REGISTO CLÍNICO

INTEGRADO

Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde

Directora de Internato ACES Loures Odivelas

Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT

Sumário

Registos clínicos

Classificações -ICPC-2

O Registo Clínico

O Registo Clínico

•Um conjunto ordenado de documentos que

contêm todos os dados recolhidos a um paciente.

•Contém registos feitos por médicos

e outros profissionais de saúde.

Função

Função

• Conteúdo essencial de base de dados

Acesso rápido aos dados do doente

• Incluir achados + e - , diagnósticos, problemas, MCDT, plano e terapêutica

Anotação continua dos problemas de saúde

• Pode permitir perceber uma disfunção familiar ou social

Anotação da frequência das consultas

Planeamento das acções preventivas

• Reflexão sobre a sua própria experiência

Formação continua do médico

Conteúdo

Contém dados relativos:

• à história clínica;

• exame físico;

• diário;

• diagnósticos;

• tratamentos efectuados;

Complementados com informação proveniente de outras fontes:

testes laboratoriais

relatórios de meios complementares de diagnóstico:

ProblemasTerapêutica

Procedimentos

Exame físico

O Registo Clínico

Organização

O Registo Clínico

Time-oriented medical record - dados clínicos registados de forma cronológica.

Source-oriented medical record - os dados clínicos são organizados pela origem.

Problem-oriented medical record - em que a informação clínica é organizada por problemas (RMOP)

Estrutura RMOP

•MCDT

•Terapêuticas

•Activos

•Passivos

•SOAP•Dados demográficos

•Biometrias

•Antecedentes

Base de Dados

Notas de evolução

clínica

Folhas de resumo

Lista de Problemas

Base de dados

• idade, sexo, estado civil e ocupação

Demográficos

• D.prévias, acidentes, cirurgias, crise ou disfunção familiar

Antecedentes pessoais

• Hist. familiar, doenças hereditárias e de incidência familiar

Antecedentes familiares

• peso, altura e TA

Biológicos base

• alergias, hab. tabágicos ou alcoólicos

Factores de risco

• Hipersensibilidade a drogas, terapêutica , história de doenças endócrinas, epilepsia, enfarte, AVC, alterações congénitas neurológicas ou cardíacas

Informação clínica essencial

• Doenças graves não incluídas, cirurgias, grupo sangue

Informação altamente desejável

• Ocupação, estrutura familiar, antecedentes pessoais de problemas minor, acontecimentos vitais

Informação desejável

Base de Dados

(Comark)

Lista de Problemas

realça os factores que podem afectar a gestão

clínica

desenvolve-se principalmente a partir da

informação reunida nos encontros médico-paciente

proporciona uma visão integrada do estado de

saúde passado e presente do paciente.

é o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado

isoladamente

é uma lista dos acontecimentos

significativos da vida de um paciente

• Doenças relevantes

• Doenças que requerem tratamento médicocontínuo

• Doenças que condicionam escolha terapêutica

• Doenças que afectam as funções do doente

• Problemas sociais

Critérios de Inclusão

Lista de Problemas

• Nome (e abreviatura)

• Activo ou passivo

• Início e fim

• Médico responsável

• Localização Anatómica

• Posição (lateralidade)

• Codificação

• Gravidade

• Processo patológico

• Etiologia

• Relação com outros problemas

Atributos de um problema

Lista de Problemas

Tipo

Activos – persistem ou iniciam nomomento da anotação desde quenecessitem de terapêutica ouseguimento

Passivos - não afectam presentementeo utente, mas podem ser reactivados, ounecessitam controlo, ou potencialmenteincapacitantes

Lista de Problemas

Informação Subjectiva:

• motivo de consulta, queixas, anamnese, problema(s) apresentado(s) pelo paciente.

Dados Objectivos:

• pontos notados pelo profissional de saúde, durante o exame físico ou obtidos por relatórios escritos de outros médicos (por exemplo, carta de um colega hospitalar, relatório

de radiologia, dados laboratoriais), medições e informação factual

Notas Clínicas de Evolução

Notas Clínicas de evoluçãoAvaliação

• designação do(s) problema(s) identificados, avaliados ou discutidos no encontro;

Plano• medicações, testes laboratoriais, procedimentos, planos

diagnósticos posteriores, recomendações e educação dos pacientes, referenciações, baixas por doença e data para a próxima consulta.

3 subdivisões principais:1. Estudos diagnósticos: deve conter as exclusões e testes a serem usados no processo de diagnóstico diferencial.2. Medidas terapêuticas: inclui medicações e outras modalidades de tratamento.3. Educação do paciente: consiste nos factores necessários à compreensão e adesão do paciente.

Metodo de Weed Passos da Consulta

----------- Passo 1 – Preparação

S

O

Passo 2- Os primeiros minutos

Passo 3- Exploração análise e contextualização

APasso 4 – Interpretação, avaliação diagnóstica

explicação e aspectos prognóstico

PPasso 5 – Plano de cuidados, incluindo

eventuais oportunidades preventivas

....................... Passo 6 - Encerramento

........................ Passo 7 – Reflexão e notas finais

VantagensÁrea Clinica

1. Permite em termo descritivos simples usados na lista dos

problemas tornar mais fácil a compreensão e análise da

situação presente.

2.Avaliar rapidamente toda a historia clinica prévia de modo a

elucidar o problema actual – orientação do raciocino clinico

3. Permite um registo bem estruturado expondo o problema

existente a sua evolução e comportamento face a terapêutica

4.Permite uma rápida revisão do processo e um acesso fácil a

informação pertinente através de uma lista de problemas

estruturada

VantagensÁrea Preventiva

1. Identificar utentes cujo estado de saúde seja particularmente

vulnerável devido a:

factores adversos (médicos, funcionais, socioeconomicos ou

ocupacionais), doenças cronicas que podem envolver

complicações, historia de doença familiar, deficiência física,

problemas sociais importantes, doença ocupacional, RN com

factor de risco pré natal;

2. Estabelecer prioridades -> graduar necessidades geradas

pela incapacidade de modo a que os cuidados médicos sejam

prestados quando as necessidades são maiores

VantagensÁrea da Investigacão

1. Permite uniformização dos dados facilitando o trabalho de

pesquisa

2. Permite a elaboração rápida de relatórios da situação;

Desvantagens1. A multiplicidade das consultas -> recolha repetitiva de

elementos pouco informativos

2. A clarificação de dúvidas/mitos e crenças permite conhecer

o contexto do doente, compreender as suas atitudes e como

consequência ajudar a lidar com os seus problemas de saúde ->

dados que se reportam a comportamentos, sentimentos,

emoções, preconceitos e ideias estão subnotificados).

3. Linguagem não-verbal é também de difícil tradução escrita;

4. A educação do doente, medidas preventivas e de apoio são

dados habitualmente negligenciados no registo.

Utilização da ICPC

na prática clínica

Slides cedidos por

Daniel Pinto

USF S. Julião - ACES Oeiras

Departamento de MGF - FCM – UNL

Full Member WONCA International Classification Committee

Objectivos

• Perceber a necessidade de uma classificação

• Conhecer a estrutura básica da ICPC-2

• Conhecer a noção de episódio de cuidados

• Aprender a classificar motivos, problemas e

procedimentos

• Aprender a resolver códigos difíceis

PORQUE PRECISAMOS DE

UMA CLASSIFICAÇÃO?

Porque precisamos de uma

classificação?

Porque precisamos de uma classificação?

Diabetes mellitus

Diabetes tipo 2

Diabetes não insulino-dependente

Diabetes insulino-tratada

Diabetes do adulto

Porque precisamos de uma classificação?

• Organizar e ordenar

Uma enorme lista de sintomas, doenças e

problemas de saúde

• Definir conceitos

– Falar a mesma língua

• Analisar e planear

Dados de morbilidade e de mortalidade

• Investigar

• Classificação ≠ Nomenclatura

– Organização em classes

– Não inclui todos os termos

População Indivíduos

• E a ICD-10?

ICPC-2 ICD-10

Sobre problemas de saúde Sobre doenças

Centrada no paciente Centrada no médico

Organização estruturada Organização linear

Anatómica Anatómica / Etiológica / Outros

1.400 códigos +13.000 códigos

dói-me a cabeça e

tenho o nariz tapado

tem umasecreção nasofaringea

purulenta e dores nos

seios perinasais. Peço um

RX e vou medicamentá-lo.

CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA CID-10

1

2

------------J32

SINUSITE

CRÓNICA NE

---

------------J01

SINUSITE

AGUDA NE

---

------------G 44.3/44.8

CEFALEIA

DOR FACIAL

---

PlanoPlanoPlanoDiagnosticoMotivo consulta

3

CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA ICPC2

1

2

------------------

»»»»»»»»R07Secreção

R41Rx

R50Medicação

R31Exame

R75Sinusite

R09Dor

PlanoPlanoPlanoDiagnósticoMotivo

consulta

3

CARACTERÍSTICAS DA

ICPC-2

• O que quer dizer ICPC-2?

International

Classification

for

Primary

Care

Versão 2

Classificação

Internacional

de

Cuidados

Primários

Versão 2

A

• O que classifica a ICPC-2?

Motivos de consulta

Problemas

Procedimentos

≠

Subjectivo

Objectivo

Avaliação

Plano

Estrutura ICPC

bi-axial

um eixo: 17 capitulos com código alpha baseados nos sistemas /áreas problemas

segundo eixo: 7 componentes idênticos, com rubricas, com um código numérico de dois dígitos

• CapítulosA Geral e inespecífico

B Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos

D Aparelho digestivo

F Olhos

H Ouvidos

K Aparelho circulatório

L Sistema musculo-esquelético

N Sistema nervoso

P Psicológico

R Aparelho respiratório

S Pele

T Endócrino, metabólico e nutricional

U Aparelho urinário

W Gravidez e planeamento familiar

X Aparelho genital feminino (incluíndo mama)

Y Aparelho genital masculino

Z Problemas sociais

• Componentes

1. Sinais e sintomas 1-29

2. Procedimentos diagnósticos e preventivos30-49

3. Medicações, tratamentos e procedimentos

terapêuticos 50-59

4. Resultados de exames 60-61

5. Administrativo 62

6. Seguimento e outros motivos de consulta 63-69

7. Diagnósticos e doenças 70-99

• Rubricas

– Código 1 letra + 2 dígitos

– Título

– Título curto

– Códigos ICD-10

– Inclusões

– Exclusões

– Critérios

– Considere

– Nota

• Rubricas

– Problemas com frequência ≥1/1000

– Rubricas residuais (-99)

– Expansão hierárquica opcional

– Escala de gravidade do problema

(Duke/WONCA)

– Avaliação do estado funcional

(COOP/WONCA)

EPISÓDIOS

Episódios

• Problema desde o início até à resolução

(inclusive)

Consulta

Consulta Consulta Consulta

Consulta Consulta Consulta …

Episódios

• Problemas com fim definido

– Muitos episódios possíveis ao longo da vida

infecção urinária, amigdalite, gravidez

• Problemas crónicos

– Um único episódio na vida

hipertensão arterial, diabetes

Episódios

• Cada consulta pode ter vários episódios

Consulta

Diabetes

HTA

Osteoartrose joelho

Consulta

Osteoartrose joelho

Consulta

Diabetes

HTA

Episódios

• Cada episódio é composto por:

– Motivo(s) de consulta: porque o utente veio

– Diagnóstico(s) do médico: os problemas do

utente

– Procedimento(s): o que foi feito

Episódios

• O problema pode mudar ao longo do

tempo

Cansaço Anemia Neo cólon

Classificação por episódios

S: Vem para seguimento, com análises (T60). Refere “dores nos rins”

(U14) há 2 dias, desencadeadas após esforço físico.

O: coluna sem desvios; aumento do tónus dos músculos para-

vertebrais da região lombar à direita, com dor à palpação muscular;

sem dor à palpação das apófises espinhosas; movimentos activos e

passivos conservados.

Peso: 81kg (IMC 29,8kg/m2). PA: 116cm. TA: 138/84mmHg.

HbA1C: 7,8%.

A: Diabetes tipo 2 (T90). HTA sem complicações (K86). Excesso de

peso (T83). Lombalgia (L03).

P: (A31) Aconselhamento sobre hábitos alimentares (T45/T58).

Mantém terapêutica, renovo ramipril (K50). Chuveiro de água

quente (L45/L58). Peço HbA1C (T34). Próxima consulta – 3 meses.

Classificação por episódios

Episódio Motivo(s) Problema Procedimento(s)

Diabetes tipo 2 T60 T90 T45/T58, T34

Lombalgia U14 L03 L31, L45/L58

HTA sem complicações K64 K86 K31, K50

Excesso de peso T64 T83 T31, T45/T58

MOTIVOS DE CONSULTA

Motivos de consulta

• Razões que trazem a pessoa ao médico

– Importante componente do método clínico

centrado no paciente

– É o que o doente diz, clarificado pelo médico

– Codificar todas, independentemente da altura

em que são apresentadas

Motivos de consulta

Não confundir agenda do médico com agenda do doente!

Motivos de consulta

Stewart et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2nd edition. Radcliffe Medical Press. 2003.

Motivos de consulta

• Podem ser codificados com

– Sintoma ou queixa (componente 1)

– Doença (componente 7)

– Pedido de procedimento (componentes 2 a 6)

• Não se aplicam critérios de inclusão!

• Nem todos os sintomas são motivos de

consulta

Motivos de consulta

• Componente 1: Sintomas e queixas

– Alguns são comuns: -01 é geralmente dor

– Quatro códigos padrão:

• -26 medo de cancro

• -27 medo de outra doença

• -28 limitação funcional / incapacidade

• -29 outros sintomas / queixas (“fundo de saco”)

Motivos de consulta

• Componente 2: Procedimentos

diagnósticos

– Por exemplo, pedir análises / testes /

observação

– Frequentemente obrigam a clarificação para

escolher o capítulo (p.ex. teste urina para ….)

Motivos de consulta

• Componente 3: terapêutica

– Por exemplo, pedir medicação

– Frequentemente obrigam a clarificação para

escolher o capítulo

(p.ex. medicação para TA K50 ou DM T50)

Motivos de consulta

• Componente 4: resultado de exames

– Por exemplo, mostrar análises e pedir

interpretação dos resultados

Motivos de consulta

• Componente 5: administrativo

– Por exemplo, baixa

Motivos de consulta

• Componente 6: referenciação e outros

– Por exemplo, pedido referenciação a

especialista hospitalar

– Problemas iniciados por iniciativa do MF: -64

• Agenda do médico

• Não é habitual codificarmos

Motivos de consulta

• Componente 7: doenças

– Codificar a doença, mesmo que o diagnóstico

seja incorrecto

p.ex. tenho uma exaqueca (N89) … em vez

de N01 (cefaleia)

PROBLEMAS

Problemas

• Avaliação do médico acerca do problema

de saúde

• Dá o nome ao episódio

• Podem ser codificados com

– Sintoma ou queixa (componente 1)

– Doença (componente 7)

– Os componentes 2 a 6 não podem ser

usados

Problemas

• Deve codificar-se o mais elevado grau de

certeza diagnóstica

• Usar inclui / exclui / critérios / considerar

como auxílio para escolher o código

• A localização tem precedência sobre a

etiologia

• Capítulo A quando a doença é inespecífica

ou envolve >2 sistemas

Problemas

• Nem todos os episódios devem constar da

lista de problemas

– Crónicos

– Agudos importantes / recorrentes

– Juízo do médico

Problemas

• Componente 1: Sintomas e queixas

– Frequentemente é o único possível naquele

momento

– Pode evoluir ao longo do tempo para o

componente 7

Problemas

• Componente 7: Doenças

– Ordem habitual:

Doenças infecciosas

Neoplasias

Traumatismos

Anomalias congénitas

Outras doenças específicas

– Não existe no capítulo Z

Problemas

• Casos especiais

– A97

• O sintoma ou a pergunta leva a um diagnóstico de

que não existe doença

• Consulta com propósitos administrativos

– A98

• Prevenção primária / secundária

• Benefício directo para a saúde do doente

Problemas

• Casos especiais

– Mas, mapa ICD-10 ↔ ICPC-2 indica que

• Exame periódico de saúde (“check-up”)

• Consulta de rotina de criança saudável

são A97

– Daniel Pinto – “Não concordo, fiz proposta de

alteração do mapa”

PROCEDIMENTOS

Procedimentos

• Intervenções realizadas durante a

consulta / posteriormente

• Podem ser codificados com

– Componentes 2, 3, 5 e 6, excepto

• -63, -64, -65 e -69

– Componente 4 (resultados exames) não pode ser

usado

• Usar capítulo A se procedimentos de >2

sistemas

Procedimentos

• Capacidade limitada para codificar

procedimentos

– Para isso existe a IC-Process-PC (4/5 dígitos)

– Mas que se saiba nunca foi usada

• Pode utilizar-se expansão hierárquica

segundo as necessidades

Procedimentos

• Comité de Classificações a estudar

reformulação

– Definir inclui / exclui / critérios / notas

– Ressuscitar IC-Process-PC

– Deixar de associar a capítulos?

Procedimentos

• Componente 2: Procedimentos

diagnósticos, preventivos e de rastreio (inclui vacinas, educação e aconselhamento)

• Componente 3: medicação e tratamentos (apenas os que são feitos pelo próprio)

• Componente 5: procedimentos

administrativos

• Componente 6: referenciações

Procedimentos

• -30 é um exame completo, de acordo com os padrões locais

• Incluem-se nas rubricas -30 / -31– Inspecção, palpação, percussão, auscultação;

– Acuidade visual e fundoscopia;

– Otoscopia;

– Exame neurológico;

– Exame ginecológico;

– Toque rectal;

– Medição da pressão arterial;

– Pesar / medir

Procedimentos

• -44 Vacinação / medicação preventiva

• -45: Observação / educação para a saúde

/ aconselhamento / dieta– Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de

rastreio

• -58: Aconselhamento terapêutico / escuta

terapêutica– Componente 3: medicações, tratamentos e procedimentos

terapêuticos

Em resumo

s Componentes 1,2,3,4,5,6,7

o

A Componentes 1 e 7

P Componentes 2,3,5,6

CORRESPONDÊNCIA ICPC-

2ICD-10

Correspondência

ICPC-2 ICD-10

• Mapeamento dos códigos nas duas

classificações

• Permite

– Comunicar com outras especialidades

– Descobrir códigos difíceis

• Descobrir códigos difíceis

Perguntas?

RECURSOS

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en

http://icpc2.danielpinto.net/

http://www.globalfamilydoctor.com/groups/WorkingParties/wicc.aspx

http://www.ph3c.org/4daction/w3_CatVisu/en/the-coop-/-wonca-charts.html?wDocID=150

http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/ICPC_Resumo.pdf

Utilização da ICPC

na prática clínica

Daniel Pinto

Fontes de resultados

REGISTO CLÍNICO

INTEGRADO

cecilia.shinn@gmail.com

Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde

Directora de Internato ACES Loures Odivelas

Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT