XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SBPT 2011 Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?...
-
Upload
taina-cano -
Category
Documents
-
view
218 -
download
2
Transcript of XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SBPT 2011 Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?...
XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
SBPT 2011
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Luiz Fernando Ferreira PereiraPneumologista do H. das Clínicas da UFMG
Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e LifecenterDiretor Científico da S. Mineira de Pneumologia
IDOSOS – CONSIDERAÇÕES BÁSICASIdoso - Cronológico, biológico, sócio-cultural
• > 60 ou 64 anos• Idoso: “jovem” > 64-75 e muito idoso > 75 a
Brasil, Censo 2010, idosos: 10 milhões (5,1%) VIGITEL Brasil, capitais, 2008
• ≥ 65 anos: 9,3% fumantes e 37% ex-fumantes
• Estudos que servem de base para as diretrizes não têm validação externa. Apenas 5% DPOC e 4% asmáticos , do mundo real, seriam incluídos nos mesmos.
• Poucos estudos específicos do grupo > 65 a Travers J 2006 e 2007.
IDADE E O SISTEMA RESPIRATÓRIO
1. Redução da força dos músculos respiratórios2. Alterações nutricionais 3. Alterações da configuração da caixa torácica4. Alterações imunológicas
• Piora clearence mucociliar • Redução resposta inflamatória e Ag/Ac• Sensibilização alérgica – reduzida (variável)
5. Aumenta inflamação sistêmica• Relação c/ inflamação asma é pouco estudada
• VA: inflamação neutrofílica/não eosinofílica
1) Gibson P. Lancet 2) King MJ. Curr Opin Pul Med 3) Busse PJ. JACI. – todos 2010
ASMA, HIPERREATIVIDADE E DPOCASMA/OBSTRUÇÃO IRREVERSÍVEL. Reed CE. JACI 2010Remodelamento, sobreposição DPOC,bronquiectasias
ASMA COMO FATOR RISCO - Silva GE. Chest 2004
Asma ativa - aumenta risco do diagnóstico de: B. crônica (10x), enfisema (17x) e DPOC (12x)
HRB SEGUIMENTO DE 11 ANOSBrutsche MH. Thorax 2006.
F. de risco de queda acelerada Vef1 e surgimento de asma e DPOC, independente atopia.
Fumante c/HRB elevada tem maior queda do Vef1.Curjuric I. Eur Respir J 2011
HRB aumenta > 50 a -exposições: remodelamento/dist. V/Q Fumo aumenta HRB.
ASMA EM IDOSOSGibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010
1. Prevalência aumenta com a idade e é crescente2. Sub-diagnóstico (50%)
• Má percepção sintomas por parte do paciente• Sub-valorização sintomas pelos médicos• Atribuição sintomas a idade ou outras doenças• Isolamento, depressão, auto-limitação atividades• Sub-uso e dificuldade para realizar f. pulmonar
3. Remodelamento via aáerea4. Comorbidades e tabagismo5. Tratamento inadequado6. Maior morbi-mortalidade e custo direto/indireto7. Confusão/convergência c/DPOC (sobreposição)
• em especial asma grave com remodelamento
1. Aproximadamente 20% nunca fumou2. Problemas semelhantes a asma
• sub-diagnóstico • comorbidades e tratamento inadequado• alta morbi/mortalidade e alto custo
3. E. PLATINO-SP. Menezes AMB. 2005• Bronquite 3,9%/Enfisema 1,2%/DPOC 0,8%• Vef/CVF < 0,70:
• ≥ 40 anos - 16% • ≥ 60 anos - 26% (sub-diagnóstico é regra)
4. Confusão/convergência c/asma (sobreposição)• em especial asma grave com remodelamento
DPOC EM IDOSOS
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Quando é fácil, é facílimo!
Muitas nomes e pouco acordo:Sobreposição asma/dpoc . Asma c/componente irreversível.
Bronquite asmática ou sibilante. DPOC c/componente reversível
Mas quando é difícil é dificílimo? DPOC nunca fumou. Asmático fumante. Asma obst. Fixa.
A diretrizes de asma e DPOC são omissas.Faltam critérios diagnósticos acurados.
Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos
ATS 1995
Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Grupos de fenótipos
Wardlaw AJ Clin Exp Allergy
2005
?
Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótiposSoriano JB. Chest . 2003.
ASMA (5,1%)
ENFISEMA(5,0%)
BRONQUITECRÔNICA
(5,8%)
OBSTRUÍDOS SEMDIAGNÓSTICO PRÉVIO (9,3%)
NHANES III. USA 1988- 94. 33.994 pessoas. Viés: diagnósticos dos clínicos/questionários pacientes
OBSTRUÍDOS
≥ 50 anos
?
Sobreposição asma, bronquite e/ou enfisema 59% em ≥ 70 a
DEFINIÇÕES IMPORTANTESBronquite crônica – CLÍNICA Tosse c/expectoração na maioria dos dias, por no mínimo três meses no ano, durante dois anos consecutivos, e quando estão afastadas outras causas.
Enfisema - PATOLÓGICA (Poderia ser tomográfica!) Alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
DPOC:DPOC: ... manifestações extra-pulmonares ... limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível ... é usualmente progressiva e associada
com uma resposta inflamatória ... tabagismo é o maior fator ... , embora ... queima de biomassa ...
fator de risco.
ASMAASMA: ... doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação variável do fluxo aéreo,
reversível ... interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, ... .
ASMA? DPOC? ASMA+DPOC?Shaya F. Chest 2008.
Medicaid. Id: 40- 64 anos.Diagnóstico de asma+DPOC 28%. Alternou asma/dpoc: 43%/46%
Bellia V. Chest 2003.178 asmáticos idosos. 73 (6) a.
46% diagnóstico prévio incorreto• Sem diagnóstico doença respiratória 27%• Diagnóstico prévio de DPOC 19%
Celli BR. Eur Respir J 2003.Diag. clínico . IT < 0,7/Vef1 < 80%; IT < 88%; IT < limite inf. normal, IT < 0,70. DPOC: variação > 200%
Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?
Muitas vezes é difícil para o pneumologista. É mais difícil ainda para os clínicos (PSF), devido a falta de treino-experiência e acesso a propedêutica qualificada.
Maiores dificuldades: idade avançada, início tardio, fumante s/resposta bd, graves e falta de critérios acurados.
• Na teoria (geral): distinção simples. • Na prática (individual): distinção complexa.
GERAIS Asma DPOCIdade de início usual infância usual depois > 40 aFator de risco atopia, hrb tabagismo pesadoExpectoração variável comumCurso doença estável c/crises progressivo c/crisesSintomas intermitentes persistentesExtrapulmonares infrequentes frequentesExcerbações qualquer fase infecções/piora prog.Radiografia em geral normal insuflação/ár. avasculares
CTS inalatórios muito eficaz efeito em subgrupos
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA
1) GOLD 2010 2) GINA 2009 3) Pride NB. 2002
CD8- TH1Neutrófilos
Macrófagos LTB4, IL8,TNF..
Metaplasia e.Destruição pp.Hipertrofia gl.
CD4 -TH2Eosinófilos MastócitosLTD4, IL4, IL5 …Epitélio frágilEspessamento mbHipert. glandular
Asma+DPOC
SobreposiçãoAsma/DPOC
Bronquite sibilante
DPOC reversível
Asma irreversível
DIFERENCIAÇÃO ASMA DE DPOC
INFLAMAÇÃO-PATOLOGIA
ASMA DPOC
1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009
BIÓPSIA MUCOSA BRÔNQUICA – ASMA X DPOCBourdin A et al. Thorax 2004
50 dpoc/50 asma. 3 patologistas.
Na prática
A biópsia de mucosa brônquica não diferencia asma de dpoc. S: 36 a 48%E: 56 a 79%
FISIOLOGIA Asma DPOCResposta bd compl. reversível não reverte normal
DLCO normal ou aumentada
reduzida - melhor exame isolado para
diferenciar: S77/E 71Volumes (VR) usualmente
normalusualmente elevado, aumenta com esforço
Rec. elástico normal reduzido
Declínio Vef1 variável c/fumo, gravidade, idade
dobro ou triplo da queda usual
HRB presente > 90% presente em 68%
O. nítrico aumentado normal
DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA
1) Romagnoli M. 2002 2) Sciurba FC. Chest 2004 3) Fabri LM. AJRCCM 2003
Resposta incompleta ao bd, resposta de volumeAprisionamento aéreoEnfumosa 2003. Maior aumento VR/CPT
Hiperreatividade acentuadaPerda de retração elásticaGelb AF 2003. Obstrução persistente, aumento CPT e principalmente perda do recolhimento elástico maior relação com asma quase fatal
Maior declínio anual da função pulmonarVia aérea mais colapsável Joahnnes C 2000 – Maior risco de crise grave em pacientes com maior volume e capacidade de fechamento
RESPOSTA BD ASMA GRAVE DPOC
Sciurba FC. Chest 2004. DPOC/ASMA GRAVE Pequena via aérea
DPOC. RESPOSTA BD. Tashkin DP. ERJ 2008Estudo UPLIFT. N 5776. Vef1 40%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg
RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54%RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54%
N 660. Vef1 45%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg
RESPOSTA BD CRITÉRIO RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 59%/ERS 43%ATS 59%/ERS 43%
DPOC/RESPOSTA BD. Calverly P. Thorax 2003
Resposta aguda ao tiotrópio em DPOCTashkin D. Chest 2003. Critério ATS. N= 846. 64 (8) anos.
348 (14) ml
45 (13) ml
174 (15) ml
ESPIROMETRIA NO IDOSO
• Maior chance de má-qualidade• Cognição, dispnéia, depressão - técnico treinado
• Interpretação, cuidados:• Ao definir obstrução por Vef/1Cvf fixo < 0,70
• > 85 anos seria 0,60 (redução vef1 excede cvf)• Com resultados limítrofes e “d. restritivo leve”• Equações de normalidade - extrapolações
Gibson P. Lancet 2010. Enrigth P. ERM 2009• P. corte resposta BD, diferenciar asma de dpoc:• BTS: > 400 ml, mais específico.• Kesten S 1994: ≥ 15% basal. S44% e E72% • Pereira CAC 1996: ≥ 10% prev. S50% e E90%
ASMA SEM RESPOSTA AO BDVonk JM et al. Thorax 2003
tosse expectoração dispnéia sibilos crises
Sem obstruçãoObstrução reversívelObstrução irreversível
Por
cent
agem
pac
ient
es c
/sin
tom
as
na 2
a av
alia
ção
entr
e 19
91- 9
8
* p <0.05 v sem obstrução# p <0.05 v obstrução reversível‡ p <0.10 v obstrução reversível
1a avaliação 1962- 70. Seguimento > 30 anos
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM OBSTRUÇÃO PERSISTENTE DO FLUXO AÉREO
ten Brinke A. AJRCCM 2001
132 ASMÁTICOS GRAVES NÃO FUMANTESEm uso ct inalatório ≥ 1600/d e/ou ct oral + β2LA
Pós-bd: Vef1/CVF < 75% e CPT > 75%49% obstrução persistente
OReosinófilos escarro ≥ 2% 7,7Pc20 histamina ≤ 1 mg/ml 3,9início tardio (≥ 18 a) 3,3
apenas eosinófilos f. risco independente 8,9
Asma e DPOC queda do Vef1 em 5 anosContoli M. JACI 2010; 125: 810-7
DPOCobstrução
fixa
Asmaobstruçãoreversível
Asmaobstrução
fixa
Dec
linio
anu
al V
ef1
ml
DPOC ASMA precoce
ASMA tardia
Sobreposição
Início meia idade início infância longa duração
iníco após ≥ 65 anos
poderia ter h. asma infância
Fatores de risco
tabagismo atopia, hrb atopia, irritantes
tabagismo, idade
Sintomas lentamente progressivo
intermitente, piora a noite
intermitente má percepção
lentamente progressivo
H. Familiar
pode estar presente
usualmente presente
pode estar presente
pode estar presente
VEF/CVF < 70% ≥ 70% < 70% < 70%VEF1 % p < 80% > 80% < 80% < 80%Resp. BD ausente presente presente ausente
DPOC X ASMA NO IDOSO Diaz-Gusman. JACI 2010
5 FENÓTIPOS DAS DOENÇAS OBSTRUTIVASWeatherall M. Eur Respir J 2009; 34: 812-18
1. Síndrome sobreposição asma-DPOC (b.crônica/enfisema)• Dvo grave, reversibilidade, rinite, tabagismo, ↓QV
2. Enfisema sozinho• Dvo grave, pouca sem resposta BD, tabagismo pesado
3. Asma atópica com inflamação eosinofílica• Rinite, alergia pele, FeNO alto e eosinofilos vias aéreas
4. Obstrução leve sem características de DPOC ou atopia
5. Bronquite crônica com obstrução, sem enfisema• Atopia, s/tabagismo pesado, s/aumento ON e eosinófilos
2319 sintomáticos respiratórios. 175 propedêutica completa. Cluster analysis.
SOBREPOSIÇÃ0 ASMA/DPOCGibson P. Thorax 2009
H. Holandesagenética/HRB/exposições/atopia ►
Asma e/ou DPOCFatores de risco sobreposição:
d. respiratória infância, asma remodelamento e exposições
neutrófillos
eosinófilos
PD 15 salina < 12 ml, vef1 > 80%PD 15 salina < 12 ml, vef1 < 80%PD 15 salina > 12 ml, vef1 < 80%
IDOSOS - OBSTRUÇÃO FIXA DO FLUXO AÉREONa pesquisa é possível diferenciar asma de DPOC.
Diferença significante ASMA-10 DPOC-11EOS escarro e lâmina própria maior
Neutófilo escarro maiorCD4- CD4/CD8 lâmina própria maior
ON exalado maiorT. cutâneo positivo maior
VR maiorDLCO e PaO2 menor
Variação Vef1 BD ou CT maiorTCAR - Escore enfisema maior
Fabri LM. AJRCCM 2003Vef1 56± 2%
SubdiagnósticoSubtratamentoComorbidades
Alta mortalidade
Sobreposiçãocom DPOC
Convergência tratamentos:LABA + CTS
Cessar tabagismoAuto-manejo
Atividade física Gibson PG. Lancet
2010; 376 (4): 803- 13.
Tabagismo
DPOC. IVE
ASMA NO IDOSO
Manejomultidimensional
É possível diferenciar asma de dpoc no idoso?
Em geral SIM!Em casos difíceis é necessário propedêutica extensa.
Atenção para sobreposição e manejo multidimensional.►Idosos/sobreposição são excluídos dos estudos.
NÃO DEIXE DE LER!1.Fabri LM et al. AJRCCM 2003; 167: 418- 24.Obstrução fixa, diferença entre asma e dpoc – inflamação e função.2.Salvi S, Barnes P. Lancet 2009; 374: 733- 42.Excelente revisão sobre DPOC em não fumantes. 3.Gibson P et al. Lancet 2010; 376: 804- 13.Revisão excepcional sobre a asma no idoso4.Guerra S. Curr Opin Pulm Med 2010; 11: 7- 13.Excelente revisão abordando a sobreposição asma e dpoc.5.Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009; 64: 728- 35.Revisão excepcional sobre a síndrome de sobreposição asma/dpoc.