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INTRODUÇÃO Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, na qual ocorre o depósito de materiais como colesterol, cálcio e coágulo sanguíneo no interior das artérias de médio e grande calibre (ateroma). O processo consiste na formação de uma placa ateromatosa, causando o espessamen-to e a perda de elasticidade das artérias. Essa placa, que pode obstruir total ou parci-almente o calibre do vaso, pode também se des-prender e causar isquemia cerebral (Acidente Vas-cular Encefálico - AVE) pela liberação de coágulo, chamado de embolia, ou causar uma obstrução, ou seja, uma trombose1. De acordo com pesquisas realizadas, o AVE é uma das maiores causas de morte e incapacida-de física e/ou mental em diversos países1 - 4, inclu-sive no Brasil, sendo considerado um problema de saúde pública devido aos altos custos desprendi-dos com o cuidado e a reabilitação dos pacientes5. Os principais fatores de risco para o desen-volvimento do AVE podem ser divididos em fato-res não modificáveis, como idade, sexo, etnia e hereditariedade e em fatores modificáveis como obesidade, tabagismo, diabete mellitus, altos índi-ces de colesterol e triglicerídeos no sangue e se-dentarismo5,6. As artérias frequentemente acometidas pela aterosclerose são a aorta e as que estão direta-

RADIOGRAFIA PANORÂMICA NA DETECÇÃO DE ATEROMAS CALCIFICADOS EM CARÓTIDAS PANORAMIC RADIOGRAPHY IN THE DETECTION OF ATHEROMA IN CAROTID ARTERY

Artigo Original

Raul Guilherme Megre Figueiredo1

Rachel Albuquerque Rocha2

Luciana de Mello Marinho3

1 - Capitão Dentista – Centro de Medicina Aeroespacial (CEMAL) 2 - 1º Tenente Dentista – Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG) 3 - 1º Tenente Dentista – Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont (OASD) Contato: Rachel Albuquerque Rocha. Estrada do Galeão, 4101. Ilha do Governador. Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21.941-000. E-mail: rachelalbuquerque@ymail.com

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mente relacionadas a ela, em especial as caróti-das, na área de bifurcação2,7. Quando os ateromas localizados na artéria carótida apresentam-se calci-ficados, podem ser detectados através da radiogra-fia panorâmica. O ateroma calcificado na artéria carótida po-de ser observado radiograficamente como uma imagem radiopaca nodular, de forma alongada ou triangular, única ou múltipla, uni ou bilateral, locali-zada na região de bifurcação da artéria carótida comum, na altura da junção das vértebras cervicais C3 e C4, abaixo e posterior ao ângulo da mandíbu-la. Quando há presença de finas calcificações na parede da artéria, elas podem ter o aspecto radio-gráfico de linhas radiopacas verticais situadas pró-ximo ou ao lado do osso hioide5,7,8. A radiografia panorâmica é um exame realizado rotineiramente na prática odontológica e, por abranger a região da bifurcação da artéria carótida, esta técnica radi-ográfica tem se mostrado extremamente útil para avaliação de pacientes com calcificações nessa região, em especial aqueles que são assintomáti-cos2,9. Apesar de não ser um exame de grande es-pecificidade para tal área10,11, é de suma importân-cia que uma avaliação criteriosa seja realizada pelo cirurgião-dentista no intuito de identificar a possível presença de ateromas e proceder o encaminha-mento do paciente para clínica médica especializa-da, colaborando assim para o diagnóstico e trata-mento adequados, bem como atuando na preven-ção de um factível caso de AVE6. Desta forma, o objetivo do presente trabalho é demonstrar a importância da verificação e identi-ficação de calcificações na região da artéria caróti-da em radiografias panorâmicas na prática diária odontológica. O achado radiográfico positivo possi-bilitará que o cirurgião-dentista atue de maneira precoce, colaborando para a prevenção primária de doenças cardiovasculares e complicações futu-ras mais severas.

MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliadas 600 radiografias panorâmi-cas digitais do arquivo de pacientes atendidos em duas unidades militares de saúde da Forca Aérea Brasileira: o Hospital de Aeronáutica dos Afonsos - HAAF e a Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont - OASD, no período de setembro de 2014 a março de 2015, sendo 200 radiografias no HAAF, as quais foram adquiridas através do aparelho Or-thophos XG da Sirona Dental, e 400 radiografias na OASD, adquiridas através do aparelho OC-200 da Kavo / Instrumentarium. A seleção dos exames radiográficos foi alea-tória, tendo como único critério a faixa etária dos pacientes, que deveriam ter mais de 50 anos de idade (nascidos antes de 1965). Este critério foi utilizado como referência por estar diretamente re-lacionado com o aumento dos fatores de risco as-sociados aos problemas cardíacos. A avaliação dos exames foi realizada em uma sala silenciosa, com luminosidade adequada e diretamente no monitor de aquisição dos exames radiográficos, por três oficiais dentistas, especialis-tas em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Em caso de discordância ou dúvida, os cirurgiões-dentistas radiologistas reavaliavam a imagem até chegarem a um consenso. A presença de imagem radiopaca, nodular, na região de tecido mole, adjacente às vértebras cervicais C3 e C4, foi considerada imagem sugesti-va de ateroma calcificado. Cabe ressaltar que foi realizado o diagnóstico diferencial com as estrutu-ras anatômicas nobres que também podem apare-cer nessa região, como a cartilagem tritícea, carti-lagem tireóidea, linfonodos, tonsilólitos, flebólitos e sialólitos. A análise das radiografias panorâmicas consistiu no registro da presença ou ausência da referida imagem sugestiva de ateroma calcificado, sinalização se a imagem era observada uni ou bila-teralmente, além de ser considerado o sexo do pa-ciente avaliado.

Figura 1. Radiografia 1 – Presença de ateroma calcificado em carótida bilateral.

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Diante do exposto, foi observada presença de imagens sugestivas de ateromas calcificados

em algumas imagens analisadas, dentre elas, nas radiografias panorâmicas 1, 2, 3 e 4 exemplificadas

Figura 2. Radiografia 2 – Presença de ateroma calcificado em carótida bilateral.

Figura 3. Radiografia 3 – Presença de ateroma calcificado em carótida bilateral.

RESULTADO As 600 (100%) radiografias foram colhidas de forma aleatória dentro do sistema de informações disponibilizado nas unidades militares pesquisadas, onde 309 (51,5%) pacientes eram do sexo masculi-no e 291 (48,5%) do sexo feminino. No Hospital de Aeronáutica dos Afonsos - HAAF foram encontrados ateromas calcificados em 27 radiografias (13,5%) e na Odontoclínica de Ae-ronáutica Santos Dumont - OASD em 47 radiografi-as (11,7%), totalizando 74 radiografias (12,3%) com achados de ateroma na amostra global.

Ao analisar a proporção considerando o sexo dos indivíduos acometidos, 48 pacientes do sexo feminino (64,9%) apresentaram imagens sugesti-vas de calcificações na artéria carótida, e apenas 26 pacientes do sexo masculino (35,1%) apresen-taram o mesmo achado radiográfico. Dentro do universo de pacientes com achado positivo para ateroma calcificado em carótida, 53 indivíduos apresentaram achado unilateral enquan-to que em 21 indivíduos os achados foram obser-vados bilateralmente. Vide tabela 1.

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Figura 4. Radiografia 4 – Presença de ateroma calcificado em carótida unilateral (lado direito).

DISCUSSÃO No Brasil, o acidente vascular cerebral é a principal causa de morte e sequelas em adultos, sendo responsável por mais de 80 mil óbitos por ano.9 A entidade patológica primária da doença vasculo-cerebral é constituída por ateromas, que são depósitos de gordura, principalmente de coles-terol, na camada íntima da artéria. Com a deposi-ção de sais de cálcio, ateromas com diferentes graus de calcificação se formam, podendo obliterar artérias intracranianas8. Em 1981, Arthur Friedlander, foi o primeiro a citar a possibilidade de visualização de calcifica-ções em tecido mole em radiografias panorâmicas. Ressaltou ainda que nestes exames de imagem não se deve somente avaliar doenças dentárias e articulares, mas sim levar em consideração outras valiosas informações que podem aparecer na regi-ão de tecidos moles do pescoço e podem salvar vidas12. Em seus estudos, foram achados ateromas calcificados em 2% da amostra, considerando que as radiografias pertenciam a indivíduos do sexo masculino em uma faixa etária de 50 a 75 anos de idade cronológica. Carter et al mostraram uma pre-valência de 3,6% de achados de ateromas calcifi-cados em sua amostra e Cohen et al, de 3,8%11,13. Os critérios de inclusão de pacientes na

amostra são particulares a cada estudo e, no pre-sente artigo não foram levados em consideração os fatores de risco associados. Foram avaliadas radiografias pertencentes aos pacientes do sexo masculino e feminino, com faixa etária acima de 50 anos de idade, o que impli-cou em uma porcentagem maior de achados (12,3%). É válido realçar que Tuñas et al6 realizou estudo em 29 radiografias panorâmicas de pacien-tes do sexo masculino e feminino, com idades en-tre 52 e 73 anos, e constatou que, em 20,68% de-las, havia a presença de imagem sugestiva de ate-romas calcificados de carótida. Em pesquisas consultadas para a elaboração deste artigo científico, observou-se que a prevalên-cia de achados de ateromas calcificados de caróti-da em radiografias panorâmicas varia em torno de 3 a 20%. Esta variação de incidência deve-se à consideração ou não de critérios como: sexo, fato-res de risco, faixa etária e, sobretudo, ao diagnósti-co diferencial com estruturas anatômicas e calcifi-cações nesta região17. Ao analisar os resultados obtidos neste tra-balho, constatou-se que 35,1% das radiografias com suspeita de ateroma calcificado pertenciam a pacientes do sexo masculino e que 64,9% pertenci-am a pacientes do sexo feminino.

Tabela 1—Resultados

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Segundo Kahn L., a incidência de infarto ce-rebral duplica a cada década na população com idade superior a 55 anos, ocorrendo o dobro de mortalidade nas mulheres quando comparadas aos homens4. Essa afirmação pode ser corroborada pela maior incidência de doenças cardiovasculares relacionadas à menopausa em mulheres nessa faixa etária14,15. A radiografia panorâmica representa o exa-me radiográfico mais utilizado pelos dentistas e é frequentemente solicitada durante o tratamento inicial, pois proporciona visualização ampla das estruturas do complexo maxilo-mandibular, terço médio e inferior da face6. As placas de ateroma cal-cificadas podem ser vistas nas radiografias panorâ-micas como uma ou mais imagens radiopacas no-dulares adjacentes, não contínuas, na altura da junção intervertebral C3 e C4, localizadas na regi-ão posterior e inferior ao ângulo da mandíbula, aci-ma ou abaixo do osso hioide5, 7, 8, 11, 16, 17. É fundamental que o cirurgião-dentista saiba diferenciar os ateromas calcificados das demais estruturas radiopacas que podem ser visualizadas na região cervical como sialólitos, tonsilólitos, calci-ficações de linfonodos e vasos sanguíneos, do liga-mento estilo-hioideo, da cartilagem tritícea e do corno superior da cartilagem tireóidea6, 13, 10. Cirurgiões-dentistas podem exercer um im-portante papel na prevenção primária de doenças cardiovasculares18. Ainda que estruturas anatômi-cas e patológicas possam dificultar o diagnóstico de ateromas calcificados e que a ultrassonografia seja considerada o padrão-ouro de técnicas não-invasivas para detectá-los19, a possibilidade de vi-sualizar os ateromas como achados em radiografi-as panorâmicas deve ser levada em consideração. A história médica do paciente também pode indicar outros fatores de risco associados como hipertensão, diabetes mellitus, menopausa, doença renal, terapia de radiação, apneia obstrutiva do so-no, obesidade e tabagismo17, 20. A visualização de ateromas calcificados pode não ser possível sem-pre em radiografias panorâmicas17, mas o achado positivo pode identificar pacientes suscetíveis a doenças cardiovasculares e promover o encami-nhamento médico precoce, auxiliando na redução de riscos de morbidade e mortalidade6, 11, 12, 18, 20. CONCLUSÃO A presença de ateromas calcificados constitui um fator de risco para o aparecimento de proble-mas cardiovasculares. Ateromas calcificados podem ser identifica-dos em radiografias panorâmicas e, por isso, ela é considerada uma modalidade de imagem útil para identificação de pacientes assintomáticos que não foram previamente reconhecidos como grupo de risco. Como desvantagem, ela não possibilita avali-ar o grau de obstrução e nem a correta localização dos ateromas, o que lhe confere baixa sensibilida-de quando comparada a outras modalidades de exame. A radiografia panorâmica é o método de exa-

me complementar mais utilizado por cirurgiões-dentistas no SISAU e, por isso, é fundamental que eles estejam aptos a identificar achados positivos de ateroma para posterior encaminhamento médi-co, possibilitando o diagnóstico precoce e preven-ção de doenças cardiovasculares incapacitantes. Como a radiografia panorâmica faz parte do protocolo de atendimento odontológico inicial e é um método que possibilita a identificação de atero-mas calcificados de carótida, julga-se lícito concluir que tal técnica radiográfica é relevante para o diag-nóstico precoce de doenças cardiovasculares. Cirurgiões-dentistas devem estar aptos a re-conhecer tais alterações patológicas para promo-ver o intercâmbio de informações com a equipe médica da FAB, visando sempre a plena assistên-cia e o bem-estar do paciente do SISAU. AGRADECIMENTOS Agradecemos de forma imensurável o convi-te e o apoio dado pelo Cel. Thompson durante todas as fases desse artigo. Ele se mostrou o ma-ior incentivador desse projeto. Agradecemos tam-bém à Diretoria de Saúde da Aeronáutica, às Seções de Radiologia Odontológica e à Direção das unidades de Saúde onde o trabalho foi realiza-do. REFERÊNCIAS 1. Junior VLB, Luna AHB, Sales MAO, Rodrigues

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