCS, que permita obter vantagens mútuas de colaboração, conforme consta das seguintes cláusulas…” A SPCI felicita os HUC e agradece ao seu Conselho de Administração e em particular ao seu Presidente, Dig.mo Professor Doutor Fernando Regateiro, a colaboração e o elevado empenho que demonstram nesta causa, permitindo que outras entidades que o desejem possam elaborar, à semelhança deste protocolo, protocolos adaptados às realidades de cada instituição.

Ao apresentar mais um interessante número da Revista Portuguesa de Medicina Intensiva (RPMI), os seus editores garantiram a periodicidade anunciada e recuperaram junto dos seus leitores a atenção e a credibilidade necessárias para o seu crescimento e implantação. Sabemos também que, como consequência, os leitores serão cada vez mais exigentes: cumpre-nos (a todos) colaborar, enviando artigos que possam prestigiar a RPMI e torná-la o mais importante meio de divulgação científica na área da Medicina Intensiva em Portugal e, talvez também, noutros países de língua oficial portuguesa.

A todos que tornaram este facto possível - Autores, membros dos Conselhos Redactorial e Científico, Secretariado e Editores, em particular a sua editora dra Celeste Dias, felicito e desejo êxito nesta importante tarefa.

Rev Port Med Int 2010; 17(1)

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EDITORIAL EDITORIAL

INFECÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS Celeste Dias, Antero Fernandes, Paulo Costa, Silvina Barbosa A Infecção é uma causa importante de admissão de doentes em Cuidados Intensivos e também uma das complicações mais comuns que levam ao prolongamento do internamento nas unidades.

Ao Intensivista enquanto clínico, coloca-se o desafio de diagnosticar e tratar a Infecção Grave da Comunidade e exige-se a competência de prevenir, diagnosticar e tratar a Infecção Nosocomial.

Ao Intensivist, enquanto médico hospitalar, pela sua diferenciação na área de Infecção, compete um papel de destaque na organização hospitalar das Comissões de Controlo de Infecção e Comissões de Antibióticos.

Ao Intensivista enquanto agente de saúde, deve ser dado um papel de consultadoria em conjunto com a Administração Central na definição das políticas de saúde que permitam obter maior eficiência diminuindo a Infecção Associada a Cuidados de Saúde.

As bactérias multi-resistentes, o aumento da patogenicidade dos fungos e outras infecções oportunistas, a emergência de novos microrganismos como o H1N1 e a maior vulnerabilidade dos nossos pacientes, tornam a luta contra a Infecção desigual.

Claro que biomarcadores precoces são necessários, Claro que novos fármacos são desejáveis, Claro que novas tecnologias são um desafio. Contudo, estamos convencidos que as armas mais fortes para combater o problema são a permanente e resiliente interacção em equipa na UCI, o criterioso acompanhamento dos doentes e a responsável actualização de conhecimentos.

Desejamos que este número da Revista Portuguesa de Medicina Intensiva dedicado à Infecção e elaborado em trabalho de equipa entre Médicos e Enfermeiros suscite a curiosidade de procurar saber mais e incentive a necessidade de fazer melhor pela diminuição da Infecção nas nossas UCI’s.

BIBLIOGRAFIA http://www.srsdocs.com/parcerias/publicacoes/diversos/programa_nacional_infeccao.pdf http://www.insa-rios.net/ http://ipse.univ-lyon1.fr/p. 235-9.

Rev Port Med Int 2010; 17(1)

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ÍNDICE INDEX

EDITORIAL

Dias, C; Barbosa, S; Costa, P Fernandes, A, ........ 7

CARTA DO PRESIDENTE SPCI

Maia, P ............................................................... 9

ARTIGOS ORIGINAIS

Resistência Antibiótica no Staphylococcus Aureus Mendes, JJ ......................................................... 11

Hora e dia de admissão como factores de prognóstico numa UCI Colaço J; Reis, R; Gaspar, I; Carmo, E; Simões, I; Monteiro, E ....................................................... 17

ARTIGOS DE REVISÃO Tratamento da Candidíase Invasiva no Doente Crítico não neutropénico Pereira, JM; Paiva JA ........................................ 23

Biomarcadores no Diagnóstico de Infecção e Sepsis Póvoa, P ............................................................ 31

O QUE HÁ NOVO na medicina intensiva em Potugal?

ECMO como Opção Terapêutica no ARDS Grave Roncon-Albuquerque Jr, R ................................ 43

ARTIGOS de OPINIÃO Perspectiva Médica Prevenção da Infecção Nosocomial em Cuidados Intensivos Sousa Dias, C..................................................... 47

Como eu, Enfermeiro, faço: Prevenção da Bacteriemia associada a CVC Andrade, A; Cardoso Pais, P; Carones, N; Ferreira, M ...................................................................... 55

Prevenção da PAV Matos, A; Sobral, .............................................. 61

O PONTO de VISTA do ESPECIALISTA

Deescalação: um conceito em evolução Paiva JA, Gomes A ............................................ 67

AGENDA ...................................................... 73

INSTRUÇÕES aos AUTORES ........................ 75

EDITORIAL

Dias, C; Barbosa, S; Costa, P Fernandes, A, ........ 7

LETTER from the SPCI President

Maia, P ............................................................... 9

ORIGINAL ARTICLES

Staphylococcus Aureus antibiotic resistance Mendes, JJ ......................................................... 11

Time and Day of admission as Intensive Care prognostic factors Colaço J; Reis, R; Gaspar, I; Carmo, E; Simões, I; Monteiro, E ....................................................... 17

REVIEW ARTICLES Management of Invasive Candidemia in nonneutropenic critically ill patient Pereira, JM; Paiva JA ........................................ 23

Biomarkers in the Diagnosis of Infection and Sepsis Póvoa, P ............................................................ 31

WHAT’S NEW in intensive medicine?

ECMO – Therapeutic Choice for ARDS Roncon-Albuquerque Jr, R ................................ 43

OPINION ARTICLES Medical Perspective Prevention of Nosocomial Infection in Intensive Care Sousa Dias, C..................................................... 47

Nursing protocol: Prevention of CVC associated Bacteremia Andrade, A; Cardoso Pais, P; Carones, N; Ferreira, M ...................................................................... 55

VAP prevention Matos, A; Sobral, .............................................. 61

EXPERT OPINION

Deescalation: a dynamic concept Paiva JA, Gomes A ............................................ 67

AGENDA ..................................................... 73

AUTHORS INSTRUCTIONS .......................... 75

ISSN 0872 - 3087

intensiva

medic ina

REVISTA PORTUGESA DE

ANO 2010 VOLUME 17 NUMERO 1

ÍNDICE

EDITORIAL Dias, C; Barbosa, S; Costa, P Fernandes, A, ....................................................... 7 CARTA DO PRESIDENTE SPCI Maia, P ......................................................................................................... 9 ARTIGOS ORIGINAIS Resistência Antibiótica no Staphylococcus Aureus Mendes, JJ ............................................................................................................... 11 Hora e dia de admissão como factores de prognóstico numa UCI Colaço J; Reis, R; Gaspar, I; Carmo, E; Simões, I; Monteiro, E ................................. 17

ARTIGOS DE REVISÃO Tratamento da Candidíase Invasiva no Doente Crítico Pereira, JM; Paiva JA ............................................................................................... 23 Biomarcadores no Diagnóstico de Infecção e Sepsis Póvoa, P .................................................................................................................. 31

O QUE HÁ DE NOVO na medicina intensiva? ECMO como Opção Terapêutica no ARDS Grave do Adulto Roncon-Albuquerque Jr, R. ...................................................................................... 43

ARTIGOS de OPINIÃO Perspectiva Médica Prevenção da Infecção Nosocomial em Cuidados Intensivos Sousa Dias, C ........................................................................................................... 47 Perspectiva de Enfermagem - Prevenção da Bacteriemia associada a Cateter Venoso Central Andrade, A; Cardoso Pais, P; Carones, N; Ferreira, M ............................................. 55 - Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Matos, A; Sobral, A ................................................................................................. 61

O PONTO de VISTA do ESPECIALISTA Deescalação: um conceito em evolução Paiva JA, Gomes A ................................................................................................... 67

AGENDA ................................................................................................................................ 73

INSTRUÇÕES aos AUTORES ................................................................................................................................ 75