Revisão epidemiológica
Fatos HistóRicos e atualidades
o clima e a dengue
patogenia
dados laboRatoRiais e atualização em vacinas
biologia e mecanismos de contRole do vetoR
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Série Atualização Médica: Projeto e Supervisão: Limay Editora - Diretor-Presidente: José Carlos Assef Editor: Walter Salton Vieira/ MTB 12.458 Diretor de Arte: Icaro Bokmann. Cartas redação: Rua Geórgia, 170 - Brooklin - São Paulo - SP - CEP: 04559-010 - Tel.: (11) 3186-5600 / Fax: (11) 3186-5624 ou e-mail: [email protected]
História da Humanidade é uma aventura sem fim.
Enquanto são vencidas determinadas dificuldades,
surgem outras, com formas diferentes, que exigem
do ser humano novas estratégias de superação.
Assim é também com a dengue. Basta ver que, em 2002, o Brasil
era apresentado ao sorotipo 3 e, hoje, já estamos nos preparando
para enfrentar o sorotipo 4 ao mesmo tempo em que já se sinaliza
o aparecimento do tipo 5 no mundo.
Reafirmando seus objetivos em divulgar informações atualizadas
sobre esta doença com forte potencial epidêmico, a Johnson &
Johnson apresenta o Painel Multidisciplinar Dengue 2014.
Um documento que amplia o espectro médico, apresentando
especialistas de outros segmentos da Ciência como profissionais
de meteorologia e biólogos/pesquisadores do Aedes aegypit de
renomado instituto de referência na área.
Do mosquito transgênico aos dados epidemiológicos, da previsão
sobre a criação de vacinas ao perigo na propagação do vírus
neste ano, além de outros aspectos como a patogenia e a
microbiologia do vetor e a influência das variações climáticas,
este Painel é uma leitura bastante útil para a classe médica
brasileira entender e compreender melhor a Dengue.
Com este documento, a Johnson & Johnson está contribuindo
para uma discussão ética, atualizada e multidisciplinar para todos
profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, na prevenção e
controle desta ameaça à saúde pública.
A
As opiniões contidas neste material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da Johnson & Johnson. Não é permitida a reprodução total ou parcial deste conteúdo sem autorização da Limay Editora.
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
Kleber LuzDoutor em Doenças Infecciosas pela USP - Mestre em Pediatria pela Unifesp e Professor do Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Dados laboratoriais e atualização em vacinas contra a dengue
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Estevão Portela NunesMestre e Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ - Médico Pesquisador do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas/ Fiocruz
Dengue: patogenia e aspectos microbiológicos
19
Maria Glória Teixeira Doutora em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Professora Associada do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA)
Situação epidemiológica da dengue no mundo e no Brasil e perspectivas durante a Copa 2014
4
Au
to
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s
Artur TimermanMestre em Infectologia pela Universidade de São Paulo - Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo - SP
Dados históricos e atualidades sobre a dengue no Brasil
9
Marcelo de Paula CorrêaProfessor do Instituto de Recursos Naturais - Universidade Federal de Itajubá (Unifei) - MG
Variações sazonais do clima que podem contribuir para a presença do Aedes aegypti
16
Gabriel SylvestreMestre em Biologia Parasitária pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC)/Fiocruz/RJ e Coordenador de Entomologia de Campo do Projeto Eliminar a Dengue - Desafio Brasil (Fiocruz)
Biologia do mosquito vetor da dengue e mecanismos de controle
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As opiniões contidas neste material são de responsabilidade de seus autores e não refletem, necessariamente, as opiniões da Johnson & Johnson. Não é permitida a reprodução total ou parcial deste conteúdo sem autorização da Limay Editora.
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4
Annual infections
0
7,5 - 32,5 milion2,75 - 7,5 milion
1,5 - 2,75 milion
1 - 1,5 milion0,5 - 1,5 milion
275,000 - 500,000150,000 - 275,000
<150,000
Figura 1- Estimativa do número anual de infecções pelo vírus da dengue segundo área geográfica - 20103
A
Situação epidemiológica da dengue no mundo e no Brasil
e perspectivas durante a Copa 2014
Mar
ia G
lória
Te
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ra
Dengue reemergiu como problema de Saúde Pública
no mundo, nos anos de 1950, quando foram regis-
tradas, no Sudeste Asiático, as epidemias de uma febre
hemorrágica, em Manila/Filipinas (1953/1954) e Bangkok/
Tailândia (1958)1,2.
Nos dias atuais, esta é a arbovirose de maior magnitude
e distribuição geográfica, afetando 128 países de quatro
continentes, situados entre os paralelos 35° Norte e Sul
(Figura 1), onde 2,5 bilhões de pessoas encontram-se
sob risco de adquirir esta infecção. Ocorrem cerca de 390
milhões de infecções pelo vírus da dengue, especialmente
na Índia, Brasil e México. Desse total, 96 milhões apresentam
manifestações clínicas3. As diferenças de critérios para
diagnóstico e registro de casos e da qualidade do sistema
de vigilância epidemiológica entre os países impossibilitam
comparações sobre o risco de acometimento desta doença
entre as nações.
Como o Brasil possui um sistema universal de vigilân-
cia e notifica quase todos os casos de dengue, suspei-
tos e confirmados laboratorialmente, ele aparece nas
estatísticas como um dos países de maior risco para
esta doença, sendo responsável por quase 80% dos
casos notificados à OPAS4 (Organização Pan-Americana de
Saúde).
-
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
A importância que a dengue apresenta no cenário nacional
pode ser evidenciada pela considerável mudança ocorrida
na tendência de queda que as doenças infecciosas vinham
apresentando no país, de modo que, a partir da segunda
metade da década de 1990, o risco da população brasileira ser
acometida por esse grupo de doenças retornou aos patamares
observados no início dos anos 19805.
Em 2010, ano epidêmico para esta doença, a incidência média
de Febre da Dengue alcançou 514,4/100.000 habitantes,
correspondendo a 981.278 casos notificados e, ao contrário
do comportamento observado após a epidemia de 2002, nos
anos de 2011 e 2012 não houve grande redução da magnitude
deste indicador (Gráfico 1).
A epidemia de 2013 (1.466.489), apresentou quase 1,5
vezes o número de casos ocorridos em 2010, e incidência
de 744,9/100.000 habitantes, indicando que a situação
hiperendêmica-epidêmica está se agravando e favorecendo
o aumento de ocorrência de formas com manifestações
graves da doença6. Este agravamento se deve, entre outros
fatores, à formação de grandes contingentes populacionais
com anticorpos para os diferentes sorotipos7, que continuam
circulando sequencialmente, condição apontada como da
maior relevância para que os indivíduos desenvolvam a Febre
Hemorrágica da Dengue8. Até setembro de 2013, cerca de 3.020
municípios do Brasil notificaram pelo menos 10 casos de dengue.
Contudo, 70% do total dos registros estão concentrados em
apenas 120 cidades, que correspondem aos grandes centros
urbanos6.
Esta situação evidencia a força de transmissão do vírus da
dengue e o aumento no risco de causar maiores danos às
populações acometidas, pelo fato dos quatro sorotipos estarem
circulando intensamente no Brasil e por estes não produzirem
imunidade heterotípica nos indivíduos. O aumento contínuo
na ocorrência de Febre Hemorrágica da Dengue8 confirma
tal situação, pois enquanto na década de 1990 foram
diagnosticados 1.058 casos (quando circulavam os DENV1
e DENV2), nos primeiros anos do século XXI este número
cresceu para 14.830 casos (DENV1, DENV2 e DENV3) e
em apenas três anos (2010 a 2012), período no qual houve
isolamento dos sorotipos DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4,
foram confirmados 7.498 casos9 de Febre Hemorrágica da
Dengue8. Em geral, o aumento expressivo na produção de
casos em cada cidade é provocado pelo predomínio de um
1.600,0
1.400,0
1.200,0
1.000,0
800,0
600,0
400,0
200,0
0,02001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
BRASILRegião NorteRegião NordesteRegião SudesteRegião SulRegião C. Oeste
225,9389,5310,9219,76,7
205,1
401,6 150,0548,2480,730,9
385,0
156,8 207,7305,187,442,8
170,8
40,5 138,745,028,20,8
70,3
82,2 175,3148,827,84,3
205,3
141,3 134,5 134,0
160,3 5,0 343,8
265,0 246,5 241,5 258,0 100,5 754,0
294,3 321,2 7,5
356,0 338,7 308,4
217,4 373,4 237,0
143,0 6,4 823,2
514,4619,0 320,3 572,1152,2
1.505,1
356,6 699,3 326,4 412,3 105,8 251,4
301,5 257,8 403,3
307,1 18,1 483,4
Font
e: M
S/D
atas
us/S
inan
Gráfico 1: Taxa de incidência de dengue/100.000 habitantes, segundo Região Geográfica de Residência. Brasil, 2001 - 2012
Brasil 2013: 1.466.489 casos; Incidência= 744,9/100.000 (até Semana Epidemiológica - 38)
Situação epidemiológica da dengue no mundo e no BraSil e perSpectivaS durante a copa 2014
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determinado sorotipo durante o período de tempo. Assim, na
epidemia de 2008 do Rio de Janeiro (Gráfico 2) circulou quase
que exclusivamente o DENV2, enquanto em 2011 o principal
agente foi o DENV1.
Com relação às áreas de risco de serem infectadas pelo vírus
da dengue, entre as quais se inclui o Brasil, estima-se que
estas recebem cerca de 120 milhões de viajantes a cada ano10.
O país espera receber cerca de 600.000 turistas estrangeiros
durante a Copa de 2014, oriundos dos cinco continentes11.
A incidência de dengue entre as capitais que sediarão os
jogos de 2014 é muito variável no tempo e entre as mesmas
(Tabela 1). Em 2012, Rio de Janeiro (2.097,5 /100 mil
habitantes), Natal (1.625,3/100 mil habitantes), Fortaleza
(1.572,4/100 mil habitantes) e Cuiabá (1.520,0/100 mil
habitantes) foram as cidades sedes da Copa com maiores
incidências. Dados preliminares até setembro de 2013
indicaram que a epidemia de dengue em Belo Horizonte
alcançou patamar surpreendente (4.227,1/100 mil
habitantes) com mais de 100 mil casos notificados6.
Constata-se então que, excluindo duas capitais situadas no
Sul do país (Porto Alegre e Curitiba)6, o vírus da dengue
circula com maior ou menor intensidade nas outras dez
cidades sedes deste megaevento. Ademais, os indivíduos
que chegam a um país aproveitam a oportunidade para
conhecer outros lugares turísticos, ou seja, estas pessoas
movimentam-se, podendo permanecer alguns dias em
outros espaços, onde o vírus da dengue e seu vetor podem
estar presentes. Isto significa que, teoricamente, todo o
contingente de visitantes que virá para a Copa do Mundo
2014 e para as Olimpíadas de 2016 poderá ser considerado
sob risco de adquirir infecção pelo vírus da dengue visto
que, mesmo aqueles procedentes de áreas de ocorrência
desta doença e que já tiveram dengue, dificilmente estarão
imunes a todos os quatro sorotipos que circulam no Brasil.
Por outro lado, a dengue é uma doença de característica
sazonal. Entretanto, devido à dimensão continental do país
e suas diferentes zonas climáticas, os picos de transmissão
variam no tempo, entre e intrarregião.
Por exemplo, no período de 2011 a 2012, em Manaus (Região
Norte), a intensidade de transmissão foi maior nos primeiros
meses do ano (janeiro e fevereiro), enquanto em Fortaleza
(Região Nordeste) e no Rio de Janeiro (Região Sudeste), a
Tabela 1- Taxa de incidência de dengue/ 100.000
habitantes por municipio de residência selecionado.
Município 2010 2011 2012 2013*
Belo Horizonte 2181,5 71,7 26,5 4227,1
Rio de Janeiro 44,5 1189,8 2097,5 1050,7
Brasília 581,9 55,5 56,0 579,8
Fortaleza 212,8 1378,8 1572,4 359,8
São Paulo 75,6 50,8 16,1 39,5
Manaus 207,7 2956,3 204,4 666,9
Natal 509,2 1165,4 1625,3 387,4
Cuiabá 783,0 172,4 1520,0 545,0
Recife 626,3 289,9 628,3 107,5
Salvador 226,5 191,9 190,0 52,0
Porto Alegre 3,1 3,3 1,1 16,1
Curitiba 5,8 3,9 1,5 12,6
Font
e: P
NCD/
SVS/
MS
- *D
ados
pre
limin
ares
até
sem
ana
epid
emio
lógi
ca 3
8
Gráfico 2: Taxa de incidência de dengue/ 100.000 habitantes,
no município do Rio de Janeiro. Brasil, 2001 - 2013*
Font
e: M
S/ D
atas
us/ S
inan.
PND
C/ S
VS/ M
S
2.500
2.000
1.500
1.000
500
2001
472,8 25,5 9,3 15,4 230,2 413,1 45,2 44,52.466,3 1.727,5 1.189,8 2.097,5 1.050,7
2002 2003 2005 2007 20092004 2006 2008 2010 20122011 20130
0
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
Situação epidemiológica da dengue no mundo e no BraSil e perSpectivaS durante a copa 2014
ficar doente quanto para a introdução deste vírus em áreas
indenes infestadas pelo Aedes albopictus (mosquito que
também transmite a dengue), a exemplo da Itália, Portugal
e Espanha13. Diante desta situação, o país está adotando
iniciativas como a elaboração e execução de Planos de
Contingência voltados, principalmente, para a intensificação
das ações de combate ao Aedes aegypti nas cidades sedes da
Copa e das Olimpíadas visto ainda não se dispor de vacinas
seguras e eficazes contra o vírus da dengue14. Entretanto,
as tecnologias disponíveis para supressão das populações
dos Aedes aegypti não vêm sendo capazes de promover a
efetividade necessária para reduzir a força de transmissão
deste vírus, conforme está sendo constatado tanto no Brasil
como em outros países15,16. Vigilância ativa de síndromes febris
e disponibilização de meios para diagnóstico e tratamento
adequados para os visitantes que, por (des)ventura, venham
a apresentar suspeita de dengue, no período dos jogos da
Copa e Olímpiadas também são medidas que serão adotadas
durante estes eventos
estação de maior transmissão ocorreu entre abril e maio.
No entanto, em Recife, cidade também situada na Região
Nordeste, em 2010, o maior número de casos foi registrado
em junho e julho, enquanto em 2012, fevereiro e março foram
os meses com maior número de notificações (Gráfico 3).
Mesmo com esta variabilidade, é fato que no período dos jogos
(junho e julho) a estação de maior transmissão da doença no
Brasil já se encontra praticamente no final, na grande maioria
das cidades (Gráfico 4). Assim, o risco dos turistas serem
infectados estará mais reduzido, embora esse risco não deva
ser desconsiderado.
Atualmente, a dengue é uma das doenças infecciosas que
mais preocupa as autoridades sanitárias, tanto dos países
endêmico-epidêmicos, como daqueles situados nas áreas
ainda livres de circulação do vírus. A proporção de viajantes
europeus que retornam dos trópicos com quadro febril e
são diagnosticados como acometidos pela Febre da Dengue
aumentou de 2% no início dos anos 1990 para 16% em anos
mais recentes12, sinalizando tanto para o crescente risco de
200000
0jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
50000
100000
150000
Gráfico 4: Casos notificados de Dengue, segundo mês de ocorrência Brasil, 2010-2012
Font
e: M
S/Da
tasu
s/Si
nan
Gráfico 3: Casos notificados de Dengue, segundo mês de ocorrência e municípios de residência. Brasil, 2010-2012
Font
e: M
S/Da
tasu
s/Si
nan
45000
Recife
Fortaleza Manaus
Rio de Janeiro35000
40000
30000
20000
0
25000
5000
10000
15000
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
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Nota da redação
Epidemia: é a manifestação, em uma coletividade ou região, de casos de alguma doença que excede claramente a incidência prevista. O número de casos, que indica a existência de uma epidemia, varia de acordo com o agente infeccioso, o tamanho e as características da população exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à enfermidade e o local e a época do ano em que ocorre. Por decorrência, a epidemia guarda relação com a frequência comum da enfermidade na mesma região, na população especificada e na mesma estação do ano. O aparecimento de um único caso de doença transmissível, que durante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma população ou que invade pela primeira vez uma região, requer notificação imediata e uma completa investigação de campo; dois casos dessa doença, associados no tempo ou no espaço, podem ser evidência suficiente de uma epidemia.
Endemia: presença constante de uma doença ou agente infeccioso dentro de um determinada área geográfica ou grupo populacional.
Hiperendêmica: doença que está constantemente presente com elevada incidência ou prevalência e que afeta a maioria ou todos os grupos etários.
Fonte consultada: Last JM, Greenland S, Porta M (2008). A Dictionary of Epidemiology. Edited for the International Epidemiological Association. 5th Edition, 289 p.
Situação epidemiológica da dengue no mundo e no BraSil e perSpectivaS durante a copa 2014
• A população da Europa encontra-se
sob menor risco de ser acometida
por dengue, na medida em
que este continente não está
infestado pelo Aedes aegypti.
• Os negros apresentam menor
risco de desenvolver Febre
Hemorrágica da Dengue,
excetuando-se os hipertensos.
• Devido à intensa circulação do
vírus da dengue no Brasil,
é importante a adoção de
ações de prevenção especiais
nas cidades sedes da Copa do
Mundo, visando reduzir o risco
de ocorrência desta virose.
• O sorotipo 4, possivelmente,
será o matis frequentemente
isolado nas próximas estações
de transmissão da dengue.
• Estudo recente apontou a
existência de um novo sorotipo
do vírus dengue (DENV5),
isolado de paciente da Malásia.
• A dengue em crianças apresenta
maior gravidade do que em adultos.
Informações adicionais
Referências Bibliográficas 1. Torre ME. Dengue hemorrágico em crianças. Editorial José Marti, Habana, Cuba. 80 p, 1990. 2. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998; 11(3):480-96. 3. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW et al. (2013) The global distribution and burden of dengue. Nature. Apr 7. doi: 10.1038/nature12060. 4. Teixeira MG, Costa Mda C, Barreto F, Barreto ML. (2009) Dengue: twenty-five years since reemergence in Brazil. Cad Saude Publica 25(Suppl 1): S7–S18. 5. Brasil, Ministério da Saúde/Datasus. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/dengue/bases/denguebrnet.def 6. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Dados fornecidos pela Coordenação do Programa Nacional de Controle de Dengue. Brasília, outubro de 2013. 7. Halstead SB. The pathogenesis of dengue. Molecular Epidemiology in Infections Disease. Am J Epidemiol 1981; 114 (5):632-48. 8. World Health Organization. Dengue Haemorragic Fever: Diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd Ed, Geneva: World Health Organization; 1997, 82 p. 9. Brasil, Ministério da Saúde /SVS. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1525 10. Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis, 2002; 2: 33_42. 11. Brasil, Ministério Turismo. Portal Brasil. Acessado em 14/10/2013. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/turismo/2013/10/secretaria-indica-acoes-para-evitar-problemas-com-servicos 12. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Engl J Med. 2005; 353: 924–32. 13. Calzolari M, Zé-Zé L, Ržek D, Vázquez A, Jeffries C, Defilippo F J, et al. Detection of mosquito-only flaviviruses in Europe. Gen Virol. 2012 Jun; 93 (Pt 6):1215-25. 14. McArthur MA, Sztein MB, Edelman R. Dengue vaccines: recent developments, ongoing challenges and current candidates. Expert Rev Vaccines. 2013 Aug; 12(8): 933-53. 15. Teixeira MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos PFC, Cairncross S. Dynamics of dengue virus circulation: a silent epidemic in a complex urban area. Trop Med Int Health 2002; 7: 757-62. 16. Ooi EE, Goh KT, Gubler DJ. Dengue Prevention and 35 Years of Vector Control in Singapore. Emerg Infect Dis 2006; 12(6): 887-93.
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m algum ponto no passado, provavelmente quando do
desbravamento de florestas e a criação de povoados
humanos, o vírus da dengue extrapolou seu hábitat silvestre
natural e se moveu para o interior do ambiente rural aí
estabelecido, onde por sinal perdura sua transmissão a seres
humanos até os dias de hoje por intermédio de mosquitos
peridomésticos, a exemplo do Aedes albopictus.
O fluxo migratório das pessoas e do comércio observado na
história da civilização humana acabou, em última análise,
por trazer o vírus para os vilarejos, cidades e metrópoles que
foram se desenvolvendo com o progresso da humanidade;
especificamente no que tange ao vírus da dengue, esse fluxo
foi inicialmente evidenciado no continente asiático, onde
os mesmos foram mais provavelmente esporadicamente
transmitidos pelo Aedes albopictus e outros mosquitos da
espécie Stegomyia a ele correlacionados.
Posteriormente, durante o transcorrer dos séculos XVII, XVIII
e XIX, o advento do tráfico de escravos e o comércio daí
resultante podem ser responsabilizados pela introdução
e ampla disseminação de um mosquito africano, o Aedes
aegypti, no Novo Mundo. Essa espécie de mosquito tornou-
se altamente adaptada aos ambientes urbanos e humanos e,
através do transporte marítimo, acabou por se espalhar até
por regiões tropicais do Mundo. As espécies primeiramente
infestaram as regiões próximas aos portos e, a partir daí, se
interiorizaram paralelamente aos ciclos de urbanização.
À medida que o Aedes aegypti evoluiu e passou a se tornar
intimamente associado aos hábitats dos seres humanos,
preferencialmente neles se alimentando e compartilhando
seus domicílios, esta espécie se tornou vetor extremamente
eficiente do vírus da dengue, quando o mesmo foi introduzido
inicialmente nas cidades portuárias.
Essas foram as condições que consubstanciaram as grandes
pandemias de dengue relatadas durante os séculos XVIII, XIX
e início do século XX, épocas de grande desenvolvimento da
indústria naval. Ela se deu paralelamente à grande urbanização
das cidades portuárias em resposta ao forte incremento no
tráfego marítimo oceânico.
Os primeiros relatos de grandes epidemias de doença que
em muito se assemelhavam à dengue se deram em três
continentes: Ásia, África e América do Norte; os anos foram
os de 1779 e 1780. A partir de então, inúmeras epidemias
de dengue foram descritas em várias partes do mundo; a
maioria delas, descritas antes de 1945, ocorreu previamente
à disponibilização de recursos laboratoriais que pudessem
confirmar a suspeita diagnóstica. Não obstante, algumas
características puderam ser estabelecidas, a saber:
1. Epidemias de menor monta de doença dengue-simile se moviam através de países de uma mesma região geográfica.
2. A essas epidemias se sucediam epidemias de maior monta, que se desenvolviam em outras regiões.
Dados históricos e atualidadessobre a dengue
no Brasil
Artu
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erm
an
E
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10
Howe (Howe GM, 1977; A World Geography of Human
Diseases. Academic Press, New York) considera terem havido
oito pandemias, cada uma delas com duração entre 3 a 7
anos, que se deram entre os anos de 1779 e 1916.
Muito provavelmente as epidemias e pandemias eram
causadas por uma mesma cepa e sorotipo do vírus, que era
transportado entre os continentes por intermédio do tráfego
marítimo.
Pelo estudo destas pandemias, acredita-se, como regra, que
provavelmente um determinado sorotipo particular do vírus
da dengue persista em uma mesma região geográfica por
vários anos. Ele emerge periodicamente de modo a causar
surtos epidêmicos na medida em que alterações na população
de indivíduos suscetíveis e nas características biológicas do
próprio vírus assim o permitam.
Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição
de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de
populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-
se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham
surgido há cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da
população viral e a explosão da diversidade genética tenham
ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com
o que conhecemos por emergência da dengue em registros
históricos, a saber:
• Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus.
Esta separação pode ter ocorrido há 2.000 anos.
• Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie
humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre,
circulando em macacos no Velho Mundo e mudando para
doença humana com transmissão em ambiente urbano,
no fim do século XVIII.
• Terceira fase: Meados da década de 1950 ocorrem os
primeiros casos notificados da dengue hemorrágica2.
Situação no BraSil e naS américaS: atual e o que noS eSpera
A sequência de eventos associados à mudança no panorama
epidemiológico da dengue nas Américas durante as décadas
de 70 e 80 prende-se aos mesmos fatores observados
no sudeste da Ásia no transcorrer das décadas de 1950-
1960. Destarte, a reinvasão das Américas Central e do Sul
pelo Aedes aegypti, verificada nos anos 1970-1980, deu-se
concomitantemente à crescente movimentação de pessoas
(albergando com elas o vírus da dengue).
Este quadro acabou por levar um grande número de países
a passar de não-endêmicos (sem presença do vírus) para
hipoendêmicos (presença de um sorotipo do vírus); daí para a
situação de hiperendemicidade (circulação concomitante de 2
ou mais vírus) foi um passo.
No Brasil, existem registros de epidemias de dengue no Estado
de São Paulo que ocorreram nos anos de 1851 a 1853 e 1916
e no Rio de Janeiro, em 1923. Entre essa data e a década de
80, a doença foi praticamente eliminada do país em virtude do
combate ao vetor Aedes aegypti, efetuada durante campanha
de erradicação da febre amarela.
Observou-se a reinfestação desse vetor em 1967, pro-
vavelmente originada a partir dos países vizinhos, que
não obtiveram êxito em sua erradicação. Na década dos
anos 80, foram registrados novos casos de dengue: Boa
Vista (1981/82), Rio de Janeiro (1986/87 e 1990), Ala-
goas e Ceará (1986), Pernambuco, Bahia, Minas Gerais
(1987), São Paulo (1987 e 1990); Mato Grosso do Sul
(1990), Mato Grosso (1992) e Tocantins (1991). O gráfico 1
demonstra os ciclos de surtos de dengue no Brasil desde
meados da década de 1980. No período de 1986 a outubro
de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de
dengue em dezenove das vinte e sete unidades federativas.
Observou-se flutuação no número de casos notificados entre
1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de
notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999.
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11
DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando
acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1991,
com 103.366; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434;
em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999,
com 104.658 casos.
Em resumo, agrupando por regiões, o Sudeste foi o que
registrou o maior número de casos, sendo também o de maior
população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e
notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as
regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte.
Em 2002, novamente o Estado do Rio de Janeiro foi casti-
gado por uma epidemia de dengue, agora com a entrada do
vírus tipo 3. Quase 290 mil pessoas contraíram a doença e
91 morreram em todo o estado. Na capital, houve 138 mil
casos, com 65 mortes. Foi o ano com mais casos de dengue
concentrados no Rio de Janeiro na história do país.
o papel eStratégico do liraa
Implantado em 2004, o LIRAa (Levantamento Rápido do Índice
de Infestação por Aedes aegypti ) é uma metodologia utiliza-
da para identificar os criadouros predominantes e a situação
de infestação dos municípios. Participam capitais e cidades
de regiões metropolitanas e municípios com mais de 100 mil
habitantes, de fronteira ou com grande fluxo de turistas. O mu-
nicípio é dividido em grupos (ou estratos) de 9 mil a 12 mil
imóveis com características semelhantes. Em cada grupo, os
agentes de saúde visitam cerca de 450 casas, lotes baldios,
estabelecimentos comerciais e prédios públicos. Os estratos
em que menos de 1% dos imóveis apresentam infestação por
larvas do Aedes aegypti são considerados em condições satis-
fatórias. Os grupos com índice de infestação predial de 1% a
3,9% estão em situação de alerta; e com índice superior a 4%
apresentam risco de surto de dengue.
Em nossa opinião, o LIRAa constitui-se ferramenta funda-
mental na avaliação da eficácia de programas de controle de
infestação pelo Aedes aegypti; os dados levantados servem
para demonstrar a ineficiência desse controle e para prever
o advento de novos surtos epidêmicos e/ou pandêmicos da
infecção. Em suma, os dados expressivos da epidemia em
2010 já eram previsíveis quando da disponibilização destes
dados do LIRAa 2009.
Diversos fatores podem ter contribuído para o aumento dos
índices de infestação nas cidades pesquisadas, entre os
quais a antecipação das chuvas com índices pluviométricos
400000
300000
200000
100000
0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
dadoS hiStóricoS e atualidadeS SoBre a dengue no BraSil
Gráfico 1 - Casos de dengue notificados ao Ministério da Saúde - Brasil - 1986 a outubro de 1999
Font
e: M
S/`D
atas
us/S
inan
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12
Dr. Artur timermAn
acima do normal em algumas regiões e as altas temperaturas.
Porém, até o momento, não é possível correlacionar o aumento
somente a estas variáveis climáticas.
Outros fatores cruciais apontados pelo Ministério da Saúde:
o déficit da limpeza urbana, pouca atuação dos agentes de
saúde e da mídia para informar a população, além da falta de
capacitação dos profissionais de saúde.
Como podemos observar, o mais relevante foco de criadouros
de mosquitos (Tabela 1) correlaciona-se intimamente aos
problemas observados quanto ao abastecimento de água
potável. Sob esse aspecto, deficiências deste setor e as formas
através das quais se suprem tais lacunas constituem-se temas
relevantes quando se discutem os aspectos epidemiológicos
da dengue na população.
metaS omS e o aBaStecimento de água
Tendo em vista a relevância do abastecimento de água
potável, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu os
denominados Objetivos do Milênio – ODM, caracterizados
como oito compromissos assumidos no ano 2000 por
representantes de diversos países, inclusive o Brasil. Este
abastecimento não tem sua relevância restrita à epidemiologia
da dengue - lembramos que ele é mais expressivo no
aparecimento das doenças diarreicas, subsistindo ainda como
a mais importante causa de mortalidade infantil em grande
parte do mundo não desenvolvido, incluindo-se o Brasil. Tais
objetivos são subdivididos em uma série de metas a serem
cumpridas até o ano de 2015. Entre essas metas, há uma
relativa ao acesso ao abastecimento de água e esgotamento
sanitário, monitorada por dois indicadores.
Como o Brasil vem se comportando a este cumprimento?
A análise que faremos tem por base indicadores construídos
a partir de dados dos Censos Demográficos dos anos de
1991, 2000 e 2010.
Com relação ao abastecimento de água, a meta dos ODM é
reduzir a proporção da população sem acesso permanente e
sustentável à água potável segura. O indicador usado para
monitorar os progressos obtidos nesta área é a proporção da
população com acesso a uma fonte de água tratada. Ao analisar
os indicadores nacionais, observa-se tendência ao aumento
do acesso ao abastecimento de água adequado, conforme
demonstra o Gráfico 2, com a proporção da população atendida
passando de 68,04% em 1991 para 81,48% em 2010.
A meta dos ODM era reduzir a proporção da população sem
acesso ao serviço, que era de 31,96% em 1991 para 15,98%
até 2015. Dessa forma, o objetivo para 2015 será atingir a
taxa de 84,02% da população com acesso ao abastecimento
de água adequado que ainda não foi atingida. Mas é provável
que seja alcançada até 2015, pois a proporção de população
com acesso a este serviço subiu 5,65% de 2000 entre
2010. Se essa tendência for mantida, a proporção deve subir
aproximadamente 2,83% de 2010 a 2015, sendo então
alcançada a meta nacional (Gráfico 2).
Tabela 1 - Porcentagem de criadouros predominantes
* Ca
ixas
d'á
gua,
tam
bore
s, to
néis
, poç
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** V
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cina
, etc
.
Capitais (Região)
Abastecimento de água*
Depósitos domiciliares**
Lixo (resíduos sólidos)
Norte 35,7 29,8 34,5
Nordeste 63,9 24,9 11,2
Sudeste 16,6 49,0 34,4
C. Oeste 21,8 33,7 44,5
Sul 0,0 0,0 0,0
Gráfico 2 - Proporção (em %) da População* com e sem acesso ao abastecimento de água adequado no Brasil
Font
e: IB
GE, C
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com acesso adequado sem acesso adequado
31,96
1991 2000 2010 Meta até 2015
24,17 18,52 15,98
68,04 75,83 81,48 84,02
100%
90%
80%70%60%
50%
40%30%
20%10%
0%
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13
DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
No entanto, quando nos atemos à análise comparativa entre
a situação urbana e a rural, procedendo a cálculo em que se
levam em consideração metas específicas, o quadro passa a
ser bem menos animador. Como podemos ver na Tabela 2, há
profunda desigualdade entre o Brasil urbano e o Brasil rural
com relação ao abastecimento de água por rede geral, apesar
de ter havido certa redução dessa desigualdade no período
analisado.
A proporção da população urbana com acesso a abasteci-
mento de água adequado já era maioria (86,97%) em
1991, enquanto a proporção da população rural era minoria
(apenas 9,32%). Com isso, as metas específicas para as
duas zonas são bastante diferenciadas: com a primeira se
aproximando da universalização do acesso ao serviço, e a
segunda buscando atender tão somente mais da metade
da população.
Para reduzir pela metade a proporção da população urbana
sem acesso a este abastecimento será necessário chegar
a proporção de 93,49% da população com acesso a este
serviço, o que significa subir 2,11% até 2015, em relação à
proporção de 91,38%, em 2010.
No entanto, tendo em vista que num período de dez anos (de
2000 a 2010) o indicador de acesso ao serviço subiu 2,26%
e se essa tendência se mantiver, não parece provável que
essa meta seja alcançada. Apesar do aumento do indicador de
acesso ao abastecimento de água adequado ocorrido na zona
rural de 1991 a 2010, a situação ainda é crítica, alcançando
proporção de acesso de apenas 27,79% da população. Para
atingir sua meta específica no contexto dos ODM, a proporção
da população rural com acesso ao abastecimento de água por
rede geral precisaria chegar a 54,66% até 2015.
Para que isso ocorresse, seria necessário que o indicador
se elevasse em 26,87% ao longo de cinco anos (de 2010 a
2015). O que parece bastante improvável ao observarmos os
indicadores anteriores, que haviam subido 9,99% de 2000 a
2010 e 8,48% de 1991 a 2000.
Saneamento BáSico: oBraS podem não ficar completaS
Todo o panorama acima exposto caracteriza a dengue como
doença paradigmática de urbanização desenfreada, caótica,
que se verifica principalmente em países ditos como em
desenvolvimento, como é o caso do Brasil.
Quais medidas deveriam então ser assumidas para se
contrapor a esse panorama ano a ano mais grave?
Indubitavelmente seria fundamental uma implantação de
medidas que melhorassem o saneamento básico para que
fosse possível melhorar os parâmetros que se associam à
disseminação cada vez maior dos casos de dengue.
Apesar dos esforços do Governo Federal, estados e municípios
para vencer os fortes entraves do saneamento básico, o
Programa de Aceleração do Crescimento - PAC não conseguiu
até o momento ser a alavanca que o setor precisa para
ultrapassar atrasos históricos.
Mesmo as maiores cidades acima de 500 mil habitantes não
têm sido capazes de usar os recursos para ampliar os serviços
de coleta e tratamento dos esgotos e do lixo urbano.
Apesar dos recursos liberados terem atingido pouco mais
de 50% dos valores previstos e a duplicação no número
de obras concluídas entre 2011 e 2012 (7% para 14%),
65% das 138 obras de esgotamento sanitário monitoradas
pelo Instituto Trata Brasil até dezembro de 2012 estavam
paralisadas, atrasadas ou ainda não iniciadas.
Tabela 2- A proporção da população urbana com acesso a abastecimento de água adequado
Font
e: IB
GE, c
enso
s 19
91, 2
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10.
* M
orad
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em
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icíli
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ular
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erm
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tes. Serviço/
situação
Abastecimento de Água (rede geral)
1991 2000 2010 Meta até
2015
Brasil 68.04 75,83 81,48 84,02
Urbano 86,97 89,12 91,38 93,49
Rural 9,32 17,8 27,79 54,66
Dr. Artur timermAn
dadoS hiStóricoS e atualidadeS SoBre a dengue no BraSil
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14
Figura 1 - Resumo nacional das obras do PAC, dividido por unidades federativas
As obras estão distribuídas em 18 estados e em 28 das
maiores cidades brasileiras (Figura 1). Como os Gráficos 3,
4 e 5 mostram, ao final de 2012, 20 das 138 obras estavam
concluídas, ou seja, 14% da amostra.
Entre 2011 e 2012 houve grande aumento das obras
paralisadas, que saltaram de 23% para 34%, ou seja, de 32
para 47 obras. Observa-se que a parcela de obras paralisadas
vem crescendo desde 2009, quando o número de obras nessa
situação era de apenas 12.
Nota-se também que, no mesmo período, houve uma redução
de 10 obras que em 2011 eram classificadas como em
andamento “Normal” (de 38 para 28). Significa que obras que
estavam sendo executadas normalmente foram paralisadas
por algum motivo. Pelos resultados, em dezembro de 2012,
após 6 anos da assinatura dos primeiros contratos do PAC
para esgotos, 90 das 138 obras monitoradas pelo Instituto
Trata Brasil permaneciam caracterizadas como paralisadas,
atrasadas ou não iniciadas. Significa que 65% das obras não
estão cumprindo os cronogramas. Dentre as várias iniciativas
que vem sendo tomadas pelo Governo Federal para reduzir o
déficit do saneamento básico no país é evidente que os maiores
recursos são os provenientes do Programa de Aceleração do
Crescimento - PAC.
O setor do saneamento e, sobretudo, a população não con-
templada pelos serviços de água e esgotos colocam muito de
suas esperanças nas obras financiadas pelo PAC como forma
de alavancarem negócios e poder atender à sociedade com
uma melhor qualidade do ponto de vista ambiental e social.
Com tal panorama que denota o grau de prioridade que vem
sendo dado ao saneamento básico, podemos esperar que o
transcurso das epidemias de dengue refletirão tal descaso
com saneamento básico; a epidemiologia da dengue é
reveladora da situação de nosso saneamento básico
SE
AL
PEPB
RNCE
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MG
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RR
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Por regiões Nº Obras %
Norte 3 2%
Nordeste 51 37%
C. Oeste 13 9%
Sudeste 51 37%
Sul 20 15%
PAC 1112 obras
PAC 226
obras
Total
= 138 obras
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
Gráfico 3- Evolução da situação das obras da região e ano (Divisão em % total = 138 obras)
Concluída Adiantada Normal Paralisada Atrasada
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%2009 2010 2011 2012
Centro-Oeste* Nordeste
2009 2010 2011 2012
Norte
2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012
Sudeste
2009 2010 2011 2012
Sul
Gráfico 5- Evolução da situação 2011 a 2012 (PAC 2 = 26 obras)
60
15
10
1916
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2 1 10
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2011 2012
Gráfico 4- Andamento físico médio (%) ponderado por valores totais (em número de obras total = 138 obras)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Centro-Oeste Nordeste Sudeste TOTALSulNorte
2009 2010 2011 2012
14% 14%18% 16%
13%
41%47%
41% 42% 45%48%
38% 36%
52% 54%
15%22%
38%
5%0% 1% 2% 2% 4%
dadoS hiStóricoS e atualidadeS SoBre a dengue no BraSil
*Outros
*Não determinadas, Iniciadas sem medição, Iniciadas, Em contratação
10 0
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16
iversos estudos mostram uma relação intrínseca
entre o comportamento do vetor Aedes aegypti,
em seus diferentes estágios de desenvolvimento, e algumas
variáveis meteorológicas, tais como temperatura, preci-
pitação e umidade relativa (UR)1. Em sua maior parte, tais
estudos sugerem que, em climas quentes, as populações de
mosquitos podem dobrar de tamanho durante períodos de
temperaturas um pouco mais amenas e alta UR. Variações
bruscas destes parâmetros durante um mesmo dia também
reduzem a probabilidade de sobrevivência do mosquito.
Por exemplo, Costa et al. (2010)2 mostraram que à
temperatura ambiente de 25°C e UR de 80%, as fêmeas
de mosquito sobreviveram duas vezes mais e produziram
40% mais ovos do que aquelas mantidas à mesma UR
mas a temperaturas 10°C mais elevadas. A relação entre
a umidade e a temperatura é evidente pois ao se reduzir a
UR a 60% numa temperatura de 35°C, observou-se que a
postura de ovos foi inibida em 45% das fêmeas e apenas
15% puseram mais de 100 ovos.
No mesmo estudo, os autores notam que as reduções
graduais na fertilidade em função da UR mais baixa têm
maior influência sob condições de temperatura elevada.
Porém, o oposto ocorre quando a UR se eleva, na qual
houve um aumento na taxa de eclosão com o aumento da
temperatura de 25°C para 30°C em condições de UR=80%.
Variações sazonais do clima que podem contribuir para a presença
do Aedes aegypti
*Mar
celo
de
Paul
a C
orrê
a
*Em colaboração com: Roger Rodrigues Torres, Professor do Instituto de Recursos Naturais (IRN) da Universidade Federal de Itajubá (Unifei)
Outros vetores associados à dengue, como A. albopictus e
An. krombeini, também reagem de maneira semelhante a
tais variações. Isto é, tornam-se menos resistentes à relação
alta temperatura versus baixa umidade.
No entanto, correlacionar variáveis meteorológicas com o
comportamento dos vetores da dengue, com objetivo de se
realizar uma previsão de incidência sobre uma dada região,
está se demonstrando impraticável dado ao relevante poder
de adaptação apresentado pelos vetores. Além do mais, a
relação entre as variáveis meteorológicas e o comporta-
mento do mosquito varia de região para região no Brasil1.
Em termos de temperatura, precipitação e umidade, o
Brasil oferece, na maior parte de seu território, condições
propícias para o desenvolvimento de vetores da dengue e
outras doenças do gênero em praticamente todo ano.
As Figuras 1, 2, e 3 mostram, respectivamente, as médias
climatológicas para o período de 1961 a 1990 das temperatu-
ras médias compensadas (°C), precipitação acumulada (mm)
e das UR (%) no país. Entende-se, como temperatura média
compensada, a média das temperaturas coletadas às 9h, 15h
e 21h, mais a máxima e a mínima do dia. Situações de altas
temperaturas, precipitação e umidades podem ser comu-
mente observadas entre o norte e o sudeste do país em
boa parte do ano, oferecendo condições propícias para
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17
DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
75% 75%70% 70%65% 65%60% 60%55% 55%50% 50%45% 45%40% 40%35% 35%
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5s 5s
10s 10s
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Dezembro Março
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20s 20s
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35s 35s
Junho Setembro
75% 75%70% 70%65% 65%60% 60%55% 55%50% 50%45% 45%40% 40%35% 35%
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15s 15s
20s 20s
25s 25s
30s 30s
35s 35s
Dezembro Março
Figura 2- Normas climatológicas (1961-1990) das precipitações acumuladas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil mensal e anual (mm).
Figura 1- Normas climatológicas (1961-1990) das temperaturas médias compensadas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil.
75% 75%70% 70%65% 65%60% 60%55% 55%50% 50%45% 45%40% 40%35% 35%
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10s 10s
15s 15s
20s 20s
25s 25s
30s 30s
35s 35s
Junho Setembro
o desenvolvimento dos vetores e para a propagação da
dengue. Além disso, o advento das mudanças climáticas e
um possível aumento das temperaturas, o desmatamento
e a ocupação humana, associados à falta de políticas pú-
blicas de saneamento, fornecem um conjunto de subsídios
para o aumento do número de casos da doença.
Segundo dados da Organização Pan-Americana de Saúde-
OPAS5, até fevereiro de 2013 haviam sido notificados mais
de 200.000 casos de dengue no país, com 33 óbitos e
mais de 300 casos graves. Comparado ao ano anterior,
representa um aumento de 190% das notificações, mas
com um recuo de 44% de casos graves e 20% de óbitos.
variaçõeS SazonaiS do clima que podem contriBuir para a preSença do Aedes AegyptiFo
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25s 25s 25s 25s
30s 30s 30s 30s
35s 35s 35s 35s
Dezembro Março Junho Setembro
Figura 3- Normas climatológicas (1961-1990) das umidades relativas representativas do verão, outono, inverno e primavera no Brasil - umidade relativa do ar horário 18 - UTC(%).
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De qualquer modo, o Centro-Oeste e o Sudeste apresentam
79% das notificações5, com algumas localidades especial-
mente tocadas pelo problema, tais como o Mato Grosso do
Sul com 1.677 casos para cada 100 mil habitantes, com um
aumento de mais de 4.500% entre 2012 e 2013. Minas,
Goiás, São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Espírito Santo
também apresentaram dados alarmantes de crescimento do
número de casos.
previSõeS e expectativaS
Em relação ao fenômeno das mudanças climáticas, não
podemos restringi-lo somente à informação simplista de
aumento de temperatura. Trata-se de um fenômeno muito
mais complexo, cujos impactos são por vezes imprevisíveis.
O Painel Intergovernamental de Mudanças Climáticas
(IPCC, 2007)3 estima que, próximo ao ano 2100, a
temperatura média global aumentará entre 1,6°C e 5,8°C,
representando taxas de aquecimento de 0,1°C a 0,4°C
por década, comparáveis à taxa de 0,15°C por década
observada desde os anos 1970.
Para o Brasil, as maiores elevações de temperatura são
previstas para a região amazônica e as menores nos
estados do Sudeste, junto à costa da Mata Atlântica3. De
qualquer modo, essa limitação da elevação da temperatura
no Sudeste pode propiciar condições até mais benéficas
dos que as atuais, uma vez que temperaturas muito
elevadas também limitam o desenvolvimento do vetor.
Outro fator a ser considerado é o impacto das mudanças do
clima sobre a precipitação. Períodos de estiagem ou chuvas
Referências Bibliográficas 1. Viana, D. V.; Ignotti, E. A ocorrência da dengue e variações meteorológicas no Brasil: revisão sistemática. Revista Brasileira de
Epidemiologia, v. 16, n. 2, p. 240-256, 2013. 2. Costa, E.A.P.A; Santos, E.M.M; Correia, J.C.; Albuquerque; C.M.R. Impact of small variations in temperature and humidity on the reproductive activity and survival of Aedes aegypti (Diptera, Culicidae). Revista Brasileira de Entomologia, v. 54, n. 3, p. 488-493, 2010. 3. IPCC. Summary for Policymakers. In: Climate Change 2007: The Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change [Solomon, S.; Qin, D.; Mamming, M.; Chen, Z.; Marquis, M.; Averyt, K. B.; Tignor, M.; Miller, H. L. (eds.)]. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA, 2007.4. Marengo, J. A.; Ambrizzi, T.; Rocha, R. P.; Alves, L. M.; Cuadra, S. V.; Valverde, M.; Ferraz, S. E. T.; Torres, R. R.; Santos, D. C. Future change of climate in South America in the late XXI century: intercomparison of scenarios from three regional climate models. Climate Dynamics, v. 35, p. 1073-1097, 2010. 5. http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=3159&Itemid=1.
torrenciais e tempestades também podem influenciar o
ciclo de vida do mosquito. Tanto as secas quanto as chuvas
deverão ser mais intensas no futuro.
Ainda que esteja previsto um aumento médio da precipitação
para as regiões sudeste e centro-oeste do país, com maior
frequência de eventos intensos, o aumento da temperatura
poderá acentuar a evaporação e a evapotranspiração de
modo a alterar a umidade do ar de maneira significativa e,
portanto, trazer alterações ao ciclo de vida do mosquito.
Devido à grande complexidade envolvida, é fundamental
que estudos interdisciplinares sejam desenvolvidos de
modo a promover a adaptação da sociedade e a mitigação
do problema
variaçõeS SazonaiS do clima que podem contriBuir para a preSença do Aedes Aegypti
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dengue é causada pelo DENV, um pequeno vírus
RNA, cadeia única, polaridade positiva, da família
Flaviviridae, gênero Flavivirus, da qual fazem parte ainda o
vírus da febre amarela, o vírus da febre do oeste do Nilo e o
vírus da encefalite japonesa1.
Segundo seu complexo antigênico, é classificada em 4
diferentes sorotipos (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4).
Um novo sorotipo (DENV5) foi recentemente descrito pelo
sequenciamento do material genético de vírus isolado de
amostras coletadas durante uma epidemia na Malásia em
2007, inicialmente identificado como sorotipo 42.
Além das particularidades encontradas no código genético,
foi possível demonstrar que os anticorpos produzidos em
humanos e macacos, após a infecção por este vírus, eram
significativamente diferentes dos relacionados a outros so-
rotipos. Entretanto, em macacos na fase de recuperação
da infecção pelo tipo 4, o novo sorotipo replica lentamente,
indicando algum grau de imunidade cruzada entre estes 2
sorotipos.
O vírus maduro contém 3 proteínas estruturais3. A superfície
viral é composta principalmente pela glicoproteína E, res-
ponsável pela ligação do vírus com as células. A prM tem
inicialmente a função de evitar que a proteína E exerça a
atividade fusogênica no momento da exocitose4.
Posteriormente, na formação do vírus maduro, é clivada por
uma protease para formar a proteína M também presente na
superfície do vírus. A outra proteína estrutural é a do capsí-
deo viral.
O DENV possui ainda 7 proteínas não estruturais: NS1, NS2a,
NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. A proteína não-estrutural
1 (NS1) ganhou importância após a disponibilização do
exame laboratorial para sua detecção como ferramenta para
diagnóstico precoce. A proteína NS2B é um cofator necessário
para a atividade serina protease da proteína multifuncional
NS35. A proteína NS5 apresenta atividade de RNA polimerase
dependente de RNA6.
aSpectoS da patologia A duração esperada da viremia é de 3-6 dias. Em seres
humanos, a viremia costuma ser detectada até 18 horas
antes do início dos sintomas e dura até a resolução da
febre7.
Uma das hipóteses de maior repercussão sobre a origem das
formas graves da Dengue, formulada em 1977 por Halstead
e cols., foi a da amplificação dependente de anticorpos8. A
base desta teoria é de que os anticorpos específicos para
um sorotipo são capazes de se ligar às proteínas de outros
sorotipos, porém não têm poder neutralizante.
Dengue: patogenia e aspectos
microbiológicos Este
vão
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ela
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Assim, na infecção sequencial por um sorotipo diferente,
ao invés de haver imunidade cruzada, o que acontece
é a facilitação da entrada do vírus nas células onde
normalmente ele se replica como monócitos, por exemplo,
que se ligam aos complexos imunes não neutralizantes
com maior facilidade, aumentando a quantidade de vírus
circulante9.
Independentemente do fenômeno imunológico envolvido,
o aspecto diferencial na evolução das formas graves
da doença é o aumento da permeabilidade vascular que
costuma aparecer no final do período febril. O exame pela
microscopia eletrônica não costuma evidenciar processo
inflamatório expressivo10.
Por outro lado, o alargamento dos espaços do endotélio,
geralmente encontrado, sugere um efeito indireto do DENV
através de citocinas. O aspecto temporário deste fenômeno
reforça a ideia de uma ação indireta de mediadores
circulantes com meia-vida curta.
Já foi demonstrado que o fator determinante para a
evolução da doença é a magnitude da viremia11. Em um
grupo de crianças entre 6 meses e 14 anos, foi encontrada
uma relação significativa entre o nível de viremia após 3
dias de doença e o desenvolvimento de formas graves.
A neutropenia e plaquetopenia são achados frequentes
na dengue. A neutropenia é de igual magnitude tanto nos
casos graves como nos casos sem sinais de gravidade e
parece representar uma ação direta do vírus na medula
óssea12. Em relação à plaquetopenia, quando severa (<
100.000 cels/mm3), é um dos marcadores da forma grave
da doença. Sua origem parece ser multifatorial, mas a des-
truição periférica parece desempenhar papel fundamental
neste processo possivelmente devido à formação de imu-
nocomplexos e ativação do complemento13.
Estes dados são compatíveis com a pouca resposta dos
pacientes, apresentando formas graves de dengue à
transfusão de plaquetas. Alguns casos podem evoluir com
o predomínio de manifestações clínicas associadas ao
acometimento de órgãos específicos como a hepatite e a
encefalite.
Embora antígenos virais da dengue sejam frequentemente
encontrados nas células hepáticas de Kupffer e a elevação
de transaminases seja fenômeno comumente encontrado
em casos de dengue, a hepatite grave e a insuficiência
hepática são eventos extremamente infrequentes. Alguns
casos de hepatite fulminante podem estar relacionados à
infecção por DENV314.
A encefalite, associada à presença do DENV no sistema
nervoso central, embora reconhecida como uma das
formas potencialmente graves da doença, não costuma
deixar sequelas permanentes15.
formaS graveS: fatoreS de riSco
O DENV2 parece ser o mais associado às formas graves
da doença mesmo quando analisados apenas os casos de
infecção secundária16. O DENV3 viria logo após em relação
ao poder de virulência, sendo o DENV1 considerado o mais
brando17. Porém, mesmo dentro do mesmo sorotipo, parece
haver genótipos mais relacionados às formas graves da
doença.
Fatores relacionados ao hospedeiro também podem
interferir na evolução clínica dos casos de dengue. No
Sudoeste Asiático, as crianças representam a maior parte
dos pacientes que evoluem para formas graves da doença.
No Brasil, o número de crianças que desenvolvem formas
graves aumentou expressivamente na última década,
ficando mais próximo do perfil encontrado na Ásia.
Dados observacionais do Haiti e de Cuba sugerem a maior
predisposição para formas graves em caucasianos, o que
pode refletir diferenças no polimorfismo genético relacio-
nado à resposta imune18,19. No Brasil, devido à extensa
mistura de etnias, estes achados podem não ser observados
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com igual clareza. A presença de comorbidades, como
diabetes e hipertensão arterial, sempre foi considerada
um elemento complicador para os casos de dengue devido
à dificuldade introduzida por estas patologias no manejo
clínico dos pacientes. Recentemente, alguns trabalhos de-
monstraram a associação entre comorbidades e evolução
para formas graves de dengue.20,21
tratamento O tratamento da dengue se baseia em medidas de su-
porte, hidratação e prevenção das complicações. Febre e
mialgias devem ser manejadas com o uso de medicações
sintomáticas. O paracetamol difere dos demais antitérmicos
anti-inflamatórios em relação a um menor efeito periférico
anti-inflamatório bem como a menor toxicidade gastrointes-
tinal e renal além da ausência de interferência na adesão
plaquetária22.
Sua principal toxicidade, a lesão hepática, é geralmente
considerada dose-dependente estando principalmente
associada à superdosagem intencional ou acidental devido à
falta de conhecimento quanto à presença da substância em
diversas coformulações de efeito analgésico.
Seu uso em doses terapêuticas (2-3 gramas/dia) se mostrou
seguro mesmo em hapatopatas crônicos. Por este perfil
de segurança tem sido considerado agente antitérmico
de escolha para dengue em todos os guias de referência
internacionais.
Embora o ibuprofeno seja uma medicação da classe dos
anti-inflamatórios, há uma noção difundida de que sua ação
periférica é dose dependente e seria seguro utilizar a faixa
de dosagem considerada exclusivamente antitérmica. No
entanto, este limiar é estreito e apresenta grande variação
interindividual. O documento recente da World Heath
Organization sobre dengue coloca o uso do Ibuprofeno,
assim como os demais anti-inflamatórios, na lista das
condutas inadequadas para esta doença23.
A utilização do AAS é contraindicada devido à forte
associação com a redução da adesão plaquetária, o que pode
aumentar o risco de complicações homarrágicas da doença.
Em relação aos pacientes que fazem uso de AAS como
antiagregante plaquetário, como o seu efeito sobre as plaque-
tas é duradouro, alguns autores recomendam sua interrupção
apenas em pacientes com plaquetopenia expressiva. Embora
a dipirona seja um antitérmico muito utilizado em nosso meio,
um estudo pequeno prospectivo identificou que o seu uso
estava associado a um risco maior de progressão para
complicações hemorrágicas e à redução significativamente
maior do número de plaquetas24.
Em relação aos corticoides, uma metanálise demonstrou
que o uso de metil-prednisolona não foi superior ao placebo
na redução do número de mortes, complicações sérias ou
necessidade de hemotransfusões25.
perSpectivaS ao tratamento futuro A semelhança com o vírus da Hepatite C, para o qual um
grande número de antivirais diretos vem sendo desenvolvidos,
estimulou a investigação de agentes potenciais para
tratamento da dengue. Em especial a protease NS3 e a
polimerase representada pela NS5 são alvos atrativos para o
desenho de novas drogas.
O Celgosivir é um produto originalmente desenvolvido para
tratamento da Hepatite C através de um mecanismo diferente:
a inibição da glicosilação dirigida pelo hospedeiro. Dados in
vitro mostraram uma expressiva inibição da replicação dos
4 sorotipos de DENV através da alteração na estrutura pro-
téica do vírus e acúmulo da NS1 no retículo endoplasmático26.
Em modelo murino, o uso do Celgosivir pareceu proteger das
formas letais da doença27. Há um estudo em andamento
com este agente sendo conduzido em Singapura, fase 1/2,
placebo controlado ainda sem resultados divulgados. Mais
recentemente, um estudo envolvendo uso de Balapiravir
em pacientes com dengue teve seus dados publicados.
dengue: patogenia e aSpectoS microBiológicoS
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22
Este agente também havia sido desenvolvido previamen-
te para pacientes com Hepatite C, porém o programa foi
descontinuado devido ao perfil de segurança desfavorável
quando utilizado por longo período.
Os pacientes selecionados deviam apresentar quadro
compatível com dengue com tempo de evolução de até
48 horas e teste para NS1 positivo. Ao todo, 64 pacientes
foram randomizados para uso do Balapiravir em duas doses
diferentes ou placebo. Embora tenha sido demonstrado um
perfil de segurança favorável, não foi observada nenhuma
diferença na cinética viral, avaliada por PCR quantitativo
2 vezes ao dia e pela duração da positividade do NS126.
Uma das limitações para a efetividade de um medicamento
específico para o DENV é a necessidade de início precoce,
uma vez que a viremia nos primeiros 3 dias parece
determinante para a evolução clínica da doença. Deve-
se levar em conta o fato de que é uma doença de curso
benigno na grande maioria das vezes e que, mesmo os
casos potencialmente mais graves, podem ser manejados
adequadamente com observação clínica e hidratação.
Assim, mesmo um medicamento que se mostre eficaz deve
passar por uma análise de custo-efetividade, principalmen-
te por se tratar de uma doença extremamente prevalente
em áreas geográficas de recursos limitados, representando
já um grande peso para os gastos ligados à saúde destas
regiões
Dados laboratoriais e atualização em vacinas contra a dengue
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uz
Referências Bibliográficas 1. Westaway EG, Brinton MA, Gaidamovich S, Horzinek MC, Igarashi A, Kaariainen L, et al. Flaviviridae. Intervirology. 1985; 24(4):183-192. 2. Normile D. Tropical medicine. Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts. Science. Oct 25; 342(6157):415. 3. Russell, P. K., W. E. Brandt, and J. M. Dalrymple. 1980.Chemical and antigenic structure of flaviviruses, p. 503-529. InR. W. Schlesinger (ed.), The togaviruses. Academic Press,Inc., New York. 4. Rice CM, Lenches EM, Eddy SR, Shin SJ, Sheets RL, Strauss JH. Nucleotide sequence of yellow fever virus: implications for flavivirus gene expression and evolution. Science. 1985 Aug 23; 229(4715):726-733. 5. Falgout B, Pethel M, Zhang YM, Lai CJ. Both nonstructural proteins NS2B and NS3 are required for the proteolytic processing of dengue virus nonstructural
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
dengue segue sendo a mais importante arbovirose
no mundo. Há registros de casos em todos os con-
tinentes, embora a maioria dos registros se faça na Ásia e
nas Américas. Na África cada vez mais se notificam casos
de dengue. Nos últimos anos, os turistas têm sido cada vez
mais infectados pelo vírus da dengue e isso tem represen-
tado mais um desafio ao controle da doença. Os níveis da
doença são tão alarmantes que cerca de três milhões de
casos foram notificados no Brasil nos últimos cinco anos.
Alguns epidemiologistas têm se referido a estes números
alarmantes como um verdadeiro tsunami da dengue.
Neste sentido se faz necessário implementar medidas de
controle da doença. Uma medida aplicada na saúde pública
é o controle vetorial com o uso de inseticidas aplicados
com bombas de ultrabaixo volume, utilizadas em carros
ou individualmente por profissionais treinados. Também se
recomenda o controle dos criadouros por meio da cobertura
das caixas de água e, às vezes, até com a utilização de peixes
que se alimentam de larvas. Há relatos de experiências bem
sucedidas com peixes na cidade de Fortaleza.
Estas duas medidas são teoricamente bastante eficazes,
mas na prática são de difícil execução. Para o real controle
da doença se faz necessário o desenvolvimento de uma
vacina eficaz. Um fator limitante para o uso de vacina contra
dengue é a possibilidade de que, em se fazendo uso de
uma vacina contra um sorotipo, a pessoa vacinada possa
desenvolver anticorpos capazes de amplificar a resposta
imune. E consequentemente aumentar a viremia quando de
um segundo episódio de infecção por um sorotipo não contido
na vacina ou que não tenha produzido uma boa resposta
imune pela vacina. Neste caso, a vacina poderia funcionar
como um amplificador do risco de desenvolvimento de uma
forma grave ou até mesmo óbito.
Existe um grande interesse da comunidade científica na
produção de uma vacina eficaz contra os quatro sorotipos da
dengue. Também existem várias propostas de vacina contra
a dengue.
A mais avançada é a recombinante da Sanofi-Pasteur,
produzida basicamente pela combinação do vírus vacinal da
febre amarela e os quatro sorotipos da dengue. Estudos já
estão em estágio avançado e já foram concluídos alguns de
fase I e fase II.
informaçõeS SoBre virologia
Antes de fazermos comentários mais detalhados sobre as
vacinas em desenvolvimento contra a dengue, é necessário
que descrevamos alguns aspectos da virologia deste agente
infeccioso. Sem estas noções básicas é possível que fique
muito complexo o entendimento da razão pela qual uma
vacina com alta taxa de proteção (ou imunogenicidade) contra
os quatro sorotipos virais e que seja segura, além de pouco
reatogênica, ainda não esteja disponível comercialmente.
Dados laboratoriais e atualização em vacinas contra a dengue
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Como se sabe, a imunogenicidade de uma vacina se refere
à capacidade que ela possui de induzir a proteção via
produção de anticorpos. A reatogenicidade é a capacidade
de produzir reações adversas quando administrada a uma
população ou indivíduo; se for pouco reatogênica, significa
produzir poucos efeitos adversos como febre ou dor no local
da aplicação. Já a segurança é a capacidade de uma vacina
não induzir a doença ou outras doenças; seria o caso de uma
vacina contra dengue ser capaz de produzir uma doença
tipo dengue ou aumentar as chances de tornar uma dengue
leve em uma forma grave.
Faremos agora algumas considerações sobre o vírus da
dengue para facilitar o entendimento do tema vacinas.
O vírus da dengue pertence à família Flaviviriadae, que
é composta por vários outros vírus antigenicamente
relacionados: o da encefalite japonesa, o da febre amarela
e o West Nile vírus entre outros. Algumas populações
compartilham mais um tipo ou outro de flavivírus. Por
exemplo, populações da Amazônia brasileira têm mais
contato com o vírus da febre amarela, seja por infecção
natural, seja por uso da vacina contra febre amarela ou o
vírus vacinal, utilizada por muitos anos naquela região.
Populações asiáticas convivem desde longa data com o
vírus da encefalite japonesa. Esta cocirculação natural
ou artificial de outros flavivírus podem de certa forma
produzir erros de interpretação de dados sorológicos em
estudos epidemiológicos. Como se não bastasse, o vírus
da dengue possui quatro sorotipos distintos e um mesmo
indivíduo poderá apresentar até quatro episódios de
dengue na vida. Até pouco tempo atrás se acreditava que
um mesmo indivíduo só poderia apresentar três episódios
de dengue na vida.
O vírus da dengue é um vírus RNA. E este RNA vai codificar
vários tipos de proteínas. Algumas delas são proteínas de
membrana e outras fazem parte do envelope. As que fazem
parte do envelope são as que determinam imunidade. As
proteínas não estruturais são responsáveis pela replicação
viral e a patogênese pela doença. Estudos recentes demons-
traram que uma proteína C pode induzir apoptose celular em
células humanas.
Embora muitas pesquisas estejam sendo realizadas no que
concerne à fisiopatologia da doença, o total entendimento
da patogênese não está inteiramente esclarecida. De
forma geral, as principais manifestações da doença são
a hemorragia, trombocitopenia, a fuga capilar e o dano
orgânico grave.
A classificação revisada dos casos, ainda que sujeita a
muita discussão, pode levar a confusões visto que chama
de grave os pacientes que podem ter fisiopatologias
distintas no curso da doença, ainda que as manifestações
clínicas possam ser similares. Diante de todos os problemas
apresentados, uma vacina seria muito bem-vinda.
deSafioS para implantar vacinaS
Até o momento não existem vacinas licenciadas para uso
contra o vírus da dengue, mas existe um grande esforço no
sentido de se chegar ao seu desenvolvimento que, como se
sabe, é a melhor maneira de se estabelecer o controle de
uma doença.
Existem várias vacinas candidatas, mas somente a da Sanofi
Pasteur (CYD) está em estudos de fase III. Estudos desta
fase estão sendo atualmente desenvolvidos no Brasil nas
cidades de Natal, Fortaleza, Campo Grande, Goiânia e Vitória.
Uma grande expectativa existe quanto aos resultados desta
vacina.
Um aspecto importante dos estudos de vacina contra
dengue é que, em muitos deles, o objetivo era perceber
uma redução dos casos clinicamente manifestos; mas talvez
esta metodologia para se verificar a eficácia de uma vacina
seja inadequada - melhor talvez seja observar somente a
resposta imune, método utilizado em estudos para outras
vacinas. Vários estudos já foram publicados sobre a vacina
CYD de fase II.
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
Os maiores objetivos dos estudos com esta vacina
quimérica foi estabelecer o papel protetor contra a doença
clinicamente manifesta e também, é claro, verificar aspectos
da imunogenicidade e reatogenicidade da vacina. Ela é
administrada em um total de três doses, com intervalo de
seis meses entre cada dose.
O estudo, publicado em 2012, incluiu um total de quatro
mil individuos, sendo seguidos por até dois anos após a última
dose. Os estudos revelaram uma falta de proteção contra o
sorotipo 2, mas uma proteção contra o sorotipo 1, 3 e 4.
É possível que o pequeno número de casos de dengue em
ambos os braços, casos e controles, tenha mascarado um
resultado mais robusto, visto que a produção de anticorpos
foi verificada já a partir da primeira dose da vacina.
Os experts que analisaram os resultados concluíram
que estudos maiores deverão ser realizados. Quanto
aos aspectos de segurança, ela corresponde às normas
previstas. Atualmente, um estudo, com cerca de 31 mil
individuos, está sendo desenvolvido nas Américas e na
Ásia e, certamente, em um futuro próximo teremos os
resultados. A Organização Mundial da Saúde tem realizado
um grande esforço no sentido de estabelecer guias
Referências Bibliográficas
1. World Health Organization. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; 2009. 2. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Health 2007; 12: 1087-95. 3. Wu K L, Changchien C S, Kuo C M, Chuah S K, Lu S N, Eng H L, et al. Dengue fever with acute acalculous cholecystitis. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 657-60. [ Links ] 4. Itha S, Kashyap R, Krishnani N, Saraswat VA, Choudhuri G, Aggarwal R. Profile of liver involvement in dengue virus infection. Natl Med J India. 2005 May-Jun;18(3):127-30. 5. Seneviratne SL, Malavige GN, de Silva HJ. Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006;100:608–14. 6. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemscichart V. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1987;18:398–405. 7. Kimura H, Nagasaka T, Hoshino Y, et al. Severe hepatitis caused by Epstein-Barr virus without infection of hepatocytes. Hum Pathol 2001;32:757-762.
regulatórias para os estudos de vacina. Recentemente,
modelos matemáticos apontam que mesmo que as vacinas
produzam proteção contra três dos quatro sorotipos da
dengue, elas terão impacto na gravidade no número total
de casos e na distribuição da faixa etária afetada pela
doença. Possivelmente haverá um deslocamento para
a faixa etária não contemplada com a vacina. Ainda não
sabemos como o sorotipo V irá se comportar em grandes
grupos populacionais e como será o impacto de uma vacina
ativa contra os sorotipos I, III e IV com presença deste novo
sorotipo
dadoS l aBoratoriaiS e atualização em vacinaS contra a dengue
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dengue se configura como um dos maiores
problemas de saúde pública na atualidade, uma vez
que mais da metade da população mundial encontra-se em
áreas sobre risco de transmissão da doença (Figura 1).
No continente americano, o vírus dengue é transmitido por
fêmeas do mosquito Aedes aegypti, as quais o adquirem após
a ingestão de sangue de pacientes em viremia. No inseto, o
vírus se replica em diferentes tecidos, incluindo as glândulas
salivares, de onde será secretado na corrente sanguínea de
novos hospedeiros juntamente com a saliva durante a picada
do mosquito (Figura 2).
Diversos aspectos da biologia e do comportamento de uma
população de mosquitos determinam a sua capacidade vetorial,
ou seja, a sua habilidade em disseminar o vírus (Família
Flaviviridae, Gênero Flavivirus, Sorotipos: DENV -1, -2, -3, -4) -
Figura 3. Dentre eles, estão a densidade populacional do inseto,
sua longevidade, taxa de picada, susceptibilidade ao vírus
dengue e um período de incubação do vírus no mosquito.
O Aedes aegypti está adaptado ao ambiente urbano e apresenta
íntima associação com o homem: prefere alimentar-se em
humanos e faz a postura de seus ovos em recipientes artificiais
localizados no peridomicílio, tornando-o um eficiente vetor.
Biologia do mosquito vetor da dengue e
mecanismos de controle Gab
riel
Sylv
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A
* Em colaboração com Rafael Maciel de Freitas - Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do IOC, Fiocruz/ RJ - Pesquisador do Laboratório de Transmissores de Hematozoários do IOC/Mariana Rocha David e Gabriela de Azambuja - Doutorandas do Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do IOC- Fiocruz/ RJ - Pesquisadoras do Laboratório de Transmissores de Hematozoários do IOC.
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Figura 1. Distribuição mundial da dengue, abrangendo regiões tropicais e subtropicais.
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
Evidências recentes mostram que, assim como os humanos,
o Aedes aegypti também apresenta efeitos negativos quando
infectado pelo vírus dengue. De fato, estes efeitos consistem
na alteração de importantes fatores de sua capacidade
vetorial.
As fêmeas, quando infectadas, têm seu tempo de vida
reduzido à metade e depositam cerca de 60% menos ovos
no ambiente, o que significa um importante prejuízo na sua
capacidade reprodutiva.
Em relação ao seu comportamento, fêmeas infectadas são
frequentemente mais lentas para realizar a hematofagia,
expondo-se a um risco de morte pelo comportamento
defensivo das pessoas1. Uma vez que o vírus dengue também
causa efeitos deletérios no mosquito, há de se perguntar o
porquê de epidemias tão severas.
A hipótese mais provável para explicar este fato é que o
número absoluto de mosquitos em grandes metrópoles
pode ser tão alto que sustenta epidemias, mesmo com
a morte prematura de alguns vetores infectados. Desta
maneira, a transmissão seria responsabilidade daqueles
mosquitos atípicos, que apresentam longevidade muito
acima da média. Considerando a dengue, uma vez que não
se encontram vacinas e drogas antivirais eficazes disponí-
veis para comercialização, o controle do Aedes aegypti se
torna a única forma de intervenção no ciclo de transmissão
da doença (vírus-homem-vetor).
Assim, o princípio norteador do controle é manter a den-
sidade dos mosquitos abaixo de um limite teórico, no qual
o risco de epidemia seja muito baixo, usando as seguintes
medidas de controle2.
Controle mecânico: Baseia-se em modificações da
paisagem de modo a evitar o contato das fêmeas com água
limpa e parada. Daí, recomenda-se a eliminação, vedação
ou destinação adequada dos possíveis criadouros. Apesar
de efetiva, a remoção de criadouros em todas as residên-
cias de uma cidade a cada quinze dias (de acordo com
o tempo de desenvolvimento do Aedes aegypti) por agen-
tes de saúde é laboriosa e impraticável ao longo prazo em
grandes metrópoles.
Controle químico: Baseado na utilização de insetici-
das e ainda desempenha um importante papel no controle
de Aedes aegypti. A aplicação maciça de inseticidas sele-
ciona indivíduos resistentes e promove a disseminação da
resistência a inseticidas em populações naturais do vetor,
limitando as opções de compostos disponíveis.
Font
e: A
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(199
6).
Figura 2. Esquema do ciclo de transmissão do vírus dengue pelo mosquito
Vírus ingerido
Intestino médio
Hemocele
Outros órgãos
Glândula salivar
Transmissão do vírus
Transmissão do vírus
Período de incubação Extrínsica
0
3
69
12
15Dias
DENGUE TRANSMISSÃO
Figura 3. Vírus da dengue
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Biologia do moSquito vetor da dengue e mecaniSmoS de controle
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28
Controle biológico: Uma alternativa ao uso dos inse-
ticidas químicos, em princípio com menor potencial de gerar
danos ao meio ambiente, podendo se valer da atuação de
organismos predadores e parasitas da espécie-alvo. Contu-
do, no âmbito do controle de Aedes aegypti, estas metodolo-
gias não são muito utilizadas devido à dificuldade de se criar
o predador/parasita e distribuí-lo em larga escala.
inovação no controle Biológico
Nos dias atuais, ao menos duas iniciativas inovadoras
ganharam destaque:
• Mosquito transgênico
Nesta alternativa, propõe-se o uso de Aedes aegypti transgê-
nico para suprimir a população do vetor. Por uma modificação
genética, é inserido um gene no macho que o torna capaz
de esterilizar as fêmeas durante a cópula. Após sucessivas
ondas de liberação massiva de machos, as fêmeas nativas
não serão capazes de se reproduzir, causando a extinção
local do Aedes aegypti 3.
Contudo, especula-se que a infestação possa retornar se
a liberação de machos for interrompida. Desta maneira,
a implementação desta estratégia em larga escala ainda
apresenta significativos desafios logísticos (Figura 4).
• Wolbachia para eliminar a dengue
O uso da bactéria simbionte intracelular Wolbachia surge
recentemente como uma alternativa promissora de con-
trole. Cerca de 70% dos insetos possui Wolbachia natural-
mente, mas algumas espécies, como o Aedes aegypti, não
são encontradas com esta bactéria (Figura 5).
Assim, ela foi transferida da mosca da fruta Drosophila
melanogaster para o mosquito através de microinjeções em
embriões do vetor.
efeitoS da Wolbachia
Quando presente em Aedes aegypti, esta bactéria causa
dois efeitos:
• Incompatibilidade citoplasmática (IC) e
• Bloqueio de patógenos.
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B
Mosquitos Transgênicos
Figura 4. Ilustração do controle por mosquitos transgênicos.
Font
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012.
A Wolbachia é uma bactéria intracelular, presente em cerca
de 65% das espécies de insetos, incluindo mosquitos que
picam o homem.
Figura 5. Exemplos de insetos que possuem a bactéria Wolbachia.
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DENGUE Painel Multidisciplinar 2014
A IC está diretamente ligada ao modo de transmissão desta
bactéria, que é estritamente vertical, ou seja, de pais para
a prole. Fêmeas com Wolbachia sempre têm prole com
esta bactéria, independentemente do macho tê-la ou não;
machos com Wolbachia esterilizam fêmeas sem a bactéria.
Desta forma, dos quatro cruzamentos possíveis, apenas um
(machos e fêmeas, ambos sem Wolbachia) gera prole sem a
bactéria (Figura 6).
Adicionalmente, observou-se que fêmeas de Aedes aegypti
com Wolbachia são capazes de bloquear os vírus dengue,
febre amarela e chikungunya4. Acredita-se que a bactéria
altere a resposta imunológica no mosquito, modulando
a infecção por patógenos. Além disso, a competição por
recursos, como o colesterol, tornaria o ambiente mais hostil
para o vírus que, quando infecta o mosquito, já encontra um
ambiente sensibilizado pela presença prévia da bactéria.
Espera-se realizar liberações programadas de mosquitos
com Wolbachia no ambiente natural para que a bactéria
se dissemine e seja capaz de reduzir a transmissão da
dengue nestas áreas. Ou seja, os mosquitos continuarão no
ambiente, mas sem transmitir mais dengue. Uma vez que
a transmissão é feita entre os mosquitos, acredita-se que
seja natural e autossustentável sem a necessidade de novas
liberações para manutenção da estratégia.
O controle do vetor Aedes aegypti é árduo e de complexi-
dade logística. O conhecimento acerca da sua biologia é
imprescindível para elucidar os fatores que o tornam um
vetor tão eficiente, capaz de sustentar grandes epidemias
de dengue. Ademais, de posse destas informações espera-
se desenvolver novas estratégias de controle do vetor e do
vírus, as quais podem mudar a incidência da dengue no
país e no mundo.
Biologia do moSquito vetor da dengue e mecaniSmoS de controle
Incompatibilidade citoplasmática
Taxa de eclosão %
0 20 40 60 80 100
Figura 6. Ilustração do evento de incompatibilidade citoplasmática. Por um problema ocorrido durante a meiose, embriões oriundos do cruzamento de machos com a bactéria e fêmeas, que não a possuam, não são viáveis.
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MILÍMETROS
MOSQUITO ADULTO
OVO
1º ESTÁGIO
DA LARVA
2º ESTÁGIO
DA LARVA
3º ESTÁGIO
DA LARVA
4º ESTÁGIO
DA LARVA
PUPA
0 1 2
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3 4 5
O mosquito Aedes aegypti passa por 4 estágios larvários até atingir a fase da pupa, antes de alcançar o estado adulto (Figura abaixo).
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• Os ovos do A. aegypti podem sobreviver por longo período
(± 12 meses) em ambiente desfavorável (fora da água) e
mesmo assim germinar larvas.
• O uso do chamado “fumacê” só é indicado em surtos
de mosquitos pois existe o risco do desenvolvimento de
resistência dos mesmos ao veneno utilizado.
• Somente as fêmeas realizam a hematofagia para maturar os
ovos (pode chegar a 1.500 durante a vida).
• As larvas do mosquito têm fotofobia: ao iluminar o recipiente
com luz, elas se acumulam nos cantos mais escuros.
• Do ovo à forma adulta, o ciclo de vida do A. aegypti varia
de acordo com condições climáticas, a disponibilidade de
alimentos e a quantidade de larvas existentes no mesmo
criadouro. Este processo leva geralmente um período de 8
a 10 dias.
• Prefere depositar seus ovos em recipientes artificiais
deixados pelo homem.
• Prefere picar o ser humano em comparação ao animal.
• Migra da mata para os centros urbanos, comprovando a
preferência pelo sangue humano.
• Tem hábitos preferencialmente diurnos, mas como é
oportunista, pode picar à noite.
• A fêmea, quando infectada vive menos, mas é mais ávida por
sangue (faz mais picadas por dia).
• A fêmea do mosquito vive em média 30 dias. Após picar uma
pessoa com dengue, a fêmea poderá transmitir o vírus para
outra pessoa depois de 10 a 14 dias, quando as partículas
virais sairão na saliva do mosquito no momento da picada.
• Preferem locais de grande concentração habitacional, onde
podem encontrar muitos humanos sem dispensar muita
energia em locomoção.
• Por outro lado, o ser humano infectado pode transmitir o vírus
para o mosquito por, aproximadamente, 18 dias.
• Embora prefiram água limpa para depositar seus ovos, as
fêmeas do A. aegypti já estão utilizando águas poluídas ou
até esgotos.
Referências Bibliográficas1. Sylvestre G, Gandini M, Maciel-de-Freitas R 2013. Age dependent effects of oral infection with dengue virus on Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) feeding behavior, survival, oviposition success and fecundity. PLoS ONE 8(3): e59933. doi:10.1371/ journal.pone.0059933 2. San Martin JR, Brathwaite O, Zambrono B, Solórzano JO, Bouckenooghe A, Dayan GH, Guzmán MG 2010. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades: a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg 82: 128–135. 3. Alphey L, Benedict M, Bellini R, Clark GG, Dame DA, Service MW, et al. 2010. Sterile-insect methods for control of mosquito-borne diseases: an analysis. Vector Borne Zoonotic Dis 10:295-311. 4. Moreira LA, Iturbe-Ormaetxe I, Jeffery JA, Lu G, Pyke AT, Hedges LM, et al. 2009. Wolbachia symbione in Aedes aegypti limits infection with dengue, chikungunya and Plasmodium. Cell 139: 1268-1278.
O Aedes aegypti tem alta capacidade de adaptação
ao meio ambiente, sendo considerado um mosquito
doméstico. Apresenta as seguintes características:
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