Relato de Caso IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar SBPT-2013 Prof. Dr. Mário Terra Filho...
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Relato de CasoIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar
SBPT-2013
Prof. Dr. Mário Terra FilhoDisciplina de Pneumologia-FMUSP
Identificação e história clínica
• MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social
• Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses
Obesidade mórbida
História clínica
• 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva
• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III
• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina
Historia Clínica
Hirpertensão arterial sistêmica há 24
anos : atenolol
Rinite
TEV em1993
Exame clínico
• Dispnéia de repouso• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%• Hiperfonese de segunda bulha• Alguns estertores bilaterais• Discreto edema de membros inferiores• Peso: 144 Kg IMC= 42
O que fazer para prosseguir a
investigação ?
Ecorcardiograma transtorácico
• Aumento de câmara cardíaca direita
• Regurgitação tricúspide discreta
• PSAP: 76 mmHg
• FEVE: 69%
Exames laboratoriais
Hb 9,6 TSH 1,73Ht 31% T4 livre 1,4Leucócitos 8000 INR 1,10Plaquetas 38800
0R 1,20
Na 139 Glicemia 107K 5,2 TGO 17Calcio total 4,50 TGP 31Mg 1,6 GGT 39Ur 20 FALC 93Cr 0,86 BNP 555PCR 97,8
Pesquisa de trombofilias
• Homocisteína: 5,1
• Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa
• Dosagem de AT III: 76%
Angiotomografia de tórax
Angio TC
Angio TC
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
•Mediastinite?
•Trombose In situ ?
•Tumor vascular?
•TEPCH?
Angio TC
40mm
55mm
50mm
35mm
Diagnóstico: TPCHConduta?
Avaliação hemodinâmica
• RVP= 492 dyn.s.cm-5
• PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg
Arteriografia Pulmonar
Arteriografia Pulmonar
Balão Intragástrico
•Balão inflado com 520 ml•Sem intercorrencia•Depois de 6 meses: 92 Kg
Tromboendarterectomia pulmonar
• Esternotomia mediana• Hipotermia profunda• Parada cardiorespiratória total 58
min• Tempo total de circulação
extracorpórea 144 min
Tromboendarterectomia pulmonar
• Ventilação mecânica: 24 horas• Período de internação pós operatória:
19 dias• Sintomas: Discreta dor torácica
Tromboendarterectomia: resultados
0
50
100
PRÉ-OP PÓS-OP (3m) PÓS-OP TARD
ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV
Classe Funcional (NYHA)
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003
%
Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons
resultados• História prévia de EP ou TVP• Trombos proximais• Ausência de comorbidades importantes• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5 • Circulação sistêmica desenvolvida• Resistência pulmonar relacionada com a
obstrução anatômica
AD - PSAP= 55 mmHg
AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas
Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar
Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004
Discussão Impacto da obesidade nos resultados da
tromboendarterectomia
• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)
• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)
• Mais de dias vent mec / complicações infecciosas
• Não houve impacto no resultado hemodinâmico
• Não houve maior mortalidade nos obesosKerr KM et al. ATS 2013
Conclusão
• Tratamento de escolha é a tromboendarterectomia pulmonar
• O transplante pulmonar é opção em casos selecionados
• Tratamento clínico : novas drogas
• Obesidade mórbita: Aparentemente emagrecimento não é obrigatório
Obrigado!
Prof. Dr. Mário Terra Filho