R e F H a o c d v c v - medlink.com.br · ... em 2002, o Brasil era apresentado ao sorotipo 3 ......

Revisão epidemiológica

Fatos HistóRicos e atualidades

o clima e a dengue

patogenia

dados laboRatoRiais e atualização em vacinas

biologia e mecanismos de contRole do vetoR

Painel DENGUEteste fundofinal 1.indd 1 2/19/14 6:48:12 PM

2

Série Atualização Médica: Projeto e Supervisão: Limay Editora - Diretor-Presidente: José Carlos Assef Editor: Walter Salton Vieira/ MTB 12.458 Diretor de Arte: Icaro Bokmann. Cartas redação: Rua Geórgia, 170 - Brooklin - São Paulo - SP - CEP: 04559-010 - Tel.: (11) 3186-5600 / Fax: (11) 3186-5624 ou e-mail: [email protected]

História da Humanidade é uma aventura sem fim.

Enquanto são vencidas determinadas dificuldades,

surgem outras, com formas diferentes, que exigem

do ser humano novas estratégias de superação.

Assim é também com a dengue. Basta ver que, em 2002, o Brasil

era apresentado ao sorotipo 3 e, hoje, já estamos nos preparando

para enfrentar o sorotipo 4 ao mesmo tempo em que já se sinaliza

o aparecimento do tipo 5 no mundo.

Reafirmando seus objetivos em divulgar informações atualizadas

sobre esta doença com forte potencial epidêmico, a Johnson &

Johnson apresenta o Painel Multidisciplinar Dengue 2014.

Um documento que amplia o espectro médico, apresentando

especialistas de outros segmentos da Ciência como profissionais

de meteorologia e biólogos/pesquisadores do Aedes aegypit de

renomado instituto de referência na área.

Do mosquito transgênico aos dados epidemiológicos, da previsão

sobre a criação de vacinas ao perigo na propagação do vírus

neste ano, além de outros aspectos como a patogenia e a

microbiologia do vetor e a influência das variações climáticas,

este Painel é uma leitura bastante útil para a classe médica

brasileira entender e compreender melhor a Dengue.

Com este documento, a Johnson & Johnson está contribuindo

para uma discussão ética, atualizada e multidisciplinar para todos

profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, na prevenção e

controle desta ameaça à saúde pública.

A

As opiniões contidas neste material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da Johnson & Johnson. Não é permitida a reprodução total ou parcial deste conteúdo sem autorização da Limay Editora.


3

DENGUE Painel Multidisciplinar 2014

Kleber LuzDoutor em Doenças Infecciosas pela USP - Mestre em Pediatria pela Unifesp e Professor do Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Dados laboratoriais e atualização em vacinas contra a dengue

23

Estevão Portela NunesMestre e Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ - Médico Pesquisador do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas/ Fiocruz

Dengue: patogenia e aspectos microbiológicos

19

Maria Glória Teixeira Doutora em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Professora Associada do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA)

Situação epidemiológica da dengue no mundo e no Brasil e perspectivas durante a Copa 2014

4

Au

to

re

s

Artur TimermanMestre em Infectologia pela Universidade de São Paulo - Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo - SP

Dados históricos e atualidades sobre a dengue no Brasil

9

Marcelo de Paula CorrêaProfessor do Instituto de Recursos Naturais - Universidade Federal de Itajubá (Unifei) - MG

Variações sazonais do clima que podem contribuir para a presença do Aedes aegypti

16

Gabriel SylvestreMestre em Biologia Parasitária pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC)/Fiocruz/RJ e Coordenador de Entomologia de Campo do Projeto Eliminar a Dengue - Desafio Brasil (Fiocruz)

Biologia do mosquito vetor da dengue e mecanismos de controle

26

As opiniões contidas neste material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da Johnson & Johnson. Não é permitida a reprodução total ou parcial deste conteúdo sem autorização da Limay Editora.


4

Annual infections

0

7,5 - 32,5 milion2,75 - 7,5 milion

1,5 - 2,75 milion

1 - 1,5 milion0,5 - 1,5 milion

275,000 - 500,000150,000 - 275,000

<150,000

Figura 1- Estimativa do número anual de infecções pelo vírus da dengue segundo área geográfica - 20103

A

Situação epidemiológica da dengue no mundo e no Brasil

e perspectivas durante a Copa 2014

Mar

ia G

lória

Te

ixei

ra

Dengue reemergiu como problema de Saúde Pública

no mundo, nos anos de 1950, quando foram regis-

tradas, no Sudeste Asiático, as epidemias de uma febre

hemorrágica, em Manila/Filipinas (1953/1954) e Bangkok/

Tailândia (1958)1,2.

Nos dias atuais, esta é a arbovirose de maior magnitude

e distribuição geográfica, afetando 128 países de quatro

continentes, situados entre os paralelos 35° Norte e Sul

(Figura 1), onde 2,5 bilhões de pessoas encontram-se

sob risco de adquirir esta infecção. Ocorrem cerca de 390

milhões de infecções pelo vírus da dengue, especialmente

na Índia, Brasil e México. Desse total, 96 milhões apresentam

manifestações clínicas3. As diferenças de critérios para

diagnóstico e registro de casos e da qualidade do sistema

de vigilância epidemiológica entre os países impossibilitam

comparações sobre o risco de acometimento desta doença

entre as nações.

Como o Brasil possui um sistema universal de vigilân-

cia e notifica quase todos os casos de dengue, suspei-

tos e confirmados laboratorialmente, ele aparece nas

estatísticas como um dos países de maior risco para

esta doença, sendo responsável por quase 80% dos

casos notificados à OPAS4 (Organização Pan-Americana de

Saúde).

-


5


A importância que a dengue apresenta no cenário nacional

pode ser evidenciada pela considerável mudança ocorrida

na tendência de queda que as doenças infecciosas vinham

apresentando no país, de modo que, a partir da segunda

metade da década de 1990, o risco da população brasileira ser

acometida por esse grupo de doenças retornou aos patamares

observados no início dos anos 19805.

Em 2010, ano epidêmico para esta doença, a incidência média

de Febre da Dengue alcançou 514,4/100.000 habitantes,

correspondendo a 981.278 casos notificados e, ao contrário

do comportamento observado após a epidemia de 2002, nos

anos de 2011 e 2012 não houve grande redução da magnitude

deste indicador (Gráfico 1).

A epidemia de 2013 (1.466.489), apresentou quase 1,5

vezes o número de casos ocorridos em 2010, e incidência

de 744,9/100.000 habitantes, indicando que a situação

hiperendêmica-epidêmica está se agravando e favorecendo

o aumento de ocorrência de formas com manifestações

graves da doença6. Este agravamento se deve, entre outros

fatores, à formação de grandes contingentes populacionais

com anticorpos para os diferentes sorotipos7, que continuam

circulando sequencialmente, condição apontada como da

maior relevância para que os indivíduos desenvolvam a Febre

Hemorrágica da Dengue8. Até setembro de 2013, cerca de 3.020

municípios do Brasil notificaram pelo menos 10 casos de dengue.

Contudo, 70% do total dos registros estão concentrados em

apenas 120 cidades, que correspondem aos grandes centros

urbanos6.

Esta situação evidencia a força de transmissão do vírus da

dengue e o aumento no risco de causar maiores danos às

populações acometidas, pelo fato dos quatro sorotipos estarem

circulando intensamente no Brasil e por estes não produzirem

imunidade heterotípica nos indivíduos. O aumento contínuo

na ocorrência de Febre Hemorrágica da Dengue8 confirma

tal situação, pois enquanto na década de 1990 foram

diagnosticados 1.058 casos (quando circulavam os DENV1

e DENV2), nos primeiros anos do século XXI este número

cresceu para 14.830 casos (DENV1, DENV2 e DENV3) e

em apenas três anos (2010 a 2012), período no qual houve

isolamento dos sorotipos DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4,

foram confirmados 7.498 casos9 de Febre Hemorrágica da

Dengue8. Em geral, o aumento expressivo na produção de

casos em cada cidade é provocado pelo predomínio de um

1.600,0

1.400,0

1.200,0

1.000,0

800,0

600,0

400,0

200,0

0,02001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

BRASILRegião NorteRegião NordesteRegião SudesteRegião SulRegião C. Oeste

225,9389,5310,9219,76,7

205,1

401,6 150,0548,2480,730,9

385,0

156,8 207,7305,187,442,8

170,8

40,5 138,745,028,20,8

70,3

82,2 175,3148,827,84,3

205,3

141,3 134,5 134,0

160,3 5,0 343,8

265,0 246,5 241,5 258,0 100,5 754,0

294,3 321,2 7,5

356,0 338,7 308,4

217,4 373,4 237,0

143,0 6,4 823,2

514,4619,0 320,3 572,1152,2

1.505,1

356,6 699,3 326,4 412,3 105,8 251,4

301,5 257,8 403,3

307,1 18,1 483,4

Font

e: M

S/D

atas

us/S

inan

Gráfico 1: Taxa de incidência de dengue/100.000 habitantes, segundo Região Geográfica de Residência. Brasil, 2001 - 2012

Brasil 2013: 1.466.489 casos; Incidência= 744,9/100.000 (até Semana Epidemiológica - 38)

Situação epidemiológica da dengue no mundo e no BraSil e perSpectivaS durante a copa 2014


6

determinado sorotipo durante o período de tempo. Assim, na

epidemia de 2008 do Rio de Janeiro (Gráfico 2) circulou quase

que exclusivamente o DENV2, enquanto em 2011 o principal

agente foi o DENV1.

Com relação às áreas de risco de serem infectadas pelo vírus

da dengue, entre as quais se inclui o Brasil, estima-se que

estas recebem cerca de 120 milhões de viajantes a cada ano10.

O país espera receber cerca de 600.000 turistas estrangeiros

durante a Copa de 2014, oriundos dos cinco continentes11.

A incidência de dengue entre as capitais que sediarão os

jogos de 2014 é muito variável no tempo e entre as mesmas

(Tabela 1). Em 2012, Rio de Janeiro (2.097,5 /100 mil

habitantes), Natal (1.625,3/100 mil habitantes), Fortaleza

(1.572,4/100 mil habitantes) e Cuiabá (1.520,0/100 mil

habitantes) foram as cidades sedes da Copa com maiores

incidências. Dados preliminares até setembro de 2013

indicaram que a epidemia de dengue em Belo Horizonte

alcançou patamar surpreendente (4.227,1/100 mil

habitantes) com mais de 100 mil casos notificados6.

Constata-se então que, excluindo duas capitais situadas no

Sul do país (Porto Alegre e Curitiba)6, o vírus da dengue

circula com maior ou menor intensidade nas outras dez

cidades sedes deste megaevento. Ademais, os indivíduos

que chegam a um país aproveitam a oportunidade para

conhecer outros lugares turísticos, ou seja, estas pessoas

movimentam-se, podendo permanecer alguns dias em

outros espaços, onde o vírus da dengue e seu vetor podem

estar presentes. Isto significa que, teoricamente, todo o

contingente de visitantes que virá para a Copa do Mundo

2014 e para as Olimpíadas de 2016 poderá ser considerado

sob risco de adquirir infecção pelo vírus da dengue visto

que, mesmo aqueles procedentes de áreas de ocorrência

desta doença e que já tiveram dengue, dificilmente estarão

imunes a todos os quatro sorotipos que circulam no Brasil.

Por outro lado, a dengue é uma doença de característica

sazonal. Entretanto, devido à dimensão continental do país

e suas diferentes zonas climáticas, os picos de transmissão

variam no tempo, entre e intrarregião.

Por exemplo, no período de 2011 a 2012, em Manaus (Região

Norte), a intensidade de transmissão foi maior nos primeiros

meses do ano (janeiro e fevereiro), enquanto em Fortaleza

(Região Nordeste) e no Rio de Janeiro (Região Sudeste), a

Tabela 1- Taxa de incidência de dengue/ 100.000

habitantes por municipio de residência selecionado.

Município 2010 2011 2012 2013*

Belo Horizonte 2181,5 71,7 26,5 4227,1

Rio de Janeiro 44,5 1189,8 2097,5 1050,7

Brasília 581,9 55,5 56,0 579,8

Fortaleza 212,8 1378,8 1572,4 359,8

São Paulo 75,6 50,8 16,1 39,5

Manaus 207,7 2956,3 204,4 666,9

Natal 509,2 1165,4 1625,3 387,4

Cuiabá 783,0 172,4 1520,0 545,0

Recife 626,3 289,9 628,3 107,5

Salvador 226,5 191,9 190,0 52,0

Porto Alegre 3,1 3,3 1,1 16,1

Curitiba 5,8 3,9 1,5 12,6

Font

e: P

NCD/

SVS/

MS

- *D

ados

pre

limin

ares

até

sem

ana

epid

emio

lógi

ca 3

8

Gráfico 2: Taxa de incidência de dengue/ 100.000 habitantes,

no município do Rio de Janeiro. Brasil, 2001 - 2013*

Font

e: M

S/ D

atas

us/ S

inan.

PND

C/ S

VS/ M

S

2.500

2.000

1.500

1.000

500

2001

472,8 25,5 9,3 15,4 230,2 413,1 45,2 44,52.466,3 1.727,5 1.189,8 2.097,5 1.050,7

2002 2003 2005 2007 20092004 2006 2008 2010 20122011 20130

0


7



ficar doente quanto para a introdução deste vírus em áreas

indenes infestadas pelo Aedes albopictus (mosquito que

também transmite a dengue), a exemplo da Itália, Portugal

e Espanha13. Diante desta situação, o país está adotando

iniciativas como a elaboração e execução de Planos de

Contingência voltados, principalmente, para a intensificação

das ações de combate ao Aedes aegypti nas cidades sedes da

Copa e das Olimpíadas visto ainda não se dispor de vacinas

seguras e eficazes contra o vírus da dengue14. Entretanto,

as tecnologias disponíveis para supressão das populações

dos Aedes aegypti não vêm sendo capazes de promover a

efetividade necessária para reduzir a força de transmissão

deste vírus, conforme está sendo constatado tanto no Brasil

como em outros países15,16. Vigilância ativa de síndromes febris

e disponibilização de meios para diagnóstico e tratamento

adequados para os visitantes que, por (des)ventura, venham

a apresentar suspeita de dengue, no período dos jogos da

Copa e Olímpiadas também são medidas que serão adotadas

durante estes eventos

estação de maior transmissão ocorreu entre abril e maio.

No entanto, em Recife, cidade também situada na Região

Nordeste, em 2010, o maior número de casos foi registrado

em junho e julho, enquanto em 2012, fevereiro e março foram

os meses com maior número de notificações (Gráfico 3).

Mesmo com esta variabilidade, é fato que no período dos jogos

(junho e julho) a estação de maior transmissão da doença no

Brasil já se encontra praticamente no final, na grande maioria

das cidades (Gráfico 4). Assim, o risco dos turistas serem

infectados estará mais reduzido, embora esse risco não deva

ser desconsiderado.

Atualmente, a dengue é uma das doenças infecciosas que

mais preocupa as autoridades sanitárias, tanto dos países

endêmico-epidêmicos, como daqueles situados nas áreas

ainda livres de circulação do vírus. A proporção de viajantes

europeus que retornam dos trópicos com quadro febril e

são diagnosticados como acometidos pela Febre da Dengue

aumentou de 2% no início dos anos 1990 para 16% em anos

mais recentes12, sinalizando tanto para o crescente risco de

200000

0jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

50000

100000

150000

Gráfico 4: Casos notificados de Dengue, segundo mês de ocorrência Brasil, 2010-2012

Font

e: M

S/Da

tasu

s/Si

nan

Gráfico 3: Casos notificados de Dengue, segundo mês de ocorrência e municípios de residência. Brasil, 2010-2012

Font

e: M

S/Da

tasu

s/Si

nan

45000

Recife

Fortaleza Manaus

Rio de Janeiro35000

40000

30000

20000

0

25000

5000

10000

15000

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez


8

Nota da redação

Epidemia: é a manifestação, em uma coletividade ou região, de casos de alguma doença que excede claramente a incidência prevista. O número de casos, que indica a existência de uma epidemia, varia de acordo com o agente infeccioso, o tamanho e as características da população exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à enfermidade e o local e a época do ano em que ocorre. Por decorrência, a epidemia guarda relação com a frequência comum da enfermidade na mesma região, na população especificada e na mesma estação do ano. O aparecimento de um único caso de doença transmissível, que durante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma população ou que invade pela primeira vez uma região, requer notificação imediata e uma completa investigação de campo; dois casos dessa doença, associados no tempo ou no espaço, podem ser evidência suficiente de uma epidemia.

Endemia: presença constante de uma doença ou agente infeccioso dentro de um determinada área geográfica ou grupo populacional.

Hiperendêmica: doença que está constantemente presente com elevada incidência ou prevalência e que afeta a maioria ou todos os grupos etários.

Fonte consultada: Last JM, Greenland S, Porta M (2008). A Dictionary of Epidemiology. Edited for the International Epidemiological Association. 5th Edition, 289 p.


• A população da Europa encontra-se

sob menor risco de ser acometida

por dengue, na medida em

que este continente não está

infestado pelo Aedes aegypti.

• Os negros apresentam menor

risco de desenvolver Febre

Hemorrágica da Dengue,

excetuando-se os hipertensos.

• Devido à intensa circulação do

vírus da dengue no Brasil,

é importante a adoção de

ações de prevenção especiais

nas cidades sedes da Copa do

Mundo, visando reduzir o risco

de ocorrência desta virose.

• O sorotipo 4, possivelmente,

será o matis frequentemente

isolado nas próximas estações

de transmissão da dengue.

• Estudo recente apontou a

existência de um novo sorotipo

do vírus dengue (DENV5),

isolado de paciente da Malásia.

• A dengue em crianças apresenta

maior gravidade do que em adultos.

Informações adicionais

Referências Bibliográficas 1. Torre ME. Dengue hemorrágico em crianças. Editorial José Marti, Habana, Cuba. 80 p, 1990. 2. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998; 11(3):480-96. 3. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW et al. (2013) The global distribution and burden of dengue. Nature. Apr 7. doi: 10.1038/nature12060. 4. Teixeira MG, Costa Mda C, Barreto F, Barreto ML. (2009) Dengue: twenty-five years since reemergence in Brazil. Cad Saude Publica 25(Suppl 1): S7–S18. 5. Brasil, Ministério da Saúde/Datasus. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/dengue/bases/denguebrnet.def 6. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Dados fornecidos pela Coordenação do Programa Nacional de Controle de Dengue. Brasília, outubro de 2013. 7. Halstead SB. The pathogenesis of dengue. Molecular Epidemiology in Infections Disease. Am J Epidemiol 1981; 114 (5):632-48. 8. World Health Organization. Dengue Haemorragic Fever: Diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd Ed, Geneva: World Health Organization; 1997, 82 p. 9. Brasil, Ministério da Saúde /SVS. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1525 10. Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis, 2002; 2: 33_42. 11. Brasil, Ministério Turismo. Portal Brasil. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/turismo/2013/10/secretaria-indica-acoes-para-evitar-problemas-com-servicos 12. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Engl J Med. 2005; 353: 924–32. 13. Calzolari M, Zé-Zé L, Ržek D, Vázquez A, Jeffries C, Defilippo F J, et al. Detection of mosquito-only flaviviruses in Europe. Gen Virol. 2012 Jun; 93 (Pt 6):1215-25. 14. McArthur MA, Sztein MB, Edelman R. Dengue vaccines: recent developments, ongoing challenges and current candidates. Expert Rev Vaccines. 2013 Aug; 12(8): 933-53. 15. Teixeira MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos PFC, Cairncross S. Dynamics of dengue virus circulation: a silent epidemic in a complex urban area. Trop Med Int Health 2002; 7: 757-62. 16. Ooi EE, Goh KT, Gubler DJ. Dengue Prevention and 35 Years of Vector Control in Singapore. Emerg Infect Dis 2006; 12(6): 887-93.


9


m algum ponto no passado, provavelmente quando do

desbravamento de florestas e a criação de povoados

humanos, o vírus da dengue extrapolou seu hábitat silvestre

natural e se moveu para o interior do ambiente rural aí

estabelecido, onde por sinal perdura sua transmissão a seres

humanos até os dias de hoje por intermédio de mosquitos

peridomésticos, a exemplo do Aedes albopictus.

O fluxo migratório das pessoas e do comércio observado na

história da civilização humana acabou, em última análise,

por trazer o vírus para os vilarejos, cidades e metrópoles que

foram se desenvolvendo com o progresso da humanidade;

especificamente no que tange ao vírus da dengue, esse fluxo

foi inicialmente evidenciado no continente asiático, onde

os mesmos foram mais provavelmente esporadicamente

transmitidos pelo Aedes albopictus e outros mosquitos da

espécie Stegomyia a ele correlacionados.

Posteriormente, durante o transcorrer dos séculos XVII, XVIII

e XIX, o advento do tráfico de escravos e o comércio daí

resultante podem ser responsabilizados pela introdução

e ampla disseminação de um mosquito africano, o Aedes

aegypti, no Novo Mundo. Essa espécie de mosquito tornou-

se altamente adaptada aos ambientes urbanos e humanos e,

através do transporte marítimo, acabou por se espalhar até

por regiões tropicais do Mundo. As espécies primeiramente

infestaram as regiões próximas aos portos e, a partir daí, se

interiorizaram paralelamente aos ciclos de urbanização.

À medida que o Aedes aegypti evoluiu e passou a se tornar

intimamente associado aos hábitats dos seres humanos,

preferencialmente neles se alimentando e compartilhando

seus domicílios, esta espécie se tornou vetor extremamente

eficiente do vírus da dengue, quando o mesmo foi introduzido

inicialmente nas cidades portuárias.

Essas foram as condições que consubstanciaram as grandes

pandemias de dengue relatadas durante os séculos XVIII, XIX

e início do século XX, épocas de grande desenvolvimento da

indústria naval. Ela se deu paralelamente à grande urbanização

das cidades portuárias em resposta ao forte incremento no

tráfego marítimo oceânico.

Os primeiros relatos de grandes epidemias de doença que

em muito se assemelhavam à dengue se deram em três

continentes: Ásia, África e América do Norte; os anos foram

os de 1779 e 1780. A partir de então, inúmeras epidemias

de dengue foram descritas em várias partes do mundo; a

maioria delas, descritas antes de 1945, ocorreu previamente

à disponibilização de recursos laboratoriais que pudessem

confirmar a suspeita diagnóstica. Não obstante, algumas

características puderam ser estabelecidas, a saber:

1. Epidemias de menor monta de doença dengue-simile se moviam através de países de uma mesma região geográfica.

2. A essas epidemias se sucediam epidemias de maior monta, que se desenvolviam em outras regiões.

Dados históricos e atualidadessobre a dengue

no Brasil

Artu

r Tim

erm

an

E


10

Howe (Howe GM, 1977; A World Geography of Human

Diseases. Academic Press, New York) considera terem havido

oito pandemias, cada uma delas com duração entre 3 a 7

anos, que se deram entre os anos de 1779 e 1916.

Muito provavelmente as epidemias e pandemias eram

causadas por uma mesma cepa e sorotipo do vírus, que era

transportado entre os continentes por intermédio do tráfego

marítimo.

Pelo estudo destas pandemias, acredita-se, como regra, que

provavelmente um determinado sorotipo particular do vírus

da dengue persista em uma mesma região geográfica por

vários anos. Ele emerge periodicamente de modo a causar

surtos epidêmicos na medida em que alterações na população

de indivíduos suscetíveis e nas características biológicas do

próprio vírus assim o permitam.

Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição

de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de

populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-

se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham

surgido há cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da

população viral e a explosão da diversidade genética tenham

ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com

o que conhecemos por emergência da dengue em registros

históricos, a saber:

• Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus.

Esta separação pode ter ocorrido há 2.000 anos.

• Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie

humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre,

circulando em macacos no Velho Mundo e mudando para

doença humana com transmissão em ambiente urbano,

no fim do século XVIII.

• Terceira fase: Meados da década de 1950 ocorrem os

primeiros casos notificados da dengue hemorrágica2.

Situação no BraSil e naS américaS: atual e o que noS eSpera

A sequência de eventos associados à mudança no panorama

epidemiológico da dengue nas Américas durante as décadas

de 70 e 80 prende-se aos mesmos fatores observados

no sudeste da Ásia no transcorrer das décadas de 1950-

1960. Destarte, a reinvasão das Américas Central e do Sul

pelo Aedes aegypti, verificada nos anos 1970-1980, deu-se

concomitantemente à crescente movimentação de pessoas

(albergando com elas o vírus da dengue).

Este quadro acabou por levar um grande número de países

a passar de não-endêmicos (sem presença do vírus) para

hipoendêmicos (presença de um sorotipo do vírus); daí para a

situação de hiperendemicidade (circulação concomitante de 2

ou mais vírus) foi um passo.

No Brasil, existem registros de epidemias de dengue no Estado

de São Paulo que ocorreram nos anos de 1851 a 1853 e 1916

e no Rio de Janeiro, em 1923. Entre essa data e a década de

80, a doença foi praticamente eliminada do país em virtude do

combate ao vetor Aedes aegypti, efetuada durante campanha

de erradicação da febre amarela.

Observou-se a reinfestação desse vetor em 1967, pro-

vavelmente originada a partir dos países vizinhos, que

não obtiveram êxito em sua erradicação. Na década dos

anos 80, foram registrados novos casos de dengue: Boa

Vista (1981/82), Rio de Janeiro (1986/87 e 1990), Ala-

goas e Ceará (1986), Pernambuco, Bahia, Minas Gerais

(1987), São Paulo (1987 e 1990); Mato Grosso do Sul

(1990), Mato Grosso (1992) e Tocantins (1991). O gráfico 1

demonstra os ciclos de surtos de dengue no Brasil desde

meados da década de 1980. No período de 1986 a outubro

de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de

dengue em dezenove das vinte e sete unidades federativas.

Observou-se flutuação no número de casos notificados entre

1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de

notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999.


11


A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando

acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1991,

com 103.366; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434;

em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999,

com 104.658 casos.

Em resumo, agrupando por regiões, o Sudeste foi o que

registrou o maior número de casos, sendo também o de maior

população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e

notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as

regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte.

Em 2002, novamente o Estado do Rio de Janeiro foi casti-

gado por uma epidemia de dengue, agora com a entrada do

vírus tipo 3. Quase 290 mil pessoas contraíram a doença e

91 morreram em todo o estado. Na capital, houve 138 mil

casos, com 65 mortes. Foi o ano com mais casos de dengue

concentrados no Rio de Janeiro na história do país.

o papel eStratégico do liraa

Implantado em 2004, o LIRAa (Levantamento Rápido do Índice

de Infestação por Aedes aegypti ) é uma metodologia utiliza-

da para identificar os criadouros predominantes e a situação

de infestação dos municípios. Participam capitais e cidades

de regiões metropolitanas e municípios com mais de 100 mil

habitantes, de fronteira ou com grande fluxo de turistas. O mu-

nicípio é dividido em grupos (ou estratos) de 9 mil a 12 mil

imóveis com características semelhantes. Em cada grupo, os

agentes de saúde visitam cerca de 450 casas, lotes baldios,

estabelecimentos comerciais e prédios públicos. Os estratos

em que menos de 1% dos imóveis apresentam infestação por

larvas do Aedes aegypti são considerados em condições satis-

fatórias. Os grupos com índice de infestação predial de 1% a

3,9% estão em situação de alerta; e com índice superior a 4%

apresentam risco de surto de dengue.

Em nossa opinião, o LIRAa constitui-se ferramenta funda-

mental na avaliação da eficácia de programas de controle de

infestação pelo Aedes aegypti; os dados levantados servem

para demonstrar a ineficiência desse controle e para prever

o advento de novos surtos epidêmicos e/ou pandêmicos da

infecção. Em suma, os dados expressivos da epidemia em

2010 já eram previsíveis quando da disponibilização destes

dados do LIRAa 2009.

Diversos fatores podem ter contribuído para o aumento dos

índices de infestação nas cidades pesquisadas, entre os

quais a antecipação das chuvas com índices pluviométricos

400000

300000

200000

100000

0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

dadoS hiStóricoS e atualidadeS SoBre a dengue no BraSil

Gráfico 1 - Casos de dengue notificados ao Ministério da Saúde - Brasil - 1986 a outubro de 1999

Font

e: M

S/`D

atas

us/S

inan


12

Dr. Artur timermAn

acima do normal em algumas regiões e as altas temperaturas.

Porém, até o momento, não é possível correlacionar o aumento

somente a estas variáveis climáticas.

Outros fatores cruciais apontados pelo Ministério da Saúde:

o déficit da limpeza urbana, pouca atuação dos agentes de

saúde e da mídia para informar a população, além da falta de

capacitação dos profissionais de saúde.

Como podemos observar, o mais relevante foco de criadouros

de mosquitos (Tabela 1) correlaciona-se intimamente aos

problemas observados quanto ao abastecimento de água

potável. Sob esse aspecto, deficiências deste setor e as formas

através das quais se suprem tais lacunas constituem-se temas

relevantes quando se discutem os aspectos epidemiológicos

da dengue na população.

metaS omS e o aBaStecimento de água

Tendo em vista a relevância do abastecimento de água

potável, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu os

denominados Objetivos do Milênio – ODM, caracterizados

como oito compromissos assumidos no ano 2000 por

representantes de diversos países, inclusive o Brasil. Este

abastecimento não tem sua relevância restrita à epidemiologia

da dengue - lembramos que ele é mais expressivo no

aparecimento das doenças diarreicas, subsistindo ainda como

a mais importante causa de mortalidade infantil em grande

parte do mundo não desenvolvido, incluindo-se o Brasil. Tais

objetivos são subdivididos em uma série de metas a serem

cumpridas até o ano de 2015. Entre essas metas, há uma

relativa ao acesso ao abastecimento de água e esgotamento

sanitário, monitorada por dois indicadores.

Como o Brasil vem se comportando a este cumprimento?

A análise que faremos tem por base indicadores construídos

a partir de dados dos Censos Demográficos dos anos de

1991, 2000 e 2010.

Com relação ao abastecimento de água, a meta dos ODM é

reduzir a proporção da população sem acesso permanente e

sustentável à água potável segura. O indicador usado para

monitorar os progressos obtidos nesta área é a proporção da

população com acesso a uma fonte de água tratada. Ao analisar

os indicadores nacionais, observa-se tendência ao aumento

do acesso ao abastecimento de água adequado, conforme

demonstra o Gráfico 2, com a proporção da população atendida

passando de 68,04% em 1991 para 81,48% em 2010.

A meta dos ODM era reduzir a proporção da população sem

acesso ao serviço, que era de 31,96% em 1991 para 15,98%

até 2015. Dessa forma, o objetivo para 2015 será atingir a

taxa de 84,02% da população com acesso ao abastecimento

de água adequado que ainda não foi atingida. Mas é provável

que seja alcançada até 2015, pois a proporção de população

com acesso a este serviço subiu 5,65% de 2000 entre

2010. Se essa tendência for mantida, a proporção deve subir

aproximadamente 2,83% de 2010 a 2015, sendo então

alcançada a meta nacional (Gráfico 2).

Tabela 1 - Porcentagem de criadouros predominantes

* Ca

ixas

d'á

gua,

tam

bore

s, to

néis

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** V

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, etc

.

Capitais (Região)

Abastecimento de água*

Depósitos domiciliares**

Lixo (resíduos sólidos)

Norte 35,7 29,8 34,5

Nordeste 63,9 24,9 11,2

Sudeste 16,6 49,0 34,4

C. Oeste 21,8 33,7 44,5

Sul 0,0 0,0 0,0

Gráfico 2 - Proporção (em %) da População* com e sem acesso ao abastecimento de água adequado no Brasil

Font

e: IB

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com acesso adequado sem acesso adequado

31,96

1991 2000 2010 Meta até 2015

24,17 18,52 15,98

68,04 75,83 81,48 84,02

100%

90%

80%70%60%

50%

40%30%

20%10%

0%


13


No entanto, quando nos atemos à análise comparativa entre

a situação urbana e a rural, procedendo a cálculo em que se

levam em consideração metas específicas, o quadro passa a

ser bem menos animador. Como podemos ver na Tabela 2, há

profunda desigualdade entre o Brasil urbano e o Brasil rural

com relação ao abastecimento de água por rede geral, apesar

de ter havido certa redução dessa desigualdade no período

analisado.

A proporção da população urbana com acesso a abasteci-

mento de água adequado já era maioria (86,97%) em

1991, enquanto a proporção da população rural era minoria

(apenas 9,32%). Com isso, as metas específicas para as

duas zonas são bastante diferenciadas: com a primeira se

aproximando da universalização do acesso ao serviço, e a

segunda buscando atender tão somente mais da metade

da população.

Para reduzir pela metade a proporção da população urbana

sem acesso a este abastecimento será necessário chegar

a proporção de 93,49% da população com acesso a este

serviço, o que significa subir 2,11% até 2015, em relação à

proporção de 91,38%, em 2010.

No entanto, tendo em vista que num período de dez anos (de

2000 a 2010) o indicador de acesso ao serviço subiu 2,26%

e se essa tendência se mantiver, não parece provável que

essa meta seja alcançada. Apesar do aumento do indicador de

acesso ao abastecimento de água adequado ocorrido na zona

rural de 1991 a 2010, a situação ainda é crítica, alcançando

proporção de acesso de apenas 27,79% da população. Para

atingir sua meta específica no contexto dos ODM, a proporção

da população rural com acesso ao abastecimento de água por

rede geral precisaria chegar a 54,66% até 2015.

Para que isso ocorresse, seria necessário que o indicador

se elevasse em 26,87% ao longo de cinco anos (de 2010 a

2015). O que parece bastante improvável ao observarmos os

indicadores anteriores, que haviam subido 9,99% de 2000 a

2010 e 8,48% de 1991 a 2000.

Saneamento BáSico: oBraS podem não ficar completaS

Todo o panorama acima exposto caracteriza a dengue como

doença paradigmática de urbanização desenfreada, caótica,

que se verifica principalmente em países ditos como em

desenvolvimento, como é o caso do Brasil.

Quais medidas deveriam então ser assumidas para se

contrapor a esse panorama ano a ano mais grave?

Indubitavelmente seria fundamental uma implantação de

medidas que melhorassem o saneamento básico para que

fosse possível melhorar os parâmetros que se associam à

disseminação cada vez maior dos casos de dengue.

Apesar dos esforços do Governo Federal, estados e municípios

para vencer os fortes entraves do saneamento básico, o

Programa de Aceleração do Crescimento - PAC não conseguiu

até o momento ser a alavanca que o setor precisa para

ultrapassar atrasos históricos.

Mesmo as maiores cidades acima de 500 mil habitantes não

têm sido capazes de usar os recursos para ampliar os serviços

de coleta e tratamento dos esgotos e do lixo urbano.

Apesar dos recursos liberados terem atingido pouco mais

de 50% dos valores previstos e a duplicação no número

de obras concluídas entre 2011 e 2012 (7% para 14%),

65% das 138 obras de esgotamento sanitário monitoradas

pelo Instituto Trata Brasil até dezembro de 2012 estavam

paralisadas, atrasadas ou ainda não iniciadas.

Tabela 2- A proporção da população urbana com acesso a abastecimento de água adequado

Font

e: IB

GE, c

enso

s 19

91, 2

000

e 20

10.

* M

orad

ores

em

dom

icíli

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artic

ular

es p

erm

anen

tes. Serviço/

situação

Abastecimento de Água (rede geral)

1991 2000 2010 Meta até

2015

Brasil 68.04 75,83 81,48 84,02

Urbano 86,97 89,12 91,38 93,49

Rural 9,32 17,8 27,79 54,66

Dr. Artur timermAn



14

Figura 1 - Resumo nacional das obras do PAC, dividido por unidades federativas

As obras estão distribuídas em 18 estados e em 28 das

maiores cidades brasileiras (Figura 1). Como os Gráficos 3,

4 e 5 mostram, ao final de 2012, 20 das 138 obras estavam

concluídas, ou seja, 14% da amostra.

Entre 2011 e 2012 houve grande aumento das obras

paralisadas, que saltaram de 23% para 34%, ou seja, de 32

para 47 obras. Observa-se que a parcela de obras paralisadas

vem crescendo desde 2009, quando o número de obras nessa

situação era de apenas 12.

Nota-se também que, no mesmo período, houve uma redução

de 10 obras que em 2011 eram classificadas como em

andamento “Normal” (de 38 para 28). Significa que obras que

estavam sendo executadas normalmente foram paralisadas

por algum motivo. Pelos resultados, em dezembro de 2012,

após 6 anos da assinatura dos primeiros contratos do PAC

para esgotos, 90 das 138 obras monitoradas pelo Instituto

Trata Brasil permaneciam caracterizadas como paralisadas,

atrasadas ou não iniciadas. Significa que 65% das obras não

estão cumprindo os cronogramas. Dentre as várias iniciativas

que vem sendo tomadas pelo Governo Federal para reduzir o

déficit do saneamento básico no país é evidente que os maiores

recursos são os provenientes do Programa de Aceleração do

Crescimento - PAC.

O setor do saneamento e, sobretudo, a população não con-

templada pelos serviços de água e esgotos colocam muito de

suas esperanças nas obras financiadas pelo PAC como forma

de alavancarem negócios e poder atender à sociedade com

uma melhor qualidade do ponto de vista ambiental e social.

Com tal panorama que denota o grau de prioridade que vem

sendo dado ao saneamento básico, podemos esperar que o

transcurso das epidemias de dengue refletirão tal descaso

com saneamento básico; a epidemiologia da dengue é

reveladora da situação de nosso saneamento básico

SE

AL

PEPB

RNCE

PI

BA

MG

ES

RJSP

PR

MS

MT

ROAC

AM

RR

PA3 1

2

9

8

9

2

1

3

6

14

11 22

4

2

5

6

4

1

1

1

1

1

2

12

1

3 6 2

4

AP

TO

MA

GO

DF

SC

RS

Por regiões Nº Obras %

Norte 3 2%

Nordeste 51 37%

C. Oeste 13 9%

Sudeste 51 37%

Sul 20 15%

PAC 1112 obras

PAC 226

obras

Total

= 138 obras


15


Gráfico 3- Evolução da situação das obras da região e ano (Divisão em % total = 138 obras)

Concluída Adiantada Normal Paralisada Atrasada

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%2009 2010 2011 2012

Centro-Oeste* Nordeste

2009 2010 2011 2012

Norte

2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012

Sudeste

2009 2010 2011 2012

Sul

Gráfico 5- Evolução da situação 2011 a 2012 (PAC 2 = 26 obras)

60

15

10

1916

56 6

2 1 10

NDEm

con

trata

ção

Não in

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Atra

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Para

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a

Norm

al

Adia

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a

Concl

uida

2011 2012

Gráfico 4- Andamento físico médio (%) ponderado por valores totais (em número de obras total = 138 obras)

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Centro-Oeste Nordeste Sudeste TOTALSulNorte

2009 2010 2011 2012

14% 14%18% 16%

13%

41%47%

41% 42% 45%48%

38% 36%

52% 54%

15%22%

38%

5%0% 1% 2% 2% 4%


*Outros

*Não determinadas, Iniciadas sem medição, Iniciadas, Em contratação

10 0


16

iversos estudos mostram uma relação intrínseca

entre o comportamento do vetor Aedes aegypti,

em seus diferentes estágios de desenvolvimento, e algumas

variáveis meteorológicas, tais como temperatura, preci-

pitação e umidade relativa (UR)1. Em sua maior parte, tais

estudos sugerem que, em climas quentes, as populações de

mosquitos podem dobrar de tamanho durante períodos de

temperaturas um pouco mais amenas e alta UR. Variações

bruscas destes parâmetros durante um mesmo dia também

reduzem a probabilidade de sobrevivência do mosquito.

Por exemplo, Costa et al. (2010)2 mostraram que à

temperatura ambiente de 25°C e UR de 80%, as fêmeas

de mosquito sobreviveram duas vezes mais e produziram

40% mais ovos do que aquelas mantidas à mesma UR

mas a temperaturas 10°C mais elevadas. A relação entre

a umidade e a temperatura é evidente pois ao se reduzir a

UR a 60% numa temperatura de 35°C, observou-se que a

postura de ovos foi inibida em 45% das fêmeas e apenas

15% puseram mais de 100 ovos.

No mesmo estudo, os autores notam que as reduções

graduais na fertilidade em função da UR mais baixa têm

maior influência sob condições de temperatura elevada.

Porém, o oposto ocorre quando a UR se eleva, na qual

houve um aumento na taxa de eclosão com o aumento da

temperatura de 25°C para 30°C em condições de UR=80%.

Variações sazonais do clima que podem contribuir para a presença

do Aedes aegypti

*Mar

celo

de

Paul

a C

orrê

a

*Em colaboração com: Roger Rodrigues Torres, Professor do Instituto de Recursos Naturais (IRN) da Universidade Federal de Itajubá (Unifei)

Outros vetores associados à dengue, como A. albopictus e

An. krombeini, também reagem de maneira semelhante a

tais variações. Isto é, tornam-se menos resistentes à relação

alta temperatura versus baixa umidade.

No entanto, correlacionar variáveis meteorológicas com o

comportamento dos vetores da dengue, com objetivo de se

realizar uma previsão de incidência sobre uma dada região,

está se demonstrando impraticável dado ao relevante poder

de adaptação apresentado pelos vetores. Além do mais, a

relação entre as variáveis meteorológicas e o comporta-

mento do mosquito varia de região para região no Brasil1.

Em termos de temperatura, precipitação e umidade, o

Brasil oferece, na maior parte de seu território, condições

propícias para o desenvolvimento de vetores da dengue e

outras doenças do gênero em praticamente todo ano.

As Figuras 1, 2, e 3 mostram, respectivamente, as médias

climatológicas para o período de 1961 a 1990 das temperatu-

ras médias compensadas (°C), precipitação acumulada (mm)

e das UR (%) no país. Entende-se, como temperatura média

compensada, a média das temperaturas coletadas às 9h, 15h

e 21h, mais a máxima e a mínima do dia. Situações de altas

temperaturas, precipitação e umidades podem ser comu-

mente observadas entre o norte e o sudeste do país em

boa parte do ano, oferecendo condições propícias para


17


75% 75%70% 70%65% 65%60% 60%55% 55%50% 50%45% 45%40% 40%35% 35%

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Dezembro Março

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Junho Setembro

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35s 35s

Dezembro Março

Figura 2- Normas climatológicas (1961-1990) das precipitações acumuladas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil mensal e anual (mm).

Figura 1- Normas climatológicas (1961-1990) das temperaturas médias compensadas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil.

75% 75%70% 70%65% 65%60% 60%55% 55%50% 50%45% 45%40% 40%35% 35%

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25s 25s

30s 30s

35s 35s

Junho Setembro

o desenvolvimento dos vetores e para a propagação da

dengue. Além disso, o advento das mudanças climáticas e

um possível aumento das temperaturas, o desmatamento

e a ocupação humana, associados à falta de políticas pú-

blicas de saneamento, fornecem um conjunto de subsídios

para o aumento do número de casos da doença.

Segundo dados da Organização Pan-Americana de Saúde-

OPAS5, até fevereiro de 2013 haviam sido notificados mais

de 200.000 casos de dengue no país, com 33 óbitos e

mais de 300 casos graves. Comparado ao ano anterior,

representa um aumento de 190% das notificações, mas

com um recuo de 44% de casos graves e 20% de óbitos.

variaçõeS SazonaiS do clima que podem contriBuir para a preSença do Aedes AegyptiFo

nte:

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30s 30s 30s 30s

35s 35s 35s 35s

Dezembro Março Junho Setembro

Figura 3- Normas climatológicas (1961-1990) das umidades relativas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil - umidade relativa do ar horário 18 - UTC(%).

Font

e: In

stitu

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rolo

gia

- IN

MET


18

De qualquer modo, o Centro-Oeste e o Sudeste apresentam

79% das notificações5, com algumas localidades especial-

mente tocadas pelo problema, tais como o Mato Grosso do

Sul com 1.677 casos para cada 100 mil habitantes, com um

aumento de mais de 4.500% entre 2012 e 2013. Minas,

Goiás, São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Espírito Santo

também apresentaram dados alarmantes de crescimento do

número de casos.

previSõeS e expectativaS

Em relação ao fenômeno das mudanças climáticas, não

podemos restringi-lo somente à informação simplista de

aumento de temperatura. Trata-se de um fenômeno muito

mais complexo, cujos impactos são por vezes imprevisíveis.

O Painel Intergovernamental de Mudanças Climáticas

(IPCC, 2007)3 estima que, próximo ao ano 2100, a

temperatura média global aumentará entre 1,6°C e 5,8°C,

representando taxas de aquecimento de 0,1°C a 0,4°C

por década, comparáveis à taxa de 0,15°C por década

observada desde os anos 1970.

Para o Brasil, as maiores elevações de temperatura são

previstas para a região amazônica e as menores nos

estados do Sudeste, junto à costa da Mata Atlântica3. De

qualquer modo, essa limitação da elevação da temperatura

no Sudeste pode propiciar condições até mais benéficas

dos que as atuais, uma vez que temperaturas muito

elevadas também limitam o desenvolvimento do vetor.

Outro fator a ser considerado é o impacto das mudanças do

clima sobre a precipitação. Períodos de estiagem ou chuvas

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Epidemiologia, v. 16, n. 2, p. 240-256, 2013. 2. Costa, E.A.P.A; Santos, E.M.M; Correia, J.C.; Albuquerque; C.M.R. Impact of small variations in temperature and humidity on the reproductive activity and survival of Aedes aegypti (Diptera, Culicidae). Revista Brasileira de Entomologia, v. 54, n. 3, p. 488-493, 2010. 3. IPCC. Summary for Policymakers. In: Climate Change 2007: The Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change [Solomon, S.; Qin, D.; Mamming, M.; Chen, Z.; Marquis, M.; Averyt, K. B.; Tignor, M.; Miller, H. L. (eds.)]. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA, 2007.4. Marengo, J. A.; Ambrizzi, T.; Rocha, R. P.; Alves, L. M.; Cuadra, S. V.; Valverde, M.; Ferraz, S. E. T.; Torres, R. R.; Santos, D. C. Future change of climate in South America in the late XXI century: intercomparison of scenarios from three regional climate models. Climate Dynamics, v. 35, p. 1073-1097, 2010. 5. http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=3159&Itemid=1.

torrenciais e tempestades também podem influenciar o

ciclo de vida do mosquito. Tanto as secas quanto as chuvas

deverão ser mais intensas no futuro.

Ainda que esteja previsto um aumento médio da precipitação

para as regiões sudeste e centro-oeste do país, com maior

frequência de eventos intensos, o aumento da temperatura

poderá acentuar a evaporação e a evapotranspiração de

modo a alterar a umidade do ar de maneira significativa e,

portanto, trazer alterações ao ciclo de vida do mosquito.

Devido à grande complexidade envolvida, é fundamental

que estudos interdisciplinares sejam desenvolvidos de

modo a promover a adaptação da sociedade e a mitigação

do problema

variaçõeS SazonaiS do clima que podem contriBuir para a preSença do Aedes Aegypti


19


dengue é causada pelo DENV, um pequeno vírus

RNA, cadeia única, polaridade positiva, da família

Flaviviridae, gênero Flavivirus, da qual fazem parte ainda o

vírus da febre amarela, o vírus da febre do oeste do Nilo e o

vírus da encefalite japonesa1.

Segundo seu complexo antigênico, é classificada em 4

diferentes sorotipos (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4).

Um novo sorotipo (DENV5) foi recentemente descrito pelo

sequenciamento do material genético de vírus isolado de

amostras coletadas durante uma epidemia na Malásia em

2007, inicialmente identificado como sorotipo 42.

Além das particularidades encontradas no código genético,

foi possível demonstrar que os anticorpos produzidos em

humanos e macacos, após a infecção por este vírus, eram

significativamente diferentes dos relacionados a outros so-

rotipos. Entretanto, em macacos na fase de recuperação

da infecção pelo tipo 4, o novo sorotipo replica lentamente,

indicando algum grau de imunidade cruzada entre estes 2

sorotipos.

O vírus maduro contém 3 proteínas estruturais3. A superfície

viral é composta principalmente pela glicoproteína E, res-

ponsável pela ligação do vírus com as células. A prM tem

inicialmente a função de evitar que a proteína E exerça a

atividade fusogênica no momento da exocitose4.

Posteriormente, na formação do vírus maduro, é clivada por

uma protease para formar a proteína M também presente na

superfície do vírus. A outra proteína estrutural é a do capsí-

deo viral.

O DENV possui ainda 7 proteínas não estruturais: NS1, NS2a,

NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. A proteína não-estrutural

1 (NS1) ganhou importância após a disponibilização do

exame laboratorial para sua detecção como ferramenta para

diagnóstico precoce. A proteína NS2B é um cofator necessário

para a atividade serina protease da proteína multifuncional

NS35. A proteína NS5 apresenta atividade de RNA polimerase

dependente de RNA6.

aSpectoS da patologia A duração esperada da viremia é de 3-6 dias. Em seres

humanos, a viremia costuma ser detectada até 18 horas

antes do início dos sintomas e dura até a resolução da

febre7.

Uma das hipóteses de maior repercussão sobre a origem das

formas graves da Dengue, formulada em 1977 por Halstead

e cols., foi a da amplificação dependente de anticorpos8. A

base desta teoria é de que os anticorpos específicos para

um sorotipo são capazes de se ligar às proteínas de outros

sorotipos, porém não têm poder neutralizante.

Dengue: patogenia e aspectos

microbiológicos Este

vão

Port

ela

Nun

es

A


20

Assim, na infecção sequencial por um sorotipo diferente,

ao invés de haver imunidade cruzada, o que acontece

é a facilitação da entrada do vírus nas células onde

normalmente ele se replica como monócitos, por exemplo,

que se ligam aos complexos imunes não neutralizantes

com maior facilidade, aumentando a quantidade de vírus

circulante9.

Independentemente do fenômeno imunológico envolvido,

o aspecto diferencial na evolução das formas graves

da doença é o aumento da permeabilidade vascular que

costuma aparecer no final do período febril. O exame pela

microscopia eletrônica não costuma evidenciar processo

inflamatório expressivo10.

Por outro lado, o alargamento dos espaços do endotélio,

geralmente encontrado, sugere um efeito indireto do DENV

através de citocinas. O aspecto temporário deste fenômeno

reforça a ideia de uma ação indireta de mediadores

circulantes com meia-vida curta.

Já foi demonstrado que o fator determinante para a

evolução da doença é a magnitude da viremia11. Em um

grupo de crianças entre 6 meses e 14 anos, foi encontrada

uma relação significativa entre o nível de viremia após 3

dias de doença e o desenvolvimento de formas graves.

A neutropenia e plaquetopenia são achados frequentes

na dengue. A neutropenia é de igual magnitude tanto nos

casos graves como nos casos sem sinais de gravidade e

parece representar uma ação direta do vírus na medula

óssea12. Em relação à plaquetopenia, quando severa (<

100.000 cels/mm3), é um dos marcadores da forma grave

da doença. Sua origem parece ser multifatorial, mas a des-

truição periférica parece desempenhar papel fundamental

neste processo possivelmente devido à formação de imu-

nocomplexos e ativação do complemento13.

Estes dados são compatíveis com a pouca resposta dos

pacientes, apresentando formas graves de dengue à

transfusão de plaquetas. Alguns casos podem evoluir com

o predomínio de manifestações clínicas associadas ao

acometimento de órgãos específicos como a hepatite e a

encefalite.

Embora antígenos virais da dengue sejam frequentemente

encontrados nas células hepáticas de Kupffer e a elevação

de transaminases seja fenômeno comumente encontrado

em casos de dengue, a hepatite grave e a insuficiência

hepática são eventos extremamente infrequentes. Alguns

casos de hepatite fulminante podem estar relacionados à

infecção por DENV314.

A encefalite, associada à presença do DENV no sistema

nervoso central, embora reconhecida como uma das

formas potencialmente graves da doença, não costuma

deixar sequelas permanentes15.

formaS graveS: fatoreS de riSco

O DENV2 parece ser o mais associado às formas graves

da doença mesmo quando analisados apenas os casos de

infecção secundária16. O DENV3 viria logo após em relação

ao poder de virulência, sendo o DENV1 considerado o mais

brando17. Porém, mesmo dentro do mesmo sorotipo, parece

haver genótipos mais relacionados às formas graves da

doença.

Fatores relacionados ao hospedeiro também podem

interferir na evolução clínica dos casos de dengue. No

Sudoeste Asiático, as crianças representam a maior parte

dos pacientes que evoluem para formas graves da doença.

No Brasil, o número de crianças que desenvolvem formas

graves aumentou expressivamente na última década,

ficando mais próximo do perfil encontrado na Ásia.

Dados observacionais do Haiti e de Cuba sugerem a maior

predisposição para formas graves em caucasianos, o que

pode refletir diferenças no polimorfismo genético relacio-

nado à resposta imune18,19. No Brasil, devido à extensa

mistura de etnias, estes achados podem não ser observados


21


com igual clareza. A presença de comorbidades, como

diabetes e hipertensão arterial, sempre foi considerada

um elemento complicador para os casos de dengue devido

à dificuldade introduzida por estas patologias no manejo

clínico dos pacientes. Recentemente, alguns trabalhos de-

monstraram a associação entre comorbidades e evolução

para formas graves de dengue.20,21

tratamento O tratamento da dengue se baseia em medidas de su-

porte, hidratação e prevenção das complicações. Febre e

mialgias devem ser manejadas com o uso de medicações

sintomáticas. O paracetamol difere dos demais antitérmicos

anti-inflamatórios em relação a um menor efeito periférico

anti-inflamatório bem como a menor toxicidade gastrointes-

tinal e renal além da ausência de interferência na adesão

plaquetária22.

Sua principal toxicidade, a lesão hepática, é geralmente

considerada dose-dependente estando principalmente

associada à superdosagem intencional ou acidental devido à

falta de conhecimento quanto à presença da substância em

diversas coformulações de efeito analgésico.

Seu uso em doses terapêuticas (2-3 gramas/dia) se mostrou

seguro mesmo em hapatopatas crônicos. Por este perfil

de segurança tem sido considerado agente antitérmico

de escolha para dengue em todos os guias de referência

internacionais.

Embora o ibuprofeno seja uma medicação da classe dos

anti-inflamatórios, há uma noção difundida de que sua ação

periférica é dose dependente e seria seguro utilizar a faixa

de dosagem considerada exclusivamente antitérmica. No

entanto, este limiar é estreito e apresenta grande variação

interindividual. O documento recente da World Heath

Organization sobre dengue coloca o uso do Ibuprofeno,

assim como os demais anti-inflamatórios, na lista das

condutas inadequadas para esta doença23.

A utilização do AAS é contraindicada devido à forte

associação com a redução da adesão plaquetária, o que pode

aumentar o risco de complicações homarrágicas da doença.

Em relação aos pacientes que fazem uso de AAS como

antiagregante plaquetário, como o seu efeito sobre as plaque-

tas é duradouro, alguns autores recomendam sua interrupção

apenas em pacientes com plaquetopenia expressiva. Embora

a dipirona seja um antitérmico muito utilizado em nosso meio,

um estudo pequeno prospectivo identificou que o seu uso

estava associado a um risco maior de progressão para

complicações hemorrágicas e à redução significativamente

maior do número de plaquetas24.

Em relação aos corticoides, uma metanálise demonstrou

que o uso de metil-prednisolona não foi superior ao placebo

na redução do número de mortes, complicações sérias ou

necessidade de hemotransfusões25.

perSpectivaS ao tratamento futuro A semelhança com o vírus da Hepatite C, para o qual um

grande número de antivirais diretos vem sendo desenvolvidos,

estimulou a investigação de agentes potenciais para

tratamento da dengue. Em especial a protease NS3 e a

polimerase representada pela NS5 são alvos atrativos para o

desenho de novas drogas.

O Celgosivir é um produto originalmente desenvolvido para

tratamento da Hepatite C através de um mecanismo diferente:

a inibição da glicosilação dirigida pelo hospedeiro. Dados in

vitro mostraram uma expressiva inibição da replicação dos

4 sorotipos de DENV através da alteração na estrutura pro-

téica do vírus e acúmulo da NS1 no retículo endoplasmático26.

Em modelo murino, o uso do Celgosivir pareceu proteger das

formas letais da doença27. Há um estudo em andamento

com este agente sendo conduzido em Singapura, fase 1/2,

placebo controlado ainda sem resultados divulgados. Mais

recentemente, um estudo envolvendo uso de Balapiravir

em pacientes com dengue teve seus dados publicados.

dengue: patogenia e aSpectoS microBiológicoS


22

Este agente também havia sido desenvolvido previamen-

te para pacientes com Hepatite C, porém o programa foi

descontinuado devido ao perfil de segurança desfavorável

quando utilizado por longo período.

Os pacientes selecionados deviam apresentar quadro

compatível com dengue com tempo de evolução de até

48 horas e teste para NS1 positivo. Ao todo, 64 pacientes

foram randomizados para uso do Balapiravir em duas doses

diferentes ou placebo. Embora tenha sido demonstrado um

perfil de segurança favorável, não foi observada nenhuma

diferença na cinética viral, avaliada por PCR quantitativo

2 vezes ao dia e pela duração da positividade do NS126.

Uma das limitações para a efetividade de um medicamento

específico para o DENV é a necessidade de início precoce,

uma vez que a viremia nos primeiros 3 dias parece

determinante para a evolução clínica da doença. Deve-

se levar em conta o fato de que é uma doença de curso

benigno na grande maioria das vezes e que, mesmo os

casos potencialmente mais graves, podem ser manejados

adequadamente com observação clínica e hidratação.

Assim, mesmo um medicamento que se mostre eficaz deve

passar por uma análise de custo-efetividade, principalmen-

te por se tratar de uma doença extremamente prevalente

em áreas geográficas de recursos limitados, representando

já um grande peso para os gastos ligados à saúde destas

regiões


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uz

Referências Bibliográficas 1. Westaway EG, Brinton MA, Gaidamovich S, Horzinek MC, Igarashi A, Kaariainen L, et al. Flaviviridae. Intervirology. 1985; 24(4):183-192. 2. Normile D. Tropical medicine. Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts. Science. Oct 25; 342(6157):415. 3. Russell, P. K., W. E. Brandt, and J. M. Dalrymple. 1980.Chemical and antigenic structure of flaviviruses, p. 503-529. InR. W. Schlesinger (ed.), The togaviruses. Academic Press,Inc., New York. 4. Rice CM, Lenches EM, Eddy SR, Shin SJ, Sheets RL, Strauss JH. Nucleotide sequence of yellow fever virus: implications for flavivirus gene expression and evolution. Science. 1985 Aug 23; 229(4715):726-733. 5. Falgout B, Pethel M, Zhang YM, Lai CJ. Both nonstructural proteins NS2B and NS3 are required for the proteolytic processing of dengue virus nonstructural

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23


dengue segue sendo a mais importante arbovirose

no mundo. Há registros de casos em todos os con-

tinentes, embora a maioria dos registros se faça na Ásia e

nas Américas. Na África cada vez mais se notificam casos

de dengue. Nos últimos anos, os turistas têm sido cada vez

mais infectados pelo vírus da dengue e isso tem represen-

tado mais um desafio ao controle da doença. Os níveis da

doença são tão alarmantes que cerca de três milhões de

casos foram notificados no Brasil nos últimos cinco anos.

Alguns epidemiologistas têm se referido a estes números

alarmantes como um verdadeiro tsunami da dengue.

Neste sentido se faz necessário implementar medidas de

controle da doença. Uma medida aplicada na saúde pública

é o controle vetorial com o uso de inseticidas aplicados

com bombas de ultrabaixo volume, utilizadas em carros

ou individualmente por profissionais treinados. Também se

recomenda o controle dos criadouros por meio da cobertura

das caixas de água e, às vezes, até com a utilização de peixes

que se alimentam de larvas. Há relatos de experiências bem

sucedidas com peixes na cidade de Fortaleza.

Estas duas medidas são teoricamente bastante eficazes,

mas na prática são de difícil execução. Para o real controle

da doença se faz necessário o desenvolvimento de uma

vacina eficaz. Um fator limitante para o uso de vacina contra

dengue é a possibilidade de que, em se fazendo uso de

uma vacina contra um sorotipo, a pessoa vacinada possa

desenvolver anticorpos capazes de amplificar a resposta

imune. E consequentemente aumentar a viremia quando de

um segundo episódio de infecção por um sorotipo não contido

na vacina ou que não tenha produzido uma boa resposta

imune pela vacina. Neste caso, a vacina poderia funcionar

como um amplificador do risco de desenvolvimento de uma

forma grave ou até mesmo óbito.

Existe um grande interesse da comunidade científica na

produção de uma vacina eficaz contra os quatro sorotipos da

dengue. Também existem várias propostas de vacina contra

a dengue.

A mais avançada é a recombinante da Sanofi-Pasteur,

produzida basicamente pela combinação do vírus vacinal da

febre amarela e os quatro sorotipos da dengue. Estudos já

estão em estágio avançado e já foram concluídos alguns de

fase I e fase II.

informaçõeS SoBre virologia

Antes de fazermos comentários mais detalhados sobre as

vacinas em desenvolvimento contra a dengue, é necessário

que descrevamos alguns aspectos da virologia deste agente

infeccioso. Sem estas noções básicas é possível que fique

muito complexo o entendimento da razão pela qual uma

vacina com alta taxa de proteção (ou imunogenicidade) contra

os quatro sorotipos virais e que seja segura, além de pouco

reatogênica, ainda não esteja disponível comercialmente.


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24

Como se sabe, a imunogenicidade de uma vacina se refere

à capacidade que ela possui de induzir a proteção via

produção de anticorpos. A reatogenicidade é a capacidade

de produzir reações adversas quando administrada a uma

população ou indivíduo; se for pouco reatogênica, significa

produzir poucos efeitos adversos como febre ou dor no local

da aplicação. Já a segurança é a capacidade de uma vacina

não induzir a doença ou outras doenças; seria o caso de uma

vacina contra dengue ser capaz de produzir uma doença

tipo dengue ou aumentar as chances de tornar uma dengue

leve em uma forma grave.

Faremos agora algumas considerações sobre o vírus da

dengue para facilitar o entendimento do tema vacinas.

O vírus da dengue pertence à família Flaviviriadae, que

é composta por vários outros vírus antigenicamente

relacionados: o da encefalite japonesa, o da febre amarela

e o West Nile vírus entre outros. Algumas populações

compartilham mais um tipo ou outro de flavivírus. Por

exemplo, populações da Amazônia brasileira têm mais

contato com o vírus da febre amarela, seja por infecção

natural, seja por uso da vacina contra febre amarela ou o

vírus vacinal, utilizada por muitos anos naquela região.

Populações asiáticas convivem desde longa data com o

vírus da encefalite japonesa. Esta cocirculação natural

ou artificial de outros flavivírus podem de certa forma

produzir erros de interpretação de dados sorológicos em

estudos epidemiológicos. Como se não bastasse, o vírus

da dengue possui quatro sorotipos distintos e um mesmo

indivíduo poderá apresentar até quatro episódios de

dengue na vida. Até pouco tempo atrás se acreditava que

um mesmo indivíduo só poderia apresentar três episódios

de dengue na vida.

O vírus da dengue é um vírus RNA. E este RNA vai codificar

vários tipos de proteínas. Algumas delas são proteínas de

membrana e outras fazem parte do envelope. As que fazem

parte do envelope são as que determinam imunidade. As

proteínas não estruturais são responsáveis pela replicação

viral e a patogênese pela doença. Estudos recentes demons-

traram que uma proteína C pode induzir apoptose celular em

células humanas.

Embora muitas pesquisas estejam sendo realizadas no que

concerne à fisiopatologia da doença, o total entendimento

da patogênese não está inteiramente esclarecida. De

forma geral, as principais manifestações da doença são

a hemorragia, trombocitopenia, a fuga capilar e o dano

orgânico grave.

A classificação revisada dos casos, ainda que sujeita a

muita discussão, pode levar a confusões visto que chama

de grave os pacientes que podem ter fisiopatologias

distintas no curso da doença, ainda que as manifestações

clínicas possam ser similares. Diante de todos os problemas

apresentados, uma vacina seria muito bem-vinda.

deSafioS para implantar vacinaS

Até o momento não existem vacinas licenciadas para uso

contra o vírus da dengue, mas existe um grande esforço no

sentido de se chegar ao seu desenvolvimento que, como se

sabe, é a melhor maneira de se estabelecer o controle de

uma doença.

Existem várias vacinas candidatas, mas somente a da Sanofi

Pasteur (CYD) está em estudos de fase III. Estudos desta

fase estão sendo atualmente desenvolvidos no Brasil nas

cidades de Natal, Fortaleza, Campo Grande, Goiânia e Vitória.

Uma grande expectativa existe quanto aos resultados desta

vacina.

Um aspecto importante dos estudos de vacina contra

dengue é que, em muitos deles, o objetivo era perceber

uma redução dos casos clinicamente manifestos; mas talvez

esta metodologia para se verificar a eficácia de uma vacina

seja inadequada - melhor talvez seja observar somente a

resposta imune, método utilizado em estudos para outras

vacinas. Vários estudos já foram publicados sobre a vacina

CYD de fase II.


25


Os maiores objetivos dos estudos com esta vacina

quimérica foi estabelecer o papel protetor contra a doença

clinicamente manifesta e também, é claro, verificar aspectos

da imunogenicidade e reatogenicidade da vacina. Ela é

administrada em um total de três doses, com intervalo de

seis meses entre cada dose.

O estudo, publicado em 2012, incluiu um total de quatro

mil individuos, sendo seguidos por até dois anos após a última

dose. Os estudos revelaram uma falta de proteção contra o

sorotipo 2, mas uma proteção contra o sorotipo 1, 3 e 4.

É possível que o pequeno número de casos de dengue em

ambos os braços, casos e controles, tenha mascarado um

resultado mais robusto, visto que a produção de anticorpos

foi verificada já a partir da primeira dose da vacina.

Os experts que analisaram os resultados concluíram

que estudos maiores deverão ser realizados. Quanto

aos aspectos de segurança, ela corresponde às normas

previstas. Atualmente, um estudo, com cerca de 31 mil

individuos, está sendo desenvolvido nas Américas e na

Ásia e, certamente, em um futuro próximo teremos os

resultados. A Organização Mundial da Saúde tem realizado

um grande esforço no sentido de estabelecer guias

Referências Bibliográficas

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regulatórias para os estudos de vacina. Recentemente,

modelos matemáticos apontam que mesmo que as vacinas

produzam proteção contra três dos quatro sorotipos da

dengue, elas terão impacto na gravidade no número total

de casos e na distribuição da faixa etária afetada pela

doença. Possivelmente haverá um deslocamento para

a faixa etária não contemplada com a vacina. Ainda não

sabemos como o sorotipo V irá se comportar em grandes

grupos populacionais e como será o impacto de uma vacina

ativa contra os sorotipos I, III e IV com presença deste novo

sorotipo

dadoS l aBoratoriaiS e atualização em vacinaS contra a dengue


26

dengue se configura como um dos maiores

problemas de saúde pública na atualidade, uma vez

que mais da metade da população mundial encontra-se em

áreas sobre risco de transmissão da doença (Figura 1).

No continente americano, o vírus dengue é transmitido por

fêmeas do mosquito Aedes aegypti, as quais o adquirem após

a ingestão de sangue de pacientes em viremia. No inseto, o

vírus se replica em diferentes tecidos, incluindo as glândulas

salivares, de onde será secretado na corrente sanguínea de

novos hospedeiros juntamente com a saliva durante a picada

do mosquito (Figura 2).

Diversos aspectos da biologia e do comportamento de uma

população de mosquitos determinam a sua capacidade vetorial,

ou seja, a sua habilidade em disseminar o vírus (Família

Flaviviridae, Gênero Flavivirus, Sorotipos: DENV -1, -2, -3, -4) -

Figura 3. Dentre eles, estão a densidade populacional do inseto,

sua longevidade, taxa de picada, susceptibilidade ao vírus

dengue e um período de incubação do vírus no mosquito.

O Aedes aegypti está adaptado ao ambiente urbano e apresenta

íntima associação com o homem: prefere alimentar-se em

humanos e faz a postura de seus ovos em recipientes artificiais

localizados no peridomicílio, tornando-o um eficiente vetor.

Biologia do mosquito vetor da dengue e

mecanismos de controle Gab

riel

Sylv

estr

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* Em colaboração com Rafael Maciel de Freitas - Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do IOC, Fiocruz/ RJ - Pesquisador do Laboratório de Transmissores de Hematozoários do IOC/Mariana Rocha David e Gabriela de Azambuja - Doutorandas do Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do IOC- Fiocruz/ RJ - Pesquisadoras do Laboratório de Transmissores de Hematozoários do IOC.

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1

Figura 1. Distribuição mundial da dengue, abrangendo regiões tropicais e subtropicais.


27


Evidências recentes mostram que, assim como os humanos,

o Aedes aegypti também apresenta efeitos negativos quando

infectado pelo vírus dengue. De fato, estes efeitos consistem

na alteração de importantes fatores de sua capacidade

vetorial.

As fêmeas, quando infectadas, têm seu tempo de vida

reduzido à metade e depositam cerca de 60% menos ovos

no ambiente, o que significa um importante prejuízo na sua

capacidade reprodutiva.

Em relação ao seu comportamento, fêmeas infectadas são

frequentemente mais lentas para realizar a hematofagia,

expondo-se a um risco de morte pelo comportamento

defensivo das pessoas1. Uma vez que o vírus dengue também

causa efeitos deletérios no mosquito, há de se perguntar o

porquê de epidemias tão severas.

A hipótese mais provável para explicar este fato é que o

número absoluto de mosquitos em grandes metrópoles

pode ser tão alto que sustenta epidemias, mesmo com

a morte prematura de alguns vetores infectados. Desta

maneira, a transmissão seria responsabilidade daqueles

mosquitos atípicos, que apresentam longevidade muito

acima da média. Considerando a dengue, uma vez que não

se encontram vacinas e drogas antivirais eficazes disponí-

veis para comercialização, o controle do Aedes aegypti se

torna a única forma de intervenção no ciclo de transmissão

da doença (vírus-homem-vetor).

Assim, o princípio norteador do controle é manter a den-

sidade dos mosquitos abaixo de um limite teórico, no qual

o risco de epidemia seja muito baixo, usando as seguintes

medidas de controle2.

Controle mecânico: Baseia-se em modificações da

paisagem de modo a evitar o contato das fêmeas com água

limpa e parada. Daí, recomenda-se a eliminação, vedação

ou destinação adequada dos possíveis criadouros. Apesar

de efetiva, a remoção de criadouros em todas as residên-

cias de uma cidade a cada quinze dias (de acordo com

o tempo de desenvolvimento do Aedes aegypti) por agen-

tes de saúde é laboriosa e impraticável ao longo prazo em

grandes metrópoles.

Controle químico: Baseado na utilização de insetici-

das e ainda desempenha um importante papel no controle

de Aedes aegypti. A aplicação maciça de inseticidas sele-

ciona indivíduos resistentes e promove a disseminação da

resistência a inseticidas em populações naturais do vetor,

limitando as opções de compostos disponíveis.

Font

e: A

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(199

6).

Figura 2. Esquema do ciclo de transmissão do vírus dengue pelo mosquito

Vírus ingerido

Intestino médio

Hemocele

Outros órgãos

Glândula salivar

Transmissão do vírus

Transmissão do vírus

Período de incubação Extrínsica

0

3

69

12

15Dias

DENGUE TRANSMISSÃO

Figura 3. Vírus da dengue

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Biologia do moSquito vetor da dengue e mecaniSmoS de controle


28

Controle biológico: Uma alternativa ao uso dos inse-

ticidas químicos, em princípio com menor potencial de gerar

danos ao meio ambiente, podendo se valer da atuação de

organismos predadores e parasitas da espécie-alvo. Contu-

do, no âmbito do controle de Aedes aegypti, estas metodolo-

gias não são muito utilizadas devido à dificuldade de se criar

o predador/parasita e distribuí-lo em larga escala.

inovação no controle Biológico

Nos dias atuais, ao menos duas iniciativas inovadoras

ganharam destaque:

• Mosquito transgênico

Nesta alternativa, propõe-se o uso de Aedes aegypti transgê-

nico para suprimir a população do vetor. Por uma modificação

genética, é inserido um gene no macho que o torna capaz

de esterilizar as fêmeas durante a cópula. Após sucessivas

ondas de liberação massiva de machos, as fêmeas nativas

não serão capazes de se reproduzir, causando a extinção

local do Aedes aegypti 3.

Contudo, especula-se que a infestação possa retornar se

a liberação de machos for interrompida. Desta maneira,

a implementação desta estratégia em larga escala ainda

apresenta significativos desafios logísticos (Figura 4).

• Wolbachia para eliminar a dengue

O uso da bactéria simbionte intracelular Wolbachia surge

recentemente como uma alternativa promissora de con-

trole. Cerca de 70% dos insetos possui Wolbachia natural-

mente, mas algumas espécies, como o Aedes aegypti, não

são encontradas com esta bactéria (Figura 5).

Assim, ela foi transferida da mosca da fruta Drosophila

melanogaster para o mosquito através de microinjeções em

embriões do vetor.

efeitoS da Wolbachia

Quando presente em Aedes aegypti, esta bactéria causa

dois efeitos:

• Incompatibilidade citoplasmática (IC) e

• Bloqueio de patógenos.

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B

Mosquitos Transgênicos

Figura 4. Ilustração do controle por mosquitos transgênicos.

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Silva

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012.

A Wolbachia é uma bactéria intracelular, presente em cerca

de 65% das espécies de insetos, incluindo mosquitos que

picam o homem.

Figura 5. Exemplos de insetos que possuem a bactéria Wolbachia.


29


A IC está diretamente ligada ao modo de transmissão desta

bactéria, que é estritamente vertical, ou seja, de pais para

a prole. Fêmeas com Wolbachia sempre têm prole com

esta bactéria, independentemente do macho tê-la ou não;

machos com Wolbachia esterilizam fêmeas sem a bactéria.

Desta forma, dos quatro cruzamentos possíveis, apenas um

(machos e fêmeas, ambos sem Wolbachia) gera prole sem a

bactéria (Figura 6).

Adicionalmente, observou-se que fêmeas de Aedes aegypti

com Wolbachia são capazes de bloquear os vírus dengue,

febre amarela e chikungunya4. Acredita-se que a bactéria

altere a resposta imunológica no mosquito, modulando

a infecção por patógenos. Além disso, a competição por

recursos, como o colesterol, tornaria o ambiente mais hostil

para o vírus que, quando infecta o mosquito, já encontra um

ambiente sensibilizado pela presença prévia da bactéria.

Espera-se realizar liberações programadas de mosquitos

com Wolbachia no ambiente natural para que a bactéria

se dissemine e seja capaz de reduzir a transmissão da

dengue nestas áreas. Ou seja, os mosquitos continuarão no

ambiente, mas sem transmitir mais dengue. Uma vez que

a transmissão é feita entre os mosquitos, acredita-se que

seja natural e autossustentável sem a necessidade de novas

liberações para manutenção da estratégia.

O controle do vetor Aedes aegypti é árduo e de complexi-

dade logística. O conhecimento acerca da sua biologia é

imprescindível para elucidar os fatores que o tornam um

vetor tão eficiente, capaz de sustentar grandes epidemias

de dengue. Ademais, de posse destas informações espera-

se desenvolver novas estratégias de controle do vetor e do

vírus, as quais podem mudar a incidência da dengue no

país e no mundo.


Incompatibilidade citoplasmática

Taxa de eclosão %

0 20 40 60 80 100

Figura 6. Ilustração do evento de incompatibilidade citoplasmática. Por um problema ocorrido durante a meiose, embriões oriundos do cruzamento de machos com a bactéria e fêmeas, que não a possuam, não são viáveis.

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MILÍMETROS

MOSQUITO ADULTO

OVO

1º ESTÁGIO

DA LARVA

2º ESTÁGIO

DA LARVA

3º ESTÁGIO

DA LARVA

4º ESTÁGIO

DA LARVA

PUPA

0 1 2

t

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3 4 5

O mosquito Aedes aegypti passa por 4 estágios larvários até atingir a fase da pupa, antes de alcançar o estado adulto (Figura abaixo).


30

• Os ovos do A. aegypti podem sobreviver por longo período

(± 12 meses) em ambiente desfavorável (fora da água) e

mesmo assim germinar larvas.

• O uso do chamado “fumacê” só é indicado em surtos

de mosquitos pois existe o risco do desenvolvimento de

resistência dos mesmos ao veneno utilizado.

• Somente as fêmeas realizam a hematofagia para maturar os

ovos (pode chegar a 1.500 durante a vida).

• As larvas do mosquito têm fotofobia: ao iluminar o recipiente

com luz, elas se acumulam nos cantos mais escuros.

• Do ovo à forma adulta, o ciclo de vida do A. aegypti varia

de acordo com condições climáticas, a disponibilidade de

alimentos e a quantidade de larvas existentes no mesmo

criadouro. Este processo leva geralmente um período de 8

a 10 dias.

• Prefere depositar seus ovos em recipientes artificiais

deixados pelo homem.

• Prefere picar o ser humano em comparação ao animal.

• Migra da mata para os centros urbanos, comprovando a

preferência pelo sangue humano.

• Tem hábitos preferencialmente diurnos, mas como é

oportunista, pode picar à noite.

• A fêmea, quando infectada vive menos, mas é mais ávida por

sangue (faz mais picadas por dia).

• A fêmea do mosquito vive em média 30 dias. Após picar uma

pessoa com dengue, a fêmea poderá transmitir o vírus para

outra pessoa depois de 10 a 14 dias, quando as partículas

virais sairão na saliva do mosquito no momento da picada.

• Preferem locais de grande concentração habitacional, onde

podem encontrar muitos humanos sem dispensar muita

energia em locomoção.

• Por outro lado, o ser humano infectado pode transmitir o vírus

para o mosquito por, aproximadamente, 18 dias.

• Embora prefiram água limpa para depositar seus ovos, as

fêmeas do A. aegypti já estão utilizando águas poluídas ou

até esgotos.

Referências Bibliográficas1. Sylvestre G, Gandini M, Maciel-de-Freitas R 2013. Age dependent effects of oral infection with dengue virus on Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) feeding behavior, survival, oviposition success and fecundity. PLoS ONE 8(3): e59933. doi:10.1371/ journal.pone.0059933 2. San Martin JR, Brathwaite O, Zambrono B, Solórzano JO, Bouckenooghe A, Dayan GH, Guzmán MG 2010. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades: a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg 82: 128–135. 3. Alphey L, Benedict M, Bellini R, Clark GG, Dame DA, Service MW, et al. 2010. Sterile-insect methods for control of mosquito-borne diseases: an analysis. Vector Borne Zoonotic Dis 10:295-311. 4. Moreira LA, Iturbe-Ormaetxe I, Jeffery JA, Lu G, Pyke AT, Hedges LM, et al. 2009. Wolbachia symbione in Aedes aegypti limits infection with dengue, chikungunya and Plasmodium. Cell 139: 1268-1278.

O Aedes aegypti tem alta capacidade de adaptação

ao meio ambiente, sendo considerado um mosquito

doméstico. Apresenta as seguintes características:



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