Relatório de Estágio Profissionalizante · cerca de 60 anos, nunca tendo conhecido outra morada....

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária

i Ana Flávia Martins da Costa

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Maia

Novembro de 2013 a Fevereiro de 2014

Ana Flávia Martins da Costa

Orientador: Dr. Luís Miguel Maia Pinto de Castro

_______________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Irene Oliveira Monteiro Jesus

__________________________________________________

Março de 2014


ii Ana Flávia Martins da Costa

Declaração de Integridade

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº

__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de

Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na

elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros

autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado

a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de

______

Assinatura: ______________________________________


iii Ana Flávia Martins da Costa

Agradecimentos

Este relatório foi o culminar de 5 anos de curso, por isso, gostaria de agradecer a

todos os que acompanharam ao longo destes anos.

Os 4 meses de estágio na farmácia Maia foram essenciais para a minha formação,

tornando-me uma pessoa mais autónoma e confiante. Gostaria de agradecer à Dr.ª Maria

Adoração Maia, diretora técnica da farmácia Maia pela oportunidade de realização estágio,

pela amizade e boa-disposição. Ao Dr. Luís Miguel pela orientação ao longo do estágio,

pelos conhecimentos técnicos e científicos e pela confiança depositada e autonomia. À

Cristina Borges pelos conhecimentos, confiança, companheirismo e amizade. À Paula

Bicho pelos ensinamentos práticos e amizade.

Sem esquecer o apoio incondicional da minha família e namorado.


iv Ana Flávia Martins da Costa

Resumo

Para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas impera-se o

estágio curricular de duração de 6 meses. Após 4 meses de estágio em farmácia

comunitária, este relatório condensa todo o conhecimento adquirido, quer a nível prático

como a nível científico. O estágio tem uma forte componente prática, onde somos postos

à prova em diversas áreas, a nível de gestão, numa parte mais organizacional e a nível de

conhecimentos, na área do aconselhamento ao doente, quer a nível de dispensa de

medicamentos quer nos cuidados de saúde prestados. O contacto com o doente é, pois, o

principal desafio no estágio. Para além desta componente, a pesquisa a nível de casos de

estudo complementou a minha formação, tendo-a direcionado em duas vertentes, uma

sobre um grupo de risco, as grávidas e os medicamentos que podem ser tomados aquando

desta condição e ainda uma pesquisa sobre um fármaco, a acetilcisteína.


v Ana Flávia Martins da Costa

Índice

Introdução ......................................................................................................................... 1

Parte 1 .............................................................................................................................. 2

1. A Farmácia Maia ........................................................................................................ 2

1.1 Localização......................................................................................................... 2

1.2 Estrutura Interna e Horário ................................................................................. 2

1.3 Recursos Humanos ............................................................................................ 2

1.4 Os Utentes ......................................................................................................... 2

2. Gestão da Farmácia .................................................................................................. 3

2.1 Sistema Informático ............................................................................................ 3

2.2 Gestão de Stock ................................................................................................. 3

2.3 Encomendas ....................................................................................................... 4

2.3.1 Realização de Encomendas ............................................................................. 4

2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas .......................................................... 4

2.3.3 Armazenamento................................................................................................ 5

2.3.4 Fornecedores e Devoluções ............................................................................. 6

2.4 Controlo de Validades ........................................................................................ 6

3. Dispensa de Medicamentos ....................................................................................... 7

3.1 A receita médica ................................................................................................. 7

3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .......................................................... 9

3.3 Medicamentos Genéricos ..................................................................................10

3.4 Medicamentos Manipulados ..............................................................................11

3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ..................................................11

3.6 Legislação Especial ...........................................................................................12

3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus .................12

3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos ......................................................................12

3.7 Outros Produtos Farmacêuticos ........................................................................13

3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário .................................................13

3.7.2 Produtos Dermocosméticos e de Higiene Corporal ..........................................13


vi Ana Flávia Martins da Costa

3.7.3 Suplementos Alimentares ................................................................................14

3.7.4 Nutrição Específica ..........................................................................................15

3.7.5 Dispositivos Médicos .......................................................................................15

3.7.6 Gravidez ..........................................................................................................16

3.8 Conferência de Receituário ...............................................................................16

3.9 Faturação ..........................................................................................................16

3.9.1 Sistema de Preços de Referência ....................................................................17

3.9.2 Comparticipação ..............................................................................................17

4. O papel do Farmacêutico ..........................................................................................18

4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico ........................18

4.2 Automedicação ..................................................................................................20

4.3 Farmacovigilância ..............................................................................................20

5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos .........................................................................21

5.1 Tensão Arterial ..................................................................................................21

5.2 Glicémia ............................................................................................................22

5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos ........................................................................23

5.4 Teste de Gravidez .............................................................................................23

5.5 Teste de Combur ...............................................................................................24

6. ValorMED .................................................................................................................24

Parte 2 .............................................................................................................................26

Caso de Estudo 1 – Uso de medicamentos durante a gravidez .......................................26

Caso de Estudo 2 – Acetilcisteína novas abordagens......................................................40

Conclusão ........................................................................................................................43

Referências Bibliográficas ...............................................................................................44

Anexos ............................................................................................................................49


vii Ana Flávia Martins da Costa

Índice de Abreviaturas

AINE – Anti-inflamatório Não Esteroide

ANF – Associação Nacional das Farmácias

AVC – Acidente Vascular Cerebral

ARS – Autoridade Regional de Saúde

CCF – Centro de Conferência de Faturas

CNP – Código Nacional Produto

CNPEM – Código Nacional Prescrição Eletrónica Médica

CT – Colesterol Total

DCI – Designação Comum Internacional

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

DT – Diretor Técnico

FDA – Food and Drug Admnistration

FEFO – First Expire, First Out

FIFO – First In, First Out

FM – Farmácia Maia

GH – Grupo Homogéneo

hCG – Hormona Coriónica Humana

IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado

MG – Medicamento Genérico

MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

MM – Medicamento Manipulados

MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

MUV – Medicamentos Uso Veterinário

PR – Preço de Referência


viii Ana Flávia Martins da Costa

PVF – Preço de Venda à Farmácia

PVP – Preço de Venda ao Público

RAM – Reações Adversas a Medicamentos

SA – Substância Ativa

SNC – Sistema Nervoso Central

SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância

SNS – Sistema Nacional de Saúde

TA – Tensão Arterial

TG – Triglicerídeos


1 Ana Flávia Martins da Costa

Introdução

O estágio na farmácia comunitária surge no culminar de um ciclo de estudo e

pressupõe a aplicação prática do conhecimento obtido. A estruturação do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) prevê uma linha de aprendizagem, onde as

competências são adquiridas sequencialmente, primariamente, conhecimento e bases

científicas e posteriormente, a consolidação do mesmo numa vertente em campo mais

prático.

O farmacêutico comunitário é uma peça fulcral na prestação de cuidados de saúde,

sendo o último interveniente entre a prescrição e o paciente. Deste modo, além da dispensa

de medicamentos, desempenha outras competências, nomeadamente a nível de

aconselhamento farmacoterapêutico, farmacovigilância, bem como, a responsabilidade em

saúde pública.

A farmácia comunitária é, então, considerada um local primário na procura de

aconselhamento por parte do doente e de preocupação em questões de saúde, o que

permite diminuir o fluxo populacional da cadeia de saúde portuguesa e tratar problemas

menores.

Este relatório encontra-se dividido em duas partes principais, a primeira que

concerne às atividades desenvolvidas na farmácia, as competências e valências adquiridas

e a segunda a trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio, casos de estudo, pesquisa

bibliográfica de apoio à equipa, formações adquiridas e revisão farmacoterapêutica.



Parte 1

1. A Farmácia Maia

1.1 Localização

A farmácia onde realizei estágio comunitário foi a Farmácia Maia (FM) (Anexo I),

localizada no número 192 da rua do Campo Alegre, no Porto. Está aberta ao público há

cerca de 60 anos, nunca tendo conhecido outra morada. Inserida num prédio habitacional,

acede-se ao seu interior por uma porta de vidro e dispõe ainda de 2 montras, as quais são

usadas para publicidade de produtos, que variam de acordo com a época sazonal ou algum

desconto da marca. A zona de atendimento é constituída por 2 balcões e encontram-se

expostos vários produtos, essencialmente cosméticos. Possui uma parte interna de suporte

ao atendimento ao utente.

1.2 Estrutura Interna e Horário

A estrutura interna da farmácia é simples e funcional, de forma a adequar-se aos

seus clientes. É constituída por 6 zonas principais: zona de atendimento, gabinete do

utente, casa de banho, local de receção de encomendas, escritório e área de

armazenamento. Relativamente ao horário de funcionamento, está aberta das 8:00 às

20:00 de segunda a sexta e aos sábados das 8:00 às 19:00. Encontra-se encerrada aos

domingos. Está também inserida no regime de rotatividade dos dias de serviço, nos quais

estará aberta 24horas, sendo o serviço realizado numa janela inserida na porta de entrada.

1.3 Recursos Humanos

A FM está estruturada organizacionalmente, sendo atribuída a cada pessoa

competências, que asseguram a qualidade do serviço na farmácia. Atualmente encontram-

se 4 pessoas nos seus quadros, sendo elas:

Dr.ª Maria Adoração Maia - Diretora Técnica (DT);

Dr. Luís Miguel Castro - Farmacêutico;

Cristina Borges - Técnica de Farmácia;

Paula Bicho - Técnica de Farmácia.

1.4 Os Utentes

Devido à sua localização, esta farmácia abrange uma comunidade muito

diversificada de utente, quer em termos etários, de nacionalidade ou sociais. Devido à sua

longevidade no local, numa rua tão antiga e movimentada do Porto, é natural a fidelização



dos utentes. A maior parte destes apresenta um estado de polimedicação e idade

avançada, o que me permitiu uma oportunidade de criar uma relação de proximidade,

aumentando a facilidade com que se abriam e comentavam os seus problemas de saúde.

Mas este não é o único “utente-tipo” da Farmácia, devido à proximidade de hotéis na área

envolvente, os quais promovem a entrada de turistas na farmácia, surgem muitas vezes

situações em que temos de tratar pequenos problemas/indicar soluções em outros idiomas.

Pela proximidade a zonas estudantis, também, ocorre contacto com utentes mais novos,

alvo de outro tipo de problemas. O atendimento assume uma vertente diversificada, pois a

atitude, discurso e conhecimento necessário para responder a cada situação varia

drasticamente adequando-se a cada utente.

2. Gestão da Farmácia

2.1 Sistema Informático

O sistema informático de gestão utilizado na FM é o Spharm® da empresa SoftReis.

É uma ferramenta essencial e útil para agilizar processos mecanizados, reduzir erros

humanos e ter um fácil acesso a uma série de listagens analíticas dos stocks, facilitando a

gestão dos mesmos. Este sistema possui uma interface intuitiva e de uso fácil e direto,

facilitando a adaptação à utilização do sistema.

Quanto ao atendimento, o Spharm® auxilia o mesmo, permitindo o acesso fácil a

informações necessárias no momento, tanto para o utente, como para o farmacêutico.

Todos os funcionários possuem um código específico de utilização do sistema, o que

permite uma melhor rastreabilidade das atividades diárias.

2.2 Gestão de Stock

Uma eficiente gestão de stocks assume-se como fulcral na gestão de uma farmácia,

permitindo uma gestão racional dos produtos e do capital disponível. Todas as etapas do

circuito dos produtos devem passar pelo sistema informático, de forma a manter os stocks

informáticos em consonância com os reais. Deste modo, as encomendas recebidas devem

ser introduzidas no sistema, bem como efetuar a saída dos produtos, independentemente

de qual seja, venda/devolução/oferta. É de importância extrema estar atento a problemas

que possam ocorrer a nível de stockagem para que possam ser corrigidos e que stocks

informáticos sejam fidedignos.

Na FM, a gestão é efetuada diariamente, baseando-se em vários fatores,

nomeadamente, a localização da farmácia; os utentes, idade, poder de compra,

preferências pessoais, doenças mais comuns; incidência e tipo de receituário; média



mensal de vendas e rotatividade dos produtos; época do ano, produtos sazonais, como

protetores solares ou para o tratamento de gripes/constipações; capital disponível;

condições de pagamento, bonificações dos armazenistas e promoções de laboratórios;

publicidade de produtos na comunicação social.

O Spharm® consegue auxiliar a gestão da farmácia, devido às análises que este

faz, permitindo analisar cada produto quanto aos stocks máximos e mínimos que este deve

ter, propondo uma pré-encomenda automática quando os stocks baixam do mínimo. Pode,

também, analisar-se o fluxo de vendas, para conseguir fazer compras com uma previsão

mais real possível da rapidez com que se venderá certo produto. Permite consultar a

evolução das vendas e permitir uma adequação de venda consoante a necessidade de

escoamento de produtos.

2.3 Encomendas

2.3.1 Realização de Encomendas

Na FM as encomendas são realizadas normalmente duas vezes por dia, uma ao

final da manha e outra no final do dia. O método standard de realização de encomendas é

informático, através do Spharm®. Estas encomendas baseiam-se na sugestão que o

sistema faz de acordo com os produtos vendidos desde a última encomenda. A listagem

que o sistema nos fornece tem que ser validada e, se necessário, pode ser alterada. Após

a conferência, a encomenda é enviada informaticamente para o fornecedor.

Durante o atendimento, podem surgir situações que exijam a consulta de

disponibilidade/encomenda imediata dos produtos, a qual pode ser realizada através de

uma chamada telefónica diretamente para o fornecedor ou pelo gadget específico do

fornecedor.

Podem, também, realizar-se encomendas através dos delegados dos laboratórios

que fazem visitas regularmente à farmácia. Nestas situações, os laboratórios costumam

oferecer condições de compra mais apelativas para a farmácia, através de descontos e/ou

bonificações. A encomenda é formalizada por uma nota de encomenda, ficando o

duplicado na farmácia para futura conferência dos produtos aquando da receção. É um

método mais frequente para produtos sazonais, produtos com elevada rotatividade e

marcas que a farmácia trabalhe.

2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas

A receção de encomendas é realizada na sala indicada para o efeito, provida de um

computador para se dar entrada dos produtos informaticamente. A receção de

encomendas começa pela chegada dos produtos normalmente em caixas ou “banheiras”,



verifica-se que a encomenda se faz acompanhar pela nota de encomenda/fatura (Anexo

II), procedendo-se a sua entrada informática no sistema.

No Spharm®, no menu de receção de encomendas, seleciona-se o fornecedor e

faz-se importar encomenda, quando esta já foi efetuada através do sistema, depois dá-se

entrada dos produtos no sistema através do leitor ótico ou pela introdução manual dos

códigos dos produtos. Aquando da receção dos produtos é importante conferir a

quantidade recebida, o preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP),

prazo de validade e margem de comercialização. No caso dos Medicamentos Não Sujeitos

a Receita Médica (MNSRM), dermocosmética ou outros produtos que não tenha o PVP

exposto na caixa, é impressa uma etiqueta contendo o Imposto sobre o Valor Acrescentado

(IVA) e o PVP. No final da receção de todos os produtos é conferido se o valor total da

fatura está de acordo com o valor calculado informaticamente e quando em consonância,

coloca-se o número do documento e finaliza-se a receção. No caso de não ocorrer

importação de uma encomenda, dá-se a entrada manual da mesma.

Na receção de encomendas podem ser detetadas irregularidades, as quais, após a

entrada informática, são corrigidas.

2.3.3 Armazenamento

Após a sua receção, os produtos passam a estar sobre a alçada da farmácia, a qual

deve garantir a sua segurança e viabilidade, deste modo, deve armazena-los em locais

que mantenham as suas características. Este armazenamento deve reger-se de acordo

com os seguintes fatores:

Espaço disponível: os produtos devem ser armazenado de forma a aproveitar o maior

espaço disponível, garantindo um acesso rápido e fácil. Na área de armazenamento dos

medicamentos, as gavetas estão legendadas para facilitar a procura do produto desejado.

Condições de estabilidade: a temperatura, humidade relativa, luminosidade e ventilação

devem ser adequadas para a preservação das características físico-químicas dos

produtos. Deste modo, a farmácia possui ar condicionado, conservando-os a uma

temperatura e humidade adequadas (temperatura máxima 25ºC e humidade relativa

máxima 60-70%). Todas estas condições são verificadas periodicamente. Os

medicamentos termolábeis são colocados no frigorífico (entre 2 e 8ºC) [1].

Prazo de validade: a regra first expired, first out (FEFO), deve ser respeitada, sendo que

os produtos com menor validade devem ser os primeiros a ser vendidos. Os produtos

rececionados mais recentemente são armazenados atrás dos existentes em stock,

garantindo que as primeiras existências a entrar em armazém são as primeiras a sair. Caso



o produto não tenha associado um prazo de validade deve seguir-se o conceito first in, first

out (FIFO), de forma a não aumentar o stock.

Características do produto: os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são

armazenados numa área fora do alcance dos utentes, mas com fácil acessibilidade. Os

MNSRM e produtos de venda livre encontram-se armazenados em áreas privilegiadas da

zona de atendimento, para que possam ser visualizados facilmente por parte do utente. Os

medicamentos psicotrópicos, devido às suas características, encontram-se armazenados

numa gaveta separada dos restantes medicamentos, a qual está devidamente identificada,

num local reservado e fora do alcance do público.

2.3.4 Fornecedores e Devoluções

A nível de fornecedores, a primeira opção da FM é a Cofanor, no entanto, devido

às adversidades que esta sofreu nos últimos tempos, a Cooprofar passou a contar também

como fornecedor principal. A OCP e a Alliance Healthcare são fornecedores secundários,

aos quais se recorre em caso de falha dos primeiros. À Udifar é realizada uma encomenda

mensal com produtos come elevada rotatividade, devido às condições que estes oferecem

a nível de pagamento. No entanto, também se efetuam compras de produtos diretamente

a laboratórios. Estas situações são pontuais e nestes casos, a quantidade encomendada

é maior, obtendo-se desta forma descontos e bonificações. Geralmente, este tipo de

fornecimento é mais direcionado para grandes compras de produtos sazonais, produtos

com elevada rotatividade e alguns dispositivos médicos.

Quando existem as irregularidades quer na receção ou armazenamento dos

produtos, estes podem ser devolvidos. As irregularidades podem ser de diversos tipos,

nomeadamente, produtos não enviados mas faturados ou encomendados, produtos

enviados mas não encomendados, embalagens danificadas, produtos com preços antigos

ou produtos retirados do mercado. Nestes casos, no Spharm® consegue-se emitir uma

nota de devolução ao fornecedor, onde devem constar as seguintes informações, número

da guia de transporte, identificação da farmácia, nome comercial, código do produto,

quantidade devolvida e motivo devolução. Depois, dependendo da política interna, o

fornecedor pode ou não aceitar a devolução, a qual pode ser feita por troca pelo mesmo

produto em condições adequadas ou emitir uma nota de crédito. No caso da devolução

não ser aceite, o produto volta à farmácia, sendo dado para abate e coloca-se no ValorMed.

2.4 Controlo de Validades

Mensalmente, na FM, é realizado um controlo dos prazos de validade. Recorrendo-

se ao Spharm®, retira-se uma listagem dos produtos cuja validade termina dali a dois



meses, procedendo-se à procura e verificação de cada produto mencionado. O objetivo é

retirar os produtos cuja validade esteja a terminar, no caso dos medicamentos estes podem

ser devolvidos ao fornecedor, emitindo-se uma nota de devolução. No caso dos produtos

que não seja passível a devolução faz-se o chamado abate e são colocados no ValorMed.

Para além disto, anota-se também a validade dos produtos que não sejam retirados para

fazer a sua correção informática. Este controlo permite também corrigir alguns stocks que

estejam desatualizados.

Durante o estágio realizei também um trabalho, verificando a validade dos produtos

de venda livre, que a validade terminaria no prazo de 6 meses, o objetivo desta pesquisa

foi colocar num local definido estes produtos, de forma a escoa-los mais rápida e

eficazmente, de forma a diminuir as perdas de capital para a farmácia.

3. Dispensa de Medicamentos

3.1 A receita médica

No circuito médico-farmacêutico-utente, a prescrição médica é o meio de

comunicação, sendo que a receita médica é o documento fulcral para a dispensa de

medicamentos. A receita médica em Portugal (Anexo III) está regulamentada na Portaria

nº 198/2011, de 18 de maio, que impôs a prescrição eletrónica, salvo algumas exceções

contempladas, em que a prescrição pode ser manual [2]. Posteriormente, a Lei nº 11/2012,

de 8 de março decretou um novo regime de prescrição com obrigatoriedade da prescrição

pela Designação Comum Internacional (DCI), tornando opcional o uso do nome comercial

[3]. O Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, reformulou e adequou o formato das

receitas médicas às mudanças referidas [4].

Para que uma receita médica apresente validade legal devem ser cumpridos alguns

critérios, nomeadamente, estar devidamente preenchido a identificação do utente; número

de beneficiário, que no caso de não constar, deve pedir-se o cartão ao utente; entidade

responsável pela comparticipação, deve ter-se em atenção que o utente pode não ter

comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS); nome, vinheta (apenas nas

receitas manuais) e assinatura do médico; data da prescrição; número da receita e

respetivo código de barras; entidade emissora da receita [5].

As receitas apresentam dois tipos de validade, 30 dias para receitas únicas, ou 6

meses, para receitas de 3 vias, sendo estas últimas normalmente utilizadas em doentes

com patologias crónicas controladas e adequando-se a prescrição às necessidades de

medicamentos por parte do utente [5].

Relativamente aos medicamentos a constar na receita, no total podem ser 4

unidades, de 4 medicamentos diferentes ou de 2 medicamentos diferentes, 2 unidades de



cada. Excecionalmente, no caso de medicamentos unidose este limite pode ser

ultrapassado [5].

A prescrição manual é permitida a título excecional nas seguintes circunstâncias

contempladas pela lei: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no

domicílio e até 40 receitas/mês. É de salientar que neste tipo de receitas deve ter-se em

consideração alguns pontos: as receitas não podem estar rasuras, apresentar caligrafias

diferentes ou serem prescritas com canetas diferentes ou a lápis, motivos os quais podem

vetar a aceitação por parte da farmácia; o número de embalagens prescritas deve constar

em número cardinal e por extenso; apenas é permitida uma via. Acresce-se ainda que as

receitas manuais apresentam validade legal se nelas estiverem contemplados alguns

elementos, nomeadamente:

- Identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta, se aplicável. Nas unidades do

SNS, se a prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial,

deverá ser colocada a vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde. Nos

consultórios e/ou médicos particulares, o local deverá estar igualmente identificado, através

de carimbo ou inscrição manual (por exemplo, “Consultório - Particular”).

- Vinheta identificativa do prescritor, especialidade médica, se aplicável, e contacto

telefónico;

- Identificação da exceção que justifica a utilização da receita manual;

- Nome e número de utente e, sempre que aplicável, o número de beneficiário;

- Entidade financeira responsável;

- Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas siglas «R» e

ou «O», se aplicável [5].

Ao médico prescritor cabe assinalar, aquando assim se justificar, as exceções à

prescrição por DCI, que podem ser:

Alínea a) Margem ou índice terapêutico estreito (A receita tem que conter a menção

“Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”) esta justificação está limitada ao conjunto de

medicamentos previamente identificado pelo Infarmed [5]. Atualmente, os medicamentos

contemplados são: ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus [6].

Alínea b) Reação adversa prévia (A receita tem de conter a menção “Exceção b) do n.º 3

do art. 6.º - reação adversa prévia”) esta alínea aplica-se em casos que tenha ocorrido uma

reação adversa prévia reportada ao Infarmed, ou seja, a um determinado medicamento

(marca comercial) e a um utente em particular. O médico deve ainda registar esta opção

no processo clínico do doente, para monitorização e controlo.

Alínea c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias (A receita tem de conter a menção

“Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”) aplica-se

para a prescrição da marca ou nome do titular em tratamentos com duração estimada



superior a 28 dias. Esta opção deve também ser registada no processo clínico do doente.

É de salientar que mesmo contendo a exceção, é permitido ao utente optar por

medicamentos dentro do mesmo Grupo Homogéneo (GH), ou seja, com a mesma DCI,

forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito desde que

sejam medicamentos com preço inferior ao prescrito [5].

3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

O Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de agosto, decreta quais as condições que fazem

um medicamento ser sujeito a receita médica, as quais são: medicamentos que possam

constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados

para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; medicamentos

que possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados

com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se

destinam; medicamentos que contenham substâncias, ou preparações à base dessas

substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;

medicamentos que se destinem-se a ser administrados por via parentérica [7].

A dispensa de MSRM é a forma mais comum de atendimento ao público, tento o

farmacêutico um papel preponderante na mesma, para avaliar a legalidade de uma receita

e verificar a adequação da terapêutica do utente, de forma a promover um uso racional do

medicamento.

Em primeira instância, devemos apurar se a receita se encontra dentro dos

requisitos para ter validade, os quais já foram explicados, seguidamente, procede à

dispensa propriamente dita, auxiliando-se do sistema informático. Através dos códigos de

barras presentes nas receitas, que correspondem ao Código Nacional Prescrição

Eletrónica Médica (CNPEM), temos acesso aos medicamentos que podemos dispensar,

que fazem parte do mesmo GH, que podem ser quer medicamentos de marca ou

medicamentos genéricos. Cabe ao utente selecionar o medicamento que levará para

aquela DCI. As receitas manuais, sendo uma particularidade por si mesmas, são mais

difíceis de dispensar, convém estar atento ao receituário e em caso de dúvida consultar o

utente, para saber o que lhe foi aconselhado pelo clínico, ou recorrer a um colega que

consiga ajudar na interpretação.

Após recolha de todos os produtos a serem dispensados do armazém, estes são

introduzidos no sistema informático, escolhendo-se o regime de comparticipação a aplicar.

O regime a aplicar vem mencionado na receita, bem como, comparticipações especiais,

sejam Decretos-Lei ou Portarias, que consagram uma comparticipação especial para

medicamentos específicos para determinadas patologias ou regimes de



complementaridade adicional, como seguros de saúde ou membros de sindicatos, neste

cado o utente deve indicar que possui essa complementaridade e apresentar informação

comprovativa da mesma, normalmente, um cartão identificativo com o número de

beneficiário do sistema.

A fase final da dispensa prende-se com a impressão no verso da receita da

informação referente à operação, número e lote do receituário, bem como, o regime de

comparticipação, os medicamentos sob os quais é feita comparticipação, identificados pelo

seu Código Nacional do Produto (CNP) e nome, o PVP do medicamento, o valor da

comparticipação, entre outras informações. O utente assina o verso da receita no local para

o fim destinado, assinando também o funcionário que realizou a dispensa e carimbando a

mesma. Estando todos estes passos devidamente realizados é que a receita reúne

condições para ser enviada para a(s) entidade(s) responsável(eis) pela comparticipação.

Para além do ato da dispensa propriamente dita, cabe-nos uma comunicação com

o utente, de forma a perceber se existe adesão á terapêutica, se o utente sofre de efeitos

secundário, fazendo um processo de acompanhamento individualizado ao doente que

pode permitir intervir se necessário.

3.3 Medicamentos Genéricos

A definição de Medicamento Genérico (MG) encontra-se contemplada no Decreto-

Lei nº 176/2006, definindo-o como um medicamento com a mesma composição qualitativa

e quantitativa em substâncias ativas (SA), a mesma forma farmacêutica e cuja

bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de

biodisponibilidade apropriados [7].

A introdução de MG veio aumentar o leque de opções por parte do utente, podendo

este, selecionar aquele que melhor lhe aprouver. A Lei nº 11/2012, de 8 de março, reforçou

o direito de escolha do utente, promulgando que o utente deve ser informado, no momento

da dispensa, sobre os medicamentos que estejam contemplados no mesmo GH, sendo

passível a troca de uns pelos outros, podendo o utente selecionar a opção mais barata [3].

Regra geral, os MG já se encontram bem introduzidos nos hábitos dos doentes,

sendo que, a maioria dos doentes polimedicados opta por esta opção devido aos custos

inerentes à toma de vários medicamentos. Na farmácia em questão, deparei-me com vários

doentes que continham regimes de complementaridade e, sobretudo, nestes casos,

optavam pelo medicamento de referência em detrimento do MG. A nível de dispensa

pontual, a maior parte dos utentes optava pelos MG, salvo algumas exceções, como por

exemplo, antibióticos.



3.4 Medicamentos Manipulados

A preparação de Medicamentos Manipulados (MM) é uma área da profissão

farmacêutica que está regulamentada pelo Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril, que

define:

Medicamento manipulado: qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e

dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico;

Fórmula magistral: medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços

farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o

medicamento se destina;

Preparado oficinal: qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais,

de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços

farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes

assistidos por essa farmácia ou serviço [8].

Na FM não são realizados manipulados. No entanto, a farmácia responsabiliza-se

pelo pedido de MM à Farmácia Serpa Pinto, a qual executa o pedido e envia através da

Cooprofar para a nossa farmácia, onde decorre, depois, a dispensa do mesmo ao utente.

Os MM vêm com o preço calculado pela farmácia Serpa Pinto e podem ter uma

comparticipação de 30% de acordo com o DL n.º106-A/2010, caso na receita esteja

mencionado “manipulado” ou “f.s.a” (fac secundum artem) [9]. Apenas apresentam

comparticipação aqueles que vêm descritos na Farmacopeia Portuguesa ou no Formulário

Galénico Nacional.

3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

Aos medicamentos que não preenchem nenhuma condição acima referida para ser

incluídos na categoria de MSRM, atribui-se a definição de MNSRM, os quais não

necessitam tal como o nome indica de receita médica para serem dispensados, no entanto,

podem continuar a serem contemplados na mesma, por aconselhamento médico e ainda

estes não são sujeitos ao mesmo regime de preços dos MSRM, sendo por vezes, o preço

determinado pela farmácia. Para além da farmácia, podem ainda ser vendidos em locais

devidamente autorizados pelo Infarmed para o efeito. Existem, no entanto, MNSRM, que

pelas suas características, são exclusivamente vendidos em ambiente de farmácia [7].

Genericamente, estes produtos são usados para o tratamento sintomático de

afeções menores, como por exemplo constipações, problemas gastrointestinais e dores de

cabeça, que não necessitam de uma consulta médica. No entanto, é de ressalvar que a

dispensa destes medicamentos é da inteira responsabilidade do farmacêutico, deste modo,



é fulcral uma correção perceção do problema e das opções de tratamento para tal, no caso

de incapacidade de diagnóstico ou necessidade de um MSRM, devemos encaminhar o

doente para o profissional de saúde adequado. Para além disto, é essencial a dispensa

racional e cautelosa destes medicamentos.

3.6 Legislação Especial

3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus

A diabetes mellitus é uma patologia que afeta um número crescente de pessoas em

todo o modo, inclusive Portugal, deste modo houve necessidade de criação de um

Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, que se encontrada

regulado pela Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho. Segundo um estudo público pelo

Observatório da Diabetes, sobre a prevalência da diabetes em Portugal, 11,7 % da

população portuguesa é diabética e que 23,2 % encontra-se em estado de pré-diabetes. O

que nos leva a concluir que é essencial atuar a nível da prevenção da patologia, bem como

de educação dos doentes e da sua autovigilância [10].

No âmbito do tratamento desta patologia, os medicamentos e os dispositivos

médicos utilizados são comparticipados de forma diferente pelo Estado Português, as

insulinas para controlo da glicémia e os dispositivos médicos para a sua medição são

comparticipados a 100%, excetuando as tiras reativas que são 85% [10].

3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos

Devido às características farmacológicas que estes medicamentos, estupefacientes

e psicotrópicos, apresentam, são alvo de uma legislação mais apertada no circuito do

medicamento, pois, exercem efeitos sobre o Sistema Nervoso Central (SNC), causando

dependência, o que leva a abusos no seu uso.

Assim, o circuito destes medicamentos é diferente, primeiro, a encomenda é

acompanhada por uma requisição destes produtos em duplicado, onde consta designação

da substância, quantidade, data do pedido, número da requisição e número do registo

interno. Posteriormente, o duplicado é enviado ao fornecedor devidamente carimbado e

assinado, ficando o original arquivado na farmácia. A nível de armazenamento, estes

produtos, localizam-se localiza-se fora do alcance do público geral, numa gaveta destinada

para o efeito [11, 12].

Quanto dispensa, para além das informações habituais, é impresso no verso da

receita informações extra que são automaticamente inseridas aquando da dispensa

informática, sendo as seguintes: nome e morada do doente; nome do médico prescritor;



nome, idade, morada e n.º e data de emissão do bilhete de identidade /cartão cidadão do

adquirente e n.º da receita. Após a venda, o sistema imprime um documento de saída

destes medicamentos, o qual é agrafado a uma cópia da receita e arquivados por um

período de 3 anos. A receita original segue com as restantes para o centro de conferência.

O registo de movimento destes medicamentos deve ser enviado ao Infarmed no final de

cada mês [5].

3.7 Outros Produtos Farmacêuticos

3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário

Segundo o Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho, define-se como medicamentos de

uso veterinário (MUV) todas as substâncias ou mistura de substâncias que possuam

propriedades curativas ou preventivas das doenças e seus sintomas no animal, com vista

a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções

orgânicas [13].

Na FM o stock de MUV é reduzido, de acordo com a baixa procura por estes

produtos. São vendidos pontualmente, sendo as principais vendas antiparasitários.

3.7.2 Produtos Dermocosméticos e de Higiene Corporal

Os produtos cosméticos e de higiene corporal são regulamentados pelo Decreto-

Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, que os define como qualquer substância ou

preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo

humano, designadamente a epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos

genitais externos, ou com os dentes e mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou

principal, de os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado

ou de corrigir os odores corporais [14].

Embora não sendo considerados medicamentos, estes são importantes sobretudo

na área de dermatologia, adquirindo uma conotação terapêutica, quer para o tratamento

de determinadas afeções ou patologias, mas também numa faceta mais estética. Sendo

uma área tão abrangente, a farmácia não consegue trabalhar todas as marcas existentes

no mercado, daí selecionar algumas, que suprimam as necessidades dos clientes. É

essencial o conhecimento de cada marca, daí as formações na área terem um papel fulcral

para aquisição de conhecimentos, que permitem um bom aconselhamento posterior ao

utente, promovendo o uso racional destes produtos. Os cosméticos são, atualmente, uma

fonte de rendimento para a farmácia, devido às margens que se aplicam nestes produtos,

compensando assim, apostar em trabalhar marcas mais diversificadas, que apresentem



melhores condições, que sejam mais procuradas e que promovam bons resultados. É

essencial adequar também os produtos vendidos ao público-alvo, as suas necessidades e

o seu poder económico.

A FM trabalha atualmente com algumas marcas, nomeadamente, Vichy®, Avène®,

Liérac®, La Roche Posay®, Uriage®, Isdin®, entre outros. Produtos os quais se encontram

expostos na zona de atendimento para permitir um contacto mais facilitado por parte dos

clientes. Efetuam-se também lineares e montras para chamar a atenção.

Durante o estágio tive oportunidade de assistir a formações na área, que sem

dúvida enriqueceram os meus conhecimentos, mas interessei-me também pelo

conhecimento das marcas, lendo literatura disponibilizada sobre estes produtos pelos

laboratórios. Sendo uma área tão vasta é fulcral na nossa vida como farmacêuticos

mantermo-nos informados e procurar informação de suporte para o nosso conhecimento.

3.7.3 Suplementos Alimentares

Define-se suplemento alimentar, de acordo com o Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28

de junho, como género alimentício que se destina a complementar e ou suplementar o

regime alimentar normal e que constitui fontes concentradas de determinadas substâncias

nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinado,

comercializado em forma doseada, como cápsulas, pastilhas, comprimidos, pílulas e outras

formas semelhantes, saquetas de pó, ampolas de líquido, frascos com conta-gotas e outras

formas similares de líquidos ou pós que se destinam a ser tomados em unidades medidas

de quantidade reduzida [15].

Estes produtos têm sofrido uma crescente procura, o que se pode justificar com o

facto de, atualmente, as pessoas optarem por produtos de origem natural em detrimentos

dos sintéticos para o tratamento das mais diversas condições, para além de os associarem,

devido à sua natureza, produtos com menores efeitos colaterais e interações. É aqui que

o farmacêutico desempenha um papel de aconselhamento, por isso, é essencial que ele

mesmo se mantenha corretamente informado sobre o produto e faça uma avaliação da

contextualização do seu uso por determinado doente. Este tipo de produtos é, também,

propício a ocorrência de erros, pois é uma área pouco legislada, onde a informação é

insuficiente a nível de estudos que comprovem eficácia e registem efeitos colaterais.

A nível de produtos existentes no mercado, deparei-me com uma vasta área, sendo

que estes produtos se encontram muito direcionados para o fim a que se destinam, seja

diminuição da gordura corporal, aumento de energia, aumento da concentração e memória,

fortalecimento das articulações, tratamento de depressões minor, entre outros. Durante o



estágio destaco a procura de suplementos para emagrecimento, embora, a altura do ano

não fosse ainda a mais propícia para a sua venda.

3.7.4 Nutrição Específica

A nutrição específica prende-se com as necessidades de um aporte nutritivo

suplementar por parte de um individuo, sendo que os produtos que se englobam nesta

categoria estão regulados pelo Decreto-Lei 74/2010, de 21 de junho [16]. Esta

suplementação destaca-se para patologias como, desnutrição, anorexia, úlceras,

oncologia ou problemas metabólicos (como alimentos isentos de um tipo especifico de

aminoácido como isoleucina, valina ou lisina). Pode também incluir-se a nutrição geriátrica,

pois com o avançar da idade ocorrem deficiências energéticas, vitamínicas e minerais,

adequando-se o nível de suplementação nestas pessoas.

Atualmente, existem diversos produtos à venda que se enquadram neste ramo,

sendo, então, necessário, adequar às necessidades e aos problemas adicionais (por

exemplo, diabetes ou intolerância à lactose). O farmacêutico tem, então, uma palavra a

dizer, deve conhecer a situação clínica do doente e aconselhar os produtos mais indicados.

Na FM, o produto mais vendido nesta área é o Fortimel®, que acolhe uma vasta gama de

produtos indicados para situações como perda de peso, pacientes cirúrgicos e pré/pós

operatório.

Sem esquecer a nutrição infantil, a Organização Mundial de Saúde preconiza que

a amamentação deve ser efetuada até aos 2 anos de idade, devido a todas as vantagens

que esta comporta, no entanto, nem sempre será possível optar por esta modalidade, daí

terem sido criadas fórmulas de leite adaptado que tentam mimetizar o leite materno, bem

como outras formulas destinadas a fins específico e carências nutricionais.

3.7.5 Dispositivos Médicos

Os dispositivos médicos são produtos que têm como finalidade prevenir,

monitorizar, diagnosticar ou tratar patologias. Sendo que este fim pode ser alcançado por

uma fusão de métodos, mecânicos e farmacológicos. O Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de

junho, define dispositivo médico como qualquer instrumento, aparelho, equipamento,

software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software

destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou

terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo

principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos,

imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios,

destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico,



prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo,

tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo,

substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; e controlo da

conceção [17]. São exemplos destes, dispositivos para ostomia, material de penso, meias

de compressão, entre outros.

3.7.6 Gravidez

A gravidez é uma condição inerente às mulheres, tornando-as um grupo de risco,

assim, é essencial trata-las com atenção e ter cuidado no tipo de produtos dispensados,

que não podem interferir com a gravidez, bem como com a amamentação. Devido a

lacunas encontradas na dispensa de medicamentos para grávidas na FM, foi-me proposta

a realização de um trabalho de pesquisa sobre os medicamentos que podem ser utilizados

durante a gravidez, o qual apresentarei ao longo deste relatório.

3.8 Conferência de Receituário

É papel do farmacêutico a conferência do receituário. Como seria de esperar,

ocorrem erros durante a dispensa de medicamentos, dos mais variados tipos, por exemplo,

dispensa de medicamentos que embora tenham a mesma DCI não façam parte do mesmo

GH, troca de dosagens, dispensa de medicamentos com quantidades diferentes, bem

como, receitas que não preencham os requisitos para serem consideradas válidas. Assim,

é essencial uma conferência de cada lote no término do mesmo, para verificar se ocorreu

alguma situação irregular, de forma a corrigi-la atempadamente. Ao longo do meu estágio

fiquei responsável por esta conferência, sendo a mesma supervisionada.

3.9 Faturação

A comparticipação é realizada automaticamente aquando da dispensa de um

MSRM e colocação da respetiva entidade. O sistema faz a impressão no verso da receita,

onde emite também um número sequencial a cada receita, sendo estas agrupadas em

lotes de 30 receitas do mesmo organismo. No final de cada mês é realizado o fecho dos

lotes, sendo a sequenciação recomeçada no mês seguinte, e, é emitido um documento

resumo do lote, denominado verbete, o qual discrimina os valores de PVP dos

medicamentos, o valor cobrado ao utente, e o valor cobrado à entidade responsável e

ainda, uma fatura por cada organismo (emitida em quadriplicado), na qual consta

informações da farmácia, código Associação Nacional das Farmácias (ANF), nº da fatura,

mês e ano, organismo de comparticipação, número total de lotes e de receitas; valores



totais do PVP, encargos totais relativos ao utente e o total da importância a pagar pela

entidade; data de emissão, carimbo e assinatura do Diretor Técnico ou seu representante.

Os resumos e as receitas originais devem ser enviados até ao dia 5 do mês seguinte

à Autoridade Regional de Saúde (ARS) para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) no

que toca às comparticipações do SNS. A documentação relativa à comparticipação cujas

entidades responsáveis são outras, como sindicatos, ou seguradoras, é enviada ao

Infarmed.

3.9.1 Sistema de Preços de Referência

O Ministério da Saúde introduziu um sistema de preços de referência para os

medicamentos comparticipados pelo SNS para os quais já existam genéricos, que se

baseia no conceito dos GH [18]. As listagens referentes aos GH são atualizadas pelo

Infarmed de forma periódica.

O preço de referência (PR) calcula-se através da média dos cinco PVP mais baixos

praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele

grupo [19]. Nos casos em que o PVP seja de valor inferior ao PR, a comparticipação é

calculada de acordo com o PVP. Na situação contrário, em que o PVP é de valor superior

ao PR, a comparticipação é calculada em função do PR, sendo que o valor adicional é

suportado pelo utente.

Este sistema veio poupar custos ao estado, de forma a uma igual acessibilidade por

parte do utente ao regime de comparticipação, incentivando ao direito de escolha por parte

do utente, seja pela opção mais económica que garante eficácia e qualidade do produto

dispensado.

3.9.2 Comparticipação

Atualmente, no nosso país, encontram-se ativos vários sistemas e subsistemas de

saúde, públicos e privados, que comparticipam os MSRM dispensados. O grande sistema

que nos abrange é o SNS, o qual pode ser complementado, por parte de várias empresas,

como a EDP, sindicatos, como o SAMS, ou companhia de seguros, como a Tranquilidade

ou até mesmo pelos laboratórios num determinados medicamento, como o Betmiga®.

A comparticipação atribuída pelo SNS vem indicada no verso da receita, e é de

acordo com escalões de comparticipação conforme os rendimentos ou patologias

específicas do utente. A complementaridade por parte de outros organismos deve ser

solicitada pelo utente no momento e comprovada, normalmente pelo cartão identificativo

com o número de beneficiário.



De acordo com Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, a comparticipação

pelo regime geral do SNS foi fixada no com 4 escalões: Escalão A: 90%; Escalão B: 69%;

Escalão C: 37% e Escalão D: 15%. No caso do utente reunir condições para uma

comparticipação especial, direcionada para pensionistas com baixos rendimentos, estes

escalões sofrem um aumento, 5% no escalão A e 15% nos restantes [19].

Cada medicamento é inserido num determinado escalão dependendo de

determinados requisitos, como as suas indicações terapêuticas, utilização, entidade

prescritora e o seu consumo acrescido em doentes que sofrem patologias específicas. A

Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro, veio definir os grupos e subgrupos

terapêuticos integrados em cada escalão [20].

Pode, ainda, ser atribuída uma comparticipação especial para medicamentos que

tratem determinadas patologias, as quais são exemplos, artrite reumatoide e espondilite

anquilosante, doença de alzheimer, doença inflamatória intestinal, dor crónica não-

oncológica moderada a forte, dor oncológica moderada a forte, hemofilia,

hemoglobinopatias, infertilidade, lúpus, paramiloidose, psicose maníaco-depressiva e

psoríase [21].

4. O papel do Farmacêutico

4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico

O farmacêutico enquanto profissional de saúde tem um papel de excelência no que

concerne ao contacto com o utente. Prende-se com a atividade farmacêuticas uma conduta

a seguir, a qual se encontra contemplada no código deontológico, devendo ser esta a base

da nossa atividade. Assim, é importante promover um aconselhamento farmacêutico de

excelência ao utente, baseado em conhecimentos científico, mas com uma proximidade

adequada. O farmacêutico não é um vendedor, mas sim um profissional de saúde, onde

na dispensa de produtos deve promover um esclarecimento ao utente, sobretudo dos

medicamentos, para que estes se sintam mais seguros no uso. No entanto, o farmacêutico

deve ter consciência que necessita de vender, mas deve fazê-lo de uma forma racional e

justificada para permitir a subsistência da farmácia.

Relativamente aos medicamentos, devemos estar atento a várias situações,

sobretudo quando são utentes de risco, nomeadamente idosos, grávidas e crianças. No

caso dos idosos, muitos polimedicados crónicos, devemos estar a atentos a todos os

pormenores, nomeadamente, se existem interações entre os medicamentos a tomar, se

estão a seguir a posologia correta, detetando por vezes casos de troca de medicamentos

para a mesma patologia e o utente tomando ambos, se tomam a dosagem correta, no



horário indicado. Muitas vezes, estes utentes dirigem-se à farmácia com um grande volume

de receitas, levando a medição para mais do que um mês, é essencial despender tempo

para uma análise cuidada da prescrição, explicar bem para que serve cada medicamento

e escrevendo, eventualmente nas caixas como devem ser tomados. A tendência atual

também tem mudado, sendo que cada vez mais se observam utentes mais novos com

medicação crónica, nestes casos não devemos pressupor que se encontra corretamente

informados e promover também um aconselhamento farmacêutico. As grávidas, sendo um

grupo de risco, requerem especial atenção, não devendo descurar que durante o período

de gravidez esta nem sempre é visível. Deste modo, ao dispensar determinados

medicamentos devemo-nos certificar para a ocorrência desta situação. As crianças, são

por si, um grupo a ser protegido, por isso, na dispensa de medicamentos, devemo-nos

sempre certificar que o adulto que administrará o medicamento sabe as dosagens corretas

indicadas para o peso/idade da criança, devendo sempre promover a explicação e até

demostração de como se deve fazer.

Não só a grupos específicos, mas também a alguns tipos de medicamentos

devemos ter atenção, como o caso dos bifosfonados que requerem uma administração

cuidada, não esquecendo sistemas de inalação, enemas e sistemas transdérmicos, entre

outros. Para além disso é essencial ter em atenção o modo de conservação de alguns

medicamentos, alertando o utente para tal, no caso de medicamentos de frio, a FM fornece

um saco térmico para a conservação do medicamento.

O levonorgestrel, mais conhecido como a pílula do dia seguinte, é um MNSRM

frequentemente solicitado na farmácia, sendo uma contraceção de emergência, devemos

aconselhar o utente sobre os riscos associados, como não ser tomado como contraceção

normal, que não previne as doenças sexualmente transmissíveis e ainda explicar a sua

toma e risco de ineficácia quando mal tomada.

O farmacêutico deve também tentar construir uma relação com o utente, que pode,

em muitos casos impedir eventos sérios que alterem a sua qualidade de vida. Na FM,

muitos dos utentes são clientes de anos da farmácia, existindo uma relação de proximidade

muito grande, assim tentei integrar-me neste sistema para promover uma boa relação.

O aconselhamento farmacêutico é essencial para promover um uso racional do

medicamento, alertando para todas as situações inerentes à sua toma, de forma a garantir

melhorias na qualidade de vida do utente. Cabe-nos também estar o mais informado

possível, fazendo trabalhos de pesquisa, se necessário, para possibilitarmos

esclarecimentos e fornecer informações fulcrais. O nosso objetivo prioritário é o utente!



4.2 Automedicação

Segundo o Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho, a automedicação é a

utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento

de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento

opcional de um profissional de saúde. Contudo, devido ao aumento da prática de

automedicação, surgiu a necessidade de limitar a situações clínicas bem definidas e de se

efetuar de acordo com as especificações estabelecidas para aqueles medicamentos. Neste

despacho encontra-se uma lista de quais as situações passiveis de automedicação [22].

Nesta situação, o papel do farmacêutico é importante para aconselhar o doente

corretamente e tentar perceber se é correto o que o utente está a realizar. Em inúmeras

vezes o utente dirige-se à farmácia já com um medicamento em mente, solicitando-o,

muitos mais que a dispensa dos medicamentos devemos antes questioná-lo para que o

pretende e perceber se realmente é o mais indicado, pois por diversas vezes, é solicitado

algo que foi aconselhado por alguém que passou a mesma situação. Nestas circunstâncias

cabe ao farmacêutico detetar o problema e direcionar o utente para o tratamento mais

eficaz e mais indicado.

Problema ainda maior que verifiquei ao longo do estágio, sendo que o fiz num

período de gripes e constipações, foi a dificuldade das pessoas de distinguirem estes

estados e adequarem o tratamento, sendo que me foi solicitado por diversas vezes

antibióticos para o tratamento. Nestes casos tive uma intervenção ativa de explicação do

flagelo das resistências e encaminhando para outro tratamento mais adequado ou se

necessário para o médico.

É frequente, estando ao balcão de uma farmácia, depararmo-nos com situações de

automedicação erradas, cabe-nos detetar este problema e termos uma voz ativa de

aconselhamento, diversificação de opções e sobretudo de prevenção.

4.3 Farmacovigilância

O farmacêutico desempenha novamente um papel crucial a nível de

farmacovigilância, a qual visa melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em

defesa do utente e da saúde pública, através da deteção, avaliação e prevenção de

reações adversas a medicamentos (RAM).

Em 1992 foi criado um Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), que coordena

as quatro unidades regionais de farmacovigilância, as quais avaliam as notificações de

RAM ocorridas nas áreas geográficas correspondentes. É função do SNF monitorizar a

segurança dos medicamentos com autorização de introdução no mercado nacional,

avaliando as possíveis RAM e implementando medidas de segurança, se necessário [23].



Sendo que as farmácias têm o contato mais direto com os utentes, cabe-lhes e em especial

ao farmacêutico verificar a ocorrência de RAM e notifica-las à autoridade competente. Esta

notificação é realizada pelo preenchimento de um link disponibilizado no site do Infarmed

ou enviando um formulário da notificação em papel para a unidade regional de

farmacovigilância. Estas notificações são direcionadas para produtos sobre a alçada do

Infarmed, o caso dos suplementos alimentares não se encontram enquadrados nesta

categoria, devendo a notificação de efeitos indesejáveis ser enviada para a Direção de

Serviços de Nutrição e Alimentação.

A venda de produtos na farmácia é muito mais que uma operação de venda, requer

conhecimento, preocupação e responsabilidade. A farmacovigilância é mais um ponto que

o farmacêutico deve estar atento, percecionando problemas deste tipo e agindo de forma

eficaz para salvaguardar sempre os interesses do utente.

5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos

Embora seja a dispensa de medicamentos o grosso da atividade farmacêutica na

farmácia comunitária, existem outras inúmeras atividades onde podemos e devemos ter o

cunho, enquanto profissionais de saúde. A FM proporciona aos seus utentes outros

serviços, como a monitorização de parâmetros bioquímicos.

5.1 Tensão Arterial

Atualmente, a Tensão Arterial (TA) elevada é um dos problemas cardiovasculares

mais perigosos, devido às complicações secundárias inerentes, mas também pelo facto de

ser uma doença silenciosa, sem manifestações sintomáticas muito marcadas ou

sistémicas. Torna-se então preponderante um controlo ativo da TA para prevenção de

problemas secundários como acidentes vasculares cerebrais (AVC) ou enfartes do

miocárdio.

A FM oferece aos seus utentes um controlo gratuito da TA, sendo esta efetuada

com um medidor eletrónico de TA de braço. Para além da medição, é importante que haja

um acompanhamento ao doente, fazendo-se, mediante os valores registados, uma

intervenção oportuna, como, sugestão medidas não farmacológicas, como alteração dos

hábitos alimentares quando incorretos (sugestão de alimentos e quantidades indicados

para uma alimentação saudável), promoção de prática de exercício físico (intenso ou

caminhadas, de acordo com o doente) e em casos mais extremos encaminhar para o

médico, quando necessário um tratamento farmacológico.



Durante a medição devemos ter em conta vários fatores, primeiro se o doente se

encontra num estado basal, por exemplo, não praticou nenhuma atividade física, ingeriu

estimulantes ou fumou, pois são situações que podem falsear os resultados. Deste modo,

o utente deve ser encaminhado à sala destinada ao efeito e descansar, devemos coloca-

lo descontraído, por exemplo, com uma pequena conversa. Posteriormente, procedemos

à medição propriamente dita, onde o utente deve estar sentado, com o braço esticado, se

possível o esquerdo, elevado ao nível do coração, as mangas não devem estar no braço,

se possível este deve estar à vontade, pode ainda puxar-se a manga, mas evitar o efeito

de garrote no braço. Para além disto, durante a medição o utente deve manter-se em

silêncio para não influenciar a medição. Após a medição, cabe-nos a interpretação dos

resultados, baseando-nos nos valores tabelados. Devemos informar o doente dos seus

valores de TA, efetuando também aconselhamento. No caso de valores normais, continuar

com o mesmo estilo de vida, mas referindo sempre que é essencial uma medição

frequente. Quando os valores são ligeiramente elevados, tentar perceber se existe alguma

condição subjacente, estilo de vida errado, falhas na medicação, devendo sugerir ao utente

formar para melhorar. Se se verificarem valores excecionalmente elevados, devemos

encaminha-los para o médico. Se os valores forem baixos aliados a uma toma de

medicação podem ser necessários ajustes.

Durante o estágio efetuei várias medições, tendo inclusive, seguido 3 utentes, que

fizeram um controlo diário, aconselhado pelo médico, para verificar a flutuação dos valores

durante uma semana. Dois casos eram doentes medicados, mas a medicação encontrava-

se desajustada, sendo necessário verificar quais os valores registados para reajustar a

mesma, pelo aumento da dosagem ou troca por outra linha de tratamento e, no outro caso,

uma utente que não estava medicada, com antecedentes familiares, que apresentou os

primeiros sintomas de PA elevada, deste modo, este controlo foi essencial para a seleção

do tratamento farmacológico indicado.

Existem ainda disponíveis na farmácia alguns produtos à base de compostos

naturais que demonstram efeitos benéficos em casos de TA elevada, podemos aconselha-

los se se justificar e com o devido aconselhamento.

5.2 Glicémia

A medicação da concentração da glicémia é um teste bioquímico com enorme

relevância na sociedade atual, com o crescente aumento de descontrolos, torna-se

essencial perceber como variam os valores, de forma a evitar estados e complicações

muitos graves e irreversíveis. A FM disponibiliza aos seus utentes esta medição, com um

custo associado. Para uma correta avaliação, está padronizado um regime de jejum de



pelo menos 8 horas, a maioria dos utentes tem conhecimento desta condição.

Eventualmente, efetuaram-se testes após a refeição, sendo essencial que tenha decorrido

pelo menos 2 horas, no entanto a glicémia pós-prandial é um valor menos fidedigno.

Quando se verificavam valores no intervalo do limite ou ligeiramente elevados, o

aconselhamento parte pela redução do consumo de açúcares, prática de exercício físico,

entre outros, mas na recorrência de valores elevados, a visita ao médico é essencial para

adequação de medidas farmacológicas. Esta medição é efetuado com aparelhos

doméstico, utilizando tiras reativas, onde se coloca uma gota de sangue capilar. Após os

resultados, interpretamo-los, adequando o aconselhamento ao doente em causa, é papel

do farmacêutico fazer uma vigilância terapêutico.

5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos

Não menos importante que o controlo da glicémia é essencial o controlo do

colesterol total (CT) e dos triglicerídeos (TG), pois são fatores de risco cardiovascular, que

podem levar a complicações sérias, como o AVC e enfartes do miocárdio, através de

fenómenos de aterosclerose, isto é, acumulação de lípidos na parede vascular que podem

suprimir a passagem sanguínea.

A FM proporciona também a medição destes biomarcadores, sendo que a medição

do CT não apresenta qualquer condição de hora para medição, enquanto, por sua vez, os

TG requerem um jejum de 12 horas, pois os valores variam conforme o círculo circadiano

e ingestão de alimentos. São medições efetuadas no mesmo medidor, mudando apenas a

tira reativa, a reação usada é fotométrica, comparando a coloração da amostra com um

padrão.

Na maioria dos casos, os utentes efetuam sobretudo a medição do CT, sendo os

TG uma medição menos frequente, que se pode prender com a condição de jejum. Nos

casos de valores num intervalo próximo do limite, devemos começar por aconselhar

medidas de índole não farmacológica, sendo a prática de exercício física e uma dieta

equilibrada os pilares de uma resolução prévia. Quando se verificam valores mais

preocupantes, a procura de um médico é importante, pois, provavelmente será necessário

um controlo através de medidas farmacológicas. Para além disto, o acompanhamento de

uma terapêutica em vigor através destes testes permite verificar a sua eficácia e ajuste ao

doente.

5.4 Teste de Gravidez

Para além das medições já referidas, na FM realizam-se testes de gravidez, os

quais são baseados no método imunocromatográfico de pesquisa da hormona coriónica



humana (hCG). Esta hormona encontra-se elevada em casos de gravidez, no entanto,

podem ocorrer falsos positivos, os quais podem estar associados a cancro.

Para efetuar o teste, o ideal será utilizar a primeira urina da manhã, pois é nesta

que a concentração de hCG é mais elevada, minimizando a ocorrência de falsos negativos.

No mercado estão disponíveis diversos testes de gravidez, desde um simples que nos

permite a interpretação de um resultado positivo/negativo ou testes que possuem

mostrador digital, indicando ainda o tempo de gestação.

Após a realização do teste, é entregue à utente o resultado num cartão destinado

ao efeito, sendo que nos cabe manter uma postura imparcial, sem demonstrar emoções.

No caso de um resultado positivo devemos aconselhar a utente a procura de um

profissional de saúde adequado para um acompanhamento mais específico. Contudo,

podemos deixar logo alguns conselhos, como evitar ingestão de bebidas alcoólicas, fumar

e esforços físicos.

5.5 Teste de Combur

Para alguns casos específicos, a FM tem disponíveis tiras do teste combur-test®,

que se baseia numa tira com várias zonas reativas que em contacto com a urina, quando

existam alterações ocorre mudanças de cor nos campos de teste. Após o teste, compara-

se a cor nas várias zonas com a escala padrão existente na caixa das tiras. A função mais

usual deste teste é para tentar despistar falsas infeções urinárias, ou proceder a um pré-

diagnóstico mais precocemente. O campo destinado que nos permite verificar a existência

de uma infeção urinária é a quantidade de leucócitos presentes na urina. No entanto, este

teste permite a verificação de muitos mais parâmetros, nomeadamente, densidade e pH

da urina, quantificação semi-analítica de nitritos, proteínas, glucose, acetonas, bilirrubina,

urobiliogénio e sangue. Parâmetros, os quais, permitem uma verificação rápida de doenças

renais, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono, doenças hepáticas e doenças

hemolíticas. Devido às vantagens que estas tiram apresentam, diagnóstico fiável,

sensibilidade elevada, resistência ao ácido ascórbico, eficácia económica e facilidade de

leitura, são essenciais nos cuidados de saúde primários [24].

6. ValorMED

A ValorMED é a sociedade gestora de resíduos de embalagens e medicamentos,

foi em licenciada em 2007 e está autorizada a gerir todos os resíduos de embalagens. Com

o intuito de um diminui os riscos para a saúde pública, as embalagens de medicamentos

são recolhidas por esta empresa, ficando ao encargo das farmácias a recolha de todas as

embalagens fora de uso ou prazo e coloca-las no recipiente apropriado para o efeito. É de



referir que seringas e produtos biologicamente contaminados, não devem ser colocados

no ValorMED, existindo na farmácia um contentor próprio para o efeito, estando a recolha

ao encargo da Ambimed [25].

Na FM, verifiquei que muitos utentes entregam os medicamentos fora de prazo ou

que já não usam mais na farmácia e vários se informam como o devem fazer. Concluindo

que a política de recolha de embalagens está corretamente implementada. Após o

enchimento de um recipiente, estes são selados e pesados, sendo que um distribuidor

(normalmente Cooprofar) funciona como intermediário e entrega-o à ValorMED.



Parte 2

Caso de Estudo 1 – Uso de medicamentos durante a gravidez

Enquadramento/Objetivos

No âmbito dos casos de estudo que devemos desenvolver, foi-me sugerido na FM

um trabalho de pesquisa sobre o uso de medicamentos durante a gravidez. Como é do

conhecimento geral, a gravidez é um estado com várias questões inerentes no que toca à

saúde materno-infantil. Aos farmacêuticos, como profissionais de saúde, compete estar

alerta quanto ao estado de saúde da mãe e do bebé, de modo a promover um

aconselhamento à utente e alertar para as possíveis complicações. Neste sentido,

direcionei a minha pesquisa para a compreensão da condição, riscos no uso de

medicamentos e quais os que podem ser administrados, de forma aumentar o

conhecimento dos profissionais de saúde da FM nesta área.

Desenvolvimento

A gravidez é o estado resultante da fecundação de um óvulo pelo espermatozoide

e subsequente desenvolvimento do feto no útero feminino, durante um período de 9 meses.

Durante o período gestacional, o organismo da mulher sofre alterações adaptativas, a nível

físico, hormonal e bioquímico. A gravidez é então um estado em que a mulher requer um

cuidado redobrado, onde o papel dos profissionais de saúde é essencial para o

acompanhamento, promovendo cuidados específicos e precavendo eventuais

complicações.

Durante a gravidez, a toma de fármacos pela mãe deve ser conscienciosa e restrita,

pois os fármacos podem atravessar a placenta e expor o embrião/feto aos efeitos

farmacológicos e adversos subsequentes. É inquestionável que a mãe deve ser tratada

quando sofre de alguma patologia, mas é essencial proteger o filho, por isso, a prescrição

de medicamentos durante a gravidez deverá ocorrer se os benefícios de tratamento para

as mães forem superiores ao risco para o filho [26].

Os efeitos prejudiciais dos fármacos no embrião e no feto podem ocorrer em

qualquer etapa da conceção ou gravidez, por isso, a prescrição de fármacos deve ser

adequada quer para as mulher em idade fértil, quer para as grávidas e ainda para os

homens que pretendam ser pais. É importante ressalvar que o alerta para os perigos neste

ramo não deve ser excessivo, o que pode causar um efeito prejudicial, pois o receio de

complicações pode conduzir a um estado de não tratamento, ao incumprimento da

terapêutica, tomas incorretas e falências do tratamento, o que afetará o estado de saúde

materno e consequentemente o do gestante [26, 27].



Cerca de 2-4% das anomalias congénitas são induzidas por medicamentos, sendo

que a escolha do melhor tratamento para uma mulher grávida é problemática. A pouca

informação existente coloca-se também como um entrave para uma escolha adequada.

Quando é aprovada a comercialização de um medicamento, as informações disponíveis

sobre os seus efeitos na gravidez são pouco fidedignas, pois são uma extrapolação de

resultados de estudos em fase pré-clínica em animais e da exposição humana acidental

durante a gravidez. Após a comercialização, é a farmacovigilância que proporciona mais

dados sobre o medicamento, através de relatos de casos e ainda de estudos

epidemiológicos [27, 28].

O primeiro trimestre de gravidez é o mais problemático pois vários fármacos podem

produzir malformações congénitas (teratogénese), correspondendo o maior risco entre a

3ª e a 11ª semanas de gravidez, a fase de organogénese. Nesta fase é essencial um

cuidado significativo, preferindo a utilização de fármacos com mais tempo de

comercialização, pois decorre um maior período para o fornecimento de informação

adicional. É recomendado, para minimizar os riscos, optar por formulações com apenas

uma SA em detrimento de associações. No 2º e 3º trimestres de gravidez, os fármacos

podem afetar o crescimento e desenvolvimento funcional, bem como apresentar toxicidade

para os tecidos. Na fase final do período de gestação ou durante o parto, os fármacos

podem influenciar o trabalho de parto ou mesmo o recém-nascido [27].

Mitchell e a sua equipa realizaram um estudo epidemiológico sobre a medicação

tomada durante a gravidez, analisando um período entre 1976 a 2008. O método consistia

num questionário às mulheres sobre as patologias e a medicação tomada para o seu

tratamento. Os resultados obtidos indicam que ao longo das últimas 3 décadas, a

prescrição de medicamentos aumentou mais do que 60% no 1º trimestre de gravidez e a

toma de 4 ou mais medicamentos aumentou para o triplo. Até 2008, aproximadamente 50%

das mulheres tomava pelo menos um medicamento. A toma de alguns tipos de

medicamentos ao longo dos anos de estudo variou. Os anti-eméticos, largamente utilizados

até à retirada da doxilamina/B6 na altura, diminuíram acentuadamente, apesar do

aparecimento de novas SA. Mais recentemente, a toma de ondansetron aumentou cerca

de 3% entre 2003 e 2008. De forma contrária, o consumo de antidepressivos aumentou

exponencialmente, sendo os novos princípios ativos um grande motor desse aumento. O

seu consumo sofreu um grande aumento ao longo dos anos, atingindo um pico de 7,5%

nos últimos anos. Estes dois exemplos podem ser analisados ao pormenor na Figura 1. A

toma de medicamentos de prescrição aumenta com a idade e o grau de literacia da mãe.

Neste estudo, conclui-se que a toma de medicamentos pelas grávidas está disseminada e

aumentada, sendo necessário mais estudos sobre os riscos fetais e segurança [26].



Figura 1 - Padrões de uso durante o primeiro trimestre de gravidez de A. anti-eméticos e B.

antidepressivos (adaptado de [26]).

Quanto ao potencial efeito teratogénico a Food and Drug Admnistration (FDA)

categorizou os medicamentos, a qual se baseia em dados humanos, mas à falta de mais

informação pode ser utilizada informação recolhida em animais [27].

Tabela 1 – Categorias da FDA para o uso de fármacos na gravidez (adaptado de [27, 28]).

Categoria Descrição Exemplos

Categoria

A

Estudos controlados em mulheres

grávidas não demonstraram riscos para

o feto no primeiro trimestre, não

havendo evidência de risco nos

trimestres seguintes. A possibilidade de

dano fetal parece remota. Seguro

utilizar na grávida.

Dimeticone;

Lactobacillus

acidophilus;

Levotiroxina sódica;

Categoria

B

Estudos em animais não demonstraram

risco para o feto e não há estudos

controlados em grávidas, ou estudos

em animais demonstraram um efeito

adverso, mas estudos controlados em

grávidas não demonstraram esse risco.

Paracetamol;

Loperamida;

Cetirizina;

Categoria

C

Estudos em animais não indicam risco

para o feto e não existem estudos

controlados em grávidas, ou não

existem estudos animais ou humanos.

O medicamento deve ser usado apenas

Fluoxetina;

Omeprazol;

Metoclopramida;



se os potenciais benefícios justificarem

o risco potencial para o feto.

Categoria

D

Existe a evidência de risco fetal

humano, mas existem situações em

que os benefícios podem prevalecer em

relação ao risco (doenças graves ou

que põem em perigo a vida em que

outros fármacos são ineficazes ou têm

um risco superior).

Ácido acetilsalicílico;

Alprazolam;

Ibruprofeno;

Categoria

X

Existe um risco definitivo baseado na

experiência humana ou em estudos

animais e os riscos prevalecem sobre

os benefícios da grávida. O

medicamento está contraindicado na

grávida ou mulher fértil.

Sinvastatina;

Isotretonoína;

Sulfametoxazol +

Trimetoprim;

Índice M

Classificação com base em informação

do fabricante/titular da Autorização de

Introdução no Mercado.

Aciclovir;

Alprazolam;

Loperamida;

O Infarmed disponibiliza uma tabela com todos os medicamentos por ordem

alfabética categorizados segundo os critérios acima referidos, bem como observações

relativas à sua toma. Assim, esta disponível para todos os profissionais de saúde

informação sobre os medicamentos e a gravidez.

Para além dos medicamentos, o consumo de álcool, nicotina e cafeina afetará o

feto. O álcool, categorizado no risco X, provoca teratogenicidade (síndrome fetal do álcool),

se consumido com regularidade, causando atrasos no crescimento. No caso de mães

alcoólicas os filhos podem sofrer sintomas de abstinência. A ingestão ocasional de uma

bebida alcoólica pode ser considerada segura. A cafeína, risco B, se consumida com

moderação não representa risco para o feto, mas em doses elevadas pode causar aborto

espontâneo, baixo peso do feto no nascimento e redução do perímetro craniano. Por sua

vez, a nicotina apresenta risco C, mas salienta-se que não se deve instituir terapêutica de

substituição durante a gravidez. A exposição inadvertida de curta duração no 1º trimestre

não causará à partida dano ao feto. Alguns autores consideram uma relação benefício/risco

positiva na utilização de adesivos de nicotina em mulheres com consumo diário superior a

20 cigarros [27].

A toma de medicamentos por mulheres grávidas pode estar relacionada com

diversos fatores como exposição inconsciente, quando a mulher ainda não tem



conhecimento da sua condição, toma de medicação crónica ou ocorrências agudas

sintomáticas durante a gravidez. Neste último caso são, normalmente, autolimitadas e

minor, por isso, se possível é preferível optar por um tratamento não medicamentoso.

Quando a relação risco/benefício é maior deve deferir-se a toma para os 2º e 3º trimestre,

usar a dose mais baixa eficaz e pelo menor tempo possível e evitar a prescrição de

medicamentos novos, a não ser que o seu perfil de segurança seja bem conhecido [28].

De seguida, apresentarei uma análise mais detalhada, direcionando o tratamento

adequado para determinada condição, focando-me sobretudo em MNSRM, sem esquecer

uma abordagem aos MSRM.

Dentro do foro gastrointestinal, as náuseas e vómitos são um problema recorrente

na gravidez, afetando 52-89% das mulheres grávidas. Em casos extremos, a hiperémese

na gravidez requer hospitalização, estimando-se afetar 0,5% das grávidas. Embora a

fisiopatologia desta condição não esteja clara, pensa-se que está relacionada com causas

hormonais e psicológicas, bem como com aumento do índice de massa corporal, primeiro

filho ou historial desta condição em gravidezes anteriores e idade jovem [29]. O curso

clínico das náuseas e vómitos durante a gravidez esta correlacionado com níveis elevados

de hCG (Anexo IV). Esta hormona estimula a produção de estrogénio no ovário, o qual

provoca o aparecimento de náuseas e vómitos. [30].

O primeiro passo para o tratamento desta condição passa por alterações na dieta

e no estilo de vida, que incluem descanso e evitar situações de stress ou a exposição a

cheiros intensos. A nível dietético, sugerem-se refeições ligeiras e regulares, ingestão de

bebidas frias e insípidas e alimentos bem tolerados. Café, ovos, comida picante são

exemplos a abolir da alimentação durante a gravidez. A dieta da mulher grávida deve ser

adequada de forma a proporcionar-lhe bem-estar, mas sem se esquecer das necessidades

nutricionais quer do feto, quer da mãe, pois pode incorrer-se em complicações como

anemia ou deficiências vitamínicas. O consumo excessivo de alimentos, por outro lado,

pode levar a ganho de peso superior ao recomendado, predispondo a complicações

durante a gravidez, bem como a um risco posterior a obesidade, quer na mãe quer na

criança [29].

No caso da persistência destes sintomas deve tentar-se uma abordagem

farmacológica. A vitamina B6 mostrou-se eficaz no tratamento destes sintomas durante a

gravidez. A combinação de vitamina B6 e doxilamina foi retirada do mercado nos Estados

Unidos da América em 1983, como já referido anteriormente, devido a alegações de

teratogenicidade, as quais, posteriormente, se revelaram injustificadas. Foi estudada esta

combinação em mais de 6000 pacientes e controlos sem evidencias de efeito teratogénico,

por isso, continua disponível, apresentando uma redução de 70% destes sintomas e uma

diminuição de hospitalizações. Segundo, o American College of Obstetricians and



Gynecologists deve ser a primeira linha de tratamento para as náuseas e vómitos durante

a gravidez [30, 31]. Podem ser utilizados outros anti-histamínicos para o tratamento, como

se pode visualizar na tabela resumo, Anexo V. A fenotiazina e a metoclopramida são

utilizadas na falha da classe anterior [30]. A metoclopramida é um agente um agente pro-

cinético, antagonista da dopamina, causando em casos raros discinesia tardia associada

a um tratamento prolongado com este fármaco [30, 32]. O uso de antagonista dos recetores

da serotonina, como o ondansetron, aumentou para a hiperémese na gravida, no entanto,

a informação é ainda limitada para o seu uso na gravidez. Num estudo realizado sobre a

indução de malformações em crianças expostas ao fármaco no primeiro trimestre de

gravidez, 3,6% tiveram malformações major, no entanto, este rácio não foi

significativamente diferente dos grupos controlo [30, 33]. O droperidol demonstrou-se

eficaz no tratamento de náuseas e vómitos durante a gravidez, no entanto, devido aos

riscos que apresenta, prolongamento do intervalo QT, é pouco frequente a sua utilização

[30, 34]. A metilprednisolona é uma opção em casos refratários. O uso de glucocorticoides

antes das 10 semanas de gestação está associado a um risco de fissura labiopalatal. Um

estudo retrospetivo constatou uma incidência aumentada de baixo peso à nascença em

lactentes de mães que recebiam corticosteroides [30, 35].

Outro problema frequente na gravidez é a pirose (azia), que se estima que ocorra

em 30% a 50% das gravidezes, desaparecendo, normalmente após o parto. Os primeiros

sintomas, habitualmente, aparecerem no final do 1º trimestre ou no 2º trimestre, tornando-

se mais severos nos últimos meses de gestação. São fatores de risco para o seu

aparecimento, a idade da gestante, azia em gravidezes anteriores e multiparidade. Mas

sendo uma condição tão comum durante a gravidez, é vista como uma ocorrência normal

mesmo numa gravidez saudável. A regurgitação é igualmente frequente como a azia.

Complicações da doença de refluxo gastroesofágico durante a gravidez são raras. O

desconforto causado por esta condição pode levar as gravidas a diminuir o número de

refeições. Por isso é importante o tratamento para melhorar o bem-estar da gestante, mas

usando medicamentos que não provoquem teratogenicidade no feto [36].

A primeira abordagem à questão deve ser não farmacológica, como efetuar

refeições leves, não ingerir alimentos em hora tardia, elevação da cabeça durante o sono

e evitar alimentos que habitualmente causa azia. Mascar pastilhas elásticas estimula as

glândulas salivares e pode neutralizar o ácido. As grávidas devem ainda evitar o consumo

de álcool e tabaco. A segunda abordagem prende-se com um tratamento farmacológico

que inclui várias classes de fármaco, podem visualizar-se uma tabela resumo no anexo VI.

Os anti-ácidos são rápidos e eficazes no alívio da azia. Numa conferência europeia foi

consensual recomendar-se anti-ácidos à base de cálcio ou magnésio para grávidas devido

ao seu perfil mais seguro. Estes autores descobriram ainda que os medicamentos à base



de sais de cálcio têm também o benefício de aumentarem a suplementação de cálcio que

previve a hipertensão e pré-eclâmpsia. Quanto aos medicamentos à base de sais de

magnésio, a suplementação reduz em 50% o risco de eclampsia comparado com o placebo

e talvez reduza também o risco de morte materna [36]. O Rennie®, devido à sua

composição é um anti-ácido que pode ser usado durante a gravidez [37]. Os anti-ácidos à

base de sais de alumínio, como o Kompensan®, devem ser administrados se o risco

compensar o benefício [38]. Os anti-ácidos que contenham bicarbonato de sódio devem

ser evitados durante a gravidez, pois podem causar alcalose metabólica materna e fetal.

Estes fármacos devem ser tomados intercalados com suplementação de ferro, pois o ácido

gástrico facilita a absorção deste ião [36]. Não há relatos de toxicidade associada ao

simeticone/dimeticone, antiflatulentos que se encontram em várias formulações

associados aos anti-ácidos [28]. Os alginatos formam uma barreira no estômago,

prevenindo o refluxo de ácido e alimentos para o esófago. Podem ser combinados com

anti-ácidos, como o caso do Gaviscon® [36, 39]. Recentemente foi introduzido no mercado,

o Reduflux®, composto pelo Phycodol®, um alginato extraído das algas castanhas que

permite a formação de uma barreira protetora no topo do estômago, suprimindo

instantaneamente o refluxo do ácido, prevenindo também a dor e o desconforto [40]. O

sucralfato inibe a atividade da pepsina e protege contra formação de úlceras. É fracamente

absorvido no trato gastrointestinal, exercendo uma proteção local da mucosa. O possível

efeito tóxico fetal deste composto prende-se com a composição em alumino, contudo não

foi reportado nenhum caso de teratogenicidade [36, 41]. A metoclopramida também está

indicada para o tratamento da azia, impedindo a acumulação de ácido no esófago e

promovendo o esvaziamento gástrico. Outra classe de fármacos usados no tratamento são

os antagonistas da histamina do recetor H2. A cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina

são considerados medicamentos de classe B. Nos últimos 30 anos, a cimetidina e a

ranitidina foram alvo de um uso considerável durante a gravidez, demonstrando um perfil

de segurança excelente. Estes dois fármacos não foram associados com um aumento do

risco de malformações congénitas. A ranitidina é o único anti-histaminico H2 com eficácia

documentada na gravidez. Algumas autoridades desaconselham o uso de cimetidina

durante a gravidez. A famotidina e a nizatidina têm menos dados de segurança reportados.

Estudos com a famotidina revelaram a inexistência de toxicidade ou teratogenicidade.

Recentemente a nizatidina foi reclassificada, pois previamente era considerada de

categoria C. Quanto aos inibidores da bomba de protões, são a classe mais eficaz na

terapêutica para o controlo e cura da esofagite. No entanto, esta classe não foi

extensivamente usada na gravidez como a classe anterior e é considerada a última linha

de tratamento desta condição. O omeprazol está categorizado como classe C devido à

toxicidade fetal. Os restantes inibidores da bomba de protões encontram-se categorizados



como classe B, não apresentando teratogenicidade fetal ou dado, no entanto, os dados na

gravidez são limitados [36].

A diarreia pode também afetar a mulher durante a gravidez e os sintomas,

provavelmente desapareceram passado alguns dias. É essencial manter-se hidratada para

manter os níveis de eletrólitos. Se possível evitar medidas farmacológicas, em especial os

antidiarreicos. Os probióticos regularizadores da flora intestinal, como o Lactobacillus

acidophilus ou Saccharomyces boulardii, são considerados mais seguros [28]. Embora

classificada como classe B, a loperamida é desaconselhada durante a gravidez [42].

Estima-se que 11% a 38% das mulheres grávidas sofreram de obstipação, que é

geralmente descrita como movimentos intestinais pouco frequentes ou dificuldade em

evacuar. A gravidez predispõe as mulheres ao desenvolvimento de obstipação devido às

mudanças fisiológicas e anatómicas do trato gastrointestinal. O aumento dos níveis de

progesterona durante a gravidez e a redução dos níveis de motilina levam ao aumento do

tempo de trânsito intestinal. A diminuição das atividades por parte da mãe e suplementação

vitamínica podem também contribuir para a obstipação. Numa fase mais tardia da

gestação, o crescimento do útero pode diminuir o movimento normal das fezes. Muitas

pacientes melhoram com o aumento de fibras e fluidos na dieta e exercício físico frequente.

Se estes forem ineficazes, os laxantes são a segunda linha terapêutica. No entanto, os

dados sobre o uso de laxantes na gravidez são insuficientes. Os laxantes expansores do

volume fecal, como as fibras, não estão correlacionados com o aumento de malformações

fetais, mas não são considerados seguros para um uso extenso durante a gravidez. No

entanto, não são sempre eficazes e podem ser associados a efeitos secundários como

gases, inchaço e cãibras. Os laxantes emolientes não foram associados a efeitos adversos

na gravidez, sendo considerado seguro o seu uso. Os laxantes osmóticos, como a lactulose

e poletilenoglicol são fracamente absorvidos sistemicamente. O seu uso não está

associado a efeitos adversos, no enato pode ocorrer efeitos secundários como flatulência

e inchaço. O uso prolongado destes laxantes pode levar a desequilíbrios eletrólitos [43].

Dentro desta classe temos o Laevolac®, o qual pode ser usado durante a gravidez [44].

Quanto aos laxantes de contacto,o Xarope de Maçãs Reinetas e o Dagragel®, têm nas

suas indicações terapêuticas o tratamento da obstipação em grávidas [45, 46].

O aparecimento de hemorroidas ou agravamento da condição pré-existente é

frequente durante a gravidez e o puerpério, desaparecendo gradualmente após o parto. O

objetivo primário é o alívio dos sintomas adjacentes através de alterações na dieta

(aumento da ingestão de fibras e fluídos e diminuição de alimentos ricos em gorduras e

evitar o consumo de alimentos que provoquem obstipação ou diarreia) e no estilo de vida

(prática de exercício e não demorar muito tempo na casa-de-banho). Exercícios de Kegel

e deitar sobre o lado esquerdo pode ajudar a reduzir o prolapso e a congestão. A



hemorroidectomia é indicada em casos como estrangulamento e trombose hemorroidária

extensiva. A nível farmacológico, medicamentos tópicos e alguns laxantes podem ser

indicados na gravidez [47]. O policresuleno (Faktu®) é considerado um fármaco de risco

C, embora não apresente teratogenicidade em animais, ainda não existem estudos em

grávidas, sendo o seu uso aconselhado só se o risco justificar o benefício [48].

Scheriproct® e Synalar Rectal® são exemplos de medicamentos que contém

glucocorticoides, os quais demonstraram toxicidade reprodutiva. Regra geral, não devem

ser aplicados medicamentos tópicos que contem corticosteroides no primeiro trimestre de

gravidez. A indicação deste fármaco na gravidez deve ser cuidadosa e justificada, não

devendo ser prolongada [49, 50]. Para além de medicamentos tópicos, existem

medicamentos orais para o tratamento das hemorroidas são exemplos o Daflon®, que não

apresenta evidências de efeitos teratogénicos em animais e na espécie humana não há

relatos de efeitos adversos, o Venex®, também não apresenta qualquer risco teratogénico.

De acordo com as recomendações gerais, a diosmina não deve ser administrada no 1º

trimestre de gravidez, no entanto foi administrada a gestantes com mais de 3 meses e não

se verificou nenhuma consequência indesejável [51, 52].

Sintomas como tosse, congestão nasal, espirros e dores de garganta estão

relacionados com a constipação, que pode ser causada por vários vírus e está

normalmente autolimitada. Contudo, a infeção pode alastrar-se a outros órgãos

comprometendo o estado de saúde do doente. Devido às alterações imunológicas durante

a gravidez as mulheres ficam suscetíveis às infeções. Podemos encontrar disponíveis no

mercado vários MNSRM para aliviar os sintomas da constipação [53].

Uma classe de fármacos usada são os analgésicos, como o paracetamol,

ibuprofeno e ácido acetilsalicílico. A segurança do paracetamol durante a gravidez está

bem documentada, existindo evidência epidemiológica e clínica sobre a segurança da

administração de paracetamol durante a gravidez. Os estudos realizados em mulheres

grávidas não evidenciou uma relação entre a toma de paracetamol nos primeiros 3-4

meses de gravidez e a ocorrência de malformações congénitas. A associação deste

composto com codeína será desaconselhada, devendo avaliar-se o risco/benefício, pois foi

observada uma relação significativa entre a administração de codeína nos primeiros meses

de gravidez e o aparecimento de malformações no trato respiratório. O uso prolongado

desta substância no 3º trimestre da gravidez pode provocar dependência no recém-

nascido. E no momento do parto pode provocar depressão respiratória [53-55]. O

ibuprofeno e o ácido acetilsalicílico são anti-inflamatórios não esteroide (AINE). A inibição

da síntese de prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez e/ou o

desenvolvimento embrio-fetal. Na sequência da utilização de AINE´s no início da gravidez,

os dados epidemiológicos sugerem um aumento do risco de aborto espontâneo e



malformações cardíacas. O risco de malformações aumenta com a dose e a duração do

tratamento. É desaconselhada a administração de ibuprofeno e acido acetilsalicílico

durante o 1º e o 2º trimestres de gravidez, a não ser que seja estritamente necessário, e

nesse caso, a dose deverá ser a menor possível, como como a duração do tratamento.

Estudos epidemiológicos associaram o uso de salicilatos no 1º trimestre a malformações

como a fenda palatina e malformações cardíacas. Durante o 3º trimestre de gravidez, os

fármacos inibidores da síntese de prostaglandinas expõe o feto a problemas como

toxicidade cardiopulmonar e disfunção renal. Na fase final da gravidez, podem levar a

prolongamento do tempo de hemorragia e inibição das contrações uterinas com

consequente atraso ou prolongamento do parto. O ibuprofeno está, assim, contra indicado

no 3º trimestre de gravidez. Durante a gravidez, os salicilatos, até a uma dose de 100

mg/dia são considerados aparentemente seguros, sendo utilizados com indicações

obstétricas restritas. Doses superiores a 500 mg/dia provocam efeitos, já referidos, a nível

da síntese de prostaglandinas. A administração de ácido acetilsalicílico (doses superiores

a 300 mg/dia) pouco antes do nascimento pode provocar hemorragias intracranianas,

especialmente em prematuros [53, 56, 57].

Relativamente aos antitússicos, o dextrometorfano é frequentemente utilizado. Os

resultados de estudos epidemiológicos em populações limitados não indicaram aumento

da frequência de malformações em crianças expostas ao dextrometorfano no período pré-

natal. Contudo, estes estudos não documentam adequadamente o tempo e duração do

tratamento. Estudos de toxicidade reprodutiva realizados em animais não sugerem que o

dextrometorfano apresente risco para o humano, contudo não deve administrar-se durante

o 1º trimestre de gravidez. Doses elevadas deste fármaco podem provocar depressão

respiratória no recém-nascido, mesmo num curto espaço de tempo. A administração deste

fármaco deve ser cuidadosa e se os riscos compensarem o benefício e apenas em casos

excecionais [53, 58].

A nível de expetores, são exemplos de MNSRM os compostos acetilcisteína,

ambroxol e bromexina. Devido à falta de estudos, desaconselha-se o uso de ambroxol no

1ºtrimestre da gravidez [59]. Embora não apresentem toxicidade reprodutiva em animais,

o uso de bromexina e acetilcisteína em mulheres grávidas deve ser cauteloso, mas é

aceitável [60, 61].

A fenilefrina é um descongestionante comummente utilizado. Alguns estudos

reportaram que o uso de descongestionantes no 1º trimestre de gravidez está associado a

um ligeiro aumento de malformações, como rompimento vascular, atresia intestinal e

microssomia hemifacial. No entanto, outros estudos não conseguiram demonstra esta

relação. É prudente verificar o risco/benefício antes do uso deste fármaco [53, 62]. A

xilometazolina e a oximetazolina são outros exemplos de descongestionantes nasais.



Relativamente à xilometazolina (Otrivina®), devido ao seu potencial efeito vasoconstritor

sistémico, desaconselha-se o uso durante a gravidez. No entanto, os estudos não

demonstraram aumento de malformação quando as mulheres utilizaram este medicamento

durante a gravidez. A administração da oximetazolina foi avaliada durante a gravidez e

uma dose única administrada a 12 mulheres grávidas não alterou a circulação materna ou

fetal. No entanto, se possível, devem ser usadas as soluções salinas de lavagem nasal

[53, 63, 64].

A nível de anti-histamínico que atuam no recetor H1 existe uma enorme variedade

de MSRM, a sua prescrição deve ser aconselhada pelo médico. Dentro desta categoria

temos o exemplo da loratadina (Claritine®) que é considerado um fármaco de risco B, não

havendo associação a malformações na espécie humana [65]. Os anti-histamínicos H1 de

1ª geração não estão associados a um aumento do risco de malformações major ou outros

efeitos adversos. No entanto, esta correlação é menos evidente nos de 2ª geração [66]. A

nível MNSRM, o Fenistil® (maleato de dimetindeno) não demonstrou, em animais,

potencial teratogénico, efeitos prejudiciais diretos e indiretos em relação à gravidez,

desenvolvimento embrionário e fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal. No entanto, não

foi demonstrada segurança durante o uso da gravidez humana, daí apenas ser usado

segundo indicação médica [67].

A vacinação contra a gripe de mulheres grávidas, segundo o Centers for Disease

Control and Prevention (CDC), é muito importante, devido aos risco de complicações e

hospitaizações consequentes a esta patologia [68]. As vacinas antigripais inativadas

podem ser administradas em todas as fases da gravidez, mas os dados indicam ser mais

segura a sua administração após o 1º trimestre [69].

A gravidez é o único estado que provoca alterações anatómicas e fisiológicas no

trato urinário. As infeções do trato urinário representam as infeções bacterianas mais

comuns durante a gravidez, sendo a Escherichia coli o agente etiológico mais frequente.

As infeções do trato urinário na gravidez podem ser classificadas como assintomáticas ou

sintomáticas. As primeiras são definidas pela presença de bactérias sem sintomatologia,

por sua vez, as segundas apresentam sintomatologia e subdividem-se em cistite se forem

no trato inferior e pielonefrite se forem no trato superior. O tratamento da infeção

assintomática demonstrou redução no aparecimento de pielonefrite na gravidez. Deste

modo, o rastreio de infeções tornou-se um cuidado obstétrico standard. Não existe

consenso na literatura sobre a escolha do antibiótico para o tratamento, bem como, do

tempo de duração da terapêutica. Com o aumento das resistências aos antibióticos é

necessário ter em consideração taxas de resistências local aquando da escolha da

terapêutica [70]. A fosfomicina apresenta a vantagem de toma única, reduzindo o tempo

de exposição do feto [71]. Como adjuvante no tratamento desta patologia é essencial a



ingestão de muitos líquidos. No anexo VII pode visualizar-se uma análise mais detalhada

dos agentes anti-infeciosos. Para a prevenção de infeções urinárias são usados produtos

naturais, contendo compostos presentes na Uva ursina, no entanto, o seu uso na gravidez

é desaconselhado, pois pode antecipar o parto [72].

Dentro ainda deste contexto, a utilização de uma solução de lavagem íntima durante

a gravidez, adequada a esta condição é essencial. Existem disponíveis no mercado o

Lactacyd Antisséptico® e Velastisa Intim® especialmente desenhados para este efeito,

para além de protegerem contra bactérias patogénicas, através de uma composição com

antissépticos, promovem o desenvolvimento da flora protetora e reduzem e previnem o

aparecimento de maus odores.

A insónia ou pouca qualidade de sono diminuem a qualidade de vida da grávida.

No final da gravidez, muitas grávidas viveram problemas como noites em claro, insónias,

dificuldade em adormecer e permanecer no sono e sono pouco descansado, que

exacerbam sintomas como a azia e afetam a qualidade do sono. O tratamento de distúrbios

do sono é complicado, particularmente quando implica o uso de fármacos considerados de

classe D, como as benzodiazepinas, onde o uso regular pode levar á síndrome de

supressão [73]. O zolpidem, fármaco de risco B, é frequentemente prescrito a mulheres

grávidas com insónia. No entanto, se possível deve evitar-se o seu uso e no caso de ser

utilizado no último trimestre podem ocorrer durante o parto efeitos como hipotermia,

hipotonia e depressão respiratória moderada [74]. As pesquisas indicam que as mulheres

grávidas têm vindo a adotar medidas não farmacológicas para tratar problemas de sono

durante a gravidez, como massagens, acupuntura, exercícios de relaxamento e yoga [73].

A cafeína aumenta reduz a duração do sono e aumento o tempo de alerta, principalmente

quando ingeridos tardiamente, por isso, o seu consumo deve ser evita numa quantidade

superior a 500mg por dia [75]. Existem disponíveis no mercado para o tratamento de

problemas menores do sono medicamentos que contêm valeriana, no entanto, a sua

segurança ainda não foi estabelecida, por isso, recomenda-se que não seja utilizada como

precaução [76].

Em cerca de 90% das grávidas ocorrem mudanças na pele. Estas variações podem

ser fisiológicas (hormonais), alterações de doenças de pele pré-existentes ou

desenvolvimento de dermatoses específicas da gravidez. Estas dermatoses são atribuídas

a alterações hormonais, vasculares, metabólicas e imunológicas durante a gravidez. A

maioria destas dermatoses são benignas e desaparecem após o parto, poucas apresentam

risco para o feto. A maioria das dermatoses será tratada de forma tradicional, mas algumas

requerem intervenção específica para o término da gravidez. No caso das doenças pré-

existentes deve existir acompanhamento médico [77]. Ao longo do trabalho foram

referenciadas várias classes de fármacos que podem ser usados no tratamento de afeções



a nível cutâneo. O uso de fármacos contendo vitamina A pode levar a malformações no

feto, se exceder a dose diária de 2000UI. O uso de isotretonoína, por exemplo para o

tratamento da acne é proibido, quer tópico quer sistémico, pois é um fármaco de risco X

que pode induzir malformações no feto [27].

Durante a gravidez é muito frequente o aparecimento inestético de estrias,

consequentes de variações de peso/volume [78]. Por isso, a indústria de dermocosmética

tem investido no tratamento desta condição, sendo que existem no mercado cremes

especialmente desenhados para a prevenção e tratamento de estrias. O objetivo é

conferirem maior flexibilidade e resistência à pele, mantendo-a hidratada. Estes cremes

ativam a formação de colagénico e elastina estimulando a resparação dos tecidos. Um dos

produtos que apresenta estudos que comprovam a sua eficácia é o Velastisa®, creme

antiesterías da Isdin [79]. No entanto, existem outros no mercado como o da Barral®,

Aveeno®, Mustela®, entre outras.

O feto está completamente dependente dos nutrientes maternos para o crescimento

e desenvolvimento, nomeadamente do cérebro e do SNC [80]. Uma dieta rica e variada

durante a gravidez permitirão à mãe adquirir os nutrientes que necessita. No caso de a

mãe não conseguir obter todos os nutrientes que necessita da alimentação deve fazer-se

uma suplementação [81]. Os suplementos mais comuns durante a gravidez são à base de

ácido docosa-hexonóico, ácido fólico, vitamina D, cálcio, ferro e iodo. O ácido fólico está

também indicado na prevenção das malformações do tubo neural (espinha bífida)

especialmente em mulheres com história prévia de filho (ou feto) com estas malformações.

Tendo em conta que a administração prolongada de barbitúricos, anticonvulsivantes,

antimaláricos, laxantes, contraceptivos orais e alguns agentes quimioterápicos podem

causar deficiência de folatos, recomenda-se a administração deste fármaco nestas

situações [81, 82]. A vitamina D e o cálcio têm um papel importante durante a gravidez,

sendo essencial nos primeiros meses. Estes permite a prevenção de patologias ósseas

[81, 83]. A deficiência em ferro podem provocar cansaço e anemia, por isso, as grávidas

devem ingerir alimentos ricos em ferro, como primeira instância e se necessário efetuar

suplementação, sozinha ou em combinação [81, 83]. Durante a gravidez existe uma

necessidade aumentada de iodo, contudo, como este atravessa a barreira placentária é

necessário ter em atenção as doses administradas e avaliar o risco/benefício. Deficiências

em iodo durante a gravidez podem comprometer o desenvolvimento motor e cognitivo das

crianças [84]. Encontram-se disponíveis suplementos que combinam diversos compostos

que se mostram importantes para a grávida, nomeadamente Natalben® Pré-concetivo para

ser administrada quando as mulheres pensam em engravidar e o Natalben® Supra para

durante a gravidez, Animativ Materna® e Matervita®.



Para além de diversas patologias já referidas, a grávida pode ser alvo de outros

problemas com um cariz mais crónico, no entanto, os fármacos usados são sujeitos a

receita médica. No Anexo VIII apresento uma tabela resumo dos efeitos de algumas

classes terapêuticas durante a gravidez.

Conclusão

O assunto deste trabalho de pesquisa é extremamente abrangedor, por isso, a

minha pesquisa foi mais restrita, sendo que analisei os principais problemas que me

deparei na farmácia e que me foi solicitado o aconselhamento. Não só cabe ao

farmacêutico aconselhar o doente quanto a MNSRM, mas também estar ciente de quais

os MSRM podem ser indicados para determinadas patologias e a segurança dos mesmos.



Caso de Estudo 2 – Acetilcisteína novas abordagens

Enquadramento/Objetivos

Durante o meu estágio em farmácia comunitária recebi uma formação sobre o

medicamento Fluimucil® (acetilcisteína), a qual foi importante para a minha formação, visto

que se trata de um medicamento amplamente utilizado durante o Inverno, período durante

o qual realizei o meu estágio, devido á sua ação mucolítica. Durante a apresentação foram-

me dadas indicações de outros potenciais efeitos deste fármaco, por isso, senti curiosidade

em pesquisar mais sobre o composto e novas aplicações.

Discussão

A acetilcisteína é um aminoácido que possui o grupo sulfidrilo livre. Tem ação

fluidificante sobre as secreções mucosas, reduzindo a viscosidade, que permite melhorar

a função mucociliar. Possuí também ação antioxidante reconhecida no tratamento da

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) reconhecida pela Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease (GOLD) [61, 85].

A nível de propriedades farmacocinéticas, é absorvida na sua totalidade após a

administração por via oral, atingindo a concentração máxima após 1h30min. Distribui-se

no organismo sobre a forma de metabolitos (80%) e inalterada (20%), predominantemente

a nível pulmonar, fígado e rim. A metabolização da acetilcisteína é a nível intestinal e é

excretada principalmente na urina [61].

A nível pulmonar, este composto permite a expetoração sem esforço deste o 1º dia

de toma, reduz a duração dos sintomas respiratórios e melhora a função respiratória e a

capacidade de defesa antioxidante [61, 86].

A nível hospitalar, a acetilcisteína é usada como antídoto de intoxicações por

paracetamol, devido à sua ação regeneradora sobre a glutationa que atua no mecanismo

de metabolização do paracetamol. A glutationa é importante para processos de

destoxificação no organismo e exerce ação protetora celular [87].

Devido à correção e prevenção da depleção de glutationa, a acetilcisteína pode

melhorar inflamações que ocorrem em determinadas patologias como DPOC, nefropatia

induzida por materiais de contraste, gripes e fibrose pulmonar idiopática. Para além disso,

atua como vasodilatador, facilitando a produção e ação do óxido nítrico. Esta propriedade

é um mecanismo importante de ação na profilaxia da nefropatia introduzida por contraste

[87].

Este fármaco melhora a função respiratória do doente com DPOC, aumentando a

função ventilatória das vias respiratórias. Reduz também a lesão pulmonar na patologia

respiratória ao aumentar a glutationa, por um processo de regeneração. Dados estatísticos



indicam que reduz o número de exacerbações em 44% dos doentes com DPOC [85, 86,

88, 89].

A nefropatia induzida por matérias de contraste está associada a um aumento de

mortalidade e morbilidade que persiste mesmo após a alta do hospital, independentemente

do doente ter sido submetido a diálise. Em vários estudos realizados, verificou-se que a

administração de acetilcisteína reduziu o número deste tipo de nefropatias. No entanto,

devido a dados contraditórios, ainda não é um procedimento padronizado a sua

administração. Em estudos realizados, quando comparada com o placebo, a acetilcisteína

atenuava os estados gripais e ainda, reduzia o estado de severidade destes episódios. A

imunidade mediada por células nos pacientes do grupo acetilcisteína foi melhorada quando

comparada com o grupo placebo. Relativamente à fibrose pulmonar idiopática, num estudo

realizado, verificou-se que o grupo com administração de acetilcisteína apresentou uma

menor detioração da função pulmonar num ano. Bem como, houve redução dos efeitos

adversos causados pela azatiopriona (Imuran®) a nível da toxicidade medula óssea [87].

A síndrome do ovário poliquístico é a patologia endócrina mais comum nas

mulheres em idade reprodutiva, atingindo cerca de 10%. Os sintomas mais comuns desta

patologia são menstruação irregular, hirsutismo e infertilidade. Relacionada com esta

patologia estão defeitos na secreção de insulina e fenómenos de resistência. Realizaram-

se estudos com o objetivo de avaliar o efeito da acetilcisteína como adjuvante do clomifeno

para indução da ovulação em pacientes com síndrome do ovário poliquistico. O clomifeno

é um medicamento de primeira linha para a indução da ovulação em mulheres com

síndrome do ovário poliquistico, mas a sua eficácia de tratamento neste caso está

comprometida devido a resistência à insulina. A acetilcisteina apresenta influência positiva

na secreção de insulina pelas células pancreáticas β e regulação dos recetores de insulina

nos eritrócitos humanos, bem como efeito antioxidantes via aumento da glutationa, o que

previne danos endoteliais. Estudos recentes revelaram possíveis benefícios na

administração de acetilcisteina e melhoras na sensibilidade à insulina e consequente

indução de ovulação em pacientes com síndrome do ovário poliquistico. Os resultados

indicaram aumento da ovulação nas pacientes com a patologia tratadas com clomifeno e

acetilcisteina, não ser verificando efeitos secundários inerentes á hiperestimulação. Esta

combinação teve também impactos benéficos na espessura do endométrio [87, 90].

Resumindo, pode afirmar-se que a acetilcisteína consegue tratar eficazmente a

endometriose ovárica ao envolver-se com várias vias moleculares e bioquímicas do início

e manutenção da endometriose. Esta apresenta maior redução dos quistos que o

tratamento hormonal, além de causar menos efeitos secundários e de conseguir assegurar

a preservação da fertilidade [91].



A acetilcisteína pode também ter um papel na prevenção de complicações pós-

cirúrgicas. Um estudo sobre falha renal consequente a cirúrgica cardíaca demonstrou uma

tendência favorável para os pacientes tratados com acetilcisteína detrimento dos não

tratados. Outro estudo revelou que este composto pode prevenir complicações pulmonares

em pacientes submetidos a esofagectomia devido a cancro. Pode também ter uma ação

supressora de pólipos intestinais e um efeito aditivo quando utilizado como adjuvante da

terapia padronizada para a erradicação da Helicobacter pylori. Um estudo revelou que a

acetilcisteina pode diminuir o risco de ototoxicidade em pacientes em hemodiálise tratados

com gentamicina [87].

A acetilcisteína tem como alvo vários fatores pertinentes na fisiopatologia de várias

doenças psiquiátricas como a transmissão glutaminérgica, o antioxidante glutationa, as

neurotrofinas, a apoptose, a função mitocondrial e as vias do processo inflamatório. Esta

pode ser utilizada no tratamento do vício da cocaína, canábis e tabaco, doença de

Alzheimer e Parkinson, autismo, distúrbios compulsivos, esquizofrenia, depressão e

doença bipolar existindo estudos com resultados positivos para todas estas condições. O

seu perfil benigno de tolerância, a ação em múltiplos alvos e vias e a emergência de dados

positivos de estudos tornam-na promissora e um alvo de investigação [92].

Até doses de 1200mg duas vezes ao dia, a acetilcisteína é bem tolerada. Nestas

doses podem aparecer efeitos secundários como náusea, vómitos, diarreia, erupções

cutâneas, dor epigástrica e obstipação. Salienta-se que a acetilcisteína potencia o efeito

da nitroglicerina e fármacos relacionados, por isso, deve ter-se cuidado em administração

concomitante com risco de hipotensão [87].

Conclusão

Com esta pesquisa aumentei o meu leque de conhecimentos relativamente a este

fármaco, verificando que a ciência está sempre em evolução. Para além da pesquisa de

novos fármacos é importante apostar naqueles que se mostram promissores no tratamento

de outras patologias. Na farmácia comunitária a minha pesquisa tem interesse para

conseguirmos perceber o mecanismo de ação da acetilcisteína e vantagens na sua

utilização.



Conclusão

O estágio em farmácia comunitária representa um ponto de viragem para o

estudante do MICF, estando habituado a um ambiente escolar, este é o primeiro contacto

com o mundo profissional. É necessário adaptação a diversas situações, representado um

enorme desafio.

Ao longo dos 4 meses houve um crescimento pessoal e profissional no eu que

provinha de um ensino superior estudantil. Estes meses de estágio foram gratificantes e

enriquecedores, desde o trabalho na farmácia propriamente dito e as tarefas a ele

inerentes, bem como num trabalho de pesquisa com o intuito da formação de um melhor

farmacêutico.

Este relatório é o consolidar de todo o trabalho realizado e reflete as minhas

aprendizagens, vivências e esforço para me tornar uma melhor profissional de saúde. Saio

com uma noção mais certa que o farmacêutico tem uma voz ativa na comunidade. É

essencial, no entanto, evoluir nas nossas competências, o que só pode ser atingido com

esforço e dedicação à profissão.

Reconheço a extrema importância do estágio em farmácia comunitária para passar

para a prática todo o conhecimento adquirido ao longo dos anos de ensino teórico. Na

farmácia Maia vivenciei uma experiencia singular, aprendi, evolui e fui acompanhada para

me tornar numa melhor farmacêutica.



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Anexos

Anexo I – Fotografia do exterior da farmácia Maia



Anexo II – Exemplo de uma fatura



Anexo III – Exemplo de uma receita médica eletrónica



Anexo IV – Relação entre o nível de hCG e o pico do aparecimento de nauseas e vómitos

(Adaptado de [30]).



Anexo V – Tratamento farmacológico das náuseas e vómitos durante a gravidez (adaptado

de [30]).

Agente Dose oral Efeitos colaterais Categoria

FDA†

Observações

Vitamina B6, Piridoxina (Benadon)

10-25 mg a cada 8 horas A A vitamina B6 ou a associação de vitamina B6 com anti-histamínico está

recomendada como tratamento de primeira linha.

Associação vitamina B6 - doxilamina

Piridoxina: 10-25 mg a cada 8 horas;

Doxilamina: 25 mg ao deitar, 12,5 mg de manhã

conforme necessário, acrescida de 12,5 mg à

tarde se necessário.

Sedação. A

Associação Vitamina B6 – Doxilamina,

formulação de libertação retardada.

10 mg de piridoxina e 10 mg de doxilamina,

libertação prolongada; 2 comprimidos ao deitar, 1 comprimido de manhã se

necessário, mais 1 comprimido à tarde,

conforme necessário.

Anti-histamínicos Sedação Doxilamina (Dormidina)

12,5-25 mg a cada 8 horas

A

Difenidramina (Drenoflux)

25-50 mg a cada 8 horas B

Meclizina

25 mg a cada 6 horas B

Hidroxizina (Atarax, Amidoctan)

50 mg a cada 4-6 horas C

Dimenidrinato (Draminal, Enjomin, Vomidrine, Viabom)

50-100 mg a cada 4-6 horas

B

Fenotiazinas Sintomas extrapiramidais,

sedação

Prometazina (Fenergan)

25 mg a cada 4-6 horas C Graves lesões de tecidos com uso intravenoso (aviso

de caixa preta); Administração oral, retal ou intramuscular preferencial.

Proclorperazina

5-10 mg a cada 6 horas C Também disponível como comprimido bucal.

Antagonistas da dopamina

Sedação, efeitos anticolinérgicos

Trimetobenzamida

300 mg a cada 6-8 horas C

Metoclopramida (Primperan)

10 mg a cada 6 horas Discinesia tardia (aviso de caixa preta)

B O tratamento por mais de 12 semanas aumenta o risco

de discinesia tardia. Droperidol (Xomolix)

1.25-2.5 mg intramuscular ou intravenoso apenas

C Aviso de caixa preta sobre Torsada de Pointes.

Antagonista do receptor 5-

hidroxitriptamina 3

Prisão de ventre, diarreia, dor de cabeça, fadiga



Ondansetrom (Otobrol, Setofilm)

4-8 mg a cada 6 horas B Também disponível como comprimido orodispersível; mais dispendioso do que os

comprimidos orais.

Glucocorticoide Metilprednisolona

(Medrol) 16 mg a cada 8 horas durante 3 dias, depois diminuição gradual ao longo de 2 semanas

Pequeno aumento do risco de lábio leporino se usado antes das 10 semanas de gestação

C Evitar o uso antes das 10 semanas de gestação; terapia com duração

máxima de 6 semanas para limitar os efeitos secundário

graves maternos.



Anexo VI – Classificação da FDA sobre os fármacos utilizados na doença de refluxo gastro

esofágico na gravidez (adaptado de [36]).

Fármacos Classe FDA

Observações

Antiácidos Antiácidos que

contenham alumínio, cálcio ou

magnésio

Não tem A maioria são de uso seguro durante a gravidez e para profilaxia da aspiração durante o parto, devido à absorção mínima.

Trissilicatos de magnésio

Não tem Evitar a longo prazo, terapia de elevada dose na gravidez.

Bicarbonato de sódio

Não tem Não é seguro na gravidez pois causa sobrecarga de fluidos e alcalose metabólica.

Protetor da mucosa Sucralfato B Não causa teratogenicidade nos animais. Geralmente é considerado aceitável

para humanos devido à absorção mínima. Antagonistas do

recetor da histamina 2 (ARH2)

Cimetidina B Um estudo prospectivo controlado sugere que é aceitável para utilização em humanos.

Ranitidina B O mesmo que acima. A ranitidina é o único ARH2 cuja eficácia durante a gravidez foi estabelecida.

Famotidina B Igual à cimetidina, mas há escassez de dados de segurança para o ser humano. Nizatidina B Não recomendado durante a gravidez. Em animais, aborto espontâneo,

malformações congénitas, pouco peso à nascença e menor número de nascimentos vivos foram reportados. Poucos dados em humanos.

Agentes de pró-motilidade

Cisaprida C Embriotóxico e fetotóxico em animais. Um recente estudo prospetivo controlado em humanos sugere que é aceitável na gravidez, mas foram recentemente

retirados fármacos pela FDA por arritmias cardíacas fatais. Metoclopramida B Não foram reportados efeitos teratogénicos em animais nem em humanos.

Inibidores da bomba de protões

Omeprazol C Embriotóxico e fetotóxico em animais. Casos reportados em humanos sugerem preocupações semelhantes. É aceitável o uso para profilaxia da aspiração no

parto. Lansoprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez

humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Rabeprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez

humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Pantoprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez

humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Esomeprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez

humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto.



Anexo VII – Tabela resumo sobre o uso de anti-infeciosos (adaptado de [28]).

Infeções bacterianas

Opções aceitáveis Observações A evitar Observações

cefalosporinas aminoglicosidos Potencialmente ototóxicos para o

feto; monitorização apertada dos níveis

séricos Clindamicina Co-trimoxazol Trimetoprim é um

antagonista do ácido fólico => a evitar no

período pré-concepcional e 1º

trimestre; Sulfamidas podem

causar anemia hemolítica fetal e

icterícia neonatal => contraindicadas no 3º

trimestre Cloranfenicol Excepto 3º trimestre:

síndrome do bebé cinzento

clartiromicina Teratogenicidade em animais

Azitromicina, eritromicina base,

espiramicina, roxitromicina

Eritromicina (estolato)

Associado a hepatotoxicidade

materna

Isoniazida, etambutol, rifampicina

Rifampicina no 3º trimestre: risco de

hemorragia no recém-nascido e

grávida por hipoprotrombinemia

Estreptomicina, pirazinamida,

rifampicina

Estreptomicina: ototoxicidade

Pirazinamida: dados escassos

metronidazol A usar com prudência no 1º

trimestre, embora atualmente se pense ser seguro durante

toda a gravidez

quinolonas Possível artropatia fetal

Nalidíxico (ácido) tetraciclinas Quelação aos doentes em

desenvolvimento a partir da 18ª semana

de gravidez nitrofurantoína Excepto no 3º

trimestre: anemia hemolítica no raro

feto com deficiência da G6PD

Penicilinas ± clavulanato

Infeções virais

Opções aceitáveis A evitar Observações

Aciclovir, famciclovir, valaciclovir sistémicos /

idoxuridina tópica

ribavirina Teratogénica em praticamente todas as

espécies animais estudadas



Zanamivir Oseltamivir Zidovudina (AZT),

saquinavir Restantes antivirais em geral

Infeções fúngicas

Opções aceitáveis A evitar

Imidazóis tópicos Imidazóis, sistémicos Nistatina tópica e oral Griseofulvina

Terbinafina tópica Terbinafina sistémica

Infestações parasitárias

Opções aceitáveis Observações A evitar Observações

Cloroquina, proguanil

- só para profilaxia e se viagem inadiável - com o proguanil (antagonista dos

folatos): suplemento de ácido fólico no primeiro trimestre

Antipalúdicos em geral

Piperazina, praziquantel

Preferencialmente sempre depois do 1º

trimestre

“bendazóis”, pirantel

Malatião, permetrina

Benzoato de benzilo, crotamitona, lindano

Lindano: possível risco de irritabilidade SNC, nados-mortos,

facomelia



Anexo VIII – Tabela resumo relação classes terapêuticas e gravidez [27].

Fármaco Observações Trimestre Fator de risco

Agonistas 5-HT1 da

serotonina

Experiência limitada; o produtor recomenda evitar, a não ser que o benefício potencial supere o risco.

C

Analgésicos opiáceos Não foi encontrada qualquer relação entre o consumo de analgésicos opiáceos e o aparecimento de malformações; em doses elevadas durante o parto pode produzir depressão respiratória fetal; síndrome de supressão nos RN de mães dependentes.

3º B ou D (se usados por longos períodos ou doses altas)

Androgénios Masculinização do feto feminino. 1º, 2º e 3º D Anestésicos gerais Em geral, seguros; com doses elevadas

ocorre depressão respiratória neonatal, hipotonia e bradicardia após bloqueio para-cervical ou epidural; metahemoglobinemia neonatal com a prilocaína e procaína; reduzir a dose de bupivacaína para uso intra-tecal; evitar a levobupivacaína e ropivacaína.

1º e 3º C

Antagonistas dos recetores da

angiotensina (ARA II)

Contra-indicados; podem afetar a pressão sanguínea e a função renal do feto.

1º D

Anti-arrítmicos Usar com precaução; os efeitos inotrópicos negativos dos anti-arrítmicos são tendencialmente aditivos, devendo observar-se cuidados redobrados quando se usam dois ou mais, em especial nas alterações da função miocárdica; todos estes fármacos podem induzir arritmias em algumas condições; a hipocaliemia potencia o efeito pró-arrítmico destes fármacos; estão contra-indicados: a amiodarona, a lidocaína, propafenona, bloqueadores beta.

3º D

Anticoagulantes orais Malformações fetais; possível hemorragia placentar, fetal e neonatal.

1º,2º e 3º X

Antidepressores inibidores irreversíveis da monoaminoxidase

(IMAOs)

Não há evidência de agressão, mas os produtores recomendam evitar, a menos que existam razões muito fortes.

1º,2º e 3º D

Antidepressores reversíveis da MAO

Não há evidência de perigo, mas os produtores recomendam evitar, a menos que existam razões muito fortes.

C

Antidepressores inibidores

selectivos da recaptação de

serotonina (ISRS)

Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; não há evidência de teratogenicidade; baixo índice de Apgar e baixo índice de desenvolvimento psicomotor; possibilidade de prematuridade ou síndrome de privação no RN, em particular com a fluoxetina e paroxetina; toxicidade em estudos animais com a paroxetina e o citalopram.

2º e 3º C

Antidepressores tricíclicos

Com a imipramina foram referidos taquicardia, irritabilidade e espasmos musculares no RN; os sintomas de

3º B

http://www.infarmed.pt/pesactivos.php?palavra=imipramina&flag=1&ref=ref



supressão foram também referidos com aclomipramina e desipramina.

Antidiabéticos orais Risco de hipoglicemia fetal/neonatal; a insulina deverá substituir os antidiabéticos orais.

BM

Antiepilépticos e anticonvulsivantes

Os benefícios do tratamento ultrapassam os riscos para o feto; todos os anti-epilépticos podem causar dismorfia facial; deve encontrar-se o antiepiléptico mais eficaz para o tipo de epilepsia e usar a menor dose útil; o risco de teratogenicidade é maior se for usado mais do que um fármaco; recomenda-se suplemento com ácido fólico 1 mês antes e até 12 semanas após concepção.

1º, 2º e 3º D

Antimaláricos O benefício da profilaxia e tratamento ultrapassa o risco; usar a primaquina só depois do parto.

1º e 3º C

Antimetabolitos Comprovadamente teratogénicos. 1º X Antipsicóticos Em doses baixas parecem ser seguros

para a mãe e para o feto e não são teratogénicos; perto do termo devem ser evitados pelo perigo de hipotensão materna e efeitos adversos no RN.

3º C

Antitireoideus Bócio. 2º e 3º D Barbitúricos Foram referidas anomalias fetais; efeitos

de supressão no RN e depressão respiratória.

1º, 2º e 3º D

Benzodiazepinas Evitar o uso regular (risco de sintomas de supressão neonatal); usar apenas em situações bem definidas, como no controlo de convulsões. Risco reduzido de malformações tipo fenda palatina e lábio leporino; recomenda-se a realização de ecografia de nível 2. Doses elevadas durante a fase final da gravidez ou durante o parto podem causar hipotermia neonatal, hipotonia, depressão respiratória; dificuldades na alimentação do RN (bebé mole). O diazepam e o clorodiazepóxido são os mais suspeitos.

1º, 2º e 3º D

Bloqueadores adrenérgicos alfa (pós-

sinápticos)

Não há provas de teratogenicidade; recomenda-se usar apenas quando o benefício for superior ao risco.

CM

Bloqueadores adrenérgicos beta

Aparentemente, não são teratogénicos, mas podem causar redução do crescimento intrauterino, hipoglicemia neonatal e bradicardia; o risco é maior na hipertensão grave; os colírios oftálmicos reservar-se-ão para situações em que a relação benefício-risco seja clara.

CM

Bloqueadores da entrada do cálcio

Algumas dihidropirinas e o diltiazem são teratogénicos em animais; podem inibir o parto; o risco par ao feto tem de ser contrabalançado com o risco de hipertensão materna não controlada.

CM

Bloqueadores dos recetores H2 da

histamina

Serão provavelmente seguros; utilização pouco racional na sintomatologia dispéptica comum da grávida.

BM

http://www.infarmed.pt/pesactivos.php?palavra=clomipramina&flag=1&ref=ref



Bloqueadores neuromusculares

Não foram evidenciados efeitos adversos no feto ou no RN-

B

Citotóxicos Podem produzir aborto espontâneo, perda fetal e malformações.

1º, 2º e 3º X

Contracetivos orais Os dados epidemiológicos são sugestivos de não existir perigo para o feto.

C

Corticosteróides (intranasais e

inalados)

O benefício do tratamento é superior ao risco; a utilizar só quando o benefício potencial for significativo.

C

Corticosteróides (sistémicos)

Em animais provocam fenda palatina e anomalias a nível do esqueleto que não parecem ter relevância em humanos; risco de diabetes gestacional e hipertensão; risco de atraso no crescimento intrauterino em uso prolongado ou repetido por via sistémica; risco de insuficiência suprarrenal; usados só em exacerbações da asma e na dose eficaz mais baixa se indispensáveis; a serem usados com frequência, administrar durante o parto; vigiar se há edemas.

1º D

Derivados ergotamínicos

Vasoconstritores e uterotómicos; contra-indicados.

D

Diuréticos Não usar para tratar a hipertensão durante a gravidez; as tiazidas podem causar um aumento do risco de defeitos congénitos, com base em estudos alargados. No último trimestre, o risco inclui trombocitopenia no RN, hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia; evitar.

1º e 3º D

Espasmolíticos Não recomendados. 1º, 2º e 3º C Estatinas Os inibidores da redutase da HMG-CoA

diminuem síntese do colesterol, outros produtos da via biossintética do colesterol, componentes essenciais para o desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides e das membranas celulares, podendo causar danos fetais. Contra-indicadas na gravidez.

1º, 2º e 3º XM

Esteróides anabolizantes

Contra-indicados. Masculinização do feto feminino.

1º, 2º e 3º D

Estrogénios cojugados Contra-indicados durante a gravidez; malformações cardiovasculares, oculares e auriculares e síndrome de Down.

1º, 2º e 3º XM

Fator VIII da coagulação

Pode ser usado sempre que há défice congénito

A

Fibratos Embriotóxico em estudos animais. O produtor recomenda que se use apenas se o benefício potencial for superior aos riscos.

CM

Fibrinolíticos Contra-indicados; possibilidade de separação prematura da placenta nas primeiras 18 semanas; risco de hemorragia materna ou fetal durante a gravidez ou após o parto.

1º, 2º e 3º D

Hipoglicemiantes orais Indutores de toxicidade fetal sem disgénese. Evitar, a menos que seja essencial; possibilidade de hipoglicemia grave.

3º CM



Imunomoduladores Suspender após o diagnóstico de gestação; não recomendados; aumentam a prematuridade e atraso do crescimento intra-uterino.

D

Inibidores da aromatase

Contra-indicados 1º, 2º e 3º D

Inibidores da enzima de conversão da

angiotensina (IECAs)

Podem afetar o controlo da pressão sanguínea fetal e neonatal e a função renal; possíveis malformações cranianas e diminuição da quantidade de líquido amniótico, que podem ser associados a morte fetal in utero; recomenda-se a sua substituição por outro anti-hipertensor logo após o diagnóstico de gravidez.

1º, 2º e 3º D

Inibidores das lactamases beta

A associação de ácido clavulânico à amoxicilina aumenta 6 vezes a toxicidade hepática, pelo que se recomenda precaução na gravidez; o tazobactam associa-se à piperacilina contra a P. aeruginosa, mas não se conhece toxicidade específica na gravidez.

C

Inibidores da transcriptase reversa

Risco de acidose láctica, por vezes fatal na grávida; não recomendados durante a gravidez, a não ser que o potencial benefício clínico se sobreponha claramente aos potenciais riscos.

1º, 2º e 3º C

Inibidores selectivos da COX-2

Efeitos teratogénicos em animais apenas para doses várias vezes superiores às de uso clínico em humanos; não existem dados disponíveis; não deve ser usado na gravidez.

C

Insulinas As necessidades de insulina devem ser avaliadas frequentemente; na insulina lispro não há aumento de malformações congénitas. Evitar insulinas inaladas.

1º, 2º e 3º B

Interferões Evitar a menos que existam razões ponderosas; abortos espontâneos em mulheres com esclerose múltipla; as mulheres com potencial para engravidar devem tomar medidas contracetivas bem como os homens que pretendam ser pais.

DM

Progestagénios Se tomados pela mãe à 8ª semana ou mais de conceção podem provocar virilização do feto feminino, efeito dependente da dose.

1º D

Simpaticomiméticos beta

Hipoglicemia neonatal 3º C

Sulfonamidas Hemólise neonatal, metahemoglobinemia e icterícia; o receito de aumento de risco de icterícia nuclear no RN parece ser infundado.

3º B (D se usadas perto do termo)

Sulfonilureias Hipoglicemia neonatal; a insulina é o antidiabético de escolha na diabetes de grávida; a serem usados antidiabéticos orais estes deverão ser suspensos dois dias antes do parto.

3º B (D se usadas perto do termo)

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

Ana Carrelo | Ana Costa Página i

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR

Este estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de

São João, no período de 1 de setembro a 31 de outubro de 2013.

A orientadora de estágio,

_____________________________________________ (Dra. Ana Luísa Pereira)

Os Estagiários,

______________________________________________ (Ana Carrelo)

______________________________________________ (Ana Costa)


Ana Carrelo | Ana Costa Página ii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº

__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta

integridade na elaboração deste relatório de estágio.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou

partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores

pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras,

tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______

Assinatura: ______________________________________


Ana Carrelo | Ana Costa Página iii

Agradecimentos

À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

por nos permitir conhecer a realidade em farmácia hospitalar.

Ao Dr. Paulo Horta Carinha pela oportunidade de realizarmos o estágio numa

instituição de referência no nosso país, como o Centro Hospitalar São João, EPE.

À Dra. Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, que foi um pilar na nossa

aprendizagem, pela forma que nos orientou e transmitiu conhecimentos.

A todos os farmacêuticos e TDT, que nos acolheram nas diversas unidades,

pelos ensinamentos que nos passaram.

À nossa família e amigos pelo apoio prestado.


Ana Carrelo | Ana Costa Página iv

Índice

Parte I ........................................................................................................................... 1

1. Introdução .............................................................................................................. 1

2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João ......................... 2

2.1. Organização ................................................................................................... 2

2.2. Localização e espaço físico ............................................................................ 2

2.3. Recursos humanos e Comissões ................................................................... 2

3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

4

3.1. Introdução ...................................................................................................... 4

3.2. Gestão de Existências .................................................................................... 4

3.3. Sistema Informático ........................................................................................ 5

3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ....... 5

3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos ............................................ 7

3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos ............................................... 7

4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos

farmacêuticos ............................................................................................................... 8

4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento ............................ 8

4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de distribuição

clássica e sistema de reposição de stocks por níveis ............................................ 8

4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica .................................................. 8

4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks por Níveis . 9

4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) .... 9

4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis

MedStation® - Armazém avançado ...................................................................... 11

4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ....................... 11

4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................... 11

4.2.2. Hemoderivados ..................................................................................... 12

4.2.3. Antibióticos ............................................................................................ 14

4.2.4. Medicamentos extra-formulário ............................................................. 14


Ana Carrelo | Ana Costa Página v

4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia ........................ 14

5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC) .............................................................. 15

5.1. Organização da UMC ................................................................................... 15

5.2. Qualidade dos MM na UMC .......................................................................... 15

5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) .......................... 16

5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP) ............ 18

5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC) ............................... 19

6. Unidade de Reembalagem (UR) .......................................................................... 20

7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) ....................................................... 21

7.1. Localização e espaço físico .......................................................................... 21

7.2. Gestão dos medicamentos na UFA .............................................................. 22

8. Ensaios Clínicos (UEC) ....................................................................................... 23

Parte II ........................................................................................................................ 25

1. Caso de estudo - Tuberculose ............................................................................. 25

2. Cápsulas de dexametasona 4mg ......................................................................... 28

3. Pesquisa de Formulação ..................................................................................... 29

4. Análise de prescrição CTX .................................................................................. 32

Conclusão ................................................................................................................... 34

Bibliografia .................................................................................................................. 35

Anexos ....................................................................................................................... 38


Ana Carrelo | Ana Costa Página vi

Índice de Abreviaturas

AIM – Autorização de Introdução no Mercado

AUE – Autorização de Utilização Especial

CA – Conselho de Administração

CES – Comissão de Ética para a Saúde

CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHSJ, EPE – Centro Hospitalar de São João, EPE

CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica

CNFT – Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica

CTX – Citotóxicos

DCI – Denominação Comum Internacional

DIDDU – Distribuição Diária Individual em Dose Unitária

DRSN – Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis

EC – Ensaios Clínicos

FDS – Fast Dispensing System

FEFO- First Expire First Out

FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos

FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

HD – Hospital de Dia

HEPA – High-Efficiency Particulate Air-filter

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

MM – Medicamento Manipulado

MN – Misturas Nutritivas

MNNP - Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica

MP – Matérias-primas

ND – Número do Doente

PM – Prescrição Médica

RCM – Resumo Características Medicamento

PE – Ponto de Encomenda

PF – Produtos Farmacêuticos

PV – Prazo de Validade

SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

SF – Serviços Farmacêuticos

SGICM – Sistema de Gestão Integrada no Circuito do Medicamento

SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica


Ana Carrelo | Ana Costa Página vii

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Urgência

UCISU – Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Urgência

UCPC – Unidade Central de Produção de Citotóxicos

UEC – Unidade de Ensaios Clínicos

UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório

UMC – Unidade de Manipulação Clínica

UMME – Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis

UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis

UOM – Unidade de Oncologia Médica

UR – Unidade de Reembalagem


Ana Carrelo | Ana Costa Página 1

Parte I

1. Introdução

No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do

Porto a unidade curricular de “Estágio” possibilitou a realização de um estágio em

Farmácia Hospitalar.

Os Serviços Farmacêuticos (SF) em meio hospitalar são essenciais na prestação

de cuidados de saúde, pelo que é necessário garantir a sua qualidade. O farmacêutico

aparece como profissional qualificado e indispensável na coordenação e gestão deste

serviço.

Este estágio possibilita o acompanhamento do trabalho realizado nos SF, assim

como, a aquisição de conhecimentos e competências científicas, técnicas e gestoras.

O estágio decorreu nos SF do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE),

nos meses de setembro e outubro de 2013, sob a orientação da Dra. Ana Luísa Pereira.

O presente relatório tem como objetivo relatar as atividades desenvolvidas no

desenrolar deste estágio e mostrar o funcionamento dos SF, bem como, os

conhecimentos adquiridos. Em relação à estrutura encontra-se dividido em oito partes: a

primeira sobre a organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de São

João; a segunda parte sobre a selecção, aquisição e armazenamento de medicamentos e

produtos farmacêuticos; a terceira parte sobre a dispensa e distribuição de

medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos; a quarta parte sobre a

Unidade de Manipulação Clínica (UMC); a quinta parte sobre a Unidade de

Reembalagem (UR); a sexta parte sobre a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA); a

sétima parte sobre a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC). A estrutura deste relatório

facilita uma visão geral e mais aprofundada dos vários setores pelos quais são

compostos os SF do Centro Hospitalar de São João.



2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João

2.1. Organização

O CHSJ sendo Entidade Pública Empresarial é o segundo maior hospital a nível

nacional, um ponto de referência no norte do país e um hospital universitário, onde a

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) se encontra integrada. A

prestação de cuidados de saúde chega a várias populações desde os distritos do Porto,

Viana do Castelo e Braga, abrangendo cerca de três milhões de pessoas. Encontra-se

estruturado em diversas especialidades médicas e cirúrgicas, sendo, para algumas

especialidades, a única opção em termos de diagnóstico e tratamento.

Os SF, que contam com a direção do Dr. Paulo Horta Carinha, são responsáveis

pelo circuito do medicamento dentro do hospital e, deste modo, asseguraram as

necessidades terapêuticas dos pacientes de uma forma racional, garantindo a qualidade,

segurança e eficácia. Os SF apesar de possuírem autonomia no trabalho que realizam

têm de responder perante o Concelho de Administração (CA) do hospital.

As várias funções dos SF do CHSJ estendem-se a diversas áreas, entre as quais

se incluem: a distribuição de medicamentos, esta é a atividade com maior destaque onde

se encontra tanto a distribuição unitária, assim como a reposição de stocks e os

medicamentos sujeitos a legislação restrita; a seleção e aquisição de medicamentos

tendo em conta o seu custo, eficácia, segurança e qualidade associados a um uso

racional; a produção de medicamentos, tanto estéreis como não estéreis, para combater

as falhas das formas farmacêuticas existentes no mercado; a assistência ao Hospital de

Dia (HD) através da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e da Unidade Central de

Produção de Citotóxicos (UCPC); a farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e

prestação de cuidados farmacêuticos.

2.2. Localização e espaço físico

No edifício central do CHSJ encontra-se a Farmácia Central, no piso 01, onde

está a Unidade de Ensaios Clínicos, a zona de distribuição de medicamentos e a Unidade

de reembalagem. No piso 1 encontra-se a Unidade de Manipulação Clínica (UMC).

A Unidade Central de Produção de Citotóxicos (UCPC) encontra-se no edifício do

Hospital de Dia de Ambulatório, de forma a facilitar o acesso aos pacientes. E a Unidade

de Farmácia de Ambulatório (UFA) localiza-se nas consultas externas, promovendo a sua

proximidade aos doentes.

2.3. Recursos humanos e Comissões

Os SF são constituídos pelo Director dos SF, Farmacêuticos, Técnicos de

Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais e Administrativos. Os



Farmacêuticos, responsáveis pela implementação e monitorização da política de

medicamentos, participam em determinadas comissões como é o caso da Comissão

Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) e a Comissão de Ética para a Saúde (CES).

Os membros da CNFT, metade farmacêuticos e metade médicos, têm como

principal objetivo ser o elo de ligação entre os serviços de acção médica e os serviços

farmacêuticos. Como está descrito no site do INFARMED, à CNFT compete:

a) Elaborar o Formulário Nacional de Medicamentos e respetivas atualizações,

promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos;

b) Elaborar protocolos de utilização de medicamentos;

c) Identificar e priorizar as áreas terapêuticas e os medicamentos objeto de análise

no âmbito da elaboração e atualização do Formulário Nacional de Medicamentos;

d) Monitorizar o cumprimento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, do

Formulário Nacional de Medicamentos e dos protocolos de utilização;

e) Analisar a utilização de medicamentos não abrangidos pelo Formulário Nacional

de Medicamentos, através do reporte pelas Comissões Farmácia e Terapêutica

dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de

Saúde;

f) Assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e

Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das

Administrações Regionais de Saúde;

g) Elaborar estratégias efetivas de promoção da utilização racional do medicamento,

transversais aos diferentes níveis de cuidados de saúde e de integração entre

cuidados de saúde primários e de especialidade1-4.

A CNFT funciona em articulação com as CFT (Comissão de Farmácia e

Terapêutica) dos estabelecimentos hospitalares e das ARS, “promovendo uma integração

nacional da actividade por estas desenvolvida”, e de forma a “garantir a obrigatoriedade

da utilização, no SNS, do Formulário Nacional de Medicamentos e de protocolos de

utilização de medicamentos que venham a ser definidos”. À CFT compete monitorizar a

prescrição, dispensa e utilização de medicamentos; avaliar a adoção das normas de

orientação clínica; elaborar adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;

emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou excluir no FHNM; velar pelo

cumprimento do FHNM e suas adendas; apreciar os custos da terapêutica e elaborar

parecer de custos.

A CES, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, juristas, teólogos,

psicólogos, sociólogos e outras entidades da área das ciências sociais e humanas, é

responsável pelo cumprimento de padrões de ética na prática das ciências médicas,



protegendo a dignidade humana5. São competências da Comissão de Ética para a

Saúde:

a) Zelar, no âmbito do funcionamento da instituição ou serviço de saúde respetivo,

pela salvaguarda da dignidade e integridade humanas;

b) Emitir, por sua iniciativa ou por solicitação, pareceres sobre questões éticas no

domínio das atividades da instituição ou serviço de saúde respetivo;

c) Pronunciar-se sobre os protocolos de investigação científica, nomeadamente os

que se refiram a ensaios de diagnóstico ou terapêutica e técnicas experimentais

que envolvem seres humanos e seus produtos biológicos, celebrados no âmbito

da instituição ou serviço de saúde respetivo;

d) Pronunciar-se sobre os pedidos de autorização para a realização de ensaios

clínicos da instituição ou serviço de saúde respetivo e fiscalizar a sua execução,

em especial no que respeita aos aspetos éticos e à segurança e integridade dos

sujeitos do ensaio clínico;

e) Pronunciar-se sobre a suspensão ou revogação da autorização para a realização

de ensaios clínicos na instituição ou serviço de saúde respetivo;

f) Reconhecer a qualificação científica adequada para a realização de ensaios

clínicos, relativamente aos médicos da instituição ou serviço de saúde respetivo;

g) Promover a divulgação dos princípios gerais da bioética pelos meios julgados

adequados, designadamente através de estudos, pareceres ou outros

documentos, no âmbito dos profissionais de saúde da instituição ou serviço de

saúde respetivo.

3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos

farmacêuticos

3.1. Introdução

Uma das áreas fulcrais e de grande responsabilidade nos SF é a gestão de

medicamentos e de produtos farmacêuticos (PF), sendo o objetivo prioritário garantir que

os doentes do CHSJ tenham acesso a esses produtos com qualidade e ao menor custo

possível, proporcionando o tratamento mais adequado. Deste modo, os processos de

aprovisionamento e armazenamento são essenciais uma vez que permitem o acesso aos

medicamentos e PF no tempo exigido, o que contribui para o bom funcionamento dos

diversos serviços que constituem o hospital.

3.2. Gestão de Existências

A eficiente administração dos processos de aprovisionamento e armazenamento é

de extrema importância para uma correta gestão de existências, o que impede situações



em que as existências sejam excessivas com gastos desnecessários, ou pelo contrário,

que as existências estejam abaixo do pretendido, o que conduz à falta de medicamentos

e de PF quando solicitados pelos serviços. É, portanto, vantajoso encontrar um equilíbrio

que satisfaça todas as necessidades de um hospital.

Nos SF do CHSJ utiliza-se uma ferramenta kaizen muito simples e eficaz, o

kanban®, no armazém do sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária

(DIDDU), facilitando a gestão de existências6. O kanban® é um cartão com contém a

identificação do PF, a sua localização, o ponto de encomenda (PE) e a quantidade

mínima de existência. PE é a quantidade mínima necessária a partir do qual deve ser

feita uma encomenda, de forma a não haver ruptura nas existências.

Para os produtos de aquisição corrente o sistema informático de gestão tem

registadas as existências mínimas e máximas para cada produto. Quando um produto

atinge o PE o sistema faz uma proposta de encomenda.

3.3. Sistema Informático

O sistema informático utilizado nos SF do CHSJ é o Sistema de Gestão Integrada

do Circuito do Medicamento (SGICM®) da Glintt®, que permite controlar o que existe num

determinado momento em stock. Este facto é de grande importância para uma correta

gestão de existências.

Outro tipo de informação que é possível obter através deste programa são os

detalhes de uma prescrição médica. Portanto, é possível seguir o medicamento desde o

armazém até à sua administração.

3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos

farmacêuticos

Prévio à entrada de um medicamento num hospital ocorreu uma selecção rigorosa

justificada por evidências clínicas, tendo em conta a eficácia, segurança, qualidade e

custo dos medicamentos, ou seja, a informação é um ponto importante para uma seleção

correta.

Os medicamentos que pertencem ao Formulário Hospitalar Nacional de

Medicamentos (FHNM) ou respetivas adendas são prioritários neste processo de

selecção. Se esta condição não se verificar é necessária uma justificação para que o

medicamento seja autorizado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e pelo CA

do hospital. Portanto, os medicamentos podem ser introduzidos nos hospitais por

determinados procedimentos diferentes.

O procedimento mais comum, ou mais simplificado, pertence aos medicamentos

incluídos no FHNM, este formulário funciona como um texto orientador que contém os



medicamentos essenciais em meio hospitalar. Segundo o Despacho nº 13885/2004, de

25 de junho a sua utilização em todos os hospitais é obrigatória, no entanto, a CFT pode

excluir ou incluir em adenda medicamentos do FHNM se existirem alternativas viáveis7.

Outro procedimento pertence aos medicamentos que não estão incluídos no

FHNM, e estes podem ser para utilização geral ou para utilização num doente em

particular. Estes medicamentos não incluídos no FHNM dependem da respectiva inclusão

em adenda, a aprovar pela CFT do estabelecimento hospitalar que, após aprovadas, são

remetidas à CNFT (Despacho n.º 7841-B/2013, de 14 de junho e Deliberação n.º

690/2013, de 7 de fevereiro)8-9.

Em relação à aquisição de medicamentos tem que se ter em conta a melhor

relação custo/benefício, de acordo com as necessidades dos doentes. Tal como foi

referido anteriormente, quando o sistema informático faz uma proposta de encomenda é

necessário ter em conta as condições de entrega e pagamento, os prazos de validade, e

a forma farmacêutica correta. Após autorizar é emitido um pedido de compra para os

serviços de aprovisionamento, serviço que confirma não existir no mercado fornecedor

com proposta mais competitiva. Se encontrar melhor oferta em termos de custo, o

Serviço de Aprovisionamento questiona os SF sobre possível alteração de fornecedor.

Os medicamentos podem ser adquiridos ao abrigo de um contrato público de

aprovisionamento promovido pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS),

neste caso os SF ao terem acesso direto ao catálogo dos SPMS podem adquirir os

produtos consumidos em grandes quantidades no hospital e o suporte documental das

aquisições devem ser arquivados. Nestes casos os laboratórios interessados elaboram

as suas propostas que são avaliadas por uma Comissão Técnica.

Outro processo de adquirir medicamentos é por concurso público promovido pelo

hospital. Este é um concurso nacional lançado pelo Serviço de Aprovisionamento do

hospital e tem como fim os medicamentos e produtos farmacêuticos que não constam no

catálogo da SPMS, tendo em conta as especificidades do hospital. No final, é elaborado

um catálogo com os produtos seleccionados que terá de ser aprovado pelo CA. O

hospital lança igualmente a concurso os produtos de catálogo SPMS.

Quando o medicamento a adquirir é exclusivo de um laboratório utiliza-se o

chamado ajuste direto. Negociação é um modo de adquirir medicamentos de forma

bastante rentável quando se cria concorrência entre laboratórios10.

Para se realizar a importação de medicamentos é necessário o INFARMED

conceder uma Autorização de Utilização Especial (AUE), de acordo com o Decreto-Lei n.º

176/2006, de 30 de agosto e observados os requisitos e condições definidas no

regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007, em 01 de março de 2007. Esta

autorização tem a validade até ao final do ano civil11-12.



AUEs para importação englobam:

a. Produtos pertencentes ao FHNM: não carecem envio de Justificação

Clínica juntamente com o pedido de AUE;

b. Produtos não incluídos no FHNM: necessário envio de Justificação

Clínica rubricada pelo Director do Serviço Clínico proponente,

documentando a necessidade de aquisição do produto (no essencial,

trata-se de justificar a inexistência de alternativas terapêuticas no

mercado nacional para as situações em análise)

c. Produtos alínea a): com AIM em país pertencente à EMA ou com

acordo de reconhecimento mútuo com a mesma;

d. Produtos alínea c): sem AIM (produtos em ensaio clínico) ou com AIM

em país sem acordo de reconhecimento mútuo com a EMA.

3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos

O armazém central é o local destinado à receção e conferência dos

medicamentos e PF dos SF. No entanto, os medicamentos destinados aos ensaios

clínicos, estupefacientes/psicotrópicos e o plasma do Serviço de Imunohemoterapia não

são conferidos neste ponto

As encomendas devem vir acompanhadas de guia de transporte e/ou fatura e

confere-se os produtos da encomenda com os registos da fatura, tendo em conta o

nome, dosagem, via de administração, quantidade, prazo de validade e lote de fabrico.

Se a encomenda apresentar alguma falha, seja um produto que não conste na

encomenda, que esteja danificado ou com um prazo de validade curto (inferior a seis

meses), o hospital pode efetuar uma devolução ao fornecedor. O fornecedor substitui os

produtos ou emite uma nota de crédito para o hospital.

Após a conclusão da receção e conferência, a nota de encomenda é anexada à

fatura, datada e assinada, e segue para os administrativos dos SF para que os

medicamentos e PF sejam introduzidos no sistema informático.

3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

O armazenamento de medicamentos no SF do CHSJ é feito de acordo com o

grupo terapêutico por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI),

aolicando o conceito First Expire First Out (FEFO).

Há medicamentos que têm certas especificidades quanto à forma em que são

armazenados, como os medicamentos de frio que são armazenados no Kardex® de frio

com temperatura controlada (2-8ºC), os citotóxidos (CTX) que são armazenados em local



seguro para que não ocorram quebras ou derrames, os estupefacientes, psicotrópicos e

benzodiazepinas são armazenados em cofre no armazém central.

Nestes locais de armazenamento há um controlo da temperatura, humidade e luz,

prevenindo alterações que afetem a qualidade e segurança dos medicamentos.

4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos

farmacêuticos

A distribuição de medicamentos é a etapa responsável para que o doente receba

o que é necessário ao seu tratamento, tendo em conta os parâmetros de qualidade e

segurança. Este processo carece de uma importância e cuidado por parte do

farmacêutico, responsável por validar a prescrição médica, tendo em conta a correta

dosagem, forma farmacêutica, possíveis interacções medicamentosas ou as razões

benefício/risco para o doente.

A distribuição de medicamentos e PF ao doente pode acontecer em regime de

ambulatório ou de internamento, neste último pode ser por um sistema de distribuição por

reposição de stocks, tratando-se de um sistema de distribuição clássica ou sistema de

reposição de stocks por níveis, por um sistema de Distribuição Individual Diária em Dose

Unitária (SDIDDU), por um sistema automático e semiautomático de distribuição (Pyxis

MedStation®) e, ainda, uma distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial.

Estes circuitos de distribuição visam assegurar o cumprimento da terapêutica,

passando pela adesão e monitorização, a racionalização da distribuição dos

medicamentos e permite acompanhar e apoiar os vários serviços clínicos.

4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento

4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de

distribuição clássica e sistema de reposição de stocks por níveis

4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica

A distribuição tradicional ou clássica de medicamentos representa o fornecimento

de medicamentos para reposição de stocks existentes nos serviços clínicos em

quantidades previamente estabelecidas, por um período de tempo. Este tipo de

distribuição engloba a reposição de stocks por níveis.

A reposição de stocks realiza-se, inicialmente, por um pedido informático pelos

enfermeiros. Estas requisições são avaliadas pelo farmacêutico hospitalar, elaboradas

por um TDT e entregues aos serviços por um assistente operacional. Este tipo de

distribuição é utilizado quando o sistema de DIDDU não se enquadra ou não se mostre

vantajoso.



O farmacêutico, neste caso, cede medicamentos que já foram administrados aos

doentes, o que torna impossível controlar e antecipar qualquer erro de prescrição ou

interações medicamentosas13, 14.

4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks

por Níveis

A Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis (DRSN) é efetuada tendo em

conta um stock de medicamentos fixo e controlado, de acordo com as patologias

tratadas. Este stock é definido de acordo com o consumo médio e reposto

semanalmente, definido pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respetivos

serviços clínicos.

A reposição começa com o pedido de medicamentos pelos enfermeiros do serviço

e, por último, é reposta pelo TDT, tendo em consideração as condições de

armazenamento, prazo de validade e integridade dos medicamentos. O processo

intercalar é da responsabilidade do farmacêutico que avalia os gastos e controla, de

forma racional, o uso dos medicamentos. No entanto, o farmacêutico continua a não

controlar possíveis erros terapêuticos, como interacções medicamentosas.

Os armários de urgência, que são pequenos armários de stock, são repostos por

este sistema de distribuição e têm como objetivo satisfazer as necessidades em casos de

emergência.

4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

(SDIDDU)

O SDIDDU consiste na dispensa de medicamentos por doente validada pelo

farmacêutico e cobre um período de tempo de 24 horas. Tendo em conta o conceito

deste sistema, os medicamentos fornecidos abrangem toda a medicação tomada num

dia.

Esta forma de distribuição permite que seja realizada de forma muito mais

racional, minimiza erros de prescrição e de administração, ou seja, permite uma maior e

melhor monitorização terapêutica. Para o farmacêutico, este sistema, é de grande

vantagem, pois tem uma intervenção constante ao longo do circuito, sendo possível fazer

uma correta farmacovigilância. No entanto, apresenta também algumas desvantagens,

como o aumento de custos para a farmácia hospitalar.

Este processo inicia-se com uma prescrição médica, é validada pelo farmacêutico,

que tem acesso aos dados do doente e os TDT preparam as gavetas individuais, após

emissão de uma listagem que contém a medicação validada a ser distribuída. Os TDT

imprimem os perfis farmacológicos por serviço com a identificação do doente e número



da cama, usados para identificar a gaveta por doente. Por fim, o assistente operacional é

responsável por transportar as malas até aos serviços do hospital13,14.

De forma a proceder à dispensa da medicação, após o farmacêutico validar as

prescrições, o TDT é responsável pela dispensa. Para tal, imprime as listas de fármacos

por serviço, um mapa terapêutico onde consta a informação do doente, a cama que

ocupa (para correta identificação das malas) e todos os medicamentos prescritos e

validados, bem como, a dosagem e o esquema terapêutico, de forma a permitir a

adequação da terapêutica às dosagens existentes em stock. Cada gaveta de uma mala

possui a identificação do doente.

Para preencher as malas recorre-se à medicação existente num armazém

específico onde toda a medicação já está preparada em dose unitária, esta encontra-se

identificada por ordem alfabética de DCI e com sistema de cores para cada grupo

farmacoterapêutico. Além deste armazém, existe sistemas semiautomáticos para reduzir

certas desvantagens deste modo de distribuição, como o FDS® (Fast Dispensing

System), Kardex® e Kardex® de frio.

FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem de formas orais sólidas e

tem estipulado o tamanho e forma de diversos medicamentos. Desta forma, o FDS®

reconhece os medicamentos que tem armazenado e possibilita a reembalagem de forma

unitária. O medicamento reembalado é identificado por Denominação Comum

Internacional (DCI), dose, lote e prazo de validade. Quando não é possível utilizar o

blister original pode recorre-se ao FDS® para repor os medicamentos no armazém

referido acima.

Kardex® é um equipamento de armazenamento e de distribuição semiautomático,

no CHSJ existe um Kardex® vertical destinado para este tipo de distribuição. Cada gaveta

que constitui o Kardex® está destinada a um único medicamento e este sistema ao

identificar os doentes de um serviço clínico, que fazem determinado medicamento, indica

a gaveta onde se encontra armazenado. O TDT retira o medicamento assinalado pelo

sistema semiautomático e coloca na gaveta do doente, que pertence à mala do serviço.

Este sistema é usado essencialmente para injectáveis e formas orais sólidas de

elevada rotatividade. O Kardex® de frio é usado neste sistema de distribuição e para

armazenar medicamentos que necessitem de refrigeração13,15, estes são retirados no

momento do transporte.

A utilização de sistemas semiautomáticos, quer do Kardex®, quer do FDS®,

permite maior rapidez e segurança na preparação da DIDDU, auxiliando no envio do

medicamento correto, na quantidade certa, para cumprimento da prescrição médica

proposta. Portanto, a DIDDU pode ser efetuada manualmente, por método

semiautomático ou por ambos.



4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis

MedStation® - Armazém avançado

Pyxis® é um armazém de stock avançado e permite a dispensa automática de

medicamentos. Este sistema é composto por um hardware e software, diversas gavetas e

frigorífico (2-8ºC). O Pyxis® possui vários níveis de segurança, máxima, média e mínima.

Nas gavetas de segurança máxima, onde se encontram os psicotrópicos e

estupefacientes, o acesso é restrito ao medicamento e quantidade de unidades

prescritas. As de segurança média dão acesso ao medicamento prescrito, mas não há

restrição na quantidade e nas de segurança mínima não há limite de acesso ao

medicamento nem à quantidade prescrita.

A retirada de medicamentos do Pyxis® fica associada ao enfermeiro ou médico,

isto porque fica registado o número mecanográfico e o registo biométrico, desta forma há

rastreabilidade dos movimentos efetuados.

No CHSJ este sistema de distribuição encontra-se nos seguintes serviços:

Intermédios da Urgência (UCISU), UCI Urgência (UCIPU), UCI Neurocríticos, UCIP

(Reanimação), Urgência de Pediatria, Cirurgia Cardiotorácica (UCI e Intermédios),

Unidade Queimados, Nefrologia + Unidade Transplante Renal, Pediatria A ou Joãozinho,

Pediatria B ou Joaninha, Pediatria Cirúrgica, Bloco Pediatria Cirúrgica, UCI Pediatria,

Bloco Otorrinolaringologia, Bloco Obstetrícia/Ginecologia e Bloco Oftalmologia. Na sala

de validações encontra-se a consola responsável por controlar todos os armários Pyxis®.

No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, que têm um nível de segurança

máximo, apenas os farmacêuticos têm autorização para efetuar devoluções do Pyxis® ao

armazém, após ter sido colocado no recipiente das devoluções pelos enfermeiros.

O TDT é responsável pela reposição diária de toda a medicação no sistema

Pyxis®, quando os medicamentos se encontram abaixo do stock estipulado.

Ainda existe os medicamentos extra-Pyxis®, destinados aos serviços que têm

Pyxis®, a medicação é enviada ao serviço num saco individualizado com uma etiqueta de

identificação do doente, esta é colocada em divisórias identificadas por cama junto ao

Pyxis®16.

4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial

4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas

No contexto hospitalar, a gestão de stocks, encomendas, receção,

armazenamento, distribuição, cedência, revertências e controlo dos estupefacientes e

psicotrópicos é uma enorme responsabilidade para o farmacêutico, devido às

características farmacológicas destes medicamentos e, deste modo, estão sujeitos a um

controlo especial em circuitos fechados para evitar o seu uso de forma ilícita. O Decreto



de Lei nº15/93 de 22 de janeiro regula o “Regime Jurídico do tráfico e consumo de

estupefacientes e psicotrópicos” e o Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro

“Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro”17,18.

Os psicotrópicos e estupefacientes são prescritos em requisições normalizadas no

Modelo 1509 (Anexo I, página 31) onde é obrigatório constar o nome do doente, número

da cama, nome do fármaco com respetiva forma farmacêutica e dosagem, quantidade

administrada, enfermeira responsável pela administração, data e assinatura do diretor do

serviço ou seu legal substituto. Quando estas chegam aos serviços farmacêuticos é

registada a sua entrada. Para maior controlo na cedência deste tipo de medicamentos é

atribuído um número sequencial mensal interno de dispensa colocado no impresso e na

ficha de débito informático para preparação e dispensa.

O registo informático de consumos é efetuado por cada serviço de internamento,

excetuando os sistemas transdérmicos e a metadona, onde o registo é realizado por

doente. No caso dos sistemas transdérmicos é atribuído o número sequencial

conjuntamente com os outros medicamentos, no caso da metadona há um registo à

parte, onde o número sequencial é anual. Estas substâncias estão armazenadas num

cofre existente dentro dos SF, cujo acesso é restrito e onde é preparada a medicação a

dispensar. A medicação é preparada por serviço, de modo a repor os medicamentos que

foram previamente gastos do stock da enfermaria.

O impresso, cópia da folha de débito e o medicamento são entregues pelo

assistente operacional da farmácia no respetivo serviço e depois de assinadas a sua

receção o impresso original fica arquivado nos Serviços Farmacêuticos.

Os sistemas transdérmicos só podem ser dispensados quando prescritos por um

médico especialista da consulta de Dor, e quando o doente não pode fazer medicação

por via oral, sendo necessário autorização da Direção Clínica. A prescrição de cloridrato

de metadona é da responsabilidade do médico do Centro de Atendimento a

Toxicodependentes (CAT), ao qual o doente está referenciado. O médico responsável

pelo doente nos serviços do CHSJ contactará o CAT para confirmar a prescrição e

remete-la por fax aos SF, para a dispensa e administração19.

O Farmacêutico responsável pelos estupefacientes, de acordo com escala

mensal, elabora mensalmente uma listagem de todos os medicamentos cedidos, a qual é

enviada ao INFARMED e diariamente confere o cofre, de acordo com as existências

informáticas, onde estão armazenados estes medicamentos.

4.2.2. Hemoderivados

Hemoderivado, entende-se por medicamento derivado do sangue ou do plasma

humanos e é, de acordo com o DL nº 176/2006, “um medicamento preparado à base de



componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de

coagulação e as imunoglobulinas de origem humana” e que, pelas suas características

especiais, necessitam de um controlo rigoroso no que concerne à sua dispensa, tendo

sido desenvolvidos processos rigorosos de controlo e verificação dos doentes sujeitos a

esta terapêutica de modo a prevenir possíveis contaminações, por exemplo, de origem

microbiana20.

No CHSJ os hemoderivados utilizados são a albumina humana, a imunoglobulina

humana normal, fatores de coagulação, proteínas coagulantes, IgH anti D, contra

citomegalovírus, contra hepatite B, contra tétano, anti-varicela e anti-linfócito de coelho.

O circuito de dispensa dos hemoderivados, regulamentado pelo Despacho do

Ministério da Saúde nº21843/2000, enquanto a aquisição é regulamentado pelo

despacho nº 28356/2008 de 13 de outubro, que caracteriza a aquisição de produtos

derivados do plasma humano. Assim é garantida a rastreabilidade dos lotes de derivados

do plasma21.

O Modelo 1804 (Anexo II, página 32) é constituído por duas vias, “ViaFarmácia” e

“ViaServiço”, com vários campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que

concerne à identificação do doente e do médico prescritor; quadro B,

requisição/justificação clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor;

quadro C, preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde

se regista o número de sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade

cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED (CAUL)

(Anexo III, página 33). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data

e assina o impresso. Por último, existente apenas na “ViaServiço”, quadro D, que é

preenchido pelo enfermeiro responsável e onde consta o registo de administração do

fármaco.

Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o mesmo

devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente, cama e serviço ao

qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço

requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo

campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o

hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente22,23.

Existe ainda um caso especial de dispensa destes medicamentos, no serviço de

imuno-hemoterapia onde existe um armazém avançado. Primariamente, os enfermeiros

administram ao doente o medicamento que necessitam e, posteriormente enviam a

requisição devidamente preenchida aos SF, sendo aí debitado o consumo ao doente e

faz-se a reposição do stock.



4.2.3. Antibióticos

No CHSJ faz-se a distinção de três formas de dispensa de anti-infeciosos: anti-

infecioso de prescrição livre; anti-infecioso de prescrição justificada, em que é necessário

justificar a sua utilização; anti-infecioso de uso restrito em que é necessário autorização

da Direção Clínica para a sua utilização.

A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU ou

através do sistema Pyxis®, onde a prescrição é feita informaticamente e necessita da

validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não possuem estes sistemas de

distribuição é necessário uma prescrição individualizada, através do modelo 271, Folha

de Requisição de Antimicrobianos (Anexo IV, página 34). Neste modelo, o médico

prescritor assinala o nome do fármaco e a situação clínica para qual o medicamento vai

ser administrado ou escreve no caso de não existir previamente na folha. Deve constar a

identificação do doente, dose, forma farmacêutica, posologia, via de administração,

duração do tratamento, assinatura do médico prescritor e seu número mecanográfico.

Nos SF, o farmacêutico preenche a quantidade dispensada e realiza o consumo

ao doente do que foi administrado.

4.2.4. Medicamentos extra-formulário

De acordo com o Despacho n.º13885/2004, de 25 de junho, o Formulário

Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) é uma publicação oficial elaborada pela

comissão técnica especializada do INFARMED que seleciona os medicamentos

considerados mais aconselháveis para a utilização hospitalar, orientando assim a

prescrição de medicamentos24.

Regra geral, as prescrições incluem medicamentos que estão contemplados no

FHNM, no entanto, existem exceções e são prescritos medicamentos que não se

encontram no FHNM, o que obriga a uma justificação de extra-formulário, na qual deverá

constar a identificação do doente, cama, número de processo e serviço requisitante;

diagnóstico; DCI, dose, forma farmacêutica, posologia; justificação para a necessidade do

uso daquele medicamento; data e assinatura do médico prescritor. O pedido é analisado

pelo farmacêutico responsável pelo serviço clínico que solicitou o medicamento, o qual

acrescenta a informação que considere relevante, nomeadamente o preço. A avaliação

final cabe ao Diretor Clinico do Hospital que autoriza ou não a utilização do respetivo

fármaco e, caso necessário, e assim se adquire e/ou dispensa.

4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia

No CHSJ ocorre também a dispensa de medicamentos para o Hospital de Dia

(HD), neste tipo de regime, recebem medicação doentes que o seu estado de saúde ou



patologia não necessita de internamento, mas que é necessário que a administração

ocorra em meio hospital, por exemplo, se necessitar de administração por via

endovenosa. Pode ocorrer também incumprimentos na toma dos medicamentos e surge

a necessidade de o fazer em ambiente controlado. Cabe aos SF, mais precisamente ao

farmacêutico responsável pelo HD rever as prescrições com dois dias de antecedência e

fazer o débito dos medicamentos ao doente em regime de ambulatório. No dia anterior é

confrontada a agenda com as prescrições e depois a posterior preparação das malas.

No HD a dispensa de medicamentos vai desde antibióticos, hemoderivados, mas

também medicamentos para patologias raras (medicamentos órfãos).

5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC)

Em meio hospitalar, as preparações que são produzidas dividem-se em dois

grupos: preparações estéreis e preparações não estéreis. No entanto a produção de

Medicamentos Manipulados (MM) apenas se justifica em determinadas situações, pela

adaptação das formas galénicas e dosagens existentes no mercado aos doentes a fazer

tratamento, permitindo uma individualização da terapia medicamentosa tendo em conta a

idade, sexo, peso, metabolismo e fase da doença.

Os principais MM preparados pela UMC são: Misturas Nutritivas para Nutrição

Parentérica (MNNP) para pediatria e neonatologia, aditivação das bolsas, principalmente

para adultos; formulações preparadas para pediatria/neonatologia com forma

farmacêutica ou doses não comercializadas; e colírios não comercializados no mercado;

reconstituição e preparação de medicamentos citotóxicos; e, por último,

acondicionamento de medicamentos sólidos em dose unitária (reembalagem)25,26.

5.1. Organização da UMC

Na UMC procede-se à preparação de medicamentos estéreis, medicamentos não

estéreis, CTX e à reembalagem de medicamentos. A Unidade de Manipulação de

Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) e a Unidade de Manipulados de Medicamentos

Estéreis (UMME) situam-se no piso 1 do CHSJ. A UCPC encontra-se no Hospital de Dia

de Ambulatório, criada com o objetivo de promover o uso racional do medicamento

citotóxico e a segurança para o operador, meio ambiente e do doente. A Unidade de

Reembalagem (UR) de medicamentos orais sólidos localiza-se no piso 01, na farmácia

central.

5.2. Qualidade dos MM na UMC

Na preparação de MM no CHSJ é necessário garantir a máxima qualidade,

segurança e eficácia na preparação de formulações farmacêuticas. Por esse motivo,



todas as unidades que constituem a UMC regem-se pelas Boas Práticas de Fabrico

(BPF), Manual de Farmácia Hospitalar, bem como outras fontes bibliográficas disponíveis

para consulta.

O farmacêutico é responsável por garantir a qualidade dos medicamentos

preparados na UMC, estando envolvido em todas as partes do processo. Este baseia-se

em vários passos com a receção e validação da prescrição médica, escolha e aquisição

das matérias-primas (MP), receção e armazenamento destas, planeamento e elaboração

do MM, controlo da qualidade e aprovação dos lotes e débito das MP utilizadas.

É essencial possuir um registo e arquivo de toda a documentação inerente às

preparações efetuadas, de forma a garantir um padrão de trabalho, uniformização dos

manipulados e rasterio, segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo

deverá ser guardado no mínimo três anos.

A prescrição e a preparação de MM são reguladas pelos Decreto-Lei n.º 95/2004,

de 22 de abril e a Portaria n.º 594/2004 de 2 junho16,25-28.

5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME)

A UMME segue um conjunto de normas específicas de forma a reduzir

contaminações microbiológicas e químicas, tanto nos operadores como nos MM. Na

UCPC este facto é de grande importância, uma vez que estão a manipular substâncias

com características mutagénicas, oncogénicas e teratogénicas.

As MP e o material utilizado na UMME deverão constar da Farmacopeia

Portuguesa, Europeia ou em documentação científica compendial fidedigna e são

colocados em quarentena, aquando da sua receção, até que o farmacêutico responsável

confirme os boletins de análise e se está conforme com a monografia, se o

acondicionamento é o mais correto, assim como o estado de conservação e rotulagem.

Após estas verificações e assegurados estes parâmetros é colocada uma etiqueta verde

com a denominação “Aprovada” e datada.

A manipulação de MM estéreis realiza-se numa sala “branca” isolada do ambiente

exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão

atmosférica, partículas em suspensão e microorganismos patogénicos, numa câmara de

fluxo laminar horizontal de modo a proteger o manipulado. Também é elaborado um

registo de todos os intervenientes no processo para controlar todas as entradas e saídas.

O operador antes de preparar o MM procede à desinfecção apropriada das mãos, numa

antecâmara, e utiliza um fardamento próprio e bata esterilizada.

Na sala de preparações o ar é filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate

Air-Filter) que eliminam as partículas em suspensão e contaminantes do ar exterior.



Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de

contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de

pressão atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se

mais elevada que na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar

exterior (não filtrado) consiga entrar na sala por diferença de pressão26-28.

5.4. Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE)

A UMMNE é fundamental nos SF do CHSJ, pois garante a preparação de MM

para diversos serviços do hospital, especialmente os serviços de Pediatria e de

Neonatologia, os quais, devido ao tipo de doentes, exigem características farmacológicas

diferentes das encontradas nas preparações da indústria farmacêutica.

A UMMNE contém um stock de matérias-primas que são utilizadas na produção

de MM, as quais são armazenadas por ordem alfabética da SA em armários fechados e

segundo o sistema FEFO. É necessário conferir as validades das matérias-primas com

dois meses de antecedência, para se poder encomendar, caso necessário.

Posteriormente são retiradas as que são para serem rejeitadas.

Nesta unidade são preparadas diversas formas farmacêuticas, de modo a

satisfazer as diferentes prescrições médicas, nomeadamente papéis medicamentosos,

soluções e suspensões, quer de aplicação oral quer tópica, cápsulas, pomadas, cremes,

lápis, entre outros.

A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal

das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção,

sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a medicação para o ambulatório,

seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada

para outros dias.

O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva

validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico elabora a ficha de preparação

do MM e respetivos rótulos na qual deve constar nome do medicamento, FF,

concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote

das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade

do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e

local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade

deste. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o

outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do

doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de

validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da

preparação efetua o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes



internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®, satisfação de pedido ou

reposição direta28.

5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP)

Nesta unidade faz-se a preparação de misturas nutritivas (MN) para uso

parentérico. Este procedimento engloba a cooperação de vários profissionais de saúde

(médicos, enfermeiros, nutricionistas, TDT e farmacêuticos), este último, desempenhando

um importante papel como elo de ligação em todo o processo desde a prescrição,

preparação e o acompanhamento de resposta do doente à terapêutica.

A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às quais o

acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação, assistentes

operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário o uso de equipamento

específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata

esterilizada.

Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade é

necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar

possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes.

Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua validação, ou

seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas quantidades estipuladas pelas

guidelines e pela idade e situação clínica do doente. O farmacêutico deve ainda verificar

se existem incompatibilidades entre os componentes da MN e se a via de administração

(periférica ou central) se adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a

concentração dos nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer

este tipo de nutrição e a sua situação clínica29.

Para a manipulação das MN, na sala de apoio, faz-se a seleção dos materiais e

matérias-primas a utilizar (feita individualmente para cada bolsa), segue-se a desinfeção

com álcool a 70ºC, colocando-se numa bandeja, juntamente com a ficha de preparação e

dando entrada destes na sala estéril (através do transfere). Na sala estéril são

novamente desinfetados com álcool a 70ºC. No enchimento da bolsa, a adição de

nutrientes é realizada com auxílio de máquina de enchimento (sistema de vácuo)

segundo uma sequência pré-estabelecida, que assegura a estabilidade físico-química da

MN, dependendo se se trata de uma bolsa de pediatria ou neonatologia, há diferenças na

sua preparação, nomeadamente no aparelho de enchimento utilizado. Nas MN para

adultos, usam-se bolsas comercializadas com volume e quantidade de nutrientes fixos,

as quais são primeiro reconstituídas e depois aditivadas consoante as necessidades do

doente. É necessário ter em consideração fatores como o balanço hídrico, iónico, a

terapia farmacológica e a situação clínica do doente.



Para garantir a qualidade das MN é necessário fazer alguns controlos

padronizados, nomeadamente verificação visual; controlo físico-químico, pela formação

de precipitados, cor e gás; controlo microbiológico, a cada cinco bolsas preparadas é

recolhida uma amostra para análise microbiológica; controlo microbiológico da CFLH;

registo diário das MN preparadas e registo de lotes e limpeza diária da unidade.

5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC)

Devido ao uso de terapia farmacológica para a área da oncologia foi criada no

CHSJ uma unidade de manipulação de CTX, onde o objetivo primário é garantir a

qualidade e esterilidade dos medicamentos CTX preparados e assegurar a segurança e

proteção do operador e do ambiente exposto a este tipo de moléculas. Esta encontra-se

localizada próxima do local da administração.

A unidade é responsável pela preparação dos ciclos de quimioterapia para a

Unidade de Oncologia Médica (UOM), para o Hospital de Dia de Ambulatório, para alguns

serviços de internamento como a Hematologia Clínica e Pediatria e, ainda, para realizar

no domicílio, sendo fornecida, através da UFA.

A UCPC é constituída por uma sala na UOM que possui uma ligação aberta e

direta à sala onde é realizada a quimioterapia. Esta ligação dá-se através de dois

guichet’s, o primeiro onde há receção da PM e o segundo onde ocorre a dispensa da

medicação. A sala integra três divisões distintas: a zona branca, a cinzenta e a negra. A

primeira é a sala Misterium® onde são realizadas as preparações. A segunda é a

antecâmara desta sala, onde se realizam a lavagem e desinfeção das mãos e se colocam

as luvas, bata e máscara estéreis. A última é o restante espaço da unidade, sendo o local

onde se procede à receção da PM, à sua validação, e à preparação de rótulos que

indicam o modo de preparação do CTX. Aqui também ocorre a preparação dos tabuleiros

para a sala Misterium®. Os fármacos CTX estão acondicionados em armários encerrados

e em frigoríficos organizados por ordem alfabética da DCI. Primariamente, estes são

rececionados e armazenados no armazém geral dos SF, e só posteriormente

transportados e armazenados na UCPC para a preparação dos manipulados e

consequente dispensa aos doentes.

Esta unidade possui um manual de procedimentos, onde constam todas as etapas

da preparação de CTX, como o transporte, o armazenamento, a preparação, a

administração e recolha dos resíduos. Existem também protocolos criados por

Comissões de Coordenação Oncológica com o objetivo de garantir a segurança e a

eficácia da quimioterapia, o que se pode conseguir através de associações de CTX em

ciclos repetidos com frequência variável. Pelo uso de associações é possível recorrer a

menor concentrações, devido aos sinergismos de mecanismos de ação e ainda diminuir-



se a toxicidade e resistências. Fazem também parte destes protocolos fármacos não

citostáticos como anti-eméticos (metoclopramida e ondasentron), estimulantes do apetite,

imunomoduladores (prednisolona e dexametasona), fatores de crescimento (filgrastim e

epoietina), entre outros.

É necessário a avaliação da PM para a verificação do protocolo do ciclo

quimioterapêutico, a composição qualitativa e quantitativa da SA, e se necessário

proceder ao pedido de autorização à DC para utilizar terapias de segunda ou terceira

linhas, ou terapias não protocoladas. A cada PM é atribuído um número que serve como

guia para ordenar a chegada destas e registar de forma rápida e segura a dispensa da

medicação. Os rótulos são elaborados para auxiliar a preparação dos CTX, onde consta

o nome e ND do doente, data e hora de preparação, SC, composição (qualitativa e

quantitativa) segundo a DCI, diluição, conservação, estabilidade, o prazo de validade, tipo

de via e duração de administração, observações, técnico preparador e farmacêutico

coordenador. Estes são depois entregues ao farmacêutico que está no “guichet 2” que

assegura a preparação de todo o material necessário à manipulação, assim como o

registo dos lotes das MP utilizadas.

A manipulação propriamente dita é realizada por três TDT no interior da sala

Misterium®. Os tabuleiros são preparados pelo farmacêutico, individualizados para cada

preparação e contêm o rótulo e o material a utilizar, o qual é desinfetado com álcool a

70ºC antes de entrar na câmara. No interior da câmara os TDT têm funções diferentes,

dois são responsáveis pela manipulação e um terceiro, o circulante, que supervisiona

todas as operações realizadas. Por fim, o medicamento preparado é entregue ao

farmacêutico que se encontra no “guichet 2” que verifica a preparação e coloca o rótulo

para dar a saída deste ao farmacêutico do “guichet 1”30.

6. Unidade de Reembalagem (UR)

A UR surge da necessidade de se adaptar as formas orais sólidas pela indústria

farmacêutica à realidade hospitalar, assegurando a dispensa de medicamentos em

unidose para os serviços clínicos e para a UFA. O objetivo principal desta unidade é

garantir que o medicamento dispensado pelos SF é o medicamento certo, na quantidade

e dosagem correta.

Os medicamentos reembalados são as formas orais sólidas, nomeadamente,

comprimidos, drageias e cápsulas, que vindo acondicionadas pela indústria em blisters e

frascos não permitem a individualização de forma correta. Desta forma, o processo de

reembalagem possibilita a dispensa de medicamentos convenientemente embalados em

invólucros, que garantem a sua proteção química e mecânica. No involucro da



reembalagem constam dados como a DCI, a quantidade, o lote, código de barras interno

do medicamento e o nome do hospital.

O processo de reembalagem é constituído por etapas, “desblisteragem” e

fracionamento da FF que são realizados segundo as BPF, garantindo uma correta

lavagem e desinfeção das mãos e da superfície de trabalho, de forma a prevenir

contaminações externas. A possibilidade de realizar o fracionamento deve constar no

Resumo das Características do Medicamento (RCM) e informações adicionais do

laboratório responsável pela produção do medicamento.

Existem dois equipamentos de reembalagem, o FDS® (Fast Distribution System) e

outro aparelho semi-automático, os quais agilizam o processo, tornando-o mais rápido,

mais seguro e envolvendo menos trabalho humano, menos suscetível a erros. O FDS® é

principalmente utilizado para reembalar formas orais sólidas para os Pyxis®, UFA e

DIDDU, é realizada também a reembalagem por doente, depois da validação da

prescrição médica. No outro aparelho a reembalagem é feita com fita de cor âmbar,

permitindo reembalar medicamentos fotossensíveis. É necessário ter em consideração

que se viola as características que o medicamento é dispensado pela indústria, deste

modo, os prazos de validade são recalculados.

7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)

A UFA visa garantir a dispensa de medicamentos aos doentes em regime de

ambulatório, ou seja, de não internamento. Nesta unidade, é realizado um

acompanhamento da história farmacoterapêutica do doente, permitindo ao farmacêutico

ter uma melhor perceção da sua terapia farmacológica ao longo do tempo, bem como

avaliar a adesão à terapêutica. A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ

de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, bem como

outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA31.

7.1. Localização e espaço físico

De modo a permitir uma melhor facilidade de acesso, a UFA situa-se no corredor

das Consultas Externas do CHSJ. Esta dividida em diferentes zonas, a sala de espera

com cadeiras para os utentes, uma zona de atendimento individualizado com balcões de

atendimento, para permitir privacidade de cada doente, um armazém com o stock da

medicação (armários e frigoríficos), e um gabinete administrativo. Esta unidade encontra-

se aberta ao público de segunda a sexta, das 9h às 17h. O sistema de atendimento é

organizado por senhas, com atendimento prioritário para grávidas, mães com crianças ao

colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do CHSJ.



7.2. Gestão dos medicamentos na UFA

A dispensa de medicamentos na UFA pretende garantir que os doentes têm

acesso à medicação com a máxima brevidade possível, deste modo, é necessário ter-se

em consideração a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de

validade e a dispensa dos medicamentos. A gestão dos medicamentos é feita em stocks

nivelados, de acordo com a rotatividade de cada medicamento e o espaço de

armazenamento, sendo periodicamente analisados, de modo a evitar quer a rutura de

stocks quer a acumulação de excedentes. É realizado bissemanalmente um pedido de

reposição de stocks ao armazém central e, pontualmente pedidos de transferência

interna entre armazéns para suprir qualquer necessidade urgente.

O armazenamento dos medicamentos é organizado por ordem alfabética da DCI

do medicamento, adotando o sistema FEFO para a dispensa. Os medicamentos podem

estar armazenados em armários ou frigoríficos, de acordo com as suas condições de

conservação, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. Para auxiliar a dispensa dos

medicamentos, a UFA é dotada de um armário robotizado que permite uma dispensa

automática e segura dos medicamentos, o sistema Consis®. Neste, a medicação é

armazenada nas embalagens originais, estando apenas contemplados os medicamentos

de mais elevada rotatividade. Este sistema permite a maximização do espaço, redução

dos erros, diminuição do número de deslocações do farmacêutico e do tempo na

dispensa, o que permite ao farmacêutico concentrar-se no aconselhamento ao utente. A

reposição do Consis® é efetuada normalmente, uma vez por dia e a introdução do

medicamento é realizada pela leitura do código de barras na embalagem deste, que faz

com que apareça uma luz no local a inserir o medicamento. Toda a medicação existente

no Consis® também existe nos armários, pois pode haver necessidade de dispensar uma

quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens.

A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório tem como principal

objetivo permitir aos doentes acesso a medicamentos para patologias crónicas, cujo

tratamento obrigada uma monitorização em meio hospitalar, incluindo novos

medicamentos introduzidos no mercado e medicamentos de custo elevado,

proporcionando uma diminuição do período de internamento.

O ato da dispensa de medicamentos na UFA pressupõe uma série de

procedimentos que se encontram padronizados por parte do farmacêutico, os quais estão

contemplados no manual de procedimentos da unidade. O processo inicia-se pela

identificação do doente (ND), acedendo ao processo do doente com os seus dados

pessoais e histórico das anteriores prescrições. Segue-se a validação da PM, onde é

necessário ter-se em conta o tipo de episódio, consulta prescritora, data da próxima

cedência e grupo patológico, para além da confirmação da FF, dose, via de



administração, posologia e enquadramento legal. A dispensa de medicamentos injetáveis

contempla o registo do lote e do PV na ficha do utente, proporcionando uma

farmacovigilância mais eficiente.

Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação

para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à

terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se

o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois

ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a

cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um

mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo,

acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em

conta as suas necessidades e características.

8. Ensaios Clínicos (UEC)

A lei nº 2004, de 19 de Agosto que regula a realização de ensaios clínicos em

Portugal, transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2001/20/CE, relativa à

aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos de medicamentos

para uso humano, e estabelece o regime jurídico da realização de ensaios clínicos em

seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano. Em Portugal, a

realização de um ensaio clínico depende da aprovação prévia de três entidades, o

INFARMED, a Comissão de Ética para a Investigação Científica (CEIC) e a Comissão

Nacional de Proteção de Dados (CNPD). O INFARMED tem por função concluir que os

potenciais benefícios individuais para o participante no ensaio e para outros

participantes, actuais ou futuros, superam os eventuais riscos e inconvenientes

previsíveis. A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais de saúde e

outros, incumbido de assegurar a protecção dos direitos, da segurança e do bem-estar

dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público emitir

também o seu parecer favorável. E a CNPD é a entidade que garante o direito à

privacidade e à protecção dos dados pessoais dos participantes, de acordo com os

respectivos regimes jurídicos.

Para que seja possível realizar um EC tem de existir um Promotor (pessoa,

singular ou colectiva, instituto ou organismo responsável pela conceção, realização,

gestão ou financiamento de um EC); um Monitor (profissional, dotado da necessária

competência científica ou clínica, designado pelo promotor para acompanhar o EC e para

o manter permanentemente informado, relatando a sua evolução e verificando as

informações e dados coligidos); um Investigador, um médico ou uma outra pessoa que

exerça profissão reconhecida em Portugal para o exercício da atividade de investigação,



devido às habilitações científicas e à experiência na prestação de cuidados a doentes

que a mesma exija, que se responsabiliza pela realização do EC no centro de ensaio e,

sendo caso disso, pela equipa que executa o ensaio nesse centro, sendo que neste caso,

pode ser designado investigador principal e o participante (pessoa que participa no EC

quer como receptor do medicamento experimental quer para efeitos de controlo)32-34.

O farmacêutico tem um papel essencial nos EC, contactando directamente com

investigadores, promotores, monitores e os elementos participantes. As principais

funções do farmacêutico centram-se na avaliação dos protocolos dos ensaios; informar e

esclarecer os participantes incluídos no EC acerca da posologia; receção,

armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais; devolução dos

medicamentos não utilizados e embalagens para entregar ao promotor; manutenção do

dossiê do EC devidamente actualizado; averiguar o cumprimento da legislação em vigor

respeitante aos EC e Boas práticas de Fabrico definidas para um EC; e averiguar a

adesão à terapêutica dos pacientes34.

Os SF devem possuir um espaço próprio, acesso restrito a pessoas autorizadas,

com condições de humidade e temperatura controlados. A UEC só inicia o processo do

ensaio clínico após a avaliação das três entidades referidas acima e assinatura do

contrato financeiro pelo CA.



Parte II

1. Caso de estudo - Tuberculose

Introdução:

O presente caso de estudo mostra um paciente contaminado com Mycobacterium

tuberculosis, com tuberculose pulmonar, e sofre de Síndrome de Down. Neste caso, onde

o paciente apresenta uma condição congénita, pretende-se saber até que ponto isso

condiciona o tratamento utilizado na tuberculose. E por último, a linha de antibióticos

utilizada quer para a tuberculose, quer para as infecções oportunistas.

Sexo: Masculino

Idade: 56

Patologias: Síndrome de Down; Tuberculose

Dieta: Líquida por sonda nasogástrica (SNG)

Itens não medicamentosos:

Registo de sinais vitais uma vez por turno

Aspiração de secreções traqueobrônquicas (STB)

Hidratação pela SNG

Vigiar crises convulsivas

Vigilância de vómitos

Vigiar melenas/retorragias

Oxigénio CN em SOS para SAT>94%

Medicamentos:

Medicamento Forma

farmacêutica Dose

Via de

administração Frequência

Brometo de ipatrópio

0,25mg/2ml Sol inal neb Fr 2ml Sol. ester 0,5mg Neb.

6/6h

(0h-6h-12h-

18h)

Salbutamol 5mg/ml Sol inal neb

Fr 10ml Sol. resp. 0,5ml Neb.

6/6h

(0h-6h-12h-

18h)

Linezolida 600mg/300ml sol inj

Saco 300ml IV Sol. Inj. 600mg IV

12/12h

(0h-12h)

Ranitidina 150mg Comp Comp. 150mg Oral 1id/21h

Paracetamol 500mg Comp Comp. 1000mg Oral SOS/até 3id

Óxido de Creme 1 Aplic. Tópica 1id/9h



zinco+Cobre+Sucralfato Creme

Bisn 40ml

Isoniazida 50mg Cáps Caps. 250mg Oral 1id/9h

Rifampicina 20mg/ml Susp oral

Fr 60ml Susp. oral 500mg Oral

1id/10h

(antes do

pequeno-

almoço)

Pirazinamida 500mg Cáps Cáps. 1000mg Oral 1id/9h

Etambutol 400mg Comp Comp. 800mg Oral

1id/9h

(antes de

pequeno-

almoço)

Piridoxina 300mg Comp Comp. 300mg Oral 1id/9h

Diazepam 10mg/2ml Sol inj Fr

2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV

SOS/até 3id

(lentamente

até parar

crise

convulsiva)

Colistimetato Sódio

2000000U.I. Pó sol inj ou sol

neb Fr IV Inalatória

Sol. Ext. 2000000

U.I IV 1id/9h

Metoclopramida 10mg/2ml Sol

inj Fr 2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV

8/8h / 7h-

15h-23h

Nistatina 100000U.I./ml Susp

oral Fr 3ml Susp. oral

100000

U.I. Oral

4id/ 0h-6h-

12h-18h

Cloreto Sódio 9mg/ml (0,9%)

Sol inj Fr 1000ml IV Sol. Inj. 1000ml IV

Contínua

(42ml/h)

Infeções nosocomiais:

Staphylococcus aureus - Linezolida 600mg/300ml sol inj Saco 300ml IV

klebsiella pneumoniae - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV

Inalatória

Acinetobacter - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV Inalatória

Observações

O tratamento da tuberculose caracteriza-se por ter um longo período, cerca de

seis a nove meses, e o esquema inicial passa por três antibióticos com mecanismo de



acção diferente administrados uma vez por dia, devido às caraterísticas biológicas do M.

tuberculosis. A primeira linha de tratamento contra a tuberculose passa pelo etambutol,

isoniazida, pirazinamida e rifampicina, neste caso o paciente faz este regime terapêutico

35,36,40.

O etambutol é um tuberculostáticos envolvidos na síntese da parede celular, a

pirazinamida é um tuberculicida envolvido na síntese dos ácidos micólicos e é eficaz no

tratamento inicial da tuberculose, a isoniazida é um bactericida envolvido na síntese da

parede celular, e por último, a rifampicina é um tuberculicida envolvido na inibição da

polimerase do RNA. É importante referir que quando se toma isoniazida é recomendado

a administração de piridoxina (vitamina B6), de modo a diminuir o risco de

desenvolvimento de neuropatia periférica provocada por este antibiótico37,40.

Durante o internamento registou-se o aparecimento de infeções oportunistas, o

paciente ficou infetado com Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae e

Acinetobacter. Para estas infeções recorreu-se a um antibiograma para averiguar o

antibiótico mais eficaz para a estirpe encontrada. Para o Staphylococcus aureus o

paciente foi tratado com linezolida que apresenta um espectro de acção dirigido a

estafilococos. Quanto à k. pneumoniae e Acinetobacter, que são batérias gram-negativas,

administrou-se colistina. A colistina, que pertence ao grupo das polimixinas, é muito ativa

sobre batérias gram-negativas.

Como foi referido anteriormente este paciente sofre de Síndrome de Down, esta

condição genética traz certas limitações fisiológicas, como problemas cardíacos,

problemas na tiróide e intestinais, leucemia, envelhecimento precoce e infeções

recorrentes, como infeções pulmonares, devido à imunidade celular diminuída38,39.

Pacientes com Síndrome de Down necessitam de cuidados especiais durante o

diagnóstico e tratamento da tuberculose de forma a diminuir o desconforto para o doente.

No entanto, não foram encontrados registos que estas limitações afetem a metabolização

dos fármacos utilizados38,39.



2. Cápsulas de dexametasona 4mg

Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi possível participar e

observar a produção de cápsulas de dexametasona 4mg.

Protocolo:

1. Pesar 20 cápsulas 0 vazias e calcular a média;

2. Calcular a densidade aparente pelo uso de uma proveta e de uma massa

conhecida de dexametasona, repetir três vezes;

3. Calcular a quantidade de cada diluente e de dexametasona para uma cápsula 0;

4. Pesar as quantidades calculadas e colocar na misturadora em V;

5. Colocar a mistura nas cápsulas através de um sistema semi-automático.

Nota: Fazer para 150 cápsulas, até perfazer as 900 cápsulas, e retirar de cada lote 3

cápsulas para controlo de qualidade

Cálculos:

Cápsulas 0 = 0.68ml

Densidade aparente (dexametasona) = 0.4mg/ml

Densidade (amido) = 0.689mg/ml

Densidade (talco) = 0.769mg/ml

Densidade (estearato de magnésio) = 0.769mg/ml

Volume ocupado pela dexametasona = 0.004

0.4= 0.1ml

Volume remanescente = 0.67ml 9 partes de amido (0.603ml) e 1 parte de talco e

estearato de magnésio (0.067ml)

Massa de amido = 0.603 × 0.689

1= 0.416g

Massa de talco/estearato de Mg = 0.067 × 0.769

1= 0.051g

Fórmula Unitária (2% de perdas)

Dexametasona 4.08mg

Amido 424.32mg

Talco 26.52mg

Estearato de Mg 26.52mg



3. Pesquisa de Formulação

Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi proposto o estudo de

um caso clínico, pesquisando de formulações para baclofeno e gabapentina suspensão

oral, viabilidade e indicações em pediatria/neonatologia.

Dados Clínicos

Sexo: Feminino

Idade: 5 anos

Diagnóstico: Encefalopatia anóxia por submersão aos 17meses; Tetraparesia.

História Clínica: Referenciado à consulta da dor por avaliação da possibilidade de

colocação de bomba de baclofeno, hipótese que clinicamente seria a melhor opção, mas

impossível tecnicamente (tamanho da bomba).

Via de administração: sonda de gastrostomia

Tratamento: Gabapentina suspensão oral

Baclofeno

O baclofeno é um relaxante muscular de ação central 41.

Formulação 1 42

[] = 100 mg/mL

Estabilidade = 91 dias em frasco de vidro âmbar e plástico

Baclofeno cap 300mg ---------- 67

Metilcelulose USP 1% ------------- 100 mL

Xarope simples USP q.b.p. ------- 200 mL



Armazenamento: Frigorifico

Rótulo: “Agite antes de usar” e “Proteger da luz”

Formulação 2 42

[] = 5mg/mL

Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 30

Glicerina ----------------------------------------- pouca quantidade

Xarope simples -------------------------------- q.b.p. 120mL

Formulação 3 43

[] = 10mg/mL

Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 60

Ora-sweet/Ora-Plus -------------------------- q.b.p. 120mL

Indicações terapêuticas

O baclofeno tem estudos que comprovam que está indicado em doentes com

idade inferior a 18 anos para o tratamento sintomático de espasticidade de origem

cerebral, especialmente devido a paralisia cerebral infantil, bem como na sequência de

acidentes cerebrovasculares ou em presença de patologias cerebrais neoplásicas ou

degenerativas 44.

Gabapentina

A gabapentina é um anticonvulsivante, análogo do GABA, tratamento da epilepsia.

Aprovado para dores de origem neurológica 45.



Formulação 42

[] = 10mg/mL

Estabilidade = 4 dias em frasco de vidro âmbar e plástico

Gabapentina comprimidos 20mg ---------------- 30

Glicerina USP ------------------------------------- 5mL

Metilcelulose USP -------------------------------- 15mL

Xarope simples ------------------------------------ q.b.p. 60mL

Indicações terapêuticas

A gabapentina foi aprovada pela FDA em 2000 como terapia adjuvante em

pacientes pediátricos com idade compreendida entre 3-12 anos. A farmacocinética da

gabapentina foi caracterizada em crianças através de uma abordagem à população para

fornecer aos prescritores informação sobre a disposição da gabapentina nesta população

45.



4. Análise de prescrição CTX

Na Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos foi proposta a análise dos

medicamentos prescritos num ciclo de quimioterapia.

Dados Clínicos

Sexo: Feminino

5ºCiclo de Quimioterapia com TC (25/10/2013)

500mL de soro fisiológico (SF) em perfusão ev

Ondansetron 8mg em 50mL de SF em perfusão ev

Dexametasona 8mg ev

Clemastina 1 ampola ev

Ranitidina 1 ampola ev

Docetaxel (75mg/m2) 117 mg, em 500mL de soro glicosado a 5% em perfusão ev, de 1

hora, com sistema e filtros próprios

Ciclofosfamida (600mg/m2) 942 em 500mL de SF em perfusão ev de 30min

Filgastrim, 300, 1 amplola SC por dia durante 4 dias a iniciar a 26/10/2013.

Análise da Prescrição

Ondansetron é um antagonista do recetor da serotonina com ação anti-emética,

eficaz no tratamento da emese precoce. Usado no tratamento de náuseas e vómitos,

moderados a graves, relacionados com a quimioterapia 46.

Dexametasona é um corticosteroide usado no tratamento do cancro. Pode ser

considerado como um fármaco quimioterápico, no caso de tratar diretamente um cancro.

Ajuda no tratamento de leucemias, linfomas e outros tipos de cancro, normalmente



durante a quimioterapia. Previne ou trata reações de hipersensibilidade a certos

fármacos, náuseas e vómitos provocados pelos quimioterápicos. Aumenta o apetite e

reduz o edema. É usado como pré-medicação (e pós-medicação) de fármacos como o

docetaxel e placlitaxel 47.

Clemastina é um anti-histamínico H1 com ação sedativa, usado no alívio

sintomático de reações de hipersensibilidade 48,49.

Ranitidina é um anti-histamínico H2, anti-ulceroso, diminui as secreções gástricas

e usado como pré-medicação de fármacos que causam reações de hipersensibilidade

49,50.

Docetaxel é um inibidor mitótico, que atua sobre a polimerização da tubulina. Atua

sobre a fase M do ciclo celular. Usando no tratamento de cancro da mama, pulmão,

mielomas, linfomas e leucemia 47.

Ciclofosfamida é um agente alquilante, induz alterações do DNA que interferem

com a reparação celular. Como classe terapêutica, este agente é não específico, atuando

em todas as fases do ciclo celular. É usado no tratamento de diferentes cancros, como

leucemia, linfomas, doença de Hodkin, mieloma múltiplo, sarcoma, cancro do pulmão,

ovário e mama. Devido ao facto de danificar o DNA, este agente, pode, a longo prazo,

danificar a medula óssea 47.

Filgastrim é um fator estimulador das colónias de granulócitos (G-CSF). Atua

sobre a neutropenia resultante da quimioterapia. Pacientes com neutropenia estão mais

suscetíveis a infeções, este fármaco promove o crescimento de glóbulos brancos, para o

melhoramento do sistema imunitário 47.



Conclusão

O estágio nos CF do CHSJ permitiu-nos adquirir conhecimentos sobre os

cuidados de saúde prestados num hospital central, bem como vivenciar diversas

situações onde o farmacêutico hospitalar pode intervir, as quais só nos foram permitidas

devido ao local onde realizamos o estágio.

A dimensão do trabalho do farmacêutico hospitalar é vasta, tendo a oportunidade

de desenvolver várias atividades e adquirir competências em diversas áreas, como a

gestão, a dispensa de medicamentos, farmacologia, farmacotecnia e farmacovigilância.

Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que

nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos

integrados nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando uma

perspetiva da importância de um bom relacionamento entre todos os profissionais de

saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos.

Estes dois meses de estágio foram uma mais valia na nossa aprendizagem e

enriqueceram-nos profissionalmente, tornando-nos num melhor farmacêutico.



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Anexos

Anexo I – Modelo nº1509 da INCM



Anexo II – Modelo n.º 1804



Anexo III – Exemplo CAUL



Anexo IV - Modelo n.º 271 do CHSJ

Relatório de Estágio Profissionalizante · cerca de 60 anos, nunca tendo conhecido outra morada....

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