1

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA – SBPT

REVISÃO DE ALGUNS ASPECTOS DE EPIDEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA DOENÇA ESTÁVEL - 2006

PREFÁCIO

O II Consenso Brasileiro de DPOC foi publicado em novembro de 2004, com o

compromisso de ser um documento vivo, sujeito a atualizações periódicas, em função da

velocidade alucinante com que são observadas novas evidências no mundo da medicina. Esta é a

primeira revisão, ou atualização, do Consenso de DPOC. Decidimos por fazer revisões periódicas,

de aspectos pontuais do documento que tivessem apresentado alterações significativas neste

período. Este documento contempla: 1) revisão da epidemiologia da DPOC no Brasil, à luz dos

dados apresentados no estudo PLATINO, recentemente publicado no Lancet e Cadernos de

Saúde Pública do Rio de Janeiro, 2) revisão da importância do volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1) na análise evolutiva e avaliação do tratamento da DPOC em contraste

com a observação da importância de novos desfechos clínicos e marcadores de evolução e

resposta ao tratamento, segundo Documento do GOLD, 3) revisão das recomendações de

tratamento da doença estável em função de novas evidências trazidas à tona recentemente, 4)

tratamento de reposição dos pacientes com deficiência de alfa1 antitripsina.

José Roberto Jardim, Júlio Abreu de Oliveira, Oliver Nascimento.

1. Dados epidemiológicos da DPOC no Brasil 2. Desfechos clínicos e marcadores na DPOC 3. Revisão das diretrizes de tratamento doença estável 4. Tratamento dos pacientes com deficiência de alfa1 antitripsina

1. Dados epidemiológicos da DPOC no Brasil 1.1 - Fontes

Os números apresentados a seguir foram extrapolados para todo o Brasil a partir dos

resultados do Projeto PLATINO - Projeto Latinoamericano de Investigação em Obstrução

Pulmonar (2005), realizado em São Paulo, e da pesquisa nacional do CEBRID - Centro Brasileiro

de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (2002). Os dados populacionais são oriundos do

2

censo de 2000 do IBGE. Os dados relativos à morbi-mortalidade foram extraídos do DATASUS..

1.2 - Estudo PLATINO O Estudo PLATINO avaliou os indivíduos com 40 ou mais anos de idade residentes na

área metropolitana da Grande São Paulo. Ele foi um estudo transversal de base populacional,

criado para se avaliar a prevalência da DPOC e analisar o impacto desta doença nesta amostra. O

estudo constou de aplicação de questionários e espirometria pré e pós-broncodilatador em

pessoas vivendo em residências escolhidas por randomização, considerando como obstrução

brônquica o padrão internacional de “screening” a relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) <

0,70 pós-broncodilatador.

Nesse estudo a prevalência total da DPOC foi de 15,8%, sendo 18% nos homens e 14%

nas mulheres.. A distribuição dos pacientes de acordo com o estádio de gravidade da DPOC e

segundo a classificação do GOLD e da SBPT, mostrou os seguintes resultados de prevalência:

Estádio Prevalência

I 10,1%

II 4,6%

III 0,9%

IV 0,2%

A distribuição de DPOC pela faixa etária foi : 40-49 anos, 8,4%; 50-59 anos, 16,2%; >60

anos, 25,7%. A distribuição de acometimento de DPOC foi diminuindo com o aumento do número

de anos de frequência à escola: 0-2 anos, 22,1%; 3-4 anos, 16,3%; 5-8 anos, 14,4%; > de 9 anos,

10,4%. Um dado interessante é que 12,5% dos pacientes diagnosticados como DPOC nunca

haviam fumado. No entanto, 16,2% dos pacientes com DPOC já haviam sido expostos à fumaça

de lenha e 22,1% ao carvão, como combustível para aquecimento ou cozinhar. Embora não

significantes, as razões de prevalência ajustada para exposição à pós em local de trabalho foi de

1,36 e para carvão de 1,40

Na população total estudada, a prevalência de tabagismo ativo foi de 24%, enquanto

33,1% eram ex-tabagistas e 42,9% foram considerados como nunca tendo fumado. Entre os

indivíduos fumantes com DPOC, o risco relativo ajustado foi de 2,04 e de 2,57 para os com

classificação II-IV. Utilizando a equação :

3

Fração etiológica : __frequência de exposição x (risco relativo - 1)___

1 + frequência de exposição x (risco relativo - 1)

Assim, é possível afirmar que o fator atribuível ao estado atual de fumante foi 26,2% para os

indivíduos com classificação GOLD II-IV. Isto quer dizer que o controle do tabagismo preveniria o

desenvolvimento da DPOC em pelo menos um em cada quatro fumantes.

1.3 - Estudo do CEBRID O CEBRID publicou em setembro de 2002 dados que mostram os resultados de um

levantamento randomizado domiciliar sobre o tabagismo. Este levantamento refere-se às 107

cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. De acordo com este inquérito, 51,5 % dos

brasileiros já fizeram uso alguma vez em sua vida do cigarro.

Das pessoas acima de 35 anos, 24% delas fumam regularmente (com intervalo de

confiança de 95% de 22 a 26%), sendo 28% (IC: 26-30%) dos homens e 20% (IC: 19-22%) das

mulheres.

Tabela 1 - Prevalência projetada de tabagistas, DPOC e número de internações e óbitos nos estados do Brasil, segundo dados populacionais do IBGE, CEBRID, Estudo PLATINO e SUS.

Estado

Sexo e total

População com 40 ou mais anos de idade

Tabagistas

Portadores de DPOC (estádios I a IV)

Portadores de DPOC (estádio II a IV)

Nº de internações no SUS, ano de 2004, por DPOC (indivíduos com > 40 anos)

Nº de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos)

AC

Masc

Fem

Total

53.682

50.988

104.670

15.030

10.197

25.227

9.662

7.138

16.800

5.966

270

205

475

33

29

62

AL Masc

Fem

Total

298.932

340.239

639.171

83.700

68.047

151.747

53.807

47.633

101.440

36.432

898

1.063

1.961

141

111

252

4

AP Masc

Fem

Total

39.733

38.336

78.069

11.125

7.667

18.792

7.151

5.367

12.518

4.449

104

73

177

21

15

36

AM Masc

Fem

Total

252.808

249.689

502.497

70.786

49.937

120.723

45.505

34.956

80.461

28.642

367

186

553

111

75

186

BA Masc

Fem

Total

1.526.270

1.692.917

3.219.187

427.355

338.583

765.938

274.728

237.008

511.736

183.493

5.561

4.707

10.268

578

320

898

CE Masc

Fem

Total

859.499

997.744

1.857.243

240.659

199.548

440.207

154.709

139.684

294.393

105.862

1.473

1.343

2.816

328

260

588

DF Masc

Fem

Total

214.493

253.416

467.909

60.058

50.683

111.341

38.608

35.478

74.086

26.670

605

532

1.137

129

87

216

ES Masc

Fem

Total

403.406

435.228

838.634

112.953

87.045

199.998

72.613

60.931

133.544

47.802

1.173

859

2.032

347

231

578

GO Masc

Fem

Total

624.818

640.442

1.265.260

174.949

128.088

303.037

112.467

89.661

202.128

72.119

6.107

5.275

11.382

731

540

1.271

MA Masc

Fem

Total

594.920

627.076

1.221.996

166.577

125.415

291.992

107.085

87.790

194.875

69.653

1.169

1.239

2.408

129

89

218

MT Masc

Fem

Total

301.845

267.827

569.672

84.516

53.565

138.081

54.332

37.495

91.827

32.471

2.906

1.986

4.892

255

129

384

MS Masc

Fem

Total

267.081

268.993

536.074

74.782

53.798

128.580

48.074

37.659

85.733

30.556

1.185

1.049

2.234

270

189

459

MG Masc

Fem

Total

2.440.072

2.680.729

5.120.801

683.220

536.145

1.217.365

439.331

375.302

814.633

291.885

14.160

11.763

25.923

2.449

1.530

3.979

PA Masc

Fem

Total

627.898

615.963

1.243.861

175.811

123.192

299.003

113.021

86.234

199.255

70.900

2.599

2.119

4.718

306

194

500

5

PB Masc

Fem

Total

421.612

504.550

926.162

118.051

100.910

218.961

75.890

70.637

146.527

52.791

2.250

2.543

4.793

172

149

321

PR Masc

Fem

Total

1.294.837

1.394.017

2.688.854

362.554

278.803

641.357

233.070

195.162

428.232

153.264

12.541

12.971

25.512

1.814

1.378

3.193

PE Masc

Fem

Total

930.056

1.129.602

2.059.658

260.415

225.920

486.335

167.410

158.144

325.554

117.400

1.510

1.435

2.945

538

410

948

PI Masc

Fem

Total

330.294

366.757

697.051

92.482

73.351

165.833

59.452

51.345

110.797

39.731

734

695

1.429

131

87

218

RJ Masc

Fem

Total

2.122.684

2.608.213

4.730.897

594.351

521.642

1.115.993

382.083

365.149

747.232

269.661

6.319

4.493

10.812

2.079

1.310

3.390

RN Masc

Fem

Total

328.447

379.475

707.922

91.965

75.895

167.860

59.120

53.126

112.246

40.351

374

415

789

102

89

191

RS Masc

Fem

Total

1.557.806

1.786.663

3.344.429

436.185

357.332

793.517

280.405

250.132

530.537

190.632

20.112

13.415

33.527

3.039

1.563

4.602

RO Masc

Fem

Total

152.380

132.913

285.293

42.666

26.582

69.248

27.428

18.607

46.035

16.261

567

358

925

136

68

204

RR Masc

Fem

Total

31.110

26.450

57.560

8.710

5.290

14.000

5.599

3.703

9.302

3.280

47

36

83

7

4

11

SC Masc

Fem

Total

727.943

779.765

1.507.708

203.824

155.953

359.777

131.029

109.167

240.196

85.939

9.096

6.370

15.466

1.089

514

1.604

SP Masc

Fem

Total

5.140.453

5.835.490

10.975.943

1.439.326

1.167.098

2.606.424

925.281

816.968

1.742.249

625.628

12.830

9.793

22.623

5.607

3.367

8.974

SE Masc

Fem

Total

191.374

219.120

410.494

53.584

43.824

97.408

34.447

30.676

65.123

23.398

482

504

986

101

67

168

6

TO Masc

Fem

Total

133.110

121.455

254.565

37.270

24.291

61.561

23.959

17.003

40.962

14.510

444

371

815

70

39

109

BRASIL Masc Fem Total

21.867.563 24.444.017 46.311.580

6.122.917 4.888.803 11.011.720

3.936.161 3.422.162 7.358.323

2.639.760

105.883 85.798 191.681

20.713 12.844 33.560

Sexo e total

População com 40 ou mais anos de idade

Tabagistas

Portadores DPOC (estádios I a IV)

Portadores de DPOC (estádio II a IV)

Nº de internações no SUS, ano de 2004, por DPOC (indivíduos com > 40 anos).

Nº de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos).

Apesar da DPOC ser uma doença altamente prevalente, ela é, geralmente, subestimada e

sub-diagnosticada. Há situações em que os doentes com DPOC não são identificados pela equipe

de saúde e outras em que o indivíduo sem DPOC recebe tal diagnóstico. No primeiro fato, os

casos em que há presença de obstrução do fluxo aéreo e eles não são identificados, são descritos

na literatura como não-diagnosticados ou sub-diagnosticados; no caso daqueles que são

diagnosticados como portadores de DPOC e que não apresentam obstrução do fluxo aéreo

caracteriza-se o diagnóstico errôneo. No Estudo PLATINO, aproximadamente 88% do pacientes

com DPOC não tinham o diagnóstico prévio.

Para a saúde pública, é de suma importância determinar o número de indivíduos doentes

que correspondem à real prevalência da doença na comunidade. O diagnóstico de DPOC deve ser

considerado em qualquer indivíduo com tosse, expectoração, ou dispnéia e/ou história de

exposição a fatores de risco. A espirometria deve ser considerada na definição diagnóstica dos

casos de DPOC visto que outras condições podem apresentar quadro clínico bastante semelhante

ao desta condição, como é o caso da asma, da bronquiectasia e da insuficiência cardíaca.

Referências 1 - Jardim J, Oliveira J, Nascimento O. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC). J Bras Pneumol 2004; 30: S1-S42.

7

2 - Jardim J, Camelier AA, Rosa FW, Perez-Padilla R, Hallal P, Victora C, Menezes A. A

population based study on the prevalence of COPD in São Paulo, Brazil. Am J Respir Crit Care Me

2004, 169: A222.

3 - Menezes A M B, Hallal P C , Perez-Padilla R, Jardim J R B, Muiño A, Lopez M V, Valdivia G, M

de Oca M , Talamo C. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the

PLATINO study): a prevalence study. www.thelancet.com Published online November 4, 2005.

4 - Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO

Study in São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005; 21(5):1565-1573.

5 - CEBRID - Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (2002).

6 – www.datasus.gov.br

2. Desfechos clínicos e marcadores na DPOC 2.1- Introdução

O VEF1 tem sido, ao longo do tempo, largamente utilizado como uma medida de

diagnóstico, de avaliação de gravidade e de estimativa de prognóstico na DPOC. Além disso, tem

sido utilizado também como uma medida de avaliação de desfecho de tratamento, ainda que uma

das características de definição da doença seja a ausência de reversibilidade completa da

obstrução do fluxo aéreo. Em função desta reversibilidade incompleta na DPOC, o VEF1 tem

pequena variação em períodos curtos de tempo, prestando-se mal para a avaliação de desfecho

de tratamento. Contudo, a despeito da baixa reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo a

medicação básica para a DPOC são os broncodilatadores. Nos últimos anos, um melhor

conhecimento da fisiopatologia da DPOC permitiu que outros desfechos, além do VEF1 fossem

utilizados para o seguimento da doença.

O documento do GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease), em vista desses

novos conceitos, recebeu o acréscimo de um capítulo denominado “Desfechos e Marcadores em

DPOC”, que será sintetizado brevemente nos próximos parágrafos.

Está claro no documento do GOLD que é necessário olhar além do VEF1 para o

entendimento da DPOC e o seu adequado tratamento. Uma doença tão heterogênea, com

particularidades individuais, co-morbidades diferentes, taxas de perda de função não homogêneas

e processos inflamatório e enfisematoso tão distintos entre os pacientes, não pode ter um

parâmetro único que conduza o tratamento e oriente o prognóstico.

8

2.2 – Definições Desfecho clínico - é uma conseqüência da doença sentida pelo paciente ( mortalidade, sintomas e

qualidade de vida, tolerância ao exercício, exacerbações e insuficiência respiratória aguda, perda

de peso mortalidade, uso de recursos da saúde).

Marcador - é uma medida associada com um ou mais desfechos clínicos. Os marcadores podem

definir diagnóstico, gravidade, progressão da doença, efeito do tratamento.

Um desfecho clínico pode estar associado a vários marcadores. Por exemplo, desfecho

mortalidade, pode estar associada aos marcadores VEF1, escala de dispnéia do MRC (Medical

Research Council), capacidade de exercício, IMC (índice e massa corpórea) e outros. Da mesma

maneira, um marcador pode estar associado a mais de um desfecho, por exemplo, a escala de

dispnéia do MRC, pode estar associada aos desfechos mortalidade e sintomas.

Algumas vezes é difícil fazer-se a distinção entre desfecho e marcador. Por exemplo,

alguns marcadores podem ser tão bem caracterizados e compreendidos que podem, efetivamente,

substituir um desfecho clínico, transformando-se ele próprio no desfecho. Nas doenças

cardiovasculares, a redução da pressão arterial, um marcador, se transformou em um desfecho

clínico, dado a sua intensa associação com o desfecho redução de morbidade e mortalidade. Na

DPOC, como dissemos antes, o VEF1, um marcador, muitos vezes é visto como desfecho,

comprometendo uma visão mais global da doença, que é conseguida quando utilizamos múltiplos

desfechos e marcadores.

2.3 – Os desfechos clínicos e seus marcadores na DPOC

Desfecho clínico - Mortalidade A mortalidade é, obviamente, um importante desfecho e, clinicamente, altamente

relevante. No entanto, a dificuldade aqui observada é de que o diagnóstico de DPOC nem sempre

é colocado na certidão de óbito. Esse desfecho é relevante quando utilizado por grupos de

pesquisa, com coortes de seguimento.

Marcadores associados – Função pulmonar (VEF1, CVF, relação capacidade

inspiratória/capacidade pulmonar total), gases arteriais, escalas de sintomas, capacidade de

exercício, freqüência de exacerbações.

Desfecho clínico - Sintomas e qualidade vida

Os sintomas mais freqüentes nos pacientes com DPOC são: dispnéia, tosse, expectoração

e fadiga. Os sintomas, além de constituírem um desfecho clínico, contribuem, ainda, em outros

9

desfechos como tolerância ao exercício e qualidade de vida. A qualidade de vida relacionada à

saúde é um importante desfecho clínico da DPOC.

Marcadores associados – O único sintoma que tem um método bem avaliado e validado de

avaliação é a dispnéia. As escalas mais utilizadas para a quantificação da dispnéia são a escala do

“Medical Research Council”, já apresentada no Consenso de DPOC de 2004 da SBPT, os índices

de dispnéia basal e “transitional” de Mahler (BDI e TDI) e a escala analógica visual de Borg. A

qualidade de vida é específica para cada paciente e a preferência é que se intitule qualidade de

vida relacionada ao estado de saúde. Os questionários de avaliação têm baixa especificidade para

avaliação individual, mas boa para grupos. Os questionários são divididos em específico para a

doença DPOC e genéricos. No Brasil, temos validado os questionários “Saint George para

Doença Respiratória” e o “Vias Aéreas 20”, específicos para DPOC, e o “SF-36”, genérico.

Desfecho clínico - Tolerância ao exercício A realização de atividade física está significativamente prejudicada em muitos pacientes

com DPOC, alterando de maneira importante a sua qualidade de vida, visto que há

comprometimento na realização das atividades da vida diária. Como é difícil fazer medições

confiáveis das atividades de vida diária dos pacientes, as medidas fisiológicas de capacidade de

exercício, realizadas em laboratórios, são, geralmente, utilizadas como marcadores deste

desfecho.

Marcadores associados - A capacidade de exercício pode ser avaliada em laboratórios por meio

de medidas fisiológicas detalhadas (ventilação pulmonar, consumo de oxigênio, produção de gás

carbônico, saturação de oxigênio – todas em exercício) ou em testes mais simples onde a duração

do exercício ou a distância caminhada em um período determinado são registradas (teste da

caminhada de 6 ou 12 minutos e teste “shuttle”). As medidas da capacidade de exercício são

consideradas quase como marcadores ideais, pois têm boa validade, especificidade,

confiabilidade, reprodutibilidade, capacidade preditiva, capacidade discriminatória e capacidade

evolutiva. Estes marcadores podem ser ainda utilizados como marcadores de sintomas, qualidade

de vida, utilização de recursos de saúde e mortalidade.

Desfecho clínico – Exacerbaçôes Exacerbação é um piora persistente da condição basal estável do paciente, de surgimento

agudo e que pode exigir tratamento adicional. As exacerbações são caracterizadas tipicamente

pela acentuação da dispnéia, com ou sem tosse, aumento de volume de expectoração, purulência

do escarro e opressão torácica. As exacerbações são importante desfecho clínico da DPOC,

associadas à gravidade da doença.

Marcadores associados – A freqüência e gravidade das exacerbações são os marcadores

tipicamente associados a este desfecho. A freqüência e gravidade das exacerbações são também

10

marcadores associados à mortalidade e qualidade de vida. As maiores dificuldades encontradas

com relação às exacerbações como desfecho estão relacionadas a dificuldade de se definir

precisamente uma exacerbação e sua gravidade. Geralmente os estudos que avaliam

exacerbações baseiam-se em aumento de sintomas percebidos pelo paciente e que necessitem de

intervenção. Há, porém, intensa subjetividade nessa avaliação.

Desfecho clínico - Perda de peso Pacientes com doença a partir de gravidade moderada podem apresentar uma depleção

de massa livre de gordura, particularmente às custas de musculatura esquelética, que é refletida

por perda de peso. A perda de peso é um preditor de mortalidade em pacientes com DPOC e a

sobrevida pode melhorar com o aumento do peso. A perda de peso pode também estar associada

à acentuação dos sintomas, piora da qualidade de vida, tolerância ao exercício e maior utilização

de recursos de saúde.

Marcadores associados – A determinação seqüencial do peso corporal é o marcador para perda

de peso. Perda de peso equivalente a 5% em um mês ou 10% em seis meses é considerada

clinicamente relevante. Depleção nutricional é geralmente e arbitrariamente definida como peso

abaixo de 90% do ideal.

Desfecho clínico – Utilização de recursos de saúde

A utilização de recursos de saúde pode ser um importante desfecho clínico, visto que 60 a

75% dos gastos com a DPOC são uma conseqüência direta das exacerbações. Assim, a utilização

de recursos reflete a falência do tratamento e a progressão da doença.

Marcadores associados – A determinação da freqüência da utilização dos recursos vai ser o

marcador deste desfecho.

Função pulmonar

Neste ponto, é importante destacarmos que no documento original do GOLD a função

pulmonar não é colocada na posição de desfecho clínico, mas de marcador de vários desfechos

clínicos tais como sintomas, qualidade de vida e tolerância ao exercício. Deve-se ressaltar que a

função pulmonar, quando expressa pelas medidas rotineiras de CVF e VEF1, se relaciona

fracamente com esses desfechos clínicos. A despeito deste fato, a determinação do VEF1 tem

sido utilizada em vários estudos clínicos como variável primária, chegando a ser confundida com

um desfecho. È importante frisar que o VEF1 é um marcador facilmente disponível e altamente

reprodutível, e que os valores de VEF1 e VEF1/CVF, obtidos após uso de broncodilatador,

continuam sendo os marcadores essenciais no diagnóstico e determinação de gravidade da

DPOC. Outros elementos da função pulmonar, que não são medidos nas avaliações rotineiras, e

que melhor refletem a hiperinsuflação pulmonar, como a capacidade residual funcional e a

11

capacidade inspiratória, podem se correlacionar melhor com desfechos clínicos como dispnéia e

tolerância ao exercício.

RESUMO FINAL Embora elementos da função pulmonar, representados principalmente pelo VEF1, sejam

importantes marcadores no diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC, outros aspectos

diretamente relacionados ao paciente são de suma importância na avaliação da resposta ao

tratamento e evolução da doença. Tais elementos são representados hoje pelos desfechos clínicos

acima citados e seus marcadores e podem nos dar uma visão mais adequada da doença frente

aos novos tratamentos que vêm surgindo, mostrando que, felizmente, a DPOC não é uma

condição irreversível, como nos fez crer por muitos anos a análise isolada do VEF1.

Referências 1 – Outcomes and markers in COPD. www.goldcopd.org

3. A posição das diretrizes atuais de tratamento da doença estável

3.1 – Considerações gerais

Um primeiro aspecto a ser considerado quando são analisadas recomendações

terapêuticas de diretrizes, quaisquer que sejam elas, a despeito de vivermos hoje a era da

atualização constante com a Internet, é definir quais foram as principais evidências que serviram

como fonte para tais recomendações e quando foram as mesmas publicadas, visto que evidências

recentes de novos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, que possam modificar de maneira

significativa a condução de uma determinada condição clínica, podem ter surgido entre a data de

publicação e a data de leitura de uma diretriz, alterando de maneira significativa recomendações ali

estabelecidas. Esta observação é ainda mais importante em condições clínicas que venham sendo

alvo de pesquisas recentes, como é o caso da DPOC, onde a adoção de novos fármacos ou novas

indicações de fármacos já existentes, vêm sendo implementadas de maneira quase continuada.

Com relação à DPOC, pode-se considerar que as principais diretrizes liberadas nos

últimos anos foram o II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (1), publicado em novembro de 2004, as

diretrizes conjuntas da Associação Torácica Americana (ATS) e Sociedade Respiratória Européia

(ERS) (2), publicadas em outubro de 2004 e as diretrizes do GOLD (Global strategy for the

diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease publicadas

originalmente em 2001 (3).

12

Dessas três principais referências, a que até o momento vem mantendo-se mais atualizada

é a do GOLD, graças a revisões freqüentes realizadas pelo seu “Comitê Científico” e disseminadas

por meio do seu site na Internet, anualmente, desde julho de 2003. A última revisão liberada em

julho de 2005 inclui revisão da literatura até dezembro de 2004 (www.goldcopd.org) (3). A nova

publicação do GOLD será publicada em novembro de 2006

Pode-se ver que, mesmo a diretriz com maior freqüência de revisões apresenta um

intervalo de tempo considerável entre a divulgação de possíveis evidências de significado clínico

importante e a inclusão de tais resultados nas recomendações emanadas da mesma. Se

considerarmos a data de redação deste documento de atualização da SBPT como agosto de 2006,

teremos que as recomendações do GOLD não consideram a literatura dos últimos 17 meses. Se,

como ocorreu com o GOLD, os documentos que serviram como base para as diretrizes da

ATS/ERS foram publicados pelo menos seis meses antes da divulgação das mesmas, pode-se

concluir que tal documento não contempla evidências surgidas na literatura de DPOC nos últimos

dois anos. No consenso da SBPT, foi considerada a literatura publicada até janeiro de 2004.

Neste tópico serão revistas, pois, as principais recomendações terapêuticas para a doença

estável dos três documentos citados acima, quais são os pontos em comum entre os mesmos, e

se existem pontos de divergência. Serão consideradas ainda quais evidências surgiram desde as

publicações destes documentos que possam indicar uma necessidade de mudança de suas

recomendações, para que seja definida uma proposta atualizada de tratamento hierarquizado da

DPOC. Foi estabelecido como data de início para revisão da literatura o mês de janeiro de 2005,

ponto em que terminou a última revisão do GOLD.

3.2 – Visão geral das recomendações terapêuticas

O documento do GOLD lista como principais medidas na condução da DPOC estável a

educação do paciente, o tratamento farmacológico e o tratamento não farmacológico. Os

documentos da SBPT e da ATS/ERS concentram-se no tratamento farmacológico e não

farmacológico.

A educação do paciente consiste, basicamente, em esclarecer o paciente sobre a natureza

da DPOC, considerando-se a sua causa, como ela afeta a vida do paciente e como este deve lidar

com o tratamento da mesma, sendo consideradas orientações extremamente práticas como uso

adequado de medicação inalada. Na última revisão de 2005 foi incluído no GOLD um novo trecho

baseado em evidência surgida em 2004 mostrando que sessões formais de orientação do paciente

levaram à melhora de desfechos clínicos e redução de custos em um período de acompanhamento

de um ano (3).

O tratamento farmacológico, pelo seu potencial de levar a melhora sintomática, percebida

pelo paciente, é um dos temas mais importantes na condução da DPOC. O GOLD considera como

13

principais elementos no tratamento farmacológico o uso de broncodilatadores e corticóides

inalados, mesma posição seguida pelos dois outros documentos.

O tratamento não farmacológico consiste em aulas de educação, apoio psicossocial e

reabilitação, incluindo exercícios físicos e técnicas de conservação de energia.

Em função de sua maior utilização na prática diária, esta revisão será centralizada no

tratamento farmacológico.

3.3 – Tratamento farmacológico: uso de broncodilatadores e corticóides inalados

A postura atual dos três documentos com relação ao uso de broncodilatadores e

corticóides inalados é bastante semelhante. Os principais pontos em comum são os seguintes:

- a terapêutica farmacológica é usada para prevenir e controlar sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar a qualidade de vida e reduzir a freqüência e gravidade das exacerbações; - os broncodilatadores são peças centrais na condução dos sintomas na DPOC; - o tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada é mais efetivo e conveniente do que o uso dos broncodilatadores de ação curta, embora mais caro; - a teofilina e seus derivados, devido à baixa potência broncodilatadora e elevada ocorrência de efeitos adversos, devem ser usados como segunda opção, quando não há condições de uso de beta-dois adrenérgicos e anticolinérgicos, ou em associação a estes em pacientes ainda sintomáticos com o uso dos mesmos; - o uso de corticóides inalados deve ficar restrito a pacientes com VEF1< 50% e exacerbações freqüentes;

- deve haver um incremento gradual na utilização dos recursos farmacológicos no tratamento, de acordo com a gravidade da doença. Em resumo, os três documentos citados recomendam a utilização gradual da terapêutica

farmacológica, em um formato ascendente (step up) em contraste com o tratamento descendente

(step down) da asma. Assim, progride-se do uso, se necessário, de broncodilatadores de curta

duração, para o uso continuado de um broncodilatador beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico, de

preferência de longa duração, sem definir qual classe deva ser usada primeiramente, com

posterior associação de broncodilatadores e acréscimo de corticóide inalado. Esta recomendação

do tratamento ascendente usa como referência, primeiramente, o estadiamento da DPOC, que se

baseia na função pulmonar, e, em segundo, os sintomas, representados, principalmente, pela

dispnéia. O terceiro elemento utilizado na definição da terapêutica é a freqüência de exacerbações.

No entanto, outros desfechos clínicos de importância fundamental para o paciente na evolução da

doença, como tolerância ao exercício e qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, não

14

são incluídos diretamente na definição da terapêutica, dado à dificuldade de sua utilização na

prática diária.

À luz das evidências bibliográficas surgidas recentemente, são revistos alguns pontos das

atuais recomendações terapêuticas:

- com qual classe de broncodilatador inalado, beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico, deve-se iniciar a terapêutica broncodilatadora; - qual a postura ideal com relação à utilização da combinação de broncodilatadores inalados; - qual o momento ideal para se iniciar o uso, e qual a importância real do uso de corticóides inalados.

3.4- Com qual classe de broncodilatador inalado deve-se iniciar a terapêutica broncodilatadora, beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico?

A posição atual dos documentos de consenso é de que deve-se iniciar o uso continuado

de broncodilatadores nos pacientes com sintomas persistentes a partir do estádio de doença

moderada. Deve-se dar preferência aos broncodilatadores inalados, os quais permitem uso de

doses menores e apresentam menos efeitos colaterais, e aos de longa duração, visto que a

aderência do paciente ao tratamento tende a ser maior com uma menor freqüência de uso da

medicação; em acréscimo, os efeitos terapêuticos relacionados à desinsuflação são mais

acentuados quando a broncodilatação é mantida de maneira mais constante.

Para se atingir uma broncodilatação adequada com o uso de broncodilatadores de curta

duração, é necessário o uso da medicação a cada 4 horas. Com o uso dos broncodilatadores

beta-dois adrenérgicos de longa duração, salmeterol ou formoterol, necessita-se somente de duas

aplicações diárias; e com o uso do anticolinérgico de longa duração, o brometo de tiotrópio,

apenas uma aplicação diária. O custo da medicação de longa duração é maior do que a de curta

duração, mas a melhora dos múltiplos desfechos de avaliação da DPOC é maior com os

broncodilatadores de longa duração. Assim, o posicionamento atual da terapêutica ideal da DPOC,

no que diz respeito à broncodilatação, consiste no uso de broncodilatadores de longa duração.

Não está definido claramente nos documentos de consenso com qual classe de

broncodilatador inalado de longa duração deve-se iniciar o tratamento, no caso de uso isolado de

um destes fármacos. Em todos eles o uso do broncodilatadores de longa duração é citado como

“e/ou”, deixando ao médico a escolha final. Assim, não há uma imposição ou proibição do uso de

uma ou das duas classes. Aqui, novamente, deve-se considerar : a multiplicidade de desfechos

que devem ser levados em consideração no tratamento da DPOC; o surgimento de evidências

recentes contemplando tais desfechos com as diferentes classes de broncodilatadores; e se tais

15

evidências já podem dar uma orientação definida com relação a qual classe de broncodilatador

deva ser utilizada no início do tratamento do paciente com DPOC.

Na revisão da literatura da DPOC, de janeiro de 2005 a março de 2006, considerando-se

os três broncodilatadores de longa duração em estudos randomizados e não utilizados,

primariamente, em combinação, e publicados em língua inglesa, encontra-se: a) um estudo de

comparação de salmeterol com tiotrópio (4), b) um estudo de comparação de formoterol com

tiotrópio, onde havia também uma comparação dos esquemas isolados com a associação de

formoterol uma vez ao dia e tiotrópio (6), c) um estudo com adição de salmeterol ao esquema

habitual de tratamento para avaliar freqüência de exacerbações (7), d) um estudo com adição de

tiotrópio ao esquema habitual de tratamento para avaliar freqüência de exacerbações (8), e) e dois

estudos com tiotrópio, avaliando, primariamente, a tolerância ao exercício (9,10).

Com relação aos estudos comparativos, o de salmeterol com tiotrópio, tendo como

desfecho primário variáveis espirométricas em 12 semanas de uso, foi observada maior ação

broncodilatadora, estatisticamente significante, no grupo tiotrópio, na maioria das variáveis

avaliadas. Já no estudo de comparação do formoterol com tiotrópio, também com avaliação

espirométrica como desfecho primário, o tiotrópio mostrou broncodilatação durante o dia

significativamente maior do que o formoterol. Infelizmente, estes estudos se limitam à analise das

variáveis espirométricas, não considerando outros marcadores de desfechos importantes tais

como dispnéia, tolerância ao exercício e freqüência de exacerbações.

Os dois estudos de adição são interessantes, pois tentam se aproximar mais da prática

diária, ao permitirem o uso de qualquer medicação no grupo controle, à exceção de outro

broncodilatador beta-dois adrenérgico de longa duração no estudo com salmeterol e outro

broncodilatador anticolinérgico no estudo do tiotrópio. Deve-se notar que quando o estudo do

salmeterol foi realizado, o tiotrópio não estava ainda comercializado. No estudo do tiotrópio, 38%

dos pacientes em ambos os grupos usavam um beta-dois adrenérgico de longa duração.

Aproximadamente 60% dos pacientes estavam em uso de corticóide inalatório, tanto no estudo do

salmeterol quanto no estudo do tiotrópio. Com relação ao desfecho primário destes estudos,

freqüência de exacerbações em relação ao grupo controle, no trabalho do tiotrópio, foi observada

redução de exacerbações estatisticamente significante, enquanto que no do salmeterol não houve

diferença estatisticamente significante.

Neste período, dois estudos foram publicados avaliando como desfecho primário a

tolerância ao exercício, condição que traz importante limitação às atividades da vida diária do

paciente com DPOC (9,10). A evidência de melhora de tolerância à atividade física é um

importante objetivo clínico do tratamento broncodilatador. Os dois estudos em questão avaliaram o

uso do tiotrópio. O primeiro estudo avaliou a melhora da tolerância ao exercício com uso de

tiotrópio associado a um programa de reabilitação de oito semanas, mostrando que com o uso de

tiotrópio, em relação ao grupo controle com tratamento habitual sem uso de broncodilatadores de

16

longa duração, houve melhora significante da tolerância ao exercício, que foi mantida por pelo

menos três meses após o término do programa de reabilitação. O segundo estudo teve por

objetivo avaliar a melhora da tolerância ao exercício, após seis semanas de tratamento com

tiotrópio, avaliando-se tal efeito, no período diurno, duas horas e meia e oito horas após o uso do

tiotrópio. Os resultados mostraram que o tiotrópio apresentou melhora importante da tolerância ao

exercício, presente ainda oito horas após o uso do mesmo, sendo esta melhora tão significativa do

ponto de vista respiratório, que no grupo tiotrópio a intensidade de desconforto respiratório no

exercício foi menor que a intensidade por desconforto em membros inferiores, ao contrário do

grupo controle que apresentou maior intensidade de desconforto respiratório.

Os dados apresentados mostram, por meio de marcadores variados e alguns desfechos

clínicos, superioridade do tiotrópio em relação ao salmeterol e ao formoterol. Isto demonstra um

forte indício em direção à escolha inicial do tiotrópio, em um regime de broncodilatador isolado.

Porém, para que uma recomendação definitiva seja feita neste sentido são necessários novos

estudos com comparação mais ampla das duas classes envolvidas, principalmente no que

concerne aos desfechos de maior importância na vida diária dos pacientes tais como dispnéia,

tolerância ao exercício e exacerbações. Estudos são necessários, também, para a comparação de

esquemas isolados com esquemas combinados.

3.5- Qual a postura ideal com relação à utilização da combinação de broncodilatadores inalados?

Os três documentos citados inicialmente consideram que existem evidências de que o uso

combinado de broncodilatadores apresenta melhores resultados que o uso de fármacos isolados :

são os estudos com a combinação de salbutamol e ipratrópio, salmeterol e ipratrópio e salmeterol

e teofilina. A despeito de tal observação, o tratamento com combinação de broncodilatadores tem

sido recomendado apenas quando não há controle com os fármacos isolados. Dentre os diversos

desfechos e marcadores a variável mais fácil de ser documentada é a variação espirométrica do

VEF1, mas esta, como mostrado no item relativo a desfechos e marcadores, não apresenta boa

correlação com desfechos importantes das atividades diárias do paciente, como dispnéia,

tolerância ao exercício e qualidade de vida. Embora os desfechos citados acima apresentem

importante repercussão para o paciente, poucos são os médicos que avaliam de maneira regular e

sistemática a dispnéia mediante o uso de escores simplificados como o do MRC (Medical

Research Counicl). A tolerância ao exercício é ainda menos avaliada, visto que a determinação

objetiva exige, pelo menos, um teste da caminhada de 6 minutos ou similar. Os questionários de

qualidade de vida são indicados para pesquisa, em função de seu amplo valor quando utilizados

em grupo, mas tem valor bastante restrito ao serem utilizados individualmente, além da dificuldade

técnica de serem utilizados em uma avaliação rotineira.

17

Com a recomendação atual de terapêutica gradual ascendente na DPOC, com certeza um

número considerável de pacientes está sendo sub-medicado. Neste aspecto, deve-se considerar

os dados da literatura, de janeiro de 2005 a agosto de 2006, em terapia broncodilatadora

combinada.

Cinco estudos apenas foram publicados nesta área. Três considerando tiotrópio e

formoterol (5,6,11), um considerando salmeterol associado à fluticasona e tiotrópio (12) e um

comparando o tiotrópio associado a beta dois de longa duração e corticóide inalatório. Todos os

estudos publicados têm como desfecho primário variáveis espirométricas.

O estudo de Cazzola et al. (11) avalia de maneira seqüencial cruzada o uso de tiotrópio em

pacientes que vinham em uso de formoterol, e de formoterol em pacientes que vinham em uso de

tiotrópio, mostrando que em ambas as situações houve melhora significativa da função pulmonar

com o acréscimo do segundo broncodilatador.

No estudo de van Noord et al. (5), também seqüencial cruzado, foi feita a comparação

entre tiotrópio e formoterol uma vez ao dia, contra tiotrópio uma vez ao dia isoladamente e

formoterol duas vezes ao dia isoladamente. A despeito do uso apenas uma vez ao dia do

formoterol no estudo combinado, a melhora espirométrica obtida também foi superior com a

combinação.

Em um segundo estudo, van Noord et al. (6) comparou, de modo também seqüencial,

tiotrópio contra tiotrópio e formoterol uma e duas vezes ao dia, tendo sido observada melhor

resposta na associação tiotrópio e formoterol 1 vez ao dia em relação ao tiotrópio isolado, e melhor

resposta da associação com formoterol 2 vezes ao dia em relação ao uso da associação uma vez

ao dia. Deve ser observado que nestes três estudos os pacientes mantinham o seu tratamento

habitual no que diz respeito ao uso de corticóide inalado.

No estudo de Villar (11), foram avaliadas as ações do salmeterol e fluticasona associados,

tiotrópio isolado e a combinação dos três fármacos. Os resultados se repetem, mostrando maior

melhora da função pulmonar quando do uso de salmeterol e fluticasona com tiotrópio.

Um estudo bastante recente, de Diahn-Warng et al (19), mostrou que a adição de tiotrópio

à associação de corticosteróide e beta dois de longa duração aumentou a capacidade inspiratória;

após a retirada do tiotrópio, a capacidade inspiratória voltou ao valor anterior. A conclusão dos

autores é que a adição de tiotrópio à associação esteróide–beta dois de longa duração, pode

trazer benefício à função pulmonar e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com DPOC, uma

vez que as dois fármacos agem através de vias complementares diferentes para manter o calibre

das vias aéreas.

Os critérios espirométricos de inclusão referentes ao VEF1 utilizados foram: Cazzola et

al., VEF1 pós-broncodilatador < 80%; van Noord et al, nos dois estudos, VEF1 basal ≤ 60%; e

Villar et al., VEF1 basal < 70%. Ou seja, o critério de inclusão considerava os pacientes com

DPOC a partir do estádio de doença moderada.

18

Em relação ao uso da combinação de broncodilatadores, pode-se, pois, considerar que

existe, baseado nas evidências acima apresentadas dos desfechos espirométricos, um forte indício

de que o uso combinado de um broncodilatador beta-dois adrenérgico de longa duração ao

tiotrópio possa melhorar os desfechos clínicos da doença. Com base nesta premissa, e frente à

dificuldade de se definir quais pacientes vão se beneficiar ou não da associação, poder-se-ia

recomendar, na abordagem inicial de pacientes persistentemente sintomáticos, limitados nas suas

atividades diárias pela dispnéia, a adoção de terapia combinada inicial. Esta terapia combinada

seguiria o modelo de terapia descendente adotado na asma.

Após um período de 15 a 60 dias de utilização de fármacos associados, um dos dois

medicamentos seria suspenso, ou o anticolinérgico ou o beta-dois adrenérgico, sem preferência

inicial. O período de 15 dias, como período mínimo, é baseado nas considerações apresentadas

no segundo estudo de van Noord et al., relativas ao tempo necessário para se atingir o estado de

equilíbrio do tiotrópio. Estas considerações são baseadas, entretanto, em acompanhamento de

variáveis espirométricas, sendo que não se sabe se um maior tempo, ou até menor, de uso do

tiotrópio seria necessário para levar a alterações de outros marcadores de desfechos clínicos tais

como dispnéia, tolerância ao exercício e qualidade de vida.

Assim, pode-se deixar à escolha do médico que acompanha o paciente, um tratamento

com a associação tiotrópio e beta-dois adrenérgico de longa duração por um período mínimo de

15 dias e máximo de 60 dias, tendo este período máximo sido escolhido arbitrariamente,. Após a

suspensão, dever-se-ia fazer uma observação do paciente, por um outro período arbitrário de 15 a

60 dias e, caso houvesse a ocorrência de relato de piora de dispnéia e/ou de intolerância às

atividades físicas da vida diária, retornar-se-ia à medicação anteriormente retirada; caso não

houvese piora, manter-se-ia o esquema de fármaco isolado.

As críticas a esta conduta podem basear-se na necessidade de se esperar por uma maior

evidência de múltiplos desfechos com as combinações possíveis com os broncodilatadores de

longa duração existentes. Estes estudos demandarão ainda um tempo considerável até a sua

conclusão. A conduta aqui proposta é, porém, facilmente aplicável na prática diária, sem perfil de

eventos adversos significativos, e pode permitir que muitos pacientes com DPOC se beneficiem

mais precocemente de melhora sintomática significativa daintensa limitação que a DPOC acarreta.

3.6 - Qual o momento ideal para se iniciar o uso, e qual a importância real do uso de corticóides inalatórios?

As diretrizes atuais são concordes sobre a recomendação do uso de corticóide inalatório

somente para os pacientes com DPOC com VEF1 < 50% e com exacerbações freqüentes. Existe

evidência que o uso de corticóide inalatório quando associado a um fármaco beta-dois adrenérgico

19

de longa duração apresenta melhores resultados do que o uso de qualquer das drogas

isoladamente.

Dúvidas existem, porém, com relação à gravidade e freqüência das exacerbações. Com

relação à gravidade, o documento da ATS/ERS é o único que a define, considerando tais

exacerbações como aquelas com necessidade de uso de corticóide ou antibiótico, ainda que esta

indicação fique a critério médico. Com relação à freqüência, a diretriz da SBPT adotou mais do que

uma exacerbação no ano precedente, enquanto que o GOLD não define claramente qual

freqüência, citando: “exacerbações repetidas, por exemplo, três nos últimos 3 anos”. O documento

da ATS/ERS incorre em um erro, tipográfico ou de revisão, ao indicar, em dois locais diferentes,

duas definições diferentes para o que seja “exacerbação freqüente”: em um, declara uma

exacerbação no ano anterior, e em outro , mais do que uma exacerbação no ano anterior.

No período de revisão aqui considerado, desde janeiro de 2005, há apenas três estudos

significativos, dois deles considerando os efeitos da suspensão do corticóide inalatório do

esquema terapêutico de pacientes em uso do mesmo (12,13), e um estudo de comparação da

associação fluticasona e salmeterol com a associação salbutamol e ipratrópio (14). Os dois

estudos de suspensão do corticóide inalatório mostraram que tal conduta levou ao aumento de

intensidade dos sintomas e aumento da freqüência de exacerbações. Já o estudo comparativo da

associação fluticasona e salmeterol com o salbutamol e ipratrópio mostrou que a combinação com

corticóide inalatório proporcionou maior controle de sintomas e melhora mais acentuada da função

pulmonar. Tais estudos reforçam a idéia de que o corticóide inalatório tem um papel adjuvante

importante no tratamento da doença, mas não fornecem dados que possam levar à mudança da

conduta estabelecida até o momento.

Em resumo, em relação ao uso de corticóide inalatório não houve modificação em relação

às recomendações anteriores. No sentido de incorporar as pequenas variações das

recomendações existentes nos documentos da SBPT, ATS/ERS e GOLD, o seguinte texto poderia

ser adotado: “o corticóide inalatório está recomendado no tratamento da DPOC estável em

pacientes com VEF1 < 50% e com mais do que uma exacerbação no ano anterior ou uma por ano

nos últimos três anos”.

Estudos anteriores já haviam mostrado que a associação de corticóide e beta-dois

adrenérgico apresenta melhores resultados do que o uso dos fármacos isolados (15,16,17). Como

os pacientes quando têm indicação do corticóide inalatório já apresentam necessidade de uso

continuado de um broncodilatador, de preferência de longa duração, deve-se dar preferência ao

uso de dispositivos que apresentam tais medicações em forma combinada, para facilitar o uso das

mesmas. Não existem, ainda, estudos mostrando os efeitos da combinação do corticóide inalatório

com um anticolinérgico de longa duração. Assim, se o paciente já vem em uso de anticolinérgico

de longa duração e apresenta as indicações para uso de corticóide inalatório ainda não se sabe se

os resultados obtidos por tal associação serão semelhantes, piores ou melhores do que aqueles

20

obtidos com a associação beta-dois de longa duração e corticóide inalatório. Pode-se, ainda,

considerar a associação ao anticolinérgico de longa duração da associação beta-dois de longa

duração e corticóide inalatório, ressaltando-se que também ainda não existem evidências

coletadas da literatura com tal esquema de maneira sistemática.

3.7 – Tratamento farmacológico da DPOC estável: hierarquia de uso.

Em função das considerações apresentadas pode-se indicar, de maneira resumida, a

seguinte hierarquia no tratamento farmacológico da DPOC estável:

21

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL Sintomas eventuais Broncodilatador de curta duração –

anticolinérgico ou beta-dois adrenérgico s.n

Sintomas persistentes 1) Broncondilatador beta-dois adrenérgico de

longa duração (formoterol ou salmeterol) e / ou

anticolinérgico de longa duração (tiotrópio);

Caso decida-se pela associação dos dois

broncodilatadores, administrar por 15 a 60

dias e suspender um dos medicamentos e

observar por outro período de 15 a 60 dias :

se o paciente se mantiver estável, manter o

esquema; se houver piora, retornar com o

broncodilatador suspenso;

2) Após etapa 1, se sintomas ainda estiverem

acentuados, associar xantina.

VEF1 < 50% e mais do que uma exacerbação

no ano anterior ou uma por ano nos últimos 3

anos

Acrescentar corticóide inalatório ao esquema

acima

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Crônica (DPOC). J Pneumol 2004; 30: S1-S42.

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3 - Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. Up Dated 2005 in www.goldcopd.org .

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4. Tratamento de reposição de alfa1 anti-tripsina

A α1antitripsina é uma proteína que circula no sangue, sendo uma das mais importantes

inibidoras de proteases humanas e é responsável por mais de 90% da capacidade

antiproteolítica do trato respiratório inferior. A sua deficiência é um transtorno hereditário e se

caracteriza por uma produção anormalmente baixa desta proteína.

A administração de α1antitripsina exógena permite o aumento de seu nível plasmático,

sendo a dose recomendada no adulto de 60mg/kg de peso corporal, em infusão endovenosa

semanal por um período de 90 minutos. O objetivo deste procedimento é manter a

concentração plasmática de α1antitripsina acima de 11mM. Não existem estudos de

segurança com seu uso em grávidas, lactantes e menores de 18 anos de idade.

Como se trata de produto derivado do sangue humano, não se pode excluir a

possibilidade de transmissão de doenças infecciosas. Para se reduzir este risco devem ser

aplicadas medidas rigorosas na seleção dos doadores e do plasma. A seleção de doadores e a

sua purificação mediante uma série de procedimentos foi programada para minimizar este risco

tanto quanto possível.

Recomenda-se a vacinação contra hepatite A e B para pacientes que vão receber este

medicamento.

A reposição de α1antitripsina está indicada para tratamento de substituição em pacientes

portadores de enfisema pulmonar panacinar por deficiência de α1antitripsina (fenótipos PiZZ,

PiZ(null), Pi (null ) (null) e PiSZ).

Raramente tem sido observada a ocorrência de manifestações adversas como febre ou

reações alérgicas ou de hipersensibilidade na administração. Não se deve administrar a

medicação a pacientes com déficit seletivo de IgA ou com hipersensibilidade à substância

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ativa.

Há 3 apresentações no mercado internacional e que podem ser obtidas por importação.

• .Prolastina : apresentada sob a forma de pó liofilizado – 500 ou 1000mg . O medicamento deve

ser conservado em temperatura entre 2 e 8°C, sem congelamento. Prolastina deve ser

reconstituído com 20mL (500mg) ou 40 mL (1000mg) de água destilada para se obter uma

solução com concentração de 25mg de α1antitripsina por ml.

• Respira : apresentada sob a forma de solução salina num frasco de 50ml contendo 1000mg de

α1antitripsina para administração endovenosa. Respira deve ser conservado entre 2 e 8°C sem

congelamento.

• Trypsone : α1antitripsina humana sob a forma de pó com conteúdos de 500 e 1000mg e que deve

ser diluído em 25 ou 50 mL de água destilada, respectivamente. Deve ser conservado em

temperatura até 30°C, sem congelamento.